.
.

Перелом большого вертела бедренной кости


Перелом бедренной кости: причины, симптомы, диагностика, лечение

Переломы проксимального отдела бедра

Код по МКБ-10

Классификация

Различают медиальные (внутрисуставные) и латеральные (внесуставные) переломы. К первым относят переломы головки и шейки бедренной кости, ко вторым - межвертельные, чрезвертельные и изолированные переломы большого и малого вертелов.

Медиальные переломы бедра

Эпидемиология

Переломы головки бедра встречают редко. Нарушения целости его шейки составляют 25% всех переломов бедра.

Классификация

В зависимости от прохождения линии излома выделяют подголовочные (субкапитальные), чресшеечные (трансцервикальные) и переломы основания шейки (базальные).

По положению конечности в момент травмы переломы шейки бедра делят на абдукционные и аддукционные.

Причины

Абдукционные переломы возникают при падении на отведённую в тазобедренном суставе ногу. При этом шеечно-диафизарный угол, составляющий в норме 125-127°, увеличивается, поэтому такие переломы ещё называют вальгусными.

При падении на приведённую ногу происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (аддукционные, или варусные, переломы). Варусные переломы встречают в 4-5 раз чаще.

Симптомы

Медиальные переломы шейки бедра чаще возникают у пожилых людей при падении на приведённую или отведённую ногу. После травмы появляются боли в тазобедренном суставе и теряется опороспособность конечности.

Диагностика

Анамнез

В анамнезе - характерная травма.

Осмотр и физикальное обследование

Повреждённая конечность ротирована кнаружи, умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не изменена. При пальпации отмечают усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом С . С . Гирголава) и болезненность. Положительные симптомы осевой нагрузки и «прилипшей пятки»: больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу. Конечность укорочена за счёт функциональной длины.

Лабораторные и инструментальные исследования

По рентгенограмме определяют место излома и величину шеечно-диафизарного угла.

Лечение

Больных с переломами шейки бедренной кости лечат оперативно, за исключением вколоченных вальгусных переломов и травм на фоне общих противопоказаний к хирургическому вмешательству.

Консервативное лечение

Консервативное лечение у молодых людей заключается в наложении большой тазобедренной гипсовой повязки по Уитмену с отведением конечности на 30° и ротацией внутрь сроком на 3 мес. Затем разрешают ходьбу на костылях без нагрузки на повреждённую конечность. Нагрузка разрешена не ранее чем через 6 мес с момента травмы. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 мес.

У людей старшего возраста большая тазобедренная повязка даёт различные осложнения, поэтому целесообразнее наложить скелетное вытяжение за мыщелки бедра на 8-10 нед с грузом массой 3-6 кг. Конечность отводят на 20-30° и умеренно ротируют кнутри. Назначают раннюю лечебную гимнастику. С 710-го дня больным разрешают приподниматься на локти, постепенно обучая их сидеть в постели, а через 2 мес - вставать на костыли без нагрузки на конечность. Дальнейшая тактика такая же, как и после снятия гипса.

Хирургическое лечение

Костная мозоль, как уже было сказано ранее, развивается из эндоста, периоста, интермедиарно, параоссально из прилежащих мышц и первичного кровяного сгустка, а для полноценной репаративной регенерации необходимо хорошее кровоснабжение. При переломе шейки бедра центральный отломок практически полностью лишается питания, поскольку кровоснабжение идёт из метафиза от места прикрепления капсулы. Артерия круглой связки бедра облитерируется в возрасте 5-6 лет. Надкостницей шейка бедра не покрыта, от ближайших м ы ш ц отгорожена капсулой сустава, а первичный кровяной сгусток размывается синовиальной жидкостью, таким образом, источником регенерации остаётся лишь эндост. Всё это и становится основной причиной посттравматического асептического некроза головки и шейки бедра у 25% пострадавших и более.

Таким образом, чтобы наступила консолидация перелома шейки бедра в столь невыгодных условиях, необходимы хорошее сопоставление и жёсткая фиксация отломков, чего можно добиться лишь хирургическим путём.

В хирургическом лечении различают два вида остеосинтеза шейки бедра: открытый и закрытый.

При открытом способе производят артротомию тазобедренного сустава, обнажают и репонируют отломки. Затем из подвертельной области пробивают штифт, которым под контролем зрения и скрепляют отломки. Рану ушивают. Открытый, или внутрисуставной, способ применяют редко, так как после него зачастую развивается выраженный коксартроз. Метод травматичен.

Широкое распространение получил закрытый, или внесуставной, способ остеосинтеза шейки бедра. Больного укладывают на ортопедический стол. Под местным или общим обезболиванием производят репозицию отломков путём отведения конечности на 15-25°, тракции по оси и внутренней ротации на 30-40° по сравнению с нормальным положением стопы. Достигнутую репозицию подтверждают рентгенограммой.

Рассекают мягкие ткани в подвертельной области до кости, из этой точки пробивают штифт, который должен скрепить отломки, не отклонившись от оси шейки бедра. Это нелёгкая задача, поскольку хирург не видит отломков. Чтобы не промахнуться, прибегают к помощи различных направителей. Многие хирурги не пользуются направителями, а поступают следующим образом. Параллельно пупартовой связке на кожу живота больного пришивают металлическую планку с отверстиями. Из подвертельной области проводят две спицы, ориентируясь на предполагаемую проекцию шейки бедра. Проводят рентгенологический контроль. Если спицы стоят хорошо, по ним пробивают трёхлопастный гвоздь. Если нет, то положение гвоздя корригируют, ориентируясь на спицы и пластинку с отверстиями. После скрепления отломков устраняют тягу по оси конечности, сколачивают отломки специальным инструментом (импактором), а к трёхлопастному гвоздю привинчивают диафизарную накладку, которую шурупами крепят к бедренной кости. Рану ушивают. Накладывают заднюю гипсовую лонгету от угла лопатки до концов пальцев на 7-10 дней. С первого дня после операции приступают к дыхательной гимнастике. После устранения иммобилизации конечности придают деротационное положение. Больному разрешают подниматься на локтях, а затем садиться на постели. Через 4 нед пострадавший может ходить на костылях без нагрузки на оперированную конечность. Нагрузку разрешают не ранее чем через 6 мес после операции. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 мес.

Оптимально упрощает технику закрытого остеосинтеза шейки бедра телерентгенологический контроль. Он помогает значительно сократить время вмешательства, что крайне необходимо при операциях у пациентов старшего возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями. После репозиции производят разрез до кости в области подвертельной ямки длинной в 2-3 см. Отломки скрепляют двумя-тремя длинными спонгиозными винтами. Накладывают швы на кожу.

Более надёжный и прочный вид остеосинтеза шеечных и вертельных переломов - фиксация динамическим шеечным винтом DHS, о чём будет сказано в разделе «Латеральные переломы».

Если пациент отказывается от операции или сопутствующие заболевания считают противопоказанием к хирургическому вмешательству, лечение должно быть направлено на активизацию больного. Отказ от операции не означает отказа от лечения. Его начинают с профилактики тромбоэмболических осложнений (бинтование конечностей, антикоагулянты). Больной должен сидеть в постели, начиная со 2-го дня после травмы, на 3-й день - сидеть, свесив ноги с кровати. Пациенту следует максимально рано научиться стоять и передвигаться на костылях с подвешенной на собственной шее конечностью с помощью матерчатой лямки.

В настоящее время в лечении медиальных подголовчатых переломов у пожилых людей с высокой степенью перспективы развития асептического некроза всё большее признание находит эндопротезирование сустава. Оно может быть однополюсным (с заменой только головки бедренной кости) или двухполюсным (с заменой головки и вертлужной впадины). С этой целью применяют протезы Сиваша, Шершера, Мура и др. Преимущество отдают тотальному эндопротезированию.

Латеральные переломы бедра

Эпидемиология

Латеральные переломы составляют 20% всех переломов бедра.

Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра

Клиническая картина и диагностика. Боль в области травмы, нарушение функций конечности. При осмотре выявляют припухлость в зоне большого вертела, пальпация его болезненна. Положительный симптом осевой нагрузки. На рентгенограмме выявляют перелом, линия которого проходит внесуставно - латеральнее прикрепления капсулы сустава.

Легение. Большая площадь излома, а соответственно - и площадь соприкосновения отломков, а также хорошее кровоснабжение позволяют с успехом лечить вертельные переломы консервативно.

Накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра, масса груза 4-6 кг. Конечность укладывают на функциональную шину и отводят на 20-30°. Длительность вытяжения 6 нед, затем ногу фиксируют гипсовой тазобедренной повязкой ещё на 4-6 нед. Общий срок иммобилизации - не менее 12 нед. Трудиться разрешают через 4-5 мес.

У пожилых людей лечение скелетным вытяжением может быть продолжено до 8 нед. Затем в течение 4 нед применяют манжетное вытяжение с грузом массой 1-2 кг или же придают деротационное положение конечности с помощью деротационного сапожка. Исключить вращение конечности можно с помощью мешков с песком или деротационного сапожка, манжеты А.П. Чернова.

Хирургическое лечение вертельных переломов выполняют с целью активизации пострадавшего, сокращения времени пребывания в постели, быстрейшего обучения ходьбе на костылях и самообслуживания.

Операция заключается в проведении в шейку бедренной кости двухлопастного или трёхлопастного гвоздя, которым скрепляют отломки, а для придания жёсткости конструкции применяют большую диафизарную накладку. Вместо гвоздей можно использовать Г-образную пластину. Сроки лечения и восстановления трудоспособности такие же, как и при консервативном лечении.

У ослабленных больных операцию упрощают, заменив трёхлопастный гвоздь тремя длинными спонгиозными винтами.

Один из оптимальных фиксаторов при вертельных переломах - динамический винт DHS. Некоторые этапы техники его наложения представлены на рис. 8-6.

После вмешательства внешняя иммобилизация не нужна. Больной ходит на костылях с дозированной нагрузкой на конечность, начиная с 3-4-й недели.

При одновременных переломах шейки бедра и вертелов применяют гамма-гвоздь с блокирующими винтами ( G N - gamma nail). Гамма-гвоздь отличается прочностью конструкции и стоит качественно выше гвоздя DHS. Он хорош ещё тем, что в случае наличия ещё и подвертельного перелома бедренной кости можно использовать его удлинённый вариант (LGN). Основное же достоинство гвоздя в том, что пациенту разрешают дозированную нагрузку на костылях уже на 6-й день после операции.

Изолированные переломы вертелов

Перелом большого вертела чаще возникает в результате прямого механизма травмы и характеризуется локальной болью, отёком, ограничением функций конечности. Пальпаторно можно выявить крепитацию и подвижный костный фрагмент. Затем производят рентгенографию.

В место перелома вводят 20 мл 1% раствора прокаина. Конечность укладывают на функциональную шину с отведением в 20° и умеренной наружной ротацией.

Перелом малого вертела - результат резкого сокращения подвздошно-пояс-ничной мышцы. При этом находят припухлость и болезненность по внутренней поверхности бедра, нарушение сгибания бедра - «симптом прилипшей пятки». Достоверность диагноза подтверждает рентгенограмма.

После обезболивания места перелома конечность укладывают на шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах до угла 90° и умеренной внутренней ротации. И в том, и другом случае накладывают дисциплинарное манжетное вытяжение с грузом массой до 2 кг.

Сроки иммобилизации при изолированных переломах вертелов - 3-4 нед.

Восстановление трудоспособности происходит через 4-5 нед.

Диафизарные переломы бедренной кости

Код по МКБ-10

S72.3. Перелом тела [диафиза] бедренной кости.

Эпидемиология

Составляют около 40% всех переломов бедренной кости.

Причины

Возникают от прямого и непрямого механизма травмы.

Симптомы и диагностика

Диагностика типичного диафизарного перелома характеризуется всеми присущими ему признаками. Особенность травмы - частое развитие шока и кровотечение в мягкие ткани, достигающее потери 0,5-1,5 л.

В зависимости от уровня повреждения различают переломы верхней, средней и нижней третей, причём смещение отломков, а соответственно и тактика при нарушении целостности каждого из сегментов будет различной.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Переломы бедренной кости | Ключ ветеринара


Головные переломы физиологического отдела

Головные переломы физиологического тела возникают у незрелых скелетных животных вследствие травмы. 198 Редкая разновидность этих переломов, известная как дисплазия головного мозга, наблюдается у молодых зрелых животных и обсуждается в следующем разделе. Переломы первого типа по Салтеру-Харрису головного отдела бедра, обычно называемые смещением колпачка, на сегодняшний день являются наиболее частой травмой проксимального отдела бедренной кости (рис. 61-20). 55,145 Одновременное разделение вертельного физа наблюдается примерно в 11–15% случаев. 36,59,88 Хирургическое лечение рекомендуется, как только состояние животного позволяет провести общую анестезию, так как задержка в восстановлении и стабилизации позволяет получить продолжающуюся травму местной сосудистой сети и физических поверхностей.


Рис. 61-20. У животных с незрелым скелетом подавляющее большинство переломов проксимального отдела бедренной кости связано с физическим телом головки. Наиболее частыми являются переломы типа I по Салтеру-Харрису, также известные как «соскользнувшая крышка» № ; , однако, метафизарный фрагмент иногда остается прикрепленным к голове (стрелка) и приводит к перелому типа II.

Вправление и внутренняя фиксация переломов физического тела могут быть достигнуты с использованием открытого или закрытого доступа. Если выбран открытый доступ, можно выполнить краниолатеральный, дорсальный или вентральный доступ к тазобедренному суставу. При дорсальном доступе тенотомию ягодиц следует проводить у животных младше 3–5 месяцев; в противном случае рекомендуется остеотомия большого вертела. При открытых доступах капсула сустава рассекается по уже существующим разрывам, чтобы минимизировать дополнительную травму сосудистой сети.Авторы отдают предпочтение закрытой репозиции с помощью интраоперационной рентгеноскопии из-за ее способности ограничивать ятрогенную травму кровоснабжением проксимального отдела бедренной кости. Независимо от подхода, для оптимального результата требуется анатомическая редукция. L-образный профиль основного физического тела помогает направить сокращение, обеспечивая ориентиры для восстановления нормальной анатомии; он также предлагает некоторую внутреннюю стабильность, которая противодействует поперечным силам после достижения уменьшения. 198

Множественные имплантаты, в том числе спицы Киршнера, штифты Штейнмана и костные винты, были предложены для стабилизации переломов головного мозга.* Чтобы предотвратить компрессию и ятрогенное закрытие физиологического отдела, большинство авторов рекомендуют использовать несколько спиц Киршнера или штифты Штейнмана небольшого диаметра, а не костные винты. 116 Однако часто предполагается, что, независимо от имплантата, физический слой может закрыться в результате провоцирующей или хирургической травмы.

Штифты могут быть размещены нормальным или ретроградным способом. Нормоградное введение в направлении от дистального к проксимальному отделу является наименее инвазивным; однако точное размещение штифта технически сложно.Установка штифта должна начинаться на латеральной стороне бедренной кости, каудодистальнее большого вертела на уровне третьего вертела (рис. 61-21). Для оптимальной фиксации штифт расположен под углом, так что его выходная точка находится рядом с центром основного тела, что может быть облегчено за счет использования С-образной направляющей сверла. Первый штифт вставляется до тех пор, пока его кончик троакара не появится на конце перелома, при этом все последующие штифты располагаются аналогичным образом до репозиции. Только после достижения анатомической репозиции штифты продвигаются и фиксируются в проксимальном сегменте.


Рисунок 61-21 Изображение оптимальной точки вставки и ориентации имплантата в головке и шейке бедренной кости. Правильная точка вставки, третий вертел (зеленая отметка ; A и C ) расположен каудально и дистальнее большого вертела в подвертельной области. Идеальный угол введения ( зеленая стрелка; B и D ) параллелен шейке бедра и соответствует углам наклона и антеверсии.Более проксимальная точка установки (красная метка ; A и C ) приведет к проникновению в подвертельную ямку и плохой ориентации имплантата (красная стрелка ; B и D ), поскольку выдержит изгибающие моменты, а не сжимающие нагрузки.

Ретроградное закрепление штифтов было описано для обеспечения более точного размещения штифтов и лучшего расстояния между штифтами в области основного физического тела. 198 Однако эти преимущества компенсируются обширным рассечением места перелома, необходимым для установки.Кроме того, последующее ятрогенное повреждение кровоснабжения и физики предположительно увеличивает риск осложнений.

Описана нормальная установка штифта с суставной поверхности. * Однако этот метод не рекомендуется, поскольку он требует пересечения связки головки бедренной кости, что, в свою очередь, приводит к тазобедренной нестабильности и потенцирует раннее развитие остеоартроз. Хотя вентральный доступ устраняет необходимость в пересечении связки головки бедренной кости, он остается связанным с развитием остеоартрита из-за внутрисуставной установки имплантатов. 94 152 213 214

В нескольких исследованиях оценивался оптимальный диаметр, количество и распределение штифта в головке и шейке бедренной кости для эффективной стабилизации переломов головного мозга. * Хотя оптимальный диаметр штифта зависит от размера пациента, спицы Киршнера (диаметром от 0,7 до 1,6 мм) ) обычно достаточны для кошек и большинства собак мелких и средних пород. 53,115,198 Шпильки Штайнмана малого диаметра могут быть показаны для собак крупных или гигантских пород. 26,198

Клинические ретроспективные исследования и исследования in vitro оценили количество игл, необходимых для сопротивления физиологическим силам в проксимальном отделе бедренной кости, чтобы ограничить развитие осложнений. 25,26,55 Ретроспективное исследование, оценивающее клиническое восстановление переломов головного отдела кожного покрова с использованием одного или двух штифтов или трех или четырех штифтов, не обнаружило значимой связи между количеством штифтов и развитием резорбции шейки бедренной кости или остеоартрита. 55 Биомеханическая прочность и жесткость капитального ремонта с использованием одного, двух или трех штифтов 1,6 мм сравнивались в исследовании in vitro на собаках мелких пород. Сила разрушения при использовании одного или двух штифтов существенно не отличалась от прочности неповрежденных фигур.Однако добавление третьего штифта сделало ремонт на 29% прочнее, чем неповрежденный физис. 26 Это открытие было оспорено в последующем исследовании, которое показало, что механическая прочность фиксации двумя штифтами была значительно слабее, чем у интактных контролей. 25 Несогласованность результатов объяснялась небольшими отклонениями в возрасте, весе и общем состоянии здоровья пациента. 25 На основании этих исследований и независимо от размера пациента рекомендуется использовать минимум два штифта для противодействия вращательным и поперечным силам, но считается, что необходимо не более трех штифтов. 25,26,55,198 Поскольку разрушение имплантата не является частым осложнением после восстановления этих переломов, использование дополнительных штифтов не рекомендуется и только увеличивает вероятность проникновения в сустав, сосудистого нарушения и ятрогенного перелома.

Штифты, расположенные параллельно, обладают биологическими и механическими преимуществами по сравнению с расходящимися штифтами. 132,198 Биологически параллельные штифты обеспечивают непрерывный рост физического тела, в то время как расходящиеся штифты могут создавать блокирующий эффект на физизе, обеспечивая преждевременное закрытие.Механически силы, приложенные к штифтам, вставленным параллельно, равномерно распределяются между штифтами. Напротив, с расходящимися штифтами неравномерное распределение нагрузок между имплантатами значительно ослабляет технику и, таким образом, предрасполагает ремонт к отказу. 132

Из-за ограниченного запаса кости, доступного проксимальнее физического отдела, штифты следует продвигать как можно глубже в эпифизе эпифиза для оптимизации фиксации имплантата. Однако, если штифты проходят через суставной хрящ в тазобедренный сустав, разовьется тяжелый хондролиз и дегенеративное заболевание суставов. 52 141 142 186 Полусферический контур эпифиза создает сложные условия для точного продвижения, поскольку глубина проникновения зависит от местоположения имплантата. 178 Установка под рентгеноскопическим контролем идеальна, потому что штифты могут быть встроены в субхондральную кость в различных местах, при этом гарантируя, что суставной хрящ не пробит. 141 При отсутствии рентгеноскопии толщину эпифиза можно оценить с помощью стандартных рентгенограмм. 141 В исследовании трупов с использованием неполовозрелых собак мелких пород было определено, что глубина контралатерального эпифиза и ширина лобковой кости, рассчитанные по вентродорсальной рентгенограмме, имеют сильную корреляцию с реальной глубиной эпифиза. 141 Было рекомендовано, чтобы штифты, расположенные в центре эпифиза, можно было безопасно продвигать на расстояние, равное от 75% до 80% контралатерального эпифиза или ширины лобковой кости, но эксцентрично расположенные штифты можно продвигать только на глубину равняется 65% этих измерений. 141 В качестве последнего варианта можно намеренно продвигать штифты до тех пор, пока они не будут видны или пальпированы, пока суставной хрящ приподнят. 53,198 Если острие троакара не видно и предполагается, что штифт вошел в суставной хрящ, можно использовать тупой инструмент, чтобы очистить поверхность головки бедренной кости от мелких неровностей. После проникновения в суставной хрящ штифты слегка извлекают, пока троакар не перестанет находиться в суставе. Хотя этот метод вызывает незначительное повреждение суставной поверхности, он гарантирует максимальное поглощение эпифизарной кости и гарантирует, что имплантаты не проникают в сустав.

Хотя первичное восстановление капитальных переломов физического тела является идеальным, хронические переломы с последующим ремоделированием могут препятствовать репозиции и восстановлению. В таких случаях следует рекомендовать остэктомию головки бедренной кости, которая в настоящее время является предпочтительной процедурой спасения неполовозрелых животных. Несмотря на всеобщее признание, это остается процедурой спасения и обычно ассоциируется с изменением веса тела, атрофией неиспользуемых мышц, хромотой после упражнений и анкилозом. 64,65,85,144,184,198 После остэктомии головки бедренной кости требуется ранняя и агрессивная послеоперационная реабилитация, чтобы ограничить развитие осложнений и оптимизировать функциональный исход животного.Недавно сообщалось о полной замене тазобедренного сустава у животных в возрасте до 5 месяцев. 222 Несмотря на это сообщение, возникли опасения относительно размера используемого имплантата и размера животного в период зрелости скелета. Таким образом, полная замена тазобедренного сустава в качестве спасательной процедуры при переломе головного отдела позвоночника у неполовозрелых животных с использованием современных технологий и имплантатов должна рассматриваться в настоящее время только с большой осторожностью.

.

Перелом шейки бедра - субкапитальный - межвертельный

Перелом шейки бедренной кости (NOF) - это очень распространенное ортопедическое предлежание .

Ежегодно в Великобритании регистрируется более 65 000 переломов шейки бедра, и они становятся все более частыми из-за старения населения.

Смертность от перелома шейки бедренной кости до 30% за один год; следовательно, эти переломы требуют специализированной помощи , и, действительно, в большинстве ортопедических отделений сейчас есть специализированные ортогериатры, которые специализируются на уходе за этой уязвимой группой пациентов.

Переломы шейки бедра, как правило, вызваны l энергетическими травмами (наиболее распространенный тип), например падением ослабленного пожилого пациента, или h энергетическими травмами , такими как дорожно-транспортное происшествие или падение с высоты и часто связаны с другими серьезными травмами.

В этой статье мы рассмотрим классификацию, анатомию, клинические и рентгенологические особенности, а также лечение переломов шейки бедра.


Анатомия

Переломы шейки бедренной кости (NOF) могут возникать в любом месте от субкапитальной области головки бедренной кости до 5 см дистальнее малого вертела (рис.1).

[caption align = "aligncenter"] Рисунок 1. Костные ориентиры переднего проксимального отдела бедренной кости [/ caption]

Можно считать, что шейка бедра имеет две отдельные области , которые описаны относительно суставной капсулы:

Кровоснабжение шейки бедренной кости ретроградное *, проходящее от дистального к проксимальному отделу вдоль шейки бедра к головке бедренной кости.Это преимущественно через медиальную огибающую бедренную артерию , которая лежит непосредственно на внутрикапсулярной шейке бедра .

Следовательно, смещенных внутрикапсульных переломов нарушают кровоснабжение головки бедренной кости и, следовательно, головка бедренной кости подвергнется аваскулярному некрозу (даже если бедро зафиксировано). Следовательно, пациентам со смещенным внутрикапсулярным переломом требуется замена сустава (артропластика), а не фиксация.

Внутрикапсулярные переломы также могут быть дополнительно классифицированы по садовой классификации (таблица 1)

Классификация сада

Упрощенная классификация

Описание

Я

Несмещенные

Незавершенное

II

Полный перелом, но без смещения

III

Вытесненный

Полный перелом, частичное смещение

IV

Полный перелом полностью смещен

Таблица 1 - Садовая классификация интракапсулярного перелома бедра

* В первые дни жизни кровоснабжение происходит из артериальной связки, которая находится внутри круглой связки, однако в более позднем возрасте она резко уменьшается в размерах и имеет незначительное значение для взрослых


Клинические особенности

Ведущим симптомом является травма , часто с низкой энергией, за которой следуют боли и неспособность переносить тяжести .Боль ощущается преимущественно в паху, бедре или, обычно у пожилых людей, в колене .

При осмотре нога обычно на укорочена и на повернута наружу из-за натяжения коротких внешних ротаторов (рис.2), с болью при перекатывании ноги и осевой нагрузкой .

К счастью, при изолированных переломах шейки бедра дистальный нервно-сосудистый дефицит встречается редко. Тем не менее, необходимо провести полного нервно-сосудистого обследования конечности, при этом необходимо срочно устранять любые нарушения.

Важно, чтобы вы не забыли исследовать причину их падения, особенно если нет четкой истории спотыкания или промаха.

[caption align = "aligncenter"] Рис. 2. Повернутая и укороченная правая нижняя конечность снаружи [/ caption]

Дифференциальная диагностика

Альтернатива Переломы , такие как переломы таза (особенно переломы ветвления лобковой кости), вертлужной впадины, головки бедренной кости и диафиза бедренной кости, все необходимо учитывать. Патологические переломы следует рассматривать, если в анамнезе нет серьезных травм.


Расследования

Первоначальная рентгенографическая визуализация на плоской пленке должна включать передне-задний (AP) и боковой вид пораженного бедра, а также AP-таз (полезно для оценки контралатерального нормального бедра для предоперационного планирования и создания шаблонов) *. Получите рентгенограмм бедренной кости во всю длину , если есть подозрение на патологический перелом.

Базовые рутинные анализы крови , включая FBC, U&E и скрининг коагуляции, требуются вместе с Группой и Сохранением; если могло произойти длительное время лжи, для оценки любого значительного рабдомиолиза был бы рекомендован уровень креатининкиназы (CK).

Погружение мочи, рентгенограмма грудной клетки (CXR) и ЭКГ полезны в полной оценке старшей группы пациентов, особенно для предоперационной оценки и периоперационного ведения.Как уже упоминалось, важно также выяснить причину падения.

* Если по-прежнему клиническое равновесие в отношении диагноза, повторите простые снимки, при этом вручную прикладывая тракцию к пораженной ноге или (чаще) может потребоваться компьютерная томография бедра.

[caption align = "aligncenter"] Рис. 3. Рентгенограмма таза, показывающая (A) R внутрикапсулярный перелом бедра (B) L экстракапсулярный перелом бедра [/ caption]

Менеджмент

Первоначальное лечение перелома шейки бедренной кости должно состоять из доступа A - E для стабилизации пациента и лечения любых проблем, непосредственно угрожающих жизни или конечностям, поскольку эта группа пациентов, вероятно, получит одновременные травмы (даже в маломощные случаи).

Обеспечить адекватную анальгезию , так как переломы бедра очень болезненны. Это может быть либо опиоидная анальгезия , либо региональная анальгезия (например, фасциально-подвздошная блокада)

Окончательное ведение хирургическое (Таблица 1), однако конкретные процедуры зависят от типа перенесенного перелома, среди ряда других факторов

Тип трещины

Хирургический вариант

Сводка

Смещенный субкапитал * Гемиартропластика тазобедренного сустава Замена головки и шейки бедра с помощью бедренного компонента, фиксированного в проксимальном отделе бедра
Межвертельный и базоцервикальный * Бедренный винт динамический Состоит из стягивающего винта в шейке, боковой пластины и бикортикальных винтов.Стягивающий винт может скользить через боковую пластину, обеспечивая сжатие и первичное заживление кости.
Внутрикапсулярный без смещения Канюлированные бедренные винты Три параллельных винта в форме перевернутого треугольника.
Суб-вертел Интрамедуллярный бедренный стержень Титановый стержень вводится через костномозговую полость бедренной кости для стабилизации

Таблица 2 - Краткое описание хирургических вариантов переломов NOF * Смещенные внутрикапсулярные переломы у нормально здоровых и активных пожилых пациентов с высоким статусом работоспособности могут быть лечится тотальной заменой тазобедренного сустава

Неоперативное консервативное лечение рекомендуется редко, так как преимущества хирургического вмешательства почти всегда перевешивают потенциальное консервативное лечение.

Непосредственные послеоперационные осложнения включают боль, кровотечение, несоответствие длины ног и потенциальное нервно-сосудистое повреждение, все из которых следует согласовать до операции.

В послеоперационном периоде пациенты с NOF должны лечиться совместно под наблюдением ортогериатров , чтобы обеспечить оптимальный уход за пациентами. Наилучшие результаты достигаются при ранней реабилитации при участии физиотерапевтов, и эрготерапевтов.

[caption align = "aligncenter"] Рис. 4. Рентгенограмма бедра, демонстрирующая тазобедренные винты с канюляцией на месте [/ caption]

Осложнения

Долгосрочные осложнения после ремонта включают вывих сустава, асептическое расшатывание, перипротезный перелом и глубокую инфекцию / инфекцию протеза сустава. Смертность после перелома шейки бедренной кости составляет до 30% через года.

[старт-клиническая]

Ключевые моменты

[окончание клинической практики]

.

Межвертельный перелом бедренной кости - StatPearls

Введение

Межвертельный перелом определяется как экстракапсулярные переломы проксимального отдела бедренной кости, возникающие между большим и малым вертелом. Межвертельная часть бедренной кости расположена между большим и малым вертелами и состоит из плотной губчатой ​​кости. Большой вертел служит местом прикрепления средней и малой ягодичных мышц, внутренней запирательной мышцы, грушевидной мышцы и местом происхождения латеральной широкой мышцы бедра.Малый вертел служит местом прикрепления подвздошной и большой поясничной мышцы, обычно называемой подвздошно-поясничной мышцей. Бедренная кость представляет собой вертикальную стенку плотной кости, которая простирается от заднемедиальной части диафиза бедренной кости до задней части шейки бедра. Эта структура важна, потому что она определяет, является ли трещина стабильной. Обширная метафизарная область имеет более обильное кровоснабжение, что способствует более высокому уровню сращения и меньшему остеонекрозу по сравнению с переломами шейки бедренной кости.[1] [2]

Этиология

Эти переломы возникают как у пожилых, так и у молодых, но они чаще встречаются у пожилых людей с остеопорозом из-за низкоэнергетического механизма. Соотношение между самками и самцами составляет от 2: 1 до 8: 1. Эти пациенты также обычно старше пациентов с переломами шейки бедра. У более молодого населения эти переломы обычно возникают в результате высокоэнергетического механизма [3].

Эпидемиология

Эти переломы наряду с другими переломами бедра связаны с высокой заболеваемостью и смертностью.В настоящее время ежегодно происходит 280 000 переломов, причем почти половина из них связана с межвертельными переломами. К 2040 году оно увеличится на 500 000 человек [4].

Патофизиология

Эти переломы обычно возникают в результате падения с уровня земли у пожилых людей и классифицируются как стабильные или нестабильные. Определение стабильности важно, так как помогает определить тип фиксации, необходимый для стабильности. Стабильные переломы имеют неповрежденную заднемедиальную кору и при уменьшении выдерживают сжимающие нагрузки.Примеры нестабильных переломов включают: измельчение заднемедиальной коры, тонкую латеральную стенку, перелом со смещением малого вертела, субвертельное разгибание и переломы с обратной косой спинкой. Эта классификация Эванса разделяет межвертельные переломы бедренной кости на основе смещения, количества фрагментов и типа смещенного фрагмента. Тип I - это двухчастные переломы, Тип II - трехчастные переломы, а Тип III - четырехчастные переломы. Подклассификация A в трещинах типа I используется для несмещенных трещин, в то время как трещины B являются смещенными.При переломах типа II подкласс A описывает перелом из 3 частей с отдельным фрагментом вертела БОЛЬШЕ, а подкласс B описывает перелом из 3 частей с фрагментом вертела МЕНЬШЕ. Переломы III типа - это четырехчастные переломы.

Анамнез и физикальное состояние

У этих пациентов обычно короткая нижняя конечность, повернутая наружу. Необходимо получить медицинский и социальный анамнез для оптимизации периоперационного ведения и подготовки к послеоперационной реабилитации.Важно оценить состояние кожи (открытый или закрытый перелом) и сосудисто-нервное состояние. Оценка диапазона движений обычно невозможна из-за боли. Базовые лабораторные исследования, такие как общий анализ крови, комплексная метаболическая панель и исследования свертывания крови, должны быть получены для выявления аномалий, на исправление которых может потребоваться время до хирургической стабилизации. Раннее привлечение межпрофессиональной команды, включая анестезию, внутреннюю медицину или гериатрию, идеально подходит для оптимизации с медицинской точки зрения кандидатов на хирургическое вмешательство.

Оценка

Обычные рентгенограммы - это первоначальные снимки, выбранные для оценки этих переломов. Рекомендуемые виды включают переднезадний (AP) таз, AP и поперечный разрез пораженного бедра, а также рентгенограммы пораженного бедра в полный рост. Хотя диагноз может быть поставлен без тазовых снимков, рентгенограммы таза полезны для помощи в предоперационном планировании восстановления правильного угла шейки и диафиза. Полноразмерные рентгеновские снимки бедренной кости полезны для оценки деформаций диафиза бедренной кости, которые могут повлиять на установку интрамедуллярного стержня, и оценки ранее установленных имплантатов в дистальном отделе бедренной кости.КТ и МРТ обычно не показаны, но их можно использовать, если рентгенограммы отрицательны, хотя физикальное обследование соответствует перелому. МРТ показана при изолированном переломе большого вертела бедренной кости и межвертельном расширении. Кроме того, вид травмированного бедра с помощью переднего тракта может быть полезен для дальнейшей характеристики морфологии перелома и возможности проведения закрытой репозиции или необходимости применения техники открытой репозиции. [5] [6]

Лечение / ведение

[2] Неоперативное лечение показано редко и должно рассматриваться только для неамбулаторных пациентов и пациентов с высоким риском периоперационной смертности или тех, кто стремится к обеспечению комфорта.Результаты этого метода лечения плохие из-за повышенного риска пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, пролежней и тромбоза глубоких вен. [7] [1]

Тип хирургического лечения зависит от характера перелома и присущей ему стабильности, поскольку частота отказов в значительной степени коррелирует с выбором имплантата и типом перелома. Переломы с поражением боковой стенки бедра считаются показанием для интрамедуллярной фиксации и не подлежат лечению с помощью скользящего бедренного винта.Неустойчивые формы переломов, такие как переломы с раздроблением заднемедиальной коры, тонкая боковая стенка, переломы смещенного малого вертела, подвертельное расширение перелома и переломы с обратной косой стороной, также являются показаниями для интрамедуллярной фиксации.

Оперативное лечение этих переломов считается неотложным, а не неотложным. Это позволяет оптимизировать до операции многие сопутствующие заболевания, с которыми пациенты часто обращаются, для снижения заболеваемости и смертности. Большинство этих переломов лечат оперативно с помощью скользящего бедренного винта или интрамедуллярного бедренного винта, хотя артропластика - редкий вариант.Показания для скользящего бедренного винта включают стабильную картину перелома с неповрежденной боковой стенкой. При соответствующем типе перелома это лечение дает результаты, аналогичные интрамедуллярным гвоздям. Преимущества динамического бедренного винта заключаются в том, что он обеспечивает динамическое межфрагментное сжатие и имеет низкую стоимость по сравнению с интрамедуллярными устройствами. К основным недостаткам можно отнести повышенную кровопотерю и открытую технику. Отказ имплантата может произойти из-за нарушения целостности боковой стенки или установки винта, который должен быть расположен на расстоянии от вершины кончика менее

.

Костных ориентиров и прикрепления мышц »Как облегчить

Бедренная кость: Бедренная кость классифицируется как длинная кость, единственная кость в бедре, и самая длинная кость в теле. Его длина колеблется от четверти до одной трети длины тела; Основная функция бедренной кости - передача силы от голени к тазобедренному суставу.

Бедренная кость хорошо покрыта мышцами, так что пальпируются только ее верхний и нижний концы.

Части бедренной кости

Его можно разделить на три области; проксимальный конец, стержень и дистальный конец.

Проксимальный конец

Проксимальный конец состоит из головы, шеи и двух вертелов. Голова обращена вверх, медиально и немного вперед. Проксимальный участок бедренной кости образует тазобедренный сустав с тазом. Есть также два костных гребня, соединяющие два вертела.

Голова - Соединяется с вертлужной впадиной таза, образуя тазобедренный сустав. Имеет глянцевую поверхность с углублением в медиальном положении; для прикрепления связки головки бедренной кости.

Шея - Присоединяет головку бедренной кости к стержню. Он имеет цилиндрическую форму, выступает в верхнем и медиальном направлениях - этот угол проекции позволяет увеличить диапазон движений в тазобедренном суставе.

Большой вертел - Выступ кости, который начинается в передней части, параллельно шее. Он расположен под углом кверху и кзади и может быть обнаружен как на передней, так и на задней стороне бедра.
Место прикрепления средней ягодичной, малой и грушевидной мышц.

Малый вертел - Короче большого вертела. Он простирается от заднемедиальной стороны бедренной кости, прямо под стыком шейки и диафиза.

Межвертельная линия - Костный гребень, который проходит в нижнечелюстном пространстве и соединяет два вертела вместе. Достигнув малого вертела на задней поверхности, он распознается как грудная линия.

Межвертельный гребень - Костный гребень, соединяющий два вертела вместе.Он находится на задней поверхности бедренной кости. На его верхней половине имеется округлый бугорок, который называется квадратным бугорком, к которому прикрепляется квадратная мышца бедра. Дистальный отломок подтянут вверх и повернут вбок.

Вал бедренной кости

Вал опускается немного посередине. Это приближает колени к центру тяжести тела, повышая устойчивость.
На задней поверхности диафиза бедренной кости имеются шероховатые гребни кости, которые также называют linea aspera.
Проксимально медиальный край aspera linea совпадает с грудной линией. Боковая кайма усиливает ягодичный бугорок, к которому прикрепляется большая ягодичная мышца.
Дистально linea aspera увеличивается и образует дно подколенной ямки, медиальная и латеральная границы образуют медиальную и латеральную надмыщелковые линии. Медиальная надмыщелковая линия останавливается у приводящего бугорка, к которому прикрепляется большая приводящая мышца.

Дистальный конец

Дистальный конец отмечен наличием медиального и латерального мыщелков, которые соединяются с большеберцовой костью и надколенником, образуя коленный сустав.
Медиальный и латеральный мыщелки - Округлые области на конце бедра. Задняя и нижняя поверхности соединяются с большеберцовой костью и менисками колена, а передняя поверхность соединяется с надколенником.
Медиальный и латеральный надмыщелки - Костные возвышения на несуставных областях мыщелков.
Это область прикрепления некоторых мышц и боковых связок коленного сустава.
Межмыщелковая ямка - На задней поверхности бедренной кости обнаружено углубление, расположенное между двумя мыщелками.Он содержит две грани для крепления внутренних связок колена.
Фасетка для прикрепления задней крестообразной связки - Находится на медиальной стенке межмыщелковой ямки, это большое округлое плоское лицо, к которому прикрепляется задняя крестообразная связка колена.
Фасетка для прикрепления передней крестообразной связки - Находится на боковой стенке межмыщелковой ямки, она меньше фасетки на медиальной стенке и там, где прикрепляется передняя крестообразная связка колена.

Мышцы бедренной кости

Сочленения бедренной кости

Проксимальная головка бедренной кости сочленяется с вертлужной впадиной таза, образуя шаровидное соединение. Эта формация обеспечивает движение в тазобедренном суставе в трех плоскостях: отведение и приведение во фронтальной плоскости, сгибание и разгибание в сагиттальной плоскости, а также внутреннее и внешнее вращение в горизонтальной плоскости.

Дистально мыщелков бедренной кости бедренной кости сочленяются с мыщелками большеберцовой кости, образуя тибио-бедренный сустав.Движение в тибио-бедренном суставе происходит в двух плоскостях: внутреннее и внешнее вращение в горизонтальной плоскости, сгибание колена и разгибание в сагиттальной плоскости.
Пателлофеморальный сустав образуется путем сочленения надколенника с межмыщелковой бороздой бедренной кости. За счет сгибания и разгибания коленного сустава суставные поверхности надколенника и бедра совершают скользящее движение.

Оссификация бедренной кости

Бедренная кость укрепляется из 5 центров: 1 первичного и 4 вторичных.Первичный центр появляется в средней части диафиза. 3 вторичных центра появляются в верхнем конце и 1 вторичный центр в нижнем конце.
Первичный центр появляется в средней части вала на 7-8 неделе IUL.
Вторичные центры

Появление головки бедра: 4-6 месяцев

Появление большого вертела: 2-4 года

Появление малого вертела: половое созревание

Все центры окостенения бедренной кости объединяют в возрасте от 14 до 18 лет.

Клиническое значение бедренной кости

A Перелом бедренной кости , который включает головку бедренной кости, шейку бедренной кости или диафиз бедренной кости непосредственно под малым вертелом, особенно если он связан с остеопорозом. Переломы бедренной кости можно лечить в догоспитальных условиях с помощью тракционной шины.
Стресс-перелом известен как стрессовый перелом бедренной кости. Обычно он возникает с течением времени при чрезмерном движении с опорой на вес, например, беге, спринте, прыжках или танцах.Стресс-перелом бедренной кости - это ситуация, описываемая неполной трещиной бедренной кости.

Пателлофеморальный болевой синдром - это хорошо известная спортивная травма, которая проявляется в виде боли вокруг или позади надколенника. Причина состояния неясна, но генетические, неврологические, нервно-мышечные и биомеханические факторы могут способствовать ее развитию.

.

Смотрите также