.
.

Ожог 2 степени степень тяжести вреда здоровью


Судебно-медицинская оценка степени причиненного вреда здоровью при гипертермической травме

Publication in electronic media: 20.03.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/224
Publication in print media: Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы, Красноярск 2007 Вып. 5

Е. Г. Ильинская, Ю. С. Исаев

Иркутский государственный медицинский университет, кафедра судебной медицины с основами правоведения, зав. кафедрой - проф. Ю.С. Исаев
Иркутское областное бюро судебно-медицинской экспертизы, начальник - В.Н. Проскурин

Проблема гипертермической травмы остается актуальной в течение многих десятилетий. В современных условиях интенсивной индустриализации, все более возрастающего использования на производстве и в быту источников тепловой энергии отмечается тенденция к увеличению частоты ожогов.

Ожоги - частое и тяжелое повреждение, летальность от которого еще очень велика. Ежегодно в Европе и США в стационарном лечении нуждаются более 200 тыс. больных с ожогами. В течение 1 года в Европейских странах погибают от ожогов около 60 тыс. человек; среди них большую группу составляют дети. У многих из числа тех, которые выздоравливают, остаются обезображивающие рубцы [3]. Важен и тот факт, что ожоги служат непременным компонентом массовых комбинированных поражений населения при возникновении природных и техногенных катастроф.

Общеизвестно, что установление характера повреждений и тяжести причиненного вреда здоровью, в том числе полученного вследствие гипертермической травмы, согласно ст. 196 УПК РФ относится к обязательным видам судебной экспертизы и осуществляется при проведении судебно-медицинской экспертизы. От степени тяжести повреждения зависит юридическая квалификация правового события, а, следовательно, и определение предусмотренной законом санкции. Регламентирующими документами для судебно-медицинских экспертов при проведении экспертизы являются статьи УК РФ, УПК РФ, Федеральный закон №73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» от 31.05.2001г., а также Приказ № 1208 от 11.12.1978г. МЗ СССР о введении в экспертную практику «Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений». Однако, используемые на сегодняшний день судебно-медицинскими экспертами вышеуказанные «Правила» не полностью соответствуют статьям УК РФ и УПК РФ.

Разработка официальных рекомендательных указаний по установлению степени причиненного вреда здоровью в случаях гипертермической травмы заслуживает особого внимания в аспекте повышения объективности экспертных выводов.

Данный вид травмы был незаслуженно обойден в «Правилах определения степени тяжести телесных повреждений», утвержденных МЗ СССР 04.04.1961г., как официальных рекомендаций для всех Союзных республик Советского Союза. В частности, в них отсутствовали упоминания об ожогах в разделе тяжких телесных повреждений по признаку опасности для жизни. В противоположность «Правилам», действующим ранее на территории РСФСР, в «Правила» некоторых Союзных республик были внесены дополнения, которые предусматривали в качестве самостоятельного признака тяжких телесных повреждении термические, химические, электрические ожоги, занимающие определенную площадь поверхности тела. По существовавшим же Российским «Правилам» гипертермическая травма могла быть отнесена к разряду тяжких телесных повреждений по критерию опасности для жизни, только если она осложнялась шоком тяжелой степени (п.УШ), сопровождающимся угрожающими для жизни симптомами.

Однако, ожоговая травма отличается спецификой, в силу которой оценка ее по признаку опасности для жизни требует иного подхода по сравнению с оценкой шоковых состояний при травмах от механических воздействий. Например, одной из особенностей ожогового шока, в отличие от вызванного механической травмой, является относительная стабильность гемодинамических показателей, в частности, артериального давления, которая объясняется повышением сосудистого тонуса и сравнительно поздним истощением сосудодвигательного центра. Наступившую же гипотензию при ожоговом шоке рассматривают как поздний и прогностически неблагоприятный симптом, свидетельствующий о глубокой степени нарушения коронарного и мозгового кровообращения [5].

Анализ, ранее действовавших «Правил» и «Правил» используемых в настоящее время показал отсутствие четких методологических рекомендаций по установлению степени причиненного вреда здоровью от общего действия гипертермического фактора на организм человека (тепловой удар, солнечный удар), площадь же ожогов, при которых повреждение может относиться к категории опасных для жизни, явно завышена и не соответствует данным многочисленных клинических наблюдений.

Согласно данных литературы, основанных на многочисленных клинических наблюдениях, при поверхностных повреждениях, занимающих до 10-12% поверхности тела, или глубоких на площади, составляющей до 5-6% поверхности тела, ожоги у взрослых протекают, с позиций их клинического проявления, как преимущественно местное поражение тканей. При более распространенных по площади и глубине ожогов четко наблюдаются различные нарушения деятельности органов и систем, совокупность которых принято рассматривать как ожоговую болезнь. У детей, больных, страдающих хроническими заболеваниями, а также у лиц пожилого и старческого возраста ожоговая болезнь в виде выраженных симптомов может развиваться при меньших по тяжести поражениях. У данной категории лиц даже повреждение тканей на площади до 5% поверхности тела сопровождается выраженными расстройствами деятельности всех систем организма [2].

Как известно, клиницисты в течение ожоговой болезни различают следующие периоды: период ожогового шока, ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии, периода раневого истощения и реконвалесценции.

Для ожоговой болезни и, в частности, для ожогового шока, характерны: уменьшение объема циркулирующей крови и повышение гемоконцентрации, ослабление сократительной способности миокарда, ярко выраженные нарушения микроциркуляции, нарушение кислотно-щелочного равновесия, нарушение обмена веществ, белкового и водно-солевого обменов, характерно также нарушение функции почек (почечная недостаточность), функции печени (печеночная недостаточность).

Ожоговый шок наблюдается при ожогах, площадь которых не менее 10-15% поверхности тела. Несмотря на достижения современной комбустиолоши и реаниматологии, летальность при крайне тяжелом шоке достигает 55,5%, а общая летальность среди пострадавших, перенесших эту форму шока -94,4% [1].

Ожоговая токсемия - второй период ожоговой болезни, возникает на 2-3 сутки после травмы и продолжается 7-8 дней. Она характеризуется преобладанием выраженной интоксикации вследствие влияния на организм токсичных продуктов, поступающих из поврежденных тканей, увеличения количества продуктов протеолиза, расстройств процессов утилизации антигенов кожи, нарушения функции белков - ингибиторов процесса образования продуктов протеолиза и нейро-эндокринной регуляции в организме.

Ожоговая септикотоксемия характеризуется развитием инфекции, гнилостных процессов в ранах и резорбции в кровеносное русло вегетирующих в них микробов, их токсинов и продуктов аутолиза погибших тканей. В тяжелых случаях возникает ожоговый сепсис.

Если в течение 1-2 месяцев не удается восстановить целостность кожных покровов, то у пострадавшего с обширными ожогами, как правило, развивается ожоговое истощение. Сущность его заключается в развитии тяжелых дистрофических изменений во внутренних органах и тканях, эндокринной недостаточности, глубоком нарушении обменных процессов, резком уменьшении защитных сил организма и прекращении репа-ративных процессов в ране.

Общая летальность при ожогах, особенно глубоких, в несколько раз превышает таковую при механических травмах. Так, при площади глубокого поражения свыше 40% поверхности тела она превышает 50% даже в специализированных ожоговых центрах, не говоря уже о всех остальных лечебных учреждениях. Ежегодно только в лечебных учреждениях России от ожогов погибает до 5 тысяч пострадавших, а на местах происшествий от воздействия пламени и дыма - еще более 12,5 тыс. человек. Наиболее частыми причинами гибели пациентов являются сепсис, пневмония, ожоговый шок, эндотоксемия и вызываемые ими полиорганная недостаточность и системная воспалительная реакция. В последние два года частота ожогов вновь начала нарастать, средний же уровень летальности по всем стационарам России остается достаточно высоким (до 10 и более %) [1].

Осложнения ожоговой болезни могут возникать на всем ее протяжении. Особую опасность представляется сепсис, который наиболее часто развивается у больных с глубокими ожогами, занимающими более 20% поверхности тела. Среди тяжелообожжен-ных, по данным авторов, сепсис выявлен у 21% больных [1].

Между тем, профессор И.Р. Вазина и соавторы нашли, что самым частым осложнением ожоговой болезни в последние годы стала пневмония. Её роль в структуре летальности обожженных нарастает. Так, восьмидесятые годы прошлого столетия ранние пневмонии (по терминологии авторов) выявлены у 53%о погибших в периодах шока и острой токсемии, а в девяностые годы - уже у70%[1].

В среднем один их трех смертных случаев среди обожженных является прямым следствием повреждения дыхательных путей [4]. При этом поражение органов дыхания по влиянию на состояние пострадавшего расценивают в клинике эквивалентно увеличению площади глубокого ожога на 10-15% поверхности тела. Ингаляционная травма является одной из наиболее сложных патологий у обожженных. Частота ее постоянно увеличивается, и, по данным НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, в настоящее время ее доля в структуре ожогового травматизма достигает 20% [6]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние 10-15 лет в изучении этой патологии, летальность остается высокой и достигает 20-80% [9, 11]. Наряду с легкими формами поражения дыхательного тракта, не представляющими больших трудностей для лечения, имеются тяжелые формы ингаляционной травмы. Именно последняя категория требует пристального внимания комбустиологов, так как обусловливает очень высокую летальность, достигающую в отдельных группах больных 100% [10,12].

Одной из причин летальности пострадавших с тяжелой ингаляционной травмы является высокий уровень эндогенной интоксикации, обусловленный не только присоединившимися гнойными осложнениями в дыхательных путях, но и сопутствующими ожогами кожных покровов [2, 7].

Исходя из данных ожогового отделения Института хирургии им. Вишневского летальность при глубоких ожогах до 10% поверхности тела составляет 0,7%, при площади ожога от 10 до 19% поверхности тела -уже 13,9%, от 20 до 29% поверхности тела -40,3%, от 30 до 39%) поверхности тела -76,1%, более 40 % поверхности тела - 96,9% [8].

Общее перегревание организма (тепловой удар) - состояние организма, при котором процессы теплообразования превосходят процессы теплоотдачи, характеризуется на рушение теплового баланса, повышением теплосодержания организма. Возникающее состояние сопровождается усиленным потоотделением, со значительной потерей организмом воды и солей, что ведет к сгущению крови, увеличению ее вязкости, затруднению кровообращения и явлениям гипоксии. Тяжелая форма теплового удара обычно развивается внезапно, симптоматика разнообразна. На первый план выступают: нарушение сознания от легких степеней до комы, судороги тонического и клонического характера, периодическое психомоторное возбуждение, часто бред, галлюцинации, дыхании поверхностное, учащенное, лицо гиперемировано, в дальнейшем становиться бледноцианотичным, кожа сухая, горячая или покрыта липким потом, диурез уменьшается, температура тела поднимается до 41-42°С, пульс 120-140 уд в мин, нитевидный, тоны сердца глухие, летальность при этой форме достигает 20-30%. Как последствия теплового удара могут наблюдаться эпилептические припадки, гидроцефалия, парезы, в других случаях - психические нарушения с делирием, галлюцинациями и др. Возможно перегревание головного мозга в результате прямого воздействия солнечных лучей на голову - так называемый солнечный удар. По клинической и морфологической картине тепловой и солнечный удар настолько близки, что ряд исследователей считает нецелесообразным их разделять.

Судебно-медицинская оценка гипертермической травмы требует особого научно-методологического подхода при определении степени тяжести причиненного вреда здоровью и является нередким видом судебно-медицинского исследования.

Исходя из вышеизложенного, считаем обоснованным и вполне логичным в «Правила оценки причиненного вреда здоровью» внести следующие позиции:

  1. В раздел ТЯЖКИХ телесных повреждений по признаку опасности для жизни внести следующие положения:

    1.1. термические ожоги 3-4 степени с площадью поражения превышающей 10% поверхности тела, ожоги 3 степени более 15% поверхности тела, ожоги 2 степени свыше 20% поверхности тела, а также ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся развитием ожоговой болезни тяжелой степени;

    1.2. ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели, развитием признаков дыхательной недостаточности;

    1.3. общее действие высокой температуры (тепловой и солнечный удар), сопровождавшиеся угрожающими дли жизни явлениями (нарушениями деятельности центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательных систем).

  2. В раздел не опасного для жизни вреда здоровью, являющего ТЯЖКИМ по последствиям внести следующие положения:

    2.1. термическая травма, повлекшая стойкую утрату общей трудоспособности более чем на 1\3;

    2.2. потеря какого-либо органа или утрата органом своей функции в результате термической травмы;

    2.3. полная утрата профессиональной трудоспособности в результате термической травмы.

  3. При оценке степени причиненного вреда здоровью по признаку длительности
    расстройства здоровья внести следующие положения:

    3.1. При длительности расстройства здоровья сроком от 7-21 дня включительно гипертермическая травма причиняет легкий вред здоровью;

    3.2. При длительности расстройства здоровья сроком свыше 21 дня - средней тяжести вред здоровью;

    3.3. При длительности расстройства здоровья сроком свыше 120 дней - тяжкий вред здоровью.

  4. В таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности при гипертермиче
    ских поражениях мягких тканей внести следующие положения:
Характер изменений Процент стойкой утраты общей трудоспособности
4.1. Последствия ожоговой болезни в виде нарушений функции различных органов и систем (сердечно-сосудистой, центральной нервной, дыхательной, трофические изменения конечностей и др.):
а) умеренные нарушения 10%
б) значительные нарушения 25%
в) резкие нарушения 35%
4.2. Рубцы в результате ожогов, расположенные на лице или переднебоковой поверхности шеи:
а) занимающие до 10% указанной поверхности 10%
б) занимающие 10-20% 15%
в) занимающие 20-30% 25%
г) свыше 30% данной поверхности 35%

ПРИМЕЧАНИЕ: при этом обосновывается вывод о неизгладимости повреждения.
Условные границы лица: верхняя - край волосистого покрова головы; боковая - задний край основания ушной раковины, задний край ветви нижней челюсти; нижняя - угол и нижний край тела нижней челюсти.

Наличие на туловище и конечностях рубцов, образовавшихся в результате термической травмы:

а\ площадью 1 -2% 10
б\ площадью 3 -4% 15
в\ площадью 5-10% 25
г\ площадью более 10% 35

ПРИМЕЧАНИЕ: при определении площади рубцов следует учитывать и рубцы, образовавшиеся на месте взятия кожного аутотрансплантата для замещения дефекта пораженного участка кожи.

Список литературы:
  1. Азолов, В. В. ... /В. В. Азолов, А.Н. Беляев, Н. Л. Орлова, А. В. Толстое //Мат. VIIIВсеросс. научн.-практ. конференции с международным участием: Проблемы лечения тяжелой термической травмы. - Н. Новгород, 2004.
  2. Вихриев Б. С, Бурмистров В. М. Ожоги /Б. С. Вихриев, В. М. Бурмистров. - М, 1981.
  3. Казащева, Н. Д. Ожоги у детей /Н. Д. Казанцева. - Л.: Медицина, 1976.
  4. Карваял Х., Парке Д. X. Ожоги у детей /X. Карваял, Д. X. Парке. - М.: Медицина, 1990. - 510 с.
  5. Козлов, В. В. Судебно-медицинские определение тяжести телесных повреждений / В. В. Козлов. - Саратов: изд-во Саратовского Университета 1976. - 253 с.
  6. Смирнов, С. В. Диагностика ингаляционной травмы: методические рекомендации / С. В. Смирнов, Л. П. Логинов, С. В. Волков. - М., 2000.
  7. Скуба, Н. Д. ... / Н. Д. Скуба, В. П. Стрекаловский, Т. С. Устинова //Хирургия, 2000. № П.- С. 37-40.
  8. Черникова, Л. Лучшие рефераты по основам медицинских знаний / Л. Черникова . - Ростов на Дону: Феникс, 2002. - 317с.
  9. Brown M., TraberD.L., HerndonD.N. etal//Burms. -1987. - Vol. 13, Suppl. l.-P. 34.
  10. Herndon D. N., Langher F., Thomson P. et al//Surg.Clin. N. Am. -1987. - Vol. 67, N2. -P. 31-46.
  11. Schlag G, Rede П., Traber L. et al. //Eur. J. Surg. Res -1984. — Vol. 16, Abstr. -P. 106.
  12. Sherwin R. P. Richers V. //Arch, intern. Med. -1972. -Vol. 128. -P. 61-68.

Судебно-медицинская экспертиза при получении термических ожогов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ СУДЕБНО–МЕДИЦИНСКОГО ЭКСПЕРТА

 

06.12.2015 г.

 

 

Обстоятельства

Из справки «Детская городская больница №  Z» от 29.11.2015 г.: «Александров Иван Александрович, 2 года. Диагноз: Состояние после термическорго ожога кистей, правого предплечья, правого бедра и голени 12% 2 – 3АБ ст. от 27.03.2015…».

 

            На разрешение поставлены следующие вопросы:

1.   Оценить степень тяжести вреда здоровью при получении ожога Александровым Иваном Александровичем 30.10.2013 года рождения.

2.  Имеется ли прямая причинно-следственная связь между причиненным вредом здоровью Александрова Ивана Александровича 30.10.2013 года рождения и полученным термическим ожогом 27.03.15 г.?

 

На исследование представлены:

– копия свидетельства о рождении на имя Александрова Ивана Александровича 30.10.2013 года рождения;

– справка из «Детская городская больница № Z» от 29.11.2015 г.;

– копия выписной справки от 10.04.15 г. из истории болезни № 4654 «Детская городская больница № Z»

Исследование:

 

Исследование представленных материалов проводилось методом судебно-медицинской экспертной оценки медицинских сведений, изложенных в представленных материалах, и методом сопоставления данных сведений со сведениями о рассматриваемой патологии, описанными в медицинской науке, а также со специальными знаниями из профессионального опыта эксперта.

                                                Из справки  «Детская городская больница № Z» от 29.11.2015 г.: «Александров Иван Александрович, 2 года. Диагноз: Состояние после термического ожога кистей, правого предплечья, правого бедра и голени 12% 2 – 3АБ ст. от 27.03.2015 г. Послеожоговые гипертрофические рубцы правой кисти и предплечья. Правого бедра и голени. Формирующаяся приводящая контрактура 1 пальца правой кисти…Не исключено проведение реконструктивно–пластических операций по мере роста ребенка…».

Из копии выписной справки «Детская городская больница № Z» от 10.04.15 г. из истории болезни № 4654 на имя Александрова Ивана Александровича: «Больной Александров Иван, 2 года, находился на лечении в отделении реанимации с 24.03.2015 г., в 13 отделении с 30.03.2015 г. по 10.04.2015 г. Основной диагноз: Термический ожог кистей, правого предплечья, правого бедра и голени 12% 2–3 АБ ст. 27.03.2015 г. Операция: отсроченная тангенциальная некрэктомия и первичная свободная кожная аутопластика на правой кисти и предплечье, правом бедре и голени. Послеоперационный период гладкий. Получал перевязки с гиоксизоном, фурациллиновой мазью, сульфаргином, супрасорбом Н, левомеколем, симптоматическую терапию. Переливание СЗП и эр. взвеси 0 (I) Rh (–), инфузионную терапию, антибактериальную терапию (сульперазон), энтерофурил… Выписан в удовлетворительном состоянии по месту жительства…».

 

 

Судебно-медицинская оценка результатов исследования

 

Анализ представленных материалов позволяет сделать вывод, что Александрову Ивану Александровичу 30.10.2013 года рождения вследствие термического воздействия 27.03.2015 г. был причинен термический ожог кистей, правого предплечья, правого бедра и голени 12% 2–3 АБ ст.

Из научной литературы известно, что ожоги – это повреждения тканей, вызванные термическими воздействиями (пламенем, паром, горячими жидкостями, раскаленными твердыми предметами).

В нашей стране получила распространение четырехстепенная классификация ожогов, принятая на XXVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960 г.

Ожоги I степени характеризуются резким покраснением и отеком кожи, резкой болезненностью. Заживление наступает через неделю и сопровождается слущиванием поверхностных слоев эпидермиса.

При ожогах II степени покрасневшая и отечная кожа покрывается пузырями различной величины, заполненными слегка желтоватым воспалительным экссудатом. Нервные элементы в коже сохраняются, поэтому эти ожоги сопровождаются сильными болями (особенно при ожогах лица). Заживление наступает к концу первой – началу второй недели самопроизвольно без образования рубцов.

Ожоги III степени подразделяют на две подгруппы: IIIA и IIIБ. При ожогах IIIА степени раневая поверхность покрывается тонким светло–коричневым или белесовато–серым струпом. Он образуется в результате омертвения эпителия и поверхностных слоев дермы. Спустя 6 недель наступает заживление, нередко с образованием грубых, гипертрофических рубцов. Эпителизация раны происходит за счет глубоких слоев дермы и придатков кожи – потовых и сальных желез, волосяных луковиц.

Ожоги IIIБ степени характеризуются образованием плотного темно–коричневого струпа, возникающего вследствие омертвения всех слоев кожи. Отторжение струпа происходит через 3–5 недель, рана покрывается грануляциями. Обожженная поверхность менее болезненна, так как при этих ожогах гибнут нервные элементы в коже.

При ожоге IV степени наступает омертвение кожи и подлежащих тканей – подкожной клетчатки, фасций, мышц, костей. С клинической точки зрения, важно деление ожогов на поверхностные и глубокие. К поверхностным относят ожоги I, II и IIIА степеней (они заживают самостоятельно,) к глубоким – ожоги IIIБ и IV степеней (для заживления ран необходима пересадка собственной кожи пострадавшего).

Поверхностные ожоги протекают преимущественно в форме местного процесса. Нарушения деятельности других органов и систем не наблюдается. У детей, пожилых людей и лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями «граница» между местным страданием и общим процессом может снижаться вдвое: до 5–6% при поверхностных ожогах и до 3% при глубоких ожогах. Обширные поражения вызывают ожоговую болезнь – патологические изменения со стороны различных органов и систем, при которых нарушается белковый и водно-солевой обмен, накапливаются токсины, снижаются защитные силы организма, развивается ожоговое истощение. Ожоговая болезнь протекает поэтапно: I этап. Ожоговый шок. Развивается из–за сильной боли и значительной потери жидкости через поверхность ожога. Представляет опасность для жизни больного. Течение ожогового шока у детей имеет ряд особенностей. Признаки шока проявляются при площади поражения 5–7% поверхности тела. II этап. Ожоговая токсемия. Возникает при всасывании в кровь продуктов распада тканей и бактериальных токсинов. III этап. Септикотоксемия. IV этап. Реконвалесценции (выздоровления). Таким образом, поскольку у Александрова И. А. имелся ожог общей площадью 12% смешанного характера (глубокий (3Б степени) и поверхностный (2 и 3 А степени)), то, на основании данных научной литературы, он перенес в связи с полученными термическими повреждениями ожоговую болезнь, по поводу которой получал соответствующее лечение в реанимационном отделении детской больницы в виде трансфузионной, инфузионной, антибактериальной терапии.

На основании изложенного и руководствуясь Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 N 194н (ред. от 18.01.2012) «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», специалист приходит к следующим выводам:

Ответ на вопрос № 1. Оценить степень тяжести вреда здоровью при получении ожога Александровым Иваном Александровичем, 30.10.2013 года рождения.

В соответствии с п. 6.1.28 ч. II Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 N 194н (ред. от 18.01.2012) «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» Александрову Ивану Александровичу был причинен тяжкий вред здоровью, вследствие термического ожога кистей, правого предплечья, бедра и голени общей площадью 12% II, IIIА и IIIБ степени, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния в виде ожоговой болезни.

 Ответ на вопрос № 2. Имеется ли прямая причинно-следственная связь между причиненным вредом здоровью Александрову Ивану Александровичу 30.10.2013 года рождения и полученным термическим ожогом 27.03.15 г.?

Между причиненным вредом здоровью Александрову Ивану Александровичу 30.10.2013 года рождения и полученным термическим ожогом 27.03.15 г. имеется прямая причинно-следственная связь, поскольку ожоги – это повреждения тканей, вызванные термическими воздействиями, при этом имевшиеся у Александрова И.А. обширные поражения (12% глубоких и поверхностных ожогов) вызвали ожоговую болезнь.

 

 

Особенности судебно-медицинской оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека в случаях термической травмы


Publication in electronic media: 17.12.2009 under http://journal.forens-lit.ru/node/46
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2008 Вып. 14

г. Иркутск

Установление характера повреждений и степени тяжести причиненного вреда здоровью согласно ст. 196 УПК РФ относится к обязательным видам судебной экспертизы и осуществляется при проведении судебно-медицинской экспертизы. При этом, регламентирующими документами для судебно-медицинских экспертов при проведении экспертизы в настоящее время являются статьи УК РФ, УПК РФ, Федеральный закон «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» от 31.05.2001 г. № 73-Ф3, Постановления правительства РФ «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» от 17.08.07 г. № 522, а также приказ МЗ СССР «О введении в экспертную практику Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» № 1208 от 11.12.1978 г. (далее - Правила). Однако, используемые на сегодняшний день судебно-медицинскими экспертами указанные Правила не соответствуют статьям УК РФ и УПК РФ, в них содержится ряд позиций, порождающих субъективизм в работе экспертов при оценке степени причиненного вреда здоровью человека.

Особого внимания в аспекте повышения уровня объективности экспертных выводов заслуживает оперативная разработка официальных рекомендательных указаний по установлению степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека в случаях термической травмы.

Анализ Правил 1978 г., используемых в настоящее время, показал отсутствие четких методологических рекомендаций по установлению степени причиненного вреда здоровью при повреждениях от действия низкой температуры, а также от общего действия термического фактора на организм человека (тепловой удар, солнечный удар, общее переохлаждение организма). Площадь же ожогов, при которых повреждение может относиться к категории опасных для жизни, явно завышена и не соответствует данным многочисленных клинических наблюдений.

Ожоги - частое и тяжелое повреждение, летальность от которого еще очень велика. Ежегодно в Европе и США в стационарном лечении нуждаются более 200 тыс. больных с ожогами. В течение 1 года в Европейских странах погибают от ожогов около 60 тыс. человек; среди них большую группу составляют дети. У многих из числа тех, которые выздоравливают, остаются обезображивающие рубцы.

Согласно данным литературы, основанным на многочисленных клинических наблюдениях, при поверхностных повреждениях, занимающих до 10-12% поверхности тела, или глубоких на площади, составляющей до 5-6% поверхности тела, ожоги у взрослых протекают, с позиций их клинического проявления, как преимущественно местное поражение тканей. При более распространенных по площади и глубине ожогах четко наблюдаются различные нарушения деятельности органов и систем, совокупность которых принято рассматривать как ожоговую болезнь. У детей, больных, страдающих хроническими заболеваниями, а также у лиц пожилого и старческого возраста ожоговая болезнь в виде выраженных симптомов может развиваться при меньших по тяжести поражениях. У данной категории лиц даже повреждение тканей на площади до 5% поверхности тела сопровождается выраженными расстройствами деятельности всех систем организма.

Наиболее частыми причинами гибели пациентов являются сепсис, пневмония, ожоговый шок, эндотоксемия и вызываемые ими полиорганная недостаточность и системная воспалительная реакция.

Осложнения ожоговой болезни могут возникать на всем ее протяжении. Особую опасность представляет сепсис, который наиболее часто развивается у больных с глубокими ожогами, занимающими более 20% поверхности тела. Среди тяжело-обожженных, по данным исследователей, сепсис выявлен у 21% больных.

Между тем, И.Р. Вазина и соавторы нашли, что самым частым осложнением ожоговой болезни в последние годы стала пневмония. Её роль в структуре летальности пострадавших от высоких температур нарастает. Так, в восьмидесятые годы прошлого столетия ранние пневмонии (по терминологии авторов) выявлены у 53% погибших в периодах шока и острой токсемии, а в девяностые годы – уже у 70%.

В среднем один их трех летальных случаев среди обожженных является прямым следствием повреждения дыхательных путей. При этом поражение органов дыхания по влиянию на состояние пострадавшего расценивают в клинике эквивалентно увеличению площади глубокого ожога на 10-15% поверхности тела.

Что касается действия низких температур, то отморожения высоких степеней относятся к тяжелым травмам как мирного, так и военного времени. Холодовые поражения занимают важное место в связи со сложностью их лечения, длительной утратой трудоспособности и высоким уровнем инвалидизации пострадавших. Достижения современной науки в последние десятилетия способствовали улучшению исходов при этой травме, однако и теперь неблагоприятные исходы лечения составляют от 36,1% до 52,2%. К прежнему труду возвращаются не более 60%, в Красноярске процент инвалидности после отморожений Ш-1У степени составил 62,4%. Согласно данным наблюдения Городской больницы скорой помощи г. Улан-Удэ летальность при тяжелой степени отморожениях составила около 19%, при крайне тяжелой травме достигла 60%.

По нашему мнению, вопрос определения степени тяжести причиненного вреда здоровью при отморожениях следует решать также как и при действии высокой температуры с позиции общего и местного действия низкой температуры.

Общее действие высокой температуры на организм человека может реализовываться в виде перегревания организма (тепловой удар), либо перегревания головного мозга от действия прямых солнечных лучей (солнечный удар). По клинической и морфологической картине тепловой и солнечный удар настолько близки, что ряд исследователей считают нецелесообразным их разделять. При перегревании нередко формируются опасные для жизни состояния (расстройства со стороны центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем).

Охлаждение организма – расстройство функций организма в результате действия низкой температуры. Патологическая гипотермия, сопровождающаяся опасным расстройством функций организма, может привести к его гибели.

Оценка различной степени тяжести причиненного вреда здоровью при термической травме, по нашему убеждению, может быть осуществлена и по так называемому экономическому признаку (утрате трудоспособности) в связи с исходом и последствиями. Применение его Правилами РСФСР предполагает соблюдение трех обязательных условий: во-первых, при оценке степени тяжести любой травмы принимается во внимание утрата только общей трудоспособности; во-вторых, утрата трудоспособности должна быть стойкой; в-третьих, стойкая утрата общей трудоспособности должна быть определена в процентах. С этой целью необходима разработка по линии МЗ и Социального развития РФ качественно новой «Таблицы» для определения процента стойкой утраты общей трудоспособности, специально предназначенной для судебно-медицинской экспертной оценки в сфере уголовного и гражданского процесса.

Исходя из вышеизложенного, считаем обоснованным и вполне логичным в новые «Правила оценки причиненного вреда здоровью» внести следующие позиции:

  1. В раздел тяжких телесных повреждений по признаку опасности для жизни внести следующие положения:
    1. термические ожоги 3-4 степени с площадью поражения превышающей 10% поверхности тела, ожоги 3 степени более 15% поверхности тела, ожоги 2 степени свыше 20% поверхности тела, а также ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся развитием ожоговой болезни тяжелой степени; ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели;
    2. отморожения 3-4 степени с площадью поражения превышающей 10% поверхности тела, отморожения 3 степени более 15% поверхности тела, отморожения 2 степени свыше 20% поверхности тела;
    3. общее действие высокой и низкой температур (тепловой и солнечный удар, общее переохлаждение), сопровождавшиеся угрожающими дли жизни явлениями (нарушениями деятельности центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательных систем).
  2. В раздел не опасного для жизни вреда здоровью, являющегося тяжкиМ по последствиям внести следующие положения:
    1. термическая травма, повлекшая стойкую утрату общей трудоспособности более чем на 1/3;
    2. потеря какого-либо органа или утрата органом своей функции в результате термической травмы;
    3. полная утрата профессиональной трудоспособности в результате термической травмы.
  3. При оценке степени причиненного вреда здоровью по признаку длительности расстройства здоровья внести следующие положения:
    1. При длительности расстройства здоровья сроком от 7-21 дня включительно причиняет легкий вред здоровью;
    2. При длительности расстройства здоровья сроком свыше 21 дня – средней тяжести вред здоровью;
    3. При длительности расстройства здоровья сроком свыше 120 дней – тяжкий вред здоровью.
  4. В таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности при травматических изменениях мягких тканей внести следующие положения (табл. 1).
Таблица 1.

Стойкая утрата общей трудоспособности при термической травме

Характер изменений Процент стойкой утраты общей трудоспособности
4.1. Последствия ожоговой или холодовой болезни в виде нарушений функции различных органов и систем (сердечно-сосудистой, центральной нервной, дыхательной, трофические изменения конечностей и др.):
а\ умеренные нарушения 10%
б\ значительные нарушения 25%
в\ резкие нарушения 35%
4.2. Рубцы в результате ожогов, отморожений, расположенные на лице или переднебоковой поверхности шеи:
а\ занимающие до 10% указанной поверхности 10%
б\ занимающие 10-20% 15%
в\ занимающие 20-30% 25%
г\ свыше 30% данной поверхности 35%
ПРИМЕЧАНИЕ: при этом обосновывается вывод о неизгладимости повреждения.

Условные границы лица: верхняя – край волосистого покрова головы; боковая – задний край основания ушной раковины, задний край ветви нижней челюсти; нижняя – угол и нижний край тела нижней челюсти.

4.3. Наличие на туловище и конечностях рубцов, образовавшихся в результате термической травмы:
а\ площадью 1-2% 10%
б\ площадью 3-4% 15%
в\ площадью 5-10% 25%
г\ площадью более 10% 35%
Примечание: при определении площади рубцов следует учитывать и рубцы, образовавшиеся на месте взятия кожного аутотрансплантата для замещения дефекта пораженного участка кожи.

Статья 112 УК РФ - причинение вреда здоровью средней тяжести, длительное расстройство здоровья, значительная стойкая утрата общей трудоспособности. Комментарии Федерального Судьи / Юргруппа МИП

Юридическая энциклопедия "МИП" » адвокат по уголовным делам » Статья 112 УК РФ - причинение вреда здоровью средней тяжести

Причинение средней тяжести вреда здоровью

Понятие

Преступление, предусмотренное ч.1 ст. 112 УК РФ, посягает на здоровье другого человека.

Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды.

Признаки вреда здоровью средней тяжести

Признаками средней тяжести вреда здоровью являются, во-первых, отсутствие опасности для жизни в момент причинения (то есть причиняется вред здоровью, неопасный для жизни) и последствий, указанных в ст. 111 УК РФ (предусматривает ответственность за умышленное причинение тяжкого вреда здоровью). Признаки тяжкого вреда здоровью перечислены в диспозиции ч. 1 ст. 111 УК РФ.

Однако, во-вторых, признаком причинения средней тяжести вреда здоровью является длительное расстройство здоровья (то есть временная утрата трудоспособности продолжительностью свыше 3 недель (более 21 дня) или значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть (последний признак, заключающийся в утрате общей трудоспособности устанавливается судебно-медицинской экспертизой). В-третьих, признаком причинения средней тяжести вреда здоровью может являться стойкая утрата общей трудоспособности от 10 % до 30 %, что также устанавливается судебно-медицинской экспертизой.

Состав преступления

Данное преступление характеризуется умышленной формой вины, может совершаться как с прямым, так и косвенным умыслом. Преступление признается совершенным с прямым умыслом, если лицо, его совершившее, осознавало общественную опасность своих действий (бездействий) предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления (ч. 1 ст. 25 УК РФ). Преступление признается совершенным с косвенным умыслом, если лицо, его совершившее, осознавало общественную опасность своих действий (бездействий) предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий, не желало, но сознательно допускало эти последствия либо относилось к ним безразлично (ч.2 ст. 25 УК РФ).

Квалифицированные составы данного преступления содержат признаки, которые были раскрыты в ч. 2 ст. 105 УК.

Ответственность и наказание

Ответственность за преступление, предусмотренное ст. 112 УК РФ, наступает с 14 лет.

Наказывается преступление, предусмотренное ч. 1 ст. 112 УК РФ, ограничением свободы на срок до трех лет, либо принудительными работами на срок до трех лет, либо арестом на срок до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до трех лет.

Поскольку данное преступление относится к категории небольшой тяжести, получить за его совершение реальный срок наказания можно только лицу, ранее судимому либо совершившему преступление в период условно-досрочного освобождения.

Как правило, суды назначают наказание в виде ограничения свободы либо лишения свободы условно.

Приведем пример. Д. с ранее незнакомым В. в парке распивал спиртные напитки. Между ними произошла ссора, входе которой Д. подошел к потерпевшему и нанес несколько ударов рукой по голове, от чего В. упал. Подойдя к нему снова, Д. стал снова наносить множественные удары. После того, как потерпевший потерял сознание, Д. убежал. Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы, у потерпевшего диагностировано: кровоподтеки волосистой части головы, сотрясение головного мозга, ушибы мягких тканей шеи. В совокупности квалифицируются как повлекшие вред здоровью средней тяжести по признаку длительного расстройства здоровья.

Учитываю большую общественную опасность квалифицированных видов преступлений, связанных с причинением вреда здоровью, и в частности – причинение вреда здоровью средней тяжести, законодателем предусмотрен по ч.2 ст.112 УК РФ только один вид наказания – лишение свободы на срок до 5 лет.

Часть 2 статьи относится к преступлениям средней тяжести. Суды при назначении наказания учитывают многие обстоятельства, в том числе – какой именно квалифицирующий признак вменен виновному, а также сами обстоятельства совершенного преступления.

Причинение средней тяжести вреда здоровью по неосторожности

Ранее ответственность за данное деяние была предусмотрена ч.3 и ч.4 статьи 118 УК РФ. С принятием Федерального закона от 08.12.2003 N 162-ФЗ указанные части утратили силу. Таким образом, в настоящее время причинение средней тяжести вреда здоровью уголовно не наказуемо. В зависимости от обстоятельств, виновное лицо подлежит гражданско-правовой ответственности. В любом случае, потерпевшее лицо вправе обратиться в суд в порядке гражданского судопроизводства и попросить возмещения вреда от действий виновного лица.

Причинение средней тяжести вреда здоровью при дтп

Ответственность за данное деяние также не предусмотрена в действующем УК РФ. При наступлении подобных последствий лицо подлежит административной ответственности по ч.2 ст.12.24 Ко АП РФ, предусматривающая наказание в виде денежного штрафа либо лишения права управления.

Расследование и рассмотрение уголовных дел по статье 112 УК РФ

Согласно требованиям УПК РФ, уголовное дела о преступлениях предусмотренных частью первой статьи  возбуждаются органами дознания и рассматриваются мировыми судьями. Что же касается части второй статьи, которая относится уже к преступлениям средней тяжести то дела возбуждаются следователями и рассматриваются районными судами по месту совершения преступления.

Освобождение от уголовной ответственности

По статье 112 УК РФ возможно освобождение от уголовной ответственности в связи с примирением с потерпевшим. Указанная норма закреплена в статье 76 УК РФ.

Как показывает судебная практика, прекращение уголовного дела о преступлении, предусмотренном статьей 112 УК РФ, за примирением сторон (статья 25 УПК РФ) является правом, а не обязанностью суда. При принятии решения о прекращении уголовного дела в связи с примирением лица, совершившего преступление, с потерпевшим, суду надлежит всесторонне исследовать характер и степень общественной опасности содеянного, данные о личности подсудимого, иные обстоятельства дела (надлежащее ли лицо признано потерпевшим, его материальное положение, оказывалось ли давление на потерпевшего с целью примирения, какие действия были предприняты виновным для того, чтобы загладить причиненный преступлением вред, и т.д.). Принимая решение, следует оценить, соответствует ли оно целям и задачам защиты прав и законных интересов личности, общества и государства.

В связи с этим необходимо также устанавливать, соблюдены ли предусмотренные статьей 76 УК РФ основания, согласно которым от уголовной ответственности может быть освобождено лицо, впервые совершившее преступление небольшой или средней тяжести, если оно примирилось с потерпевшим и загладило причиненный ему вред.

Образцы документов

Автор статьи

Кузнецов Федор Николаевич

Опыт работы в юридической сфере более 15 лет; Специализация - разрешение семейных споров, наследство, сделки с имуществом, споры о правах потребителей, уголовные дела, арбитражные процессы.

степени ожогов, степень тяжести ожога

 

Ожогами называются повреждения тканей полученные в результате воздействия высокой температуры, электрического тока, агрессивных химических веществ или ионизирующего излучения. Эти повреждения способны вызывать в первые часы после ожога ожоговый шок, который заключается в нарушении кровообращения в жизненно важных органах, вызванном уменьшением объёма крови в кровеносном русле из-за её сгущения. Этот шок может длиться до двух суток. Когда ожог составляет 10% поверхности тела и более, он называется обширным и может привести к изменениям в организме, называемым «ожоговой болезнью».

Ожоги можно различать как по их природе (термический, химический и т.п.), так и по глубине поражения тканей: поверхностные – заживают самостоятельно; и глубокие, которые зачастую требуют пересадок кожи, взятой с других участков тела, для полного восстановления повреждённых участков.

Различают четыре степени ожогов, в зависимости от масштабов и глубины повреждений:

  1. поверхностные ожоги, которые вызывают лишь покраснение кожи. Такие ожоги бывают весьма болезненны, но никакой серьёзной опасности не несут, даже когда их поверхность довольно обширна. В основном они не приводят к длительным осложнениям, и очень редко требуется вмешательство врача. Солнечные ожоги – это самые распространённые ожогиI-ой степени.

  2. возникает отслаивание поверхностного слоя кожи, сопровождаемое появлением волдырей. Такие ожоги всегда очень болезненны и способны вызывать тяжёлые общие нарушения. Рубцы на их месте, как правило, не образуются, в редких случаях может возникать инфицирование поражённых тканей. В основном, такие ожоги происходят в результате ошпаривания горячей водой или очень сильного обгорания на солнце.

III-я иIV-я степени. повреждаются все слои кожи и более глубокие ткани. Может наблюдаться обугливание обожженной области, отмирание поражённых тканей. Причём, ввиду того, что в самом месте ожога нервные окончания чаще всего погибают, боль в этой область может отсутствовать, но, как правило, область с ожогамиIII–IV степени бывает окружена весьма болезненными ожогамиII степени. Эти ожоги очень предрасположены к проникновению всевозможных инфекций, нагноению, сепсису. После похождения ожога, на его месте, обычно, образовывается рубец. Обширные ожоги приводят к сильным потерям жидкости с поврежденной поверхности.

Степень ожога иногда невозможно точно определить сразу, поскольку на месте поверхностного ожога появляются пузыри, а омертвение тканей обнаруживается уже в последующие дни. При продолжительном воздействии высокой температуры ткани или целые конечности могут обугливаться (чаще всего такое наблюдается при ожогах расплавленным металлом).

ОжогиII-ой степени могут протекать легко, без особых нарушений общего состояния пострадавшего, если не превышают 10% поверхности тела. Более обширные ожоги второй степени нередко приводят к общему возбуждению и беспокойству, способствуют учащению пульса и дыхания, могут проявляться жажда и тошнота. Ещё более тяжелые ожоги вызывают вялость, бледность, рвоту, судороги, бред, сопровождаемые падением температуры ниже нормы, холодным потом. Развитие этих симптомов зависит и от глубины поражения и является следствием временного нарушения функций центральной нервной системы.

Скорость заживления ожогов напрямую зависит от глубины их проникновения – при более глубоких ожогах нарушено питание тканей из-за повреждения нервных окончания и кровеносных сосудов вокруг ожога. Заживление особо глубоких ран может затянуться на месяцы. В местах, где произошло отторжение омертвевших тканей, кожный покров уже не восстанавливается, вместо него образовывается рубцовая ткань. Она склонна к появлению трещин и язв под внешним воздействием, а, вследствие нарушения питания этих тканей, заживление таких язв и трещин происходит очень плохо.


Смотрите также