.
.

Перелом большого бугорка плечевой кости без смещения лечение


Перелом большого бугорка плечевой кости без смещения: лечение реабилитация, отрывной перелом, продолжительность больничного | Ревматолог

Перелом большого бугорка плечевой кости без смещения является достаточно распространенной травмой, которая требует оперативного обращения к специалисту для диагностики, поскольку нередко сопровождается вывихом плеча.

Причины и виды перелома

Подобные виды переломов зачастую становятся причиной ярко выраженных нарушений функционирований верхней конечности, а также развития контрактур в суставе.

Плечевую кость по размерам можно сопоставить с бедренной костью и поместить на второе место по размерам в принципе. При этом она принимает участие в работе самого подвижного сустава &#8212, плечевого.

Движения обеспечиваются за счет мышц, прикрепляющихся к малому и большому бугоркам.

Вблизи сустава почти снаружи плеча располагается большой бугорок.

При повреждении большого бугорка происходит нарушение двигательных функций конечности, становится невозможно совершать плечом повороты, вращения и разгибания.

Перелом не возникает из ниоткуда, поэтому самой распространенной причиной является травма. Самые частые ситуации, при которых происходит перелом подобного рода:

  1. Сильный удар по плечу каким-либо тяжелым предметом.
  2. ДТП.
  3. Травма, полученная в результате занятий спортом.
  4. Упор на руку в момент падения.
  5. Падение с резким ударом плеча и прижатой рукой к туловищу.

При этом все виды воздействия, влекущие за собой перелом, можно разделить условно на два:

При непосредственном травмировании плеча переломы бывают тяжелые, с наличием осколков, а также сопутствующими переломами отростка лопатки или более сложными &#8212, шейки плечевой кости.

В результате любой из подобных травм у пострадавшего может быть вывих плеча с отрывом, а также изолированный перелом в области большого бугорка .

По сути, можно выявить несколько видов перелома:

Контузионный перелом в свою очередь можно разделить на осколочный и вколоченный, когда бугорок как бы погружается в кость плеча частично.

Также можно произвести разделение на открытый и закрытый переломы в зависимости от того, повреждается ли целостность кожи или нет.

Наиболее часто подобные переломы встречаются в быту и сочетаются с вывихом плеча, что относится не к профессиональным травмам.

К сожалению, отрывной механизм встречается достаточно часто при попытке неквалифицированного человека произвести вправление вывиха или репозицию костных отломков.

При любом проявлении симптомов, касаемых болей в плече, а также при ушибах и вывихах необходимо как можно быстрее обратиться к грамотному специалисту, чтобы исключить ухудшение ситуации.

Симптомы

Отрыв большого бугорка плечевой кости сопровождается резкой и интенсивной болью, но помимо этого любой вид перелома большого бугорка будет сопровождаться также следующими симптомами:

Боль может быть настолько интенсивной, что будет растекаться вплоть до лопатки и по всей руке. В случае пальпации или при попытке совершить движение рукой боль резко усиливается.

Отек возникает вследствие повреждения тканей, а также из-за кровоизлияния после повреждения сосудов.

Хруст проявляется из-за смещения отломков вследствие пальпации и попытке совершить движение конечностью.

При подобном нарушении целостности плечевого аппарата происходит искажение нормального положения руки: она оказывается прижата к телу и будто завернута внутрь.

Помимо болевых и визуальных симптомов будет нарушена подвижность конечности, отведение плеча и вращательные движения будут практически невозможны, поскольку при любой попытке их совершить будет явно усиливаться болевой синдром.

Первая помощь

Пострадавшему при получении подобной травмы должна быть в срочном порядке оказана первая помощь с целью уменьшения болевых ощущений и предотвращения возможного смещения и движения осколков.

В первую очередь необходимо произвести фиксацию поврежденной конечности, привязав руку к туловищу и согнув в локтевом суставе. Для этого есть возможность использования бинта, шарфа, полотенца или просто оторванного лоскута ткани.

К тому месту, где боль проявляется наиболее сильно, необходимо приложить лед или другой источник холода, а также дать пострадавшему средство, которое может снять болевой синдром.

Как можно скорее необходимо отвезти пациента в травмпункт или больницу для диагностики повреждений и назначения необходимой терапии.

Самостоятельная попытка вправить сустав, а также изменить положение руки может привести к осложнениям и ухудшению травмы, а также усилению боли.

Диагностика

При обследовании перелома все врачи сходятся во мнении, что самым традиционным диагностическим методом является проведение рентгенографии. При всех преимуществах данный метод может быть не самым достоверным, поскольку отрывы не всегда удается обнаружить из-за наложения теней лопаток или ключицы.

Самым оптимальным и наиболее достоверным исследованием можно считать МРТ, которое способно выявить не только повреждения костной ткани, но и оценить состояние мышц, сосудов и нервов, которые также нередко оказываются повреждены.

Выявить все детали перелома также может помочь компьютерная томография, которая сканирует кость в десяти проекциях.

Лечение

Достаточно серьезное травмирование &#8212, это перелом бугорка плечевой кости. Лечение подбирается исходя из степени тяжести повреждения, а также симптоматики.

Врачи могут применять как консервативный метод, так и осуществить хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение

В том случае, если возникший перелом оказался без смещения либо смещение минимально и позволяет повернуть поврежденную конечность так, что обломки примут правильное положение, то допускается использование консервативного метода.

При этом конечность фиксируется таким образом, что локтевой сустав оказывается согнут под 90 градусов, само плечо несколько отведено от туловища.

Под плечо подкладывают клиновидную подпорку таким образом, чтобы соблюдался угол в 70 градусов.

Фиксация производится на период до 4 недель. После чего повязку снимают и приступают к реабилитации.

Хирургическое вмешательство.

В том случае, если произошел перелом со смещением и образованием осколков таким образом, что нет возможности сопоставить их без вскрытия, либо в сочетании с переломом произошло повреждение капсулы сустава, врачи принимают решение о необходимости проведения операции.

При вскрытии происходит сопоставление (репозиция) перелома, а также наложение металлоостеосинтеза &#8212, фиксирование повреждения скобой, пластиной, винтами.

В том случае, если бугорок раздроблен, а восстановление целостности физически невозможно, то все осколки тщательно удаляются, а сухожилия фиксируются относительно ближайшего участка кости.

На срок до 6 недель конечность обездвиживают.

Любое наложение металла необходимо удалить не позднее, чем через 6 месяцев с момента проведения первой операции, поскольку его задержка в организме на более долгий срок может привести к образованию металлоза костной ткани и полному ее разрушению.

Реабилитация

Реабилитация после перелома большого бугорка плечевой кости является важной стадией, которая может дать благополучный прогноз на полноценное восстановление.

В реабилитационный комплекс можно условно внести следующие мероприятия:

Также весь срок реабилитации можно разделить на три реабилитационных периода.

Первый период

В этот момент необходимо обратить внимание на занятия лечебной физкультурой, которая должна быть направлена на:

  1. Расслабление мышц плечевого аппарата, а также в области надплечья.
  2. Уменьшение гематом и кровоизлияний в области повреждения и зоне плечевой кости.
  3. Уменьшение болевых ощущений.
  4. Улучшение кровообращения в поврежденной руке.
  5. Восстановление обмена веществ в тканях, которые подверглись повреждению.

Упражнения при этом должны выполняться медленно, размеренно и щадяще. Не стоит перегружать поврежденную конечность и организм в целом. Обязательно выполнять их под строгим наблюдением специалиста.

На первом этапе реабилитации выполняются следующие упражнения:

  1. Круговые движения конечностью по и против часовой стрелки.
  2. Раскачивание рукой наподобие маятника.
  3. Сгибание и разгибание пальцев поврежденной руки с прижатым большим пальцем.
  4. Сгибание руки в локте.
  5. Движения плечом вверх и вниз.

Данный период длится около двух недель. При этом пациент должен выполнять каждое упражнение по 10 раз ежедневно по 7-8 подходов.

Второй период

Основными задачами второго периода является начальное восстановление подвижности конечности и разработка подвижности самого сустава.

Упражнения выполняются с помощью мяча и палки, при этом занятия можно проводить в специальном зале ЛФК.

Упражнения выполняются после консультации со специалистом и подбора необходимого комплекса для каждого конкретного случая.

Третий период

Данный этап восстановления необходим для восстановления полного объема движений в суставе, а также для повышения выносливости организма.

Данный этап содержит в себе выполнение таких упражнений как висы, упоры, упражнения с гантелями и различными весами, а также посещение бассейна.

Период достаточно длителен и может занимать до двух месяцев.

Физиотерапия

С целью усиления эффекта от лечебной физкультуры и медикаментозного лечения могут быть дополнительно назначены следующие процедуры:

Массаж

В том случае, если кожный покров не имеет повреждений, то применение лечебного массажа может осуществляться сразу после снятия повязки с руки.

Основные правила, которые должны соблюдаться при выполнении массажа:

Для усиления эффекта и закрепления результата рекомендуется пройти не менее 10 сеансов за один раз, потом сделать перерыв и повторить курс.

Осложнения и профилактика

Наиболее частыми осложнениями можно считать:

  1. Повреждения бицепса. Может произойти в момент травмы, что приведет к хирургическому вмешательству для сшивания поврежденной мышцы.
  2. Несращение отломков бугорка. Возникает при плохой фиксации конечности и влечет за собой оперативное вмешательство.
  3. Отложения кальция и окостенение мышечных волокон также потребует хирургического устранения или лазеротерапии на самой начальной стадии.
  4. Артроз. Может быть вызвано поражение хрящевой ткани, что после будет лечиться консервативно.

Профилактика подобных нарушений требует изначального грамотного лечения и обращения к специалистам по любым вопросам относительно боли, которые вызывают сомнения.

Выполнение всех необходимых действий, предписанных врачом на период лечения и реабилитации помогут избежать осложнений и способствуют скорейшему выздоровлению.

Заключение

Продолжительность больничного при переломе бугорка плечевой кости определяется врачом исходя из особенностей лечения и реабилитации, а также общего состояния здоровья пациента.

Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости | ShoulderDoc

  1. Перелом проксимального отдела плечевой кости: классификация АО
  2. Перелом проксимального отдела плечевой кости: классификация Хабермейера
  3. Перелом проксимального отдела плечевой кости: классификация Нира
  4. Последствия хирургии переломов проксимального отдела плечевой кости: классификация Буало
  5. Предикторы ишемии головки плечевой кости: Hertel
  6. Система описания Hertel's Binary или Lego для проксимального отдела плечевой кости


Перелом проксимального отдела плечевой кости: классификация АО
Müller M, В: Руководство по внутренней фиксации, 118-125, 1988

A: Внесуставной унифокальный перелом
A1 Внесуставной унифокальный бугристый перелом
.1 Gr Бугристость, не смещенная
. 2 Gr Бугристость, смещенная
. 3 ассоциированная с вывихом GH
A2 Внесуставной унифокальный ретинированный метафизарный перелом
.1 лобное смещение отсутствует
.2 смещение варуса
.3 смещение вальгусного сустава
A3 Внесуставное унифокальный неповрежденный метафизарный перелом
.1 простой, угловой
.2 простой, транслированный
.3 мультифрагментарный

B: Внесуставной бифокальный перелом
B1 Внесуставной бифокальный перелом с метафизарной импакцией
.1 Латеральный и Gr бугристость
.2 Медиальный и малый бугристость
.3 Задний и Gr бугристость
B2 Внесуставной бифокальный перелом без импакции метафиза
.1 без вращательного смещения
.2 с вращательным смещением
.3 мультичастичный метафизарный сустав с одним из бугорков вовлекают

B3 Внесуставной бифокальный перелом с вывихом GH
.1 Вертикальная шейная линия, Gr Бугристость без изменений, вывих Ant-med
.2 Вертикальная линия шейки матки, Gr Перелом бугристости, вывих Ant-med
. 3 Перелом малой бугристости, задний вывих

C: перелом сустава
C1 Слегка смещенный
.1 цефалотуберкулезный, вальгусный, вальгусный
.2 цефалотуберкулезный, варусный
.3 анатомическая шейка
C2 Ударен и значительно смещен
.1 цефалотуберкулезный, вальгусный, вальгусный
.2.3 Трансцефальное и туберкулезное, варусное выравнивание
C3 Вывих
.1 анатомическая шейка
.2 анатомическая шейка и бугорки
.3 цефалотуберкулезные фрагменты

Верх


Перелом проксимального отдела плечевой кости: Классификация Хабермейера

Тип 0: цельная, без вывиха

Тип A: Двухчастные переломы
A1: Отрыв бугристости Gr
A2: Отрыв малой бугристости

Тип B: хирургическая шейка
B1: 2 части перелома
B2: 3 части, хирургическая шейка и один бугорок
B3: 4 части, хирургическая шейка и оба бугорка

Тип C: Анатомический перелом шеи, высокий риск головы AVN
C1: 2-х частный перелом
C2: 3-х частей, шейка аната и один бугорок
C3: 4 части, шейка аната и оба бугорка

Тип X: передний или задний вывих при переломе

Верхняя часть


Перелом проксимального отдела плечевой кости: классификация Нира
Нир II, CS, JBJS (A), 52: 1077-1089, 1970

Однокомпонентные переломы с минимальным смещением
Отсутствие смещения сегмента> 1 см или изгиба> 45 градусов
Двухкомпонентный перелом анатомической шейки, смещенный суставной сегмент
Высокий риск AVN
Двухкомпонентный перелом хирургической шейки со смещением стержня:
-Поврежден-> Угол наклона 45 градусов, передняя вершина
-Неударенная- стержень смещен антеро-мед, головка нейтральна
-Обрезанный- фрагментированный верхний стержень
Смещение бугристости на две части
Смещение на две части меньшей бугристости
Смещение на три части: одна бугристость остается прикрепленной к голове
Сильное смещение бугристости
Смещение малой бугристости
Четырехкомпонентные переломы, смещение перелома и переломы с расщеплением головки:
суставной сегмент смещен вне контакта с гленоидом, без прикрепления мягких тканей, без контакта с бугристостью

Top


Последствия хирургии переломов проксимального отдела плечевой кости: классификация Буало
Boileau et al, JSES, 10: 299-308, 2001

Тип 1: коллапс или некроз головки плечевой кости, неправильное сращение минимальной бугристости
Тип 2: заблокированные вывихи переломных вывихов
Тип 3: хирургическое несращение шейки
Тип 4: тяжелое неправильное сращение бугристости

Top


Предикторы ишемии головки плечевой кости: Hertel
R.Hertel, A. Hempfing, M. Stiehler, M. Leunig. JSES, том 13, 2004 г., страницы 427-433


Хорошие предикторы ишемии:

  • Длина метафизарного отростка головки (точность 0,84 для пяточных сегментов <8 мм)
  • Целостность среднего шарнира (точность 0,79 для разорванного шарнира)
  • Основная картина перелома (точность 0,7 для переломов, составляющих анатомическую шейку)

Плохие предикторы ишемии
  • Угловое смещение головы (точность 0.62 для углов более 45 градусов)
  • Степень смещения бугорков (смещение более 10 мм: точность 0,61)
  • Вывих плечевого-плечевого сустава (точность 0,49)
  • Компоненты с разъемной головкой (точность 0,49)
По сочетанию вышеперечисленных критериев: анатомическая шея, короткая запястье, нарушенный шарнир, положительные прогностические значения до 97%, полученные в исследовании Hertel.

Top


Система описания Hertel Binary или Lego для переломов проксимального отдела плечевой кости
Р.Hertel, A. Hempfing, M. Stiehler, M. Leunig. JSES, том 13, 2004 г., страницы 427-433

Пять основных плоскостей перелома:

1. между большим бугристостью и головкой
2. между большим бугристостью и стержнем
3. между меньшим бугристостью и головкой
4. между меньшим бугристостью и стержнем
5. между меньшим бугристостью и большим бугристость

12 основных типов переломов:

6 возможных переломов, разделяющих плечевую кость на два фрагмента,
5 возможных переломов, разделяющих плечевую кость на три фрагмента,
Одиночная структура перелома, разделяющая плечевую кость на четыре фрагмента


Верхняя


.

Лечение перелома проксимального отдела плечевой кости

Около 80% переломов проксимального отдела плечевой кости - это то, что медицинские работники называют несмещенными, то есть сломанные кости остаются в правильном анатомическом положении. Переломы без смещения и переломы с минимальным смещением обычно успешно лечатся без хирургического вмешательства. И наоборот, операция может потребоваться, когда кости смещены из своего нормального положения. Тем не менее, лечение смещенных переломов у пожилых людей остается спорным из-за плохого заживления костей. 1

См. 3 типа переломов плеча

Сохранить

Частичная иммобилизация руки с помощью перевязи, шины или бандажа может обеспечить поддержку, а
предотвратить дальнейшие травмы. См.
The P.R.I.C.E. Принципы протокола

объявление

Нехирургическое лечение перелома проксимального отдела плечевой кости

Примеры нехирургического лечения:

  • Иммобилизация. Ношение ремня обеспечивает поддержку руки и иммобилизацию. Обвязка - это еще один вариант иммобилизации, который обеспечивает дополнительную поддержку и дополнительно снижает подвижность за счет горизонтального обертывания вокруг груди и руки. Врач обычно рекомендует держать руку обездвиженной в течение примерно 2–3 недель, но время может варьироваться в зависимости от типа перелома, возраста пациента и других заболеваний.
  • Обезболивание. Врачи часто назначают нестероидные противовоспалительные препараты, включая ибупрофен, и / или другие обезболивающие во время процесса заживления.
  • Упражнения на диапазон движений. Упражнения на небольшой диапазон движений можно начинать через 7–10 дней после травмы.
  • Физиотерапия. Врач может назначить прием к физиотерапевту. Физиотерапию можно начинать через 2–3 недели после травмы.

См. Лечение острых спортивных травм и физических упражнений в первые 24–72 часа

Было показано, что начало терапии в течение 2 недель улучшает результаты при нехирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости.

объявление

В некоторых случаях лечение переломов проксимального отдела плечевой кости может привести к осложнениям, в том числе: 2

  • Жесткость плеча.
  • Посттравматический артрит сустава.
  • Плохая функция плеча.

Менее распространенные, но более серьезные осложнения включают в себя не заживающий перелом и смерть кости, вызванную недостаточным кровоснабжением (аваскулярный некроз). Если сломанная кость плеча остается иммобилизованной слишком долго, пациент может быть не в состоянии двигать плечом (состояние, называемое замороженным плечом или адгезивным капсулитом). 3

См. Симптомы замерзания плеча

Хирургическое лечение перелома проксимального отдела плечевой кости

В некоторых случаях перелом проксимального отдела плечевой кости требует хирургического вмешательства или замены. Хирурги могут использовать гвозди, пластины и винты для скрепления костей вместе. Если кость не может быть восстановлена ​​хирургическим путем, можно заменить подушечку плеча.

Операция может быть необходима или рекомендована для: 4

  • Вывих при переломе головки плечевой кости из плечевой впадины.
  • Открытые переломы, при которых кость проникает в кожу.
  • Повреждения окружающих кровеносных сосудов и нервов.
  • Расщепленные переломы головки плечевой кости, при которых часть головки плечевой кости ломается и разрушает хрящевой сустав.
  • Переломы со смещением у более молодых пациентов.
  • Переломы прикрепления вращательной манжеты.

См. Травмы ротаторной манжеты

Хирургия проксимального перелома плечевой кости, как и все виды хирургии, сопряжена с некоторыми рисками, например с инфекцией.В частности, хирургическая фиксация проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов связана с более высоким риском отказа имплантата и повторной операции (от 19% до 30%). 5 Люди, перенесшие эти операции, также сталкиваются с такими же рисками, как и люди, которые проходят нехирургическое лечение, например, артрит плеча.

Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением у пожилых людей улучшилось благодаря недавним достижениям в замене плеча. Для решения этой сложной проблемы все чаще используется обратная замена плеча, когда заменяются шар и впадина, но в «обратном» положении по сравнению с нормальной анатомией.Исследования показали, что обратная замена плеча может привести к улучшению функции, уменьшению боли и повышению удовлетворенности после перелома со смещением. 3

Полное восстановление после перелома проксимального отдела плечевой кости может занять около года, но прогресс может зависеть от ряда факторов, в том числе:

  • Возраст: Дети обычно заживают все переломы намного быстрее, чем взрослые.
  • Соответствие: человек, которые следуют своей программе ранней реабилитации, как правило, лучше заживляют, улучшают функции и подвижность плеча.

Прогресс также может зависеть от типа лечения. Пожилые пациенты, перенесшие обратную замену плеча, могут восстановить лучшую функцию, чем пациенты, которым выполнена частичная замена. 3

Список литературы

  • 1.Südkamp N1, Bayer J, Hepp P, Voigt C, Oestern H, Kääb M, Luo C, Plecko M, Wendt K, Köstler W, Konrad G. Открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов проксимального отдела плечевой кости с использованием фиксирующая проксимальная пластина плечевой кости. Результаты проспективного многоцентрового обсервационного исследования.J Bone Joint Surg Am. 2009 июнь; 91 (6): 1320-8.
  • 2.Jo MJ, Gardner MJ. Переломы проксимального отдела плечевой кости. Curr Rev Musculoskelet Med. 2012; 5 (3): 192-8.
  • 3.Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J, Tidermark J. Внутренняя фиксация по сравнению с неоперативным лечением смещенных 3-компонентных проксимальных переломов плечевой кости у пожилых пациентов: рандомизированное контролируемое исследование. J Shoulder Elbow Surg. 2011 Июль; 20 (5): 747-55.
  • 4. Буркхарт К.Дж., Диц С.О., Бастиан Л., Телен Ю., Хоффманн Р., Мюллер Л.П. Лечение перелома проксимального отдела плечевой кости у взрослых.Dtsch Arztebl Int. 2013; 110 (35-36): 591-7.
  • 5.Südkamp N1, Bayer J, Hepp P, Voigt C, Oestern H, Kääb M, Luo C, Plecko M, Wendt K, Köstler W, Konrad G. Открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов проксимального отдела плечевой кости с использованием фиксирующая проксимальная пластина плечевой кости. Результаты проспективного многоцентрового обсервационного исследования. J Bone Joint Surg Am. 2009 июнь; 91 (6): 1320-8. И процитировано в Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J, Tidermark J. Внутренняя фиксация в сравнении с неоперационным лечением смещенных 3-компонентных проксимальных переломов плечевой кости у пожилых пациентов: рандомизированное контролируемое исследование.J Shoulder Elbow Surg. 2011 Июль; 20 (5): 747-55.
.

Уникальное применение гибкого интрамедуллярного гвоздя

Напряженные переломы диафиза плечевой кости все чаще признаются как травмы, которые могут существенно повлиять на механику метания, если существует остаточное смещение. В то время как травмы с минимальным смещением и угловыми точками лечатся без хирургического вмешательства в бандаже для переломов, лечение переломов диафиза плечевой кости со значительным смещением у спортсмена, выполняющего метание, менее очевидно. Описанные в настоящее время методы, такие как открытая репозиция и внутренняя фиксация с пластинчатым остеосинтезом и жесткое антеградное / ретроградное блокирование интрамедуллярных гвоздей, имеют значительную болезненность из-за расслоения и повреждения мягких тканей.Мы представляем клинический случай бейсбольного питчера высокого уровня, у которого стрессовый перелом диафиза плечевой кости со значительным смещением не удалось вылечить без хирургического вмешательства и который впоследствии был успешно вылечен с помощью разблокированного ретроградного гибкого интрамедуллярного гвоздя. Атлет смог вернуться к бейсболу через год и в настоящее время играет в Высшей лиге бейсбола. Недавно нам удалось собрать данные 10-летнего наблюдения.

1. Введение

Стресс-переломы диафиза плечевой кости - редкие, но хорошо описанные травмы у спортсменов-метателей [1–9].Бейсболисты особенно подвержены риску этой травмы из-за их механики броска. Кувшины испытывают средний осевой крутящий момент плечевой кости почти 90 Нм при максимальном внешнем вращении плеча. В дополнение к осевому крутящему моменту существует также значительная вальгусная нагрузка на плечевую кость. Это приводит к повторяющимся нагрузкам на диафиз плечевой кости, так как дистальный конец вращается наружу относительно проксимального конца [9]. Следовательно, стрессовые переломы могут прогрессировать до смещенных спиральных переломов диафиза плечевой кости на стыке средней и дистальной третей.Поскольку бейсбол становится все более глобальным и круглогодичным видом спорта, частота стрессовых переломов диафиза плечевой кости, вероятно, растет. В то время как минимально смещенные переломы заживают без осложнений, переломы со значительным смещением или изогнутым углом представляют собой хирургическую дилемму.

Мы представляем клинический случай, когда незаблокированный ретроградный гибкий интрамедуллярный гвоздь был использован в 17-летнем проспекте высшей лиги бейсбола после неудачного безоперационного лечения стрессового перелома диафиза плечевой кости. Чтобы избежать сопутствующей патологии пластинчатого остеосинтеза и жесткого интрамедуллярного гвоздя, были применены закрытые репозиции и открытые гибкие интрамедуллярные гвозди.Этот метод был описан в педиатрической популяции и в отдельных случаях у взрослых, но, насколько нам известно, и после обзора литературы, это первый отчет о его использовании в подростковой профессиональной перспективе [10]. Пациент полностью вылечил свой перелом и успешно выступил в Высшей лиге бейсбола. Авторы получили информированное согласие пациента на печатную и электронную публикацию этого описания случая.

2. История болезни

17-летний кувшин средней школы, мужчина с доминирующей левой рукой, поступил в клинику спортивной ортопедии после того, как почувствовал хлопок и сильную боль в левой руке во время качки.Травма произошла в 7-м тайме во время подачи. До этого дня пациент испытывал умеренную боль в левой руке в течение 2-3 недель и занимался самолечением с помощью НПВП. Он не описал ранее травм в этой области. Первоначально он лечился в отделении неотложной помощи и был направлен в нашу клинику для дальнейшего обследования и лечения. До травмы пациента разыскивали несколько команд Высшей бейсбольной лиги.

При физикальном осмотре кожа пациента была неповрежденной на всех участках.У него не было очагового онемения в левой верхней конечности, и его двигательная функция не была нарушена. У пациента не было серьезной истории болезни. Передне-задняя и боковая рентгенограммы показали, что у него был спиральный перелом с фрагментом бабочки на стыке средней и дистальной третей диафиза плечевой кости (рис. 1). Проксимальный конец фрагмента бабочки не смещен; однако дистальный конец сместился примерно на 1 см. КТ левой верхней конечности не выявила патологического процесса.Анамнез, медицинский осмотр и визуализация позволили поставить диагноз стрессового перелома диафиза плечевой кости из-за повторяющихся нагрузок. Пациенту была выполнена мягкая закрытая репозиция и наложили коаптационную шину и слинг. Пленки немедленной постредукции показали отличное совмещение переломов только при переднем изгибе 5 градусов.


При контрольном обследовании через 1 неделю физический осмотр пациента не изменился. Однако его рентгенограммы показали, что первоначальное уменьшение не сохранилось.В настоящее время наблюдалось смещение перелома на 50% в коронарной и сагиттальной плоскостях и смещение варуса на 7–9 градусов. Хотя такое выравнивание приемлемо для многих пациентов, существовало опасение, что для элитного спортсмена по метанию такое неправильное восстановление может помешать пациенту вернуться к высокому уровню подачи. В результате, после изучения диагноза, вариантов лечения, а также потенциальных рисков и преимуществ с пациентом и его семьей было решено, что будет использоваться закрытая репозиция и внутренняя фиксация с незаблокированными гибкими интрамедуллярными штифтами для сохранения максимально возможной анатомической репозиции. .

Пациент был доставлен в операционную в положении лежа на спине. С помощью слегка заднебокового разреза длиной 3 см была обнажена латеральная сторона метафизарного выступа дистального отдела плечевой кости. Происхождение разгибателя было отражено кпереди и был идентифицирован метафизарный гребень. С помощью сверла 3,5 мм и сверла 4,5 мм удалось обнажить интрамедуллярный канал. Положение просверленных отверстий подтверждено двухплоскостной рентгеноскопией. Два гибких интрамедуллярных стержня размером 2,5 мм без фиксации были предварительно согнуты.Первый гвоздь имел форму «», а второй гвоздь имел форму «». После того, как была достигнута закрытая репозиция при передне-заднем, латеральном и ротационном совмещении, первый неблокированный гибкий интрамедуллярный стержень диаметром 2,5 мм был введен в плечевой канал мимо места перелома проксимальнее фрагмента бабочки. Был пропущен второй гвоздь диаметром 2,5 мм, что помогло значительно улучшить репозицию и стабильность. Ногти вводили на расстояние 2 см от проксимального отдела. Затем дистальные концы проволоки были обрезаны и согнуты на 130 градусов.Затем их продвинули еще на 5 мм, чтобы можно было достичь адекватного покрытия мягкими тканями. Двухплоскостная рентгеноскопия подтвердила превосходное уменьшение перелома и правильное расположение неблокированных гибких интрамедуллярных стержней (рис. 2). Рана промывалась и послойно ушивалась. Пациенту была наложена задняя шина с инструкцией воздерживаться от упражнений на нагрузку и диапазон движений.


Первоначально пациентка проходила еженедельное медицинское обследование и рентгенограммы, чтобы гарантировать правильное образование мозолей и стабильность имплантата.Через неделю после операции он был помещен в бандаж для перелома типа Сармиенто с продолжающейся иммобилизацией слинга. Через три недели после операции была начата мягкая ROM для локтей и плеч. Передне-задняя и боковая рентгенограммы в этот момент показали раннее мозолистое образование с отличным выравниванием в коронковой плоскости и углом наклона кпереди 20 градусов в сагиттальной плоскости. Через 6 недель физикальное обследование показало, что ему не хватало примерно 25 градусов разгибания и он согнулся на 135 градусов. Рентгенограммы показали обильное мозолистое образование, и выравнивание осталось неизменным (Рисунок 3 (а)).Упражнения на укрепление были начаты вместе с продолжением диапазона движений и растяжкой. Через 12 недель после операции пациент почти полностью разогнулся по сравнению с здоровой стороной и согнулся на 135 градусов. Было отмечено, что у пациента возникло некоторое раздражение по поводу оставшегося имплантата; однако было принято решение дождаться дальнейшего заживления перелома перед удалением имплантата. Через шесть месяцев передне-задние и боковые рентгенограммы продемонстрировали почти полное заживление с признаками ремоделирования.Из-за продолжающегося раздражения в точке входа интрамедуллярных ногтей было решено удалить имплант. Впоследствии это было сделано в операционной под общей анестезией. Тот же разрез был использован для доступа к интрамедуллярным ногтям, и они были удалены плоскогубцами. Пациент был защищен повязкой в ​​течение двух недель, чтобы его раны зажили, прежде чем продолжить программу реабилитации.

Через девять месяцев после первой операции пациент продемонстрировал диапазон движений плеча и локтя, симметричный относительно здоровой стороны.Рентгенограммы показали отличное заживление с сохраненным выравниванием. В результате была запущена программа коротких и длинных подбрасываний. Через год после операции пациент вернулся к полному исполнению своих обязанностей в игровых ситуациях, а также в скаутских лигах (рис. 3 (b)).

Пациент в конце концов перешел в профессиональную команду Высшей бейсбольной лиги. Его осмотрели и обследовали через 10 лет после операции. Пациент сообщил, что через три года после операции у него был один эпизод болезненности в боковой части плечевой кости и медиальном локтевом суставе, который разрешился после отдыха и реабилитации.Он заявил, что на протяжении своей профессиональной карьеры у него время от времени возникали боли по поводу прикрепления трицепса, которые хорошо купировались отдыхом и реабилитацией во время обострений. Физикальное обследование этой левой верхней конечности не выявило очаговой болезненности над локтем или местом перелома. Диапазон движений его левого плеча показал полное поднятие вперед и отведение с 5-градусным увеличением внешнего вращения и симметричного внутреннего вращения по сравнению с другой стороной. Рентгенограммы, сделанные через 10 лет после операции, показали полностью реконструированное заживление с почти анатомическим выравниванием в коронковой плоскости и 10-градусным передним изгибом вершины в сагиттальной плоскости (Рисунок 4).

3. Обсуждение

Частота травм, связанных с бросками в бейсбол, значительно увеличилась за последнее десятилетие [11]. В то время как полное понимание правильной механики метания может эффективно снизить риск острых травм у спортсмена, выполняющего метание над головой, более высокая интенсивность нынешних тренировочных режимов подвергает молодых спортсменов риску чрезмерных травм [12]. Редкой, но потенциально опасной такой травмой является стрессовый перелом диафиза плечевой кости. В то время как взрослые спортсмены-метатели со зрелым скелетом менее склонны к стрессовым переломам диафиза плечевой кости из-за гипертрофии коры и изменения биомеханики плеча, кувшины младшего подросткового возраста не имеют этого защитного физиологического ремоделирования [7].

Большинство закрытых стрессовых переломов диафиза плечевой кости без сопутствующего нервно-сосудистого повреждения можно лечить безоперационным методом у спортсменов-любителей метания или позиционных игроков. Однако руководство элитным бейсбольным питчером-подростком создает интересную дилемму [7]. В то время как потенциал заживления у молодого, растущего спортсмена существенен, изменения в костной анатомии, такие как неправильное восстановление внутреннего вращения варуса, могут серьезно снизить способность к метанию. Тем не менее, общепризнано, что безоперационная терапия при переломах корсета является методом лечения первой линии [13].Варианты неудачного консервативного лечения у этой конкретной группы пациентов менее ясны. Хотя открытая репозиция и внутренняя фиксация с помощью компрессионных пластин являются отличным вариантом для населения в целом, болезненность расслоения мягких тканей может значительно ухудшить способность спортсмена, выполняющего метание, вернуться в игру. Интрамедуллярная фиксация жесткими гвоздями приобрела популярность отчасти потому, что позволяет избежать обнажения и удаления надкостницы в месте перелома; однако травма бессосудистой зоны вращающей манжеты проксимально или сухожилия трицепса дистально может поставить под угрозу способность метателя достичь оптимальных результатов.Третий вариант, гибкий интрамедуллярный гвоздь без фиксации, имел значительный успех в педиатрической популяции. Отличные показатели заживления в основном связаны с толстой надкостницей и значительным потенциалом ремоделирования у молодых пациентов [10, 14, 15]. Кроме того, по сравнению со взрослыми, дети более способны восстанавливать свой диапазон движений до травмы после фиксации перелома [16].

Сообщений об использовании гибких интрамедуллярных гвоздей без фиксации у взрослого населения меньше.Hall Jr. и Pankovich провели проспективное исследование, в котором 89 переломов диафиза плечевой кости у 88 пациентов подверглись закрытой репозиции и чрескожному неблокирующему гибкому интрамедуллярному штифту [17]. В его серии только один перелом произошел с несращением, и не было никаких нарушений сращения или инфекций. Среднее время до клинического объединения составило 7,8 недель. Послеоперационный объем движений при шестилетнем наблюдении составил -4 градуса разгибания локтя и 132 градуса сгибания локтя. Диапазон движений плеч в среднем составлял 91 градус отведения, 54 градуса внешнего вращения и 68 градусов внутреннего вращения.

В то время как исследование, проведенное Холлом-младшим и Панковичем, показало обнадеживающие результаты в отношении заживления и выравнивания, послеоперационный диапазон движений неприемлем для спортсмена по метанию. Авторы утверждают, что в тех случаях, когда объем движений плеча был значительно уменьшен, интрамедуллярные устройства вводились антеградным образом. В то время как их техника позволила избежать повреждения вращающей манжеты, просверлив отверстие диаметром 6,4 мм на 2-3 см дистальнее большей бугристости, в пяти случаях гвозди, вставленные антеградным способом, откатились, что потребовало ревизионной операции для повторной установки имплантатов.Эта вторая процедура потенциально привела к фиброзу плеча, что еще больше уменьшило послеоперационный диапазон движений. Ретроградная техника, описанная в статье, не связана с травмой проксимального отдела плечевой кости, и диапазон движений плеча может быть начат через две недели после операции.

Второе исследование взрослых, проведенное Zatti et al. сравнивали неблокируемый гибкий интрамедуллярный штифт с пластинчатым остеосинтезом [18]. В этом ретроспективном обзоре были изучены 14 случаев, когда переломы диафиза плечевой кости у взрослых были зафиксированы гибкими интрамедуллярными гвоздями, а в 16 случаях - пластинчатая фиксация.Двухлетнее наблюдение показало, что результаты применения эластичных гвоздей с точки зрения времени заживления переломов и функционального восстановления оказались сопоставимыми с результатами гальваники, а осложнения были более легкими.

В обоих исследованиях подчеркивается, что прежде чем рассматривать возможность хирургического вмешательства, необходимо сначала попробовать неоперационные методы лечения. Кроме того, следует проводить тщательный отбор пациентов на основе их комплаентности, возраста, уровня активности, сосудисто-нервного статуса и типа перелома. Наиболее частое осложнение, наблюдаемое при использовании гибкого интрамедуллярного гвоздя без фиксации, было связано с выходом имплантата.Если это произошло до заживления, требовалась повторная операция. Другие осложнения включали послеоперационный паралич лучевого нерва, инфекцию и несращение.

В заключение, гибкий интрамедуллярный гвоздь без фиксации - уникальный и надежный вариант хирургической фиксации стрессовых переломов плечевой кости у подросткового спортсмена-метателя. В нашем случае проба безоперационного лечения с закрытой репозицией и иммобилизацией в ортопедическом бандаже типа Sarmiento не смогла сохранить приемлемую репозицию.Тщательное рассмотрение вариантов лечения пациента привело к решению хирургически уменьшить и исправить его перелом незаблокированными гибкими интрамедуллярными гвоздями с использованием ретроградной техники. Мы чувствовали, что этот метод лечения снизит заболеваемость, связанную с пластинчатым остеосинтезом и жесткой фиксацией плечевой кости, учитывая сильное желание пациента играть в бейсбол. Хотя послеоперационный период был консервативным и продолжительным, пациент, которого мы лечили, смог успешно выступить в Высшей лиге бейсбола.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

.

Смотрите также