.
.

Ожоги ожоговая болезнь лечение


Общее лечение (лечение ожоговой болезни)

Основное звено патогенеза ожоговой болезни - гибель кожного покрова. В связи с этим рациональное местное лечение необходимо для предупреждения и купирования общих симптомов. Методы общей терапии по сути подчинённые. Лечение ожоговой болезни призвано компенсировать нарушенные или утраченные функции, обеспечить наиболее благоприятный фон в пред- и послеоперационном периодах, предупредить или устранить возникшие осложнения.

Можно выделить следующие компоненты общего лечения при ожогах:

• борьба с болью;

• лечение ожогового шока;

• лечение острой токсемии;

• предупреждение и лечение инфекционных осложнений.

Борьба с болью

В зависимости от площади и глубины ожогов применяют такие методы обезболивания:

• создание покоя, обработка вазелином (мазью) и наложение повязок;

• таблетированные ненаркотические анальгетики;

• парентеральное введение ненаркотических анальгетиков, седативных препаратов, нейролептиков;

• наркотические анальгетики.

Лечение ожогового шока

Лечение ожогового шока проводят по общим правилам противошоковой терапии, но существуют и некоторые особенности, связанные с его этиопатогенезом.

Порядок первичных манипуляций должен быть таким:

• обеспечение проходимости дыхательных путей;

• катетеризация центральной вены и начало инфузии;

• наложение повязок на обожжённые поверхности;

• катетеризация мочевого пузыря;

• введение зонда в желудок.

Комплекс лечебных мероприятий при ожоговом шоке направлен на поддержание системной гемодинамики, улучшение тканевой и органной перфузии, компенсацию плазмопотери и коррекцию функций повреждённых органов.

Поддержание системной гемодинамики включает устранение гиповолемии, применение вазопрессорных препаратов и улучшение сердечной деятельности.

Для устранения гиповолемии необходимо введение жидкости. При ожоговом шоке наиболее эффективны препараты крови (плазма, альбумин, протеин), кровезамещающие растворы (декстран [ср. мол.масса 50 000-70 000], декстран [мол.масса 30 000-40 000]). При ожоговом шоке I-II степени сохраняется всасывательная и моторная функции желудочно-кишечного тракта, поэтому растворы можно вводить дозированно через желудочный зонд и сочетать с инфузионной терапией.

При шоке III степени, когда АД резко снижено, для его поддержания выше 90 мм рт.ст. применяют глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 60-180 мг) и препараты инотропного действия, такие как допамин. Допамин улучшает сократимость миокарда, увеличивает сердечный выброс и повышает тонус периферических сосудов. Кроме того, он способствует улучшению перфузии почек.

Дополнительно вводят кардиотонические средства, а по показаниям и сердечные гликозиды (строфантин-К, ландыша гликозид).

Улучшение тканевой и органной перфузии подразумевает коррекцию органного кровотока и реологических свойств крови. Улучшению органного кровотока, прежде всего в почках, способствует применение аминофиллина и допамина. Для улучшения микроциркуляции используют ингибиторы протеолитических ферментов (апротинин), подавляющие активность кининовой системы.

Для коррекции реологических свойств крови применяют средне- и низкомолекулярные коллоидные растворы (декстран [мол.масса 30 000-40 000]), а также используют небольшие дозы гепарина натрия, вводимого сразу после поступления пострадавшего, так как необходимо предупредить тромбообразование. Возможно применение дезагрегантов (пентоксифиллина, дипиридамола).

Компенсация плазмопотери. Препараты выбора - свежезамороженная плазма и альбумин. Введение белковых растворов целесообразно начинать через 12-16 ч после начала инфузионной терапии, когда повышение сосудистой проницаемости становится менее выраженным и наступает некоторое уравновешивание внутри- и внесосудистых секторов.

При коррекции функций повреждённых органов в фазе шока нужно прежде всего заботиться о дыхательной системе. Наибольшие трудности в лечении обожжённых возникают при сочетании ожогов кожи с поражением дыхательных путей. При этом возможно как развитие ожога слизистой оболочки дыхательных путей, так и воздействие на организм ядовитых продуктов горения. При явлениях дыхательной недостаточности необходимо обеспечить дыхание увлажнённым кислородом, а по показаниям выполнить интубацию трахеи и начать ИВЛ. При ожоге дыхательных путей вследствие нарастания отёка возможно развитие асфиксии. В таких случаях необходимо выполнить трахеостомию.

Лечение острой токсемии

Во второй фазе ожоговой болезни общее лечение складывается из следующих компонентов:

• инфузионная терапия;

• дезинтоксикационная терапия;

• лечение острой почечной недостаточности;

• коррекция ацидоза.

При инфузионной терапии необходимо восполнить ОЦК, потерю белков и электролитов плазмы. Планируя инфузионную терапию, необходимо определить объём вливаемой жидкости, скорость инфузии и соотношение различных компонентов. Ориентировочный объём инфузионных средств, необходимых пациенту, определяют по различным формулам (Эванса, Брока и др.). В среднем объём инфузионной терапии в первые сутки рассчитывают по такой формуле:

1 мл [масса тела (в кг)] * площадь ожогов (II-IV степени, в%) +2000 мл

При этом половину суточного объёма переливают в первые 8 ч, а на 2-3-и сут объём инфузии сокращают в 2-3 раза.

Для восполнения ОЦК переливают кристаллоидные и коллоидные растворы (обычно в соотношении 2:1). Потерю белка восполняют плазмой (нативной или свежезамороженная плазма) и белковыми препаратами (альбумином, протеином, белковыми гидролизатами, смесью аминокислот). Восполнение энергетических затрат обеспечивают внутривенным введением растворов глюкозы и жировых эмульсий (интралипида, липофундина). Нормализацию водно-электролитного баланса обеспечивают инфузией кристаллоидных растворов с учётом содержания натрия и калия в плазме и моче. Учитывая высокую частоту развития анемии, возможно применение гемотрансфузий. Эффективность инфузионной терапии контролируют по клиническим данным, величине ЦВД, гематокриту, почасовому и суточному диурезу.

Дезинтоксикационная терапия заключается в переливании большого количества кристаллоидных растворов, введении альбумина, плазмы, а также кровезаменителей дезинтоксикационного действия (гемодеза и др.).

Кроме того, при выраженной токсемии необходимо применение экстракорпоральных методов детоксикации: плазмафереза и гемосорбции.

Лечение острой почечной недостаточности. Для борьбы с олигурией или анурией, кроме инфузии низкомолекулярных коллоидных растворов и переливания плазмы, показано раннее введение осмотических диуретиков (маннитола). Маннитол способствует увеличению ОЦК, улучшает почечный кровоток, препятствует окклюзии почечных канальцев. Осмотические диуретики необходимо назначать только после восполнения ОЦК. В дополнение к ним при стабильной гемодинамике для поддержания адекватного диуреза используют фуросемид.

Коррекция ацидоза. При обширных ожогах практически всегда развивается ацидоз. Чаще всего он бывает метаболическим, компенсированным лёгочной функцией. При поражении органов дыхания он становится декомпенсированным, в этом случае необходимо введение 4-5% раствора гидрокарбоната натрия или трометамола.

Предупреждение и лечение инфекционных осложнений

Предупреждение развития инфекционных осложнений - залог успешного лечения распространённых глубоких ожогов.

Профилактику инфекционных осложнений осуществляют по двум направлениям:

• антибактериальная терапия;

• стимуляция иммунной системы.

Антибактериальная терапия

Назначение антибиотиков обязательно всем больным с глубокими ожогами, занимающими более 10% поверхности тела. Антибактериальную терапию назначают с первых суток после получения ожога. Используют препараты широкого спектра действия. Препараты выбора - цефалоспорины II поколения (цефуроксим).

Стимуляция иммунной системы

Стимулирующим эффектом обладают переливаемая плазма и другие препараты крови. Для повышения резистентности организма применяют активную иммунизацию стафилококковым анатоксином (1 мл/сут в течение 7-10 дней), пассивную иммунизацию антистафилококковой плазмой (в течение 2-3 нед) и γ-глобулином (5-7 дней), витаминотерапию. В последнее время с успехом используют введение рекомбинантного человеческого интерлейкина-2, вызывающего пролиферацию лимфоцитов и стимуляцию как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. Препарат вводят внутривенно в дозе 0,5-1,0 млн ЕД на 400 мл физиологического раствора. Осуществляют 2 инфузии через день.

Так как при ожогах образуются широкие входные ворота для инфекции, обязательно проведение экстренной специфической профилактики столбняка (см. главу 12).

В крупных городах (Москва, Санкт-Петербург и др.) лечение пострадавших осуществляют в ожоговых центрах. Наличие таких особых подразделений лечебно-профилактических учреждений необходимо в связи с огромным значением поддержания в палатах определённого микроклимата (тёплый и сухой воздух), асептических мероприятий, соответствующего медикаментозного обеспечения (большое количество препаратов крови, плазмы, белковых препаратов, антибиотиков, специальных водорастворимых и кератолитических мазей и пр.), опыта и навыков персонала по проведению перевязок и различных способов кожной пластики.

В настоящее время в условиях специализированных центров с помощью высококвалифицированных специалистов удаётся справиться с серьёзными ожогами значительной глубины и площади, которые ещё недавно считали бесперспективными в плане лечения.

studfile.net

стадии, периоды и методы их лечения

Ожоговая болезнь – это состояние, которое возникает по причине нарушения работы организма как следствие обильных глубоких ожогов. Требует незамедлительного лечения в условиях медицинского учреждения.

Что такое и патогенез ожоговой болезни

По наблюдениям специалистов отмечается, что патогенез ожогового недуга проявляется после глубоких повреждений 3-4 степени площадью до 8% или после поверхностных 1–2 степени, когда поражение составляет около 20% кожного покрова тела.

Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ 10) рассматривает данное явление как последствие термических или химических ожогов, присвоив ей код Т20 – 25. Номер кода изменяется в зависимости от определения поврежденного участка.

При ожоговой болезни происходит ряд процессов:

В период развития болезнь проходит несколько стадий, которым характерны специфические признаки. Тяжесть состояния больного оценивают в соотношении площади пораженных участков, выраженности происходящих нарушений и возраста пациента.

Лечение подобных заболеваний проводится в травматологии. Для контроля привлекается специалист по ожогам – комбустиолог и реаниматолог.

Болезнь не лечится в домашних условиях. Состояние считается критическим, требует немедленной госпитализации больного, независимо от его самочувствия.

Отсутствие своевременного актуального лечения приведет к осложнению состояния, а в последующем – к летальному исходу.

Причины и симптомы проявления

Этиологией ожоговой болезни является повреждение тканей человеческого тела путем воздействия высокой температуры или химических веществ. Под действием патологических изменений целостности кожи в кровь попадают токсины и продукты клеточного распада. К этому приводит несоблюдение техники безопасности при контакте с высокими температурами, непредвиденные ситуации, спровоцированы внешними факторами.

У человека, страдающего ожоговой болезнью, проявляются следующие клинические симптомы:

На первых стадиях заболевания человек может недооценивать состояние по причине психологического и физиологического шока. Несмотря на обстоятельства, больной нуждается в госпитализации.

Стадии и периоды

Патофизиология различает 4 периоды (этапы) болезни, каждый характеризуется индивидуальными особенностями.

Первый период – ожоговый шок. Длится на протяжении 3 дней. На раннем этапе больной проявляет возбуждение, суетливость. Артериальное давление снижается или остается нормальным. Существует 3 стадии ожоговой болезни в период шока:

  1. Поражено менее 20% кожного покрова. Артериальное давление относительно стабильно. Количество выделяемой мочи нормальное, но наблюдаются задержки мочеиспускания.
  2. Тяжелый шок. Повреждениям подверглось от 20 до 40 % кожного покрова. Пациент жалуется на постоянную тошноту и рвоту. Проявляется ацидоз.
  3. Особо тяжелый шок. Поражено больше 40% тела. Артериальное давление и частота сердечных сокращений снижены. Выражена апатия и вялость. Мочеиспускание отсутствует.

Второй период – острая ожоговая токсемия. Этап продолжается с 3 по 15 день заболевания. Усиливается всасывание токсинов. При токсемии у пациента наблюдается спутанность сознания, психологические расстройства. Возможно проявление галлюцинаций, судорог. Может развиться миокардит, кишечная непроходимость, острое изъязвление стенок желудка. Пациент жалуется на боли в животе, тошноту. Существует угроза отечности легких или токсического гепатита.

Третий период – септикотоксемия. Продолжительность с 21 по 45 день. Состояние развивается вследствие инфекционных процессов. Основные причины – заражение стафилококком, синегнойной или кишечной палочкой. На теле обильные гнойные выделения. Наблюдается внешнее истощение человека и совокупность прежних симптомов. При дальнейшем развитии состояния наступает смерть.

Четвертый – реконвалесценция или восстановление. При благополучном исходе, наступает последний период ожоговой болезни, который характеризуется восстановлением всех систем организма. Фаза длится несколько месяцев, в зависимости от состояния человека.

Методы лечения

Лечение при ожоговой болезни проводится по результатам диагностического исследования, на основе состояния больного, площади и глубины поражения, периодизации болезни.

Основной принцип в данном случае – организовать поступление необходимого количества жидкости в организм пострадавшего человека. Больного обеспечивают обильным питьем до приезда врачей скорой помощи и после госпитализации.

В зависимости от поражения внутренних систем производится симптоматическое лечение. Для предотвращения болевого шока, пациенту вводят обезболивающие препараты. Применяются заменители человеческой крови, растворы электролита. В некоторых случаях с целью замедления процессов жизнедеятельности и предотвращения сложного течения болезни, человека вводят в кому.

Используют обезболивающие средства наркотического и ненаркотического действия. Больному проводят плазмозамещающую терапию. В отдельных случаях производится полное переливание крови. Вводятся глюкокортикоиды, гликозиды, антикоагулянты, витамин С. Поврежденные поверхности обрабатываются антисептическими растворами и перевязываются.

В случаях присоединения бактериальных инфекций проводится лечение антибиотиками.

На этапе реабилитации, производят терапию для урегулирования работоспособности органов. Возможно проведение хирургических операций по пересадке кожного покрова или восстановления целостности внутренностей. Пациенту важно придерживаться рекомендаций лечащего врача.

Питание при ожоговой болезни

Больным при ожоговой болезни назначается диета, основанная на приеме пищи с высоким содержанием белка. Обеспечивается употребление сложных углеводов, жиров. Быстрые углеводы и соль из рациона исключаются. Недопустимы блюда, вызывающие раздражение органов ЖКТ – алкоголь, острое, соленое, копченое, маринованное.

Питание производится энтерально, дробно до 6 раз за день небольшими порциями. Температура приготовленных блюд не должна превышать 20° С.

Схема питания пациента разрабатывается индивидуально, в зависимости от степени поражения. Чем сильнее ожоги, тем больше энергии человеку необходимо для восстановления. При критических случаях, когда больной не может самостоятельно принимать пищу, ему вводят специальные питательные смеси методом инфузионной терапии. Как правило, они состоят из глюкозы, жировой эмульсии и аминокислот. Необходимой мерой является введение аскорбиновой кислоты, которая принимает участие в синтезе коллагеновых волокон. Для систематизации правильного питания разрабатывают таблицу суточных норм.

Ожоговое заболевание – опасное состояние, требующее немедленной госпитализации больного в стационар и оказания ему правильной медицинской помощи. Домашнее лечение недопустимо, может привести к опасным для жизни последствиям. Остро эта проблема касается ребенка.

Статья проверена редакцией

beztravmy.ru

ОБЪЕДИНЕНИЕ КОМБУСТИОЛОГОВ «МИР БЕЗ ОЖОГОВ»Современные методы лечения ожогов и ожоговой болезни » ОБЪЕДИНЕНИЕ КОМБУСТИОЛОГОВ «МИР БЕЗ ОЖОГОВ»

Современные методы лечения ожогов и ожоговой болезни

Алексеев А.А.

Научно-практический центр термических поражений МЗ РФ Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, г.Москва

Методы лечения обожженных в настоящее время принципиально отличаются от общепринятых еще 10-15 лет тому назад. Современная тактика лечения при ожогах разработана во многом, благодаря успехам в изучении патогенеза ожоговой болезни и её осложнений. Широкие возможности открыли исследования микробиологов и иммунологов, направленные на выявление механизмов взаимодействия между организмом пострадавшего от ожогов и инфекцией. Важнейшее значение принадлежит исследованиям метаболизма при обширных ожогах. Особое место занимает изучение течения раневого процесса на современном уровне в зависимости от тяжести ожоговой травмы, применения различных, в т.ч. альтернативных методов лечения.

Решение этих и других задач, связанных с изучением функционально-морфологических изменений со стороны внутренних органов и систем обожженного, позволило предложить патогенетически обоснованные методы иммунокоррекции, системной и местной антибактериальной терапии, парентерального и энтерального питания и др.

Значительное улучшение результатов лечения обожженных стало возможно благодаря разработке и внедрению в клиническую практику активной хирургической тактики. Её принципиальной основой является ранняя некрэктомия с последующей аутодермопластикой ожоговых ран с целью быстрейшего восстановления целостности всего кожного покрова. Кроме того, включение в комплекс интенсивного лечения обожженных абактериальных методов позволяет создавать оптимальные условия для заживления ожоговых ран и поддержания гомеостаза.

Однако эффективное использование всего арсенала современных методов и средств лечения пострадавших от ожогов зависит не только от специалиста-комбустиолога, работающего в ожоговом центре. Первая врачебная квалифицированная медицинская помощь при ожогах часто оказывается хирургами или травматологами районных, городских больниц и поликлиник, а при массовых поражениях в экстремальной ситуации — врачами любой другой специальности. При этом только 30 % из числа получивших ожоги нуждаются в госпитализации. Кроме того, обширность нашей страны, недостаточная обеспеченность современными средствами транспортировки тяжелообожженных значительно затрудняют эвакуацию пострадавших с места происшествия непосредственно в ожоговое отделение. Поэтому от квалифицированного лечения обожженного в хирургическом, травматологическом, реанимационном отделении больниц еще до поступления в ожоговой стационар, во многом зависит судьба больного.

Выбор тактики лечения и его методов определяются тяжестью травмы.

Что же определяет тяжесть травмы при ожогах? Прежде всего — это глубина и площадь термического поражения.

В нашей стране используется 4-х степенная классификацию глубины ожогов.

Гиперемия и небольшая отечность кожных покровов в области ожога являются клиническими признаками ожога I степени. При ожогах II степени, кроме того образуются «пузыри», наполненные серозным содержимым. При ожогах I степени поражается только эпидермис, при ожогах II степени — эпидермис и сосочковый слой дермы. Эти ожоги заживают самостоятельно, за счет сохранившихся эпителиальных клеток и называются поверхностными.

При ожогах IIIA степени в зону термического поражения включается сетчатый слой дермы, но сохраняются неповрежденными многие фолликулы, сальниковые сумки, потовые железы — дериваты кожи, за счет которых и происходит эпителизация ожоговых ран. Однако это происходит не всегда, часто мозаичность поражения кожи и, соответсвенно, большинство её дериватов, затрудняет самостоятельное заживление ран. Особенно при обширных ожогах, когда за счет микроциркуляторных нарушений и инфицирования ожоговые раны могут «углубляться» и в результате требуется выполнение аутодермопластики. Поэтому ожоги IIIA степени правильно называть не поверхностными, а пограничными. Эти ожоги могут быть диагносцированы по тонкому, достаточно подвижному струпу или крупным пузырям, заполненным серозным содержимым, но уже с интенсивным желтым окрашиванием.

При глубоких ожогах поражается кожа на всю её толщину (IIIБ степень) или глубжележащие ткани — подкожножировая клетчатка, фасции, кости (IV степень). Ожоги IIIБ степени часто сопровождаются образованием струпа коричневого оттенка, спаянного с подлежащими тканями, реже — образованием крупных пузырей, наполненных геморрагическим содержимым. При ожогах IV степени всегда наблюдается плотный темно-коричневый или черный струп, тесно спаянный с подлежащими ткаями. Глубокие ожоги IIIБ-IV степени всегда требует оперативного лечения.

Для определения площади ожогов широко используется так называемое «правило девяток». Согласно этому правилу вся поверхность кожных покровов взрослого человека условно разделена на одиннадцать «девяток»: голова и шея — 9 %, верхние конечности — по 9 % каждая, нижние конечности — по 18 % ( 2 раза по 9 %) каждая, задняя поверхность туловища — 18 %, передняя поверхность туловища — 18 %. Оставшийся до 100 % один процент поверхности тела приходится на область промежности *.

При первичном осмотре пострадавшего определить глубину ожогов может быть нелегко даже специалисту. Поэтому особенную ценность приобретает выяснение обстоятельств травмы. В первую очередь это касается этиологического фактора ожогов.

Практически, определяя этиологию ожогов, врач косвенно оценивает температуру поражающего агента и экспозицию его воздействия на ткани пострадавшего. Так, ожоги пламенем, особенно полученные одетым человеком, как правило, приводят к глубоким ожогам. Погружение в кипяток, горячую воду (часто эти травмы связаны с падением в канализационные колодцы) также приводят к ожогам III-IV степени. Напротив, ошпаривание кипятком (обычно это бытовые травмы) вызывает поверхностные ожоги. Контактные или электроожоги чаще являются причиной ограниченных, но глубоких ожогов, а химические — ожогов I-II-III степени.

Необходимо также помнить, что пожары в закрытом помещении, направленные взрывы могут сопровождаться ожогами дыхательных путей и отравление продуктами горения. Термоингаляционная травма часто приводит к опасным для жизни пострадавшего осложнениям, связанным с развитием бронхоспазма, отека легких, ранних пневмоний уже в первые дни после ожога.

Если глубокие ожоги занимают более 10-15 % поверхности тела, или общая площадь ожогов составляет более 30 % поверхности тела. У пострадавшего развивается ожоговая болезнь.

Ожоговая болезнь есть сложный комплекс взаимосвязанных патогенетических реакций и их клинических проявлений, в основе которого лежит стрессовая реакция в ответ на термическое поражение как первая и определяющая состояние пострадавшего, в зависимости от тяжести травмы, своевременности начала и полноценности проводимого лечения.

В структуре ожоговой болезни можно выделить три основных клинических синдрома: ожоговый шок, интоксикация, инфекция.

Первый — ожоговый шок, обусловлен нервно-рефлекторный и нейро-эндокринной реакциями, с появлением большого количества различных факторов воспаления, которые приводят к нарушению центрального и периферического кровообращения, включая распространенные микроциркуляторный расстройства, повышению проницаемости сосудистых и клеточных мембран и гиповолемии вследствие выхода плазмы из сосудистого русла с развитием интерстициального отека, а также плазмопотери через ожоговые раны.

Проявлением указанных функционально-морфологических расстройств является соответствующая клиническая картина шока, тяжесть которого зависит от глубины и площади ожогов, времени прошедшего после травмы, а также от адекватности проводимого лечения. При этом под адекватностью интенсивной терапии ожогового шока следует понимать своевременность её начала, патогенетическую обоснованность, а также необходимый объем и рациональный состав инфузионно-трансфузионных сред, вводимых внутривенно.

Расчет внутривенных инфузий в периоде ожогового шока основывается на формуле, принятой во всем мире для оперделения рациональной схемы интенсивной терапии обожженных:

V = M x S x 2, где:

V — количество (объем) внутревенновводимой жидкости в 1-е сутки ожогового шока в «мл»;

S — общая площадь ожогов в «%», но не более 50 % ;

M — масса тела больного в «кг».

При этом 2/3 этого объем необходимо перелить уже в первые в первые 8 часов после травмы. Кристаллоиды должны составлять 2/3 — 1/2 указанного объема, а коллоидные препараты соответственно — 1/3 — 1/2, в зависимости от степени тяжести шока. Кроме того, необходимо введение еще около 2 л 5 % растовра глюкозы.

Во 2-й день шока объем внутривенных инфузий уменьшается в 2 раза, на 3-й день — до 1/3 первоначально установленного объема.

Для осуществления этого правила безусловно необходима катетеризация центрального вены, что должно выполняться всем обожженным в тяжелом или крайне тяжелом ожоговом шоке. Для пациентов пожилого возраста, как правило, достаточно внутривенное введение половины объема, расчитанного для пострадавших средневозрастной группы.

Второй синдром ожоговой болезни — интоксикация — обусловлен появлением в организме большого количества токсических продуктов тканевого, энтерогенного и частично бактериального происхождения. Он проявляется после выведения пострадавшего с обширными и глубокими ожогами из шока психо-эмоциональными расстройствами, стойким повышением в течение суток температуры тела, потерей аппетита и развитием признаков токсического поражения внутренних органов (токсического миокардита, гепатита и т.д.). Этот период назыается периодом острой ожоговой токсемии. Эффективным методом лечения в периоде токсемии является активная дезинтоксикационная терапия с использованием методики форсированного диуреза, а также, в более тяжелых случаях, применение плазмофореза или гемосорбции.

Разработка обоснованных методик и рациональное применение современных медикаментозных препаратов позволили в настоящее время значительно улучшить результаты лечения тяжелообожженных в ранние периоды ожоговой болезни. Напротив, позднее начало, недостаточный объем или неполноценный состав инфузионно-трансфузионной терапии при тяжелом или крайне тяжелом ожоговом шоке может привести к длительному гиповолемическому спазму периферических микрососудов с последующим паралитическим расширением капилляров, выраженным нарушениям водно-электролитного и белкового баланса.

Начавшиеся во время ожогового шока на этом фоне метаболические нарушения в периоде острой ожоговой токсемии также прогрессируют и приобретают разрушительные тенденции. В результате на фоне микроциркуляторной тканевой гипоксии возникают тяжелые функционально-морфологические изменения со стороны внутренних органов и систем. Эти изменения и определяют клинические проявления таких опасных для жизни осложнений ожоговой болезни как ранняя пневмония с прогрессирующим развитием легочно-сердечной недостаточности, эрозивно-язвенные изменения желудочно-кишечного тракта с развитием кровотечения, часто профузного, и ряд других. Лечение больных с такими осложнениями затруднено и прогноз весьма сомнительный.

Третий период, период ожоговой септикотоксемии, связан с развитием и прогрессированием инфекции. В этом периоде проявляются начавшиеся еще в период ожогового шока и острой ожоговой токсемии, нарушения метаболизма и, как одно из следствий этого, недостаточность иммунологического ответа на инфекцию.

Инфекция существенно отягощает течение ожоговой болезни. Она определяет и поддерживает интоксикацию, подавляет репаративные процессы в ранах, поражает различные органы, а в ряде случаев наступает её генерализация — развивается трудно излечиваемый ожоговой сепсис.

Основной причиной инфекции у обожженных является ожоговая рана. На неё в последующем накладывается инфекция энтерального происхождения, а также госпитальная. Кроме того, длительное существование ожоговых ран становится причиной ожогового истощения, развитие которого создает крайне неблагоприятные условия для регенерации в целом.

Таким образом, инициируя многоступенчатую и разветвленную цепь нарушений в целостном организме, стресс и многочисленные патогенетические факторы, связанные с наличием ожоговой раны являются взаимосвязанными и взаимозависимыми пусковыми механизмами ожоговой болезни при тяжелом термическом поражении. Эти факторы обусловливают развитие основных синдромов заболевания и многочисленных тяжелых осложнений. Поэтому в основу комплексного лечения обожженных прежде всего должен быть положен принцип единства общего и местного лечения, предусматривающий одновременно коррекцию системных генерализованных нарушений гомеостаза и проведение мероприятий, направленных на улучшение процессов заживления ожоговой раны и раннее восстановление целостности кожного покрова.

Местное лечение начинается при поступлении пострадавшего с первичного туалета ожоговой раны. Туалет раны проводится после введения обезболивающих препаратов, или при обширных поражениях, под общим обезболиванием. Больным, поступившим в состоянии тяжелого или крайне тяжелого ожогового шока, при отсуствии возможности адекватного обезболивания туалет ожоговых ран не производится во избежании опасности утяжеления общего состояния. В этих случаях достаточно наложения первичной повязки, а проведение туалета ран откладывается до выведения больного из шока.

Больные у которых достоверно диагносцирован ожоги I степени, в проведении местного лечения обычно не нуждаются. Больные с ожогами II-IIIA степени лечатся амбулаторно или госпитализируются в зависимости от площади поражения, его локализации и возраста больного. Взрослые пациенты при ожогах II степени могут лечиться амбулаторно, если площадь поражения не превышает 10 % поверхности тела и не поражены кожа лица, нижних конечностей или промежности.

Ожоги IIIA степени можно лечить амбулаторно лишь при незначительной площади, не превышающей 5 % поверхности тела, если не поражены кожа лица, конечностей или промежности.

Местное лечение при поверхностных и пограничных ожогах должно быть направлено на создание наиболее благоприяиных условий для их заживления в оптимальные сроки и предусматривать защиту раны от механического повреждения и инфицирования, а при необходимости эффективное лечение раневой инфекции и стимуляцию репаративных процессов.

Многочисленными исследованиями показано, что выбор препаратов для местного лечения не оказывает существенного влияния на сроки эпителизации не инфицированных поверхностных ожогов I-II степени.

При ожогах IIIA cтепени лечение следует начинать с влажно-высыхающих повязок, способствующих формированию тонкого, состоящего из некротизированных слоев кожи и фибрина, струпа. Формированию тонкого струпа способствует применение йодистых препаратов ( 1 % растворы йодопирона или йодовидона). Под сухим струпом ожоги IIIA степени могут заживать без нагноения. В этих случаях на месте отторгшейся некротической корки на 3-4 недели после травмы выявляется поверхность с образовавшимся эпителием. Если предшествующее местное лечение было неадекватным и сухой струп сформировать не удается, развивается нагноение и демаркационное воспаление. В этих случаях в местах, где наметилась линия демаркации, влажный струп следует удалить, По мере стихания экссудативно-воспалительных явлений после отторжения и удаления струпа и начала эпителизации следует переходить от влажно-высыхающих к мазевым и масляно-бальзамическим повязкам. Хорошо зарекомендовали себя в этот период мази на водорастворимой полиэтиленгликолевой основе: левосин, левомеколь, диоксиколь и йодопироновая мази. Эти препараты обладают антимикробными и адсорбирующими свойствами и могут с успехом применяться как в первую, так и во вторую фазу раневого процесса.

В последние годы при лечении пограничных ожогов IIIA степени и глубоких ожогов IIIБ-IV степени щироко используются различные раневые покрытия. В нашем ожоговом центре в течение многих лет успешно используется перфорированная свиная кожа — ксенокожа. Последняя помещается на ожоговые раны, обеспечивая их покой и защиту от инфекции, не препятствуя очищению ран и одновременному применению для местного лечения других препаратов.

Основной целью местного лечения глубоких ожогов является как можно более быстрое очищение ожоговых ран от некротических тканей и их пластическое восстановление в возможно ранние сроки.

В настоящее время существует два основных пути подготовки глубоких ожоговых ран к аутодермопластике: химическая некрэктомия с отсроченной аутодермопластикой и хирургическая некрэктомия с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой. Тактика местного лечения с использованием химической некрэктомии вполне оправдана при обширных глубоких ожогах более 40 % поверхности тела при условии крайне тяжелого общего состояния больных. Особенно при лечении больных пожилого и старческого возраста, у которых тяжелая сопутствующая патология делает оперативные вмешательства в ранние сроки невозможным.

В этих случаях с первых суток после травмы местное лечение должно быть направлено на быстрое формирование сухого ожогового струпа, профилактику инфицирования и углубления ожоговых ран. С этой целью в период ожогового шока применяют ватно-марлевые повязки с мазями на водорастворимой основе. Это способствует уменьшению потери жидкости с ожоговой поверхности, согреванию больного, формированию сухого струпа, не требует ежедневных перевязок.

В последующие дни формирования сухого ожогового струпа достигается применением влажно-высыхающих повязок. Оптимальными препаратами в этот период также являются 1 % растворы йодопирона или йодовидона, обеспечивающие высушивание струпа и обладающие широким спектром антимикробного и противогрибкового действия. Возможно также использование ватно-марлевых повязок с мазями на водорастворимой основе. Применение мази на жировой основе противопоказано.

Значительно ускоряет формирование сухого струпа лечение больного в условиях абактериальной среды. В этом случае используется открытый метод лечения с обработкой ожоговых ран два-три раза в день 1 % раствором йодопирона, йодовидона или препаратом «Наксол» и применением абактериальных изоляторов или кровати «Клинитрон». Способствует высушиванию струпа инфракрасное облучение ран. Образование сухого струпа уменьшает потери белка с ожоговой поверхности, способствует уменьшению интоксикации, улучшению общего состояния больного.

При глубоких циркулярных ожогах конечностей, когда высок риск сдавления и ишемии глубжележащих тканей формирующимся ожоговым струпом при циркулярных ожогах грудной клетки, ограничивающих её экскурсию, в ближайшие дни после травмы показано выполнение некротомии.

После образования сухого «мумифицированного» струпа производится химическая некрэктомия с использованием 40 % салициловой мази. Толщина слоя мази должна составлять 1-2 мм. Одновременно применяется не более 200 граммов мази в связи с опасностью отравления салицилатами, уровень которых в крови может привысить допустимую норму. Через 48 часов ожоговый струп бескровно отделяется от подлежащих тканей. С учетом указанного обстоятельства химическую некрэктомию одномоментно можно осуществить на площади до 10-15 % поверхности тела.

После очищения ожоговой поверхности от некроза для подготовки раны к аутодермопластике целесообразно применение мазей на водорастворимой основе, содержащих антибактериальные препараты, возможно и чередование с антисептическими растворами. Положительное влияние на раневой процесс оказывают ультрафиолетовое облучение, монохроматический красный свет лазера, низкочастотный ультразвук.

Если площадь глубоких ожогов пострадавших превышает 10-15 % поверхности тела целесообразно в это же время выполнить следующую, этапную химическую некрэктомию и подговить гранулирующие раны к одномоментной аутодермопластике на площади до 20 % поверхности тела. Выполнение такой операции возможно только с использованием расщепленного перфорированного сетчатого кожного аутолоскута, позволяющего увеличить площадь трансплантата в соотношении 1:2, 1:4, 1:6 и более.

В последние годы все большее число сторонников находит метод хирургического иссечения некротических тканей. При этом наибольшее распространение получило раннее иссечение некроза в первые 5-7 дней после ожога по типу хирургической обработки раны.

Основываясь на данных литературы и собственном опыте считаем, что хирургическую некрэктомию при ожогах целесообразно классифицировать следующим образом:

  1. Ранняя хирургическая некрэктомия ожоговых ран — радикальное иссечение всех пораженных тканей до развития воспаления и инфицирования (выполняется до 5-7 суток с момента травмы).
  2. Раннее хирургическое очищение ожоговых ран — заведомо нерадикальное иссечение основного массива некроза с целью уменьшения интоксикации.
  3. Остроченная хирургическая некрэктомия — радикальное иссечение всех пораженных тканей при развившемся воспалении и инфицировании (выполняется на 5-14 сутки с момента травмы).
  4. Поздняя хирургическая обработка раны ( в т.ч. хирургическая обработка гранулирующей раны).
  5. Ампутации и дезартикуляции конечностей и их сегментов.

При ожогах III степени хирургическая некрэктомия производится тангенциально (послойно) специальным инструментом (дерматом, нож Гамби) до появления мелкоточечного кровотечения из непораженного ожогом слоя кожи. При ожогах IV степени хирургическаяи некрэктомия выполняется чаще до фасции скальпелем или электроножом с последующим тщательным гемостазом. Ранняя хирургическая некрэктомия ( тангенциальная или фасциальная) с одномоментной аутодермопластикой позволяет при глубоких ожогах IIIБ-IV степени восстановить целостность кожных покровов уже через 3-4 недели после травмы на площади до 20 % поверхности тела.

Вместе с тем, летальность тяжелообожженных остается высокой. Это определяется, главным образом, значительной частотой инфекционных осложнений на фоне длительного существования ожоговых ран и невозможностью своевременного и эффективного выполнения свободной аутодермопластики из-за дефицита неповрежденной кожи у больных с обширными глубокими ожогами. Использование для трансплантации сетчатых кожных аутолоскутов с перфорацией 1:6 и более не решает этой проблемы, так как образующиеся вследствие такой перфорации ячейки эпителизируются крайне медленно, а сами трансплантаты часто лизируются. Наибольшие перспективы в решении проблемы дефицита донорской кожи следует ожидать, развивая и внедряя в широкую практику новые методы лечения с использованием культивированных клеток: фибробластов, кератиноцитов и их сочетаний.

В настоящее время в Институте хирургии им.А.В.Вишневского РАМН разработан оригинальный, не имеющий аналогов в мировой практике, метод активного хирургического лечения обожженных с использованием культивированных аллофибробластов. Суть метода заключается в применении для пластического закрытия ожоговых ран искусственно выращенных в лабораторных условиях аллофибробластов — клеток соединительной ткани, определяющих активность процессов регенерации, в т.ч. эпителизации. Они могут быть получены из кожи донора или трупного материала, при культивировании неприхотливы и полностью утрачивают антигенспецифичность.

Метод предусматривает трансплантацию культивированных фибробластов на обширные ожоговые раны IIIA степени, донорские раны в т.ч. длительно не заживающие, или комбинированную аутодермопластику с использованием культуры фибробластов и сетчатых кожных аутолоскутов, перфорированных в соотношении 1:6 и 1:8 при глубоких ожогах IIIБ-IV степени. Операции предшествует выполнение химической или хирургической некрэктомии.

Опыт хирургического лечения больных с обширными ожогами показал, что при пограничных ожогах IIIA степени заживление ран происходит в среднем на 8-е сутки полсе трансплантации культивированных фибробластов.

При ожогах IIIБ-IV степени через 2-ое суток после трансплантации на раны культивированных аллофибробластов, их покрывают кожными аутотрансплантатами, перфорированными 1:6 и 1:8. Благодаря высокой способности фибробластов стимулировать рост эпителия, — в этом случае эпителия сетчатого лоскута, — происходит быстрая эпителизация в ячейках пересаженной аутокожи, её разрастание и приживление. При этом срок полной эпителизации ран составляет от 12 до 16 суток в зависимости от коэффициента перфорации аутолоскутов. Для сравнения, при традиционной аутодермопластике с применением аналогичного коэффициента перфорации у тяжелообожженных в 15-40 % случаев отмечается лизис пересаженных лоскутов кожи или медленное их приживление в течение 22-25 суток и более после операции.

Другими словами новый метод хирургического лечения обожженных с использованием культивированных фибробластов позволил:

Последние годы метод хирургического лечения обожженных на основе применения культивированных аллофибробластов активно внедряется в клиническую практику специализированных ожоговых центров и отделений Нижнего Новгорода, Саратова, Тулы, Ярославля, Курска, Новосибирска и др.

Таким образом, правильная организация специализированного лечения обожженных, внедрение в практику его новых методов делает реальным повышение качества медицинской помощи больным с термическими поражениями. Своевременное и правильное использование всего современного комплекса лечебно-профилактических мероприятий позволяет в настоящее время не только спасать жизнь тяжелообожженным, которые еще в недавном прошлом считались обреченными, но и значительно снизить сроки временной нетрудоспособности, а также уменьшить инвалидизацию перенесших ожоги.

 

* — Для оценки площади ожогов у детей правило «девяток» в представленном виде не применяется.

combustiolog.ru

15 Ожоговая болезнь » СтудИзба

Ожоговая болезнь

В течении ожоговой болезни различают четыре стадии.

СТАДИЯ ШОКА

Для эректильной фазы ожогового шока характерно общее возбуждение, повышение АД, учащение дыхания и пульса. Обычно она продолжается 2-6 часов. После чего наступает торпидная фаза шока. Своевременная и качественная помощь пострадавшему может предотвратить развитие торпидной фазы шока. И наоборот, дополнительная травматизация пострадавшего, запоздалая и неквалифицированная помощь способствуют утяжелению шока.

В отличие от травматического, для ожогового шока характерно длительное сохранение повышенного АД, что объясняется массивной плазмопотерей в отек и резко выраженным сосудистым тонусом за счет болевых раздражений. Снижение АД в период шока является крайне неблагоприятным прогностическим признаком. По тяжести, в торпидную фазу, различают 3 степени шока.

1. Легкий шок (1 степень). Развивается при поверхностных ожогах не более 20% и при глубоких не более 10%. Пострадавшие чаще спокойные, реже возбуждены или эйфоричны. Отмечается озноб, бледность, жажда, гусиная кожа, мышечная дрожь, изредка тошнота и рвота. Дыхание не учащено. Пульс в пределах 100-110 в минуту. АД в пределах нормы. Центральное венозное давление в норме. Функция почек снижена умеренно - почасовой диурез свыше 30 мл/час. Гемоконцентрация незначительная: гемоглобин повышен до 150 г/л, э/ц - до 5 млн в 1 мкл крови, гематокрит - до 45-55%.ОЦК снижен до 10%.

2. Тяжелый шок (2 степень). Развивается при ожогах, занимающих площадь более 20% поверхности тела. Состояние тяжелое, пострадавшие возбуждены или заторможены. Беспокоят озноб, жажда, тошнота и рвота. Кожные покровы бледные и сухие, холодные на ощупь. Дыхание учащено. Пульс 120-130 в мин. АД снижено до 110-100 мм рт. ст. ОЦК снижен на 10-30%. Отмечается явное сгущение крови: гемоглобин повышается до 160-220 г/л, эритроциты - до 5,5 - 6.5 млн в мкл крови, гематокрит - до 55-65%. Формируется почечная недостаточность, почасовой диурез меньше 30 мл/час, часто гематурия и протеинемия, удельный вес мочи значительно повышен, повышаются шлаки крови: остаточный азот, креатинин, мочевина. Из-за нарушения микроциркуляции, снижается тканевой обмен с развитием ацидоза и водно-электролитными изменениями крови: гиперкалиемия и гипонатриемия.

3. Крайне тяжелый шок (3 степень). Развивается при поражении свыше 60% поверхности тела поверхностными ожогами или 40% глубокими. Состояние крайне тяжелое, сознание спутанное. Беспокоит мучительная жажда, нередко неукротимая рвота. Кожные покровы бледные, с мраморным оттенком, сухие, температура их значительно снижена. Дыхание частое с выраженной одышкой. АД ниже 100 мм рт. ст. Пульс нитевидный. ОЦК снижен на 20-40%, что вызывает нарушение кровообращения во всех органах и тканях. Гемоконцентрация резкая: гемоглобин повышается до 200-240 г/л, эритроциты до 7-7,5 млн в 1 мкл крови, гематокрит - до 60-70%. Моча или полностью отсутствует (анурия) или ее крайне мало (олигоурия), растут шлаки крови. Развивается печеночная недостаточность с ростом билирубина и падением протромбинового индекса.

Продолжительность торпидной фазы шока от 3 до 72 ч. При благоприятном исходе, который определяется тяжестью ожога и шока, своевременностью оказания помощи, правильностью лечения, начинает восстанавливаться периферическое кровообращение и микроциркуляция, повышается температура тела, нормализуется диурез.

СТАДИЯ ТОКСЕМИИ

Развивается в результате аутоинтоксикации продуктами распада собственных тканей и токсинами микрофлоры. Основным симптомом, определяющим переход в эту стадию, является повышение температуры тела до 38-39 градусов, с размахом до 1º в сутки, без утренних ремиссий (тифоподобный тип температурной кривой).

Выраженность и продолжительность зависят от вида струпа, общего состояния больного, сопутсвующих заболеваний, тяжести перенесенного шок. При сухом струпе процесс протекает длительнее, но легче. При влажном струпе - быстрее, но намного тяжелее.

Сознание спутанное: бред, возбуждение, бессонница. Дыхание учащенное, одышка, цианоз, при аускультации какофония звуков из-за токсического пневмонита (может отмечаться и отек легких). Со стороны сердечно сосудистой системы явные признаки перегрузки: АД и ЦВД повышены, тахикардия, систолический шум на верхушке, акцент второго тона на легочной артерии. На ЭКГ - нарушения метаболизма миокарда. Отмечается отсутствие аппетита, тошнота, рвота, парез кишечника или, наоборот, - профузный понос. Мочеотделение обильное.

Причина объясняется тем, что к этому времени формируется струп и экссудация прекращается. Начинает разрешаться, так называемое, третье пространство - межклеточная жидкость, вода из паретичного кишечника, экссудат из серозных полостей и др. Все это поступает в малый круг кровообращения, вызывая легочную гипертензию и правожелудочковую сердечную недостаточность, которая разрешается полиурией (обильным мочеотделением) или развивается отек легких. Разведение крови является причиной анемии. Продолжительность стадии токсемии составляет 10-15 суток.

СТАДИЯ СЕПТИКОТОКСЕМИИ

Стадия септикотоксемии развивается при глубоких ожогах, превышающих 5-7% поверхности тела. Связана с накоплением гноя под струпом. Длится до отторжения струпа и заживления кожи или ее хирургического восстановления, при этом состояние пострадавших значительно улучшается.

Если не производится отторжение струпа и восстановление кожи, у пациентов развивается синдром интоксикации из-за поступления в кровь микробов или их токсинов, вплоть до развития сепсиса. Характерной особенностью является появление температуры тела гектического характера с размахом больше 1º в сутки. При глубоких ожогах площадью больше 15-20 % поверхности тела в этот период развивается травматическое истощение с кахексией. Характерны изменения психики. Астенический синдром, реже психозы, продолжающиеся 3-7 дн, переходят в стойкую психопатию, длящуюся годами.

СТАДИЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ

Реконвалесценция (восстановление) начинается с момента полного заживления кожи. На первый план выходит формирование келлоидных рубцов и рубцовых деформаций, при которых необходимы повторные пластические операции.

ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОЖОГАХ

Момент очень ответственный, т.к. от своевременности и правильности оказания первой помощи зависит исход травмы и судьба пострадавшего.

1) Необходимо немедленно удалить пострадавшего из зоны высокой температуры. Вынести из-под струи пара. При воздействии пламени, загасить его сбиванием или укрыванием (но не обливать водой или струей из пеногасителя).

2) Удаляются крупные обрывки одежды (мелкие не трогают). Промывать зону ожога на месте происшествия нельзя. Накладывают асептическую повязку с рыхлым бинтованием. При обширных ожогах пострадавшего достаточно обернуть простыней.

3) Проведение обезболивания, введением анальгетиков или наркотиков в повышенных дозах, вплоть до наркоза.

4) Транспортировка производится на носилках, как бы не бравировал пострадавший, т.к. усиливается травматизация и может развиться шок.

5) При развитии ожогового шока, необходимо введение седативных препаратов типа седуксена или реланиума (аминазин и дроперидол в период транспортировки абсолютно противопоказаны), сердечных гликозидов, эуфиллина, переливание коллоидных плазмозаменителей до 1 л.

ПРИНЦИПЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ

При поступлении пострадавшего в лечебное учреждение производится качественное общее обезболивание, седативная терапия. Производится профилактика столбняка ( см. лекцию). Зона ожога промывается струей подогретого антисептика для удаления инородных тел, пузыри вскрываются (чаще их удаляют полностью). Толстым слоем наносится мазь с антисептиками. Оптимальным вариантом является использование специально разработанных мазей, содержащих антисептик, анестетики, метилурацил на водо-растворимой основе: «Комбутек», «Фастин», «Левосин», «Левомеколь» и др. При поверхностных ожогах перевязки производят редко, раз в 3-5 дней до их полного заживления.

При глубоких ожогах используют две методики. Закрытого ведения под повязкой с антисептическими мазями (обычно используют при поражениях до 5-7% поверхности тела). Открытого ведения в палатках или в абактериальных палатах. Образование струпа происходит быстрее с меньшими патофизиологическими изменениями в системах организма. Высоким эффектом в этот период обладает гипербарическая оксигенизация.

При образовании струпа, производят его удаление 3 методами. 1). Некротомия, когда струп рассекают несколькими разрезами для ускорения его отторжения. 2). Механическая некрэктомия, когда струп иссекается ножницами или скальпелем. 3). Химическая некрэктомия, когда на струп накладывают на 2-3 дня 40% салициловую мазь, обладающую кератолитическими свойствами, при этом струп легко отторгается. После удаления струпа производят пластику кожи (см. лекцию).

ПРИНЦИПЫ ОБЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

При отсутствии ожоговой болезни общее лечение не требуется. Назначают анальгетики, поливитамины, можно применять биогенные стимуляторы.

При ожоговой болезни во все стадии должно проводиться адекватное обезболивание, высокобелковое питание с витаминами и минеральными солями (даже при рвоте, необходимо пить мелкими глотками взбитые сливки или молоко с яйцами, овощными или фруктовыми соками, мясные бульоны, соки). Обязательна корригирующая терапия, направленная на восстановление функции пораженных органов (комплекс в каждом случае индивидуален, назначение его входит в компетенцию врача анестезиолога-реаниматолога, мы освещаем только основные принципы).

В стадию ожогового шока и период до прекращения экссудации (при поверхностных ожогах) или до образования струпа ( при глубоких ожогах ) главным является восполнение ОЦК, купирование почечной недостаточности и процессов катаболизма. Это достигается переливанием плазмозаменителей в объеме 4-6 литров в сутки (под контролем ЦВД и диуреза). Диурез необходимо стимулировать эуфиллином и лазиксом.

Плазмозаменители переливаются только капельно, 20 - 40 капель в минуту, для предупреждения перегрузки правых отделов сердца. Соотношение ингредиентов - соли: коллоиды: белки должно быть 1:1:3. Из белковых, препаратов в первые дни, предпочтение отдается препаратам крови (плазма, протеин, альбумин), которые не только восполняют ОЦК, но и устраняют выделение воды в «третье» пространство. Из коллоидных препаратов рациональнее использовать реополиглюкин в сочетании с гепарином для улучшения реологических свойств крови. В последующем, предпочтительнее применять аминокислотные смеси (в последнее время поступают специально сбалансированные растворы: «Комбустерил», «Аминостерил», «Вамин» и др.), в сочетании с анаболическими гормонами для лучшего их усвоения.

При формировании стадии токсемии, переливание плазмозаменителей необходимо прекратить, т.к. имеет место разведение крови, анемия, аутоинтоксикация. В этот период важнейшим является активное местное лечение, а также включение в комплекс методов экстракорпоральной детоксикации.

В стадию септикотоксемии пациенты нуждаются в адекватной антибактериальной терапии, вновь встает вопрос о переливании плазмозаменителей, проведении ГБО, экстракорпоральной детоксикации, гравитационной хирургии крови. Объем этих мероприятий зависит от местного лечения ожогов, чем быстрее удаляется струп и производится хирургическое восстановление кожи, тем меньше возникает необходимость использовать комплекс лечения генерализованной инфекции. Уже в этот период, при местном лечении, начинают проводить комплекс профилактики образования келлоида (конечно, после удаления струпа или кожной пластики) повязками с препаратами, содержащими витамины А и Е: «Аевит», облепиховое масло, «Олазоль», «Гипозоль»; или гиалуроновую кислоту: «Лидаза», «Ронидаза».

В стадию реконвалесценции общая терапия направлена на устранение стойкой психопатии и астенического синдрома ( лечение у психотерапевта или психоаналитика ), лечебная гимнастика и массаж для разработки суставов, мероприятия по профилактике развития келлоида.

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

Химические ожоги вызываются крепкими кислотами и основаниями (азотная, серная, соляная, уксусная кислоты, едкий калий и натрий, негашеная известь и др.). Чаще имеют место ожоги открытых поверхностей тела, но при приеме внутрь могут развиваться ожоги внутренних органов ( например, прием уксусной кислоты с суицидальной попыткой). Кислоты, как правило, формируют поверхностные ожоги с образованием сухого струпа. Щелочные ожоги, обычно более глубокие и образуют влажный струп. Пузырей при химических ожогах не образуется. Ожоговая болезнь не развивается, но при воздействии ядовитых агрессивных сред, может отмечаться отравление организма.

Помощь должна оказываться экстренно. Особенно актуально эта проблема стоит в химических кабинетах школ, училищ, техникумов, химических лабораториях, где всегда на готове должна быть аптечка для оказания первой помощи при химических ожогах. Главный принцип оказания первой помощи - нейтрализация агрессивной среды. Вначале проводится промывание пораженной поверхности водой, Затем нейтрализация в течение 10-15 минут 2-3% раствором соды (при кислотных ожогах) или 1-2% уксусной кислотой при щелочных ожогах. После этого вновь проводится промывание проточной водой. Критерием достаточного промывания является исчезновение запаха агрессивного агента.

Особенность оказания помощи имеет место при воздействии некоторых веществ. При возгорании фосфор- и алюминий содержащих веществ не рекомендуется гасить их водой, т.к. температура возрастает, их смывают с кожных покровов керосином, бензином, спиртом. В последующем используют повязки с тиосульфатом натрия или сульфатом меди. Ожоги известью нейтрализуются примочками 20% раствора сахара.

studizba.com


Смотрите также