.
.

Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти


Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти.


Переломы нижней челюсти чаще всего бывают со смещением отломков, что происходит, в основном за счет тяги прикрепляющихся к ним жевательных мышц. Выбор метода ортопедического лечения зависит от места расположения линии перелома, направления смещения отломков, наличия зубов на отломках челюсти и состояния их пародонта, характера нарушения окклюзии.
При наличии зубов на челюсти, незначительном смещении отломков и при переломах зубного ряда применяются одночелюстные проволочные шины. Переломы за пределами зубного ряда или значительное смещение отломков требуют применения шин с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения.
Впервые алюминиевые шины были применены С С. Ги- герштедтом в 1916 году.
Проволочную шину изгибают вне полости рта, постоянно примеряя на зубном ряду. Шина должна плотно прилегать к каждому зубу. При наличии дефекта в зубном ряду, на шине делается П-образный изгиб или распорка. Истонченные концы должны охватывать последние зубы. Шину фиксируют во рту между экваторами зубов и десной с помощью лигатурной проволоки. Лигатуру изгибают в виде шпильки с концами различной длины. Концы пинцетом вводят с язычной стороны в два смежных межзубных промежутка и выводят со стороны преддверия (один над - шиной, другой - под шиной). Концы лигатур скручивают и загибают в межзубной промежуток. Через 2-3 дн^, лигатуру подкручивают.
Алюминиевая шина с зацепными петлями требует больших затрат времени.
Для устранения указанных недостатков В. С. Васильевым разработана стандартная назубная ленточная шипа из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками (рис. 172). Заготовки шин представляют собой узкие стальные ленты с расположенными по обеим сторонам (относительно ширины)
зубообразными выступами высотой 4.5 мм. С одной стороны имеется пять таких выступов на каждом конце шины. В средней части, противоположной (по отношению к ширине) стороны шины, имеются еще 4 выступа, которые отгибаются в ту же сторону, образуя зацепные крючки. Четыре крючка соответствуют расположению шести передних зубов.

Рис. 172. Шина Васильева
Сначала с помощью лигатурной проволоки определяют требуемою длину шины, излишки обрезают. Изгибают шину так, чтобы крючки в средней части располагались попарно и симметрично, верхние были открыты кверху, нижние - книзу. Концы шины загибают за последние зубы или вставляют в межзубные промежутки. Фиксация производится лигатурной проволокой от одного зуба к другому, начиная с конца шины на большом отломке челюсти После наложения шин на обе челюсти на зацепные крючки одевают резиновые кольца.
Шины не требуют индивидуального изготовления, не мешают правильному смыканию зубов, удобны в гигиеническом отношении, т.к. не окисляются во рту, крючки не травмируют слизистую. После стерилизации шина может применяться повторно.
При переломах беззубой челюсти или при отсутствии на ней большого количества зубов используют шину М. М. Ван- кевич.
Снимают оттиски с верхней и нижней челюстей, определяют их центральное соотношение. Загипсовывают модели в окклюдатор. Если верхняя челюсть беззубая, расставляют искусственные зубы. Если естественные зубы сохранились, базис делают, похожим на шину Вебера. При моделировке шины моделируют одну или две плоскости (пелоты), высота которых определяется степенью открывания рта, а наружная поверхность должна соответствовать форме альвеолярного отростка нижней челюсти. Плоскости должны сохранять контакт с нижней челюстью и при открывании рта. Воск заменяют на пластмассу.
При переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда используется шина со скользящими шарнирами Померанцевой-Урбанской (рис. 173).

Рис. 173. Шина Померанцевой-Урбанской
Помимо проволочных шин, имеющих отмеченные выше недостатки, применяют паяные шины, изготовленные лабораторным путем.
По оттискам и моделям готовят коронки до десны, например, на четвертые и седьмые зубы. Коронки припасовывают и получают с ними модели. Из проволоки диаметром 2 мм изгибают вестибулярную дугу или из проволоки диаметром 1,5 мм вестибулярную и оральную и спаивают их с коронками.
При необходимости на вестибулярные дуги припаивают крючки, расположенные друг против друга и открытые в сторону шеек зубов.
Возможно присоединение к щечной поверхности паяной шины плоских трубок, служащих втулками для внеротовых рычагов.

14: Переломы нижней челюсти | Карманная стоматология

Классификация по анатомической области

Переломы нижней челюсти также классифицируются по вовлеченным анатомическим областям: симфиз, тело, угол, ветвь, мыщелковый отросток, венечный отросток и альвеолярный отросток. Дингман и Натвиг 78 определили эти регионы следующим образом:

Kazanjian и Converse 120 классифицировали переломы нижней челюсти по наличию или отсутствию исправных зубов по отношению к линии перелома.Они думали, что их классификация помогла определить лечение. Были определены три класса:

Они думали, что переломы I класса можно лечить различными методами, используя зубы для мономаксиллярной или межчелюстной фиксации. Переломы класса II, обычно затрагивающие мыщелковый угол или частично беззубое тело нижней челюсти, требуют межчелюстной фиксации. Для стабилизации переломов класса III требуются ортопедические техники, методы открытой репозиции или и то, и другое.

Rowe and Killey 85 разделили переломы нижней челюсти на два класса: (1) переломы, не затрагивающие базальную кость; и (2) те, которые затрагивают базальную кость. Первый класс - это переломы альвеолярного отростка. Второй класс делится на односторонние односторонние, двусторонние односторонние, двусторонние и множественные.

Крюгер 118 классифицирует переломы нижней челюсти на простые, сложные и оскольчатые. Крюгер и Шилли 121 учли многие из вышеупомянутых описанных классификаций и разработали четыре категории переломов нижней челюсти:

Shetty et al. 122 объединили шесть критериев значимого повреждения, чтобы создать аббревиатуру FLOSID, которая, по сути, позволила упростить оценку и определить характеристики перелома.Они оценили переломы нижней челюсти с использованием описанной таксономии и добавили весовые коэффициенты для определения степени тяжести (оценка тяжести травмы нижней челюсти):

Важная классификация углов нижней челюсти и переломов тела связана с направлением линии перелома и влиянием мышечного воздействия на фрагменты перелома. Угловые трещины могут быть классифицированы как (1) благоприятные или неблагоприятные по вертикали или (2) благоприятные или неблагоприятные по горизонтали. На рисунках с 14-5 по 14-8 показаны различные типы.

РИСУНОК 14-5 Вертикально неблагоприятный перелом.

РИСУНОК 14-6 Вертикально благоприятный перелом.

РИСУНОК 14-7 Горизонтально благоприятная трещина.

РИСУНОК 14-8 Горизонтально неблагоприятная трещина.

При переломах угла нижней челюсти мышцы, прикрепленные к ветви ветви (жевательная, височная и медиальная крыловидная кость), смещают проксимальный сегмент вверх и медиально, когда переломы неблагоприятны по вертикали и горизонтали (рис.14-9). И наоборот, эти же мышцы имеют тенденцию воздействовать на кость, сводя к минимуму смещение при благоприятных переломах по горизонтали и вертикали. Чем дальше вперед происходит перелом тела нижней челюсти, тем сильнее смещению этих мышц вверх противодействует нисходящее напряжение подъязычных мышц. При двусторонних переломах в области клыков симфиз нижней челюсти смещается вниз и кзади за счет натяжения двубрюшной, подъязычно-подъязычной и подъязычно-язычной мышц (рис.14-10).

РИСУНОК 14-9 Жевательные мышцы, которые оказывают смещающее влияние на переломы нижней челюсти.

РИСУНОК 14-10 Смещение симфиза нижней челюсти снизу и назад при двусторонних переломах в области клыков.

Мыщелковые переломы обычно классифицируются как экстракапсулярные, подмыщелковые или внутрикапсулярные. На переломы мыщелков влияет расположение и действие мышц. Латеральная крыловидная мышца имеет тенденцию вызывать переднее и медиальное смещение головки мыщелка в зависимости от локализации, тяжести перелома и действия поддерживающей капсулы (рис.14-11). В 1934 году Вассмунд описал пять типов переломов мыщелков. 17 Тип I определяется как перелом шейки мыщелка с относительно небольшим смещением головки. Угол между головкой и осью ветви от 10 до 45 градусов. Эти переломы имеют тенденцию к уменьшению спонтанно. Переломы типа II образуются под углом от 45 до 90 градусов, что приводит к разрыву медиальной части суставной капсулы. При переломах III типа отломки не соприкасаются, и голова смещается мезиально и вперед из-за тракции латеральной крыловидной мышцы.Фрагменты обычно ограничены областью суставной ямки. Капсула разорвана, и головка находится за пределами капсулы. Для этого типа перелома рекомендуется открытая репозиция. При переломах головки мыщелка IV типа сочленение происходит на суставном возвышении или в положении вперед по отношению к нему. Группа типа V состоит из вертикальных или косых переломов через головку мыщелка, и предлагается костный трансплантат для восстановления головки мыщелка, когда произошло значительное смещение отломков. 17

РИСУНОК 14-11 Латеральная крыловидная мышца имеет тенденцию вызывать переднее и медиальное смещение головки мыщелка.

В качестве средства упрощения классификации высоких и низких переломов мыщелков Loukota et al предложили трехчастную систему. 123 Система классификации вращается вокруг контрольной линии, которая является линейной линией, проходящей от задней границы шейки мыщелка через сигмовидную вырезку до касательной ветви ветви.Во-первых, диакапитулярный тип описывает перелом через головку мыщелка, поскольку он может начинаться на суставной поверхности и выходить за пределы капсулы. Во-вторых, тип шейки мыщелка описывает перелом, который находится как минимум более чем на 50% выше контрольной линии. Наконец, базовый тип мыщелка относится к линии перелома, которая проходит за отверстием нижней челюсти и находится как минимум более чем на 50% ниже контрольной линии (рис. 14-12).

РИСУНОК 14-12. Классификация переломов мыщелков. A, Высокий перелом шейки мыщелка. B, Перелом нижней части мыщелка или основания мыщелка. C, Перелом диакапитулы. (Из Ward Booth P, Eppley BL, Schmelzeisen R: Челюстно-лицевая травма и эстетическая реконструкция лица , изд 2, Сент-Луис, 2012, Сондерс.)

.

Оценка и лечение перелома нижней челюсти

1. Введение

Нижнечелюстная кость, которая является важной анатомической и функциональной структурой, составляет нижнюю высоту и ширину лицевого скелета. Нижняя челюсть представляет собой сложную костную структуру и имеет жизненно важное анатомическое соединение с другими черепно-челюстно-лицевыми компонентами. Он выполняет фундаментальную функцию в пищеварительной системе, а также играет важную роль в речи и выражении лица. Нижняя челюсть представляет собой V-образную кость, соединяющуюся с височной костью в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС).Нижнечелюстная кость имеет горизонтальную и вертикальную части.

Хрящевая нижнечелюстная кость представляет собой V-образную кость, сочленяющуюся с височной костью в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) [1]. Нижнечелюстная кость имеет горизонтальную и вертикальную части. Горизонтальная часть нижней челюсти имеет две основных структуры, базальные и альвеолярную (зуб подшипник) кость. Симфиз, парасимфиз, тело и альвеолярная кость составляют горизонтальную часть нижней челюсти. Вертикальная нижняя челюсть состоит из угла, ветви, мыщелка и венечного отростка [2].

2. Краткий исторический обзор

Первое описание диагностики и лечения перелома нижней челюсти восходит к египтянам в 1650 году до нашей эры. Гиппократ описал повторную аппроксимацию фрагментов перелома и иммобилизацию сломанной нижней челюсти с помощью окружных зубных спиц и внешней повязки.

С тех пор в челюстно-лицевую травматологию для лечения перелома нижней челюсти было внедрено множество эффективных методов и устройств, включая лицевую повязку, устройство для экстраоральной фиксации, внутриротовые акриловые и металлические шины, проволоку, дуги, а также нержавеющую сталь и титан. пластинчатый остеосинтез.В последнее время для лечения переломов стали использовать резорбируемые винты и пластины [3].

3. Этиология (эпидемиология)

Переломы нижней челюсти имеют разную этиологию, например межличностное насилие, дорожно-транспортные происшествия, огнестрельные ранения, спортивные происшествия, несчастные случаи на работе и падения [3]. Этиология переломов нижней челюсти меняется время от времени в зависимости от культуры. Учащиеся в разное время демонстрируют различия в этиологии в зависимости от возраста, демографической модели страны, условий окружающей среды и социальных, социально-экономических и культурных конфигураций.В развитых странах автомобильные и спортивные аварии являются основными причинами переломов нижней челюсти, в то время как в развивающихся странах и сельских районах на первый план выходят межличностные столкновения, огнестрельные ранения и падения [3, 4, 5, 6, 7].

4. Клиническая и радиологическая оценка

4.1 Клиническая

Полная история травмы должна быть получена после стабилизации сердечно-легочных и жизненно важных неврологических функций пациента. Перед обследованием жизненно важно проверить дыхательные пути путем закрепления шейного отдела позвоночника.В зависимости от сознания или неврологического статуса пациента история болезни может быть получена от пациента или сопровождающих его членов семьи. Следует отметить оценки, включая время, причину травмы, боль, функцию черепных нервов и изменение ощущений, визуальные изменения, неправильный прикус и общие системные состояния. Некоторые переломы нижней челюсти, сопровождающие множественные травмы, например, дорожно-транспортные происшествия, часто требуют обследования и консультации травматологической бригады.

Неврологическое обследование - важный момент при оценке челюстно-лицевой травмы.Следует оценить функции черепных нервов, такие как изменение чувствительности, зрачкового рефлекса, визуальные изменения и экстраокулярные движения. Следует проверить двигательную функцию мимики (нерв VII), симметричные движения языка и жевательную мышцу (нерв V). Также следует отметить ощущение лица.

Нижнюю челюсть следует тщательно осмотреть при внеротовой пальпации. Следует проверить контуры нижней челюсти, такие как ветвь, боковые и нижние границы, а также область симфиза и парасимфиза, а также отметить непрерывность нижней челюсти.Движение отломков можно оценить двузначной пальпацией. Следует оценить экхимоз и крепитацию. Проверьте движения нижней челюсти. Отклонения и ограничение движений следует оценивать с учетом травмы мыщелка. Также необходимо пальпировать головку мыщелка, чтобы проверить, находится ли она в суставной ямке или нет.

Разрыв слизистой оболочки, ротовое кровотечение, экхимоз и сублингвальные гематомы следует проверять с помощью интраорального осмотра. Исключите свежее оральное кровотечение в подъязычном пространстве или двусторонний перелом симфиза, чтобы обезопасить дыхательные пути, особенно для потребителей антикоагулянтов.Осмотр окклюзии, включая расшатанные, сломанные или отсутствующие зубы, следует проводить осторожно.

4.2 Радиологическое исследование

В большинстве случаев клинического обследования недостаточно для интенсивной оценки всей линии переломов, смещенных мелких фрагментов, переломов корней зубов и соседних анатомических структур [8]. Простые пленки, OPTG и компьютерная томография (КТ) могут предоставить дополнительные данные о переломе для лучшей оценки пациента. Периапикальные или окклюзионные рентгенограммы являются полезными и практичными методами визуализации для просмотра конкретных проблемных областей [9].

Несмотря на свою дороговизну, компьютерная томография (КТ) является наиболее универсальным методом визуализации для оценки травм челюстно-лицевой области. Детальные срезы толщиной 0,5 мм обеспечивают отличную осевую, коронарную и сагиттальную оценку линий перелома, соседних анатомических структур, таких как нервы. Также высокоскоростные ударные травмы с множественными травмами требуют обширной стабилизации пациента. Кроме того, 3D-оценки помогают предоставить модели для реконструкции, и они необходимы для правильной аппроксимации фрагментов трещин с предварительно закрепленными титановыми пластинами.В настоящее время использование конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) в челюстно-лицевой хирургии обеспечивает меньшее излучение и является точной и надежной альтернативой традиционной компьютерной томографии [10, 11].

В редких случаях при лечении перелома ВНЧС со смещением можно использовать ангиографию и эмболизацию. Также визуализация МРТ может быть полезна для оценки повреждений мягких тканей, таких как диск ВНЧС.

4.3 Классификация переломов нижней челюсти

Переломы нижней челюсти обладают уникальным свойством среди травм челюстно-лицевой области, учитывая их историю и подход к лечению.Краеугольным камнем понимания переломов нижней челюсти является классификация переломов нижней челюсти. В литературе существует множество классификаций переломов, основанных на типе перелома, причине перелома, возможности восстановления, анатомическом месте, состоянии и межфрагментарной ситуации, а также наличии зубчатых или беззубых сегментов. Некоторые из этих классификаций более широко приняты и используются, а некоторые из них в основном встречаются в книгах, но не используются на практике. Переломы нижней челюсти чаще всего описываются по их анатомической локализации [3].

4.4 Классификация переломов на основе анатомической области

  1. Угол

  2. Альвеолярный отросток

  3. Тело

  4. Мыщелок

  5. Короноид

  6. Симфиз

  7. Переломы также могут быть классифицированы как патологические переломы и травматические переломы. Патологические переломы возникают из-за разрушения кости, которая потеряла свою механическую прочность в результате патологического состояния, такого как опухоли, кисты, инфекции и т. Д.Травматические переломы возникают из-за удара, который нарушает целостность костной ткани.

    5. Биомеханика

    Нижнечелюстная кость подвергается воздействию многих видов линейных и угловых сил под нагрузкой, таких как сжатие и растяжение, сдвиг, скручивание и изгиб [12]. Внешние силы вызывают пластическую и эластическую деформацию нижней челюсти. С другой стороны, мышцы имеют на отломки вертикальные и горизонтальные силы. Эти силы могут вызвать смещение фрагментов или могут действовать как стабилизатор для фрагментов.Тяга височной, жевательной и медиальной крыловидных мышц отвечает за вертикальное смещение отломков. Горизонтальные смещения в основном вызываются растяжением латеральных и медиальных крыловидных мышц. Некоторые мышцы оказывают комплексное воздействие на фрагменты, такие как подъязычно-подъязычный, двубрюшный и подъязычный, которые оказывают торсионное действие на фрагменты.

    Champy и соавторы описали зону растяжения в альвеолярной части нижней челюсти и зону сжатия на нижней границе. Эта информация позволила определить идеальные линии внутренней фиксации нижней челюсти вдоль линий физиологического напряжения [3].

    5.1 Мышечные силы

    Мышцы имеют направление тяги, и этот эффект натяжения может сжимать фрагменты друг друга и предотвращать смещение. Переломы под действием такого вектора растяжения мышц называются благоприятными переломами.

    С другой стороны, некоторые растяжения мышц вызывают смещение отломка. Переломы в таких невыгодных ситуациях называются неблагоприятными переломами. Благоприятная / неблагоприятная концепция перелома имеет важное значение для принятия решения о лечении перелома нижней челюсти, что будет обсуждаться позже в этой главе.

    Горизонтально благоприятные переломы: биомеханически сокращаются за счет натяжения жевательной и височной мышц (рис. 1).

    Рисунок 1.

    Горизонтально благоприятные трещины.

    Горизонтально неблагоприятные переломы: Смещение фрагментов перелома увеличено или вызвано натяжением жевательной и височной мышц (рис. 2).

    Рисунок 2.

    Горизонтально неблагоприятные трещины.

    Вертикально благоприятные переломы: Вектор растяжения крыловидной мышцы способствует сокращению сегментов перелома (рис. 3).

    Рисунок 3.

    Вертикально благоприятные трещины.

    Вертикально неблагоприятно: Действия крыловидных костей имеют тенденцию смещать перелом (рис. 3 и 4).

    Рисунок 4.

    Вертикально неблагоприятные трещины.

    5.2 Зоны растяжения и сжатия

    Сила тяги, прилагаемая мышцами челюстно-лицевой области, создает зону сжатия и растяжения в нижней челюсти. Верхняя часть нижней челюсти называется зоной растяжения, а нижняя - зоной сжатия (рис. 5).Принцип Чампи в отношении линий остеосинтеза основан на этих зонах растяжения и сжатия, которые, как было доказано, являются ориентиром для создания эффективного лечения открытой репозиции изгиба нижней челюсти (Рисунок 6) [3, 13].

    Рисунок 5.

    Зона растяжения отмечена красным (-), а зоны сжатия отмечены синим (+).

    Рис. 6.

    Принцип остеосинтеза по Чампи.

    6. Принцип лечения перелома нижней челюсти

    Пациенту с травмой сначала необходимо очистить дыхательные пути.У пациента, лежащего на спине, инородные тела, такие как пропущенные части сломанных зубов и внутриротовые кровотечения, могут создать опасность закрытия дыхательных путей. Хотя вначале пациент без сознания может проглотить кровь во рту, со временем это может вызвать рвоту. Дыхание можно обеспечить, потянув нижнюю челюсть вперед с правильно расположенным шейным воротником. Следует иметь в виду, что у пациентов с сложными переломами может быть сложно позиционировать нижнюю челюсть с помощью шейного воротника.

    Антибиотики предпочтительны, особенно при открытых переломах и замедленном заживлении. Пациенту следует назначить противовоспалительные препараты, а если нет чистых ран, следует рассмотреть необходимость вакцинации против столбняка.

    6.1 Прогноз зубов по линии перелома

    Переломы по линии перелома, чрезмерно смещенные, и зубы с обнаженным цементом, если они не будут временно удерживаться во рту для сохранения окклюзии, должны быть удалены [14 ].

    Зубы с апикальной инфекцией и зубы с чрезмерными дефектами пародонта, зубы с переломами корня и зубы, препятствующие репозиции сегментов перелома, должны быть удалены [15] (рис. 7).

    Рисунок 7.

    Зубья, предотвращающие репозицию сегментов перелома.

    6.2 Цель лечения перелома

    Целью лечения перелома является восстановление механической прочности места перелома до его здорового состояния и улучшение нормальных функций жевательных мышц.

    Первым этапом лечения является возвращение частей перелома в их нормальное анатомическое положение (репозиция). Второй этап - фиксация деталей в нормальном анатомическом положении (фиксация). Если история травмы не превышает 8–10 дней, фиксацию переломов можно произвести вручную. Для снятия боли может применяться местная анестезия. Подвижные зубочелюстные структуры необходимо фиксировать спицами или аналогичными методами [16].

    6.3 Сравнение закрытого и открытого лечения

    Переломы нижней челюсти можно лечить как открытым, так и закрытым методом.

    6.3.1 Закрытая репозиция

    Анатомическая реставрация отломков без визуализации линии перелома называется закрытой репозицией. При закрытой репозиции можно использовать как зубную, так и костную стабилизацию для иммобилизации перелома для получения правильного соотношения верхней и нижней челюсти, что называется межчелюстной фиксацией (IMF). Межчелюстная фиксация (IMF), также называемая челюстно-нижнечелюстной фиксацией (MMF), обычно является основой закрытых методов. Межчелюстная фиксация - это фиксация нижней челюсти и верхней челюсти вместе, когда зубы окклюзированы, так что пациент не может открыть рот в течение определенного периода для вторичного заживления.Пациенту следует назначить анальгетики. При открытом переломе требуется одна неделя приема антибиотиков. Лечение продолжается до образования твердой мозоли (4–6 недель). Оптимальное сращение костной ткани может быть установлено через 4–6 недель, но при сложных переломах или у пациентов с нарушением целостности может потребоваться более длительное лечение для заживления. Закрытый метод по-прежнему используется сегодня из-за преимущества эластичной тяги, которая помогает успешно репозиционировать отломки и его низкой стоимости. Арочные дуги, петли IVY и винты межчелюстной фиксации - все это хорошо известные приспособления для методов закрытой репозиции [17].

    Ранее для закрытой репозиции также рекомендовалось использование шин вакуумной формовки.

    При закрытых методах дуги часто используются с лигатурными спицами. Проволока пропускается через межзубный промежуток. Один конец проволоки пропускают под дуговую планку, а другой конец - над арочной планкой. С помощью инструмента с острым концом проволока помещается под поясную часть зуба, и проволока изгибается, чтобы прикрепить дугу к зубу.

    Винты межчелюстной фиксации также используются для получения окклюзии при открытой репозиции.Однако ятрогенное повреждение корня является серьезной проблемой для этого метода. Также сообщалось, что ослабление винта и покрытие головки винта со слизистой оболочкой рта и переломами винтов являются осложнениями при использовании винтов IMF.

    Важнейшим недостатком закрытой терапии является продолжение межчелюстной фиксации в течение 4 недель. Это может привести к недоеданию пациента и потере веса. Также пациент должен быть проинформирован о гигиене полости рта из-за сложности чистки зубов под IMF.Не смещенные благоприятные переломы и сильно оскольчатые переломы с потерей мягких тканей могут быть кандидатом на закрытое репозицию. Беззубые переломы нижней челюсти также являются спорными случаями, которые в большинстве случаев требуют периостального кровоснабжения. Некоторые авторы предлагают закрытые репозиции с использованием шиннинг-шин и околочелюстной проволоки. С другой стороны, некоторые другие авторы утверждают, что открытая репозиция с минимальной полосой надкостницы может быть хорошей альтернативой в таких случаях [18].

    6.3.2 Открытая редукция

    Открытая редукция предпочтительна, когда закрытая обработка невозможна или не удалась.При открытой репозиции к перелому применяется хирургический доступ, и сегменты перелома перемещаются в их анатомическое положение. Этот этап называется редукцией. Далее следует этап фиксации. Фиксация при открытой репозиции может быть жесткой или полужесткой. При жесткой фиксации используются компрессионные пластины и бикортикальные винты.

    Хотя это надежный метод и позволяет пациенту быстро вернуться к повседневным функциям, этот метод имеет некоторые недостатки [19].

    Полужесткая фиксация осуществляется мини-пластинами.Эти меньшие пластины размещаются на участках напряжения в области излома. Считается, что микродвижения, вызванные полужесткой фиксацией, положительно влияют на формирование костной мозоли. Монокортикальные винты используются для сохранения анатомических структур. Это может быть возможно даже под местной анестезией и с интраоральным доступом. Иногда окклюзию можно получить с помощью межчелюстной фиксации и эластичности.

    Пациенту назначена мягкая диета при полужесткой фиксации.После заживления снимать пластины не обязательно [20].

    6.3.2.1 Показания для закрытой редукции
    • - Нет или небольшое смещение.

    • Низкая подвижность трещин или ее отсутствие.

    • Возможность восстановления прикуса до травмы.

    • Отсутствие инфекции.

    • Пациент может поддерживать сотрудничество и возможно последующее наблюдение.

    • Закрытая репозиция также может быть предпочтительной у пациентов, которым не рекомендуется хирургический подход, например, у пациентов с переломами из-за медикаментозного остеонекроза челюстей.

    6.3.2.2 Недостатки жесткой фиксации
    • Может потребоваться внешний доступ (требуется разрез кожи и риск образования рубцов).

    • Опасность повреждения альвеолярного отростка нижних и корней зубов.

    • Необходимость второй хирургической процедуры для удаления пластин.

    6.3.2.3 Переломы мыщелка

    Когда закрытая репозиция задерживается у пациентов с переломом мыщелка, может потребоваться открытая репозиция.Отсрочка закрытой репозиции вызывает спазм мышц и препятствует успешной репозиции отломков. Также медиальные крыловидные и височные мышцы могут стать фиброзными, если лечение откладывается. С течением времени риск анкилоза у пациентов с переломом мыщелка, не получавшего лечения, увеличивается.

    Когда планируется открытая репозиция перелома мыщелка, обычно требуется внеротовой доступ. Наиболее распространенный разрез для этой процедуры - это преаурикулярный разрез, который ведет непосредственно к височно-нижнечелюстному суставу.Другой подход - поднижнечелюстной разрез, который напрямую не затрагивает височно-нижнечелюстной сустав.

    Иногда для репозиции отломков используется внутриротовой разрез в области сигмовидной вырезки [21, 22].

    6.3.2.4 Переломы Ramus

    Переломы Ramus редко требуют репозиции. Прилегающие к этой зоне жевательные мышцы эффективно закрывают переломы. Эластичная IMF применяется, если нарушена окклюзия (рис. 8).

    Рис. 8.

    Переломы парасимфиза, сопровождающие переломы ветви ветви, редко требуют репозиции.

    6.3.2.5 Угловые переломы

    Треугольной формы, угол нижней челюсти - это анатомическая область между передним краем прикрепления жевательных связок и самым задним верхним прикреплением жевательной мышцы. Угловые переломы - это анатомически уникальные области, которые развиваются латерально жевательной мышцей и медиально медиальными крыловидными мышцами, которые могут стабилизировать перелом в тех же ситуациях. Вертикальные и горизонтальные линии трещин такого типа имеют важное значение для уменьшения выбора.Также наличие непрорезавшихся третьих моляров в этой области является слабым местом этой анатомической области. Неблагоприятные переломы углового перелома могут смещаться медиально. Сопутствующие переломы, такие как мыщелок, могут изменить смещение угловых переломов.

    Доступ к участку осуществляется через различные разрезы, причем разрезы делаются по внешней косой линии. Пластины следует размещать так, чтобы они не находились непосредственно под линией разреза. Иногда может потребоваться трансбуккальный доступ с использованием троакара.Внеротовые доступы также могут редко использоваться для репозиции оскольчатого угла или патологического перелома с разрезом Риздона всего на 1 см ниже угла. Для такого типа трещин могут использоваться открытое или закрытое восстановление, учитывая сложность, возраст, смещение и сопутствующие трещины угловой трещины. При открытой репозиции монокортикальная одиночная пластина на верхней границе угла по методу Чампи или две бикортикальные мини-пластины могут быть выбраны в качестве метода лечения. Также при лечении переломов следует учитывать наличие дефектов сплошности или пластин для реконструкции патологических переломов.Принципы распределения нагрузки и несения нагрузки при лечении переломов должны быть основным ориентиром, как и при всех переломах нижней челюсти [23] (Рисунки 9 и 10).

    Рис. 9.

    Угловой перелом.

    Рис. 10.

    Открытая репозиция с одинарной монокортикальной пластиной на верхней границе угла по методу Чампи.

    6.3.2.6. Переломы симфиза / парасимфиза

    Рассматривая план лечения, необходимо отметить, что данная область находится под действием торсионных сил.Открытая репозиция, особенно при неблагоприятных переломах со смещением, в основном предпочтительна из-за легкого доступа и сложных сил в области симфиза / парасимфиза. Также закрытая репозиция может использоваться для благоприятного перелома и перелома без смещения. Техника Чампи с двумя пластинами, одна на растяжении, а другая на зоне сжатия, идеальна для открытой репозиции (рисунки 11, 12, 13). Арочный стержень с одной мини-пластиной в зоне сжатия также подходит для лечения переломов. Травмы передней нижней челюсти следует оценивать очень тщательно.Не редкость сопутствующий перелом одно- или двустороннего мыщелка к переломам симфиза / парасимфиза.

    Рис. 11.

    Открытая репозиция с монокортикальной пластиной с двойной пластиной, одна на верхней границе, а другая в зоне компрессии, в соответствии с принципом Чампи.

    Рисунок 12.

    Открытый переход с мини-пластинами.

    Рис. 13.

    Радиологический вид открытой репозиции перелома правого парасимфиза, сопровождающего перелом левого угла.

    Переломы симфиза можно лечить с помощью закрытой или открытой репозиции.Несмотря на то, что мини-пластины успешно справляются с переломами симфиза, некоторые врачи предпочитают стягивающие винты для жесткой фиксации. Винты Lag имеют преимущество в том, что они требуют минимального времени и минимального внутриротового разреза, аналогичного разрезу для гениопластики, что имеет косметические преимущества [24].

    В 1990-х годах начали рекомендовать использование 3D пластин для лечения переломов нижней челюсти. В отличие от компрессионных пластин и мини-пластин, эти 3D-пластины устанавливаются на недельных частях кости.

    Недавние исследования, хотя и неубедительные, показывают, что трехмерные пластины дают лучшие результаты в области мыщелков и относительно худшие результаты в теле нижней челюсти, особенно если тело зубчатое.

    6.3.2.7. Переломы тела нижней челюсти

    Принципы лечения переломов тела нижней челюсти основаны на линии остеосинтеза Чампи, особенно при простых переломах тела. Внутриротовой доступ к этому перелому несложен. Одной мини-пластины в зоне растяжения достаточно для фиксации с разделением нагрузки.Оскольчатые переломы могут потребовать дополнительных мини-пластин и винтов. Также дефекты целостности, такие как патологические переломы, нуждаются в дополнительных системах фиксации, несущих нагрузку, таких как пластинки. Дефекты целостности нижней челюсти определяются как потеря целостности нижней челюсти через костный зазор. Переломы около подбородочного отверстия требуют дополнительной осторожности, чтобы не повредить подбородочный нерв [17].

    7. Сроки хирургического лечения

    Как и в других анатомических областях, все переломы нижней челюсти следует лечить как можно скорее.Однако немедленное вмешательство применимо редко.

    У пациентов, у которых нет проблем с дыхательными путями и серьезных болезненных переломов, лечение может быть отложено до следующего дня, даже если в случае открытых переломов риск инфицирования со временем увеличивается.

    8. Осложнения

    Инфекция - наиболее частое осложнение при лечении переломов, особенно при оскольчатых переломах и огнестрельных ранениях. Показатели зараженности авторов колеблются от 0,4 до 32% [17, 25].Послеоперационная инфекция увеличивает риск сращения и фиброзного сращения переломов. Инфекция - это не только причина сращения или фиброзного сращения переломов, подвижность и нестабильная техника фиксации также усиливают сращение и фиброзные сращения при переломах. Переломы из-за тяжелых травм, огнестрельного оружия или патологических переломов могут привести к потере твердых и мягких тканей, что может привести к эстетическим и функциональным проблемам. В таких случаях внеротовые хирургические доступы могут вызвать повреждение лицевого нерва.Повреждение нижнего альвеолярного нерва можно редко увидеть при открытой репозиции парасимфиза и восстановлении перелома тела нижней челюсти. Послеоперационные осложнения, связанные с аппаратными средствами, включают отказы аппаратных средств, переломы винтов и пластин, а также повреждение корней зубов из-за фиксации винтов.

    9. Заключение

    Нижняя челюсть является одним из основных скелетных компонентов лица, и их переломы являются одними из наиболее частых травм челюстно-лицевой области, которые угрожают как эстетическим, так и функциональным пациентам.При лечении переломов нижней челюсти следует учитывать окклюзию, форму и функцию.

    .

    переломов нижней челюсти у взрослых | Карманная стоматология

    Переломы нижней челюсти - одни из самых распространенных переломов лица, и об их лечении опубликовано много. Тем не менее, несмотря на обилие клинических исследований, продолжаются споры о том, что считается лучшей практикой при некоторых типах переломов. За последние 3 десятилетия лечение претерпело значительные изменения, причем не только в методах восстановления переломов, но и в нашем понимании заживления переломов и важности мягких тканей в этом процессе.Эти разработки привели к улучшению результатов и меньшему количеству осложнений, особенно инфекций и неправильного сращения. Следовательно, у пациентов теперь гораздо больше шансов восстановить свои функции и окклюзию, которые были до травмы. Трансоральная полужесткая фиксация обычно применяется для большинства «обычных» переломов нижней челюсти, что позволяет избежать необходимости в наружных разрезах с соответствующими недостатками. Проволока Межчелюстная фиксация (IMF, также известная как челюстно-нижнечелюстная фиксация - MMF) теперь редко используется в качестве окончательного лечения, хотя эластичная IMF все еще может использоваться для «точной настройки» прикуса и обеспечения дополнительной поддержки перелома с помощью некоторых полужестких методов.Наружные доступы и жесткая фиксация теперь обычно используются в более сложных случаях (например, при обширном измельчении, инфицированных переломах, дефектах целостности или когда требуется немедленная костная пластика).

    Однако текущие показания к полужесткой и жесткой фиксации не являются абсолютными, и между ними все еще существует определенная степень совпадения, причем окончательное решение часто основывается на личном опыте, полученном на основании опубликованных клинических результатов и проспективных исследований.Многие аспекты управления до сих пор остаются спорными, и литература изобилует публикациями, в которых аргументируется за или против различных стратегий. Хирургический доступ, биоматериалы, размер и дизайн пластины, а также конкретные группы переломов (например, беззубые, оскольчатые или патологические переломы) - вот лишь несколько областей, по которым продолжаются споры. Для новичка это иногда может сбивать с толку. Это отсутствие консенсуса предполагает, что дополнительные смешивающие факторы могут играть роль в конечных результатах. Комплаентность пациентов и их биологические вариации, последующий уход и наши индивидуальные технические навыки, и это, без сомнения, по-разному влияют на наши окончательные результаты.Тем не менее, эти разработки привели к более быстрому, безопасному и удобному возвращению к работе. Обсуждаются некоторые из этих событий и противоречий.

    Краткий исторический обзор

    Самые ранние описания переломов нижней челюсти пришли от египтян в 1650 году до нашей эры. c. а также от Гиппократа, который описал лечение перелома нижней челюсти с помощью кольцевой проводки. Более поздние ссылки на переломы и их лечение включают Хирургический папирус Эдвина Смита, Салицетти в 1275 году и Гилмер в 1887 году.

    На протяжении большей части 20-го века первоначальные попытки лечения переломов нижней челюсти ограничивались в основном челюстно-нижнечелюстной фиксацией (описанной позже) или шинами типа Ганнинга. В эту преантибиотическую эру обычно избегали прямой фиксации через открытый доступ из-за высокого уровня инфицирования. Только в отдельных случаях это использовалось в отдельных случаях или у некоторых пациентов с адентией. Позднее фиксация переломов с помощью «костных пластин» была вновь введена в немецкоязычную литературу Луром и Шписслом в 1968 и 1972 годах.Дальнейшая работа с тех пор помогла разработать многие принципы, которые сейчас отстаиваются Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (Ассоциация остеосинтеза / Ассоциация изучения внутренней фиксации [AO / ASIF]).

    Первоначальные попытки фиксации перелома были основаны на ортопедических принципах того времени, когда считалось, что образование костной мозоли указывало на нарушение процесса заживления из-за движения в месте перелома. В результате были разработаны жесткие, но объемные «компрессионные» пластины, которые по необходимости вводились через большие разрезы кожи, чтобы обеспечить абсолютно жесткую фиксацию.Однако позже было признано, что удовлетворительное восстановление и заживление также возможно без необходимости такой степени жесткости, с использованием гораздо более слабой фиксации (например, IMF). Но некоторые считали это потенциально опасным и, безусловно, неприятным для пациента. Каждый из этих двух подходов (жесткая фиксация и IMF) имел преимущества и недостатки по сравнению с другим. IMF в некоторых странах требовал, чтобы пациент оставался в больнице примерно на 6 недель фиксации, и представлял очевидную угрозу для дыхательных путей.С другой стороны, компрессионное покрытие имело высокую болезненность, такую ​​как неприглядные рубцы, риск повреждения нервов (лицевых и нижних альвеолярных), инфекции пластины и необходимость второй процедуры для удаления пластин. Это также была очень неумолимая техника, которую нельзя было использовать для восстановления более тонких костей верхнего лицевого скелета.

    В 1970-х годах Мишле представила новую технику фиксации нижней челюсти с использованием меньших «мини-пластинок», которые можно было вводить через рот. Эти «монокортикальные» пластины можно было закрепить с помощью винтов гораздо меньшего размера, которые требовались только для зацепления внешней кортикальной кости.Впоследствии этот прогресс был модифицирован Чампи и его коллегами, чьи биомеханические исследования привели к концепции «идеальных линий остеосинтеза» (рис. 15-1). Эта концепция была аналогична принципу подвесного моста. Определяя линии натяжения через несущий перелом, меньшие и более тонкие пластины (а иногда и проволока) могут обеспечить адекватную фиксацию для заживления кости. Ключевым моментом здесь было то, что опора трещин, обеспечиваемая этими меньшими пластинами, считалась адекватной и не обязательно должна быть жесткой - отсюда и термин полужесткий .Следовательно, использование монокортикальных винтов обеспечило большую гибкость в размещении пластины над этими линиями натяжения. Это использование меньших мини-пластин впоследствии было распространено на остальную часть лицевого скелета, с дальнейшим уменьшением для периорбитальных и краниальных ненесущих областей, и теперь они широко используются сегодня.

    РИСУНОК 15-1

    Линии остеосинтеза Champy’s.

    Совсем недавно были разработаны системы покрытия костей из рассасывающегося полимера. Сообщалось об осложнениях, связанных с материалами (например, миграция титана, термическая парестезия и необходимость удаления пластин), и это привело к поиску более биосовместимых материалов.Эти полимеры обычно разлагаются гидролизом на воду и диоксид углерода, и, как сообщалось, в некоторых случаях они достигают механической жесткости, аналогичной титану. Изначально рассасывающиеся материалы были разработаны для использования в черепно-лицевой хирургии из-за минимальных требований к нагрузке. Однако по мере того, как они стали сильнее, их позже стали применять для лечения переломов средней зоны лица, а затем и для ортогнатической хирургии. За последнее десятилетие было опубликовано все больше отчетов об их использовании при переломах нижней челюсти, хотя до сих пор неясно, сопоставимы ли все системы с обычно используемыми мини-пластинами.Биоразлагаемые материалы имеют ряд недостатков (стоимость, хрупкость, сложность в обращении, воспаление и набухание во время разложения). Они должны быть сбалансированы по сравнению с титаном (стоимость, инфекция, возможная долгосрочная токсичность и необходимость удаления).

    Еще недавно использование адгезивов для фиксации костных фрагментов вызвало интерес как в ортопедической, так и в челюстно-лицевой хирургии. Сама идея не нова - идея скрепления кости с использованием биологических материалов была предложена Глюком более века назад.Клеи имеют несколько преимуществ перед металлизацией. Они могут закрепить небольшие фрагменты и поэтому могут быть полезны при оскольчатых переломах. Было высказано предположение, что, обеспечивая более диффузную фиксацию, клеи приводят к более равномерному распределению нагрузок по месту перелома по сравнению с неравномерной нагрузкой, которая возникает в местах расположения винтов. Это может снизить риск перегрузки пластины и последующего выхода из строя. Также сообщалось, что некоторые клеи действуют как «субхондральные спейсеры», сглаживая неровности суставной поверхности при суставных переломах.Однако по сравнению с адгезивами, используемыми при травмах мягких тканей, биосовместимые требования к костным адгезивам должны быть более строгими, чтобы они были безопасными, простыми в использовании и эффективными при переломах, несущих нагрузку. Цианакрилаты, метакрилаты, альдегидные и фибриновые системы были оценены в какой-то момент, и исследования все еще продолжаются. Адгезивы на основе полиметилметакрилата (ПММА), широко используемые в стоматологии и хирургии тазобедренного сустава, демонстрируют определенные перспективы, но это все еще относительно новая область исследований.

    .

    Перелом и лечение нижней челюсти

    • Сложенное ухо у новорожденных: варианты лечения - 11 апреля 2018 г.
    • Деформация уха новорожденного: что можно сделать? - 11 апреля 2018 г.
    • Формование ушей: обзор - 2 ноября 2017 г.
    • Отопластика при выпячивании ушей - 26 сентября 2017 г.
    • Базально-клеточная карцинома: сроки реконструкции лица - 26 сентября 2017 г.
    • Клинические аспекты реконструкции по Моосу Дефект щеки - 26 сентября 2017 г.
    • Базально-клеточная карцинома: Реконструкция носового моста - 26 сентября 2017 г.
    • Рак кожи с поражением бровей: клинические аспекты - 3 октября 2016 г.
    • Лечение множественных поражений рака кожи - 1 июня 2016 г.
    • Рак кожи: реконструкция носа и лечение рубцов - 1 июня 2016 г.
    Просмотреть все сообщения

    Можно ли избежать закрытия челюсти при восстановлении перелома нижней челюсти?

    Вопрос : Недавно на меня напали по дороге домой из спортзала.В результате происшествия у меня был перелом челюсти. Моя челюсть изначально была чрезвычайно болезненной, и она продолжает опухать и болеть, когда я пытаюсь открыть рот. Меня осмотрели в отделении неотложной помощи и сказали, что у меня перелом нижней челюсти и что мне нужно будет обратиться к специалисту, чтобы связать мою челюсть. Я знал людей с подобными травмами, которым неделями приходилось закрывать челюсти. Есть ли способ избежать перегибов моей челюсти?

    Обсуждение :

    Большинство случаев перелома нижней челюсти можно вылечить, не закрывая челюсть.Лечение переломов нижней челюсти зависит от конкретного места перелома и тщательной оценки специалиста по травмам лица. Современные методы позволяют квалифицированному хирургу в большинстве случаев стабилизировать переломы нижней челюсти с помощью тонких пластин, которые нельзя увидеть на месте. Внутри рта по линии десны делаются небольшие разрезы, через которые пластины навсегда прикрепляются к фрагментам нижней челюсти. За счет соединения костей структура стабилизируется, и правильная ориентация сохраняется во время заживления.Этот метод позволяет избежать видимых рубцов или повреждений нежных структур лица.

    В качестве альтернативы, в очень ограниченных случаях, когда показано перемыкание челюсти, специалист по травмам может использовать метод, называемый ранней мобилизацией. Этот метод закрепляет челюсть максимум на 10 дней вместо 6-8 недель, как при традиционных процедурах. По прошествии первых 10 дней в заднюю часть рта помещают специальные резинки, чтобы сохранить ориентацию челюсти и характер прикуса.Резиновые ленты остаются на месте во время заживления и обеспечивают большую стабильность и комфорт. Как правило, длительные периоды перегиба челюсти могут привести к повреждению суставов челюсти (височно-нижнечелюстного сустава или ВНЧС). Повреждение ВНЧС потенциально может привести к таким осложнениям, как щелчок челюсти или даже вывих челюсти. Используя передовые технологии, можно избежать дискомфорта, ограничений и осложнений, связанных с расширенной проводкой.

    Рис. 1. КТ 3D-реконструкция головы, показывающая перелом нижней челюсти с очевидным смещением вышележащих зубов.

    Во всех случаях подозрения на перелом нижней челюсти важно проконсультироваться у специалиста по травмам лица. Во время обследования обычно назначают компьютерную томографию вашей головы. Это сканирование позволяет врачу определить степень и местоположение любых переломов, которые могли произойти. Кроме того, врач также может определить, произошло ли смещение фрагментов. В некоторых случаях смещения пациенты могут жаловаться на неровный прикус или даже видеть, что их зубы находятся на другом уровне.Правильная оценка также может помочь избежать повреждения ВНЧС.

    Доктор Зандифар и Гамильтон из Института головы и шеи Осборна, отделение пластической и реконструктивной хирургии лица, регулярно проводят ремонт перелома нижней челюсти. Наши врачи имеют двойную сертификацию в области отоларингологии и пластической / реконструктивной хирургии, уникальной комбинации, которой придерживается лишь ограниченное количество врачей по всему миру. Их уникальная подготовка и опыт позволяют им решать как функциональные, так и эстетические проблемы, связанные с травмами лица.

    Ключ Очки :

    • Большинство случаев перелома нижней челюсти можно вылечить, не закрывая челюсть.
    • Современные методы позволяют квалифицированному хирургу стабилизировать переломы нижней челюсти, используя невидимые тонкие пластины вместо проводки.
    • В некоторых случаях, когда невозможно избежать разводки челюстей, используется специальный метод, называемый ранней мобилизацией, сокращающий время разводки с 6-8 недель до 10 дней.
    • Предотвращение или сокращение времени разводки челюстей предотвращает повреждение височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и его осложнения.
    • Drs. Джейсон Гамильтон и Хутан Зандифар из отделения лицевой пластической и реконструктивной хирургии Института головы и шеи Осборна - специалисты по травмам лица, которые регулярно проводят ремонт переломов нижней челюсти.

    Чтобы узнать больше о докторе Hootan Zandifar или о лечении перелома нижней челюсти, посетите сайт www.facialtraumamd.com.

    Свяжитесь с командой Института головы и шеи Осборна

    Запросите или назначьте дату встречи онлайн, заполнив форму запроса записи на прием ниже, и с вами свяжутся в течение 48 часов, чтобы подтвердить дату. * указывает на обязательные поля Примечание: не используйте эту форму в экстренных случаях! .

    Смотрите также