.
.

Перелом большой берцовой кости со смещением операция


виды, методы лечения, сроки реабилитации

Перелом берцовой кости является частой травмой нижних конечностей у взрослых и детей. Область между коленным и голеностопным суставами образована голенью. Она состоит из сочленения большой и малой берцовых костей, которые являются основой костного скелета. Нарушение его целостности может быть на любом уровне.

Чаще всего травматической поломке подвергается большеберцовая кость. Травма только малой кости встречается редко.

Содержание статьи:

Анатомия берцовой кости

Берцовые кости имеют трубчатое строение, очень прочные, способные выдерживать большие нагрузки. Верхний отдел большеберцовой кости имеет конфигурацию треугольника с четкими краями и 2 мыщелками (утолщениями). На них находятся суставные поверхности, сочленяющиеся с бедренной костью и образующие с коленной чашечкой сложный коленный сустав.

Суставная поверхность на латеральном мыщелке сочленяется с головкой малоберцовой кости. Верхний отдел большеберцовой кости имеет бугристую поверхность, которая служит для прикрепления связок и мышц конечности.

Ее нижний отдел принимает участие в образовании голеностопного сустава и на внутренней стороне образует медиальную лодыжку. Тонкая малоберцовая кость в своем нижнем отделе образует латеральную лодыжку, которая, как и головка, выступает кнаружи и хорошо пальпируется.

Разновидности переломов

Главная опорная функция принадлежит большой берцовой кости. Малая кость практически не несет осевой нагрузки, но ее значение заключается в формировании коленного и голеностопного суставов. В зависимости от мощности удара, повреждение голени может быть в одностороннем или двухстороннем порядке.

В зависимости от местоположения дефекта, его характера и количества костных фрагментов, в клинической травматологии выделяют следующие виды нарушений целостности голени:

От характера дефекта кости зависит вид медицинской помощи, продолжительность лечения и сроки восстановления здоровья.

Клиническая картина

Симптоматика при травме голени всегда ярко выражена. Поражение одного или другого скелетного образования имеет свои нюансы. Независимо от вида и места перелома голени, выделяют следующие общие симптомы при нарушении целостности костной ткани:

Появление таких симптомов после травмы всегда говорит о переломе голени. Дифференцировать поражение одной берцовой кости от другой, помогает определенная клиника, характерная для каждой кости.

При травме малой берцовой кости

Травматический дефект малоберцовой кости сопровождается определенными клиническими проявлениями. Наряду с общими симптомами, характерными для перелома голени, проявления травмы малой берцовой кости наблюдаются в следующем виде:

Так как основную опорную функцию ноги берет на себя большеберцовая кость, мышечный каркас в ее области значительно выражен. Перелом малой берцовой кости без смещения позволяет наступать на сломанную конечность, но боль при этом будет усиливаться.

При травме большой берцовой кости

При переломе большеберцовой кости, кроме резкого болевого синдрома, наблюдаются следующие проявления травмы:

Часто в практике встречаются сочетанные переломы большой и малой берцовых костей. Визуальный осмотр позволяет поставить предварительный диагноз повреждения голени. Уточнение диагноза проводится с помощью аппаратных методов обследования.

Диагностика

Травма голени требует уточнения некоторых деталей повреждения костной ткани, которые произошли вследствие перелома. Это его вид, наличие смещения, количество костных осколков, имеется или нет заинтересованность сустава. На все эти вопросы дает ответ дополнительное инструментальное обследование.

Чаще всего уточняется диагноз следующими методиками:

После диагностики и установления вида перелома назначается лечение.

Правила оказания первой помощи

Перелом ноги может быть простым или сложным по клиническим проявлениям, что может создавать значительные проблемы в восстановлении ее функции. Важным моментом является предупреждение развития осложнений травмы.

Если сломаны берцовые кости, первая помощь оказывается сразу после получения травмы с целью улучшения состояния пациента при транспортировке его в лечебное учреждение. Объем первой помощи до приезда медиков будет складываться из следующих мероприятий:

Правильно проведенная первая помощь пострадавшему, дает возможность минимизировать развитие осложнений и предотвратить ухудшение здоровья пациента.

Методы и средства лечения

В зависимости от вида перелома и его сложности лечебные мероприятия могут проводиться различными методами. Выбор методик зависит не только от вида нарушения целостности кости, но и от состояния пациента и его возраста.

Консервативные методы

Консервативная терапия в практической травматологии находит широкое применение с включением в себя следующих методик:

Эти методики находят свое применение, если травма кости случилась без смещения или отломки легко совмещаются. Этот метод показан при переломе головки и шейки малоберцовой кости, а также при поперечных переломах голени с небольшим смещением.

Хирургическое лечение

Назначение операции при переломах костей голени имеет следующие показания:

Оперативное вмешательство по вправлению костных отломков выполняется с применением дополнительных методов фиксации, то есть с применением остеосинтеза.

Медикаментозная терапия

Лечебные мероприятия при переломах голени обязательно включают в себя медикаментозную терапию, которая позволяет предупредить осложнения, активизировать восстановление костной ткани, улучшить общее самочувствие больных. В группы медикаментов, применяемых при лечении переломов костей голени, входят:

Такая комплексная медикаментозная терапия позволяет сократить срок выздоровления после перелома костей голени.

Без смещения

Переломы большеберцовой или малоберцовой кости без смещения являются частой травмой нижних конечностей. Это наиболее легкий вариант травмы голени. Лечебные мероприятия проводятся консервативно и включают в себя наложение гипсовой повязки. В зависимости от места повреждения различают следующие переломы без смещения:

При таком виде травмы гипсовая костная ткань регенерирует в течение 2-2,5 месяцев с момента перелома, а через 3-3,5 месяца восстанавливается трудоспособность.

Со смещением

Перелом голени со смещением может быть сложной или относительно легкой травмой. Это зависит от наличия открытой раневой поверхности, количества костных обломков, степени смещения фрагментов кости. Лечение такой травмы проводится поэтапно, которое включает в себя:

Такой подход к лечению позволяет восстановить утраченную функцию нижней конечности в максимально сжатые сроки.

Стержень

Совмещение фрагментов костных обломков, то есть репозиция, проводится при сложной травме большеберцовой кости в ходе оперативного вмешательства. Одной из применяемых методик является внутрикостный остеосинтез, когда в ходе операции в канал большой берцовой кости вводится стержень. Он позволяет фиксировать обломки костей, что дает хорошие результаты в срастании поврежденной кости.

Пластина

При переломе голени со смещением травматологи практикуют операцию с применением титановых пластин. С их помощью костные осколки закрепляются в правильном анатомическом положении, которые извлекаются через год. Данная методика применяется значительно реже по сравнению с другими видами остеосинтеза, так как тяжелее переносится пациентами вследствие значительной травмы мягких тканей. Иногда пластина остается внутри на всю жизнь, особенно у возрастных пациентов.

Шурупы

Оперативное вмешательство при переломе лодыжки происходит с фиксацией межберцового синдесмоза с помощью позиционного винта. Данное изделие, применяемое в остеосинтезе, изготовлено из специального сплава, не вызывающего реакцию отторжения организма. Полное удаление фиксирующего средства происходит через 12 месяцев с момента операции.

Аппарат Илизарова

Установка аппарата проводится при любых сложных переломах берцовых костей, открытых многооскольчатых травмах в сочетании с раздробленностью суставов. Он позволяет надежно фиксировать перелом для правильного срастания костей.

Фиксация осколков происходит с помощью 2 спиц, устанавливаемых над переломом, которые фиксируются на кольцах. В них проходят штанги для регулирования расстояния. Применение аппарата Илизарова ускоряет процессы заживления и правильного сращения фрагментов костей.

Реабилитация

Длительный период обездвиженности нижней конечности приводит к негативным явлениям в виде атрофии мышц, застойным явлениям, нарушениям питания тканей. Восстановить функцию конечности можно с помощью специальных мер реабилитации, которые предполагают достижение следующих целей:

Четкое выполнение всех рекомендаций специалиста в периоде реабилитации позволит вернуть травмированной конечности утраченную функцию.

Общие правила

Чтобы реабилитационный период, при повреждении малоберцовой кости вследствие перелома прошел гладко, и восстановление функции произошло в полном объеме, необходимо соблюдать следующие правила:

Соблюдение этих правил от момента получения травмы и хождения в гипсе до окончания восстановительного периода, позволит пройти реабилитацию в ускоренном темпе и с полным выздоровлением.

Медикаменты

Медикаментозное лечение в процессе реабилитации проводится по рекомендации специалиста. В этот период показан прием лекарственных средств, для внутреннего употребления, таких как:

Препараты для наружного применения показаны для улучшения трофики, снятия болевого синдрома в суставах, повышения тонуса в мышцах за счет улучшения кровообращения. Наиболее популярными средствами являются:

Медикаментозное лечение в период реабилитации является дополнением к другим видам восстановительного лечения.

Физиопроцедуры

Физиотерапевтические процедуры при нарушении целостности костей голени играют большую роль в процессе восстановления утраченной функции конечности. Назначаются они после снятия гипса в следующем виде:

Физиотерапевтические процедуры проводятся курсами по назначению врача.

Массаж и лечебная физкультура

ЛФК и массаж являются основными процедурами в процессе реабилитации конечности после перелома. Лечебная гимнастика назначается индивидуально и проводится врачом ЛФК с учетом характера деформированной конечности и общего состояния пациента. Разрабатывается специальный комплекс упражнений, который в дальнейшем выполняется в домашних условиях самостоятельно.

Массаж проводится курсом в количестве 10 процедур только специалистом в комплексе с ЛФК. Через 3 месяца курс массажа повторяется, лечебная гимнастика проводится постоянно. Комплекс упражнений может расширяться и усложняться в зависимости от общего состояния пациента и результата реабилитации.

Народные средства

Для лучшего и ускоренного срастания костей при их переломе, применяются средства народной медицины, которые включают в себя различные рецепты. Наиболее часто применяемыми являются:

Применять рецепты народной медицины необходимо только после консультации врача и в комплексе с физиотерапевтическими и медикаментозными процедурами.

Правильно проведенное лечение перелома берцовых костей во всех периодах заболевания способствуют быстрому восстановлению здоровья и трудоспособности.

переломов плато большеберцовой кости | Коленный хирург

Как лечить перелом плато большеберцовой кости?

В случаях, когда имеется только ушиб кости или очень легкий перелом без смещения, лечение может значительно отличаться от лечения при полном переломе или любой ступенчатой ​​деформации или измельчении перелома.

Ушиб кости или перелом без смещения:

В случаях ушиба кости или перелома без смещения, который не вызывает значительной боли, например, у спортсменов высокого уровня, необходима программа реабилитации, позволяющая быстро разрешить отек, за которой следует программа упражнений с малой нагрузкой, включая низкое сопротивление. езда на велосипеде и работа в бассейне может помочь сохранить выносливость сердечно-сосудистой системы и ускорить возвращение к занятиям.

Ушиб кости с небольшим переломом:

При наличии ушиба кости с небольшим переломом без смещения хирургическое вмешательство не требуется. Если спортсмен может участвовать в занятиях с низкой нагрузкой без каких-либо проблем с болью или отеком, он часто может поддерживать свои сердечно-сосудистые резервы до такой степени, что ему не требуется длительный период времени после заживления перелома, чтобы вернуться к спортивным занятиям. .

Переломы плато большеберцовой кости, требующие хирургического вмешательства:

Мы нашли очень полезным одновременное исправление переломов плато большеберцовой кости с помощью артроскопа, просматривающего внутри колена, чтобы оценить уменьшение суставных поверхностей во время хирургической фиксации.Это гарантирует, что части перелома будут собраны вместе как можно ближе, что может быть невозможно, если полагаться только на рентгеновские лучи, чтобы определить, уменьшился ли перелом.

Сколько времени нужно, чтобы оправиться от перелома или травмы плато большеберцовой кости?

Обычно требуется минимум 6 недель, чтобы перелом полностью зажил, чтобы исключить риск повторной травмы. При переломах с более сильным повреждением кости спортсмену, возможно, потребуется не держать вес в течение 6 недель, а затем потребуется время, чтобы оправиться от атрофии, вызванной отсутствием ходьбы на этой конечности, прежде чем вернуться к физической активности.Затем может быть выполнено медленное избавление от костылей, когда атет сможет ходить без хромоты и рентген покажет достаточное заживление. Каждый перелом плато индивидуален, поэтому выбор времени для возвращения к активности зависит от травмы.

Для спортсменов, которым требуется операция по стабилизации перелома или восстановлению ступенчатой ​​деформации; простои обычно значительно увеличиваются: по крайней мере, 6 недель без нагрузки и до нескольких месяцев реабилитации для восстановления общей силы. В случаях серьезного травматического артрита из-за повреждения хряща постоянные проблемы с болью или отеком могут повлиять на способность спортсмена вернуться к высокому уровню активности и могут повлиять на продолжительность его спортивной карьеры.В условиях крайней атрофии, артрита или множественных переломов на возвращение к физической активности может уйти 12 недель или больше.

.

Перелом плато большеберцовой кости - TeachMeSurgery

Введение

Плато большеберцовой кости наиболее часто переломы возникают после высокоэнергетической травмы , такой как падение с высоты или дорожно-транспортное происшествие, в результате удара мыщелка бедренной кости на плато большеберцовой кости. Реже они возникают у пожилых пациентов после падения, особенно у пациентов с остеопорозом.

Обычно это сила , деформирующая варус , что означает, что латеральное плато большеберцовой кости ломается чаще, чем медиальная сторона.Они часто встречаются вместе с другими повреждениями костей и мягких тканей , такими как разрывы мениска или повреждения крестообразных или боковых связок.

Важно понимать, что это серьезная травма , так как происходит нарушение конгруэнтности суставной поверхности, которое, если оставить его, приведет к быстрому дегенеративному изменению в колене.

[caption align = "aligncenter"] Рис. 1. Большеберцовое плато [/ caption]

Клинические характеристики

Пациенты представят после истории травм .Четкий анамнез механизма травмы важен, поскольку травма в результате осевой нагрузки или ударных травм увеличит вероятность.

Пациенты будут иметь внезапных приступов боли в пораженном колене, неспособных выдерживать нагрузку и отек колена *.

При осмотре будет очевиден значительный отек , болезненность над медиальной или латеральной стороной проксимального отдела большеберцовой кости с потенциальной нестабильностью связок (хотя изначально клинически не оценивалось из-за боли, которую это могло бы вызвать).

Обязательно проверьте периферический сосудисто-нервный статус пациента, поскольку сосудисто-нервные повреждения (например, расслоение подколенного сосуда или повреждение общего малоберцового нерва) являются важной ассоциацией травм высокой степени .

* Это представляет липогемартроз и является важным клиническим и радиологическим признаком для распознавания


Дифференциальная диагностика

Для пациентов с болью в колене после травмы следует учитывать следующие различия: вывих колена , другие переломы колена (включая надколенник или дистальный отдел бедренной кости), травмы мениска , травмы связок , вывих надколенника или надколенника / четырехугольника разрыв сухожилия.


Расследования

Первым этапом исследования при подозрении на перелом плато является простых пленочных рентгенограмм (переднезадних и латеральных), часто на рентгенограммах детали едва различимы (рис. 2). Также будет присутствовать липогемартроз .

КТ требуется почти во всех случаях (рис. 3), за исключением переломов без смещения. Это помогает как при оценке степени тяжести, так и при планировании хирургического вмешательства.

* Важно понимать, что наличие жира в суставе указывает на наличие внутрисуставного перелома (например,грамм. большеберцовое плато, надколенник, дистальный отдел бедра)

[caption align = "aligncenter"] Рис. 2. Рентгенограмма, показывающая перелом плато большеберцовой кости [/ caption]

Классификация

Переломы плато большеберцовой кости могут быть классифицированы по классификации Шатцкера

Тип трещины Описание
Тип I Боковой расщепленный перелом
Тип II Боковой раскол - вдавленный перелом
Тип III Боковой перелом чистой депрессии (редко)
Тип IV Перелом медиального плато
Тип V Двухмыщелковый перелом (редко)
Тип VI Метафизарно-диафизарная диссоциация

Таблица 1 - Классификация Шатцкера для переломов плато большеберцовой кости


Менеджмент

Консервативный менеджмент

Безоперационное ведение можно испытать при неосложненных переломах плато большеберцовой кости (включая отсутствие признаков повреждения связок, подвывиха большеберцовой кости или суставного шага <2 мм)

Их обычно можно лечить с помощью шарнирного коленного бандажа и ненагруженной или частичной нагрузки в течение 8–12 недель, наряду с продолжающейся физиотерапией и подходящей анальгезией .

Оперативное управление

[caption align = "alignright"] Рис. 3. КТ, демонстрирующая липогемартроз, вызванный переломом плато большеберцовой кости [/ caption]

Оперативное лечение обычно требуется при сложных переломах плато большеберцовой кости * или при любых доказательствах открытых переломов или синдрома отсеков . Любая форма перелома медиального плато большеберцовой кости также может потребовать хирургического вмешательства, даже если оно не смещено, так как они имеют большой потенциал смещения.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) является опорой большинства переломов плато большеберцовой кости, с целью восстановления конгруэнтности поверхности сустава и обеспечения стабильности сустава. Любые метафизарные промежутки можно заполнить костным трансплантатом или заменителем кости.

В послеоперационном периоде шарнирный коленный ортез снабжен ранним пассивным диапазоном движений, но обычно требуется ограниченная или ненагруженная нагрузка в течение 8–12 недель месяцев.

Также может потребоваться внешняя фиксация с задержкой до любого ORIF, особенно в случаях значительного повреждения мягких тканей или при политравме / сильно оскольчатых переломах, когда ORIF может не подходить.

* Осложненные переломы включают те, которые демонстрируют суставной шаг ≥2 мм, угловую деформацию ≥10 градусов, любое метафизарно-диафизарное перемещение, повреждение связки, требующее ремонта, или переломы с сопутствующими переломами большеберцовой кости.


Осложнения

Основным отдаленным осложнением после перелома плато большеберцовой кости является посттравматический артрит пораженной конечности.

[старт-клиника]

Ключевые моменты

[окончание клинической практики]

.

% PDF-1.4 % 414 0 obj> endobj xref 414 226 0000000016 00000 н. 0000005700 00000 н. 0000004913 00000 н. 0000005937 00000 н. 0000008954 00000 п. 0000009543 00000 н. 0000009963 00000 н. 0000009999 00000 н. 0000010045 00000 п. 0000010285 00000 п. 0000010531 00000 п. 0000010608 00000 п. 0000011271 00000 п. 0000011867 00000 п. 0000012540 00000 п. 0000013237 00000 п. 0000013387 00000 п. 0000013520 00000 п. 0000013742 00000 п. 0000014029 00000 п. 0000015383 00000 п. 0000016715 00000 п. 0000018118 00000 п. 0000019548 00000 п. 0000022218 00000 п. 0000029290 00000 н. 0000029521 00000 п. 0000029707 00000 п. 0000029803 00000 п. 0000029938 00000 н. 0000030076 00000 п. 0000030251 00000 п. 0000030426 00000 п. 0000030656 00000 п. 0000030933 00000 п. 0000031168 00000 п. 0000031382 00000 п. 0000031613 00000 п. 0000031850 00000 п. 0000032095 00000 п. 0000032341 00000 п. 0000032586 00000 п. 0000032728 00000 п. 0000032971 00000 п. 0000033113 00000 п. 0000033352 00000 п. 0000033494 00000 п. 0000033629 00000 п. 0000033856 00000 п. 0000033991 00000 п. 0000034219 00000 п. 0000034453 00000 п. 0000034679 00000 п. 0000034910 00000 п. 0000035144 00000 п. 0000035375 00000 п. 0000035583 00000 п. 0000035718 00000 п. 0000035893 00000 п. 0000036035 00000 п. 0000036170 00000 п. 0000036364 00000 п. 0000036506 00000 п. 0000036700 00000 п. 0000036896 00000 п. 0000037090 00000 п. 0000037225 00000 п. 0000037414 00000 п. 0000037556 00000 п. 0000037743 00000 п. 0000037929 00000 н. 0000038125 00000 п. 0000038260 00000 п. 0000038475 00000 п. 0000038688 00000 п. 0000038830 00000 п. 0000039053 00000 п. 0000039191 00000 п. 0000039415 00000 п. 0000039553 00000 п. 0000039778 00000 п. 0000039916 00000 н. 0000040143 00000 п. 0000040281 00000 п. 0000040419 00000 п. 0000040641 00000 п. 0000040779 00000 п. 0000041018 00000 п. 0000041160 00000 п. 0000041384 00000 п. 0000041559 00000 п. 0000041701 00000 п. 0000041926 00000 п. 0000042101 00000 п. 0000042243 00000 п. 0000042467 00000 п. 0000042642 00000 п. 0000042780 00000 п. 0000042922 00000 п. 0000043148 00000 п. 0000043323 00000 п. 0000043555 00000 п. 0000043730 00000 п. 0000043868 00000 п. 0000044106 00000 п. 0000044279 00000 н. 0000044498 00000 п. 0000044668 00000 п. 0000044886 00000 п. 0000045056 00000 п. 0000045194 00000 п. 0000045410 00000 п. 0000045577 00000 п. 0000045715 00000 п. 0000045936 00000 п. 0000046100 00000 н. 0000046238 00000 п. 0000046376 00000 п. 0000046584 00000 п. 0000046744 00000 п. 0000046946 00000 п. 0000047106 00000 п. 0000047244 00000 п. 0000047450 00000 п. 0000047604 00000 п. 0000047742 00000 п. 0000047950 00000 п. 0000048104 00000 п. 0000048310 00000 п. 0000048464 00000 н. 0000048669 00000 н. 0000048820 00000 н. 0000049019 00000 п. 0000049167 00000 п. 0000049305 00000 п. 0000049525 00000 п. 0000049673 00000 п. 0000049811 00000 п. 0000050024 00000 п. 0000050169 00000 п. 0000050307 00000 п. 0000050534 00000 п. 0000050679 00000 п. 0000050817 00000 п. 0000050955 00000 п. 0000051184 00000 п. 0000051322 00000 п. 0000051460 00000 п. 0000051598 00000 п. 0000051810 00000 п. 0000051948 00000 п. 0000052161 00000 п. 0000052299 00000 н. 0000052527 00000 п. 0000052665 00000 п. 0000052896 00000 п. 0000053034 00000 п. 0000053172 00000 п. 0000053372 00000 п. 0000053514 00000 п. 0000053652 00000 п. 0000053852 00000 п. 0000053990 00000 п. 0000054128 00000 п. 0000054328 00000 п. 0000054466 00000 п. 0000054608 00000 п. 0000054808 00000 п. 0000054946 00000 п. 0000055143 00000 п. 0000055281 00000 п. 0000055419 00000 п. 0000055616 00000 п. 0000055758 00000 п. 0000055900 00000 п. 0000056097 00000 п. 0000056294 00000 п. 0000056432 00000 п. 0000056629 00000 п. 0000056767 00000 п. 0000056961 00000 п. 0000057103 00000 п. 0000057241 00000 п. 0000057435 00000 п. 0000057577 00000 п. 0000057719 00000 п. 0000057913 00000 п. 0000058055 00000 п. 0000058246 00000 п. 0000058388 00000 п. 0000058578 00000 п. 0000058773 00000 п. 0000058915 00000 п. 0000059090 00000 н. 0000059232 00000 п. 0000059416 00000 п. 0000059558 00000 п. 0000059700 00000 п. 0000059881 00000 п. 0000060023 00000 п. 0000060198 00000 п. 0000060343 00000 п. 0000060488 00000 н. 0000060669 00000 п. 0000060814 00000 п. 0000060962 00000 п. 0000061143 00000 п. 0000061285 00000 п. 0000061427 00000 п. 0000061597 00000 п. 0000061739 00000 п. 0000061884 00000 п. 0000062044 00000 п. 0000062186 00000 п. 0000062328 00000 п. 0000062479 00000 п. 0000062624 00000 п. 0000062769 00000 п. 0000062907 00000 п. 0000063052 00000 п. 0000063197 00000 п. 0000063339 00000 п. 0000063484 00000 п. 0000063635 00000 п. 0000065611 00000 п. 0000005515 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 416 0 obj> поток х | MhAG> vlRd 6xY16 "ֽ Xj4qWɡ" ěxz, x {ԋMgSA +}

.

A Результат поэтапного хирургического лечения открытых переломов большеберцовой кости 3 типа

Цель . В данном случае серия открытых переломов большеберцовой кости 3-го типа, сформированных с тремя различными этиологиями высокоэнергетических травм в разных частях большеберцовой кости. Мы стремились оценить наш трехэтапный подход к лечению и обсудить окончательные результаты нашего планового хирургического вмешательства с тремя различными методами фиксации. Пациенты и методы . Мы обследовали 19 пациентов с открытыми переломами большеберцовой кости 3 типа в период с 2009 по 2012 годы.Наш протокол лечения состоял из трех этапов. При необходимости проводилось раннее вмешательство в операционной, включая восстановление сосудов или ушивание мягких тканей. Окончательное хирургическое вмешательство было выполнено с использованием внутренней или внешней фиксации в первые 15 дней. Пациенты наблюдались не менее одного года. Последние состояния всех наших случаев оценивались в соответствии с модифицированными критериями Джонера и Вруса. Результаты . Девять случаев относились к типу 3A, семь случаев - к типу 3B и три случая относились к типу 3C с точки зрения типизации перелома.Все пациенты наблюдались в течение как минимум одного года, а среднее время наблюдения составило 15 месяцев. С точки зрения функционального и клинического исхода шесть случаев были оценены как отличные, восемь случаев как хорошие, два случая как удовлетворительные и три случая как плохие. Обсуждение . Поэтапный вариант лечения открытых переломов большеберцовой кости 3-го типа представляется хорошим методом уменьшения осложнений и достижения наилучшего результата. Мы считаем, что окончательный поэтапный протокол лечения, включающий внутреннюю фиксацию переломов с помощью гальванических покрытий или интрамедуллярных гвоздей (IMN), является надежным методом, особенно во избежание осложнений в результате применения внешнего фиксатора и обеспечения раппорта пациента.

1. Предпосылки

Переломы большеберцовой кости, при которых наблюдается примерно 15% всех переломов у взрослых, часто вызваны прямыми или косвенными травмами из-за тонкости кожных и подкожных тканей, которые находятся перед диафизом большеберцовой кости. Эпидемиологические исследования показали, что сложные переломы составляют 23,5% от всех переломов диафиза большеберцовой кости. При лечении сложных переломов большеберцовой кости частота возникновения таких осложнений, как инфекция, отсроченное сращение или несращение, высока из-за слабой перфузии и высокой плотности кортикального костного материала [1–4].В частности, открытые переломы большеберцовой кости типа 3 по Густилло-Андерсону вызваны высокоэнергетическими травмами и часто сопровождаются серьезными осложнениями, такими как ампутация, инфекция, несращение, неправильное сращение и потеря мягких тканей. Использование антибиотиков нового поколения, адекватной ирригации и обработки раны, а также новых методов фиксации уменьшило эти осложнения. Но, поскольку большинство из них образуются в результате высокоэнергетических травм и могут содержать сосудисто-нервные поражения или обширные повреждения мягких тканей, лечение открытых переломов 3-го типа по-прежнему является сложной задачей для хирургов-ортопедов, и на прогноз могут повлиять такие осложнения, как синдром, остеомиелит, несращение или даже ампутация [5–7].

Методы лечения открытых переломов большеберцовой кости зависят от характеристик перелома, возраста, общего состояния пациента, состояния окружающих мягких тканей и кровообращения. Предпочтительный метод должен обеспечивать максимальное функциональное восстановление конечностей и обеспечивать оптимальное выравнивание и длину кости. Наиболее важными элементами, положительно влияющими на прогноз при сложных переломах большеберцовой кости, являются раннее лечение, обеспечение защиты кровообращения и мягких тканей, профилактика инфекций, фиксация перелома с помощью оптимальной хирургической техники и эффективная программа реабилитации.При лечении сложных переломов большеберцовой кости, которые классифицируются в соответствии с текущим повреждением мягких тканей, поддержание надежной фиксации перелома с минимальным повреждением мягких тканей, после обеспечения целостности поврежденных мягких тканей, положительно повлияет на результат [8–12].

В свете различных систем оценки, наряду с вмешательствами по сохранению конечностей, первичная ампутация является вариантом, особенно при переломах типов 3B и 3C; Тем не менее, он обращает внимание на то, что в настоящее время большинство дискуссий сосредоточено на типе фиксирующего материала.Многие авторы применяли методы внешней или внутренней фиксации при сложных переломах большеберцовой кости 3 типа. В то время как лечение с помощью внешней фиксации при сложных переломах большеберцовой кости 3 типа является общепризнанным методом, в настоящее время имеются сообщения, в которых предлагается внутренняя фиксация при этих типах переломов [13–17].

В этой серии случаев, которые касаются открытых переломов большеберцовой кости 3-го типа, образованных с тремя различными этиологиями высокоэнергетической травмы в разных частях большеберцовой кости (проксимальной, медиальной и дистальной), мы стремились оценить наш трехэтапный подход к лечению и обсудить окончательные результаты. нашего планового хирургического лечения с использованием трех различных методов фиксации.

2. Пациенты и методы

Мы обследовали 19 пациентов с открытыми переломами большеберцовой кости 3-го типа в период с 2009 по 2012 годы. Переломы классифицируются по AO / OTA, а открытые переломы - по классификации Gustilo-Anderson.

Первым вмешательством пациентам были хирургическая обработка раны, ирригация и наложение шины в экстренных случаях. Этот первый этап был выполнен сразу в отделении неотложной помощи. Всем пациентам была проведена профилактика столбняка и инфекций с помощью антибиотиков при сложных переломах 3 типа.Для антибиотикопрофилактики применяли цефазолин по 1 г 3 раза в день и гентамицин 80 мг 2 раза в день в течение 72 часов. После этого в раннем периоде в условиях операционной была проведена радикальная хирургическая обработка раны-орошение большим количеством СФ и временная внешняя фиксация с помощью аппарата внешней фиксации. Второй этап процедуры проводился при инициировании через 48 часов. Если необходимо восстановление сосудов или ушивание мягких тканей, они будут выполнены. На третьем этапе, в течение первых 15 дней (3–15 дней, в среднем 9 дней), пациенты будут подвергаться операции с внутренней фиксацией (IMN / пластина-винт) или внешней фиксацией (Илизаров), если клинически или с лабораторными результатами или выделениями в основании шанцевых ногтей.Пациентам разрешалось ходить с 2 костылями без нагрузки на нижние конечности в ранние периоды. Пациенты наблюдались не менее года. Последние условия во всех наших случаях оценивались в соответствии с модифицированными критериями Johner и Wruhs [18].

3. Результаты

Средний возраст составил 35,3 года. Тринадцать пациентов были мужчинами и шестью женщинами, четырнадцать из них были переломами правой и пять из них - левой большеберцовой кости. Случаи в соответствии с классификацией переломов (AO / OTA) показаны в таблице 1.Девять случаев относились к типу 3A, семь - к типу 3B и три случая относились к типу 3C с точки зрения типов переломов. Результаты в зависимости от типа перелома представлены в таблице 2. Все пациенты наблюдались в течение как минимум года, и среднее время наблюдения составило пятнадцать месяцев. С точки зрения функциональности и клинического исхода шесть случаев были оценены как отличные, восемь случаев как хорошие, два случая как удовлетворительные и три случая как плохие (таблица 1).

9004 4 -

Номер Возраст Пол Сторона Травма Классификация AO / OTA Степень Густило-Андерсона Коморбидные или другие травмы 1 этап лечения 2-й этап лечения 3-й этап лечения Осложнение при последующем наблюдении Результат

1 21 F R FA 41A2 3B - DI + S DI + EF + FCF Илизаров - Хорошо
2 33 M R TA 41A2 3A Перелом лучевой кости DI + S DI + EF + CRPF
(для лучевого перелома)
Пластина-винт - 9003 9 Отлично
3 15 M R TA 41A3 3C Травма сосуда DI + S DI + EF + VR Илизаров Отсроченное соединение Fair
4 38 F L Падение 42A1 3A Перелом пяточной кости DI + S DI + EF + ORIF
(для перелома пяточной кости)
IMN - Отлично
5 27 M L TA 42C2 3A - DI + S DI + EF IMN - Хорошо
6 50 M R TA 42A3 3A Гипертония DI + S DI + E F IMN - Отлично
7 48 M R TA 42B2 3B Дым DI + S DİEF + FCF Ilizarov Несращение Плохо
8 44 F R Падение 42B1 3B Травма на ферме DI + S DI + EF Илизаров Остеомиелит Плохо
9 34 M L TA 42B2 3A - DI + S DI + EF IMN - Отлично
10 52 M R FA 42B3 3B - DI + S DİEF + FF IMN - Хорошо
11 43 F R TA 42B2 3C Травма сосуда DI + S DİEF + VR IMN - Хорошо
12 25 M L TA 42C1 3B - DI + S DİEF + FCF IMN - Хорошо
13 28 M R TA 42B2 3A - DI + S DI + EF Пластина-винт - Отлично
14 37 M R Падение 42C2 3C Травма сосуда DI + S DI + EF + VR Пластина-винт Удовлетворительно
15 19 F R Осенний 43A1 3A - DI + S DI + EF IMN - Хорошо
16 66 M R Осень 43A2 3B Диабет M. DI + S DI + EF + FCF Илизаров Остеомиелит Плохое
17 34 M R TA 43A3 3B - DI + S DI + EF + FF Илизаров - Хорошо
18 32 M L TA 43A1 3A - DI + S DI + EF Пластина-винт - Отлично
19 41 F R TA 43B1 3A Боковой лодыжкой Fr. DI + S DI + EF + ORIF
(для боковой лодыжки fr)
Пластина-винт - Good

DI + S: Удаление раны и ирригация + Шины, EF: внешняя фиксация, FCF: Fasio cutan flep, VR: ремонт сосудов, FF: Free flep, TA: дорожно-транспортное происшествие, FA: огнестрельное оружие, CRPF: чрескожная фиксация закрытого вправления, ORIF: внутренняя фиксация открытого вправления, IMN: интрамедуллер прибивание.

Отлично Хорошо Удовлетворительно Плохо

Густило-Андерсон Тип
Тип 3A 6 3 - -
Тип 3B - 4 - 3
Тип 3C - 1 2 -
Окончательное хирургическое лечение
IMN 3 5 - -
Пластина-винт 3 1 1 -
Круговая фиксация Илизарова - 2 1 3

В одном из двух случаев с открытым переломом типа 3B требовался свободный лоскут, а в другом случае требовалось закрытие мягких тканей.В одном случае с открытым переломом типа 3C была восстановлена ​​подколенная артерия, в другом - задняя большеберцовая артерия, в другом случае с переломом типа 3C - пластика подкожной вены; каждая пластика вен выполнялась в отдельном корпусе. На этапе окончательного хирургического вмешательства лучевой перелом сопровождался одним случаем с открытым переломом типа 3А, а перелом пяточной кости сопровождался другим случаем с открытым переломом типа 3А. На третьем этапе лечения; Восемь пациентов подверглись интрамедуллярной операции по установке гвоздей, шесть случаев были зафиксированы с помощью внешнего фиксатора и пять пациентов с пластиной-винтом.Примененные на третьем этапе окончательные результаты лечения показаны в таблице 2. Примеры из наших случаев показаны на рисунках 1, 2 и 3.




4. Обсуждение

открытых трещин являются важной причиной смертности и заболеваемости среди всех травм опорно-двигательного аппарата и socioeconomical проблемы для общества. Behrens и Searls [19] подчеркнули, что каждый год два случая из 1000 травм были сложными переломами большеберцовой кости, и этот показатель превышал 0.2% в развивающихся странах. Хотя подходы к лечению сложных переломов в последние годы продемонстрировали прогресс, особенно Густилло-Андерсона, открытые переломы 3-го типа остаются одной из важных проблем в ортопедической хирургии из-за высокоэнергетических травм, сосудисто-нервных поражений и обширных травм мягких тканей, приводящих к лечению. проблемы и сложности. Классификация AO / OTA часто используется при классификации переломов диафиза большеберцовой кости. С другой стороны, при открытых переломах предпочтение отдается классификации Густило-Андерсона [1–9].Мы включили оба в это исследование.

В литературе существует консенсус о том, что после восстановления жизненно важных функций пациента и достижения ирригации, хирургической обработки раны и профилактики инфекции необходимо как можно скорее проводить первичную стабилизацию перелома и закрытие раны. Достаточное и эффективное орошение и обработка раны, а также соответствующее лечение антибиотиками - это первые шаги профилактики инфекции. В то время как Gustilo предлагает комбинацию цефалоспоринов первого поколения и аминогликозидов для открытых переломов 3 типа, Zalavras et al.[20] рекомендуют этот режим для всех типов сложных переломов. В отношении метода санации раны нет единого мнения; тем не менее, первая обработка раны - лучший шанс защитить себя от инфекции, и ее следует проводить в первые шесть часов, чтобы сохранить минимальную частоту инфицирования [21]. Удаление всех безжизненных тканей, начиная с поверхностных слоев и заканчивая более глубокими слоями, принято за основу при открытой хирургической обработке перелома большеберцовой кости, и Густилло добавил, что через 1-2 дня после первой должна быть проведена вторая и даже третья обработка.В нашей серии мы давали всем пациентам комбинацию цефалоспорина и аминогликозида. Мы применили первую хирургическую обработку раны в отделении неотложной помощи и вторую обработку раны и ушивание мягких тканей в операционной. Залаврас и др. [9] указали, что рана может быть закрыта способом, позволяющим дренировать открытые переломы 1 и 2 типа, но позднее закрытие после второй и даже третьей обработки раны было целесообразно при переломах 3 типа. При позднем первичном закрытии есть большой риск контаминации и анаэробной инфекции в месте раны.Если рана не могла быть закрыта в первую очередь, может потребоваться кожный трансплантат или лоскут; на самом деле закрытие мышечных лоскутов было лучше, и были достигнуты лучшие результаты [22]. Также в нашем исследовании мы применили закрытие мягких тканей со свободным лоскутом в одном случае и с лоскутом С в другом случае, и оба случая были открытыми переломами большеберцовой кости типа 3B. В трех случаях с открытым переломом большеберцовой кости типа 3С в одном случае была восстановлена ​​подколенная артерия, в одном - задняя большеберцовая артерия, в другом - подкожная вена.В окончательной стадии хирургического вмешательства лечение перелома лучевой кости и пяточной кости сопровождалось двумя операциями открытого перелома типа 3А.

Минимальный остеосинтез, биологическая фиксация и внутренняя фиксация с интрамедуллярным штифтом или внешняя фиксация с различными типами фиксаторов используются при хирургическом лечении сложных переломов большеберцовой кости. Независимо от того, какой метод лечения используется, целью должно быть получение максимальной функциональности переломанной конечности и поддержание качества жизни пациентов с минимальными повреждениями или осложнениями [2–4].

Использование внешних фиксаторов при множественных, дефектных и загрязненных открытых переломах, особенно открытых переломах типов 3B и 3C по Gustilo-Anderson, в настоящее время принято [12, 23]. Внешние фиксаторы часто являются предпочтительными, поскольку они осуществимы, позволяют обрабатывать мягкие ткани, обеспечивают жесткую фиксацию, позволяют активную осевую динамизацию над линией перелома в ранние сроки и их удобно удалять. Однако частота расшатывания спиц высока, и при применении внешних фиксаторов часто наблюдаются такие осложнения, как неправильное или несращение [23].Переломы типа 3B по Густило-Андерсону можно лечить также с помощью гравированных гвоздей. Потому что эти гвозди меньше всего вредят эндостальному кровообращению, но не влияют на периостальное кровообращение. Вот почему частота инфицирования при этом варианте лечения оказывается относительно низкой, но исследования указывают на высокую частоту дефицита кровообращения [1]. Другой альтернативный вариант хирургического лечения - это внутренняя фиксация после удаления внешнего фиксатора. В своем метааналитическом исследовании Bhandari et al. [10] указали, что при открытых переломах большеберцовой кости при использовании гвоздей было меньше повторных операций и меньше поверхностных инфекций и неправильного сращения, чем при использовании внешних фиксаторов и гвоздей.Gopal et al. [24] сообщили об удовлетворительных результатах при применении минимально инвазивной внутренней фиксации с биологическим покрытием при сложных переломах большеберцовой кости. В своем обзоре, включающем 11 исследований, Giannoudis et al. [1] показали, что частота сращений составляла от 62 до 95%, продолжительность сращений составляла от 13 до 42 недель, частота повторных операций составляла от 8 до 69%, а частота прогрессирования глубокой инфекции составляла 11% у 492 пациентов, перенесших операцию гальванизации по поводу открытые переломы большеберцовой кости.

В текущих исследованиях для уменьшения развивающихся осложнений начали применяться поэтапные варианты лечения, которые мы подчеркнули в нашем исследовании.Ma et al. [13] наблюдали за 16 пациентами с сложным переломом большеберцовой кости (12 из них с типом 3 и четыре из них с типом 2) не менее одного года после двухэтапного протокола, который включал первый этап хирургической обработки раны, покрытие низкопрофильным замком и временное лечение. внешний фиксатор и второй этап покрытия с окончательной фиксацией, сопровождаемый минимально инвазивным чрескожным остеосинтезом, хорошие результаты были получены у 15 пациентов, а плохие - у одного пациента. В своем протоколе поэтапного лечения 10 пациентов с открытыми дистальными переломами большеберцовой кости (три с типом 2, один с типом 3A и шесть с типом 3B по классификации Gustilo-Anderson), Sohn и Kang [14] применили латеральный минимально инвазивный остеосинтез пластин ( MIPO) на втором этапе.Начальным лечением была санация раны в первые 24 часа и внешняя фиксация в течение шести-пятидесяти двух дней. Три пациента перенесли костный трансплантат после восьминедельного наблюдения, и через год наблюдения не было замечено несращения. Поверхностные инфекции наблюдались у двух пациентов, а ограничения движений голеностопного сустава наблюдались у двух пациентов. В результате они указали, что их поэтапный протокол со вторым этапом, включающим боковой MIPO, был альтернативным хирургическим вариантом при открытых дистальных переломах большеберцовой кости с его высоким функциональным восстановлением и низким уровнем осложнений.Ретроспективное исследование Тонга и др. [25], в котором они применили протокол двухэтапного лечения, включая MIPO, к 29 пациентам со сложными переломами пилона, включало в себя второй этап лечения MIPO, следующий за первым этапом с открытой репозицией, внутренней фиксацией, фиксацией малоберцовой кости, и внешняя фиксация на голеностопном суставе в первые восемь-двадцать четыре часа и восстановление мягких тканей в течение 24-38 дней. В результате этого двухэтапного протокола лечения не было обнаружено поверхностной или глубокой инфекции или проблем с заживлением ран, и у всех пациентов была достигнута нормальная функция голеностопного сустава, что позволяет предположить, что двухэтапный протокол с MIPO сыграл ключевую роль в снижении показателей инфицирования.В качестве другого подхода Kim et al. [15] пролечили 30 пациентов с открытым проксимальным переломом большеберцовой кости (18 пациентов с первичным MIPO и 12 пациентов с протоколом поэтапного лечения, включая MIPO) и оценили клинический статус пациентов после одного года наблюдения. Одиннадцать пациентов имели тип 1, шесть пациентов - тип 2 и 13 пациентов - тип 3 (шесть - тип 3A, шесть - тип 3B и один - тип 3C). Первичное сращение было достигнуто у 24 пациентов, у шести пациентов была проведена ранняя костная трансплантация. Идеальный результат был достигнут у 23, хороший - у семи пациентов.Три пациента были инфицированы поверхностно, а пять - глубоко инфицированы, но ни одному из них не потребовалось удаление имплантата. В результате частота инфицирования была значительно ниже в группе первичного MIPO, чем в группе протокола поэтапного лечения, но аналогичные результаты были получены в обеих группах с точки зрения скорости сращения костей и функциональности. В отличие от других, используется трехэтапный протокол лечения, который включал первый этап, включающий санацию, антибиотикотерапию и стабилизацию кости с помощью внешнего фиксатора, второй этап закрытия раны с помощью местной хирургии лоскута и последний этап хирургической реконструкции кости, включая пересадку кости, покрытие, фиксацию гвоздевой, гибридный, монолатеральный наружный фиксатор, вывих кости по Илизарову; Юсоф и Халим [5] пролечили 11 пациентов с инфицированным открытым переломом большеберцовой кости типа 3B.После трехлетнего периода наблюдения признаки инфекции регрессировали у всех пациентов, сращение было достигнуто у девяти пациентов, а два других пациента с несращением отказались от других вариантов хирургического лечения. В нашем исследовании также применялся трехэтапный протокол лечения. Первым этапом была хирургическая обработка раны, вторая стадия включала в себя вторую обработку раны, закрытие мягких тканей и временную монолатеральную внешнюю фиксацию, а третий этап включал круговую внешнюю фиксацию, IMN или окончательное лечение с покрытием.С точки зрения функциональности и клинического исхода шесть случаев были оценены как идеальные, восемь случаев как хорошие, два случая как средние и три случая были оценены как плохие. Результаты циркуляционной внешней фиксации были хуже, чем результаты внутренней фиксации IMN. В нашем исследовании несращение развилось в одном случае, отсроченное сращение - в другом, а остеомиелит развился в двух случаях, и в этих случаях были применены повторные операции.

5. Ограничения

Ретроспективный характер исследования, небольшое количество случаев и неоднородность последней стадии протокола поэтапного лечения могут быть оценены как ограничения на исследование.

6. Заключение

Поэтапный вариант лечения открытых переломов большеберцовой кости 3-го типа представляется хорошим методом снижения осложнений и достижения наилучшего результата. В этом протоколе обычно используется временная монолатеральная внешняя фиксация и окончательная пластина, IMN или аппликация Илизарова. Результаты поэтапного лечения на последнем этапе, включая покрытие и ИМН, были удовлетворительными, но результаты внешней фиксации были неудовлетворительными. Эти результаты могут быть основаны на сопутствующих заболеваниях или свойствах переломов.Однако мы считаем, что окончательный поэтапный протокол лечения, включающий внутреннюю фиксацию пластиной или IMN кости как можно скорее, является надежным методом, особенно для предотвращения осложнений в результате применения внешнего фиксатора и обеспечения взаимопонимания с пациентом.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Авторы благодарят доктора Туна Кайгусуз, доктора М. Хакана Озсоя и доктора Озгюра Каракоюна.

.

Смотрите также