.
.

Ожоги травматология


причины, симптомы, диагностика и лечение

Ожог – повреждение тканей, вызванное местным воздействием высоких температур (более 55-60 С), агрессивными химическими веществами, электрическим током, световым и ионизирующим излучением. По глубине поражения тканей выделяют 4 степени ожога. Обширные ожоги приводят к развитию так называемой ожоговой болезни, опасной летальным исходом из-за нарушения в работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также возникновения инфекционных осложнений. Местное лечение ожогов может проводиться открытым или закрытым способом. Оно обязательно дополняется обезболивающим лечением, по показаниям - антибактериальной и инфузионной терапией.

Общие сведения

Ожог – повреждение тканей, вызванное местным воздействием высоких температур (более 55-60 С), агрессивными химическими веществами, электрическим током, световым и ионизирующим излучением. Легкие ожоги – самая распространенная травма. Тяжелые ожоги занимают второе место по количеству смертельных исходов в результате несчастного случая, уступая только дорожно-транспортным происшествиям.

Классификация

По локализации:
По глубине поражения:

Возможно формирование больших, склонных к слиянию пузырей. При вскрытии пузырей обнажается пестрая раневая поверхность, состоящая из белых, серых и розовых участков, на которой в последующем при сухом некрозе формируется тонкий струп, напоминающий пергамент, а при влажном некрозе образуется влажная сероватая фибринная пленка.

Болевая чувствительность поврежденного участка снижена. Заживление зависит от количества сохранившихся островков неповрежденных глубоких слоев кожи на дне раны. При малом количестве таких островков, а также при последующем нагноении раны самостоятельное заживление ожога замедляется или становится невозможным.

Ожоги I-IIIА степени считаются поверхностными и могут заживать самостоятельно (если не произошло вторичное углубление раны в результате нагноения). При ожогах IIIБ и IV степени требуется удаление некроза с последующей кожной пластикой. Точное определение степени ожога возможно только в специализированном медицинском учреждении.

По типу повреждения:

Термические ожоги:

Химические ожоги:

Лучевые ожоги:

Электрические ожоги:

Малая площадь (небольшие ранки в точках входа и выхода заряда), большая глубина. Сопровождаются электротравмой (поражением внутренних органов при воздействии электромагнитного поля).

Площадь поражения

Тяжесть ожога, прогноз и выбор лечебных мероприятий зависят не только от глубины, но и от площади ожоговых поверхностей. При вычислении площади ожогов у взрослых в травматологии используют «правило ладони» и «правило девяток». Согласно «правилу ладони», площадь ладонной поверхности кисти примерно соответствует 1% тела ее хозяина. В соответствии с «правилом девяток»:

Тело ребенка имеет другие пропорции, поэтому «правило девяток» и «правило ладони» к нему применять нельзя. Для расчета площади ожоговой поверхности у детей используется таблица Ланда и Броуэра. В специализированных мед. учреждениях площадь ожогов определяют при помощи специальных пленочных измерителей (прозрачных пленок с мерной сеткой).

Прогноз

Прогноз зависит от глубины и площади ожогов, общего состояния организма, наличия сопутствующих травм и заболеваний. Для определения прогноза используется индекс тяжести поражения (ИТП) и правило сотни (ПС).

Индекс тяжести поражения

Применяется во всех возрастных группах. При ИТП 1% поверхностного ожога равняется 1 единице тяжести, 1% глубокого ожога – 3 единицам. Ингаляционные поражения без нарушения дыхательной функции – 15 единиц, с нарушением функции дыхания – 30 единиц.

Прогноз:

При наличии комбинированных поражений и тяжелых сопутствующих заболеваний прогноз ухудшается на 1-2 степени.

Правило сотни

Обычно применяется для больных старше 50 лет. Формула расчета: сумма возраста в годах + площадь ожогов в процентах. Ожог верхних дыхательных путей приравнивают к 20% поражения кожи.

Прогноз:

Местные симптомы

Поверхностные ожоги до 10-12% и глубокие ожоги до 5-6% протекают преимущественно в форме местного процесса. Нарушения деятельности других органов и систем не наблюдается. У детей, пожилых людей и лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями «граница» между местным страданием и общим процессом может снижаться вдвое: до 5-6% при поверхностных ожогах и до 3% при глубоких ожогах.

Местные патологические изменения определяются степенью ожога, периодом времени с момента травмы, вторичной инфекцией и некоторыми другими условиями. Ожоги I степени сопровождаются развитием эритемы (покраснения). Для ожогов II степени характерны везикулы (небольшие пузырьки), для ожогов III степени – буллы (большие пузыри с тенденцией к слиянию). При отслоении кожи, самопроизвольном вскрытии или снятии пузыря обнажается эрозия (ярко-красно красная кровоточащая поверхность, лишенная поверхностного слоя кожи).

При глубоких ожогах образуется участок сухого или влажного некроза. Сухой некроз протекает более благоприятно, выглядит, как черная или коричневая корка. Влажный некроз развивается при большом количестве влаги в тканях, значительных участках и большой глубине поражения. Является благоприятной средой для бактерий, часто распространяется на здоровые ткани. После отторжения участков сухого и влажного некроза образуются язвы различной глубины.

Заживление ожога происходит в несколько стадий:

В тяжелых случаях возможно развитие осложнений: гнойного целлюлита, лимфаденита, абсцессов и гангрены конечностей.

Общие симптомы

Обширные поражения вызывают ожоговую болезнь – патологические изменения со стороны различных органов и систем, при которых нарушается белковый и водно-солевой обмен, накапливаются токсины, снижаются защитные силы организма, развивается ожоговое истощение. Ожоговая болезнь в сочетании с резким снижением двигательной активности может вызывать нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей системы и желудочно-кишечного тракта.

Ожоговая болезнь протекает поэтапно:

I этап. Ожоговый шок. Развивается из-за сильной боли и значительной потери жидкости через поверхность ожога. Представляет опасность для жизни больного. Продолжается 12-48 часов, в отдельных случаях – до 72 часов. Короткий период возбуждения сменяется нарастающей заторможенностью. Характерна жажда, мышечная дрожь, озноб. Сознание спутано. В отличие от других видов шока, артериальное давление повышается или остается в пределах нормы. Учащается пульс, уменьшается выделение мочи. Моча становится коричневой, черной или темно-вишневой, приобретает запах гари. В тяжелых случаях возможна потеря сознания. Адекватное лечение ожогового шока возможно только в специализированном мед. учреждении.

II этап. Ожоговая токсемия. Возникает при всасывании в кровь продуктов распада тканей и бактериальных токсинов. Развивается на 2-4 сутки с момента повреждения. Продолжается от 2-4 до 10-15 суток. Температура тела повышена. Больной возбужден, его сознание спутано. Возможны судороги, бред, слуховые и зрительные галлюцинации. На этом этапе проявляются осложнения со стороны различных органов и систем.

Со стороны сердечно-сосудистой системы - токсический миокардит, тромбозы, перикардит. Со стороны ЖКТ - стрессовые эрозии и язвы (могут осложняться желудочным кровотечением), динамическая кишечная непроходимость, токсический гепатит, панкреатит. Со стороны дыхательной системы - отек легких, экссудативный плеврит, пневмония, бронхит. Со стороны почек – пиелит, нефрит.

III этап. Септикотоксемия. Обусловлена большой потерей белка через раневую поверхность и реакцией организма на инфекцию. Продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. Раны с большим количеством гнойного отделяемого. Заживление ожогов приостанавливается, участки эпителизации уменьшаются или исчезают.

Характерна лихорадка с большими колебаниями температуры тела. Больной вялый, страдает от нарушения сна. Аппетит отсутствует. Отмечается значительное снижение веса (в тяжелых случаях возможна потеря 1/3 массы тела). Мышцы атрофируются, уменьшается подвижность суставов, усиливается кровоточивость. Развиваются пролежни. Смерть наступает от общих инфекционных осложнений (сепсиса, пневмонии). При благоприятном варианте развития событий ожоговая болезнь заканчивается восстановлением, во время которого раны очищаются и закрываются, а состояние больного постепенно улучшается.

Первая помощь

Необходимо как можно быстрее прекратить контакт с повреждающим агентом (пламенем, паром, химическим веществом и т. д.). При термических ожогах разрушение тканей из-за их нагрева продолжается некоторое время после прекращения разрушающего воздействия, поэтому обожженную поверхность нужно охлаждать льдом, снегом или холодной водой в течение 10-15 минут. Затем аккуратно, стараясь не повредить рану, срезают одежду и накладывают чистую повязку. Свежий ожог нельзя смазывать кремом, маслом или мазью – это может усложнить последующую обработку и ухудшить заживление раны.

При химических ожогах нужно обильно промыть рану проточной водой. Ожоги щелочью промывают слабым раствором лимонной кислоты, ожоги кислотой – слабым раствором питьевой соды. Ожог негашеной известью водой промывать нельзя, вместо этого следует использовать растительное масло. При обширных и глубоких ожогах больного необходимо укутать, дать обезболивающее и теплое питье (лучше – содово-солевой раствор или щелочную минеральную воду). Пострадавшего с ожогом следует как можно быстрее доставить в специализированное мед. учреждение.

Лечение

Местные лечебные мероприятия

Закрытое лечение ожогов

Прежде всего производят обработку ожоговой поверхности. С поврежденной поверхности удаляют инородные тела, кожу вокруг раны обрабатывают антисептиком. Большие пузыри подрезают и опорожняют, не удаляя. Отслоившаяся кожа прилипает к ожогу и защищает раневую поверхность. Обожженной конечности придают возвышенное положение.

На первой стадии заживления применяют препараты с обезболивающим и охлаждающим действием и лекарственные средства для нормализации состояния тканей, удаления раневого содержимого, профилактики инфекции и отторжения некротических участков. Используют аэрозоли с декспантенолом, мази и растворы на гидрофильной основе. Растворы антисептиков и гипертонический раствор применяют только при оказании первой помощи. В дальнейшем их использование нецелесообразно, поскольку повязки быстро высыхают и препятствуют оттоку содержимого из раны.

При ожогах IIIА степени струп сохраняют до момента самостоятельного отторжения. Вначале накладывают асептические повязки, после отторжения струпа – мазевые. Цель местного лечения ожогов на второй и третьей стадии заживления – защита от инфекции, активизация обменных процессов, улучшение местного кровоснабжения. Применяют лекарственные средства с гиперосмолярным действием, гидрофобные покрытия с воском и парафином, обеспечивающие сохранение растущего эпителия при перевязках. При глубоких ожогах проводится стимуляция отторжения некротических тканей. Для расплавления струпа используют салициловую мазь и протеолитические ферменты. После очищения раны выполняют кожную пластику.

Открытое лечение ожогов

Проводится в специальных асептических ожоговых палатах. Ожоги обрабатывают высушивающими растворами антисептиков (раствор марганцовки, бриллиантового зеленого и пр.) и оставляют без повязки. Кроме того, открыто обычно лечат ожоги промежности, лица и других областей, на которые сложно наложить повязку. Для обработки ран в этом случае используют мази с антисептиками (фурацилиновая, стрептомициновая).

Возможна комбинация открытого и закрытого способов лечения ожогов.

Общие лечебные мероприятия

У пациентов со свежими ожогами повышается чувствительность к анальгетикам. В раннем периоде наилучший эффект обеспечивается частым введением малых доз обезболивающих препаратов. В последующем может потребоваться увеличение дозы. Наркотические анальгетики угнетают дыхательный центр, поэтому вводятся травматологом под контролем дыхания.

Подбор антибиотиков осуществляется на основании определения чувствительности микроорганизмов. Профилактически антибиотики не назначают, поскольку это может привести к образованию устойчивых штаммов, невосприимчивых к антибактериальной терапии.

В ходе лечения необходимо возместить большие потери белка и жидкости. При поверхностных ожогах более 10% и глубоких более 5% показана инфузионная терапия. Под контролем пульса, диуреза, артериального и центрального венозного давления пациенту вводят глюкозу, питательные растворы, растворы для нормализации кровообращения и кислотно-щелочного состояния.

Реабилитация

Реабилитация включает в себя мероприятия по восстановлению физического (лечебная гимнастика, физиотерапия) и психологического состояния пациента. Основные принципы реабилитации:

По окончании периода первичной реабилитации определяется необходимость дополнительной психологической и хирургической помощи.

Ингаляционные поражения

Ингаляционные поражения возникают в результате вдыхания продуктов горения. Чаще развиваются у лиц, получивших ожоги в замкнутом пространстве. Утяжеляют состояние пострадавшего, могут представлять опасность для жизни. Увеличивают вероятность развития пневмонии. Наряду с площадью ожогов и возрастом больного являются важным фактором, влияющим на исход травмы.

Ингаляционные поражения подразделяются на три формы, которые могут встречаться вместе и по отдельности:

Отравление угарным газом.

Окись углерода препятствует связыванию кислорода с гемоглобином, вызывает гипоксию, а при большой дозе и длительной экспозиции - смерть пострадавшего. Лечение – искусственная вентиляция легких с подачей 100% кислорода.

Ожоги верхних дыхательных путей

Ожог слизистой полости носа, гортани, глотки, надгортанника, крупных бронхов и трахеи. Сопровождается охриплостью голоса, затрудненным дыханием, выделением мокроты с копотью. При бронхоскопии выявляется покраснение и отек слизистой, в тяжелых случаях – пузыри и участки некроза. Отек дыхательных путей нарастает и достигает своего пика на вторые сутки после травмы.

Поражение нижних отделов дыхательных путей

Повреждение альвеол и мелких бронхов. Сопровождается затруднением дыхания. При благоприятном исходе компенсируется в течение 7-10 дней. Может осложниться пневмонией, отеком легких, ателектазами и респираторным дистресс-синдромом. Изменения на рентгенограмме видны только на 4 день после травмы. Диагноз подтверждается при снижении парциального давления кислорода в артериальной крови до 60 мм и ниже.

Лечение ожогов дыхательных путей

По большей части симптоматическое: интенсивная спирометрия, удаление секрета из дыхательных путей, вдыхание увлажненной воздухо-кислородной смеси. Профилактическое лечение антибиотиками неэффективно. Антибактериальная терапия назначается после бакпосева и определения чувствительности возбудителей из мокроты.

www.krasotaimedicina.ru

Глава 14 ожоги, отморожения, электротравма

Повреждения тканей организма под влиянием неблагоприятных физических, а также химических факторов можно условно разделить на три группы:

• ожоги;

• отморожения;

• электротравма.

Ожоги

Ожог (combustio) - повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения.

По данным ВОЗ, на термические поражения приходится 6% травм мирного времени. Количество пострадавших от ожогов во всём мире возрастает, особенно в промышленно развитых странах. Среди причин летальных исходов при различных повреждениях ожоги составляют 20% у детей и 28% у лиц старше 65 лет. Чаще других встречают термические ожоги.

Классификация

Характер повреждения, его тяжесть, способы лечения и исход зависят от многих факторов. В связи с этим существует несколько классификаций ожогов.

По обстоятельствам получения ожога

По обстоятельствам получения ожога выделяют три группы ожогов:

• производственные;

• бытовые;

• военного времени.

В мирное время производственные и бытовые ожоги возникают приблизительно с одинаковой частотой. Например, в таких отраслях промышленности, как металлургическая и химическая, удельный вес ожогов значительно возрастает, иногда доходя до 20% общего количества повреждений.

Наиболее часто наблюдают термические поражения кожи, реже полости рта и дыхательных путей, ещё реже пищевода и желудка.

Поражения военного времени характеризуются массовостью, в связи с чем для получения хороших результатов лечения необходима чётко налаженная система оказания помощи пострадавшим.

По характеру действующего фактора

По этиологическому признаку выделяют следующие виды ожогов:

• термические;

• химические;

• электрические;

• лучевые.

Термические ожоги

Термические поражения возникают наиболее часто. Чаще всего встречают ожоги пламенем (50%) - воспламенение бензина, газов, пламя от печки и т.д. Такие ожоги бывают наиболее тяжёлыми, так как температура пламени достигает 2000-3000 ?С. Кроме того, при пожарах обычно присоединяется неблагоприятное воздействие на организм угарного газа.

Приблизительно с одинаковой частотой (около 20%) происходит ошпаривание горячими жидкостями и паром. Около 10% ожогов связано с воздействием раскалённых предметов и других факторов.

При развитии ожога степень повреждения тканей зависит от следующих факторов.

Температура воздействия - чем она выше, тем тяжелее повреждения; ожог может вызывать повышение температуры до 50 ?С и выше.

Теплопроводность предмета, контактирующего с кожей (воздуха, водяного пара, кипятка, открытого пламени, металлического предмета и т.д.). При этом чем выше теплопроводность предмета, тем больше степень повреждения. Так, при температуре 100 ?С ожога сухим воздухом обычно не происходит (например, в сауне), в то же время горячая вода той же температуры (кипяток) вызывает серьёзные, порой смертельные глубокие ожоги.

Время контакта с горячим агентом - чем оно больше, тем серьёзнее повреждения.

Влажность окружающей среды - чем она выше, тем больше степень ожога.

Химические ожоги

Химические ожоги образуются при попадании на кожу и слизистые оболочки различных химических веществ (кислот, щёлочей). В некоторых случаях пациенты по ошибке выпивают сильные химические жидкости, вызывающие ожог полости рта, пищевода и даже желудка. Всего на долю химических ожогов приходится 5-7% всех ожогов.

Электрические ожоги

На долю электрических ожогов приходится около 3%. Их особенность - дополнительное поражение внутренних органов электромагнитным полем.

Лучевые ожоги

Лучевые ожоги могут быть вызваны инфракрасным, ультрафиолетовым и ионизирующим излучением. Воздействие ионизирующего излучения приводит как к местным, так и к общим изменениям в организме, получившим название «лучевая болезнь».

studfile.net

Термические ожоги

Эти повреждения тканей возникают в результате термических воздействий (пламенем, паром, горячими жидкостями, раскаленными предметами, расплавленными металлами, пластмассами, тепловой и световой радиацией и др.).

Любое тепловое воздействие (дольше 1 мин при температуре выше 45 °С) ведет к перегреванию и гибели клеток в результате денатурации белка, инактивации ферментов, паралича тканевого дыхания и других нарушений метаболизма. При этом гипертермия в тканях продолжается (и даже усиливается!) после прекращения действия термического фактора.

Быстрое охлаждение обожженных тканей уменьшает глубину и площадь ожога.

Выделяют поверхностные (I-II степени) и глубокие (III—IV степени) ожоги (рис. 1).

Рис. 1. Классификация ожогов по А. Н. Орлову

Ожоги I степени характеризуются резким покраснением и отеком кожи, резкой болезненностью. Заживление наступает через 1 нед. и сопровождается слущиванием поверхностных слоев эпидермиса.

При ожогах II степени покрасневшая и отечная кожа покрывается пузырями различной величины, заполненными слегка желтоватым воспалительным экссудатом.

Пострадавшие испытывают сильные боли (особенно при ожогах лица). Заживление наступает в течение 1—2 нед. самопроизвольно без образования рубцов.

Ожоги III степени делят на ожоги IIIа и IIIб степени.

IIIа степень — раневая поверхность покрывается светло-коричневым, белесовато-серым струпом, большими напряженными пузырями; спустя 6 нед. наступает заживление с образованием грубых гипертрофических рубцов; эпителизация раны происходит за счет глубоких слоев дермы и придатков кожи — потовых и сальных желез, волосяных луковиц.

IIIб степень — струп плотный, безболезненный, темно-коричневого цвета (полный некроз кожи), отторгается через 3—5 нед., рана покрывается грануляциями; для заживления требуется пересадка кожи.

При ожоге IV степени наступает омертвение (обугливание) кожи и подлежащих тканей — подкожной клетчатки, фасций, мышц, костей.

Для определения площади ожога применяют «правило девяток» Уоллеса: площадь поверхности головы и шеи составляет 9 %, верхней конечности — 9 %, нижней — 18 %, передней и задней поверхностей туловища — по 18 %, площадь промежности и половых органов — 1 %.

Для оценки тяжести ожоговой травмы используют индекс Франка (ИФ): каждый процент поверхностного ожога соответствует 1 ед., а глубокого — 3 ед., сумма условных единиц и составляет индекс тяжести. Например:

ИФ при ожоге 30 % (10 %) /III—III степень равен (30-10) + (10 • 3) = 50 ед.

Ожоговую травму считают легкой при ИФ до 30 ед., средней тяжести 31 < ИФ < 90 ед. (выживают 40-70 % пострадавших), тяжелой 91 < ИФ < 120 ед. (выживают 20—30 %), крайне тяжелой ИФ > 120 ед. (выживают менее 10 %).

Быстро и достаточно надежно прогноз ожоговой болезни можно определить по «правилу сотни»:

П = B + S,

где В — возраст, лет; S — общая площадь ожога, %.

При П < 80 прогноз благоприятный; при П = 81...100 прогноз сомнительный; при П > 100 прогноз неблагоприятный.

Прогноз значительно ухудшается при сопутствующем ожоге дыхательных путей, при механических повреждениях и радиационных поражениях.

При ожогах I—II степени, поражающих более 30 % поверхности тела, и ожогах II—IV степени на площади свыше 10 % у пострадавших развивается ожоговая болезнь. В ее течении различают четыре периода: ожоговый шок, ожоговая токсемия, ожоговая септикотоксемия и период реконвалесценции (выздоровления).

Ожоговый шок — тяжелое, угрожающее жизни состояние, которое развивается в течение первых 2 ч после ожога. Пострадавшие возбуждены, жалуются на боль, жажду, озноб, тошноту, у них учащается пульс, повышается артериальное давление.

Признаками тяжелого шока являются угнетение всех жизненных функций, снижение артериального давления (70-80 мм рт. ст. и ниже), тахикардия (120—140 уд./мин), олигурия вплоть до анурии, понижение температуры тела, частое поверхностное дыхание, адинамия.

В результате гемоконцентрации концентрация гемоглобина повышается до 180-190 г/л, количество эритроцитов — до 7 • 1012/л, гематокритное число — до 0,7, относительная плотность крови до 1,064. Эти показатели маскируют анемию, которая обязательно развивается в результате секвестрации и разрушения эритроцитов. Одновременно в крови нарастает лейкоцитоз (до 40 • 109/л) с нейтрофилезом, сдвигом в формуле влево, лимфопенией. Содержание белка в сыворотке крови снижается до 50 г/л и ниже, остаточного азота— до 40ммоль/л. В плазме крови повышается содержание калия (до 8 ммоль/л) и уменьшается содержание натрия (до 115 ммоль/л). Пострадавшие за сутки теряют до 8 л жидкости (в основном через раны), до 100 г белка.

Ожоговый шок протекает тяжелее, если обожжена не только кожа, но и дыхательные пути. Летальность при шоке остается еще высокой — около 20 %.

Спустя 2—3 дня наступает 2-й период болезни — ожоговая токсемия. В клинической картине превалируют мозговые симптомы в виде возбуждения (бред, бессонница) или торможения (сонливость, сопорозное состояние). Температура тела стойко держится на высоких показателях, аппетит снижен. Выявляется анемия, возрастает сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) увеличивается. Плазмопотеря, распад белка и снижение его синтеза приводят к выраженной гипопротеинемии. Поражаются паренхиматозные органы (почки, печень), болезнь осложняется воспалением легких.

В периоде токсемии возможно развитие раннего сепсиса. Заболевание развивается остро, сопровождается резким подъемом температуры тела, тахикардией, учащением дыхания, профузным потом, нарушением диуреза, появлением желтушности кожи и склер (токсический гепатит). При бактериологическом исследовании крови обнаруживают рост патогенных микроорганизмов — Е. coli или синегнойной палочки, стафилококка.

Третий период — ожоговая септикотоксемия — обусловлен нагноением ожоговых ран. Продукты распада тканей вызывают интоксикацию. Состояние больных остается тяжелым, они плохо спят, их беспокоят боли в ранах. Нарастает анемия, уменьшается содержание белка в крови. Снижение защитных сил организма и сопротивляемости инфекции приводит к развитию дистрофических и воспалительных процессов во внутренних органах (сердце, легкие, почки, желудочно-кишечный тракт). Регенеративно-репаративный процесс нарушается, прекращается эпителизация ран, масса тела больных уменьшается, кожа их становится сухой, бледной, морщинистой, образуются множественные пролежни (в области крестца, пяточных бугров, надколенника и др.). Нарастает анемия, отмечаются тяжелейшие расстройства деятельности внутренних органов, что приводит к смерти пострадавшего. Причиной смерти являются осложнения (двусторонняя пневмония, сепсис, амилоидное перерождение паренхиматозных органов).

Четвертый период ожоговой болезни — реконвалесценция — наступает постепенно после заживления ожоговых ран. Нередко полного выздоровления не наступает — остаются осложнения в виде хронического нефрита, амилоидоза.

Лечение ожогов заключается в сочетании местных воздействий на ожоговую рану и общих, направленных на восстановление нормальной жизнедеятельности систем организма, предупреждение и лечение осложнений. Успешное восстановление кожного покрова и лечение обожженных немыслимы без полноценного общего лечения.

Первая помощь. Немедленно устранить действие высокой температуры (потушить горящую или тлеющую одежду, вынести из очага пожара). Горящую одежду облить водой, засыпать землей или песком. Если это невозможно, то тлеющую одежду надо быстро снять.

В области ожога одежду лучше разрезать и удалить. На обожженную поверхность накладывают сухую асептическую повязку. Не следует удалять с поверхности раны остатки прилипшей одежды, прокалывать пузыри — это усиливает боль и может ухудшить общее состояние пострадавшего. Перед наложением повязки обожженную часть тела необходимо освободить от предметов, которые при нарастающем отеке могут вызвать их сдавление (часы, кольца). При транспортировке в стационар пострадавшего защищают от охлаждения (укутывают в одеяло), обеспечивают покой. Вариант медикаментозного лечения представлен в табл. 1.

Таблица 1. Ориентировочная схема лечения пострадавших с обширными ожогами на догоспитальном этапе

Фармакологический препарат

Доза

Цель применения

Смесь закиси азота с кислородом

Соотношение 2 : 1 по объему

Наркоз для устранения боли и резкого возбуждения

Промедол

2 мл 2 % раствора

Тоже

Димедрол или дипразин

2 мл 1 % раствора 2 мл 2,5 % раствора

Седативный, антигистаминный и противорвотный эффект

Полиглюкин

400-800 мл

Восполнение ОЦК

Маннитол

200-400 мл 20 % раствора

Увеличение ОЦК, улучшение клубочковой фильтрации, предупреждение олиго- и анурии

Натрия гидрокарбонат

150—250 мл 5 % раствора

Устранение метаболического ацидоза, борьба с гипонатриемией

Эуфиллин

5—10 мл 2,4 % раствора

Нормализация сосудистого тонуса, увеличение МОК, улучшение коронарного и почечного кровотока, ликвидация бронхоспазма

Кордиамин

1 мл

Стимуляция дыхания и тонуса сосудов

Коргликон

2 мл 0,06 % раствора

Усиление сокращений миокарда

В стационаре оценивают общее состояние, ожоговую поверхность, накладывают сухую асептическую повязку, вводят противостолбнячную сыворотку (3000 АЕ) и 1 мл столбнячного анатоксина под кожу.

Внутривенно вводят препараты крови (альбумин, протеин), плазмозаменители (полиглюкин, гемодез, реополиглюкин, желатиноль), солевые растворы (0,9 % раствор натрия хлорида, раствор Рингера—Локка), осмотические диуретики (15 % раствор маннитола), смесь 10 % раствора глюкозы и 0,25 % раствора новокаина в соотношении 1: 1 (до 1,5—2 л). При тяжелом шоке необходимо переливание крови. Количество переливаемых жидкостей в первые сутки достигает 4—6 л (табл. 2).

Таблица 2. Количество вливаемых внутривенно растворов при тяжелых ожогах в первые 2 сут (мл)

Препарат

Время после травмы, ч

0-6

7-12

13-24

25-48

Полиглюкин

800

400

Новокаин, 0,125 % раствор

100

100

100

200

Лактасол

400

400

Реополиглюкин

400

400

400

Плазма (сухая, нативная)

400

200

400

Глюкозосолевые растворы

400

200

1000

Натрия гидрокарбонат, 4 % раствор

300

100

200

Маннитол, 20 % раствор

200

200

200

Гемодез (полидез)

200

200

Общий объем

2200

1200

1100

2400

Наряду с инфузионной терапией, пострадавшему необходимо вводить 2— 3 л жидкости через рот, если у него нет рвоты. Для питья рекомендуют давать небольшими порциями щелочно-солевые растворы (3—4 г натрия хлорида и 1,5—2 г натрия гидрокарбоната на 1 л воды), белковый гидролизат с добавлением глюкозы или лимонной кислоты (по вкусу), теплый чай. Стойкая нормализация артериального давления, прекращение тошноты и рвоты, восстановление диуреза, отсутствие азотемии и ацидоза, повышение температуры тела указывают на выход пострадавшего из состояния шока.

Характер медикаментозного лечения отражен в табл. 3.

Местное лечение ожоговых ран. После охлаждения раны закрывают повязками, смоченными этиловым спиртом (70—96 %), оказывающими болеутоляющее и противоотечное действие. Высокими противовоспалительными, болеутоляющими и бактерицидными свойствами обладают электрохимически активированные растворы хлоридов натрия и калия. Туалет ожоговой раны выполняют под обезболиванием (2 мл 1 % раствора промедола, 2 мл 50 % раствора анальгина, 1 мл 1 % раствора димедрола подкожно). Кожу обрабатывают бензином, спиртом или 0,5 % водным раствором аммиака. С поверхности раны удаляют инородные тела, вскрывают крупные пузыри. Сильно загрязненные участки раны очищают марлевыми шариками, смоченными 3 % раствором перекиси водорода или фурацилином (1:5000). Затем поверхность раны на 7—10 дней покрывают стерильной повязкой с антисептическими средствами (5—10 % синтомициновая эмульсия, бальзамическая мазь по А. В. Вишневскому, оксикортовая, фурацилиновая, сульфаниламидная и другие противоожоговые эмульсии), с мазями «Левосин», «Левомиколь» и др.

Таблица 3. Дозы лекарственных препаратов, вводимых в течение первых 2 сут при тяжелых ожогах

Препарат

Время после травмы, ч

0-6

7-12

13-18

19-24

25-30

31-36

37-48

Обезболивающие


Морфин, 1 % раствор, мл

1

1

1

1

1

1

1

Промедол, 2 % раствор, мл

1

1

1

1

-

1

2

Анальгин, 50 % раствор, мл

3

3

3

3

2

2

4

Сердечно-сосудистые


Строфантин, 0,005 % раствор, мл

-

0,5

-

0,5

-

0,5

0,5

Коргликон, 0,006 % раствор, мл

1

-

1

1

1

-

1

Эуфиллин, 2,4 % раствор, мл

-

10

10

10

-

10

10

Нейролептики


Дроперидол, 0,25 % раствор, мл/кг

0,1-0,2

0,1-0,2

0,1-

0,2

0,1-0,2

0,1-0,2

0,1-0,2

0,1-0,2

Антигистаминные


Димедрол, 1 % раствор, мл

2

2

2

2

2

2

2

Витамины


В1, 6 % раствор, мл

2

2

2

2

2

2

4

B6

5 % раствор, мл

2

2

2

2

2

2

С, 5 % раствор, мл

5

5

5

5

5

3

6

Последующее лечение ожоговых ран производят под повязкой (закрытым методом) или без повязки (открытым методом).

Инфицированные раны ведут по общим для гнойных ран правилам: применяют влажновысыхающие повязки с гипертоническими и антисептическими растворами (5—10 % раствор натрия хлорида, 1:5000 раствор фурацилина, 1: 2000 раствор риванола, 3-5 % раствор борной кислоты, 1 % раствор диокси-дина, 0,05 % раствор хлоргексидина, 0,1—0,5 % раствор калия перманганата).

При наличии синегнойной палочки рану промывают перекисью водорода, засыпают порошком борной кислоты и закрывают влажновысыхающей повязкой с полимиксином М, гентамицином, карбенициллином, канамицином.

Антибиотикотерапию начинают с введения ампициллина, оксациллина или ампиокса (по 1 г 4 раза в сутки per os или внутримышечно). Более эффективны цефазолин или цефомандол, цефуроксим, цефокситин (по 1 г 3 раза в сутки), тиенам. Целесообразно комбинировать антибиотики разных видов.

Для очищения раны от омертвевших тканей применяют повязки с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, химопсин, протелин, террилитин) и слабыми кислотами (40 % салициловая мазь). Отторжение струпа происходит через 5—7 дней. На очистившуюся гранулирующую поверхность пересаживают кожу.

Пересаживают расщепленные кожные трансплантаты, срезанные с неповрежденных участков тела (бедро, спина, ягодицы, живот) дерматомами различной конструкции. На донорскую рану накладывают один слой марли, сверху — ватно-марлевую повязку и бинт. Повязку снимают на другой день, оставив на поверхности раны слой марли, пропитанной кровью, которую подсушивают лампой «соллюкс», при этом образуется сухая «корка». По мере заживления донорской раны эта «корка» отделяется и ее можно срезать по частям по мере отслойки.

Первую перевязку при благоприятном течении раны в области пересадки делают на 6—8-й день, осторожно меняют повязку, удаляют скопление экссудата.

При лечении ожогов лица через 2—21/2 нед. после пересадки кожи назначают теплые водные ванны (температура воды 37 °С, длительность 20-25 мин), они способствуют очищению и эпителизации раны.

Реабилитация. Восстановление кожного покрова еще не означает полного выздоровления. Для восстановления трудоспособности требуется определенный период реабилитации. Сроки стационарного лечения больных с поверхностными ожогами I—II степени составляют в среднем 2-3 нед., реабилитации — 1—2 нед., с ожогами IIIа степени соответственно 4—7 нед. и 3—4 нед.

Трудоспособность у этих больных полностью восстанавливается без потери профессиональных навыков.

Сроки стационарного лечения больных с глубокими ожогами IIIб степени колеблются в зависимости от площади поражения от 2 до 6 мес, продолжительность реабилитации — от 1 до 30 мес. К прежнему труду возвращаются не более 80 % больных с глубокими ожогами до 10 % поверхности тела и менее 15 % больных с площадью ожога более 20 %. Остальные становятся инвалидами вследствие развития стойких контрактур и тяжелых деформаций опорно-двигательного аппарата.

Реабилитация больных после заживления поверхностных ожогов не представляет трудностей. Активная ЛФК, УФО, водолечение, общие оздоровительные процедуры в санаторно-курортных учреждениях способствуют полному восстановлению трудоспособности.

Последствия глубоких ожогов (контрактуры, деформации, косметические дефекты, культи конечностей, дерматозы, патологические изменения внутренних органов) требуют больших усилий врачей различных специальностей для возвращения пострадавших к социальной и активной трудовой жизни.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Термические поражения Ожоги

Ожог (combustio) - повреждение тканей, вызванное воздействием термической, химической, электрической, лучевой энергии.

Различают термические, химические, лучевые, электрические ожоги. Среди хирургических болезней ожоги составляют 2%, причём наибольшая часть приходится на долю термических.

Классификация ожогов

1.В зависимости от причины возникновения: а) термические; б) химические; в) электрические; г) лучевые.

2.С учётом глубины поражения:

I степень - поражение эпидермиса;

II степень - поражение эпителия до росткового слоя;

III степень - поражение дермы;

IIIа - некроз эпителия и частично ростковой зоны с сохранением волосяных луковиц, сальных и потовых желёз;

III - некроз всей толщи дермы, росткового слоя, частично подкожной клетчатки;

IV степень - некроз всей толщи кожи и глубжележащих тканей.

Патогенез

В основе повреждения тканей при ожогах лежит перегревание, обусловленное воздействием пламени, пара, кипятка, раскалённого металла и т.д. Степень перегревания зависит от температуры травмирующего агента и времени его воздействия. Так, воспламенение бензина, продолжающееся доли секунды, приводит к перегреванию тканей в течение долей минуты, действие горячего пара в течение 20 с - к перегреванию их в течение 3 мин. Если перегревание тканей происходит при температуре ниже 58 °С, наступает влажный некроз тканей, при более высокой температуре (выше 65 °С) -коагуляционный некроз.

Термические ожоги кожи появляются при воздействии термических факторов и зависят от его продолжительности. Так, длительное воздействие термических агентов с более низкой температурой вызывает такие же повреждения, что и кратковременное действие термических агентов высокой температуры. Ожог возможен при длительном контакте тканей с термическим агентом невысоких температур. Так, действие температуры 42 °С в течение 6 ч приводит к некрозу кожи. Подобная ситуация возможна при обкладывании грелками больных, находящихся в бессознательном состоянии. Термический агент, температура которого 50 °С, через 3 мин может вызвать некроз кожи. Эта температура считается пороговой для эпидермиса, лейкоциты и остеобласты погибают при температуре 44- 46 °С. Тяжесть ожога зависит от площади и глубины поражения.

Оценка площади поражения

Правильная оценка способствует рациональному выбору метода лечения. Из известных многочисленных схем и расчётов практическое значение имеют следующие.

1. Правило «девяток» (рис. 92). Согласно этому правилу, площадь отдельных областей тела равна или кратна 9: голова и шея - 9%, верхняя конечность - 9%, передняя поверхность туловища - 18%, задняя поверхность туловища - 18%, нижняя конечность - 18% (бедро - 9%, голень и стопа - 9%), наружные половые органы - 1%.

2. Правило «ладони», применяемое при ограниченных ожогах, особенно расположенных в различных участках тела, для определения площади глубокого поражения на фоне поверхностных ожогов. Размер ладони взрослого человека составляет 1% всей поверхности кожи.

Рис. 92. Определение площади ожога (схема):

3. Правила «девяток» и «ладони» дают ориентировочную информацию о площади ожога. Более точно её определяют методами, основанными на непосредственном измерении площади (контуры ожога отмечают на прикладываемой к нему стерильной прозрачной плёнке, которую накладывают на сетку с известной площадью, например на миллиметровую бумагу). Этот метод позволяет получить данные об абсолютной площади ожога.

4. Можно пользоваться специальными таблицами площадей (в см2) отдельных частей тела: лицо - 500 (3,1%), волосистая часть головы - 480 (3,0%), грудь и живот - 2990 (18,0%), кисть - 360 (2,25%), спина - 2560 (16,0%) и т.д.

studfile.net

8.Термическая травма, ожоги и обморожения

*** Взято с http://doctoraspirin.narod.ru ***

Термическая травма, ожоги и обморожения.

Ожоговая болезнь

Электротравма

Химические ожоги, радиационные ожоги.

Термическая травма – объект кожа.

Роль кожи:

Мощный большой орган, выполняет барьерную функцию, терморегулирующая функция, дыхательная функция (1% газообмена), иммунологическая, детоксикационная, депо крови (1 литр крови).

Ожог – местное повреждение тканей от воздействия термического химического, радиационного или электрического фактора.

1) Для возникновения термического ожога высокая температура не нужна. Порог опасности – 45 С. для обморожения достаточно даже плюсовой температуре (+2,+3). Т. к. кожа очень уязвима.

2) Фактор времени (особенно если это не сверх низкие и высокие температуры).

3) По глубине поражения выделяют четыре степени. Но при ожоге (1,2 – поверхностная; 3а,3б, 4 - глубокие). При ожогах возникает более краткое воздействие.

1. Степень ожогов – гиперэмия кожа – повреждение эпителия (при отморожении – побледнение). Нет угрозу для ж/д и работоспособности, но при больших площадях, даже легкие поверхностные ожоги и отморожения приведут к нарушению работоспособности и самочувствию.

2. Степень – эпителий начинает страдать. Экссудация под ним приводит к образованию пузырей (при ожогах и обморожениях), если они лопаются – инфекция.

3. а) ожоги – все поражается из поверхностных слоев вплодь до сосочкового слоя (потовые железы и дереваты кожи).

Ожоги этих степеней считаются поверхностными – кожа может сама восстановиться.

3. б) ожоги – поражается кожа на всю толщину (регенерационный слой поврежден)

4. повреждение пожлежащих тканей.

Самостоятельной регенерации быть не может. Нужны хирургические методы. Некрэктомия, ампутация, пластика.

Очень важна площадь и глубина поражения ожогов и обморожений.

Вычисление площади ожогов и обморожениях идентично.

!Способ определения площади поражения с помощью ориентира на собственную кисть = правило ладони = правило кисти. Кисть – 1%

Способ девяток. Голова или рука это 9%. Передняя поверхность туловища – 18%, задняя поверхность – 18%. Половые органы – 1%, ноги обе – 36%, а одна 18%.

Способ с помощью целафана (маркированного). Стерильные листы в рулонах в виде сетки вычисляется почти с точностью до 1 см.

Индекс франка – отношение суммарное глубоких и поверхностных ожогов. Определяется доля глубоких и доля поверхностным предположим из 18% ожог спины (80% поверхностный, 20% глубокий из них).

Ожоговая болезнь – явление обусловленное ожогами. Ожог – это не болезнь, это травма.

  1. Ожоговый шок в момент поражения, требует реанимационных мероприятий. В палату интенсивной терапии или реанимацию. Шок ожоговый не более 3 суток.

  2. Период ожоговой токсемии – отравление продуктами патологической ж/д, продукты обуглеваемых тканей. Страдает функция важнейших органов (почки, печень, полиорганная недостаточность). Требуется массивная детоксикация. Больной должен находится в ПИТе или реанимации, в общей палате специализированного отделения. (больные с ожогами энергозатратные, денежноемкие). 7-9 дней длится период. Из-за всасывания токсинов.

  3. Септикотоксемия – период инфекционных осложней. Возникает после 10 суток и длится несколько недель. Присоединение за счет входных ворот инфекция. Это бактериальная среда. Всасывание и попадание в кровь бактерий. Вплодь до возникновения ожогового сепсиса. Бактерии и их токсины в кровь. Нужны профилактические мероприятия для следующей стадии.

  4. Реконвалисценция - выздоравление. Длится месяцами. Зависит от поверхности, глубины, исходного здоровья. Период до 2-х, до 4-х лет.

Осложнения ожоговой болезни:

  1. Пневмония

  2. Сепсис

  3. Бактериальный шок

  4. Ожоговое истощение (аппетит снижен, практически отсутствует)

  5. Острые хирургические заболевания брюшной полости, особенно во 2 и 3 стадии (почки не выполняют детоксикационную роль, язвы, кровотечения, нарущение слизистой)

  6. Тромбозы сосудов

  7. Перитонит

  8. Острое камнеобразование в почках (водный режим нарущен)

Отморожения

Отличия от ожогов – страдает жизнеспособность тканей не от холода, а от расстройств кровообращения, блокада кровообращения в определенном участке. Гибель от отсутствия кровоснабжения. Отморожения выраженнее от массивности поражения.

Смотри степени.

Предрасполагающие факторы:

  1. Легкопродуваемая тесная одежда или обувь. Спазм и сдавление сосудов.

  2. Сырость и ветер

  3. Алкоголь

  4. Анемнезированное состояние, исхудание, переутомление

  5. Детский возраст

Первая помощь:

Согревать, укутывать, поместить в теплое помещение, теплое питье, иногда горячие ванны, защитные повязки (асептическая или антисептическая). Улучшаем нарушенное кровообращение. Физиопроцедуры, препараты трофические.

Используются и хирургические методы лечения, кожная пластика (не применяют донорские участки, практически). Ампутация участков или конечностей.

2

studfile.net

14 Ожоги, отморожения, электротравма

Повреждения тканей организма под влиянием неблагоприятных физических, а также химических факторов можно условно разделить на три группы:

•  ожоги;

•  отморожения;

•  электротравма.

Ожог (combustio) - повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения.

По данным ВОЗ, на термические поражения приходится 6% травм мирного времени. Количество пострадавших от ожогов во всём мире возрастает, особенно в промышленно развитых странах. Среди причин летальных исходов при различных повреждениях ожоги составляют 20% у детей и 28% у лиц старше 65 лет. Чаще других встречают термические ожоги.

Классификация

Характер повреждения, его тяжесть, способы лечения и исход зависят от многих факторов. В связи с этим существует несколько классификаций ожогов.

По обстоятельствам получения ожога

По обстоятельствам получения ожога выделяют три группы ожогов:

•  производственные;

•  бытовые;

•  военного времени.

В мирное время производственные и бытовые ожоги возникают приблизительно с одинаковой частотой. Например, в таких отраслях

Ожоги

промышленности, как металлургическая и химическая, удельный вес ожогов значительно возрастает, иногда доходя до 20% общего количества повреждений.

Наиболее часто наблюдают термические поражения кожи, реже полости рта и дыхательных путей, ещё реже пищевода и желудка.

Поражения военного времени характеризуются массовостью, в связи с чем для получения хороших результатов лечения необходима чётко налаженная система оказания помощи пострадавшим.

По характеру действующего фактора

По этиологическому признаку выделяют следующие виды ожогов:

•  термические;

•  химические;

•  электрические;

•  лучевые.

Термические ожоги

Термические поражения возникают наиболее часто. Чаще всего встречают ожоги пламенем (50%) - воспламенение бензина, газов, пламя от печки и т.д. Такие ожоги бывают наиболее тяжёлыми, так как температура пламени достигает 2000-3000 ?С. Кроме того, при пожарах обычно присоединяется неблагоприятное воздействие на организм угарного газа.

Приблизительно с одинаковой частотой (около 20%) происходит ошпаривание горячими жидкостями и паром. Около 10% ожогов свя- зано с воздействием раскалённых предметов и других факторов.

При развитии ожога степень повреждения тканей зависит от следующих факторов.

Температура воздействия - чем она выше, тем тяжелее повреждения; ожог может вызывать повышение температуры до 50 ?С и выше.

Теплопроводность предмета, контактирующего с кожей (воздуха, водяного пара, кипятка, открытого пламени, металлического предмета и т.д.). При этом чем выше теплопроводность предмета, тем больше степень повреждения. Так, при температуре 100 ?С ожога сухим воздухом обычно не происходит (например, в сауне), в то же время горячая вода той же температуры (кипяток) вызывает серьёзные, порой смертельные глубокие ожоги.

Время контакта с горячим агентом - чем оно больше, тем серьёз- нее повреждения.

Влажность окружающей среды - чем она выше, тем больше степень ожога.

studfile.net

30. Ожоги у детей. Классификация. Расчет ожоговой поверхности. Клиника в зависимости от тяжести ожога. Неотложная помощь при острой ожоговой травме.

Классификация:

1. поверхностный ожог эпидермиса - гиперемия, отечно¬стью и выраженной болезненностью кожи. Отек и гиперемия не исчезают от давления пальцем.

2. поражение эпидермиса и поверхностного слоя дермы – гиперемия, пузыри, заполненные прозрачным содержимым.

3. а) поражение эпидермиса и дермы на различных уровнях – пузыри с жидким желеобразным содержимым.

б) поражение эпидермиса и дермы на всех уровнях – пузыри с геморрагическим содержимым.

4. поражение всех слоев кожи и более глубоких слоев – обугливание, обширные дефекты, тканей и более глубокое поражение фасций и мышц, сухожилий и костей.

Расчет ожоговой поверхности

1. метод ладони – ладонь пострадавшего = 1% площади

2. метод «9» по Уолессу – при неотложной помощи

3. таблица Ланда-Броудера

4. схема Блохина

Клиника в зависимости от тяжести ожога(площадь обожженной поверхности, сте¬пень ожога и возраст больного)

Неотложная помощь при острой ожоговой травме. Показания для госпитализации: I – н\р, 10%, II - > 5% - 5-7 лет, >10%- >7 лет, III-IV – все.

1. согревание больного

2. питье – соляно-щелочной р-р (1 л воды + 1 гр. соды + 3 гр. соли), щелочные минеральные воды.

3. катетеризация: носовой, в\в, м\п, при II-III степени – желудочный зонд

4. почасовая регистрация: ЧД, ЧСС, АД, кол-во введенной и выведенной жидкости, ОАК, ОАМ, КОС, электролиты.

5. противошоковая терапия (все дети с площадью > 10%, дети до 3 лет - >5%)

6. обезболивание: I-II степень – анальгин, димедрол, стершее 1 года 1% промедол – 0,1 мл\год, 25% дроперидол – 0,1-0,2 мл\кг

7. инфузионная терапия – 1) в течение первых 48 часов – 1\3 V - 8, 16, 24 часа, 2) состав: по 1\3 – белки (альбумин), коллоидные р-ры (реополиглюкин), ГСР (р-р Рингера-Лока), 3) глюкозо-новокаиноавя смесь - 0,25 % раствор новокаина и 5 % раствор глюкозы в равной про¬порции в количестве от 100 до 200 мл.

8. диуретики при III-IV степени: при жажде – 10, 15, 20% маннитол (1г\кг\сут), при рвоте – 10% мочевина (1г\кг\сут)

9. ГКС – гидрокортизон – 10 мг\кг\сут, преднизолон – 3 мг\кг\сут

10. а\б

11. сердечные гликозиды по показаниям

12. асептические повязки (фурацилин)

Расчет жидкости (мл) на 1% о\поверхности на 48 часов: 0-5 мес. – 15-20, 6-12 мес – 25, 1-3 года – 30-40, 3-8 лет – 50-60, 8 и более – 80-100. Расчет 4% р-ра соды в сут.: 4 х м\т (кг). Расчет глюкозо-новокаиновой смеси в сут. (0,25 % новокаина: 5% глю = 1:1) – 0-1 год – 10-30, 1-3 – 30-100, 3-10 – 100-150, 10 и более лет – 150-200

21. Ожоговая болезнь, фазы течения. Принципы лечения ожоговой болезни. Методы лечения ожоговых ран.

Фаза ожогового шока. У детей она обычно не пре¬вышает нескольких часов, однако может длиться 24—48 ч. Разли¬чают кратковременную (эректильную) и длительную (торпидную) фазы. В эректильной фазе ожогового шока пострадавшие обычно возбуждены, стонут, жалуются на резкую боль. Иногда отмечается состояние эйфории. Артериальное давление нормальное или слегка повышено, пульс учащен. При торпидной фазе ожогового шока на первый план высту¬пают явления торможения. Пострадавшие адинамичны, безучастны к окружающей обстановке, жалоб не предъявляют. Отмечается жажда, иногда рвота. Температура тела понижена. Кожные по¬ кровы бледны, черты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Количество выделенной мочи снижено. Уменьшение объема циркулирующей крови приводит к снижению артериального давления и гипоксии. Одним из грозных признаков нарастающего нарушения кровообра¬щения является олигурия, а в ряде случаев анурия. Функциональ¬ное истощение коры головного мозга может быть глубоким и при¬вести к смерти больного.

Фаза острой токсемии. В этой фазе на первый план выступают явления интоксикации, на¬рушение белкового обмена, которое связано с продолжающейся плазмопотерей и распадом белка тканей. Инфицирование обож¬женной поверхности и всасывание токсинов, дегенеративные изме¬нения в паренхиматозных органах и обезвоживание приводят к ухудшению течения ожоговой болезни. Токсическое состояние проявляется бледностью, высокой температурой, нарушением сер¬дечно-сосудистой деятельности. В связи со сгущением крови вна¬чале наблюдаются эритроцитоз, повышение содержания гемогло¬бина, а в дальнейшем наступает истинная анемия.

Фаза септикопиемии. В ряде случаев ее клинически трудно отличить от предыдущей фазы интоксикации. При обшир¬ных глубоких ожогах, когда образовавшийся на месте ожога дефект представляет собой огромную гноящуюся рану, а сопротив¬ляемость организма падает, на первый план выступает картина сепсиса этих случаях лихорадка приобретает гектический характер, нарастают анемия и гипопротеинемия, реактивные про¬цессы приостанавливаются, грануляции становятся вялыми, блед¬ными, кровоточащими. Нередко появляются пролежни, а иногда и метастатические гнойные очаги. Со стороны крови отмечаются изменения септического характера.

Фаза реконвалесценции характеризуется нормализацией общего состояния, заживлением ран. При глубоких ожогах иногда остаются длительно незаживающие язвы, а в результате рубцевания могут образоваться стягивающие обезображивающие рубцы и контрактуры.

Принципы лечения ожоговой болезни. см. вопрос 20.

Методы лечения ожоговых ран. Способы местного лечения ожогов могут быть разделены на 3 группы: 1) лечение под повязкой; 2) лечение открытым способом и 3) коагулирующий метод. Лечение под повязкой является основным методом терапии при ожоге у детей. Первичную хирургическую обработку произ¬водят под общим обезболиванием, она заключается в осторожном, минимально травматичном и щадящем очищении ожоговой по¬верхности, пузырей и окружающей кожи путем обмывания и про¬тирания антисептическими растворами. Область ожога освобож¬дают от загрязнения и висящих лоскутов эпидермиса, осторожно снимая грязь и посторонние наслоения марлевым шариком, смо¬ченным в растворе новокаина. Невскрывшиеся пузыри смазывают спиртом или 3—5 % раствором перманганата калия, после чего подрезают их ножницами у основания и, не срезая полностью эпидермис, эвакуируют содержимое. После туалета на ожоговую поверхность накладывают повязку. Она может быть влажной, смо¬ченной в растворе фурацилина, этакрина лактата, новокаина с антибиотиками или пропитанной мазью Вишневского, синтомициновой эмульсией, прополисовой мазью, солкосерилом и др. Весьма эффективно при ожогах II—IIIA степени применение для закрытия ожоговой поверхности искусственной кожи (после первичной хирургической обработки).

Открытый способ по Поволоцкому (лечение ожоговой поверх¬ности без повязок) применяют у детей редко. Хотя этот метод освобождает больных от мучительных перевязок, устраняет в зна¬чительной степени неприятный запах, который издают большие, пропитанные гноем повязки, но заживление раны протекает мед¬ленно, поверхность ее покрывается толстыми корками, под кото¬рыми скапливается гнойное отделяемое. В последние годы получили широкое распространение лечение ожоговых раневых поверхностей в условиях местной или общей гнотобиологической изоляции, использование абактериальных принципов, а также камер с ламинарным потоком стерильного воздуха.

Коагулирующий метод для ведения открытым способом по Ни¬кольскому — Бетману применяется для обработки ожоговой поверхности лица, шеи и промежности в основном при II степени поражения. Обработку производят под общим обезболиванием Марлевой салфеткой, смо¬ченной теплым 0,25—0,5 % раствором аммиака (нашатырный спирт), очищают обожженную поверхность. При ожоге на голове волосы сбривают, затем обожженную поверхность смазы¬вают 5 % водным свежеприготовленным раствором танина, после чего другим ват¬ным помазком смазывают поверхность ожога 10 % раствором нитрата серебра (ляписа) Поверхность быстро чернеет, через короткое время становится сухой и покрывается коркой. После обработки больного помещают под каркас с лампочками и укрывают одеялом Следят за температурой под каркасом больной должен согреваться при температуре 24—25 °С, но не выше во избежание перегревания В случае обширных дефектов кожи при ожогах ША и ШБ степени, когда становится ясной невозможность самостоятельного заживления раны, производят пересадку кожи. Аутопластику вы¬полняют в ранние сроки, как только рана начинает хорошо гра¬нулировать и общее состояние больного становится удовлетвори¬тельным. Объективными показателями, определяющими время пе¬ресадки, являются содержание гемоглобина в крови не ниже 50 %, белка в сыворотке крови не менее 7 % и хорошее состояние ра¬ны — ее цитограмма. Если у больного сохранилась достаточная поверхность кожи, которую можно использовать для пересадки, берут дерматомом лоскут, пропускают через перфоратор Брауна и, закрыв обожженную поверхность, укрепляют по краям раны ред¬кими швами.

studfile.net

ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

Эти повреждения ткайей возникают в результате термических воздействий (пламенем, паром, горячими жидкостями, раскаленными предметами, расплавленными металлами, пластмассами, тепловой и световой радиации и др.).

Любое тепловое воздействие, превышающее 45°С и длящееся свыше 1 мин, ведет к перегреванию и гибели клеток в результате денатурации белка, инактивации ферментов, паралича тканевого дыхания и других метаболических нарушений. При этом гипертермия в тканях продолжается (и даже усиливается!) после прекращения действия термофактора. Быстрое охлаждение обожженных тканей уменьшает глубину и площадь ожога.

Выделяют поверхностные (I-II степени) и глубокие (III-IV степени) ожоги (рис. 192).

ожоги I СТЕПЕНИ характеризуются резким покраснением и отеком кожи, резкой болезненностью. Заживление наступает через неделю и сопровождается слущиванием поверхностных слоев эпидермиса.

При ОЖОГАХ н СТЕПЕНИ покрасневшая и отечная кожа покрывается пузырями различной величины, заполненными слегка желтоватым воспалительным экссудатом. Пострадавшие испытывают сильные боли (особенно при ожогах лица). Заживление наступает в течение 1-2 нед самопроизвольно без образования рубцов.

ожоги ш СТЕПЕНИ делят на ожоги Ша и III6 степени:

–Ilia степень - раневая поверхность покрывается светло-коричневым, белесовато-серым струпом, большими напряженными пузырями; спустя 6 нед наступает заживление с образованием грубых, гипертрофических рубцов; эпителизация раны происходит за счет глубоких слоев дермы и придатков кожи - потовых и сальных желез, волосяных луковиц;

–Шб степень - струп плотный, безболезненный, темно-коричневого цвета (полный некроз кожи), отторгается через 3-5 нед, рана покрывается грануляциями.

Для заживления требуется пересадка кожи.

При ОЖОГЕ IV СТЕПЕНИ наступает омертвение (обугливание) кожи и подлежащих тканей

-подкожной клетчатки, фасций, мышц, костей.

Для определения площади ожога применяют «правило девяток»: площадь поверхности головы и шеи составляет 9%, верхней конечности - 9 %, нижней - 1 8 %, передней и задней поверхности туловища - по 18%, площадь промежности и половых органов - 1%.

Для оценки тяжести ожоговой травмы используют индекс Франка (ИФ): каждый процент поверхностного ожога соответствует 1 ед., а глубокого - 3 ед., сумма условных единиц и

составляет индекс тяжести.

Тяжесть ожоговой травмы считают легкой при ИФ«30 ед., средней тяжести -ИФ = (31…90) ед. (выживают 40-70%), тя-желой-ИФ= (91…120) ед. (выживают 20-30%), крайне тяжелой ИФ»120 ед. (выживают м е н е е 1 0 %).

Быстро и достаточно надежно прогноз ожоговой болезни можно определить по «правилу сотни»:

A=B+S,

где В - возраст, лет;

S - общая площадь ожога, %.

При А«80 прогноз благоприятный; при А=(81…ЮО) - сомнительный; при А» 1 0 0 - неблагоприятный.

Прогноз значительно ухудшается при сопутствующем ожоге дыхательных путей, механических повреждениях и радиационных поражениях.

При ожогах I-II степени, поражающих более 30% поверхности тела, и ожогах II-IV степени на «площади свыше 1 0 % у пострадавших развивается ожоговая болезнь. В ее течении различают 4 периода: ожоговый шок, ожоговую токсемию, ожоговую септикотоксемию и период реконвалесценции (выздоровления).

ожоговый шок - эт6 тяжелое, угрожающее жизни состояние организма, которое развивается в течение первых 2 ч после ожога. Пострадавшие возбуждены, жалуются на боль, жажду, озноб, тошноту; у них учащается пульс, повышается артериальное давление.

Признаками тяжелого шока являются угнетение всех жизненных функций, снижение артериального давления до 70-80 мм рт. ст. и ниже, тахикардия (120-140 уд/мин), олигурия, вплоть до анурии, понижение температуры тела, частое, поверхностное дыхание, адинамия.

В результате гемоконцёнтрации содержание гемоглобина повышается до 180-190 г/л, количество эритроцитов - до 7 х 1012/л, гематокритное число - до 0,70, относительная плотность крови -до 1,064. Эти показатели маскируют анемию, которая обязательно развивается в результате секвестрации и разрушения эритроцитов. Одновременно в крови нарастает лейкоцитоз (до 40 * 109/л) с нейтрофилезом, сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, лимфопенией. Содержание белка в сыворотке крови снижается до 50 г/л и ниже, аминоазота - до 40 ммоль/л. В плазме крови повышается содержание калия до 8 ммоль/л и уменьшается содержание натрия (до 115 ммоль/л). Пострадавшие за сутки теряют до 8 л жидкости (в основном через раны), до 1 0 0 г белка.

Ожоговый шок протекает тяжелее, если обожжена не только кожа, но и дыхательные пути. Летальность при шоке остается еще высокой - около 20%.

Спустя 2-3 дня наступает 2-й период болезни - ОЖОГОВАЯ ТОКСЕМИЯ. В клинической картине превалируют мозговые симптомы в виде возбуждения (бред, бессонница) или торможения (сонливость, сопорозное состояние). Температура тела стойко держится на высоких величинах, аппетит снижен. Выявляется анемия, возрастает сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, СОЭ увеличивается. Плазмопотеря, распад белка и снижение его синтеза приводят к выраженной гипопротеинемии. "Поражаются паренхиматозные органы (почки, печень), болезнь

осложняется пневмонией.

В периоде токсемии возможно развитие раннего сепсиса. Заболевание развивается остро, сопровождается резким подъемом температуры тела, тахикардией, учащением дыхания, профузным потом, нарушением диуреза, появлением желтуш-ности кожи и склер (токсический гепатит). При бактериологическом исследовании крови обнаруживается рост патогенной микрофлоры - Е. coli или синегнойной палочки, стафилококка.

Третий период - ОЖОГОВАЯ СЕПТИКОТОКСЕМИЯ - обусловлен нагноением ожоговых ран. Продукты распада тканей вызывают интоксикацию. Состояние больных остается тяжелым, они плохо спят, их беспокоят боли в ранах. Нарастает анемия, уменьшается содержание белка в крови. Снижение защитных сил организма и сопротивляемости инфекции приводят к развитию дистрофических и воспалительных процессов во внутренних органах (сердце, легкие, почки, желудочно-кишечный тракт). Регенеративно-репа-ративный процесс нарушается, прекращается эпителизация ран, масса тела больных уменьшается, кожа становится сухой, бледной, морщинистой, образуются множественные пролежни (в области крестца, пяточных бугров, надколенника и др.). Нарастает анемия, отмечаются тяжелейшие расстройства деятельности внутренних органов, что приводит к смерти пострадавшего. Причиной смерти являются осложнения (двусторонняя пневмония, сепсис, амило-идоз паренхиматозных органов).

Четвертый период ожоговой болезни - РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ -' наступает постепенно после заживления ожоговых ран. Нередко полного выздоровления не наступает - остаются осложнения в виде хронического нефрита, амилоидоза.

Лечение ожогов заключается в сочетании местных воздействий на ожоговую рану и общих, направленных на восстановление нормальной жизнедеятельности систем организма, предупреждение и лечение осложнений. Успешное восстановление кожного покрова и лечения обожженных немыслимо без полноценного общего лечения.

Первая помощь. Немедленно устранить действие высокой температуры (потушить горящую или тлеющую одежду, вынести из очага пожара). Горящую одежду облить водой, засыпать грунтом или песком. Если это невозможно, то тлеющую одежду быстро сбросить. В области ожога одежду лучше разрезать и удалить. На обожженную поверхность накладывают сухую асептическую повязку. Не следует удалять с поверхности раны остатки прилипшей одежды, прокалывать пузыри -это усиливает боль и может ухудшить общее состояние пострадавшего. Перед наложением повязки обожженную часть тела необходимо освободить от предметов, которые при нарастающем отеке могут вызвать их сдавление (часы, кольца). При транспортировке в стационар пострадавшего защищают от охлаждения (укутывают в одеяло), обеспечивают покой. Вариант медикаментозного лечения представлен в табл. 3.

В стационаре оценивают общее состояние, ожоговую поверхность, накладывают сухую асептическую повязку, вводят противостолбнячную сыворотку (3000 АЕ) и 1 мл столбнячного анатоксина под кожу. Внутривенно вводят препараты крови (альбумин, протеин), плазмозаменители (полиглюкин, гемодез, реополиглюкин, желатиноль), солевые растворы (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера -Локка), осмотические диуретики (15% раствор маннита), глюкозоновокаиновую смесь (10% раствор глюкозы и 0,125% раствор новокаина в соотношении 1: 1) -до 1, 5 - 2 л. При тяжелом шоке необходимо переливание крови. Количество переливаемых жидкостей в первые сутки достигает 4-6 л (табл. 4).

Наряду с инфузионной терапией пострадавшему необходимо вводить 2-3 л жидкости через рот, если у него нет рвоты. Для питья рекомендуют давать небольшими порциями щелоч-но- солевые растворы (3-4 г натрия хлорида и 1, 5 - 2 г натрия гидрокарбоната на 1 л воды), белковый гидролизат с добавлением глюкозы или лимонной кислоты (по вкусу), теплый чай. Стойкая

нормализация артериального давления, прекращение тошноты и рвоты, восстановление диуреза, отсутствие азотемии и ацидоза, повышение температуры тела указывают на выход пострадавшего из состояния шока. Характер лекарственной терапии отражен в табл. 5.

Местное лечение ожоговых ран. После охлаждения раны закрывают повязками, смоченными этиловым спиртом (7096%), оказывающими болеутоляющее и противоотечное действие.

Высокими противовоспалительными, болеутоляющими и бактерицидными свойствами обладают электрохимически активированные растворы натрия и калия хлоридов. Туалет ожоговой раны выполняют под обезболиванием (2 мл 1% раствора промедола, 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 1% раствора димедрола подкожно). Кожу обрабатывают бензином, этиловым спиртом или 0, 5 % водным раствором аммиака. С поверхности раны удаляют инородные тела, вскрывают крупные пузыри.

Сильно загрязненные участки раны очищают марлевыми шариками, смоченными 3% раствором перекиси водорода или фурацилином (1:5000). Затем поверхность раны на 7-10 дней покрывают стерильной повязкой с антисептическими средствами (5%-10% синтомициновой эмульсией, бальзамом А.В.Вишневского, оксикортовой, фурацилиновой, сульфаниламидной и другими противоожоговыми эмульсиями, с мазями левосин, левомиколь и др.).

Последующее лечение ожоговых ран производится под повязкой (закрытым методом) или без повязки (открытым методом).

Инфицированные раны ведут по общим для гнойных ран правилам: применяют влажновысыхающие повязки с гипертоническими и антисептическими растворами (5-10% раствор натрия хлорида, 1:5000 раствор фурацилина, 1:2000 раствор риванола, 3-5% раствор борной кислоты, 1% раствор диокси-дина, 0,05% раствор хлоргексидина, 0,1-0,5% раствор калия перманганата).

При наличии синегнойной палочки рану промывают раствором перекиси водорода, засыпают порошком борной кислоты и закрывают влажно-высыхающей повязкой с полимиксином М, гентамицином, карбенициллином, кана-мицином.

Антибиотикотерапию' начинают с введения ампициллина, оксациллина или ампиокса (по 1 г 4 раза в сутки per os или внутримышечно).

Более эффективны цефазолин, цефалоспорин (по 1 г 3-4 раза в сутки) или цефомандол, цефуроксим, цефокситин (по 1 г 3 раза в сутки). Целесообразно комбинировать антибиотики разных видов.

Для очищения раны от омертвевших тканей применяют повязки с протеолитическими ферментами (трипсин, химот-рипсин, химопсин, протелин, террилитин) и слабыми кислотами (40% салициловая мазь). Отторжение струпа происходит через.5-7 дней. На очистившуюся гранулирующую поверхность производят пересадку кожи.

Пересаживают расщепленные кожные трансплантаты, срезанные с неповрежденных участков тела (бедра, спины, ягодиц, живота) дерматомами различной конструкции. На донорскую рану накладывают один слой марли, сверху - ватно-марлевую повязку и бинт.

Повязку снимают на другой день, оставив на поверхности раны слой марли, пропитанный кровью, которую подсушивают лампой соллюкс, при этом образуется сухая «корка». По мере заживления донорской раны эта «корка» отделяется, и ее можно срезать по частям по мере отслойки.

Первую перевязку при благоприятном течении раневого процесса в области пересадки делают на 6-8-й день, осторожно меняют повязку, удаляют скопление экссудата.

При лечении ожогов лица через 2-2*/2 нед после пересадки кожи назначают теплые водные ванны (температура воды 37°С, длительность 20-25 мин), они способствуют очищению и

эпителизации раны.

Реабилитация. Восстановление кожного покрова еще не означает полного выздоровления. Для восстановления трудоспособности требуется определенный период реабилитации. Сроки стационарного лечения больных с поверхностными ожогами I-II степени составляют в среднем 2-3 нед, реабилитации- 1 - 2 нед, с ожогами Ша степени соответственно - 4-7 и 3-4 нед.

Трудоспособность у этих больных полностью восстанавливается без потери профессиональных навыков.

Сроки стационарного лечения больных с глубокими ожогами III6 степени колеблются в зависимости от площади поражения от 2 до 6 мес, продолжительность периода реабилитации - от 1 до 30 мес.

К прежнему труду возвращаются не более 80% больных с глубокими ожогами до 1 0 % поверхности тела и менее 1 5 % больных с площадью ожога более 20%. Остальные становятся инвалидами вследствие развития стойких контрактур и тяжелых деформаций опорнодвигательного аппарата.

Реабилитация больных после заживления поверхностных ожогов не представляет трудности. Активная ЛФК, УФО, водолечение, общие оздоровительные процедуры в санаторнокурортных учреждениях вполне достаточны для полного восстановления трудоспособности.

Последствия глубоких ожогов (контрактуры, деформации, косметические дефекты, культи конечностей, дерматозы, патологические изменения внутренних органов) требуют больших усилий врачей различных специальностей для возвращения пострадавших к социальной и активной трудовой жизни.

studfile.net

Лекция № 17

«Действие огня и жгучего мороза в первый миг соприкосновения с ним сходно. Они обжигают. Уже потом огонь превращает живую ткань в рыхлый уголь, а ледяная вода-в звенящий камень»

(Из древней летописи).

Термические повреждения (Часть 1) введение

В результате воздействия на организм физических и химических факторов могут возникать различные повреждения тканей. Такие повреждения можно разделить на три группы:

Термические, химические повреждения и электротравма являются частыми видами производственной и бытовой травмы. По данным ВОЗ термические повреждения составляют 6 % от числа травм мирного времени. Во всем мире отмечается тенденция к увеличению количества этих травм. В США ежегодно ожоги получают от 1,8 до 3 млн. человек. Во Франции с тяжелыми ожогами в течение года госпитализируется от 20 до 22 тысяч человек. В странах СНГ этот вид повреждений составляет от 5 до 10 % от всех видов травм. Причем частота термических повреждений не уменьшается, а в отдельных республиках имеет явную тенденцию к росту. Республика Беларусь не является исключением. Поэтому оказание эффективной помощи этой категории пострадавших имеет актуальное значение.

ОЖОГИ

Ожог (combustio)-это повреждения тканей и органов, вызванное воздействием высокой температуры, электрической или лучевой энергии, химических веществ.

При всех видах ожогах в первую очередь повреждается кожа. Поэтому целесообразно напомнить некоторые данные о ней.

Общая площадь кожи взрослого человека колеблется от 1, 5 до 2, 5 м2. Для определения площади ожоговых ран принята средняя величина - 1, 7 м2. Объем кожи составляет 1/6-1/7 объема тела человека. Масса кожи равна массе крови. Толщина кожи на различных участках тела колеблется от 0,5 до 4,0 мм. В коже выделяют два слоя –эпидермис и дерму. Толщина эпидермиса составляет 0,07-1,8 мм, а дерма - 0,6-3,0 мм. Соотношение толщины эпидермиса и дермы составляет от 1:10 до 1:35 и зависит от локализации, пола, возраста и т. д. У мужчин кожа толще приблизительно на 12 %.

Классификация ожогов

По этиологическому фактору ожоги делят:

-термические;

-химические;

-электрические;

-лучевые.

Общим для всех этих травм является более или менее распространенная по площади и глубине гибель тканей. Механизм повреждения различен и определяется действующим агентом.

Термические ожоги.

Нагревание кожи и возникновение термических ожогов может обусловлена тремя видами передачи тепла:

  1. конвекцией - воздействие горячего пара или газа;

  2. проведением - прямой контакт с нагретым предметом или горячей жидкостью;

  3. радиацией - воздействие теплового излучения, в основном инфракрасной части спектра.

Наиболее часто (до 50 %) встречаются ожоги пламенем. В 20 % случаев ожоги возникают в результате воздействия горячей воды или пара. 10 % ожогов обусловлено контактом с раскаленными предметами.

Интенсивность термического воздействия на ткани зависит от природы термического агента, его температуры, времени действия и длительности наступающей тканевой гипертермии. Чем выше температура и больше длительность воздействия, тем значительнее повреждения. От уровня нагревания зависят изменения в повреждаемых тканях. При воздействии температуры не выше 60`С градусов наблюдается влажный (колликвационный) некроз. Более высокие температуры приводят к высыханию тканей, поэтому развивается сухой (коагуляционный) некроз.

studfile.net

Термические поражения

При ядерном взрыве ожоги составят 65-83% санитарных потерь. Но и сейчас на земном шаре ежегодно гибнет от ожогов до 100000 человек.

Виды оружия и факторы, вызывающие термические поражения

1. Пожары в спецвойсках (корабли, танки, автомобили).

2. Напалм, термит, фосфор.

3. Огнеметы, зажигательные бомбы.

4. Ядерное оружие (“профильные” и вторичные ожоги).

5. Пожары (здания, лес).

Факторы, определяющие тяжесть ожоговой болезни

Ожоговая болезнь возникает, как правило, при глубоких ожогах более 10% и поверхностных ожогах более 20 %.

1.Площадь поражения.

2. Глубина поражения.

3. Другие повреждения. (комбинированные поражения).

4. Исходное состояние (болезни, переутомление и т. д.).

5. Возраст.

Прогноз ожоговой болезни

По правилу “сотни” - возраст + % общей площади:

более 100 - прогноз неблагоприятный,

80-100 - сомнительный,

менее 80 - благоприятный. Ожог дыхательных путей равен 10%.

Индекс Франка - поверхностный ожог 1 % - 1 ед., Глубокий ожог 1 % - 3 ед., ожог дыхательных путей - 30 ед.,

до 30 ед. - легкий ожог;

от 30 до 60 ед. - ожог средней тяжести,

от 60 до 90 ед. - тяжелый ожог,

более 90 ед. - крайне тяжелый ожог.

Приемы определения площади ожога

1. “Правило ладони” (около 1%).

2. “Правило девяток”: голова, шея - 9%, рука - 9%, нога - 18%, ту­ловище спереди - 18%, туловище сзади - 18%, промежность - 1 %.

3. По Г. Д. Вилявину - штрихование по контуру-силуэту с сеткой.

Степень ожогов (глубина)

1 степень - эритематозная (гиперемия, отек, боль).

2 степень - буллезная (образование пузырей).

3 степень - некротическая.

За - частичный некроз с сохранением органоидов кожи - сальные и потовые железы, волосяные луковицы.

36 - некроз кожи во всю толщу.

4 степень - некроз клетчатки, фасций, мышц, костей.

Присоединение инфекции, придавливание ожоговой раны к постели, нарушение микроциркуляции в результате шока и общая гипоксия способ­ствуют появлению вторичного некроза, т. е. углубляют степень ожога.

Диагностика ожогов

В диагноз вносят: чем вызван ожог, глубину (степень) ожога, пло­щадь, локализацию, наличие ожога дыхательных путей, наличие шока (или другой фазы течения ожоговой болезни). Точность диагноза зависит от сроков, особенно для дифференцирова­ния З а и 3 б степеней.

Признаки ожога дыхательных путей:

- ожог получен в закрытом помещении,

- опаление волос в носовых ходах,

- осиплость голоса,

- отек легких.

Фазы ожоговой болезни

1. Шок (3 суток).

2. Токсемия (от 3 до 15 суток).

3. Септикотоксемия (наслаивается на токсемию с 4-5 дня и продол­жается до заживления раны).

4. Реконвалесценция или ожоговое (раневое) истощение.

Ожоговый шок (особенности)

- эректильная фаза до нескольких часов,

- торпидная фаза до 3 суток,

- тяжесть пропорциональная площади глубокого ожога,

- гемолиз эритроцитов и гиперкоагуляция,

- плазмопотеря, приводящая к гиповолемии и гемоконцентрации,

- нарушение функции почек вне зависимости от артериального давле­ния.

Тяжелый шок может быть при достаточном уровне АД,

- олигурия, гемоглобинурия, альбуминурия, азотомия,

- нормальная температура.

Признаки тяжелого шока:

- диурез менее 15-20 мл в час,

- гематурия.

Признаки крайне тяжелого шока:

- площадь глубокого ожога более 40%,

- анурия (суточный диурез до 100 мл),

- моча темнокоричневого цвета с осадком (гемоглобинурия).

studfile.net

Глубина ожога

Разделяют ожоги поверхностные (I, II, III а степени) иглубокие (IIIб и IV степени). Прежде всего, это обусловлено возможностью восстановления кожного покрова при поверхностных ожогах путём самостоятельной эпителизации. Обычно встречается сочетание поверхностных и глубоких ожогов, поэтому важно как можно раньше определить глубину поражения (рис. 93): I степень - гиперемия кожи; II степень - отслойка эпидермиса с образованием пузырей; IIIа степень - омертвение поверхностных слоёв кожи с сохранением волосяных луковиц, потовых и сальных желёз; III б степень - гибель всей дермы; IV степень - некроз кожи и расположенных под ней тканей.

Рис. 93. Определение глубины поражения тканей при ожоге (схема). Объяснение в тексте.

В первые часы и дни после травмы трудно установить глубину поражения. В раннем периоде (первые 2 сут) глубину ожога можно определить по болевой чувствительности: уколы иглой, эпиляция волос, обработка ожога 96% спиртом. При поверхностных ожогах (I, II, III а степени) болевая чувствительность сохранена, при глубоких (III б, IV) - отсутствует. При глубоких ожогах конечностей возникает отёк непоражённых нижележащих отделов. Уточнить глубину поражения в первые дни после травмы можно методом инфракрасной термографии: область глубокого ожога характеризуется снижением теплоотдачи. Точно диагностировать глубину поражения можно на 7-14-й день после травмы, когда формируется некроз кожи.

Прогнозирование тяжести ожога

У взрослых ориентировочно имеет значение правило «сотни» (возраст + общая площадь ожога, в процентах): до 60 - прогноз благоприятный, 61-80 - относительно благоприятный, 81-100 - сомнительный, 101 и более - неблагоприятный.

Более точным является индекс Франка. При его вычислении учитывают площадь и глубину поражения. Индекс Франка основан на предположении, что глубокий ожог втрое утяжеляет состояние больного по сравнению с поверхностным ожогом, поэтому если 1% поверхностного ожога приравнивается к 1 ед., то глубокий ожог - к 3 ед. Сумма показателей поверхностного и глубокого ожогов составляет индекс Франка. Прогноз ожога благоприятный, если индекс Франка менее 30 ед., относительно благоприятный - 30-60 ед., сомнительный - 61-90 ед., неблагоприятный - более 90 ед.

Ожоговая болезнь

Ожоговая болезнь - комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей. Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах (II-Ша степени) площадью более 15% поверхности тела и глубоких - более 10%.

В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода:

I - ожоговый шок;

II - острая ожоговая токсемия;

III - септикотоксемия;

IV - реконвалесценция.

Ожоговый шок

Особенностями патогенеза ожогового шока являются плазмопотеря (ведущий патогенетический фактор), расстройство микроциркуляции вследствие накопления в области ожога вазоактивных веществ (гистамина, серотонина), сгущение крови. Отличительные признаки ожогового шока - выраженность эректильной фазы, длительность течения, наличие олигурии. Шок характеризуется своеобразной клинической картиной: в первые часы после травмы больной возбуждён, неадекватно оценивает своё состояние, затем возбуждение сменяется заторможённостью и адинамией, развивается гиповолемия, степень которой зависит от тяжести ожога и плазмопотери. При более глубоких ожогах ОЦК уменьшается вследствие как плазмопотери и депонирования крови, так и её гемолиза. Для клинической картины ожогового шока характерны бледность кожных покровов, уменьшение выделения мочи, вплоть до анурии, жажда, тошнота. Изменение АД возникает только при тяжёлых степенях ожогового шока, тем не менее нормальный его уровень не служит показателем благоприятного прогноза, поскольку обусловлен особенностями гемодинамики при ожоговом шоке. Длительность ожогового шока составляет от 2 до 72 ч и зависит от степени гемодинамических нарушений. Со стабилизацией гемодинамики наступает следующий период ожоговой болезни.

studfile.net


Смотрите также