.
.

Ожоги у детей пищевода


Химические ожоги пищевода у детей — Студопедия

Химические ожоги пищевода у детей возникают обычно случайно, потому что они выпивают обжигающие вещества прямо из пузырьков и бутылок в количестве 1-2 глотков из "любопытства", или подражая взрослым. Одной из причин химических ожогов у детей является неверное хранение обжигающих веществ. Уксусная эссенция хранится, как правило, в шкафах среди прочей посуды, в обычных бутылках, подчас без надписи, что нередко приводит к ожогам у детей даже школьного возраста. Аккумуляторная жидкость, представляющая собой крепкий раствор серной кислоты, раствор каустической соды, стиральные порошки и т.д. хранятся под скамейками, под столами и в других доступных для детей местах. Из практики известны случаи, когда химические обжигающие вещества (уксусная к-та, нашатырный спирт и др.) даются детям их родителями и даже медперсоналом вместо лекарства по ошибке, или дети поедают сухие стиральные порошки или марганцевокислый калий.

На выраженность клинической картины химических ожогов пищеварительного тракта определенное влияние оказывают различные факторы, несмотря на их относительность: доза принятого обжигающего в-ва, эмоциональное и психическое состояние пострадавшего в момент принятия химического вещества, индивидуальная чувствительность тканей к химическим агентам и т.д.

Во всех случаях попадания химического в-ва в пищеварительный тракт повреждается обширное рецепторное поле слизистой оболочки рта, пищево­да, желудка и даже нередко кишечника на том или ином протяжении. Развившаяся в результате ожога клиника заболевания определяется площадью и глубиной ожогового повреждения и степенью вовлечения в процесс различных органов и систем организма.


По тяжести клиники все химические ожоги разделяются на легкие, средней тяжести и тяжелые. В наших условиях легкие ожоги пищевода выявлены у 26,2%, средней тяжести - у 55,1% и тяжелые у 18,7% больных, что соответствует данным литературы. Легкая степень характеризуется повреждением слизистой типа десквамативного эзофагита с гиперемией, отеком и участками поверхностных некрозов. Стихание воспалительного процесса и эпителизация наступают в течение 7-10 .дней. Образующиеся рубцы поверхностные, эластичные, не суживают просвет пищевода и не влияют на функции. При средней степени поражения наблюдаются более глубокие поражения. Некроз распространяется на все слои органа, что сопровождается выраженной реакцией клетчатки заднего средостения. Через 3-6 недель по мере отторжения некротических масс раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем рубцуется. Глубина и распространенность рубцовых изменений зависит от тяжести поражения стенки пищевода. При тяжелой степени наблюдаются глубокие обширные повреждения пищевода на всю глубину.


В развитии воспалительного процесса соответственно характеру анатомических изменений в стенке пищевода выделяют четыре периода. Первый период (острая или начальная стадия) характеризуется грануляциями, которые очень нежны и легко кровоточат. Во втором и третьем периоде грануляционная ткань постепенно замещается соединительной. В четвертом периоде (стадия рубцевания) соединительная ткань замешается фиброзной, наступает рубцевание.

Периоды клинического течения:

I.период - характеризуется острыми явлениями воспаления - 10 дней, а затем состояние улучшается.

2 период (бессимптомный ) - кажущееся благополучие до 10 дней. Через 3-6 недель после ожога наступает 3 период - период рубцевания. Он характеризуется нарастанием явлений непроходимости пищевода. У детей возни­кает рвота, присоединяются загрудинные боли.

Характер клинических симптомов, возникаюших в острый период, отчетливо коррелирует с тяжестью химических ожогов. Распространенность и выраженность боли по ходу пищеварительного тракта, как правило, отражает площадь и глубину поражения стенки пищеварительного тракта. При легких ожогах болезненность различной выраженности по ходу пищевода отмечена более чем у половины больных, тогда как при тяжелых ожогах этот симптом резко проявляется у всех больных. Обильная рвота рефлекторного характера, направлена на разбавление и вымывание из желудка обжигающего в-ва. При тяжелых ожогах очень часто бывает крова­вая рвота с кусочками отторгнувшейся слизистой оболочки пищевода и желудка. Полное отсутствие рвоты, наблюдаемое после тяжелых ожогов, является плохим прогностическим признаком, т.к. свидетельствует о большой глубине и обширности повреждения рефлексогенных зон по ходу пищеварительного тракта.

Сразу же после получения химического ожога пищевода нарушается гемодинамика в виде ускорения пульса, снижения АД и ОЦК в зависимости от площади и глубины ожоговых повреждений вплоть до развития выраженного шока при тяжелых ожогах. Это нарушение носит фазовый характер, когда кратковременное умеренное повышение АД быстро снижалось ниже нормы и даже критического уровня. При записи ЭКГ выявляются трофические изменения в миокарде, характерные для шока любого происхождения.

Изменение числа эритроцитов, гемоглобина, гематокрита также зависит от тяжести ожога. В первые 3-4 часа после химической ожоговой травмы развивается выраженная гемоконцентрация, как следствие шока и нарушение гемодинамики. Развитие анемии уже в конце 1-х суток после ожога объя­сняется гемодилюцией, которая является следствием активного притока тканевой жидкости в сосудистое русло из тканей, отдаленных от места ожога, на фоне депонирования крови во внутренних органах. В более поздние сроки анемия является результатом токсического действия продуктов распада тканей, поврежденных ожогом, как на эритроциты крови, так и на эритропоэз, а также следствием нарушения продукции кроветворных субстанций поврежденными ожогом желудком и почками.

Реакции лейкоцитов и отдельных элементов лейкоцитарной формулы при химических ожогах различной тяжести в первые дни после ожога проя­вляются при любой агрессии, вызывающей состояние напряжения. В после­дующее дни после ожогов эта реакция соответствует выраженности воспаления как на месте ожога, так и в других органах (легкие, печень и т.д.) Отмечается нарастание числа палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов, с появлением иных форм и даже миелоцитов на фоне развития эозино-, лимфо- и тромбоцитопении соответственно тяжести хими­ческого ожога пищеварительного тракта и динамике болезненного процесса.

Выявление тромбозов сосудов в первые часы после ожога и развитие кровотечений в желудочно-кишечный тракт в более поздние сроки объясняется состоянием гиперкоагуляции в первые три часа после химической трав­мы, которая уже к концу первых суток сменяется гипокоагуляцией. Колебания этих изменений в развитии синдрома внутрисосудистого свертывания крови в ответ на ожоговую травму зависит от степени ожога, имеет выраженное их сходство с характером гипокоагуляции при различных экстремальных состояниях.Частота и выраженность клинических симптомов поражения органов дыхания (одышка, кашель, сухие и влажные хрипы в легких), трахеобронхитов и бронхопневмония, а также характер спирографических показателей внешнего дыхания ,находятся в прямой зависимости от тяжести химических ожогов и свидетельствует о степени воспалительных изменений в легких со снижением вентиляции. Клокочущее дыхание и отек легкого наблюдались только при тяжелых химических ожогах.

Изменения в органах дыхания, как правило, развиваются сразу же после ожога, поэтому их следует рассматривать как результат прямого попадания химических веществ в трахеобронхиальное дерево. Это происходит как в результате рефлек­торного вдоха в ответ на прижигающую боль в момент принятия обжигающего в-ва, так и в результате заброса химического вещества в трахею из за утраты способности надгортанника прикрывать гортань при втором и последующих глотках, а также при рвоте. (Э.А.Ванцян, Р.А.Тощаков 1977).

После химических ожогов пищеварительного тракта наступают различ­ные нарушения морфологии и функций печени, выраженность которых зави­сит от тяжести ожогов и сроков исследования. Снижение белково-синтетической функции печени проявляется гипоальбуминемией и гипопротеинемией на фоне повышения уровня глобулинов, особенно альфа- и гамма-фракций в результате активации клеток РЭС.

Снижение углеводной функции печени проявляется выраженной гипергликемией, особенно при тяжелых ожогах, и запаздыванием нормализации сахарной кривой. О снижении функции гепатоцитов свидетельствует развитие билирубинемии, повышение активности ферментов сыворотки крови-Алат, Асат, ГГТП, ЛДГ которые образуются в митохондриях, а также повышение уровня оста­точного азота и положительный характер неспецифических осадочных реакций-сулемовой и тимоловой. В ранние сроки , изменения белковосинтетической функции печени, обусловлены гипоксией и интоксикацией в результате нарушения гемодинамнки в печени, что вызывается нервно-рефлекторными влияниями из пораженного обжигающими в-ми пищеварительного тракта. На 2-3 недели после ожога изменения функций печени могут быть следствием интоксикации продуктами распада тканей на месте ожога. Возникающие при химических ожогах морфологические и функциональные изменения в почках являются результатом нервно-рефлекторных нарушений гемодинамики с развитием ишемии, что у наших больных проявлялось альбуминурией, эритроцитурией, изменением удельного веса и количества мочи в зависимости от тяжести и сроков начала, и интенсивности лечения. Уровень электролитов калия, натрия и хлора оказался также сниженным в ранние сроки после ожога с нормализацией к моменту выздоровления.

Химические ожоги пищеварительного тракта сопровождаются снижениям функции коры надпочечников в зависимости от состояния больных и сроков исследования после ожога, что установлено при динамическом исследова­нии уровня 17-кетостероидов и пробы Торна.

Таким образом, при химических ожогах пищеварительного тракта наряду с развитием местных ожоговых повреждений, отмечаются выраженные изменения функций печени, почек, надпочечников, наступают серьезные изменения водно-электролитного баланса, системы крови и гомеостаза.

Весь комплекс изменений, наступающих в организме после химических ожогов, в последние 15-20 лет рассматривается как ожоговая болезнь, подобно таковой при термических ожогах. Отравляющее действие обжигающих веществ считается незначительным или даже вообще отрицается. Исхо­дя из этого, все больные независимо от возраста должны лечиться в хирургических стационарах по всем принципам лечения ожоговых больных. Это лечение с самого начала должно быть интенсивным, комплексным и складываться из трех основных звеньев: неотложные мероприятия, лечение общих расстройств организма, местное лечение ожоговых повреждений.

Неотложные мероприятия должны выполняться как можно раньше от момента ожога и полнее. Только после хорошего обезболивания, введения сердечных средств необходимо тщательно промыть желудок обычной теплой водой, хотя не противопоказано применение нейтрализующих жидкостей при ожогах кислотами - 2% р-ра бикарбоната натрия (столовой соды), при ожогах щелочами - 0,5% р-ра уксусной кислоты. Ожоги марганцовокис­лым калием, стиральными порошками, нашатырным спиртом, конторским клеем требуют обильного промывания тепловатой водой. Хорошее промывание желудка достигается при вливании в его полость каждый раз количества жидкости, равного объему, чтобы расправить все складки слизистой оболочки и вымыть из них обжигающее вещество. Заполнение желудка лучше производить через тонкий зонд 8-1О раз, чтобы вымыть не только обжигающее в-во, но и продукты разрушения стенки желудка. Полезно, чтобы жидкость из желудка после заполнения выливалась и помимо зонда, и омывала стенки пищевода. Перед промыванием можно дать больному выпить 150-200 мл воды для смывания остатков обжигающего в-ва со стенок пищевода. Кровавая рвота и бессознательное состояние не являются противопоказаниями к проведению промывания желудка. При бессознательном состоянии перед промыванием желудка необходимо интубировать трахею трубкой с раздувающейся манжеткой, чтобы не допустить попадания промывных вод в дыхательные пути. При агональном состоянии больных и диагностированной перфорации пищевода или желудка промывание желудка противопоказано. Бесзондовое промывание менее эффективно.

Сразу же после промывания желудка необходимо налаживать весь комп­лекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление гемодинамики, водноэлектролитного баланса и белковых нарушений. Это достигается интенсивной инфузионной терапией через пункцию или секцию двух или даже трех вен, вливанием от 60-80 мл инфузата на I кг массы у взрослых и до 100-150 мл у детей. Медленное (15-20 капель в I мин.), и длительное (12-16 часов в сутки) вливание инфузата исключает развитие отека легких и мозга. На это же направлено правильное соотношение ингродиентов в инфузате. Около 1/3 объема инфузата (кровь, плазма, аминокровин, а также полиглюкин, гемодез), по 1/3 инфузата составляет р-р Рингер-Локка и 10-20% р-р глюкозы с инсулином по I ед. на 4 г сухой глюкозы. Можно также применять внутривенно глюкозо-новокаиновую смесь (10 или 20% р-р глюкозы и 2% р-р новокаина в соотношении 15:1) в дозе 10-12 мл на I кг массы.

Для предупреждения ацидоза и почечной недостаточности, с первого дня после ожога, в состав инфузата показано включение 4% р-ра бикарбонат натрия по 4 мл на I кг массы. Со 2-3 дня, если нет контроля КОС, доза должна снижаться ежедневно наполовину до 5-6 дня. Этому способствует также применение 24% р-ра эуфилина у детей 0,1-0,2 на I кг массы и 10 или 20% р-ра глюкозы.

При развитии олигурии необходимо проведение мероприятий форсирован­ного диуреза в виде внутривенного вливания лазикса или фуросемида по 1-2 мл на I кг массы в сутки, 30% р-ра мочевины или 10-15% р-ра маннита по 1-2 мл на I кг массы.

Включение витаминов, особенно "С" и группы "В» в двойной и даже в тройной дозе, фермента кокарбоксилазы способствует улучшению тканевого дыхания в условиях гипоксии, а также функций печени. У тяжелых больных показано внутривенное вливание 300-400 мл 1% р-ра глютаминовой к-ты. При наличии кровавой рвоты целесообразно вливание 10% р-ра хлористого кальция по 10 мл и в дозе 0,1-0,3 мг детям, викасола по 2-4 мл взрослым и по 0,1-0,2 мг на I кг массы тела детям, а также эпсилонаминокапроновой к-ты в возростной дозировке.

С целью предупреждения развития внутрисосудистого рассеянного свертывания крови и резкого снижения гемостаза за счет фибринолиза на 3-8 сутки после ожога показано применение гепарина по 5 тыс.ед. 4-6 раз в сутки для взрослых и по 50-75 ед. на I кг массы у детей.

Применение трасилола, контрикала или гордокса в течение 4-5 дней способствует снижению процессов протеолиза.

При тяжелых химических ожогах показано применение кортикостероидов в дозе до 90-100 мг преднизолона или 200--250 мг гидрокортизона в тече­ние 4-5 дней с последующим снижением. У детей доза гормонов снижается в 3-4 раза.

Для борьбы с шоком применяются разнообразные блокады: поясничные, вагосимпатические, остистых отростков грудных позвонков и др. Эффекти-

вно применение околопищеводной блокады, когда 0,25 р-р новокаина вводится непосредственно в околопищеводную клетчатку, через прокол параллельно левой кивательной мышцы в направлении 4 шейного позвонка.

Необходимо добиваться хорошей проходимости дыхательных путей путем применения банок и горчичников, отхаркивающих микстур, содовых ингаляний. При нарастании дыхательной недостаточности из-за плохого отхождения густой мокроты, показана санационная бронхоскопия, а в случае отека гортани - трахеостомия. В комплекс лечебных средств необходимо включение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин).

Для предупреждения пареза кишечника показано внутривенное вливание 10% р-ра поваренной соли по 2-3 мл на I кг массы в сутки, а также прозерин.

Рубцы по ходу пищевода начинают формироваться только с 3-4 недели после ожога.Для местного лечения острого периода химических ожогов разработана лечебная жиро-гормональная смесь (ЖГС).

Состав жиро-гормональной смеси "ОМПАБАЛ" для местного лечения химических ожогов пищеварительного тракта.

п\п Наименование инградиентов смеси   Доза  
I.   Растительное масло (подсолнечное )   100,0  
2.   Метацил   6,0  
  Преднизолон   40 мг  
4.   Анестезин (отменяется с 5-6 дня)   3,0 мг  
5.   Бикарбонат натрия   6,0  
6.   Антибиотик широкого спектра   3 млн, ед.  
7.   Лидаза (гиалуронидаза) с 5-6 дня   128 ед.  

Начинается применение больному ребенку ЖГС сразу с момента получения ожога. Детям до I года по 5-7 капель, от I года до 3 лет - 1/2 чайной ложки, с 3-х лет и старше по I чайной ложке, а взрослым - по десертной ложке 5-6 раз в сутки. Перед употреблением ЖГС надо хорошо взбалтывать, чтобы не было осадка лекарства на дне посуды. После приема ЖГС нельзя ничем запивать 30-40 мин., т.к. все ее ингредиенты направлены на местное воздействие в очаге ожогового повреждения.

При хранении в холодильнике, в 100-граммовой расфасовке при 4-6 градусах тепла ЖГС сохраняет свои органолептические, вкусовые и лечеб­ные свойства в течение 4-6 мес. и более. В течение 3-10 дней и более назначается щадящая теплая, но калорийная пища.

При ожоговом повреждении надгортанника, когда в трахею попадает пища, кормление проводится через тонкую резиновую трубку, введенную через носовой ход. При прохождении этой трубки в 12-ти перстную кишку в результате перистальтики создается физиологический покой желудку при его выраженном ожоге. В последние годы детские хирурги стали производить гастростомию для энтерального питания больного жидкой полноценной пищей, а во время операции

проводят нит- для дальнейшего бужирования пищевода по нити.

Для полного выздоровления после химических ожогов пищеварительного тракта характерно не только наличие полной проходимости пищевода и желудка, хорошее общее состояние и нормальная температура, но и нормализация СОЭ, числа лейкоцитов, белковых фракций, различных показателей функционального состояния печени, почек, надпочечников, системы гомеостаза и электролитов плазмы.

Эзофагоскопия и рентгенологическое исследование пищеварительного тракта мы считаем малопригодным для целей контроля за заживлением ожоговых повреждений. При эзофагоскопии постоянно повреждаются грануляции и молодой эпителий, что не только препятствует дальнейшему осмотру пище­вода из-за кровотечения, но и удлиняет процесс заживления. Более полез­но применение фиброэзофагогастроскопии. Рентгенодиагностика мало­доказательна, если не развиваются явления стеноза пищевода или желудка. При позднем начале лечения ЖГС и ненастойчивом его проведении возможно развитие стенозов пищевода до %-3% наблюдений.

В литературе нет определенного взгляда на существо осложнений хими­ческих ожогов, хотя их диагностика и лечение составляют большие трудно­сти. Все признаки шока, кровавую рвоту, возникающие сразу после ожога следует считать не осложнениями, а симптомами хими­ческих ожогов, свидетельствующими о тяжести поражения. Стенозы пищевода или желудка правильнее рассматривать как последствия химических ожогов, а не осложнения.

Все осложнения химических ожогов (пневмония, кровотечения в пище­варительный тракт, трахеопищеводные свищи, медиастинит, перитониты, нефрозо-нефриты и т.д.), которые развиваются в первые 2 недели после ожога, мы относим к ранним , а осложнения, возникающие позже 4-й недели после травмы, - к поздним. Кроме того, мы выделяем осложнения, возни­кающие при инструментальных обследованиях и лечении (медиастиниты, трахеопищеводные свищи после перфорации пищевода бужами, эзофагоскопом и т.д.). Ранние осложнения у наших больных встречались в 4 раза чаше поздних, а такие как пневмония и тяжелые кровотечения в пищеварительный тракт часто являлись основной причиной смерти.

Лечение осложнений химических ожогов сложное: общее лечение ожоговой болезни, местное лечение ожога и целенаправленное лечение непосредственно осложнения.

Даже в современных условиях при широком использовании для лечения химических ожогов кортикостероидов, разнообразных антибиотиков и т.д. не удается снизить летальность ниже 10%.

Причины смерти были различны в разные сроки после ожога. В первые сутки после травмы основной причиной смерти были шок и резкие гемодинамические расстройства.

Тяжелые осложнения (пневмония, кровотечение в желудочно-кишечный тракт, поражение почек и т.д.), развивающиеся у больных с тяжелыми ожогами на фоне эксикоза, явились основной причиной смерти в сроки от 3 до 10 дней после травмы. Этому в немалой степени способствовало позднее начало комплексного лечения, в частности, интенсивной инфузионной терапии.

Основной причиной смерти больных в сроки от 25 до 100 дней после ожога явились различные осложнения, возникшие после операций на желудочно-кишечном тракте в связи с ранним развитием стенозов пищевода или желудка.

Таким образом, при воздействии на пищеварительный тракт обжигающих в-в развивается комплекс местных и общих расстройств с нарушением функций многих внутренних органов и систем, что характерно для ожоговой болезни. Поэтому все больные с химическими ожогами должны лечиться только у хирургов. Неотложная лечебно- диагностическая помощь детям с синдромом «гиперемированной и отчечной мошонки» и другими заболеваниями яичка, сопровождающимися абдоминальным синдромом.

В числе причин возникновения абдоминального синдрома у детей следует особо выделить синдромом «гиперемированной и отчечной мошонки» и другие заболевания яичка, которые не редко встречаются в детском возрасте. Врачу общей практики следует знать, что значительное число таких « андрологических» больных детей имеют врачебные ошибки и поздний диагноз, основном - по причине малого знакомства широкого круга врачей с данной патологией детского возраста. Повышение качества диагностики синдрома «гиперемированной и отчечной мошонки» и других заболевания яичка, которые не редко встречаются в детском возрасте и их эффективного раннего дифференцированного лечения является на сегодня актуальной проблемой практического здравоохранения.

В настоящее время установлено, что при наличии у ребенка синдрома (гиперемированной и отечной мошонки) требуется дифференцированный подход в определении конкретной причины заболевания и последующей этиологически обоснованной неотложной медицинской помощи.

В числе причин возникновения у детей «гиперемированной и отечной мошонки» , выявляются не только анатомические нарушения: заворот яичка ,травма яичка ,некроз гидатиды , острая водянка оболочек яичка и семенного канатика, но и другие заболевания ,не требующие хирургического лечения В их числе: аллергически отек мошонки , рожистое воспаление кожи мошонки , специфические причины, а так же заболевания , включая острый неспецифический эпидидимит или орхиэпидидимит. Они, на определенном этапе развития патологического процесса, могут лечиться консервативно, а при прогрессировании воспаления, возникновении водянки, требуется оперативное вмешательство.

Шаблонный, не дифференцированный подход, односторонняя трактовка синдрома «гиперемированной и отечной мошонки» может привести к гибели яичка. Процент атрофии яичка в таких случаях по данным авторов относительно высок и составляет 57-70% С.Ю.Долецкий Ю.Е.Зуев ,А. Б, Окулов Я. Б. Юдин ,А .Ф. Саховский ,1987,

В настоящее время установлено ,что наиболее частыми анатомическими причинами острого нарушения кровообращения яичка у детей ,вызывающими синдром «гиперемированной и отечной мошонки» и требующими срочного оперативного вмешательства ,являются :заворот яичка , некроз гидатиды яичка, травматическое повреждение яичка ,вывих яичка ,острая водянка яичка и семенного канатика.

Заворот яичка – тяжелое заболевание, наиболее часто встречается у детей раннего возраста до 2-3 лет и в подростковом возрасте – в 12-15 лет. Предрасполагающими факторами к завороту яичка у детей являются пороки развития, обуславливающие его чрезмерную подвижность . В числе пороков развития :крипторхизм , интраперитонеальное расположение яичка в полости влагалищного отростка брюшины ,отсутствие или удлинение направляюшей связки яичка , инверсия яичка ,разделение придатка и яичка и незрелость репродуктивного аппарата у детей с диспропорцией его роста( С.Я.Долецкий с соавт.,1978).

Клиника заворота яичка зависит от возраста ребенка. У новорожденных и детей раннего возраста преимущественно встречается экстра вагинальная форма заворота яичка. В раннем периоде заболевания (до 1 суток) у этих детей заметно нарушается общее состояние. Дети беспокойны, отказываются от еды, отмечается рвота и повышение температуры. На стороне поражения, местно наблюдается умеренный отек и гиперемия кожи мошонки, при пальпации яичко плотное, резко болезненное .В позднем периоде заболевания(более 1 суток), па передний план выступают местные изменения – яичко увеличивается в объеме, становится безболезненным, плотным. Если воспаление кожи мошонки выражено умеренно,то некротизированное яичко просвечивается сквозь ее ткани как темное пятно.

У детей старшего возраста чаще бывает интравагинальный тип перекрута яичка. Симптоматика заболевания при этом ярко выражена. В первые 12 часов заболевания у ребенка наблюдается нарушение общего состояния: головокружение , бледность кожных покровов , тошнота , холодный пот .Боли в мошонке носят интенсивный характер , иногда иррадиируют в паховую область или живот . Мошонка на стороне поражения сокращается , яичко подтягивается к ее корню , кремастерный рефлекс не выражен. При попытке вызвать кремастерный рефлекс тактильным раздражителем , появляются боли в яичке , мануальное смещение яичка вызывает резкую боль. К концу первых – началу вторых суток болезни ребенка, выраженность болезненного синдрома уменьшается .В течении заболевания на передний план выступают местные изменения – усиливаются отек и гиперемия мошонки. Иногда отек мошонки настолько выражен, что создается впечатление поражения обоих яичек.

Общее состояние больного с флегмоной мошонки мало изменено. Нарушения кровообращения яичка не отмечается, последнее - при пальпации у больных безболезненно. Больные с развивающейся флегмоной мошонки изначально должны находиться в хирургическом стационаре. Вначале- проводится консервативное противовоспалительное лечение, направленное на предотвращение некроза тканей( суспензорий с спиртовыми повязками, антибиотики в\м . кварц,луч, и др.). Оперативное лечение в этой группе детей показано при появлении очагов размягчения в коже мошонки ,с местным и общим лечением больного (по стадиям течения гнойной раны по месту флегмоны).

Острые нарушения кровообращения органов мошонкинеобходимо дифференцировать с другими заболеваниями, вызывающими «синдром гиперемированной и отечной мошонки», не требующими хирургического вмешательства. Наиболее распространенными из них являются аллергический отек мошонки, острый специфический орхит и рожистое воспаление мошонки.

Аллергический отек мошонки чаще всего встречается в возрасте 1-7 лет. отмечается сезонность этого заболевания в весеннее- летний или осенне-летний или осенний период . При сборе анамнеза у этой группы больных часто можно выявить аллергологическую отягощенность. Иногда аллергический отек мошонки предшествует болезни Шенлейн-Генноха, гломерулонефриту или узловой эритеме. Местные изменения при анализируемом заболевании характеризуется быстрым развитием отека кожи мошонки, как правило двусторонним , отек быстро распространяется на промежность, паховые области и половой член. В дальнейшем, в результате нарушения проницаемости сосудистой стенки и выхода эритроцитов в кожу, она приобретает ярко-красную или багровую окраску, дети жалуются на боль и зуд в области мошонки. Из общих симптомов заболевания у ребенка отмечаются недомогание, головная боль, субфебрильная температуру. В анализе крови наблюдается лейкоцитоз и эозинофилия. При пальпации мошонки отмечается резкий отек кожи, при этом яички не увеличены ,безболезненные или слабо болезненные.

Рожистое воспаление мошонки у детей возникает либо первично ,вследствие микротравм ,либо переходит на нее с соседних областей. На первый план при рожистом воспалении мошонки выступает общие явления воспаления

резкое нарушение самочувствия, может отмечаться выраженный озноб и недомогание .

studopedia.ru

Химические ожоги пищевода у детей

Химические ожоги пищевода у детей

Ожоги пищевода химическими соединениями у детей – самый частый вид травматического повреждения пищевода. Ожоги возникают после проглатывания концентрированных растворов щелочей и кислот. Наиболее часто пострадавшими являются дети в возрасте от 1 до 3 лет, которые из-за недосмотра взрослых пробуют все на вкус.

Глубина, тяжесть ожога зависит от концентрации и химической природы вещества, а также его количества и времени контакта со слизистой оболочкой.

Степени химического повреждения

Различают три степени химических повреждений пищевода:

  1. 1 степень – наиболее легкая, проявляется отеком и покраснением поверхностных слоев пищевода. Отек проходит через трое суток от момента получения травмы, а полное восстановление эпителия происходит через 7 суток;
  2. 2 степень – более тяжелая, проявляется омертвлением слизистой оболочки и появлением через 3 недели нежных рубцов на месте повреждения, которые не сужают просвет пищевода;
  3. 3 степень – самая тяжелая, характеризуется полным повреждением слизистого и подслизистого слоя пищевода, вплоть до повреждения его мышечного аппарата. Чаще всего через 4 недели от момента получения травмы появляется грубая рубцовая ткань, которая деформирует пищевод и сужает его просвет.

Чем опасны химические ожоги пищевода?

После проглатывания химического вещества ребенок становится беспокойным, плачет, появляется рвота, иногда с кровью.

При повреждении верхних дыхательных путей у детей возникает одышка и нарушение акта дыхания.

Наиболее тяжелые повреждения наблюдаются из-за всасывания химического вещества в кровь, при этом происходит нарушение работы печени и почек, что проявляется клиникой острой почечной или печеночной недостаточности.

Все дети после получения травмы в обязательном порядке должны быть осмотрены врачом с последующим промыванием желудка!

Практически у всех детей на 5-6 сутки состояние улучшается, они начинают глотать пищу, прекращается слюнотечение и рвота.

При ожогах 1 и 2 степени пищевод восстанавливается полностью. При ожогах 3 степени улучшение бывает временным. На 4 неделе после получения травмы возникает клиника непроходимости пищевода – затруднение при глотании, рвота, слюнотечение. Дети могут сначала принимают только жидкую пищу, а через некоторое время не глотают слюну. Постепенно развивается истощение.

Как лечить химический ожог пищевода?

С целью профилактики сужения пищевода в раннем послеожоговом периоде проводится бужирование. Для бужирования используются бужи определенного размера в зависимости от возраста ребенка. Количество и частота бужирования определяется после контрольной эндоскопии через 3 недели от момента получения травмы. При глубоких ожогах бужирование вначале выполняют 1 раз в неделю в течение 3 месяцев, затем 2 раза в месяц, а затем 1 раз в месяц в течение полугода. Все сеансы бужирования выполняются под контролем эндоскопа. При правильно проведенном бужировании исход чаще всего благоприятный.

Однако после ожогов, полученных из-за проглатывания концентрированных растворов кислот и щелочей, чаще всего происходит формирование протяженного стеноза пищевода, что требует хирургического вмешательства.

Лазерная реканализация применяется при плотных рубцах, которые практически не поддаются растяжению при бужировании. Производится рассечение рубца в нескольких радиальных направлениях. После воздействия лазера на рубцовые ткани они претерпевают качественные изменения – становятся более податливыми и эластичными, что позволяет продолжать бужирование и получать хорошие результаты.

Стентирование представляет собой эндоскопическое протезирование пищевода при помощи специальных стентов, которые имеют сетчатую структуру. Данный метод лечения ожогов пищевода помогает закрепить результат после баллонных дилатаций и лазерной реканализации. Длительность нахождения стента в организме может составлять месяцы и годы. Процедура проходит под общим обезболиванием. Во время эндоскопии стент вводится в пищевод в сложенном состоянии с использованием специального проводника. После извлечения проводника происходит его расправление и расширение суженного пищевода до физиологических размеров.

Хирургическое лечение при химическом ожоге пищевода выполняется при невозможности выполнить стентирование пищевода или продолжить профилактическое бужирование ввиду полной облитерации пищевода, появлении свищей, а также из-за возникновения множества дивертикулов или повреждений пищевода во время эндоскопических манипуляций. В данных случаях выполняется кишечная пластика с использованием толстокишечного или тонкокишечного трансплантанта.

Лечение в Беларуси – гарант выздоровления

В ведущем центре детской хирургии на высоком профессиональном уровне оказывается медицинская помощь детям с ожогами пищевода. У нас Вы найдете не только качественное медицинское обслуживание, но и отзывчивое, внимательное отношение к Вашей проблеме.

Для того чтобы иметь возможность приехать на лечение в РНПЦ детской хирургии, свяжитесь с нами через форму консультации или по телефону – мы ответим на все вопросы, поможем рассчитать стоимость лечения и забронировать место в клинике.

clinicsbel.by

Химические ожоги у детей. Ожоги пищевода

Ожоги от воздействия едких химических веществ наблюдаются у детей значительно реже термических. Различают 3 степени химических ожогов: III — образованием пузырей и III — некрозом тканей. степень характеризуется наличием эритемы,

Кислоты оказывают сравнительно поверхностное действие. Соединяясь с белками тканей, кислоты образуют плотный струп, препятствующий глу­бокому проникновению вредного агента. По цвету струпа иногда можно определить, какой кислотой получен ожог. Так, при поражении азотной кислотой струп бывает желтого цвета, серной — черного, а уксусной — бе­лого.

Щелочи вызывают более глубокие повреждения, так как они не сверты­вают белков, а растворяют жиры и проникают вглубь.

Первая помощь и лечение при химических ожогах

В качестве первой помощи длительно промывают водой обо­жженный участок и по возможности стараются нейтрализовать химическое вещество. При ожоге щелочами применяют 2% раствор уксусной, лимон­ной или соляной кислоты, при ожогах кислотами — 2 % раствор соды в ви­де примочек. В дальнейшем на пораженную поверхность накладывают по­вязку с солкосерилом, бальзамом Шостаковского, маслом шиповника или облепихи и лечат как термический ожог. Струп после ожога кислотой отпа­дает на 9 —11-е сутки, не оставляя грубого рубца. После ожога щелочью заживление происходит в более медленном темпе, образуется гранулирую­щая рана, на месте которой может сформироваться стягивающий рубец. Последнее обстоятельство всегда надо иметь в виду при локализации ожо­га на пальцах и кисти рук. Для предупреждения образования рубцовых кон­трактур до полного заживления применяют фиксирующую гипсовую лонге­ту, а затем назначают физиотерапевтические процедуры (ультразвук с гидрокортизоном, ионофорез с лидазой или ронидазой и др.) и лечебную гимнастику.

Ожоги пищевода у детей

Ожоги пищевода у детей при случайном проглатывании горячей жид­кости, едких химических веществ, в состав которых входит кислота или ще­лочь, составляют особую группу повреждений. Наиболее часто они наблю­даются у детей в возрасте от 2 до 6 лет, что связано с активностью ребенка, небрежностью и недосмотром взрослых. Наиболее частыми трав­мирующими химическими веществами являются серная и соляная кислоты, уксусная эссенция, нашатырный спирт. При проглатывании горячей жидко­сти ожог, как правило, ограничивается слизистой оболочкой полости рта и глотки без поражения пищевода. Поражения слизистой обычно поверхностны и в течение нескольких дней заживают бесследно.

Локализация, протяженность и глубина поражения пищевода при ожо­гах едкими химическими веществами зависят от количества и вида химического препарата, его концентрации, длительности воздействия и возраста ребенка. Дети, как правило, делают только один глоток. Чем меньше воз­раст больного, тем тяжелее протекает клиническая картина. Щелочи глубже проникают в ткани по сравнению с кислотами. В связи с этим ожог пище­вода щелочью вызывает более глубокие поражения, особенно в местах фи­зиологических сужений. Кислоты, обладающие коагуляционным свойством при воздействии на белки тканей, образуют струп, препятствующий до не­которой степени глубокому проникновению их в стенку пищевода. Однако механизм разрушающего действия во многом зависит от концентрации и количества выпитой кислоты, что отражается на глубине изменения в стенке пищевода.

Ожоги стенки желудка, как правило, не бывают глубокими, наблю­даются менее чем у половины больных (46%) и диагностируются в основ­ном при фиброэзофагогастроскопии.

Различают 3 степени ожога пищевода

Легкая (I) степень характери­зуется ожогом слизистой без повреждения мышечного слоя и проявляется отеком и гиперемией с нарушением поверхностных слоев эпителия. После заживления (7 — 10 дней) остаются тонкие и эластичные рубцы, которые не влияют на функцию пищевода.

Средняя (II) степень характеризуется более глубоким поражением слизистой оболочки, некрозом ее эпителиальной вы­стилки и образованием фибринозных наложений.. Заживление происходит в течение 2 — 3 нед путем эпителизации или образования нежных рубцов.

Тяжелая (III) степень ожога пищевода проявляется некрозом, который по­ражает подслизистый и мышечный слои с образованием глубоких, долго не отторгающихся (до 2 нед и более) некротических струпьев. По мере их от­деления выявляется грануляционная раневая поверхность (с 3 —4-й недели) с последующим замещением рубцами. При тяжелой степени ожога пищево­да могут наблюдаться самопроизвольная перфорация его и кровотечение; рубцы грубые, часто обусловливают полную непроходимость пищевода.

Клиническая картина ожога пищевода.

Непосредственно после проглатывания едкой жидкости у ребенка возникают боль во рту и за грудиной, дисфагия, по­вторная рвота, саливация. Развиваются отек и гиперемия слизистой обо­лочки рта и губ. Ребенок отказывается от еды, беспокоен. Отек входа в гортань доходит до степени стеноза, вследствие чего развивается резкая одышка. Поток болевых импульсов с поврежденной поверхности и токси­коз от всасывания продуктов белкового распада часто служат причиной развития шока. К концу 2-х суток на слизистой оболочке рта и губ по­являются участки некроза в местах соприкосновения яда с тканями. На­чинается отторжение слизистой оболочки. В этот период отмечаются изме­нения в анализах мочи (наличие крови и белка). Постепенно к 5 — 8-му дню с момента травмы острые явления стихают и ребенок глотает без болевых ощущений. Некротизированные участки эпителизируются.

К концу 2-й недели наступает период мнимого благополучия: ребенок чувствует себя вполне здоровым. Однако в конце 3-й или начале 4-й недели наступает самый тяжелый период болезни — период осложнений. Больной начинает испытывать затруднения сначала при глотании твердой, а затем и жидкой пищи. Иногда возникает острая непроходимость пищевода от за-стревания в суженном участке инородного тела (кусочки фруктов, мяса, корки хлеба и т. п.). Затрудненное прохождение пищи в конце концов ведет к хроническому голоданию. Постепенно развивается обезвоживание и истощение, вплоть до кахексии.

Известные трудности в диагностике могут возникнуть у маленьких де­тей, которые не в состоянии дать сведения о характере выпитой жидкости. Так же в остром периоде на основании только клинических симптомов нельзя предполагать или отрицать наличие ожога пищевода. Неизвестно, проглотил ли ребенок химическое вещество или взял в рот и выплюнул. При изолированном ожоге полости рта и при ожоге пищевода могут быть одни и те же симптомы. Поэтому диагностика ожогов пищевода должна основываться не только на клинических симптомах, но прежде всего на данных объективного исследования — диагностической фиброэзофагога -строскопии, которая производится в условиях стационара.

Ранняя диагностическая фиброэзофагогастроскопия позволяет с досто­верностью подтвердить или исключить ожог пищевода (у 60 % детей после случайного приема химического вещества визуально исключаются деструк­тивные изменения со стороны стенки пищевода).

Лечение ожога пищевода. В амбулаторных условиях проводят неотложные мероприя­тия, после чего ребенка госпитализируют. В качестве первой помощи дают большое количество воды или молока и вызывают рвоту. По возможности промывают желудок через зонд, а также стараются нейтрализовать дей­ствие яда путем промывания полости рта, пищевода и желудка антидотом. Нашатырный спирт нейтрализуют 0,5 — 1% раствором соляной, лимонной или уксусной кислоты. Серную и соляную кислоту нейтрализуют 2 — 3% раствором гидрокарбоната натрия. При ожоге уксусной эссенцией промы­вание производят чистой водой. Указанная мера целесообразна на протя­жении первых 6 ч, а в дальнейшем неэффективна.

В зависимости от тяжести состояния ребенка проводят терапию, вклю­чающую внутривенное введение растворов глюкозы и других жидкостей. Показаны болеутоляющие и седативные средства.

При отеке гортани на почве химического ожога производят внутриносовую новокаиновую блокаду, вводят гидрокортизон, кальция хлорид, ги­пертонический раствор глюкозы, применяют отвлекающие средства (гор­чичники и др.). Основным методом лечения, проводимым в стационаре, является раннее бужирование пищевода, при отсутствии которого у 75 — 90% больных развивается рубцовое сужение.

Бужирование пищевода является чрезвычайно ответственной манипуля­цией, так как при отсутствии навыка не исключена возможность перфора­ции его со всеми вытекающими отсюда последствиями (гнойный медиасти-нит и др.). В связи с этим данная процедура, даже при амбулаторном долечивании, должна выполняться квалифицированными специалистами, лучше — врачами стационаров. Рубцовое сужение, как правило, является следствием нелеченного или неправильно леченного глубокого ожога пище­вода. Основными клиническими симптомами являются признаки нару­шения проходимости пищевода (дисфагия, рвота непереваренной пищей, нарастающее истощение). Диагностическое исследование начинают с рент­генографии пищевода с барием. Это позволяет установить локализацию сужения, его диаметр, степень супрастенотического расширения.

Больной подлежит срочной госпитализации. Диагностическая фибро-эзофагоскопия уточняет диагноз и помогает наметить лечебные мероприя­тия.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

 

Еще статьи на эту тему:

-  Химические ожоги. Первая помощь и лечение

-  Отравление щелочами: симптомы, первая помощь и лечение

-  Химические ожоги пищевода

extremed.ru

Ожоги пищевода у детей: результат родительской халатности

Если родители упускают из вида шалости маленьких детей, беспечно относятся к контролю за поведением малышей, это может обернуться трагедией. Так, в период летних закруток, когда у мамы на столе стоит уксусная эссенция, кипяток для стерилизации банок или в период уборки, когда без присмотра остаются едкие жидкости (белизна, средства для чистки труб или сантехники, устранения засоров), дети могут получить ожог ротовой полости и пищевода. Это сильнейшая боль вплоть до развития шока, за которой следует отек и воспаление на долгие недели, а также порой тяжелые деформации и нарушения функции органов, что грозит инвалидностью. Почему такое происходит и кто виновен в ситуации?

Ожог пищевода: причины формирования


Маленькие дети пробуют мир на ощупь, прочность и на вкус. В силу отсутствия опыта у них нет представления об опасности и том факте, что едкие, дурно пахнущие жидкости — это опасность. Поэтому оставленные без присмотра бутылочки, баночки и емкости с любыми веществами они могут попробовать на вкус, выпив химически активные и вызывающие ожоги жидкости. Лидируют в списке данных веществ уксусная эссенция (70% кислота), белизна (концентрированный гипохлорит натрия), электролиты для аккумуляторов, кипяток. Несколько реже в ротовую полость детей и пищевод попадают средства для чистки раковин и унитазов, пробивания труб и некоторые другие химикаты.

Ожог пищевода по своему происхождению делят на термический и химический. Оба эти варианта в детском возрасте протекают тяжело, и происходят по вине и недосмотру родителей или других родственников.

Развитие ожогов у детей

Термический ожог пищевода формируется при проглатывании большого объема очень горячей жидкости — чая, бульона или кипятка из стакана, кружки и т. д. Такой ожог возникает нечасто, обычно возникают ожоги кожи и слизистых полости рта, пищевод страдает реже. А вот химический ожог при случайном проглатывании различных жидкостей детьми раннего возраста бывает гораздо чаще и протекает он очень тяжело. Стенки пищевода повреждаются, начиная от слизистой, достигая серозного слоя в результате агрессии щелочных или кислотных жидкостей, а также некоторых иных соединений, обладающих интенсивным разрушающим воздействием на живые ткани. Кроме слизистых оболочек пищевода, дети параллельно получают ожоги губ, полости рта и частично желудка.

По данным статистики, до 80% потерпевших — это дети раннего возраста, от 1 до 3-5 лет, в этот период они активно изучают мир и могут пробовать его на вкус, особенно если это жидкости, которыми активно пользуются их родители.

Опасность ожогов: воспаление, деформация, инвалидность


Опасен любой ожог пищевода, он нарушает функции органа и приводит к его деформациям, что нарушает процесс приема пищи. Он дает сильную боль, которая мучительна для детей и грозит шоковым состоянием. В дальнейшем развивается отек слизистой и воспаление, вплоть до полного перекрытия просвета и нарушения функций глотания не только твердой, но и жидкой пищи. Обычно ожог кислотой приводит к сильной боли, но менее опасен, чем аналогичное повреждение щелочью. Все это связано с механизмом действия веществ и дальнейшим развитием процесса воспаления. Кислота прижигает слизистые, образуя плотную пленку-струп, что приводит к блокированию повреждения подлежащих тканей. За счет выделения при воспалении межклеточной жидкости, происходит разведение концентрации кислоты, что снижает глубину поражения.

Ожог щелочью особенно опасен, он приводит к серьезным последствиям, что обусловлено развитием воспаления тканей с глубоким повреждением. Щелочь приводит к омылению липидных структур, через поврежденные клетки молекулы щелочи проникают вглубь тканей. Даже небольшой объем щелочи, не превышающий 30-40 мл, может привести к перфорации пищевода с развитием еще и осложнений со стороны брюшной полости.

Роль родителей в развитии подобных травм

Основная причина развития подобных ожогов — это хранение родителями опасных жидкостей в зоне доступности детей. Обычно это полки под раковиной, в которые легко залезть, ящики стола и углы кухни. Дети обычно видят яркие этикетки, которые привлекают их внимание, что стимулирует интерес и желание пробовать на вкус опасное вещество. Нередко родители совершают и другую ошибку — они переливают опасные соединения в бутылки из под лимонада, пищевых продуктов и жидкостей, оставляя в доступных местах. Дети принимают эти жидкости за безопасные, из-за чего случается трагедия. Поэтому родители любые едкие жидкости должны хранить строго в не доступных для детей местах.

Проявления ожогов: боль, отек, системные проявления


В клинической картине ожогов пищевода можно выделить местные и общие проявления. К местным относят проявления непосредственно в зоне попадания химического вещества на слизистые — это губы, язык, глотка и пищевод. Они обладают множеством нервных окончаний, из-за чего возникает сильная боль и жжение, онемение тканей. Боли могут отмечаться за грудиной, вверху живота, на шее. Внешне видны повреждения на губах и во рту. Если затронуты еще и голосовые связки, то дети могут терять голос или он становится осиплым, хриплым.

На фоне боли развивается выраженный отек тканей, что приводит к почти полному перекрытию пищевода, что затрудняет даже глотание слюны. Если повреждены ткани в гортани, развивается одышка, может открываться рвота с примесью крови и слизи, обрывками обожженных слизистых.

Чем выше концентрация химического вещества, тем глубже поражение и сильнее боль, помимо слизистой повреждаются подлежащие ткани, вплоть до наружной оболочки пищевода. Наиболее сильно страдают зоны анатомических сужений пищевода, вплоть до перфорации (отверстия в стенке).

Общие проявления зависят от вещества, приводящего к ожогу и его резорбции в ткани, а также воспаления с формированием интоксикации. Развивается распад поврежденных тканей и накопление промежуточных продуктов обмена веществ, что приводит к слабости и лихорадке, нарушению дыхания и работы сердца, рвоте. Токсины могут нарушать работу печени или почек, повреждению нервной ткани и судорогам. Детям требуется оказание немедленной реанимационной помощи.

medaboutme.ru

2. Повреждения пищевода. Химические ожоги. Детская хирургия: конспект лекций

2. Повреждения пищевода. Химические ожоги

У детей повреждения пищевода наблюдаются сравнительно редко, возникают главным образом в связи с химическими ожогами или перфорацией стенки органа (инородными телами, инструментами).

Тяжесть ожога пищевода и степень его патологоанатомических изменений зависят от количества и характера химического вещества, проглоченного ребенком.

При воздействии кислот глубина поражения стенки пищевода меньше, чем при воздействии щелочей. Это объясняется тем, что кислоты, нейтрализуя щелочи тканей, коагулируют белок клеток и одновременно отнимают от них воду.

В результате образуется сухой струп, препятствующий проникновению кислот вглубь. Воздействие щелочей на ткани сопровождается колликвационным некрозом. Отсутствие струпа приводит к глубокому проникновению едкого вещества в ткани и повреждению их. Различают три степени ожога пищевода: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая степеньхарактеризуется повреждением слизистой оболочки по типу десквамативного эзофагита. При этом отмечаются гиперемия, отек и участки поверхностного некроза. Стихание воспалительного процесса и эпителизация наступают в течение 7– 10 дней. Образующиеся поверхностные рубцы эластичны, не суживают просвета пищевода и не влияют на его функцию.

Присредней степенипоражения более глубокие. Некроз распространяется на все слои органа. Через 3–6 недель (по мере отторжения некротических тканей) раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем рубцуется. Глубина и распространенность рубцовых изменений зависят от тяжести поражения стенки пищевода.

Тяжелая степеньхарактеризуется глубокими и обширными повреждениями пищевода с некрозом всех слоев его стенки Ожог сопровождается медиастинитом.

Клиническая картина

Клиническая картина ожога пищевода зависит от характера вещества, вызвавшего ожог, и степени поражения пищевода. С первых часов после ожога состояние детей тяжелое из—за развивающихся явлений шока, отека гортани и легких, а также интоксикации и эксикоза.

В результате быстро нарастающего воспаления отмечается обильное слюноотделение, нередко повторные и болезненные рвоты. С момента попадания едкого вещества появляется жгучая боль во рту, в глотке, за грудиной и в эпигастральной области. Она усиливается при глотательных, кашлевых и рвотных движениях, поэтому все дети упорно отказываются от принятия пищи и питья.

Воспалительный процесс сопровождается повышением температуры до высоких цифр. Явления дисфагии можно объяснить как болью, так и набуханием слизистой пищевода.

В клиническом течении заболевания различают три периода. Первый период характеризуется острыми явлениями воспаления слизистой оболочки рта, глотки и пищевода, причем в ближайшие часы отек и боль нарастают, ребенок отказывается от еды наблюдается высокая лихорадка.

Такое состояние нередко продолжается до 10 дней, а затем улучшается, исчезает боль, уменьшается отек, нормализуется температура, восстанавливается проходимость пищевода – дети начинают есть любую пищу. Острая стадия постепенно переходит в бессимптомный период. Кажущееся благополучие продолжается иногда до 4 недель.

Через 3–6 недель после ожога наступает период рубцевания. Постепенно нарастают явления непроходимости пищевода. У детей возникает рвота, присоединяются загрудинные боли.

Рентгенологическим исследованием с контрастным веществом в период рубцевания выявляют характер, степень и протяженность патологического процесса.

Лечение

Ребенок, получивший химический ожог пищевода, требует экстренной госпитализации. В острой стадии заболевания проводят мероприятия по выведению из шокового состояния и энергичную дезинтоксикационную терапию, направленную на предупреждение или уменьшение местного и общего действия яда С этой целью пострадавшему вводят обезболивающие и сердечные средства, через зонд промывают желудок. В зависимости от характера едкого вещества промывания делают либо 0,1 %-ным раствором соляной кислоты (при ожоге щелочью), либо 2–3 %-ным раствором двууглекислой соды (при ожоге кислотой) в объеме 2–3 л. Как правило, осложнений от введения желудочного зонда не возникает.

В комплекс противошоковых мероприятий, кроме введения сердечных средств и оинопона, включают внутривенные вливания плазмы, раствора глюкозы, вагосимпатическую шейную новокаиновую блокаду.

Для предупреждения легочных осложнений целесообразна постоянная подача больному увлажненного кислорода и возвышенное положение.

Возможность наслоения вторичной инфекции диктует раннее применение антибактериальной терапии (антибиотики широкого спектра действия).

Промывание желудка применяют не только при оказании неотложной помощи, но также и через 12–24 ч после ожога. При этом удаляются оставшиеся в желудке химические вещества.

Важным лечебным фактором считают применение гормонов витаминотерапии и назначение рационального питания. В тяжелых случаях, когда дети отказываются от питья и воды, для снятия интоксикации и с целью парентерального питания в течение 2–4 дней вводят внутривенно белковые препараты и жидкость По улучшению общего состояния больному назначают кормление через рот высококалорийной, охлажденной пищей, сначала жидкой (бульон, молоко), а затем хорошо протертой (овощные супы, творог, каши).

С первых дней после травмы дети должны получать через рот по одной десертной ложке растительного или вазелинового масла, оно действует смягчающе и улучшает прохождение комка по пищеводу.

До последних лет основным методом лечения ожогов пищевода считают бужирование. Различают раннее, или профилактическое, бужирование и позднее, лечебное – при рубцовых стенозах пищевода. Тактика лечения определяется степенью ожога ротовой полости, глотки и пищевода. Для выявления и оценки характера поражения и его распространенности проводят диагностическую эзофагоскопию.

Раннее бужирование предупреждает формирование рубцовых стенозов пищевода. К бужированию приступают с 5–8–го дня после ожога.

Применяют только специальные мягкие бужи. К этому времени стихают острые воспалительные изменения в стенке пищевода, появляются грануляции, улучшается общее состояние ребенка, нормализуется температура.

Бужирование проводят без обезболивания три раза в неделю на протяжении 1,5–2 месяцев. В этот период ребенок находится в стационаре.

Затем его выписывают на амбулаторное лечение, назначив бу—жирование один раз в неделю в течение 2–3 месяцев, а в последующие полгода – 1–2 раза в месяц.

В редких случаях при тяжелых и распространенных ожогах, сопровождающихся медиастинитом, ребенок не может принимать пищу. Для предупреждения истощения прибегают к созданию гастростомы, которая необходима также для полного покоя органа.

Это благоприятно отражается на течении воспаления и способствует регенерации. Только после того, как ребенок будет выведен из тяжелого состояния, решают вопрос о методе дальнейшего лечения.

Обычно с 5–7–й недели начинают попытки прямого бужирования с помощью эзофагоскопа. Наличие гастростомы позволяет применять «бужирование по нитке».

При своевременном и правильном лечении химических ожогов пищевода у детей хорошие отдаленные результаты получают почти в 90 % случаев. Возникшая после ожога рубцовая непроходимость пищевода является показанием к пластике пищевода кишечным трансплантатом.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

med.wikireading.ru

Химические ожоги пищевода у детей

⇐ ПредыдущаяСтр 106 из 159Следующая ⇒

Химические ожоги пищевода (ХОП) у детей довольно распространенная травма, при которой повреждается стенка пищевода на различную глубину. Они занимают первое место среди всех заболеваний пищевода. Причем на возраст от 1 до 3-х лет приходится до 67 %.

Возрастные особенности.Пищевод расположен в заднем средостении, клетчатка которого в первые годы жизни ребенка рыхлая, с небольшим количеством жира. Особенно хорошо выражен слой рыхлой предпищеводной клетчатки в нижних отделах сре­достения, что создает предпосылки к образованию здесь так называемых медиастинальных „грыж", возникающих при повышении давления в одной из половин грудной полости. Кроме того, связки средостения у маленьких детей чрезвычайно нежны и не являются препятствием к смещению органов. У старших же детей клетчатка становится более плотной, богатой жировыми включениями, а связки пищевода и аорты лучше выраженными.

Пищевод принято условно подразделять на три зоны: 1) от места начала его до верхнего края дуги аорты, 2) от верхнего края дуги аорты до нижнего края левой нижней легочной вены, 3) от левой нижней легочной вены до кардиальной части желудка. В первую зону входит шейный и верхняя часть грудного отделов пищевода, во вторую — средняя часть грудного отдела, в третью — нижняя часть грудного отдела, диафрагмальная и брюшная части пищевода.

У детей раннего возраста пищевод слегка сжат в переднезаднем направлении, просвет его постепенно увеличивается книзу и вблизи желудка оканчивается воронкообразным расширением. Место перехода глотки в пищевод у новорожденных проецируется на III—IV шейный позвонок; у 2-летних — между IV—V позвонками, к 10—12 годам начальный отдел его смещается до уровня V—VI, а к 15 годам — до VI—VII шейных позвонков. Грудной отдел пищевода в первые годы жизни простирается от I грудного позвонка (или от яремной вырезки) до X, у детей старше 10 лет — от II до X грудных позвонков.

Физиологические сужения пищевода у маленьких детей выражены слабо. По Н. И. Ансерову, несколько отчетливее определяется верхнее сужение, расположенное на уровне перстневидного хряща. А. Н. Шкарин же считает, что в раннем возрасте более других выражено нижнее сужение, находящееся на 0,5—1,0 см выше пищеводного отверстия диафрагмы. Изгибы пищевода в сагиттальной плоскости возникают в процессе внеутробного развития, в связи с появлением физиологических искривлений позвоночника. Отношение длины туловища к длине пищевода у детей первого года жизни выражается про­порцией 1 :0,53. До 2 лет увеличение этих размеров идет равномерно, в последующие годы пищевод постепенно отстает от роста туловища и соотношения указанной пропорции у взрослых становятся равными 1 : 0,27. Абсолютная длина пищевода у новорожденных составляет в среднем 10 см, у детей 1 года — 12 см, к 5 годам она становится равной примерно 16 см, к 10 годам— 18 см и к 15 годам — около 19 см. Поперечный диаметр пищевода до 2 месяцев равен 0,7—0,8 см, у 2-летних — около 1 см, а к 12 годам— 1,2—1,5 см. Однако указанные размеры имеют индивидуальные колебания в каждой возрастной группе. Например, длина пищевода новорожденных может варьировать от 11 до 17 см, что зависит не только от роста ребенка, но и от тонуса стенки пищевода. Наиболее изменчивой является длина брюшного отдела, которая у новорожденных может колебаться в пределах от 0,3 до 1,4 см, а у детей старше 10 лет — от 0,4 см до 3,4 см.

Внутренняя поверхность пищевода у новорожденных гладкая; слизистая оболочка и подслизистый слой богаты кровеносными сосудами и клеточными элементами, мышечные слои (круговой и продольный) выражены слабо. К 2—2,5 годам со стороны слизистой появляется отчетливая складчатость, заметно утолщаются эпителиальный и мышечный слои (особенно круговой), в нижних отделах пищевода появляются трубчатые железы. В дальнейшем дифференциация слоев пищевода усиливается. Места отхождения и количество пищеводных артерий у детей весьма изменчивы. Как правило, к шейному отделу пищевода сосуды подходят сегментарно с обеих сторон от нижних щитовидных артерий. При этом ветви, идущие от верхней трети артерии, имеют значительно меньший калибр, чем от средней и нижней ее трети. Последние подходят к пищеводу медиально, под углом, близким к прямому. Вступая в его стенку, артерии делятся на восходящую и нисходящую ветви и анастомозируют с одноименными сосудами противоположной стороны. Артерии грудного отдела верхней зоны подходят к боковым поверхностям органа также от нижних щитовидных артерий; в средней зоне — к передней поверхности, начинаясь, как правило, от бронхиальных артерий. В грудном отделе нижней зоны артерии вступают в стенку пищевода со всех сторон, отходя, главным образом, от передней и боковой поверхностей аорты. Направление пищеводных артерий в грудном отделе может быть нисходящее, восходящее и поперечное. Внутриорганные сосуды второго порядка почти не анастомозируют между собой (за исключением отдела, прилежащего к диафрагме) и имеют хорошо выраженную извилистость. Артерии к брюшному отделу подходят со всех сторон, причем сосуды от восходящей части левой желудочной артерии разветвляются на передней, боковых и задней поверхностях пищевода, а от кардиальных ветвей этой артерии — на передней и левой боковой поверхностях. Внутриорганная артериальная сеть представлена хорошо выраженными ветвями второго порядка, широко анастомозирующими друг с другом и с ветвями третьего и четвертого порядков.

Основной отток крови от пищевода направлен в систему верхней полой вены (через внутренние яремные, подключичные, непарную и полунепарную вены). От нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка он осуществляется в воротную вену. Таким образом, в области пищевода имеются естественные портакавальные анастомозы. При наличии портальной гипертензии вены нижнего участка пищевода, особенно подслизистого слоя, варикозно расширяются и могут быть источниками опасных кровотечений.

В иннервации пищевода выявлены некоторые возрастные особенности. У новорожденных нервное сплетение в мышечном слое представлено, в основном, безмякотными нервными волокнами, составляющими сеть нежных тяжей и потерь различной формы. Нервные клетки мелкие, мало дифференцированы, лишены отростков и расположены среди сети нервных волокон. В ганглиях же лишь изредка встречаются крупные, дифференцированные и снабженные отростками нервные клетки. С возрастом постепенно наступает полная дифференциация нервных клеток, как в сплетении, так и в ганглиях.

Ствол правого блуждающего нерва подходит к пищеводу вверхних отделах заднего средостения — выше дуги непарной вены— и распадается на ветви, образующие на задне-правой поверхности пищевода у детей отчетливо выраженное сплетение. Ствол левого блуждающего нерва приближается к пищеводу ниже — на уровне верхнего края левого главного бронха — и образует на переднелевой поверхности пищевода также крупнопетлистое нервное сплетение.

В первые 2—3 года жизни ребенка дуга аорты не окружает пищевод слева и сзади, как у взрослых, а лишь прилежит к его задне-левому краю. Это обстоятельство объясняет, в известной степени, отсутствие у маленьких детей выраженного сужения пищевода на уровне дуги аорты. Кроме того, ввиду недостаточного развития в раннем возрасте предпищеводной клетчатки пищевод на относительно большем протяжении непосредственно соприкасается с задней поверхностью перикарда.

 

Этиология

Ожоги пищевода у детей возникают вследствие случайного приёма внутрь кислот и щелочей, при небрежном их хранении или ошибочной даче вместо лекарств или питья.

Ожоги могут быть вызваны: едким натром (каустическая сода), конторским клеем, уксусной эссенцией, нашатырным спиртом, техническими кислотами (серной, азотной, соляной, аккумуляторной жидкостью), кристаллами перманганата калия, таблетками отбеливателя, раствором йода и др. Термические ожоги горячей пищей, жидкостями наблюдаются редко и не бывают глубокими.

Патогенез

Глубина, тяжесть и протяженность ожога, зависят от концентрации, природы химического вещества, его количества и времени контакта со слизистой оболочкой. При поражении кислотами адсорбируется вода из тканей и образуется коагуляционный некроз. Возникший струп препятствует дальнейшему проникновению кислоты вглубь тканей и при этом глубина поражения зависит в основном от концентрации и времени воздействия кислоты. Имеет значение щелочная среда полости рта и пищевода. При приеме значительного количества кислот, особенно неорганических, может наступить поражение желудка, где кислота не подвергается нейтрализации, вплоть до перфорации и рубцевания.

Щелочи растворяют белки, образуя щелочные альбуминаты, омыляют жиры, разрыхляют ткани и проникают глубже, чем кислоты, вызывая тяжелые ожоги по типу колликвационного некроза.

Классификация

С.Д.Терновский и соав. (1963) различают три степени ожога пищевода:

Легкая степень – характеризуется повреждением слизистой оболочки по типу десквамативного эзофагита. При этом отмечается гиперемия, отек и участки поверхностного некроза. Стихание воспалительного процесса и эпителизация наступают в течение 7-10 дней. Образующиеся поверхностные рубцы эластичны не суживают просвет пищевода и не влияют на его функцию.

Средняя степень – поражение более глубокое. Некроз распространяется на все слои органа. Через 3-6 нед. по мере отторжения некротических тканей, раневая поверхность покрывается грануляциями, и затем рубцуется.

Тяжелая степень – характеризуется глубокими и обширными повреждениями пищевода с некрозом всех слоев его стенки. Ожоги сопровождаются медиастинитом.

9. Вопросы по теме занятия:

1. Анатомо-физиологические особенности пищевода

2. Этиология

3. Патогенез

4. Классификация

5. Патанатомические изменения при химических ожогах кислотами

6. Патанатомические изменения при химических ожогах щелочами

10. Тестовые задания по теме:

1. В КАКОМ ВОЗРАСТЕ ЧАЩЕ ВСТРЕЧАЮТСЯ ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ

а) 1-3 года

б) 4-6 лет

в) 7-10 лет

г) 11-12 лет

д) 13-15 лет

 

2. КОГДА СЛЕДУЕТ ПРОВОДИТЬ ПЕРВУЮ ЭЗОФАГОСКОПИЮ ПРИ СВЕЖИХ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ ПИЩЕВОДА

а) 5-6 день

б) через 2 недели

в) через 3 недели

г) через месяц

д) через 1 год

 

3. НА 6-ОЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ХИМИЧЕСКОГО ОЖОГА ПИЩЕВОДА ПРИ ЭЗОФАГОСКОПИИ ОПРЕДЕЛИЛИ ГИПЕРЕМИЮ, ОТЕК, НАЛОЖЕНИЯ ФИБРИНА. ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНУЮ ЛЕЧЕБНУЮ ТАКТИКУ:

а) продолжать симптоматическое лечение в стационаре

б) выписать под наблюдение

в) бужирование пищевода

г) гастростомия

д) эзофагостомия

 

4. У РЕБЕНКА С ХИМИЧЕСКИМ ОЖОГОМ ПИЩЕВОДА ЧЕРЕЗ 3 НЕДЕЛИ ПРИ ЭЗОФАГОСКОПИИ ВИДНЫ ГРАНУЛЯЦИИ, НАЛОЖЕНИЯ ФИБРИНА. ЧТО НЕОБХОДИМО СДЕЛАТЬ

а) гастростомию

б) бужирование

в) физиолечение

г) продолжить консервативное лечение

д) наблюдение в стационаре

 

5. ЧЕМ НЕ СЛЕДУЕТ ПРОМЫВАТЬ ЖЕЛУДОК ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ ПИЩЕВОДА ЩЕЛОЧАМИ

а) водой

б) молоком

в) 0,1% раствором соляной кислоты

г) 4% раствором соды

 

6. ЧЕМ НЕ СЛЕДУЕТ ПРОМЫВАТЬ ЖЕЛУДОК ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ ПИЩЕВОДА КИСЛОТАМИ

а) водой

б) молоком

в) 4% р-ром соды

г) 0,1% р-ром соляной кислоты

д) 2% р-ром соды

 

7. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БУЖИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДА ПРИ ОЖОГАХ III СТЕПЕНИ

а) 1 месяц

б) 3 месяца

в) 6 месяцев

г) 1 год

д) 2 года и более

 

8. ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ ПИЩЕВОДА II СТЕПЕНИ РЕБЕНКА НЕ ГОСПИТАЛИЗИРОВАЛИ. КАКОВЫ ПОСЛЕДСТВИЯ

а) выздоровление

б) умеренное сужение пищевода

в) выраженное сужение пищевода

г) язва ДПК

д) медиастинит

 

9. ЧТО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РАННИМ (ПЕРВИЧНЫМ) СИМПТОМОМ ХИМИЧЕСКОГО ОЖОГА ПИЩЕВОДА

а) боль во рту, глотке

б) рвота

в) гиперемия, отек слизистой рта

г) следы ожога губ, кожи лица

д) гипотрофия

 

10. ЧЕРЕЗ 3 НЕДЕЛИ ПОСЛЕ ХИМИЧЕСКОГО ОЖОГА ПИЩЕВОДА ПРИ ЭЗОФАГОСКОПИИ ВЫЯВЛЕНЫ ЯЗВЫ, ГРАНУЛЯЦИИ, ОТЕК, СУЖЕНИЕ ПРОСВЕТА. КАКОВА СТЕПЕНЬ ОЖОГА

а) ожог легкой степени

б) ожог средней степени

в) ожог тяжелой степени

Эталоны ответов к тестовым заданием по теме:

1. а

2. а

3. в

4. б

5. г

6. г

7. д

8. в

9. д

10. в

Ситуационные задачи по теме

Задача №1

Ребенок 4 лет поступил в хирургический стационар на 6-й день после химического ожога уксусной эссенцией.

Объективно: обе половины грудной клетки участвуют в дыхании, аускультативно прослушиваются единичные проводные влажные хрипы, ЧДД 25 в минуту, пульс 110 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

При эзофагоскопии определили гиперемию, отек, наложения фибрина.

Задания:

1. Ваш диагноз?

2. Ваша дальнейшая тактика?

3. Опишите периоды клинического течения данной патологии.

4. Противопоказания для бужирования при данной патологии?

5. Профилактика детского бытового травматизма.

 

Задача №2

Ребенок 5 лет поступил в детское хирургическое отделение с жалобами на затрудненное глотание при приеме густой пищи, похудание. Месяц тому назад случайно выпил уксусную эссенцию. Были сильные боли во рту. Дома дали выпить молоко, воду и через 30 минут доставили в ЦРБ, где с помощью зонда промыли желудок и отправили домой.

В первые двое суток ребенок отмечал боли при глотании, принимал осторожно жидкую пищу. Затем боли постепенно исчезли и ребенок стал принимать общую пищу. Через 3 недели заметили затрудненное глотание, обильную саливацию. Стал принимать пищу медленно, хотя аппетит сохранялся. В последующее время предпочитал жидкую пищу. Похудел. Стул 1 раз в 2-3 дня. Диурез уменьшился.

Объективно: пониженного питания, бледноватый, язык умеренно обложен белым налетом. Живот при пальпации безболезнен.

Задания:

1. Ваш диагноз?

2. Ваша дальнейшая тактика?

3. Противопоказания для бужирования при данной патологии?

4. Показания к оперативному лечению?

5. Ранняя профилактика стеноза пищевода.

 

Задача №3

Девочка 4-х лет переведена из соматического стационара, где лечилась по поводу отравления уксусной эссенцией. Похудела. Бужирование не проводилось, принимает лишь жидкую пищу. При диагностической эзофагоскопии выявили в верхне-грудном отделе пищевода отек слизистой, язвы, грануляции, сужение просвета.

Задания:

1.Ваш диагноз?

2.Ваша диагностическая тактика?

3.Какое лечение показано данному ребенку?

4. Профилактика данного осложнения.

5. Профилактика детского бытового травматизма.

 

Задача №4

В хирургический стационар доставлена девочка 4-х лет со свежим химическим ожогом пищевода (со слов мамы раствор уксусной эссенции только лишь попал в рот). Ребенку было сделано промывание желудка.

Отмечается выраженный ожог входа в гортань, осиплость голоса, втяжение межреберных промежутков.

Задания:

1. Ваш диагноз?

2. Алгоритм действий в данной ситуации.

3. Какое лечение показано в данной ситуации?

4. Ранние осложнения химического ожога пищевода.

5. Профилактика химического ожога пищевода у детей.

 

Задача №5

Ребёнок 3-х лет случайно выпил уксусную эссенцию 15 минут назад. Вызвана скорая помощь. Ведёт себя беспокойно Следы ожога на губах, слизистой рта. Отказывается принимать жидкость. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании, прослушиваются единичные проводные влажные хрипы, ЧД до 20 в минуту. Пульс до 110 в минуту Живот при пальпации безболезненный.

Задания:

1. Предположительный диагноз?

2. Ваша дальнейшая тактика?

3. Степени поражения при данной патологии.

4. Ранняя профилактика стеноза в поликлинике.

5. Профилактика химического ожога пищевода у детей.

Эталоны ответов на задачи по теме:

К задаче №1:

1. Диагноз:Химический ожог пищевода 2 - 3-й степени.

2. Консервативное лечение в условиях стационара. Раннее бужирование.

3. В клиническом течении заболевания различают три периода: первый период характеризуется острыми явлениями воспаления слизистой рта, глотки и пищевода, причём в ближайшие часы отёк и боли нарастают, ребёнок отказывается от еды, наблюдается высокая температура. Такая картина нередко продолжается до 10 дней, а затем состояние улучшается,

исчезают боли, уменьшается отёк, нормализуется температура,

восстанавливается проходимость пищевода и дети начинают есть любую

пищу. Острая стадия постепенно переходит во второй, бессимптомный, период. Кажущееся благополучие продолжается иногда до 4 недель. Этот период некоторые авторы называют периодом внешнего благополучия. Через 3-6 недель после ожога наступает третий период - рубцевание. Он характеризуется постепенным нарастанием явлений непроходимости; у детей возникает рвота, присоединяются загрудинные боли.

4. К абсолютным противопоказаниям для бужирования рубцового стеноза пищевода является:

- пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи;

- перфорация пищевода;

- тяжёлое септическое состояние;

- кровотечение.

5. Профилактика ожогов пищевода, в первую очередь, заключается в

правильном хранении едких веществ в местах, недоступных для детей. На посуде с этими веществами должна быть яркая этикетка с надписью «Яд, опасно!».

К задаче №2:

1. Диагноз: Формирующийся рубцовый стеноз пищевода (РСП) на почве ХОП.

2. Специальное обследование (рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка, эзофагоскопия). Биохимические и клинические анализы крови. Консервативное лечение (в первую очередь — бужирование пищевода).

3. К абсолютным противопоказаниям для бужирования РСП следует отнести:

- пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи;

- перфорацию пищевода;

- тяжёлое септическое состояние;

- кровотечение.

4. Показания к оперативному лечению:

- полная облитерация просвета пищевода;

- неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру;

- рецидив стриктуры после бужирования;

- пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи;

- перфорация пищевода при бужировании;

- срок более двух лет с момента ожога.

5. В лечении ожога пищевода большое значение имеет своевременный перевод больного на плотную пищу. Обычно общий стол можно назначать со 2-й недели, однако к расширению диеты должен быть индивидуальный подход. Употребление твёрдой пищи является своеобразным естественным бужированием поражённого пищевода.

 

К задаче №3:

1. Диагноз: Химический ожог пищевода 3-й степени.

2. Дополнительные методы исследования (рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка), лабораторные методы исследования (развёрнутый анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи).

3. Консервативное лечение, включающее бужирование пищевода.

4. При лечении ожога пищевода большое значение имеет своевременный перевод больного на плотную пищу. Обычно общий стол можно назначать со 2-й недели, однако к расширению диеты должен быть индивидуальный подход. Употребление твёрдой пищи является своеобразным естественным бужированием поражённого пищевода.

5. Профилактика ожогов пищевода, в первую очередь, заключается в

правильном хранении едких веществ в местах, недоступных для детей. На посуде с этими веществами должна быть яркая этикетка с надписью «Яд, опасно!».

К задаче №4:

1. Диагноз: Химический ожог полости рта, пищевода, гортани.

2. Госпитализировать в хирургический стационар. Оказание помощи:

-сделать ларингоскопию и назотрахеальную интубацию,

- провести диагностическую эзофагоскопию.

3. Консервативное лечение, включающее бужирование пищевода.

4. При тяжелых отравлениях едкими веществами больные умирают вследствие интоксикации, шока, развития гнойных осложнений (медиастенит, абсцесс и гангрена легкого, плеврит). Из осложнений могут наблюдаться тяжелые пищеводные кровотечения, перфорации пищевода, развиваться пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи.

5. Профилактика ожогов пищевода, в первую очередь, заключается в

правильном хранении едких веществ в местах, недоступных для детей. На посуде с этими веществами должна быть яркая этикетка с надписью «Яд, опасно!».

 

К задаче №5

1. Диагноз:Химический ожог пищевода.

2. Ввести в желудок зонд для удаления оставшегося яда и промывания. Промывание водой, молоком. Дача обезболивающих средств. Направление в стационар. Проведение инфузионной терапии. Ранняя эзофагоскопия (через 5-6 дней).

3. Различают три степени ожога пищевода: лёгкую, среднюю и тяжёлую.

Лёгкая степень характеризуется повреждением слизистой типа десквамативного эзофагита с гиперемией, отёком и участками поверхностных некрозов. Стихание воспалительного процесса и эпителизация наступают в течение 7-10 дней; образующиеся рубцы поверхностные, эластичные, не суживают просвет пищевода и не влияют на его функцию.

При средней степени поражения более глубокие. Некроз распространяется на все слои органа, это сопровождается выраженной реакцией клетчатки заднего средостения. Через 3-6 нед по мере отторжения некротических масс раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем рубцуется. Глубина и распространённость рубцовых изменений зависят от тяжести поражения стенки пищевода.

При тяжёлой степени наблюдаются глубокие обширные повреждения пищевода на всю глубину.

4. В лечении ожога пищевода большое значение имеет своевременный перевод больного на плотную пищу. Обычно общий стол можно назначать со 2-й недели, однако к расширению диеты должен быть индивидуальный подход. Употребление твёрдой пищи является своеобразным естественным бужированием поражённого пищевода.

5. Профилактика ожогов пищевода, в первую очередь, заключается в правильном хранении едких веществ в местах, недоступных для детей. На посуде с этими веществами должна быть яркая этикетка с надписью «Яд, опасно!».

12. Перечень практических умений:

1. Сбор анамнеза

2. Интерпретация общеклинических анализов крови, мочи, кала

3. Интерпретация биохимических анализов крови

4. Перкуссия, аускультация, пальпация грудной клетки

5. Бронхоскопия

6. Бужирование пищевода

7. Наложение гастростомы по Витцелю

 

 

Занятие № 81




infopedia.su

Химический Ожог Пищевода (Желудка): Лечение у Детей, Классификация

Химический ожог пищевода представляет собой одну из часто встречающихся и опасных для жизни травм среди детей в возрасте от 1 года до 8 лет. Употребление химических едких веществ маленькими детьми происходит по случайности, из-за известного многим желания малышей «познать мир на вкус».

Химическое повреждение пищевода у годовалого ребенка

Содержание статьи

Классификация ожогов пищевода

По МКБ 10 химический ожог пищевода обозначается Т28.6 и имеет классификацию, в зависимости от тяжести повреждений.

Классификация ожога пищевода (код по МКБ 10 Т28.6):

Степень повреждения Чем характеризуется?
Первая Едким веществом травмируются только поверхностные слои слизистой
Вторая Разъедается слизистая оболочка пищевода и подслизистый слой, иногда затрагивается мышечная ткань
Третья Характеризуется повреждением всех слоев тканей пищевода, вплоть до параэзофагеальной клетчатки и рядом расположенных внутренних органов

Важно! При подозрении на химический ожог пищевода больному оказывают неотложную помощь на месте и немедленно доставляют в больницу. Повреждения 2 и 3 степени часто сопровождаются развитием болевого шока, что может стать причиной смерти пострадавшего.

Химический ожог желудка и пищевода подразделяется на три периода течения:

  1. Острый – продолжительность этого периода около 10 дней. На данном этапе ожог характеризуется выраженным покраснением слизистых оболочек, отеком тканей, образованием язв и эрозий в местах поражения, омертвением некоторых участков пищевода. Больной жалуется на нестерпимую боль, из-за которой глотание пищи невозможно.
  2. Подострый – продолжается с 10 суток до 20 дня. На данном этапе происходят процессы грануляции и медленной регенерации тканей, больной же может понемногу принимать пищу в жидком перетертом виде.
  3. Хронический – развивается после 20 суток и характеризуется образованием рубцов в месте ожога, нарастанием сужения просвета пищевода, в результате которого глотании вновь становится затрудненным, а иногда и невозможным.

Причины

Моющие средства, как причина ожога

Химические ожоги пищевода у детей развиваются чаще всего в результате случайного проглатывания едких веществ:

  • кислот – соляной, уксусной, серной;
  • щелочей – каустической соды;
  • других веществ – марганцовки, йода, нашатырного спирта, перекиси водорода, моющих средств и стиральных порошков.

Уксусная кислота часто вызывает ожог

Из-за невнимательности взрослых и оставления едких веществ в доступных для маленьких детей местах подобные травмы, к сожалению, встречаются часто – малышей привлекают яркие этикетки и флакончики с бытовой химией. При попадании едких веществ внутрь, поражается не только пищевод, но и слизистые оболочки ротоглотки, иногда гортань и трахея.

Щелочи приводят к более тяжелым повреждениям, чем кислоты, так как при попадании кислоты на слизистую образуется корка (струп), которая препятствует дальнейшему проникновению агрессивного вещества в глубокие слои. При попадании щелочей такого струпа не образуется, и едкое вещество продолжает разъедать все слои тканей даже после прекращения контакта с ним.

Химический ожог желудка и пищевода щелочью часто приводит к таким осложнениям, как:

  • массивное внутреннее кровотечение;
  • разрыв пищевода;
  • перитонит;
  • сепсис.

При повреждениях 2 и 3 степени наблюдается выраженная общая интоксикация организма, причем, чем глубже ожог, тем больше едких веществ попадает в системный кровоток и тем сильнее будет отравление. Интоксикация организма приводит к поражению жизненно важных органов – печени, почек, головного мозга, сердца.

Обычно при отсутствии адекватной медицинской помощи на фоне нарушения работы внутренних органов, интоксикации и болевого шока больной умирает в первые 2 суток.

Клинические признаки химического ожога пищевода

Симптомы химического ожога пищевода разделяют на местные и общие.

Местные симптомы

Покраснение и боль в горле

После попадания едкого вещества на слизистые оболочки у пострадавшего наблюдается:

  • жжение в ротовой полости, горле, по ходу пищевода;
  • усиленное слюноотделение – при этом слюна становится вязкой;
  • выраженный отек ротоглотки – на фоне отечности тканей горла больной может задыхаться, страдать от одышки и осиплости голоса;
  • острая пекущая боль по ходу пищевода, за грудиной, в области эпигастрия;
  • рвота с примесью крови по типу кофейной гущи и частицами тканей пищевода, рвотные позывы;
  • нарушение акта глотания.

Плачущий ребенок

Общие симптомы

Слабость и угнетение сознания ребенка

К общим проявлениям химического ожога относятся:

  • тахикардия;
  • падение артериального давления;
  • внутренние кровотечения;
  • интоксикация организма;
  • нарушение работы головного мозга, сердца, печени, почек;
  • нарушение сознания;
  • нарастающая слабость;
  • тяжелые расстройства дыхания.

Диагностика

Методы диагностики травмы пищевода

Диагноз ставится на основании анамнеза и осмотра ротовой полости и глотки – визуально они гиперемированы, отечны, наблюдаются множественные эрозии, язвы и кровоточивость. Для уточнения диагноза пострадавшего госпитализируют в отделение хирургии, где проводят специальные анализы, позволяющие выяснить, каким именно агрессивным веществом был спровоцирован ожог, его концентрацию, состав и глубину поражения тканей.

Важно! Как правило, в первые 3 суток диагностика тяжести ожога пищевода не проводится, так как любые вмешательства могут еще больше усугубить состояние больного и спровоцировать перфорацию стенок.

Примерно на 2-3 сутки пострадавшему проводится рентгенограмма, во время которой выявляют утолщение складок слизистой оболочки пищевода. При проведении эндоскопического исследования на 3-4 сутки после травмы отмечается покраснение и выраженный отек эпителия, белый налет на стенках пищевода, эрозивные кровоточащие участки.

Эндоскопический осмотр пищевода в подостром периоде позволяет выявить наличие некротических корок (струпа) и определить участки и границы поражения тканей. Осмотр в хронической стадии позволяет выявить рубцовые изменения и определить проходимость пищевода. В  некоторых случаях рубцовые участки могут малигнизироваться, то есть перерождаться в рак.

Лечение

Лечение ожогов пищевода включает в себя несколько этапов:

  • инактивация агрессивного вещества;
  • промывание желудка;
  • введение внутрь лекарственных препаратов;
  • соблюдение специальной диеты на этапе выздоровления.

Неотложную помощь человеку, получившему химический ожог пищевода, следует оказать немедленно еще до приезда бригады медиков – от этого будет зависеть дальнейший прогноз.

Независимо от того, каким веществом было вызвано повреждение, пострадавшему стоит немедленно промыть полость рта чистой водой, желудок в домашних условиях промывать не рекомендуется, так как неизвестно, насколько тяжелая травма, возможно, есть прободение стенок. Внутрь пострадавшему рекомендуется выпить 1-2 стакана молока.

Стакан молока

Важно! Нельзя вызывать рвоту путем раздражения корня языка, так как это может спровоцировать разрыв пищевода.

Последующее лечение химического ожога пищевода осуществляется в хирургическом или реанимационном отделении. Больному обезболивают слизистую оболочку ротовой полости, после чего сразу устанавливают желудочный зонд, смазанный стерильным маслом, при помощи которого удаляют содержимое желудка и инактивируют едкое вещество.

При ожоге щелочами промывание желудка проводится  разбавленным раствором уксусной кислоты, тогда, как ожог кислотами лечат содовым раствором. Если неизвестно, каким веществом вызван ожог, то в желудок через зонд вводят несколько стаканов молока или чистой воды.

Важно! Промывание желудка целесообразно только в первые несколько часов после получения травмы, в дальнейшем процедура уже малоэффективна.

Для предупреждения развития гнойных осложнений пациенту в обязательном порядке назначают курс лечения антибиотиками, а также вводят противошоковые препараты и проводят дезинтоксикацию организма.

Питание при ожогах пищевода

При получении химического ожога 1 степени больного можно кормить уже на вторые сутки после травмы. Пища при этом должна быть комнатной температуры, измельченной, в виде жидкой кашицы, чтоб дополнительно не травмировать обожженные участки.

При получении ожогов 2 степени кормление разрешено только к концу первой недели, при 3 степени повреждения этот вопрос решается в индивидуальном порядке, в зависимости от степени выраженности и тяжести травмы.

Кормление через зонд

Из рациона питания исключаются все продукты, которые могут раздражать слизистую оболочку пищевода – кофе, крепкий черный чай, специи, соленья, шоколад, копчености, мясные, рыбные и грибные бульоны. Готовые блюда обязательно должны быть остуженными до температуры тела, так как горячая пища может спровоцировать кровотечение.

Важно! Для ускорения регенерации тканей ежедневно натощак пациенту дают выпить 1 десертную ложку масла облепихи, льна или оливы.

При 2-3 степени ожога на 8 сутки пациенту ежедневно проводится бужирование пищевода. Процедура заключается во введении в пищевод специальных трубок с разным диаметром, чтобы расширить просвет и предотвратить образование грубых рубцов.

Как правило, если пациенту изначально оказана правильная доврачебная помощь, а в подостром периоде проведено бужирование, то ожог заживает без осложнений у порядка 90% пострадавших.

Бужирование

При несвоевременном или неправильном оказании неотложной помощи, развитии осложнений в первую неделю у пациента формируются грубые келоидные рубцы, которые приводят к стенозу пищевода и его непроходимости.

В этом случае требуется хирургия, то есть оперативное вмешательство, чтобы рассечь рубцовую ткань и произвести стентирование пищевода. В особенно тяжелых случаях осуществляется пластика.

Прогноз

Прогноз химического ожога пищевода напрямую зависит от нескольких факторов:

  • вещества, которым была вызвана травма и его концентрации;
  • продолжительности контактирования этого вещества со слизистыми оболочками;
  • правильности оказания неотложной помощи;
  • наличия осложнений в виде перфорации, кровотечения, нагноения.

Самым неблагоприятным считается ожог 3 степени, при этом повреждении смертность достигает почти 70% даже при своевременно оказанной помощи. Больные умирают не от самого ожога, а от осложнений – болевого шока, удушья, внутреннего кровотечения, перфорации и перитонита.

Профилактика

Для предупреждения получения подобных травм у детей родителям следует оставлять моющие и агрессивные средства под замком в оригинальной таре, в местах, куда не могут добраться малыши. Лекарственные препараты, растворы марганца и йода также должны храниться в недоступном для детей месте.

travm.info


Смотрите также