.
.

Ожоги пищевода клинические рекомендации


Ожоги пищевода клинические рекомендации

Авторы: Барсуков А.С. 2004г.

Щелочи

К сожалению щелочи безвкусны и практически не имеют запаха, что делает их случайное употребление более вероятным. Ожоги ротовой полости характерны для употребления щелочи, но их отсутствие ни в коем случае не говорит об отсутствии повреждения пищевода, в 25 % случаев у детей с отсутствием патологии в ротовой полости после употребления щелочей наблюдалось тяжелое поражение пищевода. Желудок поражается в 20-25 % случаев. При воздействии щелочи на слизистую пищевода возникает колликвационный некроз быстро распространяющийся на нижележащие слои до тех пор пока щелочь не нейтрализуется тканевой жидкостью. Соответственно чем выше концентрация щелочи, тем более глубокое поражение она вызывает вплоть до перфорации. Выделяют три стадии воздействия щелочи на пищевод: стадия колликвационного некроза, стадия репарации и стадия рубцевания. Репарация начинается на 5-6 день и может продолжатся до 2-3 и более недель. В эту фазу происходит отторжение струпа, появление грануляционной ткани и реэпителизация. Массивное отложение коллагена в третью фазу приводит к возникновению рубцовых стриктур.

Кислоты

Кислоты имеют ярко выраженный вкус и запах и их случайное употребление менее вероятно. Они вызывают коагуляционный некроз. Т.к. для кислот требуется более длительная экспозиция для патологического влияния на ткани, пищевод при их употреблении, как правило, поражается меньше, чем в случае щелочей. По разным данным при проглатывании кислоты пищевод повреждается в 6-20 % случаев.

Клиника

В клинической картине преобладают следующие симптомы: боль (загрудинная или эпигастральная), затруднение дыхания, слюнотечение, дисфагия, отказ от приема жидкости, рвота. Клиническая картина не всегда позволяет предсказать степень повреждения пищевода. Одно исследование, направленное на изучение корреляции между тяжестью эзофагита и наличием таких трех симптомов как тошнота, слюнотечение и затруднение дыхания показало, что при отсутствии всех трех симптомов, как и при наличии только одного из них существенных поражений пищевода не наблюдалось, тогда как сочетание двух симптомов всегда ассоциировалось с тяжелым его повреждением.

Классификация

Нами используется следующая классификация каустических повреждений пищевода:

Существует и более детальные классификации:

Когда выполнять эндоскопическое обследование?

Первичное эндоскопическое обследование должно выполняться в течение первых 2-3 дней после повреждения. Противопоказанием к нему являются: шок, дыхательные расстройства, перфорация, медиастенит.

В период от 5 дней до 3 недель, в стадию репарации, стенка пищевода наиболее тонка и риск перфорации при эндоскопии весьма высок, следовательно, в это время ее проведение крайне не желательно. Через три недели, как правило, формируются плотные фиброзные ткани, и выполнение эндоскопии становится более безопасным. Кроме эндоскопического обследования показаны рентгенография грудной и брюшной полости, клинический анализ крови, мочевина, печеночные тесты.

Лечение и прогноз

Прогноз в значительной степени обусловлен объемом повреждения. Так два независимых исследования, выполненных в 70-х годах прошлого века показали, что при 0-1 степени повреждения вероятность формирования стриктуры равна 0, при 2 степени она достигает 17-23 %, а при 3 степени — 100 %. Более современные данные также говорят о том, что смертность в остром периоде и процент формирования стриктур при стадиях 1-2а минимальны, ожег 2в-3а приводит к возникновению стриктур в 70-100 % случаев, а степень повреждения 3в связанна со смертностью 65 %. Важную роль играет и рН продукта, если она больше 12,5 или меньше 2,0 вероятность тяжелого повреждения очень высока.

Лечение каустических поражений пищевода сложно, их легче предотвратить, чем лечить. В первую очередь необходимо установить вид каустического агента. На до госпитальном этапе лечение должно быть направлено на поддержание жизненных функций. Рекомендовавшиеся ранее попытки нейтрализации каустического агента слабыми кислотами (в случае щелочи) и слабыми щелочами (в случае кислоты) в настоящее время считаются вредными т.к. повышенное теплообразование в результате химической реакции может еще больше повредить ткани. Кроме того, в эксперименте доказано, что 3,8 % раствор щелочи поражает слизистую и подслизистый слой уже через 10 секунд после введения (более высокая концентрация щелочи за приблизительно такой же период времени повреждает и мышечный слой), что делает попытки нейтрализации бессмысленными. Единственным исключением является применение 200-250 мл воды или молока в течение 30 минут после употребления щелочей в гранулах, но даже в этом случае должен учитываться риск появления рвоты. Попытки «разбавления» кислоты водой противопоказаны т.к. приводят к повышению теплообразования в результате химической реакции. Рвотные так же противопоказаны т.к. приводят к повторному воздействию агента на слизистую пищевода. Можно позволить пациенту поласкать рот водой (выплевывая ее).

Крайне важно как можно быстрее начать питание. Пациентов с поражением 1-2а степени начинают кормить уже в первые 24 часа (конечно пища не должна носить грубый характер, быть горячей или холодной). У больных с более тяжелым повреждением наблюдение в течение 48 часов необходимо для исключения перфорации, затем можно осторожно начинать кормление. При повреждении пищевода степени 2в-3 при проведении эндоскопии разумно оставить назогастральный зонд для энтерального питания (но не более чем на 2 недели). Этот же зонд может пригодиться для проведения струны для бужирования возникших стриктур пищевода. Для уменьшения болей за грудиной (у пациентов могущих принимать жидкость) можно использовать содержащие анестетики жидкие средства, например Альмагель А. Несмотря на то, что существуют исследования говорящие о снижении формирования послеожоговых стриктур пищевода при применении гормонов, в настоящее время они широко не используются в связи с риском развития инфекционных осложнений. Если гормоны применяются то их дозы варьируют от 1 до 2 мг/кг в сутки, а лечение надо начать не позднее чем через 48 (а лучше 24 часа) после ожога, с постепенной отменой препарата в течение 2-х месяцев. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра при применении гормонов обязательна. После дилатации стриктур применение стероидов оправданно, так как приводит к снижению числа их рецидивов. Иногда рекомендуемая антисекреторная терапия блокаторами протонной помпы и Н2 блокаторами имеет сомнительную эффективность. На хирургическом лечении данной патологии мы останавливаться не будем.

Термические ожоги глотки и пищевода легкой степени возникают часто при приеме горячей пищи, однако тяжелые ожоги с последующим развитием рубцовых сужений пищевода встречаются исключительно редко.

Химические повреждения пищевода возникают в результате приема во внутрь химических веществ с целью самоубийства или по ошибке.

При химических ожогах пищевода могут одновременно возникать ожоги ротовой полости, гортани, отек легких, острая дыхательная недостаточность. Это бывает при приеме уксусной кислоты и нашатырного спирта вследствие их летучести и при воздействии паров концентрированных кислот и щелочей.

Контингент больных делится на три группы.

1) Подавляющее большинство больных с этой патологией – дети до 10 лет (около 72–75%). Ожоги пищевода встречаются в 2,5–3 раза чаще у детей в возрасте от 1 года до 5 лет, чем у детей от 5 до 10 лет. Ожоги возникают при случайном приеме применяемых в быту и неправильно хранимых едких веществ.

Около 20–25% больных с химическими ожогами пищевода составляют взрослые, причем в подавляющем большинстве случаев это бытовая травма. Несколько чаще она встречается среди женщин, чем среди мужчин (соотношение 5:4). Ожоги пищевода возникают в связи со случайным или предумышленным (с целью самоубийства) приемом едких веществ (4:3).

2) У большинства мужчин ожоги непреднамеренные. Едкая жидкость принималась ими за алкогольные напитки, чай, лимонад, воду и пр. Более половины получивших ожог пищевода мужчин находились в состоянии алкогольного опьянения.

3) Ожоги пищевода и желудка едкими веществами, принятыми с суицидальной целью, преобладают над непреднамеренными среди женщин, особенно в возрасте до 30 лет. Обычно это больные со стойкими или временными нарушениями психической сферы.

Кислоты (чаще уксусная кислота) вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества в глубь тканей, уменьшает попадание его в кровь.

Едкие щелочи (чаще нашатырный спирт, каустическая сода) вызывают колликвационный некроз (образование водорастворимого альбумината, который переносит щелочь на здоровые участки ткани), характеризующийся более глубоким и распространенным поражением стенки пищевода.

Тяжелое повреждение отделов пищеварительного тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона. Механизм их действия на ткани иной, чем кислот и щелочей. Так, перманганат калия и пергидроль действуют на ткани как окислители

Легкие ожоги пищевода возможны и вследствие приема крепких растворов солей тяжелых металлов – сулемы, хлористого цинка, медного купороса и др. Относительно слабое обжигающее действие оказывают фенол, скипидар, лизол, но эти вещества, будучи приняты внутрь, вызывают более выраженную общую интоксикацию.

Наиболее выраженные изменения возникают в местах физиологических сужений – в области надгортанника, глоточно-пищеводного сфинктера, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией.

Локализация наиболее тяжелых поражений в пищеводе зависит от характера глотка и скорости прохождения едкой жидкости по пищеводу.

У детей и взрослых, проглотивших едкую жидкость по ошибке, спазм наступает чаще в среднем грудном отделе пищевода. Здесь преимущественно и локализуются участки наиболее тяжелого ожога. У больных, которые проглатывают едкую жидкость залпом, приняв ее за алкогольный налиток, наиболее глубокие повреждения пищевода локализуются в нижнем его отделе или в желудке. При суицидальных попытках, когда больной заранее знает, что предстоит проглотить едкую жидкость, наиболее тяжелый ожог локализуется на уровне глотки и верхнего отдела пищевода. Нередко в этих случаях встречались очень тяжелые ожоги на всем протяжении пищевода и желудка в связи с приемом большого количества обжигающего вещества.

Локализация наиболее тяжелых повреждений в пищеводе или желудке зависит также и от химической природы принятого едкого вещества. Так, едкая щелочь вызывает тяжелые ожоги глотки и пищевода, в то время как желудок страдает в значительно меньшей степени. Последнее является результатом нейтрализации щелочи кислым содержимым желудка. Если желудочного содержимого было много (например, вскоре после приема пищи), то при проглатывании небольших количеств едкой щелочи желудок почти не страдает, но в то же время отмечается глубокий колликвационный некроз стенки пищевода.

В случае проглатывания кислоты имеющая щелочную реакцию слизь и образовавшийся поверхностный коагуляционный некроз слизистой оболочки пищевода в какой-то степени предохраняют глубжележащие слои ткани пищевода от тяжелого ожога. В то же время кислота, попавшая в желудок, ничем не нейтрализуется и контактирует с его слизистой оболочкой значительно большее время, чем со слизистой оболочкой пищевода.

По глубине поражения стенки пищевода выделяют три степени поражения.

Первая степень ожога возникает в результате приема внутрь небольшого количества едкого вещества в малой концентрации или горячей пищи. При этом повреждаются поверхностные слои эпителия на большем или меньшем участке пищевода.

Вторая степень ожога характеризуется более обширными некрозами эпителия на всю глубин слизистой оболочки.

Третья степень ожога – некроз захватывает слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, распространяется на параэзофагеальную клетчатку и соседние органы

Поражение пищевода кислотой или щелочью может сопровождаться поражением желудка, двенадцатиперстной и начального отдела тощей кишки с возникновением участков некроза и перфорацией их, что ведет к развитию перитонита в остром периоде, а также к рубцовым деформациям желудка впоследствии.

При химических ожогах пищевода принятое внутрь вещество оказывает, помимо местного, и общетоксическое действие на организм, от которого в первую очередь страдают сердце, печень, почки. Может развиться тяжелая почечная недостаточность.

Развитие патологического процесса в зоне ожога верхних отделов пищеварительного тракта подразделяют на пять стадий.

Первая стадия – повреждение тканей, включает длящийся от нескольких минут до нескольких часов период контакта обжигающих веществ со слизистой оболочкой полости рта, глотки, пищевода и желудка, в течение которого усугубляются повреждения стенок этих органов. В этом периоде основным местным патологическим процессом является альтерация.

Вторая стадия – острое воспаление, является непосредственным продолжением I стадии. Эта стадия захватывает период от первых часов до 3–5-х суток после ожога. В этот период наиболее интенсивными являются процессы альтерации и экссудации, которые могут быть выражены в разной степени.

В легких случаях химического ожога пищевода вторая стадия короткая (до 2–3 дней). Альтеративный и экссудативный процессы захватывают самые поверхностные слои тканей, что дает картину серозного или катарального воспаления. Образующиеся эрозии быстро эпителизируются, не оставляя никаких следов.

При ожогах средней и тяжелой степени во второй стадии развития патологических изменений начинается процесс отграничения омертвевших тканей. С участием микроорганизмов и тканевых ферментов идет расплавление и расщепление мертвых масс. В этот период более четко проявляется глубина некротического поражения тканей.

Третья стадия – отторжение некротических масс и образования изъязвлений – начинается в конце 1-й начале 2-й недели. Растягивается на срок до 7–15 дней в зависимости от глубины поражения разных отделов пищевода.

При колликвационном некрозе разжиженные некротические массы постепенно стекают в просвет пищевода и далее в желудок.

При коагуляционном некрозе процесс отторжения некротических масс протекает путем секвестрации некротических тканей. Отделившийся в просвет пищевода секвестр, который иногда представляет собой единый слепок погибшей его части в виде трубки, ленты или бесформенную ткань больших или меньших размеров, проскальзывает в желудок или срыгивается. В последнем случае он может быть причиной асфиксии вследствие обтурации гортани и рефлекторного спазма голосовых связок, что иногда требует экстренной трахеостомии.

При тяжелой степени ожога после отторжения секвестра могут проявиться клинические и рентгенологические признаки перфорации пищевода, а иногда плевры и перикарда.

Четвертая стадия – развитие грануляций – касается только ожогов II и III степени. При ожогах I степени дефекты в эпителиальном слое заживают без образования грануляций. На месте погибшего эпителия образуется новый, полностью соответствующий утраченному, что характеризуется как полная регенерация.

Для ожогов II и Ш степени характерно восстановление утраченной ткани через стадию развития грануляций.

При ограниченных ожогах II степени, когда богатый сосудами и нервами подслизистый слой не повреждается или его повреждения невелики, процесс регенерации протекает активно, восстановление утраченной ткани заканчивается в довольно короткий срок и относительно полно.

При обширных ожогах той же степени процессы эпителизации отстают от развития и созревания соединительной ткани. В дальнейшем это приводит к образованию гребневидных и кольцевидных выпячиваний слизистой оболочки пищевода и сужению его просвета.

При ожогах пищевода III степени в результате тяжелых поражений на большом протяжении сосудистых и нервных сплетений в подслизистом и мышечном слоях пищевода регенерация оказывается резко замедленной и извращенной. В процессе развития грануляционная ткань многократно распадается, изъязвляется. Рано наступающая фиброзная инволюция значительно опережает процессы эпителизации.

Пятая стадия – рубцевание – является вслед за гранулированием более поздним этапом развития и созревания соединительной ткани.

В результате развития рубцовой ткани в одном или нескольких участках возникают сужения пищевода, степень которых находится в прямой зависимости не только от глубины и протяженности поражения, но и от хода репаративных процессов.

После глубоких ожогов пищевода образуются трубчатые каллезные рубцовые сужения его, иногда распространяющиеся на всю длину пищевода.

Рубцовый процесс нередко (около 30%) приводит к рубцовому укорочению пищевода с образованием кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Вследствие смещения кардии в средостение угол Гиса выпрямляется, нарушается функция кардиального жома, возникает желудочно-пищеводный рефлюкс и как следствие его развивается пептический эзофагит.

Пищевод выше рубцовой стриктуры также подвергается изменениям. Вследствие длительной задержки в нем пищи, иногда разлагающейся и гниющей, вызывающей и поддерживающей воспалительный процесс, супрастенотический отдел пищевода значительно расширяется и истончается. Стенки его подвергаются более или менее выраженным склеротическим изменениям. Нередко развивается периэзофагит н хронический медиастинит.

Клиническая картина заболевания складывается из симптомов, обусловленных местным действием химического вещества, и проявлений интоксикации. Тяжесть поражения зависит главным образом от характера принятого вещества, его концентрации, количества, степени наполнения желудка в момент отравления, сроков оказания первой помощи.

Выделяют четыре стадии клинических проявлений заболевания:

I стадия (острая) – период острого коррозивного эзофагита (5–10 сутки). Вслед за приемом едкой щелочи или кислоты появляются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, обильное слюноотделение, многократная рвота, дисфагия вследствие спазма пищевода в области ожога и отека слизистой оболочки. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание учащено, имеется тахикардия. Отмечают различной степени явления шока: возбуждение или заторможенность, вялость, плохая реакция на окружающую обстановку, сонливость, акроцианоз, тахикардия, снижение артериального давления, глухие тоны сердца, уменьшение количества мочи вплоть до анурии. Через несколько часов после ожога наряду с симптомами шока появляются симптомы ожоговой токсемии: повышение температуры тела до 39°, заторможенность сменяется возбуждением, иногда возникают бред, мышечные подергивания. Дыхание частое, поверхностное, частота пульса до 120–130 в минуту, артериальное давление снижено вследствие гиповолемии. У больных появляется мучительная жажда в результате дегидратации, дизэлектролитемии. При исследовании крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, повышение гематокрита, гипо- и диспротеинемию. В тяжелых случаях наблюдается гиперкалиемия, гипохлоремия и гипонатриемия, метаболический ацидоз.

Осложнения I стадии.

1) При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут быть осиплость голоса, затрудненное дыхание, асфиксия.

2) Токсическое поражение паренхиматозных органов (острая печеночная и почечная недостаточность).

3) Внутрисосудистый гемолиз при отравлении уксусной эссенцией. У больных появляется желтуха, моча приобретает цвет мясных помоев, отмечается билирубинемия, гемоглобинурия, нарастает анемия.

4) В результате аспирации у больных может развиться трахеобронхит, пневмония.

5) При прямом повреждении сосудов в области ожога возникают ранние кровотечения. Наиболее грозным является пищеводно-аортальное кровотечение. При эрозии сосудов желудка возникают Желудочно-кишечные кровотечения.

6) Иногда на 5–7-й день развивается психоз (психическая травма, стресс, боль, ожоговая токсемия).

7) Перфорация пищевода и медиастинит при колликвационном ожоге.

8) Острый ожоговый гастрит и перигастрит.

По тяжести поражения в острой стадии выделяют три степени ожога пищевода: легкую (первая), средней тяжести (вторая) и тяжелую (третья).

Неосложненное течение при ожоге II степени. Проглатывание жидкой пищи становится несколько свободнее.

Осложненное течение при ожоге III степени.

1) Аррозия сосудов – кровотечения.

2) При глубоких некрозах возникает перфорация пищевода с развитием симптомов медиастинита, перикардита, эмпиемы плевры, пищеводно-бронхиального свища.

3) Аспирация, возникшая в остром периоде, может проявляться симптомами острого трахеобронхита, пневмонии, абсцесса легкого.

4) В тяжелых случаях при наличии обширных раневых поверхностей на стенках пищевода возможно развитие сепсиса.

III стадия – стадия образования стриктуры с 1–3 месяца до 2–3 лет (стадия органического сужения пищевода). Вновь появляется дисфагия, которая прогрессирует по мере сужения пищевода.

IV стадия – стадия поздних осложнений (облитерация просвета, перфорация стенки пищевода, развитие рака). На первое место в клиническом течении выступает дисфагия. От голодания состояние больного прогрессивно ухудшается. Помимо стриктур, возможно развитие рака, перфорации стенки пищевода и таких осложнений, как пневмония, абсцесс легкого, бронхоэктазы, дивертикулы, пищеводно-бронхиальные свищи.

Проглатывание едких веществ и химические ожоги пищевода в результате происходят редко, но приводят к разрушительным последствиям.

Причины химических ожогов пищевода

Причины ожогов пищевода различаются между двумя возрастными группами. Повреждения у детей почти всегда случайны. Напротив, у взрослых они более часто спланированы с суицидальной целью. Все прижигающие вещества при контакте с тканью приводят к ее повреждению, однако их можно разделить на две группы: кислоты и щелочи.

Сильные кислоты доступны в виде очистителей для туалета (хлористоводородная кислота), аккумуляторной жидкости (серная кислота) и средств, применяемых в металлообработке (фосфорная и фтористоводородная кислота). При приеме большого объема происходит коагуляционный некроз с последующим уменьшением коагуляции при проникновении в ткани. Фтористоводородная кислота — крайне опасное исключение, при ее употреблении возникает быстрое изменение содержания кальция из-за абсорбции фтора, в этих случаях рекомендована консультация токсиколога. Однако из-за интенсивной болевой чувствительности при ожоге ротоглотки большое количество кислоты проглатывают редко.

Долгое время считали, что употребление кислот приводит к повреждению желудка, тогда как употребление щелочей — к химическому повреждению пищевода. Исследования этого не подтверждают, а употребление сильных едких веществ из обеих групп приводит к потенциально фатальному повреждению пищевода . Тяжесть повреждения связана с концентрацией, количеством, вязкостью и продолжительностью контакта между едким веществом и слизистой оболочкой пищевода. Абсолютное большинство едких веществ — жидкости, более вероятно вызывающие повреждения пищевода, чем кристаллические вещества, застревающие во рту. Преднамеренное употребление едких веществ связано с приемом большого их количества и имеет тенденцию к более тяжелым повреждениям. Напротив, к счастью, количество едких веществ, проглоченных детьми, обычно невелико из-за их неприятного вкуса и причиняемой боли.

Острый период повреждения пищевода едкими веществами ограничен первыми 5 днями, в которые возникает эпителиальная деструкция, через некроз и тромбоз сосудов приводящая к некрозу слизистой оболочки. После этого наступает подострая фаза, характеризующаяся отторжением слизистой оболочки и замещением грануляционной тканью. Через 15 дней наступает фаза, называемая фазой рубцевания, с фибропластической пролиферацией и отложением коллагена. Эта фаза может продолжаться годами и в конечном итоге приводит к образованию стриктур. До 35% регистрируемых ожогов едкими веществами у детей приводят к проблематичным стриктурам. Концентрические повреждения более вероятно приводят к образованию стриктур, 95% из них возникают в дистальной части пищевода, но спазм в любом месте будет концентрически обнажать слизистую оболочку, и пищевод может быть поврежден в любой области физиологических сужений — в области перстневидно-глоточных мышц, в середине пищевода, поскольку здесь он пересекается с левым главным бронхом, и в области пищеводно-желудочного перехода.

Симптомы химических ожогов пищевода

Большинство пациентов доживают до госпитализации, за исключением случаев аспирации. При случайном употреблении пациент быстро обращается за помощью, а симптомы и признаки могут еще не развиться. Клинические признаки химических ожогов пищевода зависят от вещества и времени, прошедшего с момента употребления, но отсутствие ожогов ротовой полости или симптомов со стороны глотки и пищевода не исключает повреждения, поскольку едкие вещества могли быстро пройти через ротовую полость. Расположение наиболее тяжелых повреждений слизистой оболочки невозможно выяснить только по симптомам.

Ожоги языка и глотки вызывают боль и отек, способные угрожать проходимости дыхательных путей и мешать очищению ротовой полости от секретов, что приводит к слюнотечению. Повреждения надгортанника и гортани приводят к стридору и охриплости. Диспноэ встречают редко, за исключением случаев аспирации с потенциальной угрозой повреждения трахеобронхиального дерева и легких, представляющего опасность для жизни. При осмотре ожоги ротоглотки могут варьировать от легкого отека и поверхностных изъязвлений до распространенного отторжения слизистой оболочки и некроза. Кислотные ожоги образуют черный струп, щелочной ожог имеет тускло-серый цвет. Типичные симптомы повреждения пищевода — дисфагия, одинофагия и слюнотечение. Повреждения желудка манифестируют болью в эпигастральной области, тошнотой, анорексией, позывами на рвоту, рвотой и гематемезисом. Ретростернальная боль или боль в эпигастральной области может означать перфорацию, особенно если она иррадиирует в спину или сочетается с болезненностью при пальпации живота, также могут присутствовать шок, дыхательная недостаточность, плевральная боль или подкожная эмфизема.

Обследование при ожогах пищевода

Поскольку клинические признаки химических ожогов пищевода ненадежны в оценке степени повреждения, обследование обязательно при подозрении на употребление едких веществ. Оно позволяет избежать ненужного лечения, когда повреждение пищевода исключено или признано легким. Однако у пациентов, не имеющих никакой симптоматики, только утверждающих, что они употребили едкие вещества, и не имеющих ожогов лица, обследование может быть излишним. Обзорная рентгенография органов грудной клетки полезна для оценки потенциальных осложнений со стороны органов дыхания, например аспирации, или для выявления свободного газа в средостении или брюшной полости при подозрении на перфорацию. ФГДС верхних отделов ЖКТ в настоящее время обязательна для осмотра пищевода, она позволяет установить энтеральную трубку для раннего искусственного питания. Это нужно сделать, как только состояние пациента стабилизируется, предпочтительно в течение 24 ч после употребления для минимизации задержки в распознавании серьезного повреждения. Принимая во внимание риск дальнейшего ятрогенного повреждения пищевода при ФГС, ее следует выполнять только опытному специалисту. Эндоскопию жестким эндоскопом не рекомендуют из-за риска перфорации. Тяжесть повреждения слизистой оболочки может быть классифицирована на основе эндоскопических признаков с применением системы, подобной той, что используют при ожогах кожи.

Дифференцировка между степенями химических ожогов пищевода может быть сложной, особенно между II и III, при проведении лечения. В последующем некоторым пациентам следует провести повторную оценку . Ранняя эндоскопия может быть отложена только при условии наличия дыхательных расстройств или при подозрении на перфорацию. Рентгенография с водорастворимым контрастом может быть полезна для документирования наличия и места перфорации перед проведением экстренного лечения. Типичные рентгенологические признаки в острой и подострой фазе — отек, изъязвление и отторжение слизистой оболочки пищевода, атония и дилатация. Контрастное рентгенологическое исследование также полезно при лечении и оценке стриктур . В недавних публикациях сообщают, что возможно применение пищеводной эндосонографии для оценки глубины некроза, также она может влиять на план лечения. КТ при химических ожогах пищевода выполняют для обнаружения внепросветных повреждений в случае распространенного повреждения пищевода и желудка, где также могут быть вовлечены прилежащие органы.

Лечение химических ожогов пищевода

Немедленный приоритет — установление надежной проходимости дыхательных путей, стабилизация состояния сердечно-сосудистой системы и облегчение боли. Сопутствующие ожоги лица и глаз следует промыть, а также привлечь к лечению специалистов: офтальмолога и пластического хирурга. Запрещают употребление пищи и жидкости через рот. Проводят рентгенографию органов грудной клетки для выявления перфорации или осложнений со стороны органов грудной клетки. Следует избегать вызывания рвоты, промывания желудка, назогастральной аспирации и нейтрализующих химических веществ, поскольку эти меры могут усугублять повреждение. Продолжаются исследования в области лечебной нейтрализации, но в настоящее время подобная практика не рекомендована. При возможности следует идентифицировать проглоченное вещество и его количество. Местные токсикологические центры могут обеспечивать информацией относительно веществ и их прижигающих способностей. Эндоскопию при химических ожогах пищевода следует выполнять во всех существенных случаях, за исключением подозрения на перфорацию, наличия тяжелого ларинго-фарингеального ожога или нарушения деятельности дыхательной системы. Эндоскопические признаки степени поражения играют важную роль в планировании лечения. Контрастное рентгенологическое исследование или КТ указывает на наличие перфорации. Пациентов, не имеющих симптомов, без ротоглоточных ожогов, с нормальным пищеводом или его незначительными изменениями можно выписать из отделения неотложной помощи, как только они становятся способны принимать жидкость через рот. Перед выпиской им показан осмотр психиатра. Во всех других случаях нужна госпитализация.

Большинство повреждений пищевода едкими веществами можно лечить неоперативно. Применение глюкокортикоидов и антибиотиков во время острой фазы химических ожогов пищевода остается спорным, существуют противоречивые данные относительно их пользы. Глюкокортикоиды составляют часть протокола лечения во многих отделениях, исследования их применения для профилактики стриктур продолжаются.

Андерсон и соавт. сравнивали глюкокортикоиды и антибиотики с поддерживающей терапией в проспективном рандомизированном контролируемом исследовании у 60 детей с ожогами прижигающими веществами с наблюдением в течение 18 лет и показали отсутствие пользы от глюкокортикоидов, а развитие стриктур пищевода было связано только с тяжестью коррозионного повреждения. Наибольшую опасность для больных с тяжелыми ожогами представляет риск стриктур, а также высокий риск перфорации, при этом глюкокортикоиды маскируют клинические симптомы. По существу авторы считают, что глюкокортикоидам нет места в первичном лечении повреждений прижигающими веществами. Таким же образом антибиотики следует оставлять для тех, кто имеет доказанную инфекцию, перфорацию или аспирацию. Авторы предлагают в этих случаях дополнительное применение противогрибковых препаратов. Следует проводить инфузионную терапию, искусственное питание и назначать антисекреторные препараты. Предпочтительнее парентерального искусственное энтеральное питание, а назогастральный или назоеюнальный зонд следует устанавливать под контролем. Назогастральный зонд может частично действовать как стент в предотвращении стриктур . Пациентов с ожогом пищевода I и II степени следует госпитализировать и наблюдать в течение 5-7 дней с постепенным введением диеты. Эндоскопическое или контрастное рентгенологическое исследование проводят через 6-8 нед для оценки стриктур пищевода.

Пациентам с ожогом пищевода на всю толщу стенки и тем, у кого произошла перфорация, показано хирургическое лечения химического ожога пищевода — экстренная эзофагогастрэктомия, поскольку почти всегда бывает поврежден и желудок. Лапароскопия может играть свою роль в визуализации желудка перед открытой плановой реконструкцией. Сразу может быть выполнена реконструкция с вставлением аутотрансплантата из толстой кишки или же ее откладывают на 6-8 нед . Резекцию также следует рассматривать у пациентов с распространенным циркулярным повреждением слизистой оболочки, поскольку у них есть риск возникновения проблематичных стриктур и рака. Если пищевод интактен, а вслед за повреждением развиваются осложнения со стороны дыхательной системы, выполняют отключение пищевода с формированием шейной эзофагостомы и еюностомы, резекцию с реконструкцией откладывают до нормализации состояния пациента. Летальность при химических ожогов пищевода составляет 13-40%, большая часть смертельных исходов наступает в группе взрослых больных, получивших повреждение с суицидальной целью. Смертность в основном составляют осложнения со стороны дыхательной системы, промедления с агрессивным хирургическим вмешательством при трансмуральном некрозе. В случае тяжелого повреждения прижигающими веществами нет места консервативному лечению.

Долгосрочные осложнения и исходы ожогов пищевода

Стриктуры образуются у 5-50% пациентов, 95% стриктур возникает в дистальной части пищевода . Несмотря на то что проксимальные стриктуры возникают нечасто, они приводят к существенной инвалидности и могут стать показанием к реконструкции. Дистальные стриктуры пищевода развиваются в фазе рубцевания, их разделяют в соответствии с классификацией Марчанда.

Большинство из этих повреждений можно лечить с помощью дилатации. Однако молодым пациентам с длинными стриктурами III или IV степени, вероятно, потребуется повторное бужирование в течение всей жизни с накоплением риска ятрогенной перфорации и рака, у этих пациентов следует рассмотреть хирургическое вмешательство. Диагностическая операция у больных с неэффективностью или осложнениями первой операции со временем становится технически сложной, имеет более высокую частоту осложнений и смертельных исходов.

Рандомизированное исследование у 93 взрослых пациентов показало лучший и более длительный эффект в отношении симптомов при низкой стоимости бужирования по Савари-Жилларду по сравнению с баллонной дилатацией. Однако частота связанных с вмешательством перфораций при обоих методах составляет менее 1%. Большинство авторов советуют выждать 3-6 нед после повреждения до проведения дилатации для снижения риска. Может потребоваться назначение антисекреторных препаратов или даже оперативное вмешательство, если после дилатации возникает тяжелый рефлюкс. Хирургические операции при химических ожогов пищевода включают обходное анастомозирование, резекцию обтурированного сегмента и выполнение стриктуропластики. Обходное анастомозирование помогает избежать операции на фиброзированных тканях средостения, а торакотомию можно не выполнять, замещая новообразованный пищевод ретростернально или подкожно. Однако сохранение пищевода может приводить к избыточному росту бактерий в нем, задержке секретов и риску рака. Резекция предпочтительна, и большинство хирургов выполняют торакотомию с учетом риска, связанного с фиброзом тканей средостения, и реконструкцию с использованием толстой кишки из-за сопутствующего повреждения желудка . Альтернативой служит стриктуропластика пищевода, дополняемая кровоснабжаемым участком толстой кишки. Хотя этим сохраняются свойства нативного пищевода (антирефлюксные, перистальтические), а также блуждающий нерв, нативный пищевод несет риск дальнейшего образования стриктур и рака. Многие будут защищать одну определенную операцию как наилучшую.

Предполагают, что риск злокачественной трансформации поврежденного пищевода в 1000 раз выше, чем в общей популяции, у 16% пациентов с ожогами развивается плоскоклеточная карцинома. Тяжесть химических ожогов пищевода непропорциональна риску рака. Возможности лечения включают раннюю резекцию, поскольку она связана с низкой летальностью, или наблюдение. Однако наблюдение может быть неосуществимым, поскольку латентный период для злокачественных изменений составляет 15-40 лет. По существу простая осведомленность о риске врачей и пациентов должна приводить к ранней диагностике и увеличению количества излечивающих резекций.

Ожоги пищевода клинические рекомендации по

Полный текст статьи:

Щелочи

К сожалению щелочи безвкусны и практически не имеют запаха, что делает их случайное употребление более вероятным. Ожоги ротовой полости характерны для употребления щелочи, но их отсутствие ни в коем случае не говорит об отсутствии повреждения пищевода, в 25 % случаев у детей с отсутствием патологии в ротовой полости после употребления щелочей наблюдалось тяжелое поражение пищевода. Желудок поражается в 20-25 % случаев. При воздействии щелочи на слизистую пищевода возникает колликвационный некроз быстро распространяющийся на нижележащие слои до тех пор пока щелочь не нейтрализуется тканевой жидкостью. Соответственно чем выше концентрация щелочи, тем более глубокое поражение она вызывает вплоть до перфорации. Выделяют три стадии воздействия щелочи на пищевод: стадия колликвационного некроза, стадия репарации и стадия рубцевания. Репарация начинается на 5-6 день и может продолжатся до 2-3 и более недель. В эту фазу происходит отторжение струпа, появление грануляционной ткани и реэпителизация. Массивное отложение коллагена в третью фазу приводит к возникновению рубцовых стриктур.

Кислоты

Кислоты имеют ярко выраженный вкус и запах и их случайное употребление менее вероятно. Они вызывают коагуляционный некроз. Т.к. для кислот требуется более длительная экспозиция для патологического влияния на ткани, пищевод при их употреблении, как правило, поражается меньше, чем в случае щелочей. По разным данным при проглатывании кислоты пищевод повреждается в 6-20 % случаев.

Клиника

В клинической картине преобладают следующие симптомы: боль (загрудинная или эпигастральная), затруднение дыхания, слюнотечение, дисфагия, отказ от приема жидкости, рвота. Клиническая картина не всегда позволяет предсказать степень повреждения пищевода. Одно исследование, направленное на изучение корреляции между тяжестью эзофагита и наличием таких трех симптомов как тошнота, слюнотечение и затруднение дыхания показало, что при отсутствии всех трех симптомов, как и при наличии только одного из них существенных поражений пищевода не наблюдалось, тогда как сочетание двух симптомов всегда ассоциировалось с тяжелым его повреждением.

Классификация

Нами используется следующая классификация каустических повреждений пищевода:

Существует и более детальные классификации:

Когда выполнять эндоскопическое обследование?

Первичное эндоскопическое обследование должно выполняться в течение первых 2-3 дней после повреждения. Противопоказанием к нему являются: шок, дыхательные расстройства, перфорация, медиастенит.

В период от 5 дней до 3 недель, в стадию репарации, стенка пищевода наиболее тонка и риск перфорации при эндоскопии весьма высок, следовательно, в это время ее проведение крайне не желательно. Через три недели, как правило, формируются плотные фиброзные ткани, и выполнение эндоскопии становится более безопасным. Кроме эндоскопического обследования показаны рентгенография грудной и брюшной полости, клинический анализ крови, мочевина, печеночные тесты.

Лечение и прогноз

Прогноз в значительной степени обусловлен объемом повреждения. Так два независимых исследования, выполненных в 70-х годах прошлого века показали, что при 0-1 степени повреждения вероятность формирования стриктуры равна 0, при 2 степени она достигает 17-23 %, а при 3 степени — 100 %. Более современные данные также говорят о том, что смертность в остром периоде и процент формирования стриктур при стадиях 1-2а минимальны, ожег 2в-3а приводит к возникновению стриктур в 70-100 % случаев, а степень повреждения 3в связанна со смертностью 65 %. Важную роль играет и рН продукта, если она больше 12,5 или меньше 2,0 вероятность тяжелого повреждения очень высока.

Лечение каустических поражений пищевода сложно, их легче предотвратить, чем лечить. В первую очередь необходимо установить вид каустического агента. На до госпитальном этапе лечение должно быть направлено на поддержание жизненных функций. Рекомендовавшиеся ранее попытки нейтрализации каустического агента слабыми кислотами (в случае щелочи) и слабыми щелочами (в случае кислоты) в настоящее время считаются вредными т.к. повышенное теплообразование в результате химической реакции может еще больше повредить ткани. Кроме того, в эксперименте доказано, что 3,8 % раствор щелочи поражает слизистую и подслизистый слой уже через 10 секунд после введения (более высокая концентрация щелочи за приблизительно такой же период времени повреждает и мышечный слой), что делает попытки нейтрализации бессмысленными. Единственным исключением является применение 200-250 мл воды или молока в течение 30 минут после употребления щелочей в гранулах, но даже в этом случае должен учитываться риск появления рвоты. Попытки «разбавления» кислоты водой противопоказаны т.к. приводят к повышению теплообразования в результате химической реакции. Рвотные так же противопоказаны т.к. приводят к повторному воздействию агента на слизистую пищевода. Можно позволить пациенту поласкать рот водой (выплевывая ее).

Крайне важно как можно быстрее начать питание. Пациентов с поражением 1-2а степени начинают кормить уже в первые 24 часа (конечно пища не должна носить грубый характер, быть горячей или холодной). У больных с более тяжелым повреждением наблюдение в течение 48 часов необходимо для исключения перфорации, затем можно осторожно начинать кормление. При повреждении пищевода степени 2в-3 при проведении эндоскопии разумно оставить назогастральный зонд для энтерального питания (но не более чем на 2 недели). Этот же зонд может пригодиться для проведения струны для бужирования возникших стриктур пищевода. Для уменьшения болей за грудиной (у пациентов могущих принимать жидкость) можно использовать содержащие анестетики жидкие средства, например Альмагель А. Несмотря на то, что существуют исследования говорящие о снижении формирования послеожоговых стриктур пищевода при применении гормонов, в настоящее время они широко не используются в связи с риском развития инфекционных осложнений. Если гормоны применяются то их дозы варьируют от 1 до 2 мг/кг в сутки, а лечение надо начать не позднее чем через 48 (а лучше 24 часа) после ожога, с постепенной отменой препарата в течение 2-х месяцев. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра при применении гормонов обязательна. После дилатации стриктур применение стероидов оправданно, так как приводит к снижению числа их рецидивов. Иногда рекомендуемая антисекреторная терапия блокаторами протонной помпы и Н2 блокаторами имеет сомнительную эффективность. На хирургическом лечении данной патологии мы останавливаться не будем.

Содержание

  1. Описание
  2. Причины
  3. Классификация
  4. Симптомы
  5. Лечение
  6. Профилактика
  7. Основные медицинские услуги
  8. Клиники для лечения

Названия

 Название: T28,1 Термический ожог пищевода.


T28.1 Термический ожог пищевода

Описание

 Ожоги пищевода возникают при попадании в него едких химических веществ при случайном приеме внутрь или вследствие суицидальных попыток.
 Из общего числа пострадавших от химических ожогов пищевода около 70—75% приходится на детей в возрасте до 10 лет, 25—30% составляют взрослые. Частота химических ожогов пищевода у детей объясняется, с одной стороны, привычкой детей (особенно раннего возраста) все брать в рот, с другой стороны — небрежностью взрослых при хранении применяемых в быту едких химических веществ; в ряде случаев ожоги возникают при случайном приеме этих веществ вместо лекарств или питья. У взрослых химические ожоги пищевода вследствие бытовой травмы составляют около 25% от общего числа пострадавших.

Причины

 Чаще ожоги возникают при приеме едкого натра (каустическая сода, натрия гидроокись), концентрированных растворов серной, хлористоводородной, уксусной (уксусная эссенция) кислот, реже наблюдаются ожоги фенолом, лизолом, спиртовым раствором йода (йодная настойка), сулемой.
 Помимо пищевода, при приеме внутрь едких веществ страдает также желудок; изменения обнаруживают на слизистой оболочке полости рта и глотки. Принято считать, что при приеме сильной кислоты наиболее выраженные изменения развиваются в пищеводе, а при приеме едкой щелочи — в желудке (так как слизистая оболочка желудка в какой-то степени устойчива к действию кислоты). Степень поражения зависит от концентрации, характера и количества выпитого вещества. Слизистая оболочка желудка поражается меньше, если желудок заполнен жидкостью и пищей.
 Глубокие некрозы пищеводной стенки могут привести к перфорации пищевода, образованию пищеводно-бронхиального или пищеводно-трахеального свища, медиастинита.


T28.1 Термический ожог пищевода

Классификация

 Выделяют 3 степени ожога пищевода. При ожоге 1 степени поражаются только поверхностные слои слизистой оболочки пищевода; при ожоге II степени поражение распространяется до мышечной его оболочки, при ожоге III степени наблюдается поражение всех слоев пищеводной стенки, а также параэзофагеальной клетчатки и окружающих органов. При ожоге III степени помимо местных выражены и общие явления, обусловленные интоксикацией и шоком. При ожогах II и особенно III степени (если больного удается спасти) развиваются рубцовые изменения в пищеводе, стриктуры, рубцовое укорочение пищевода, в ряде случаев — хроническое изъязвление стенки пищевода.
 При ожоге пищевода в типичных случаях течение подразделяют на 3 периода: 1-й — острый (до 1—1 1/2 нед), проявляющийся гиперемией, отеком, некрозом и изъязвлениями слизистой оболочки, в этот период из-за сильной боли глотание невозможно; 2-й — подострый (1 1/2 —3 нед), период грануляции и постепенного восстановления возможности принимать жидкость и пищу; 3-й — хронический, период рубцевания, нарастающего сужения пищевода и возобновления дисфагии.
 Примерная формулировка диагноза:
 1. Ожог пищевода концентрированной серной кислотой III степени тяжести. Обширный некроз стенки пищевода, медиастинит, острый период.
 2. Ожог пищевода концентрированной серной кислотой II степени тяжести, острый период.

Симптомы

 Предварительный диагноз устанавливают на основании анамнеза и оценки тяжести общего состояния больного. Характер едкой жидкости, принятой больным, можно установить либо с его слов, либо по остаткам жидкости, находящейся в емкости (чашка, пузырек, бутылка), из которой больной ее пил. Следует, однако, иметь в виду, что надпись на флаконе или бутылке не всегда соответствует характеру ее содержимого (едкое вещество может по небрежности храниться в случайной, неприспособленной посуде).
 Первый и наиболее яркие симптомы — сильное жжение и боль в полости рта, глотки, за грудиной и в эпигастральной области, возникающие сразу вслед за проглатыванием едкого вещества. Нередко появляется рвота. Губы отекают.
 В тяжелых случаях развиваются шок, потеря сознания. Если в течение 1—2 дней смерть больного не наступила, появляются выраженная одышка вследствие отека гортани, рвота слизью и кровью, в рвотных массах можно определить кусочки слизистой оболочки. Повышается температура тела. Глотание невозможно. Вследствие глубокого поражения стенки пищевода возможны пищеводные кровотечения, симптомы, обусловленные развитием медиастинита или других осложнений, нарушения функции почек (вследствие их токсического поражения).
 В случаях средней тяжести через несколько дней уменьшается боль, однако глотание затруднено, отмечаются повышенная саливация, срыгивание кровянистым отделяемым. При осмотре полости рта видны следы ожога слизистой оболочки. Через 10—20 дней постепенно восстанавливается способность проглатывать жидкость и жидкую пищу, однако глотание долго остается болезненным. В период рубцевания, через несколько недель дисфагия возобновляется; при резком стенозировании пищевода больной не может принимать жидкость и пищу, развивается истощение.
 При тяжелых отравлениях едкими веществами больные умирают вследствие интоксикации, шока, развития гнойных осложнений (медиастинит, абсцесс и гангрена легкого, плеврит). Из осложнений могут.
 Наблюдаться тяжелые пищеводные кровотечения, перфорации пищевода, развиваться пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи. Наиболее частым поздним осложнением химических ожогов пищевода является развитие Рубцовых сужений (стенозов) пищевода, его рубцовых деформаций и укорочения.

Лечение

 Неотложная терапия; необходимы срочная госпитализация, парентеральное введение обезболивающих средств (для борьбы с шоком), введение желудочного зонда, обильно смазанного маслом, для выведения желудочного содержимого и промывания желудка с целью нейтрализации едкого вещества. При отравлениях щелочами желудок промывают разведенным раствором уксусной кислоты (3—6%) или растительным маслом, при отравлениях кислотами — слабым (2%) раствором натрия гидрокарбоната. В сомнительных случаях желудок промывают молоком. До введения зонда назначают обильное питье слабых растворов уксусной кислоты или гидрокарбоната натрия (в зависимости от характера яда) или же молока (1 /г—2 стакана взрослому). Промывание с помощью зонда проводят после предварительного введения под кожу наркотических анальгетиков (промедол 1 мл 2% раствора) и атропина сульфата (1 мл 0,1% раствора), а также местной анестезии полости рта и глотки 2% раствором дикаина. Промывание желудка эффективно только в первые 6 ч после отравления. Необходима дезинтоксикационная терапия. Парентерально вводят гемодез, реополиглюкин, солевые растворы. Для профилактики и лечения инфекционных осложнений назначают парентерально антибиотики широкого спектра действия (ампициллина натриевая соль, ампиокс, гентамицина сульфат, цефамезин и ). Чтобы уменьшить развитие рубцовых изменений в пищеводе, назначают препараты гормонов коры надпочечников парентерально. В зависимости от характера принятого яда и особенностей клинической картины применяют средства, нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы, функцию почек, при значительной кровопотере проводят гемостатическую и кровезамещающую терапию.
 Введение жидкости внутрь в первые 1 —3 сут исключается, а в более тяжелых случаях этот запрет продолжается до 5—7 дней, затем дробными порциями в небольших количествах разрешают прием сливок, молока, сырых яиц, теплого бульона. Постепенно диету расширяют. При тяжелых ожогах пищевода для обеспечения питания больного через 7—10 дней накладывают гастростому.
 После стихания острых воспалительных явлений при ожогах 2—3-й степени с целью ранней профилактики развития стенозов начинают бужирование пищевода, которое продолжают несколько недель. Если развитие стеноза не удается предотвратить, прибегают к оперативному лечению — созданию искусственного пищевода. При своевременно начатом лечении благоприятные результаты наблюдаются в 90% случаев.

Профилактика

 Профилактика ожогов пищевода в первую очередь заключается в правильном хранении едких веществ в местах, не доступных для детей. На посуде с этими веществами должна быть яркая этикетка с надписью «Яд, опасно!».

Основные медуслуги по стандартам лечения

Клиники для лечения с лучшими ценами

ЦенаВсего: 448 в 26 городах
Подобранные клиникиТелефоныГород (метро)РейтингЦена услуг
Бест Клиник на Новочерёмушкинской+7(499) 519..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(499) 519-33-83+7(499) 519-33-09+7(499) 490-89-29Москва (м. Профсоюзная) 30162ք (90%*)
Клиника СПб ГПМУ+7(812) 542..показать+7(812) 542-93-57+7(812) 248-18-40+7(812) 295-46-23+7(812) 295-40-31Санкт-Петербург (м. Выборгская) 40000ք (90%*)
Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова+7(812) 292..показать+7(812) 292-34-35+7(812) 292-32-86Санкт-Петербург (м. Площадь Ленина) 63180ք (90%*)
Клиника Семейная на Фестивальной+7(495) 662..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(495) 662-58-85Москва (м. Речной Вокзал) 70930ք (90%*)
Клиника Семейная на Ярославском шоссе+7(499) 519..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(499) 519-36-68+7(499) 969-20-02+7(495) 662-58-85Москва (м. ВДНХ) 70930ք (90%*)
Клиника Семейная на Сергия Радонежского+7(495) 662..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(495) 662-58-85Москва (м. Площадь Ильича) 70930ք (90%*)
Клиника Семейная на Первомайской+7(495) 662..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(495) 662-58-85Москва (м. Измайловская) 70930ք (90%*)
Клиника Семейная на Каширском шоссе+7(495) 662..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(495) 662-58-85Москва (м. Каширская) 70930ք (90%*)
Клиника Семейная на Госпитальной площади+7(495) 662..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(495) 662-58-85Москва (м. Бауманская) 70930ք (90%*)
Клиника Семейная на Героев Панфиловцев+7(495) 662..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(495) 662-58-85Москва (м. Сходненская) 70930ք (90%*)
* — клиника оказывает не 100% из выбранных услуг. Подробнее при нажатии на цену.

Источник

Ожоги пищевода у детей клинические рекомендации. Ожог пищевода

Ожоги пищевода возникают при попадании в него едких химических веществ при случайном приеме внутрь или вследствие суицидальных попыток.

Эпидемиология
Из общего числа пострадавших от химических ожогов пищевода около 70-75% приходится на детей в возрасте до 10 лет, 25-30% составляют взрослые. Частота химических ожогов пищевода у детей объясняется, с одной стороны, привычкой детей (особенно раннего возраста) все брать в рот, с другой стороны - небрежностью взрослых при хранении применяемых в быту едких химических веществ; в ряде случаев ожоги возникают при случайном приеме этих веществ вместо лекарств или питья. У взрослых химические ожоги пищевода вследствие бытовой травмы составляют около 25% от общего числа пострадавших.

Этиология и патогенез
Чаще ожоги возникают при приеме едкого натра (каустическая сода, натрия гидроокись), концентрированных растворов серной, хлористоводородной, уксусной (уксусная эссенция) кислот, реже наблюдаются ожоги фенолом, лизолом, спиртовым раствором йода (йодная настойка), сулемой.

Помимо пищевода, при приеме внутрь едких веществ страдает также желудок; изменения обнаруживают на слизистой оболочке полости рта и глотки. Принято считать, что при приеме сильной кислоты наиболее выраженные изменения развиваются в пищеводе, а при приеме едкой щелочи - в желудке (так как слизистая оболочка желудка в какой-то степени устойчива к действию кислоты). Степень поражения зависит от концентрации, характера и количества выпитого вещества. Слизистая оболочка желудка поражается меньше, если желудок заполнен жидкостью и пищей.
Глубокие некрозы пищеводной стенки могут привести к перфорации пищевода, образованию пищеводно-бронхиального или пищеводно-трахеального свища, медиастинита.

Классификация
Выделяют 3 степени ожога пищевода. При ожоге 1 степени поражаются только поверхностные слои слизистой оболочки пищевода; при ожоге II степени поражение распространяется до мышечной его оболочки, при ожоге III степени наблюдается поражение всех слоев пищеводной стенки, а также параэзофагеальной клетчатки и окружающих органов. При ожоге III степени помимо местных выражены и общие явления, обусловленные интоксикацией и шоком. При ожогах II и особенно III степени (если больного удается спасти) развиваются рубцовые изменения в пищеводе, стриктуры, рубцовое укорочение пищевода, в ряде случаев - хроническое изъязвление стенки пищевода.

При ожоге пищевода в типичных случаях течение подразделяют на 3 периода: 1-й - острый (до 1-1 1/2 нед), проявляющийся гиперемией, отеком, некрозом и изъязвлениями слизистой оболочки, в этот период из-за сильной боли глотание невозможно; 2-й - подострый (1 1/2 -3 нед), период грануляции и постепенного восстановления возможности принимать жидкость и пищу; 3-й - хронический, период рубцевания, нарастающего сужения пищевода и возобновления дисфагии.

Примерная формулировка диагноза:
1. Ожог пищевода концентрированной серной кислотой III степени тяжести. Обширный некроз стенки пищевода, медиастинит, острый период.
2. Ожог пищевода концентрированной серной кислотой II степени тяжести, острый период.

Клиническая картина, предварительный диагноз
Предварительный диагноз устанавливают на основании анамнеза и оценки тяжести общего состояния больного. Характер едкой жидкости, принятой больным, можно установить либо с его слов, либо по остаткам жидкости, находящейся в емкости (чашка, пузырек, бутылка), из которой больной ее пил. Следует, однако, иметь в виду, что надпись на флаконе или бутылке не всегда соответствует характеру ее содержимого (едкое вещество может по небрежности храниться в случайной, неприспособленной посуде).

Первый и наиболее яркие симптомы - сильное жжение и боль в полости рта, глотки, за грудиной и в эпигастральной области, возникающие сразу вслед за проглатыванием едкого вещества. Нередко появляется рвота. Губы отекают.

В тяжелых случаях развиваются шок, потеря сознания. Если в течение 1-2 дней смерть больного не наступила, появляются выраженная одышка вследствие отека гортани, рвота слизью и кровью, в рвотных массах можно определить кусочки слизистой оболочки. Повышается температура тела. Глотание невозможно. Вследствие глубокого поражения стенки пищевода возможны пищеводные кровотечения, симптомы, обусловленные развитием медиастинита или других осложнений, нарушения функции почек (вследствие их токсического поражения).

В случаях средней тяжести через несколько дней уменьшается боль, однако глотание затруднено, отмечаются повышенная саливация, срыгивание кровянистым отделяемым. При осмотре полости рта видны следы ожога слизистой оболочки. Через 10-20 дней постепенно восстанавливается способность проглатывать жидкость и жидкую пищу, однако глотание долго остается болезненным. В период рубцевания, через несколько недель дисфагия возобновляется; при резком стенозировании пищевода больной не может принимать жидкость и пищу, развивается истощение.

При тяжелых отравлениях едкими веществами больные умирают вследствие интоксикации, шока, развития гнойных осложнений (медиастинит, абсцесс и гангрена легкого, плеврит). Из осложнений могут
наблюдаться тяжелые пищеводные кровотечения, перфорации пищевода, развиваться пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи. Наиболее частым поздним осложнением химических ожогов пищевода является развитие Рубцовых сужений (стенозов) пищевода, его рубцовых деформаций и укорочения.

Дифференциальный диагноз, верификация диагноза
Окончательный диагноз устанавливают тогда, когда можно точно определить степень поражения и возникшие осложнения.
Рентгенологическое исследование пищевода в первые дни проводить не следует, необходимо добиться стабилизации состояния больного. Через несколько дней после ожога (при средней тяжести поражения) при концентрированном рентгенологическом исследовании можно отметить отечность слизистой оболочки пищевода и локальные спазмы. В более поздние периоды информативность рентгенологического исследования значительно выше: можно определить места, протяженность и выраженность рубцовых сужений и деформаций пищевода.

Эзофагоскопия в первые дни противопоказана, в дальнейшем возможна только в периоде рубцевания и эпителизации слизистой оболочки, при этом проводить ее следует крайне осторожно. Эзофагоскопия позволяет определить протяженность поражения, проследить за динамикой процесса, своевременно выявить формирующиеся стриктуры (они чаще образуются в дистальном отрезке пищевода, над кардиальным сфинктером; несколько реже в области глоточно-пищеводного соединения и на уровне бифуркации трахеи).

Лечение, вторичная профилактика, реабилитация, прогноз
Неотложная терапия; необходимы срочная госпитализация, парентеральное введение обезболивающих средств (для борьбы с шоком), введение желудочного зонда, обильно смазанного маслом, для выведения желудочного содержимого и промывания желудка с целью нейтрализации едкого вещества. При отравлениях щелочами желудок промывают разведенным раствором уксусной кислоты (3-6%) или растительным маслом, при отравлениях кислотами - слабым (2%) раствором натрия гидрокарбоната. В сомнительных случаях желудок промывают молоком. До введения зонда назначают обильное питье слабых растворов уксусной кислоты или гидрокарбоната натрия (в зависимости от характера яда) или же молока (1 -2 стакана взрослому). Промывание с помощью зонда проводят после предварительного введения под кожу наркотических анальгетиков (промедол 1 мл 2% раствора) и атропина с

Язва пищевода (K22.1) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement


Эндоскопия
Эзофагоскопия - основной метод верификации диагноза. Однако при назначении этого исследования лицам пожилого возраста следует учитывать противопоказания к нему: ИБС, высокая артериальная гипертензия, выраженный спондилезСпондилез - хроническая болезнь, характеризующаяся дистрофическими изменениями дисков, суставов и связочного аппарата позвоночника с образованием клювовидных и шиловидных остеофитов (патологических костных наростов) по верхнему и нижнему краям тел позвонков.
грудного отдела позвоночника и другие. 


Описываются три формы эзофагеальных язв:

1. Очаговая язва - небольшое изъязвление (диаметром 0.3-1 см) с четкими, ровными, не возвышающимися краями. Перистальтика сохранена, ригидностьРигидность - оцепенелость, тугоподвижность.
стенок отсутствует.

2. Углубленная язва имеет более крупные размеры (диаметр 0.5-3 см) с четкими ровными краями, возвышающимися над окружающей тканью, перистальтика сохранена.

3. Плоскоинфильтративная язва - имеет вид плоского инфильтратаИнфильтрат - участок ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объемом и повышенной плотностью.
 диаметром 0.3-3 см с четкими границами, гиперемированными

краями, покрыта фибрином.


Для дифференциальной диагностики с раком пищевода при всех язвах необходима биопсия слизистой оболочки пищевода с последующим гистологическим исследованием.


Рентгенологическое исследование 
Основной рентгенологический признак язвы пищевода - «ниша» (т.е. округлый или треугольный выступ на контуре тени пищевода), при этом часто имеется конвергенция складок слизистой оболочки пищевода по направлению к язве. Рентгенологическое исследование не всегда выявляет язвенную нишу, однако при его проведении с большой степенью достоверности обнаруживают грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, желудочно-пищеводный рефлюкс и осложнение язвы - стриктуру пищевода.  Косвенным признаком язвы является стойкое контрастное пятно на внутренней поверхности пищевода после прохождения по нему бариевой взвеси.

Ожоги пищевода у детей клинические рекомендации

ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ

Пищевод представляет собой узкую и длинную активно действующую трубку, расположенную между глоткой и желудком и способствующую продвижению пищи в желудок.

У новорожденных пищевод начинается высоко – на уровне межпозвоночного диска между третьим и четвертым шейными позвонками. У детей 2 лет начало пищевода располагается между четвертым и пятым шейными позвонками, к 10-12 годам оно смещается до уровня пятого и шестого, а к 15 годам – до уровня шестого и седьмого шейных позвонков. Средняя длина пищевода у новорожденных равна 10 см, у детей 1 года жизни – 12 см, 5 лет — 16 см, 10 лет – 18 см, 15 лет – 19 см.

В пищеводе различают шейную, грудную и абдоминальную части. Шейная часть пищевода проецируется от VI шейного до II грудного позвонка. Спереди от него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии.

Топография грудной части пищевода различна на разных его уровнях: в начальном отделе пищевод располагается строго по средней линии, однако вскоре он отклоняется в левую сторону и на уровне CIII-CIV располагается большей своей частью левее трахеи. В средней части грудного отдела ( V грудной позвонок ) пищевод снова располагается по средней линии, а затем оттесняется вправо непосредственно прилежащей к пищеводу аортой. Ниже уровня ТVIII пищевод пищевод вновь переходит на левую сторону, располагаясь здесь на 2-3 см левее средней линии.

Спереди грудной отдел пищевода прилежит к трахее. Между этими органами располагается много соединительнотканных перемычек, часть из которых приобретает мышечный характер.

В средней трети к пищеводу прилежит спереди и слева на уровне четвертого грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже – бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади к пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа – правый блуждающий нерв, справа и сзади – непарная вена.

В нижней трети грудного отдела пищевода сзади и справа от него лежит аорта, кпереди – перикард и левый блуждающий нерв, справа – правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность; несколько кзади лежит непарная вена; слева – левая медиастинальная плевра.

Брюшная часть пищевода спереди и с боков покрыта брюшиной; спереди и справа к нему прилежит левая доля печени, слева – верхний полюс селезенки, у места перехода пищевода в желудок располагается группа лимфатических узлов.

На поперечном разрезе просвет пищевода представляется в виде поперечной щели в шейной части (за счет давления со стороны трахеи), в грудной части просвет имеет круглую или звездчатую форму. Стенка пищевода состоит из трех слоев: внутреннего (слизистая оболочка), среднего (мышечная оболочка) и наружного (соединительнотканная оболочка).

Слизистая оболочка содержит слизистые железы, облегчающие своим секретом скольжение пищи по пищеводу при глотании. В нерастянутом состоянии слизистая собирается в продольные складки. Продольная складчатость пищевода является функциональным приспособлением, способствующим продвижению жидкости вдоль пищевода по желобкам между складками и его растяжению при прохождении плотных комков пищи. Этому содействует рыхлая подслизистая основа, благодаря которой слизистая оболочка приобретает большую подвижность.

Мышечная оболочка располагается в два слоя – наружный, продольный (расширяющий пищевод) и внутренний, циркулярный (суживающий). В верхней трети пищевода оба слоя состоят из поперечнополосатых волокон, ниже они постепенно замещаются гладкими волокнами.

Соединительнотканная оболочка, окружающая пищевод снаружи, состоит из рыхлой соединительной ткани, что позволяет пищеводу изменять свой диаметр при прохождении пищи.

Просвет пищевода имеет ряд сужений, имеющих значение при диагностике патологических процессов: 1) фарингеальное (у начала пищевода), 2) бронхиальное (на уровне бифуркации трахеи) и 3) диафрагмальное (при прохождении пищевода сквозь диафрагму). Кроме этого различают также аортальное (у начала аорты) и кардиальное (при переходе пищевода в желудок) сужения.

Питание пищевода осуществляется из нескольких источников, причем питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы. Артерии верхней трети пищевода являются ветвями нижних щитовидных артерий, грудной отдел пищевода получает питание непосредственно от грудной аорты, брюшной отдел кровоснабжается веточками от нижней диафрагмальной и левой желудочной артерий.

Отток венозной крови от пищевода совершается в систему непарной и полунепарной вен, а через анастомозы с венами желудка – в систему воротной вены.

Иннервируется пищевод блуждающими нервами и ветвями симпатического ствола. По ветвям симпатического ствола передается чувство боли; симпатическая иннервация уменьшает перистальтику пищевода. Парасимпатическая иннервация усиливает перистальтику и секрецию желез.

Лимфа от пищевода оттекает в околопищеводные, околотрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные и другие лимфоузлы средостения. Часть лимфатических сосудов, минуя узлы, может непосредственно впадать в грудной проток.

При эзофагоскопии вход в пищевод имеет вид поперечной щели. Просвет начальной части его шейного отдела также имеет щелевидную форму, несколько ниже воронкообразную. К центру этой области сходятся продольно расположенные складки слизистой оболочки. При раздувании воздухом стенки пищевода расправляются и просвет его зияет. На уровне второго физиологического сужения видно небольшое выпячивание стенки, обусловленное давлением на нее левого главного бронха. У диафрагмального отверстия просвет пищевода вновь сужается и имеет щелевидную или звездчатую форму. После прохождения короткого диафрагмального отрезка и абдоминального отдела пищевода виден кардиальный сфинктер в виде «розетки».

Слизистая оболочка пищевода светлая, тонкая, мелковолокнистая. Сосуды подслизистого слоя обычно не просматриваются. Складки увеличиваются в дистальном направлении и формируют «розетку» кардии. В норме хорошо прослеживаются дыхательные движения диафрагмы, четко выделяется граница перехода бледной слизистой оболочки пищевода в оранжево-красную слизистую оболочку желудка.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ ПИЩЕВОДА.

Химические ожоги пищевода у детей возникают при случайном проглатывании концентрированных растворов кислот или щелочей. Наиболее часто страдают дети в возрасте от 1 до 3 лет, которые по недосмотру взрослых все новое пробуют на вкус. В отличие от взрослых, дети редко проглатывают большое количество прижигающих веществ, поэтому отравления у них возникают редко. У детей старшего возраста причиной химического ожога пищевода могут быть суицидальные попытки.

Ожоги пищевода могут быть вызваны многочисленными веществами, однако к рубцовым стенозам приводит лишь часть из них. В настоящее время большая часть тяжелых ожогов пищевода связана с приемом внутрь концентрированной уксусной кислоты (70% раствор). На втором месте по частоте находятся технические кислоты и нашатырный спирт. Тяжелые повреждения с преимущественной локализацией в ротовой полости и глотке дают кристаллы перманганата калия. Если ребенок берет в рот кипяток, ожог локализуется только в полости рта, а поражения пищевода не наступает. Широкое распространение в быту щелочных растворов различного назначения приводит к тому, что щелочи постепенно завоевывают ведущие позиции в качестве причины химической травмы пищевода у детей.

В целом можно считать, что кислоты вызывают менее тяжелое поражение пищевода, чем щелочи. Ожоги кислотой наиболее часто локализуются у входа в желудок, где возникает некроз слизистой оболочки и интрамуральное воспаление, в результате чего развивается антральный стеноз.

Концентрированные щелочные препараты, попав в рот быстро проникают в пищевод. Контакт химического агента со слизистой пищевода вызывает его стойкий спазм, способствующий воздействию раствора по всей окружности пищевода. В результате возникает расплавление и некроз стенки. Если доза препарата значительна, то поражаются слизистый, подслизистый и мышечный слои пищевода.

Линейные ожоги пищевода как правило не имеют существенного клинического значения так как оставшаяся неповрежденной стенка полностью замещает обожженный участок и стенозирования при этом не наступает. В местах физиологических сужений пищевода (область перстневидно-глоточных мышц, дуги аорты и кардиального жома) даже небольшое количество химического препарата может вызвать ожог по всей окружности, что в дальнейшем приводит к формированию концентрических циркулярных рубцовых стенозов пищевода.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от глубины поражения стенки пищевода различают четыре степени ожога.

I степень сопровождается катаральным воспалением слизистой оболочки, проявляющимся отеком и гиперемией с повреждением поверхностных слоев эпителий. Отек спадает на 3-4 сутки, а эпителизация ожоговой поверхности заканчивается через 7-8 дней после травмы. Рубцевания при этом не происходит.

II степень характеризуется более глубоким повреждением слизистой оболочки, некрозом ее эпителиальной выстилки и образованием легко снимающихся, негрубых фибринозных наложений. Как правило заживление наступает в течение 1,5-3 недель путем полной эпителизации или образоваиия нежных рубцов, не суживающих просвет пищевода.

III степень проявляется некрозом слизистой оболочки, подслизистого слоя, а иногда и мышечной стенки пищевода с образованием грубых, долго не отторгающихся фибринозных наложений. По мере их отторжения появляются язвы, на 3-4 неделе заполняющиеся грануляциями с последующим замещением рубцовой тканью, суживающей просвет пищевода.

IY степень заключается в распространении некроза на параэзофагеальную клетчатку, плевру, иногда на перикард и другие прилегающие к пищеводу органы.

Следует отметить, что сужения пищевода вполне могут возникать при ожогах 11 степени у нелеченнных или неправильно леченных детей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

В первые часы после травмы клиническая картина обусловлена болью и острым воспалительным процессом. У детей возникает беспокойство, повышается температура тела, развивается сильное слюнотечение, так как из-за боли ребенок не может проглатывать слюну. При ожоге глотки, надгортанника и входа в гортань или при аспирации прижигающей жидкости развивается дыхательная недостаточность, обусловленная отеком гортани. В этих случаях развивается стридорозное дыхание и одышка смешанного типа. В остром периоде могут проявиться признаки отравления, выражающиеся в сердечно-сосудистой недостаточности, угнетении сознания, гематурии, острой почечной недостаточности. Частым осложнением в остром периоде является развитие аспирационной пневмонии.

На 5-6 сутки после получения травмы состояние больных улучшается: снижается температура тела, исчезает слюнотечение, уменьшается или совсем проходит дисфагия. При ожогах 1-11 степени клиническое улучшение, как правило, совпадает с восстановлением нормальной структуры пищевода, что подтверждается при выполнении эндоскопического исследования. В случае ожогов 111 степени такое улучшение бывает временным – наступает период мнимого благополучия. Начиная с 4-6 недели, у этих больных вновь появляются признаки нарушения проходимости пищевода, связанные с продолжающимся рубцеванием и формированием сужения пищевода. При приеме твердой, а затем и полужидкой пищи появляются дисфагия и пищеводная рвота. В запущенных случаях ребенок не может глотать даже слюну. Постепенно развиваются дегидратация и истощение.

В редких случаях при тяжелых ожогах пищевода концентрированными кислотами или щелочами периода мнимого благополучия не бывает, что связано с поражением всех слоев пищевода и распространением деструктивных процессов в окружающие ткани. В этой ситуации у больных развиваются явления медиастинита, иногда наступает перфорация пищевода.

На основании только клинических симптомов нельзя предположить или исключить ожог пищевода. Зачастую родители не могут однозначно утверждать, проглотил или нет ребенок прижигающее вещество. При изолированных ожогах полости рта или пищевода возникают одни и те же клинические симптомы, а при отсутствии ожога полости рта нельзя исключить поражение пищевода. Наиболее достоверную информацию о характере поражения верхних отделов ЖКТ может дать только диагностическая ФЭГДС, которую следует обязательно выполнять всем пациентам с подозрением на химический ожог пищевода.

В настоящее время общепризнанно, что первое эндоскопическое исследование необходимо проводить в первые сутки после травмы. В этом случае можно с уверенностью исключить химический ожог пищевода или определить его степень. При этом ожог 1 степени диагностируется вполне уверенно, а отличить 11 степень от 111 практически невозможно. Дифференциация их становится реальной только через 3 недели после травмы во время контрольного исследования. Эндоскопическая симптоматика при различных степенях ожогов пищевода представлена в таблице 1(по С.Я.Долецкому).

Эндоскопическая симптоматика химических ожогов пищевода

Глубина поражения Гиперемия, отек,

экссудация

Кровотечение Эрозии,

язвы

Непроходимость

вследствие отека

Потеря

тонуса

пищевода

в остром

периоде

1 степень

(поверхностная,

только слизистая

оболочка)

+

±

11 степень

(слизистая

и мышечная

оболочки)

+

±

+

±

+

111 степень

(слизистая

и мышечная

оболочки)

+

+

+

+

+

При 1 степени ожога пищевода, проявляющейся гиперемией и отеком слизистой оболочки, острые воспалительные явления в течение недели стихают, эпителий восстанавливается, рубцевания не происходит.

При ожогах 11 и 111 степени эндоскопическая картина в ранние сроки одинакова. При этом слизистая оболочка пищевода подвергается деструкции, быстро развиваются ее эрозии и изъязвления. Спустя 24 часа поверхностные некротические пленки начинают отторгаться. В это время может иметь место кровотечение из сосудов подслизистого слоя. Отек начинает спадать после 3-го дня, хотя язвы увеличиваются в размерах и становятся глубже. Некротические процессы стихают к 5-му дню, и в течение 2 недели появляются свежие грануляции. На 3 неделе начинают преобладать процессы репарации.

При ожогах 11 степени при условии проведения адекватного лечения через 3 недели наступает полная эпителизация повреждений без тенденции к рубцовому стенозированию.

При ожогах 111 степени и через 3 недели сохраняется язвенный процесс с наличием участков фибрина и некротических пленок. Исходом ожога 111 степени без правильного лечения являются рубцовые сужения пищевода.

Эндоскопически при рубцовом сужении выявляются супрастенотическое расширение пищевода, центрально или эксцентрически расположенное округлое или овальное отверстие. Слизистая оболочка в области супрастенотического расширения ровная, бледно-розовая. В области сужения она белесая, имеет мозаичную структуру, поверхность ее матовая, тусклая, могут быть видны деформированные сосуды подслизистого слоя.

ЛЕЧЕНИЕ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ.

Традиционный подход к лечению химических ожогов пищевода сводится к промыванию желудка, проведению диагностической ФЭГДС на 6-8 сутки после травмы и раннему профилактическому бужированию пищевода. Применение антибиотиков и стероидных гормонов при этом не считается обязательным и используется при развитии осложнений. Практически не используются препараты, стимулирующие процессы репарации поврежденных тканей. В связи с этим частота развития рубцовых стенозов остается высокой, а результаты лечения не всегда бывают удовлетворительными.

В последнее время появились работы, основанные на экспериментальном и клиническом материале, пересматривающие традиционные подходы к диагностике и лечению химических ожогов пищевода у детей. Использование подобной схемы в нашей клинике за последние 3 года позволило свести к минимуму риск развития осложнений при лечении данной патологии.

Применяемая схема лечения построена с учетом трех основных задач, которые необходимо решать: во-первых, в самые ранние сроки активно влиять на течение химического ожога; во-вторых, назначить адекватную терапию, позволяющую поддерживать оптимальный уровень оксигенации, микроциркуляции и питания тканей в зоне ожога; в-третьих, контролировать и, при необходимости, активно воздействовать на течение воспалительных и репаративных процессов в области поражения.

В ходе решения первой задачи осуществляется как можно более раннее промывание желудка (оптимальный срок – первые 3 часа после ожога). Эта манипуляция позволяет уменьшить резорбцию отравляющего вещества и снизить его концентрацию в желудке, что дает возможность влиять на степень ожога и его протяженность. Следует подчеркнуть, что дача ребенку большого количества воды и искусственное вызывание рвоты не только значительно менее эффективны по сравнению с промыванием желудка, но и могут вызвать повторный ожог пищевода при обратном поступлении химического агента при рвоте. Если характер прижигающего вещества точно известен, то промывание делают либо слабым 0,1% раствором соляной или уксусной кислоты (при ожоге щелочью), либо 2% раствором двууглекислой соды (при ожоге кислотой).

Кристаллы перманганата калия, способные плотно фиксироваться в полости ротоглотки, удаляют механически с помощью тампонов, смоченных раствором аскорбиновой кислоты.

С целью профилактики отека гортани показано проведение внутриносовой новокаиновой блокады.

Первую диагностическую ФЭГДС выполняют в первые сутки после получения ожога, что позволяет рано выявить тяжелые поражения и, соответственно, назначить более интенсивное лечение.

Вторая задача по лечению больных с ожогами пищевода решается с помощью назначения должного обезболивания (вплоть до наркотических анальгетиков), восстановления и поддержания центральной и местной гемодинамики, профилактики тромбогеморрагического синдрома непосредственно в зоне химического ожога (гепарин), улучшения окислительных процессов в участке воспаления (гипербарическая оксигенация), ранней профилактике рубцового стенозирования (гормоны), предупреждения вторичного инфицирования (антибиотики широкого спектра действия) и стимуляции процессов заживления (актовегин, солкосерил).

В первые 5-6 дней после химического ожога при выраженной дисфагии проводят парентеральное питание или назначают ребенку только жидкую пищу. Одновременно назначают местную терапию, направленную на уменьшение болевого синдрома, снижение кислотности и стимуляцию репаративных процессов (пищеводная смесь, альмагель, ранитидин, облепиховое масло и т.д.).

Дозы назначаемых препаратов зависят от степени ожога пищевода. При ожогах I-II степени доза гепарина составляет 100 ЕД/кг в сутки, доза кортикостероидов составляет 1-2 мг/кг в сутки. Из антибиотиков предпочтительнее назначение цефалоспоринов 3-го поколения. Ожоги III-IY степени требуют повышения дозы гормонов до 3-5 мг/кг в сутки.

Контроль за ходом лечения химического ожога пищевода (третья задача) осуществляется с помощью повторных эндоскопических исследований, проводимых 1 раз в 7-10 дней, то есть на 7-10, 14-20 и 27-30 сутки лечения. При этом оценивается динамика воспалительно-некротического процесса и интенсивность репарации повреждения стенки пищевода.

Выявление положительной динамики при первой контрольной эндоскопии позволяет снизить дозу гормонов с их отменой к 20 суткам лечения. Положительная динамика местного процесса при второй или третьей контрольных ФЭГДС дает основания перевести больного на дневной стационар или выписать его домой.

Сведения об основных подходах к лечению химических ожогов пищевода в остром периоде представлены в алгоритме лечения, позволяющем вовремя вносить необходимые коррективы в ход проводимой терапии.

Ожоги пищевода у детей возникают после случайного проглатывания растворов кислот или щелочей.
Наиболее часто страдают дети в возрасте от 1 до 3 лет, которые по недосмотру взрослых всё новое часто пробуют на вкус. В отличие от взрослых, дети редко проглатывают большое количество прижигающего вещества, поэтому отравления возникают не очень часто, главной проблемой бывают не столько отравления и ожоги, сколько их последствия — рубцовые сужения пищевода. Проявления, диагностика и лечение ожогов пищевода у детей имеют прямую связь с патоморфологическими изменениями, происходящими при поражении пищевода, их глубиной и протяжённостью. Наибольшие трудности встречают при лечении ожогов пищевода, вызванных щелочью, а так же серной, азотной или концентрированной соляной кислотами, когда даже при правильно проводимом лечении не удаётся избежать рубцового стеноза пищевода.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают три степени ожога пищевода.
• Лёгкая (I) степень сопровождается катаральным воспалением слизистой оболочки, проявляющимся отёком и гиперемией с повреждением поверхностных слоёв эпителия. Отёк спадает на 3–4-е сутки, а эпителизация ожоговой поверхности заканчивается через 7–8 дней после травмы.
• Средняя (II) степень характеризуется более глубоким повреждением слизистой оболочки, некрозом её эпителиальной выстилки и образованием легко снимающихся негрубых фибринозных наложений. Как правило, заживление происходит в течение 1,5–3 нед путём полной эпителизации или образования нежных рубцов, не суживающих просвет пищевода.
• Тяжёлая (III) степень проявляется некрозом слизистой оболочки, подслизистого слоя, а порой и мышечной стенки пищевода с образованием грубых, долго не отторгающихся (до 2 нед и больше) фибринозных наложений. По мере их отторжения появляются язвы, на 3–4-й неделе заполняющиеся грануляциями с последующим замещением рубцовой тканью, суживающей просвет пищевода.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Сразу после ожога клиническая картина обусловлена болью и острым воспалительным процессом. У ребенка получившего ожог пищевода повышается температура тела, возникают беспокойство и сильное слюнотечение. В конце первой недели даже у детей с тяжёлыми ожогами пищевода обычно состояние улучшается: симптомы уходят, становится возможным полноценное питание через рот.
При ожогах I–II степени улучшение сопровождается восстановлением нормальной структуры пищевода. При нелеченых ожогах III степени такое улучшение бывает временным (период мнимого благополучия). С 4–6-й недели у этих больных опять появляются признаки нарушения проходимости пищевода, обусловленные начинающимся рубцеванием и формированием сужения пищевода. При приёме сначала твёрдой, а затем и полужидкой пищи появляются дисфагия и пищеводная рвота. В запущенных случаях ребёнок не может глотать даже слюну. Развиваются дегидратация и истощение.В редких случаях при тяжёлых ожогах периода мнимого благополучия не бывает, что связано с глубоким повреждением пищевода, резким отёком, воспалительным процессом вокруг очага и медиастинитом. У этих детей длительно сохраняются высокая лихорадка и дисфагия.Наиболее достоверную информацию о характере поражения пищевода и желудка может дать только диагностическая гастроскопия. Только на основании клинических симптомов нельзя предположить или исключить ожог пищевода. Никогда нельзя утверждать, проглотил или нет ребёнок прижигающее

Химические ожоги пищевода клинические рекомендации

Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
А01.09.001 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях пищевода, желудка и 12-перстной кишки 1 45
А01.16.002 Визуальное исследование при болезнях пищевода, желудка и 12-перстной кишки 1 45
А01.31.012 Аускультация общетерапевтическая 1 45
А01.16.003 Пальпация при болезнях пищевода, желудка и 12-перстной кишки 1 45
А01.16.004 Перкуссия при болезнях пищевода, желудка и 12-перстной кишки 1 45
А02.01.001 Измерение массы тела 1 10
А02.03.005 Измерение роста 1 1
А02.09.002 Измерение окружности грудной клетки 1 1
А02.09.001 Измерение частоты дыхания 1 55
А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 55
А02.12.001 Исследование пульса 1 55
А02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях 1 55
А02.31.001 Термометрия общая 1 80
А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 1 2
А05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 1 2
А06.09.008 Рентгенография легких 1 1
А06.16.005.001 Рентгеноскопия пищевода с контрастным веществом 1 2
А06.31.006 Описание и интерпретация рентгенографических изображений 1 3
А04.16.004 Ультразвуковое исследование пищевода 0,5 1
А11.05.001 Взятие крови из пальца 1 10
A08.05.004 Исследование уровня лейкоцитов в крови 1 4
A08.05.006 Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) 1 4
A09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в крови 1 4
A12.05.001 Исследование оседания эритроцитов 1 4
A08.05.003 Исследование уровня эритроцитов в крови 1 4
A09.05.002 Оценка гематокрита 1 4
A08.05.005 Исследование уровня тромбоцитов в крови 1 4
A08.05.008 Исследование уровня ретикулоцитов в крови 1 4
A08.05.010 Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах 1 4
A09.05.037 Исследование рН крови 1 4
A12.05.026 Исследование уровня кислорода в крови 1 4
А12.05.033 Исследование уровня углекислого газа в крови 1 4
А11.12.009 Взятие крови из периферической вены 1 2
А12.05.005 Определение основных групп крови (А, В, 0) 1 1
A12.05.006 Определение резус -принадлежности 1 1
A26.06.036 Определение антигена HbsAg Hepatitis В virus 1 1
A26.06.041 Определение антител класса M,G (IgM, IgG) к Hepatitis С virus 1 1
А26.06.048 Определение антител класса M,G (IgM, IgG) к Human immunodeficiency virus HIV 1 1 1
А26.06.049 Определение антител класса M,G (IgM, IgG) к Human immunodeficiency virus HIV 2 1 1
А26.06.082 Определение антител к Treponema pallidum 1 1
А09.05.041 Исследование уровня аспартат — трансаминазы в крови 1 2
А09.05.042 Исследование уровня аланин — трансаминазы в крови 1 2
А09.05.046 Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови 1 2
А09.05.010 Исследование уровня общего белка в крови 1 2
А09.05.021 Исследование уровня общего билирубина в крови 1 2
А09.05.022 Исследование содержания свободного связанного билирубина в крови 1 2
А09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови 1 2
А09.05.017 Исследование уровня мочевины в крови 1 2
А09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови 1 2
А09.05.031 Исследование уровня калия в крови 1 2
А09.05.031 Исследование уровня натрия в крови 1 2
А09.05.050 Исследование уровня фибриногена в крови 1 2
А09.28.001 Исследование осадка мочи 1 4
А09.28.003 Определение белка в моче 1 4
А09.28.017 Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи) 1 4
А09.28.022 Определение объема мочи 1 4
А09.28.023 Определение удельного веса (относительной плотности) мочи 1 4
А09.28.053 Визуальное исследование мочи 1 4
B01.003.01 Осмотр (консультация) врача — анестезиолога 1 1
А14.01.017 Бритье кожи предоперационное или поврежденного участка 0,5 1
А16.16.026 Пластика пищевода 0,4 1
А16.16.028 Резекция пищевода 0,4 1
А16.16.027 Экстирпация пищевода 0,2 1
А16.16.044 Эзофагостомия 0,6 1
А16.16.034 Гастростомия 1 1
В01.003.04 Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение) 1 1
А12.05.004 Проба на совместимость перед переливанием крови 0,8 1
А18.05.012 Гемотрансфузия 0,8 1
А15.31.001 Перевязка при операциях на органах брюшной полости 1 10
В03.03.005 Суточное наблюдение реанимационного больного 1 3
А14.19.002 Постановка очистительной клизмы 1 3
А1512.002 Эластическая компрессия нижних конечностей 1 3
А03.16.001 Эзофагогастродуоденоскопия 1 2
А11.09.004 Пункция плевральной полости 0,5 1
А03.10.001 Торакоскопия 0,5 1
А16.09.001 Торакоцентез 0,2 1
А16.16.001 Дренирование пищевода 0,2 1
А16.16.006 Бужирование пищевода 0,4 3
А14.31.010 Уход за дренажом (дренажами) 1 3
А14.19.001 Пособие при дефекации тяжелого больного 1 3
А11.28.007 Катетеризация мочевого пузыря 1 3
А14.28.002 Пособие при мочеиспускании тяжелому больному 1 6
А14.28.002 Уход за постоянным мочевым катетером 1 3
А14.31.007 Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелому больному 1 6
А14.07.002 Уход за полостью рта тяжелобольного пациента 1 6
А14.01.001 Уход за кожей тяжелобольного пациента 1 6
А14.31.012 Оценка степени развития пролежней 1 3
А14.31.014 Оценка интенсивности боли 1 10
А14.16.001 Пособие при гастростомах 0,7 10
А19.09.001 Лечебная физкультура при заболеваниях пищевода, желудка и 12-перстной кишки 1 14
А14.31.004 Кормление тяжелобольного через рот и назогастральный зонд 0,2 2
А11.11.001 Катетеризация подключичной и центральных вен 1 1
А11.12.003 Внутривенное введение лекарственных средств 1 35
А11.02.002 Внутримышечное введение лекарственных средств 1 25
А11.02.002 Подкожное введение лекарственных средств 1 10
А11.09.008 Ингаляционное введение лекарственных средств и кислорода 1 10
А15.01.001 Перевязки при нарушениях целостности кожных покровов 1 10
А14.12.001 Уход за сосудистым катетером 1 8
А14.31.002 Размещение тяжелобольного в постели 1 5
А14.31.001 Перемещение тяжелого больного в постели 1 5
А14.31.003 Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения 1 5
А14.31.005 Подготовка и смена белья тяжелобольному 1 5
А14.31.006 Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному 1 5
А14.31.011 Пособие при парентеральном введении лекарственных средств 1 5
А25.16.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях пищевода, желудка и 12-перстной кишки 1 40
А25.16.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях желудочно-кишечного тракта 1 40
А25.16.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях желудочно-кишечного тракта 1 40
А13.30.003 Психологическая адаптация 1 1

Ожоги пищевода у детей клинические рекомендации. Ожоги пищевода у детей: результат родительской халатности

Химические ожоги пищевода у детей возникают обычно случайно, потому что они выпивают обжигающие вещества прямо из пузырьков и бутылок в количестве 1-2 глотков из "любопытства", или подражая взрослым. Одной из причин химических ожогов у детей является неверное хранение обжигающих веществ. Уксусная эссенция хранится, как правило, в шкафах среди прочей посуды, в обычных бутылках, подчас без надписи, что нередко приводит к ожогам у детей даже школьного возраста. Аккумуляторная жидкость, представляющая собой крепкий раствор серной кислоты, раствор каустической соды, стиральные порошки и т.д. хранятся под скамейками, под столами и в других доступных для детей местах. Из практики известны случаи, когда химические обжигающие вещества (уксусная к-та, нашатырный спирт и др.) даются детям их родителями и даже медперсоналом вместо лекарства по ошибке, или дети поедают сухие стиральные порошки или марганцевокислый калий.

На выраженность клинической картины химических ожогов пищеварительного тракта определенное влияние оказывают различные факторы, несмотря на их относительность: доза принятого обжигающего в-ва, эмоциональное и психическое состояние пострадавшего в момент принятия химического вещества, индивидуальная чувствительность тканей к химическим агентам и т.д.

Во всех случаях попадания химического в-ва в пищеварительный тракт повреждается обширное рецепторное поле слизистой оболочки рта, пищево­да, желудка и даже нередко кишечника на том или ином протяжении. Развившаяся в результате ожога клиника заболевания определяется площадью и глубиной ожогового повреждения и степенью вовлечения в процесс различных органов и систем организма.

По тяжести клиники все химические ожоги разделяются на легкие, средней тяжести и тяжелые. В наших условиях легкие ожоги пищевода выявлены у 26,2%, средней тяжести - у 55,1% и тяжелые у 18,7% больных, что соответствует данным литературы. Легкая степень характеризуется повреждением слизистой типа десквамативного эзофагита с гиперемией, отеком и участками поверхностных некрозов. Стихание воспалительного процесса и эпителизация наступают в течение 7-10 .дней. Образующиеся рубцы поверхностные, эластичные, не суживают просвет пищевода и не влияют на функции. При средней степени поражения наблюдаются более глубокие поражения. Некроз распространяется на все слои органа, что сопровождается выраженной реакцией клетчатки заднего средостения. Через 3-6 недель по мере отторжения некротических масс раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем рубцуется. Глубина и распространенность рубцовых изменений зависит от тяжести поражения стенки пищевода. При тяжелой степени наблюдаются глубокие обширные повреждения пищевода на всю глубину.

В развитии воспалительного процесса соответственно характеру анатомических изменений в стенке пищевода выделяют четыре периода. Первый период (острая или начальная стадия) характеризуется грануляциями, которые очень нежны и легко кровоточат. Во втором и третьем периоде грануляционная ткань постепенно замещается соединительной. В четвертом периоде (стадия рубцевания) соединительная ткань замешается фиброзной, наступает рубцевание.

Периоды клинического течения:

I.период - характеризуется острыми явлениями воспаления - 10 дней, а затем состояние улучшается.

2 период (бессимптомный) - кажущееся благополучие до 10 дней. Через 3-6 недель после ожога наступает 3 период - период рубцевания. Он характеризуется нарастанием явлений непроходимости пищевода. У детей возни­кает рвота, присоединяются загрудинные боли.

Характер клинических симптомов, возникаюших в острый период, отчетливо коррелирует с тяжестью химических ожогов. Распространенность и выраженность боли по ходу пищеварительного тракта, как правило, отражает площадь и глубину поражения стенки пищеварительного тракта. При легких ожогах болезненность различной выраженности по ходу пищевода отмечена более чем у половины больных, тогда как при тяжелых ожогах этот симптом резко проявляется у всех больных. Обильная рвота рефлекторного характера, направлена на разбавление и вымывание из желудка обжигающего в-ва. При тяжелых ожогах очень часто бывает крова­вая рвота с кусочками отторгнувшейся слизистой оболочки пищевода и желудка. Полное отсутствие рвоты, наблюдаемое после т


Смотрите также