.
.

Ожоги локальный статус


➺Термический ожог тела 1-2 ст.

emhelp.jimdofree.com

➺Термический ожог тела 3 ст.

emhelp.jimdofree.com

• Ожоги - Шпаргалки для "скорой помощи"

emhelp.jimdofree.com

справочник по СНМП: Термический ожог I-II степени


Объективно. Ребенок в сознании, плачет. В легких везикулярное дыхание, подсчитать ЧД не удается из-за постоянного плача ребенка. ЧСС 110 в минуту. АД измерить нечем, поскольку нет специальной манжеты. Пульс достаточного наполнения, ритмичный. Кожа обеих нижних конечностей от стоп до верхней трети бедер гиперемирована, на передней поверхности бедер и голеней имеются пузыри, заполненные желтоватым содержимым, на правом бедре – эрозированная поверхность примерно 10 на 5 см.

1. Какая степень и площадь данного ожога? (Родители спрашивают, глубокий ли ожог и останутся ли рубцы.)
Ожог неглубокий. Ожог кипятком не бывает глубоким, при условии, что контакт с кипятка с кожей - кратковременный. Данный ожог 1-2 степени. Площадь нижней конечности у ребенка составляет примерно 16% процентов от общей поверхности тела. Учитывая, что верхняя треть бедер не повреждена, площадь ожога составляет примерно 25%.
2. Необходимо ли вводить наркотический препарат?
При поражении более 10% поверхности кожи показано введение наркотического анальгетика (фентанил, морфин, промедол)
3. Чем можно заменить наркотик? (У фельдшерской бригады в укладке нет наркотиков, имеется только трамадол.)
Можно ввести трамадол и усилить действие трамадола анальгином или реланиумом. А лучше вызвать на себя специализированную бригаду, у которой имеются необходимые препараты.
4. Каков примерный вес ребенка в данном возрасте? (Мать не знает, сколько весит ребенок)
Примерный вес – 15 кг.
5. Какова будет доза трамадола и реланиума?
Реланиум - 0,3-0,5 мг/ кг: 5-6 мг (1-1,2 мл 0,5% р-ра). Трамадол - 2-3 мг/кг (30 - 40 мг: 0,6-0,8 мл 5% раствора)
6. Что делать с остатками сильнодействующих препаратов?
Ампулы с остатками препаратов должны быть герметично запечатаны и сданы ст. фельдшеру. Допускается транспортировка остатков сильнодействующих или наркотических веществ в шприце с последующим помещением их в пустые ампулы и закупориванием ампул кусочком, например, пластилина.
7. Куда водить препарат? 
Предпочтительно внутривенное или внутрикостное введение 
8. Что делать, если венепункция затруднена и нет в наличии оборудования для внутрикостного доступа?
Возможно внутримышечное введение препарата.
9. Нужно что-либо еще вводить из медикаментов?
Физ.раствор в/в капельно 10-20 кап. в минуту, преднизолон 3-5 мг на кг веса (в данном случае – 60 мг преднизолона) 
10. Что делать с ожоговой поверхностью?
Аппликация специальных салфеток или обертывание стерильной простыней. 
11. Необходима ли госпитализация?
Дети старше 3 лет с ожогами более 5% должны быть госпитализированы.

neotloga-ru.blogspot.com

Смотрите подрубрики: - Шпаргалки для "скорой помощи"

emhelp.jimdofree.com

➺Рожистое воспаление нижней конечности - Шпаргалки для "скорой помощи"

emhelp.jimdofree.com

Офтальмология. Заполнение карты вызова


Заболевания слёзных органов
1. Блефарит
Покраснение, отёчность края века, зуд. Об.-но: края век отёчны, гиперемированы, у корней ресниц — белесоватые чешуйки.
2. Дакриоаденит
Воспаление слёзной железы. Чаще — у детей в период ОРВИ. Острое начало. Отёк, гиперемия, боли в верхнее — наружном углу глаза. Об -но: частичный птоз, экзофтальм, смещение глазного яблока вниз и внутрь.
3. Острый дакриоцистит
В период ОРВИ, при остром конъюнктивите. Отёк, гиперемия, болезненность, нарушение функции. Жалобы на боли, покраснение внутреннего угла глаза, периодическое слезотечение, выделение слизисто-гнойного отделяемого из слёзных точек.
4). Острый конъюнктивит
Заболевание развивается за несколько часов: рези в глазу, покраснение глаза, слизистое или слизисто — гнойное отделяемое.
Виды конъюнктивита:

Заболевания роговицы
1. Краевой кератит
При всех кератитах жалобы на блефароспазм, слезотечение, светобоязнь, „ чувство инородного тела в глазу, | остроты зрения. При краевом кератите -инфильтраты по краю роговицы.
2. Язва роговицы.
Жалобы — см. кератит. Объективно: в роговице — дефект, края которого отёчны, помутнены, на дне — гнойное отделяемое. Вокруг роговицы сосуды * расширены.
Заболевания радужки
1). Иридоциклит.
Это воспаление радужки и ресничного тела. Острое начало: чаше -ночью. Боли в глазу, гиперемия глаза, снижение остроты зрения. Объективно: вокруг роговицы — гиперемия с синюшным оттенком. Пальпация глаза болезненна. Радужка отёчна, изменена в цвете. Зрачок сужен, реакция на свет снижена. На задней поверхности роговицы белковые точечные отложения преципитаты.
Острые нарушения зрения
I. Затуманивание зрения.
1). Спазм центральной артерии сетчатки.
При ГБ, частых приступах мигрени, эклампсии, стрессе. Жалобы на периодически возникающее затуманивание зрения, мелькание «мушек» перед глазами. МП: спазмолитики — в/м. 2). Острый приступ глаукомы.
Сильная боль в области глаза, лба, виска; туман и радужные кру¬ги перед глазами. Тошнота, рвота. Глазное яблоко при пальпации плотное, гиперемировано, мидриаз, острота зрения резко {.
П. Внезапное [ остроты зрения. I). Неврит зрительного нерва. 2). Отслойка сетчатки.
Резкое I остроты зрения, появление «завесы» перед глазом.
III. Внезапная потеря зрения. I). ОНМК. 2). Острая непроходимость центральной артерии сетчатки.
Инородное тело глаза
1). Инородное тело конъюнктивы.
Чувство инородного тела в глазу, светобоязнь, слезотечение, * блефароспазм, режущая боль. При оттягивании вниз н/века или ' выворачивании в/века — на поверхности слизистой оболочки — мелкое инородное тело.
2). Инородное тело роговицы.
Боль в глазу, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, ощущение инородного тела в глазу. Об.Оно: гиперемия и отёчность конъюнктивы век и ) глазного яблока. В роговице определяется инородное тело.

Разрушение глаза
Обширные размозжённые ранения век, гематомы век. Обширные раны; глазного яблока с выпадением его содержимого. Глазное яблоко спавшееся, '• в рану выпадают внутренние оболочки глаза. Отрывки роговицы.
Контузия (ушиб) глазного яблока…
Боль отек век. Кровоизлияниепод кожу век и коньюнктиву. Снижение остроты зрения
выпадение внутренних оболочек миоз или мидриаз неправильной формы.
Непроникающее ранение.
Светобоязнь, боль, слезотечение, отёк слизистой оболочки, рана слизистой оболочки.
Проникающее ранение.
Рана резаная или колотая, боль, блефароспазм, светобоязнь, боль, слезотечение, отёк слизистой оболочки.
Ранение глазницы.
Деформация краёв, эмфизема, птоз, ограничение подвижности глазного яблока, слепота.

Ожоги глаз
М/б термические, химические. Степени ожога век, конъюнктивы, роговицы:
1 ст.: гиперемия век и конъюнктивы, поверхностное помутнение или эрозия роговицы.
2 ст.; пузыри на коже век и конъюнктиве — поверхностные плёнки, поверхностное помутнение роговицы.
3 ст.: некроз кожи век, глубокие плёнки на конъюнктиве, помутнение роговицы, напоминающее «матовое стекло».
IVст.: распространённый некроз кожи, конъюнктивы и склеры

kbmk.info

Развернутый диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: Термический ожог (пламенем) II/6%, IIIа/5%, IIIб/6%, IV/8% ст (IIIб-IV/14%) головы, лица, шеи, области правого плечевого сустава, правого плеча, туловища. Ожоговая болезнь в стадии реконвалесценции.

 

Обоснование диагноза:

Термический ожог (контактный) – на основании данных анамнеза: ожог получен в быту при контакте с раскаленным предметом.

Ожог II/6%, IIIа/5%, IIIб/6%, IV/8% ст (IIIб-IV/14%) головы, лица, шеи, области правого плечевого сустава, правого плеча, туловища –1) на основании описания локального статуса на момент поступления: ожоговые раны головы, лица, шеи, представлены участками с островками эпителия и эпидермальными пузырями, заполненными серозной жидкостью. Ожоговые раны области правого плечевого сустава, правого плеча, туловища представлены струпом темно-коричневого цвета, с островками эпителия. Общая площадь ожоговой раны 25%; 2) на основании первичных ощущений: резкая, интенсивная боль в области лица, шеи, правого плечевого сустава, правого плеча и верхней половины туловища слева.

Ожоговая болезнь на основании того что: 1) ожоговая болезнь развивается при глубоких ожогах площадью более 10% поверхности тела, 2) в первые дни болезни у курируемого больного наблюдалась картина ожогового шока (по лаб-м данным): ОАМ – небольшое кол-во, выраженная кислая реакция, ацетон.

Стадия реконвалесценции на основании:

-жалоб на умеренные боли жгучего характера в области лица, шеи, правого плечевого сустава, правого плеча и верхней половины туловища слева.

-локального статуса на момент курации – ожоговая рана туловища передней и задней поверхностей грудной клетки имеет границы красного цвета. Трансплантат лежит хорошо. На шее, лице и передней области плеча края раны белесоватого цвета, трансплантат лежит хорошо. На задней области плеча ожоговая рана покрыта защитной пленкой белого цвета.

-данных лабораторного исследования – показатели ОАМ, ОАК, б/х анализа крови в пределах нормы.

 

Лечение

Оперативное лечение

Некротомия 12.11.15г. 1110-1120.

Показания: наличие у больного струпа темно-коричневого цвета на лице слева, в области правого плечевого сустава и правого плеча. Кожа вокруг ожоговой раны отечна, бледная. В области в/3 левого предплечья до с/3 кисти отек. Пульсация правой лучевой артерии ослаблена. Показана некротомия с целью декомпрессии.

Протокол: в асептических условиях, под в/в анаестезией, после 3х кратной обработ-ки операционного поля раствором йодопирона, в области правого плеча спереди проведена некротомия в горизонтальном направлении.

Анестезия: Sol. Atropini 0,5% - 0,5 ml, Sol. Promedoli 2% - 1ml, Sol. Ketamini 100mg в/в.

Некрэктомия 23.11.15г. 1130-1210.

Показания: наличие у больного темно-коричневого струпа на голове, шее, лице, грудной клетке и спине справа, области правого плечевого сустава и правого плеча. Струп хорошо отходит, из под струпа выходит отделяемое. Площадь некроза – 10%.

Протокол: в асептических условиях, под в/в анаестезией, после 3х кратной обработ-ки операционного поля раствором йодпирона произведено удаление некроза в области головы, шеи, лица, грудной клетки и спины справа, области правого плечевого сустава и правого плеча. Общая площадь – 6%. Операционная рана обработана р-м йодопирона и наложена асептическая повязка.

Анестезия: Sol. Atropini 0,5% - 0,5 ml, Sol. Promedoli 2% - 1ml, Sol. Ketamini 100mg в/в.

Некрэктомия 26.11.15г. 1130-1210.

Показания: наличие у больного темно-коричневого струпа на голове, шее, лице, грудной клетке и спине справа, области правого плечевого сустава и правого плеча. Струп хорошо оходит, из под струпа выходит отделяемое. Площадь некроза – 5%.

Протокол: в асептических условиях, под в/в анаестезией, после 3х кратной обработки операционного поля раствором йодпирона произведено удаление некроза в области головы, шеи, лица, грудной клетки и спины справа, области правого плечевого сустава и правого плеча. Общая площадь – 5%. Операционная рана обработана р-м йодопирона и наложена асептическая повязка.

Анестезия: Sol. Atropini 0,5% - 0,5 ml, Sol. Promedoli 2% - 1ml, Sol. Ketamini 100mg в/в.

Аутодермопластика расщепленным кожным лоскутом 20.12.15г., 1000-1200.

Показания: наличие у больного гранулирующих ран на голове, лице, шее, области правого плечевого сустава, правого плеча, туловища слева. Границы розового цвета, выраженная краевая эпителизация.

Протокол: в асептических условиях, под в/в анаестезией, после 3х кратной обработки операционного поля раствором йодпирона произведен забор кожи с передних и боковых поверхностей бедер, с помощью электродермотома, толщиной 0,3 мм. Общая площадь забора кожи – 10%. На донорские участки наложены повязки с воскопраном. Трансплантаты уложены на гранулирующие раны в области лица, шеи, правого плечевого сустава, правого плеча, грудной клетки справа и спины справа.

Анестезия: Sol. Atropini 0,5% - 0,5 ml, Sol. Promedoli 2% - 1ml, Sol. Ketamini 100mg в/в. Relaniumi 10mg.

Консервативное лечение

Rp.: Sol. Calcii chloridi 10%-10ml

D.t.d.n 10 in ampullis

S. Вводить в/в струйно

 

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9%-500ml

D.S. Вводить в/в капельно

 

Rp.: Sol. Glucosae 5%-400ml

D.S. Вводить в/в капельно

 

Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml

D.t.d.n 10 in ampullis

S. Вводить в/в струйно

 

Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml

D.t.d.n 5 in ampullis

S. Вводить в/в струйно

 

Rp.: Sol. Acidi Ascorbinici 5%-2ml

D.t.d.n 10 in ampullis

S. Вводить в/в струйно

 

Rp.: Tab. Riboxini 0.2

D.S. Принимать по 2 таблетки 3 раза в день.

Дневник

11.01.16г. Жалобы на умеренные боли жгучего характера в области лица, шеи, правого плечевого сустава, правого плеча и верхней половины туловища справа. Общее состояние тяжелое. Положение вынужденное. Сознание ясное. Кожный покров обычного цвета, сухой, тургор снижен. Высыпаний нет. Температура тела утром 37,40С, вечером 37,00С. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 80 уд./мин. Пульс 80/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках. Артериальное давление 140/90 мм. рт. ст. Аппетит снижен. Тошноты и рвоты нет. Язык чистый, розовый, не увеличен. При пальпации живот мягкий и безболезненный. Печень не увеличена.Стул в норме.Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Область мочевого пузыря при пальпации безболезненна. Мочеиспускание свободное и безболезненное. Отеков нет.

12.01.16г. Жалобы на умеренные боли жгучего характера в области лица, шеи, правого плечевого сустава, правого плеча и верхней половины туловища справа. Общее состояние средней степени тяжести. Положение вынужденное. Сознание ясное. Кожный покров обычного цвета, сухой, тургор снижен. Высыпаний нет. Температура тела утром 37,00С, вечером 36,90С. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 20/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 90 уд./мин. Пульс 90/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках. Артериальное давление 130/80 мм. рт. ст. Аппетит снижен. Тошноты и рвоты нет. Язык чистый, розовый, не увеличен. При пальпации живот мягкий и безболезненный. Печень не увеличена. Стул в норме. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Область мочевого пузыря при пальпации безболезненна. Мочеиспускание свободное и безболезненное. Отеков нет.

Локальный статус на перевязке: ожоговая рана туловища передней и задней поверхностей грудной клетки имеет границы красного цвета. Трансплантат лежит хорошо. На шее, лице и передней области плеча края раны слабо гиперемированы, трансплантат лежит хорошо. На задней области плеча ожоговая рана покрыта защитной пленкой белого цвета. На рану наложена асептическая повязка с йодопироном.

13.01.16г. Жалобы на умеренные боли жгучего характера в области лица, шеи, правого плечевого сустава, правого плеча и верхней половины туловища правого. Общее состояние средней степени тяжести. Положение вынужденное. Сознание ясное. Кожный покров обычного цвета, сухой, тургор снижен. Высыпаний нет. Температура тела утром 36,60С, вечером 37/00С. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 90 уд./мин. Пульс 90/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках. Артериальное давление 130/80 мм. рт. ст. Аппетит снижен. Тошноты и рвоты нет. Язык чистый, розовый, не увеличен. При пальпации живот мягкий и безболезненный. Печень не увеличена. Стул в норме. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Область мочевого пузыря при пальпации безболезненна. Мочеиспускание свободное и безболезненное. Отеков нет.

Локальный статус на перевязке: ожоговая рана туловища передней и задней поверхностей грудной клетки имеет границы красного цвета. Трансплантат лежит хорошо. На шее, лице и передней области плеча края раны белесоватого цвета, трансплантат лежит хорошо. На задней области плеча ожоговая рана покрыта защитной пленкой белого цвета. На рану наложена асептическая повязка с йодо-пироном.

14.01.16г. Жалобы на умеренные боли тянущего характера в области лица, правого плечевого сустава, правого плеча и верхней половины туловища справа. Отмечает уменьшение интенсивности болей. Общее состояние средней степени тяжести. Положение вынужденное. Сознание ясное. Кожный покров обычного цвета, сухой, тургор снижен. Высыпаний нет. Температура тела утром 36,70С, вечером 36,60С. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 17/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 80 уд./мин. Пульс 80/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках. Артериальное давление 140/90 мм. рт. ст. Аппетит снижен. Тошноты и рвоты нет. Язык чистый, розовый, не увеличен. При пальпации живот мягкий и безболезненный. Печень не увеличена. Стул в норме. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Область мочевого пузыря при пальпации безболезненна. Мочеиспускание свободное и безболезненное. Отеков нет.

Локальный статус на перевязке: ожоговая рана передней и задней поверхностей грудной клетки имеет границы красного цвета. Трансплантат лежит хорошо. На шее, лице и передней области плеча края раны белесоватого цвета, трансплантат лежит хорошо. На задней области плеча ожоговая рана покрыта защитной пленкой белого цвета. На рану наложена асептическая повязка с йодопироном.

 


Читайте также:


Рекомендуемые страницы:

Поиск по сайту

poisk-ru.ru

Примеры описания наружных повреждений (с точки зрения судебно-медицинского эксперта).

1. УШИБЛЕННАЯ РАНА
Описание. В правой половине лобной области, на границе волосистой части го-ловы «П»-образная (при сведении краев) рана, с длиной сторон 2,9 см, 2,4 см и 2,7 см. В центре раны кожа отслоена в виде лоскута на участке 2,4 х 1,9 см. Края раны неровные, осаднённые на ширину до 0,3 см, кровоподтечные. Концы раны тупые. От верхних углов отходят разрывы длиной 0,3 см и 0,7 см, проникающие до подкожной основы. У основания лоскута ссадина полосовидной формы, размерами 0,7x2,5 см. С учётом этой ссадины всё повреждение в целом имеет прямоугольную форму, размерами 2,9x2,4 см. Правая и верхняя стенки раны скошены, а левая подрыта. Между краями повреждения в глубине раны видны тканевые перемычки. Окружающие кожные покровы не изменены. В подкожной основе вокруг раны кровоизлияние тёмно-красного цвета, неправильной овальной формы, размерами 5,6x5 см и толщиной 0,4 см.
ДИАГНОЗ
Ушибленная рана правой половины лобной области.

2. УШИБЛЕННАЯ РАНА
Описание. В правой теменно-височной части, в 174 см от подошвенной поверхности и в 9 см от передней срединной линии, на участке 15x10 см три раны (условно обозначены 1,2,3).
Рана 1. веретенообразной формы, размерами 6,5 х 0,8 х 0,7 см. При сведении краев рана приобретает прямолинейную форму, длиной 7 см. Концы раны закруглены, ориентированы на 3 и 9 условного циферблата часов.
Верхний край раны осаднён на ширину до 0,1-0,2 см. Верхняя стенка раны скошена, нижняя подрыта. Рана в средней части проникает до кости.
Рана 2, располагается в 5 см книзу и в 2 см кзади от раны N 1, имеет звездчатую форму, с тремя лучами, ориентированными на 1. 6 и 10 условного циферблата часов, длиной 1,5 см, 1,7 см и 0,5 см, соответственно. Общие размеры раны 3,5x2 см. Края раны осаднены на максимальную ширину в области переднего края — до 0,1 см, заднего — до 1 см. Концы раны острые. Передняя стенка подрыта, задняя скошена.
Рана 3, по форме аналогична ране N 2 и располагается в 7 см кверху и в 3 см кпереди от раны N 1. Длина лучей — 0,6, 0,9 и 1,5 см. Общие размеры раны 3x1,8 см. Края раны осаднены на максимальную ширину в области переднего края — до 0,2 см, заднего — до 0,4 см.
Все раны имеют неровные, осаднённые, размозжённые, кровоподтёчные края, и тканевые перемычки в области концов. Наружные границы осаднения четкие. Стенки ран неровные, кровоподтечные, размозженные, с неповрежденными волосяными луковицами. Наибольшая глубина ран в центре, до 0,7 см у раны N 1 и до 0,5 см у ран N 2 и 3. Дно ран N 2 и 3 представлено размозжёнными мягкими тканями. В подкожной основе вокруг ран кровоизлияния, неправильной овальной формы, размерами 7x3 см у раны N 1 и 4 х 2,5 см у ран N 2 и 3. Кожа вокруг ран (за пределами осаднения краев) не изменена.
ДИАГНОЗ
Три ушибленные раны правой теменно-височной части головы.

3. РВАНАЯ РАНА
Описание. На правой половине лба, в 165 см от уровня подошвенной поверхности стоп и в 2 см от средней линии, имеется рана неправильной веретенообразной формы, размерами 10,0 х 4,5 см, максимальной глубиной до 0,4 см в центре. Длинник повреждения расположен соответственно 9-3 условного циферблата часов. При сопоставлении краев рана приобретает практически прямолинейную форму, без дефекта ткани, длиной 11 см. Концы раны острые, края неровные, без осаднений. Кожа по краям раны неравномерно отслоена от подлежащих тканей на ширину до: 0,3 см — по верхнему краю; 2 см — по нижнему краю. В образовавшемся «кармане» определяется плоский темно-красный сверток крови. Волосы по краям раны и их луковицы не повреждены. Стенки раны отвесные неровные с мелкими очаговыми кровоизлияниями. Между краями раны в области её концов имеются тканевые перемычки. Дном раны является частично обнаженная поверхность чешуи лобной кости. Длина раны на уровне её дна составляет 11,4 см. Параллельно длиннику раны в её просвет выступает на 0,5 см мелкозазубренный край отломка лобной кости, на котором имеются мелкоочаговые кровоизлияния. Вокруг раны на коже и в подлежащих тканях каких-либо повреждений не выявлено.
ДИАГНОЗ
Рваная рана правой половины лба.

4. УКУШЕННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ КОЖИ
Описание. На передненаружной поверхности верхней трети левого плеча в области плечевого сустава имеется неравномерно выраженное красно-бурое кольцевидное осаднение неправильной овальной формы размерами 4x3,5 см, состоящее из двух дугообразных фрагментов: верхнего и нижнего.
Верхний фрагмент кольца осаднения имеет размеры 3x2,2 см и радиус закругления 2,5-3 см. Он состоит из 6 полосчатых неравномерно выраженных ссадин размерами от 1,2x0,9 см до 0,4x0,3 см, частично соединяющихся друг с другом. Максимальные размеры имеют центрально расположенные ссадины, минимальные — по периферии осаднения, особенно у верхнего его конца. Длинник ссадин направлен преимущественно сверху вниз (от наружной к внутренней границе полуовала). Наружный край осаднения хорошо выражен, имеет вид ломаной линии (ступенеобразный), внутренний край извилистый, нечёткий. Концы осаднения П-образной формы, дно плотноватое (за счет подсыхания), с неровным полосчатым рельефом (в виде валиков и борозд, идущих от наружной границы полуовала к внутренней). Осаднения имеют большую глубину (до 0,1 см) у верхнего края.
Нижний фрагмент кольца имеет размеры 2,5x1 см и радиус закругления 1,5-2 см. Его ширина составляет от 0,3 см до 0,5 см. Наружная граница осаднения относительно ровная и несколько сглаженная, внутренняя -извилистая и более отчётливая, особенно в левой его части. Здесь внутренний край осаднения имеет отвесный или несколько подрытый характер. Концы осаднения П-образной формы. Дно плотноватое, желобоватой формы, наиболее углублено у левого конца осаднения. Рельеф дна неровный, различаются 6 западающих участков, расположенных цепочкой вдоль хода ссадины, неправильной прямоугольной формы размерами от 0.5 х 0,4 см до 0,4 х 0,3 см и глубиной до 0,1-0,2 см.
Расстояние между внутренними границами верхнего и нижнего фрагментов «кольца» осаднения составляет: справа — 1,3 см; в центре — 2 см; слева — 5 см. Оси симметрии обоих полуколец совпадают друг с другом и соответствуют длинной оси конечности. В центральной зоне кольцевидного осаднения определяется синий кровоподтёк неправильной овальной формы размерами 2 х 1,3 см с нечёткими контурами.
ДИАГНОЗ
Ссадины и кровоподтёк на передненаружной поверхности верхней трети левого плеча.

5. РЕЗАНАЯ РАНА
Описание.На сгибательной поверхности нижней трети левого предплечья в 5 см от лучезапястного сустава располагается рана (условно обозначена N 1) неправильной веретенообразной формы, размерами 6,5 х 0,8 см, при сведении краев — длиной 6,9 см. От наружного (левого) конца раны параллельно её длиннику отходят 2 надреза, длиной 0.8 см и 1 см с ровными краями, заканчивающихся острыми концами. В 0,4 см от нижнего края раны N 2, параллелью ее длиннику, имеется поверхностный прерывистый надрез длиной 8 см. Дно раны у её внутреннего (правого) конца имеет наибольшую крутизну и глубину до 0,5 см.
В 2 см книзу от первой раны имеется аналогичная рана № 2), размерами 7x1,2 см. Длинник раны ориентирован горизонтально. При сведении краев рана приобретает прямолинейную форму, длиной 7,5 см. Края её волнистые, без осаднения и размозжения. Стенки относительно ровные, концы острые. У внутреннего (правого) конца раны, параллельно длиннику, имеется 6 надрезов кожи длиной от 0,8 до 2,5 см, у наружного — 4 надреза, длиной от 0,8 до 3 см. Дно представлено рассеченными мягкими тканями и имеет наибольшую крутизну и глубину у наружного (левого) конца раны — до 0,8 см. В глубине раны видна вена, на наружной стенке которой имеется сквозное повреждение веретенообразной формы, размерами 0,3x0,2 см.
В окружающих обе раны тканях, на участке овальной формы размерами 7,5x5 см, имеются множественные сливающиеся друг с другом темно-красные кровоизлияния, неправильной овальной формы, размерами от 1x0,5 см до 2x1,5 см с неровными нечеткими контурами.
ДИАГНОЗ
Две резаные раны нижней трети левого предплечья.

6. КОЛОТО-РЕЗАНОЕ РАНЕНИЕ
Описание.
На левой половине спины в 135 см от подошвенной поверхности стоп рана неправильной веретенообразной формы размерами 2,3 х 0,5 см. Длинник раны ориентирован на 3 и 9 условного циферблата часов (при условии правильного вертикального положения тела). После сведения краёв рана имеет прямолинейную форму длиной 2,5 см. Края раны ровные, без осаднения и кровоподтеков. Правый конец П-образной формы шириной 0,1 см, левый в виде острого угла. Кожа вокруг раны без повреждений и загрязнений.
На задней поверхности нижней доли левого лёгкого, в 2,5 от её верхнего края, горизонтально расположено повреждение щелевидной формы. При сведении краёв она приобретает прямолинейную форму, длиной 3,5 см. Края повреждения ровные, концы острые. Нижняя стенка повреждения скошена, верхняя подрыта. На внутренней поверхности верхней доли лёгкого у корня, на 0,5 см вышеописанного повреждения, располагается другое (щелевидной формы с ровными краями и острыми концами). По ходу раневого канала имеются кровоизлияния.
Оба повреждения соединяются прямолинейным единым раневым каналом, имеющим направление сзади кпереди и снизу вверх (при условии правильного вертикального положения тела). Общая длина раневого канала (от раны на спине до повреждения верхней доли легкого) составляет 22 см.
ДИАГНОЗ
Колото-резаное слепое ранение левой половины груди, проникающее в левую плевральную полость, со сквозным повреждением лёгкого.

7. РУБЛЕНАЯ РАНА
Описание. На передневнутренней поверхности нижней трети правого бедра, в 70 см от подошвенной поверхности стоп, зияющая рана неправильной веретенообразной формы, размерами 7,5x1 см. После сведения краев рана принимает прямолинейную форму, длиной 8 см. Края раны ровные, осаднённые, кровоподтечные, стенки относительно гладкие. Один конец раны П-образной формы, шириной 0,4 см, второй в виде острого угла. Раневой канал имеет клиновидную форму и наибольшую глубину до 2,5 см у П-образного ее конца, заканчивается в мышцах бедра. Направление раневого канала спереди назад, сверху вниз и слева на право (при условии правильного вертикального положения тела) Стенки раневого канала ровные относительно гладкие. В мышцах вокруг раневого канала кровоизлияние неправильной овальной формы, размерами 6x2,5x2 см.
На передней поверхности внутреннего мыщелка правой бедренной кости повреждение клиновидной формы, размерами 4x0,4 см и глубиной до 1 см, длинник его ориентирован соответственно 1-7 условного циферблата часов (при условии правильного вертикального положения кости). Верхний конец повреждения П-образный, шириной 0,2 см, нижний — острый. Края повреждения ровные, стенки гладкие.
ДИАГНОЗ
Рубленая рана правого бедра с надрубом внутреннего мыщелка бедренной кости.

8. ОЖОГ ПЛАМЕНЕМ
Описание. На левой половине грудной клетки располагается красно-коричневая раневая поверхность, неправильной овальной формы, размерами 36 х 20 см. Площадь ожоговой поверхности, определённая по правилу «ладоней», составляет 2% от всей поверхности тела пострадавшего. Рана местами покрыта буроватым струпом, плотноватым на ощупь. Края раны неровные, крупно- и мелковолнистые, несколько приподняты над уровнем окружающей кожи и раневой поверхности. Наибольшая глубина поражения в центре, меньшая — по периферии. Большая часть ожоговой поверхности представлена обнажённой подкожной основой, имеющей влажный, блестящий вид. Местами определяются красные мелкоочаговые кровоизлияния, овальной формы, размерами от 0,3 х 0,2 см до 0,2 х 0,1 см, а также мелкие тромбированные сосуды. В центральной части ожоговой раны имеются отдельные участки, покрытые зеленовато-жёлтыми гноевидными наложениями, которые чередуются с розовато-красными участками молодой грануляционной ткани. Местами на раневой поверхности определяются отложения копоти. Пушковые волосы в области раны более короткие, их концы «колбообразно» вздуты. При рассечении ожоговой раны в подлежащих мягких тканях определяется выраженный отёк в виде студневидной желтовато-серой массы, толщиной до 3 см в центре.
ДИАГНОЗ
Термический ожог (пламенем) левой половины грудной клетки III степени 2% поверхности тела.

9. ОЖОГ ГОРЯЧЕЙ ВОДОЙ
Описание. На передней поверхности правого бедра расположена ожоговая рана неправильной овальной формы, размерами 15x12 см. Площадь ожоговой поверхности, определённая по правилу «ладоней», составляет 1% от всей поверхности тела пострадавшего. Основная часть ожоговой поверхности представлена группой сливающихся пузырей, содержащих мутную желтовато-серую жидкость. Дном пузырей является равномерная розово-красная поверхность глубоких слоев кожи. Вокруг зоны пузырей располагаются участки кожи с мягкой, влажной, розовато-красноватой поверхностью, на границе которой имеются зоны шелушения эпидермиса с плёнчатым его отслоением на ширину до 0,5 см. Края ожоговой раны крупно— и мелковолнистые, несколько приподняты над уровнем окружающей кожи, с «языкообразными» выступами, особенно книзу (при условии правильного вертикального положения бедра). Пушковые волосы в области раны не изменены. При рассечении ожоговой раны в подлежащих мягких тканях определяется выраженный отёк в виде студневидной желтовато-сероватой массы, толщиной до 2 см в центре.
ДИАГНОЗ
Термический ожог горячей жидкостью передней поверхности правого бедра II степени 1% поверхности тела.

10. ТЕРМИЧЕСКИЙ ОЖОГ ПЛАМЕНЕМ IV СТЕПЕНИ
В области груди, живота, ягодичных областей, наружных половых органов и бедер сплошная ожоговая рана неправильной формы с волнистыми неровными краями. Границы раны: на груди слева – подключичная область; на груди справа – реберная дуга; на спине слева – верхняя часть лопаточной области; на спине справа – поясничная область; на ногах – правое колено и средняя треть левого бедра. Раневая поверхность плотная, красно-коричневая, местами черная. На границе с неповрежденной кожей полосовидное покраснение шириной до 2 см. Пушковые волосы в области раны полностью опалены. На разрезах в подлежащих мягких тканях выраженный студневидный желто-серый отек толщиной до 3 см.

11. ПЕРЕНЕСЕННЫЙ ОЖОГ МОЛНИЕЙ
В затылочной области по центру круглый плотный светло-серый рубец 4 см в диаметре с истончением кожи, спаянный с костью. Границы рубца ровные, валикообразно возвышаются при переходе к неповрежденной коже. Волосы в области рубца отсутствуют. При внутреннем исследовании: Толщина рубца 2-3 мм. Имеется круглый дефект наружной костной пластинки и губчатого вещества 5 см в диаметре с плоской, относительно ровной и гладкой, похожей на «зашлифованную» поверхностью. Толщина костей свода черепа на уровне распила 0,4-0,7 см, в области дефекта толщина затылочной кости 2 мм, внутренняя костная пластинка не изменена.

Проникающие повреждения, ранения, проникающие в полости
12. КОЛОТО-РЕЗАНОЕ РАНЕНИЕ
Описание. На левой половине груди по среднеключичной линии в IV межреберье продольно расположена рана, неправильной веретенообразной формы, размерами 2,9x0,4 см. Верхняя часть раны прямолинейной формы длиной 2,4 см; нижняя — дугообразной формы длиной 0,6 см. Края раны ровные, гладкие. Верхний конец раны П-образный, шириной 0,1 см, нижний — острый.
Рана проникает в плевральную полость с повреждением левого легкого. Общая длина раневого канала 7 см, его направление: спереди кзади и несколько сверху вниз (при
условии правильного вертикального положения тела). По ходу раневого канала имеются кровоизлияния.
ДИАГНОЗ
Колото-резаное ранение левой половины груди, проникающее в левую плевральную полость с повреждением легкого.

13. ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ СКВОЗНОЕ ПУЛЕВОЕ РАНЕНИЕ
На груди в 129 см от уровня подошв, на 11 см ниже и на 3 см левее от грудинной вырезки имеется рана округлой формы 1,9 см с дефектом ткани в центре и циркулярным пояском осаднения по краю, шириной до 0,3 см. Края раны неровные, фестончатые, нижняя стенка слегка полого скошена, верхняя подрыта. В дне раны виднеются органы грудной полости. По нижней полуокружности раны, наложение копоти на участке полулунной формы, шириной до 1,5 см. На спине, в 134 см от уровня подошв, в области 3-го левого ребра, в 2,5 см от линии остистых отростков позвонков имеется рана щелевидной формы (без дефекта ткани) длиной 1,5 см с неровными, мелко лоскутными краями, вывернутыми наружу и закругленными концами. Из дна раны выстоит белый пластиковый фрагмент контейнера патрона.

Примеры описания переломов повреждений:
14. ПЕРЕЛОМ РЕБРА
На 5 ребре справа между углом и бугорком, в 5 см от суставной головки имеется неполный перелом. На внутренней поверхности линия перелома поперечная, с ровными, хорошо сопоставимыми краями, без повреждения прилежащего компактного вещества; зона перелома слегка зияет (признаки растяжения). Вблизи краев ребра эта линия раздваивается (в области верхнего края под углом около 100 градусов, у нижнего края под углом около 110 градусов). Образовавшиеся ветви переходят на наружную поверхность ребра и постепенно, истончаясь, прерываются вблизи краев. Края этих линий мелкозубчатые и плотно не сопоставимы, стенки перелома в этом месте слегка скошены (признаки сжатия.)

15. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
По левой средней подмышечной линии сломаны 2-9 ребра. Переломы однотипны: на наружной поверхности линии переломов поперечные, края ровные, плотно сопоставимые, без повреждений прилежащего компактного (признаки растяжения). На внутренней поверхности линии переломов косопоперечные, с крупнозазубренными краями и мелкими отщеплениями и козырькообразными отгибаниями прилежащего компактного вещества (признаки сжатия). От зоны основного перелома по краю ребер проходят продольные линейные расщепления компактного слоя, которые становятся волосовидными и сходят на нет. По лопаточной линии слева сломаны 3-8 ребра с аналогичными вышеописанными признаками сжатия на наружных и растяжения на внутренних поверхностях.

andreas-zarus.livejournal.com

Химический ожог левого глаза II ст (стр. 1 из 2)

ГОУ ВПО Саратовский ГМУ РосЗдрава

Кафедра глазных болезней лечебного факультета

Заведующая кафедрой:

д.м.н., профессор

Каменских Татьяна Григорьевна

Руководитель группы:

к.м.н., доцент

Александрова Нина Николаевна

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: В.Д.Р.

Основной диагноз: Химический ожог левого глаза II ст., травматический кератит.

Осложнения: нет.

Сопутствующие: нет.

Куратор:

студентка

Лечебного факультета,

Время курации:

с 13.10.2009 по 16.10.2009

Саратов 2009

Ф.И.О. В. Д. Р.

Пол : мужской

Дата поступления: 11.10.2009

Диагноз при поступлении: Химический ожог левого глаза.

Возраст: 9 лет

Диагноз клинический: Химический ожог левого глаза II ст., травматический кератит.

Жалобы больного:

При поступлении больной жаловался на боли в области левого глаза и век, на чувство инородного тела в левом глазу, слезотечение.

Anamnesis morbi:

Больным себя считает с 11.10.2009 года, когда в 15.00 при использовании клея марки «Момент» произошло попадание нескольких миллилитров клея в левый глаз, в результате чего и получил травму глаза. Дома промывали глаз водой и закапывали капли (названия не указаны). Пострадавший был доставлен в Глазную клинику СГМУ.

Anamnesis vitae:

Наследственность заболеваниями органов зрения не отягощена. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, аллергологический анамнез без особенностей. Гемотрансфузии не было.

Status praesens obgectivus:

Положение больного активное, телосложение правильное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти без деформации, подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Со стороны костно-мышечной системы патологий не выявлено.

Органы дыхания:

Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. ЧДД = 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное над всеми легочными полями.

Сравнительная перкуссия легких: над легкими определяется легочной звук, симметричный с обеих сторон. Экскурсия нижних краев легких в пределах нормы.

Органы кровообращения

Шейные вены в горизонтальном положении не набухшие . Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 110 и 70 мм. рт. ст. Пульс на периферических артериях симметричный . ЧСС 80 ударов в минуту.

Органы пищеварения:

Аппетит хороший, язык влажный, не обложен налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет . Селезенка не пальпируется.

Органы выделения:

Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются . Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Органы кроветворения:

Кровотечений нет. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек обычный.

Нейро-психическое состояние:

Сознание ясное. Расстройств мышления, восприятия, аффектов, интеллектуально-мнестических функций не выявлено. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено. Сон нормальный.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена, жалоб не предъявляет.

Status loсalis:

Правый глаз (D)

Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По перед­нему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глаз­ная щель длиной 26 мм, шири­ной 10 мм. Края орбиты глад­кие, при пальпации безболез­ненные. Слезная железа не пальпиру­ется. Слезотечения нет. Слез­ные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на об­ласть слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет. Конъюктива век и переходных складок бледно-розового цвета, глад­кая, блестящая, отделяемого нет. Положение глазного яблока в орбите правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезнен­ные. Конвергируют симметрично. Конъюктива глазного яблока прозрачная, блестящая. Склера белого цвета, поверх­ность гладкая, передние цили­арные сосуды не изменены. Роговица прозрачная, блестящая, зер­кальная, сферичная, чувствительность со­хранена. Передняя ка­мера глаза глубиной 2 мм, влага передней камеры прозрачна. Радужка коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая. Хрусталик прозрачный, положение правиль­ное. Рефлекс с глаз­ного дна розовый, стекловидное тело прозрачное. Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, гра­ницы четкие, калибр и ход со­судов не изменен. В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологи­ческие изменения не опреде­ляются. Исследование внутриглазного давления пальпаторно: в пределах нормы. Visus 1,0 D.

Левый глаз (S)

Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы на нижнем веке отсутствуют, на верхнем веке единичные. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Слезная железа не пальпиру­ется. Слезотечения нет. Слез­ные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на об­ласть слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет. Конъюктива век и переходных складок красного цвета, шероховатая, тусклая, отделяемого нет. Положение глазного яблока в орбите правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, болезнен­ные. Конвергируют симметрично. Конъюктива глазного яблока ишемизирована, гиперемирована, тусклая. Отмечается умереновыраженные смешанные иньекции глазного яблока. Роговая оболочка отечная, шероховатая, чувствительность снижена. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачок 4 мм в диаметре (под атропином), реакция на свет прямая и содружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета. Хрусталик прозрачный, положение правиль­ное. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены. Поля зрения в норме. Visus 0,4 D.

Клинический диагноз: Химический ожог левого глаза II ст., травматический кератит.

Обоснование клинического диагноза:

Клинический диагноз выставлен на основании данных жалоб больного на боли в области левого глаза и век, на чувство инородного тела в глазу, на слезотечение.

На основании данных анамнеза болезни: больным себя считает с 11.10.2009 года, когда в 15.00 при использовании клея марки «Момент» произошло попадание нескольких миллилитров клея в левый глаз, в результате чего и получил травму глаза.

На основании локального статуса:

Левый глаз (S)

Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы на нижнем веке отсутствуют. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Слезная железа не пальпиру­ется. Слезостояния нет. Слез­ные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на об­ласть слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет. Конъюктива век и переходных складок красного цвета, шероховатая, тусклая, отделяемого нет. Положение глазного яблока в орбите правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, болезнен­ные. Конвергируют симметрично. Конъюктива глазного яблока ишемизирована, гиперемирована, тусклая. Отмечается умереновыраженные смешанные иньекции глазного яблока. Роговая оболочка отечная, шероховатая, чувствительность снижена. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачок 4 мм в диаметре (под атропином), реакция на свет прямая и содружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета. Хрусталик прозрачный, положение правиль­ное. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены. Поля зрения в норме. Visus 0,4 D.

Лечение:

А) воздействие на вторичную инфекцию:

Rp.: Penicillini 200000 ED

Sol. Natrii chlorati 0.85% 20.0

MDS. Глазные капли, закапывать по 2 капли каждый час.

Rp.: Sol. Furacilini 1:5000 200.0

DS. Для промывания коньюнктивального мешка 4-6 раз в сутки.

Б) лечение осложнений, в частности иридоциклита:

Rp.: Sol. Atropini sulfurici 1% 10.0

DS. Глазные капли, по 1-2 капли 3 раза в день в оба глаза.

Rp.: Em. Cortisoni 1% 10.0

DS. По 1-2 капли закапывать в коньюнктивальный мешок обоих глаз каждые 2 часа.

Дневник курации:

Состояние больного удовлетворительное. Температура тела 36,6 С. АД 110 и 70 мм.

Эпикриз:

Больной 2000 года рождения поступил 11.10.2009 в Клинику глазных болезней СГМУ с диагнозом: Химический ожог левого глаза II ст., травматический кератит.

При поступлении больной жаловался на боли в области левого глаза и век, на чувство инородного тела в глазу, на слезотечение. Из анамнеза болезни : больным себя считает с 11.10.2009 года, когда в 15.00 при использовании клея марки «Момент» произошло попадание нескольких миллилитров клея в левый глаз, в результате чего и получил травму глаза.

Из анамнеза жизни: патологий не обнаружено.

Из объективного статуса: особых изменений не выявлено.

Локальный статус: Левый глаз (S)

Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы на нижнем веке отсутствуют. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Слезная железа не пальпиру­ется. Слезостояния нет. Слез­ные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на об­ласть слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет. Конъюктива век и переходных складок красного цвета, шероховатая, тусклая, отделяемого нет. Положение глазного яблока в орбите правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, болезнен­ные. Конвергируют симметрично. Конъюктива глазного яблока ишемизирована, гиперемирована, тусклая. Отмечается умереновыраженные смешанные иньекции глазного яблока. Роговая оболочка отечная, шероховатая, чувствительность снижена. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачок 4 мм в диаметре (под атропином), реакция на свет прямая и содружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета. Хрусталик прозрачный, положение правиль­ное. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены. Поле зрения в норме. Visus 0,4 D.

mirznanii.com

Локальный статус

Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение

МинЗдрава России ГБОУ НГМУ

Кафедра факультетской хирургии педиатрического факультета

Группа крови ____________ Резус-фактор ____________

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество больного:______________________

Возраст:__________________ Профессия:_________________ Дата и час поступления:_________________________

Клинический диагноз:

Основное заболевание:____________________________________ Сопутствующие заболевания:_______________________________ Осложнения:______________________________________________

Операция (наименование):_________________________________ Дата и час производства операции:________________________

Фамилия, имя, отчество куратора:_________________________ Номер группы:___________________ Сроки курации:___________________________________________ Дата сдачи истории болезни:______________________________ Фамилия преподавателя:___________________________________

Новосибирск 2015 г.

Жалобы в настоящее время: на момент курации больная жалуется на боль в правой подвздошной область умеренной силы, слабость, на боли по всему животу опоясывающего характера при перемене положения тела.

Жалобы при расспросе по органам и системам: на момент курации жалоб со стороны других систем органов не предъявляет

Анамнез заболевания: считает себя больной с 20.02.15, когда после употребления жирной пищи в большом количестве появились боли в правой подреберье, со временем боли усилились и стали нестерпимыми. Обратилась в СМП и была госпитализирована в ГКБ 34.

Анамнез жизни: росла и развивалась согласно возрасту, воспитывалась в полной семье, без конфликтов. Перенесенные в детстве заболевания отрицает. Перенесенные операции и гемотрансфузии отрицает. Лекарственную и пищевую непереносимость отрицает. Инфекционные заболевания отрицает. Венерические заболевания отрицает. Травмы отрицает. Никаких медикаментов постоянно не принимает. Со слов больной в семье имеется предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям. Гинекологический анамнез: 2 детей, 2 родов, аборты и выкидыши отрицает. Менопауза с 50 лет.

Объективное исследование больного:

Общее состояние: средней степени тяжести

Сознание: ясное

Кожа: чистая, обычного цвета, тургора и влажности, повреждений кожных покровов нет, кожных высыпаний нет

Регионарные лимфоузлы : не увеличены

Органы кровообращения: тоны сердца ясны, ритмичные, шумов нет, визуально область сердца не изменена, верхушечный толчок не смещен, перкуторные границы сердца не изменены, пульс удовлетворительного наполнения, дефицита пульса нет, яремные вены не изменены.

Органы дыхания: грудная клетка правильной формы, при пальпации безболезненна, эластична, подкожной эмфиземы нет. Дыхание ритмичное, везикулярное, проводится симметрично во все отделы легких, хрипов, крепитации не выявлено, гамма звучности сохранена, одышки нет, голосовое дрожание сохранено.

ЧСС: 98. АД: 140/100. ЧДД: 17 дых/мин. Температура тела: 37,2 С

Рост: 165 см. Вес: 80 кг. ИМТ: 31,3

Система мочеотделения: частота мочеиспускания 5-6 раз/сут, мочеиспускание безболезненное, цвет мочи нормальный. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненности в поясничной области не выявлено.

Опорно-двигательная система: боли в суставах и мышцах отрицает, деформаций суставов и костей не выявлено

Эндокринная система: характер оволосенения по женскому типу, нарушений роста и телосложения не выявлено.

Телосложение: нормастеник

Питание: достаточное

Отеки: отсутствуют

Язык: влажный, обложен белым налетом

Живот: правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, не вздут, перистальтика есть. При пальпации брюшная стенка мягкая, болезненна во всех отделах живота, особенно в правой подреберье и правой подвздошной области.

Перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга (+)

Перкуторно притупления в отлогих местах: есть.

Патологические образования: не определяются

Грыжевые выпячивания: не выявлены

Печень: не увеличена, безболезненна, перкуторно печеночная тупость сохранена

Селезенка: не пальпируется

Почки: не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный

Рвота: нет

Стул: не нарушен, 1 раз в сутки

Газы: отходят

Кал: без патологических изменений

Диурез: сохранен, 5-6 раз в сутки

Предварительный диагноз

На основании жалоб- на сильные боли в правой подреберье и правой подвздошной области; анамнеза- обильный прием жирной пищи; данных первичного осмотра- при пальпации болезненность по всей передней стенке живота,положительный симптом Щеткина-Блюмберга; можно предполагать диагноз перитонит, острый аппендицит.

Данные лабораторных, рентгенологических, инструментальных и других специальных методов исследования

Заключение рентгенографии от 21.02.15: на рентгенограмме брюшной полости свободного газа в ней не выявлено; купол диафрагмы четкий; в плевральной полости жидкости нет; очаговых затемнений в легких не обнаружено; корни структурированы; средостение не изменено.

Ультразвуковое исследование от 21.02.15:

Печень: размеры обычные. Правая доля КВР 153 мм, левая доля КВР –

Эхоструктура: умеренно усилена, однородная.

Сосуды: не изменены.

Диаметр воротной вены 10 мм.

Патологические объемные образования не выявляются.

Желчный пузырь: 89х53 мм

Форма: обычная, перегиб в области тела

Стенки: не изменены

Содержимое: гомогенное

Патологические образования: не определяются

Поджелудочная железа:

Определяется фрагментами

Размеры: обычные. Головка 25 мм; тело 10 мм; хвост 21 мм.

Эхоструктура: умеренно усиленна, однородна

Контуры: не четкие

Патологические образования: не определяются

Селезенка:

Площадь 32 см2

Контуры: ровные

Эхоструктура: обычная

Патологические образования: нет

Почки: левая 119х54 мм, правая 117х43 мм

Эхоструктура: обычная

Паренхима толщиной до 20мм

Надпочечники: не определяются

В левом боковом канале межклеточная жидкость до 80 мл

Заключение: диффузные изменения печени и поджелудочной железы, свободная жидкость в брюшной полости.

Электрокардиограмма: заключение: ритм синусовый, нарушение процессов реполяризации в передней стенке правого желудочка.

ОАК от 21.02.15: лейкоцитоз 24.1 х 10^9, тромбоцитоз 332 х 10^9, СОЭ 13 мм/ч

ОАК от 22.02.15: лейкоцитоз 21.01 х 10^9, нейтрофилез 18.51 х 10^9, лимфоцитопения 8.5%, эозинофилия 0.2%

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз острого аппендицита следует проводить с:

Заболевание

Клинические данные

Дополнительные методы

исследования

Острый панкреатит

Острое начало, опоясывающие боли, неукротимая рвота, мягкий живот, наличие симптомов Керте, Воскресенского

Анализ мочи (амилазурия)

Язвенная болезнь желудка, осложненная перфорацией

Внезапное начало ("кинжальная" боль), отсутствие рвоты, доскообразный живот, симптомы раздражения брюшины, отсутствие печеночной тупости. Язвенный анамнез

Анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево). Рентгеноскопия брюшной полости (газ под диафрагмой)

Острый холецистит

Боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Симптом Ортнера, френикус-симптом. Увеличение желчного пузыря. Напряжение мышц в правом подреберье.

Билирубин крови, анализ крови (лейкоцитоз), рентгеноскопия грудной клетки, УЗИ, анализ мочи на желчные пигменты

Острая непроходимость кишечника

Боли схваткообразные, частая рвота, задержка стула и газов. Вздутие живота. Отсутствие мышечного напряжения брюшной стенки. Усиленная перистальтика. Симптомы Валя, Обуховской больницы, Склярова

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости (чаши Клойбера), УЗИ

Почечная колика

Беспокойное поведение больного. Боли в пояснично-подвздошной области с иррадиацией вниз. Симптом Пастернацкого, дизурия

Исследование мочи (микрогематурия). Хромоцистоскопия. УЗИ. Парнефральная блокада, контрастная урография.

Внематочная беременность

Внезапные боли внизу живота. Головокружение, кратковременная потеря сознания, тахикардия, бледность, Нарушение менструального цикла.

Исследование крови (острая анемия). Пункция заднего свода – кровь, кровь при лапароцентезе.

Аднексит

Постепенное нарастание болей внизу живота, высокая температура, озноб, выделения из влагалища, симптом Промптова.

Исследование крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ).Отсутсвие болезненности передней стенки при пальцевом исследовании прямой кишки.

studfile.net


Смотрите также