.
.

Оперативное лечение при ожогах


Хирургическое лечение ожогов - Медицинский портал «health-ua.org»

По данным ВОЗ, на термические поражения приходится 6% от всех травм, и число пострадавших от ожогов в последнее время во всем мире возрастает, особенно в промышленно развитых регионах. В Украине, где достаточно развита металлургическая, угледобывающая,

Подготовила Ирина Старенькая

По данным ВОЗ, на термические поражения приходится 6% от всех травм, и число пострадавших от ожогов в последнее время во всем мире возрастает, особенно в промышленно развитых регионах. В Украине, где достаточно развита металлургическая, угледобывающая, химическая промышленность, проблема ожоговых поражений очень актуальна. Лечение обожженных больных требует особых лечебно-диагностических навыков, поскольку является весьма непростой задачей. В частности, сложности возникают при обширных глубоких ожогах. Для оказания квалифицированной помощи таким пострадавшим нужны специальные условия: палаты с определенным микроклиматом и абактериальной средой, возможность проведения сложных оперативных вмешательств с пластикой кожных покровов, массивной инфузионной и ударной антибактериальной терапией.

Хирургическое лечение при глубоких ожогах обязательно, так как восстановление кожного покрова остается главным условием излечения больного. О лечении тяжелых больных с глубокими ожогами рассказывает доктор медицинских наук, руководитель Украинского ожогового центра, главный комбустиолог МЗ Украины, профессор Николай Ефимович Повстяной.

Актуальность вопроса

Среди ожоговых больных 25-30% имеют ожоги, которые приводят к гибели кожного покрова, самостоятельное заживление таких ран длится крайне долго и протекает болезненно. Даже если глубокие ожоги занимают более 5-7% поверхности тела, нередко исходами заболевания становятся ожоговое истощение, сепсис и гибель больного.

Со временем врачи осознали, что единственный способ эффективного восстановления кожного покрова у обожженных больных – оперативное лечение. В 40-50-е годы прошлого столетия были созданы механические и электрические инструменты для срезания кожного покрова – дерматомы. До этого во всем мире кожные лоскуты для пересадки срезали вручную, дерматомы позволили делать это строго дозированно – определенной толщины. С этого времени лечение ожоговых больных стало намного эффективнее.

Виды оперативных вмешательств при глубоких ожогах

В настоящее время главным методом лечения глубоких ожогов является оперативное восстановление утраченного кожного покрова, не менее 95% всех оперативных вмешательств осуществляются путем свободной пересадки кожи. К сожалению, наиболее прогрессивный метод лечения – раннее иссечение некротических тканей с одномоментной пересадкой аутотрансплантатов – доступен только для четверти больных, которые нуждаются в такой операции. Остальным больным пересаживают кожные покровы в поздние сроки – на гранулирующие ткани.

Определенный процент обожженных составляют больные с контактными ожогами раскаленными предметами, металлом, а также с электропоражениями низко- и высоковольтными источниками тока, при которых гибнут не только кожа и подкожная клетчатка, но и часто обнажаются или некротизируются глубокие структуры (сухожилия, суставы, кости свода черепа, голени, предплечья). В этих случаях требуются операции другого рода – не свободная пересадка кожи, а оперативные вмешательства с целью реваскуляризации. Больным пересаживают не кожные лоскуты, а кожу с подкожной клетчаткой, иногда с мышечными тканями, для обеспечения питания пораженных тканей с применением местной или итальянской пластики (сосуды, питающие пересаженный лоскут, находятся в отдалении от участка травмы), пересадку тканей на сосудистой ножке или свободную пересадку, используя микрососудистые артериальные и венозные швы. Эти операции, хотя и выполняются нечасто, но достаточно эффективны и во многих случаях предупреждают инвалидность.

Еще один вид ранних операций – вынужденные операции. К ним относятся ампутации конечностей. К сожалению, такие вмешательства приходится делать в значительном количестве при поражениях электротоком, при которых происходят некроз мягких тканей на большом протяжении, иногда и диафизы костей. Такие поражения очень опасны из-за риска развития острой почечной недостаточности в результате закупоривания почечных канальцев миоглобином из пораженных тканей. Поэтому при тотальной гибели конечности или ее части следует проводить ампутацию по жизненным показаниям в самые ранние сроки – в первые-вторые сутки после травмы.

При электротравмах существует еще одна проблема: электрический ток лучше распространяется по жидким средам организма, сосудам, мышцам. При этом под неповрежденной кожей часто возникают некроз больших участков мягких тканей, эрозии сосудистых стенок и эрозивные кровотечения, последние могут наблюдаться с 3-4-го по 30-й день с начала травмы и приводят к еще одному виду ранних операций – вынужденной перевязке сосудов.

Пересадка кожи: достижения и перспективы

Начиная с 40-х годов прошлого столетия до конца 80-х–середины 90-х годов, основным видом оперативного лечения при ожогах была пересадка кожи на гранулирующие раны, после самостоятельного или ускоренного лечением отторжения некротических тканей. Самостоятельное отторжение некротических тканей обычно происходит не раньше чем через 4 недели, поэтому больной последовательно проходил все стадии ожоговой болезни: ожоговый шок, острую ожоговую токсемию, септикотоксемию, страдал от связанных с ними интоксикации, инфицирования ран, развития септических осложнений.

В начале 90-х годов специалисты в западных странах перешли на раннее хирургическое лечение ожогов. Оперативные вмешательства оказались наиболее эффективными, если проводились в период от 2-3 до 8-10 суток после получения ожога, то есть сразу после выведения больного из шока. Суть операции состояла в иссечении некротических тканей и закрытии раны либо свободными кожными лоскутами (пересадка кожи), либо биологическими покрытиями (временное закрытие раны перед предстоящей пересадкой кожи). Это избавляло больного от всех проблем, которые возникали вследствие некроза тканей. В Украине эта методика стала применяться в 1995-1996 годах, на сегодняшний день – у 25% больных с глубокими ожогами, несколько чаще – у детей.

Ранние оперативные вмешательства с одномоментной пластикой кожных покровов

Иссечение некротических тканей, которое является первым необходимым этапом операции, производится одномоментно на площади до 10-15, редко до 18% поверхности тела. В силу того, что такие манипуляции сопровождаются значительной кровопотерей, иссечение на большей площади может быть опасным для больного, так как организм не в силах компенсировать нарушения гомеостаза. При проведении операции в пределах указанной площади за 3-4 дня достигается компенсация, после чего больной может быть оперирован вторично, если площадь глубоких ожогов слишком велика для одномоментной операции. При второй и третьей операциях допускается вмешательство на 10-12% поверхности тела каждый раз. Таким образом, тремя последовательными ранними оперативными вмешательствами можно лечить глубокие ожоги, которые занимают до 35% поверхности тела.

После иссечения некротических тканей применяются закрытие ран аутотканями или временное закрытие биологическими покрытиями. Для проведения таких ранних хирургических вмешательств необходимы следующие условия.

  1. Своевременная диагностика глубоких поражений.
  2. Сухие ожоговые поверхности (без мокнутия и гнойного воспаления).
  3. Отсутствие инфицирования грамотрицательной синегнойной палочкой.
  4. Обеспеченность необходимыми материалами и медикаментами.

Обеспеченность подразумевает наличие всего необходимого не только во время самого оперативного вмешательства, но и в послеоперационный период. Во время операции и после нее больному особенно необходимы трансфузионные среды, включая солевые растворы, эритроцитсодержащие среды, плазму, альбумин, причем в значительных количествах. На операцию, при которой иссекается 10-15% поверхности кожных покровов, а также после нее, больному требуется не менее литра альбумина. Не следует забывать и о большом количестве перевязочного материала. Очень важна обеспеченность антибактериальными препаратами, средствами адекватного обезболивания. Ожоговый больной подлежит постоянному наблюдению в отделении реанимации и интенсивной терапии с мониторингом основных показателей жизнедеятельности и гомеостаза. Лечение таких больных очень дорогостоящее. Например, мы подсчитали, что оперативное лечение одного из наших пациентов в день стоило около 2200 гривен.

Согласно приказу №33 МЗ Украины, регламентирующему штатно-структурную организацию лечебно-профилактических учреждений, не так давно были резко сокращены штаты. В то время как отделения комбустиологии в западных странах рассчитаны на 8-10-15 коек, в них работают 5 комбустиологов, 3 анестезиолога-реаниматолога, 20 медицинских сестер, у нас 1 медсестра и 1 врач осуществляют лечение 15-20 больных. Таким образом, в наших условиях невозможно обеспечить адекватный послеоперационный уход за больными. Именно поэтому в Украине 75% взрослых больных оперируют не в ранний период, а на этапе гранулирования ран, что предполагает менее дорогостоящее лечение и менее интенсивный уход.

Еще одна проблема касается донорских тканей. При аутопластике (собственными лоскутами кожи с непораженных участков кожного покрова) чем больше поверхность ожога, тем больше нужно тканей для пластики и меньше остается донорских участков кожи. На месте срезания кожных лоскутов происходит кровопотеря. Если операция производится на нижних или верхних конечностях, то кровопотеря меньше за счет наложения жгута во время операции, но все же составляет 47 мл на 1% поверхности иссекаемых некротических тканей. При оперативном вмешательстве на туловище кровопотеря значительно больше – 67-70 мл, так как наложить жгут невозможно. С донорского места теряется 50-70 мл крови на 1% поверхности, поэтому раны на донорских участках необходимо закрыть. Обычно это производят с помощью биологических покрытий. На сегодняшний день в Украине для временного закрытия таких ран используют лиофилизированные ксенодермотрансплантаты. Свиные кожные лоскуты временно приживаются, обеспечивая закрытие донорских ран на 2-3 недели, не дают им возможности инфицироваться и способствуют развитию первичных мелких грануляций. Эти лоскуты можно через 2-3 недели снять и пересадить аутотрансплантаты.

Методика заготовки и использования лиофилизированных ксенодермотрансплантатов в Украине разработана в Тернополе. Профессор Владимир Васильевич Бегуняк разработал данную методику, создал банк ксенодермотрансплантатов и обеспечивает трансплантатами всю Украину. Если раньше в год расходовалось 200 тыс. см2 трансплантатов, то в 2003 году было использовано 1250 тыс. см2. Эти трансплантаты не только идеально подходят для временного закрытия больших раневых поверхностей, но и удобны при хранении и транспортировке.

За рубежом подобные покрытия также существуют, они содержат коллаген, стимуляторы роста, кератоциты новорожденных, биабран, дермодрез и другие составляющие, что делает такие покрытия чрезвычайно дорогими – в 30-40 раз дороже наших ксенотрансплантатов. Поэтому в Украине зарубежные временные биологические покрытия практически не применяются, поскольку они недоступны для большинства пациентов. Безусловно, в европейских странах помощь ожоговым больным оказывается гораздо более качественная. Больных с глубокими ожогами содержат в стерильных палатах, во время оперативных вмешательств иссекают некротические ткани площадью до 50-70% поверхности тела, закрывая временными коллагенсодержащими покрытиями. Наиболее интересным представляется следующий этап – аутотрансплантация кожных покровов. Для этого предварительно у больного берут 50-100 см2 (менее 0,5% поверхности тела) неповрежденных кожных покровов и отправляют этот кожный лоскут в банк – для выращивания собственных кератоцитов. В то время как больному проводят перевязки, парентеральное питание, антибактериальное лечение в течение 20-24 дней, выращиваются кожные покровы – 12-15 тыс. см2. Необходимое количество их пересаживают больному вместо временных биологических покрытий. Стоимость такого лечения, по данным США за 1994 год, составляла 180-200 тыс. долларов, по данным Израиля за 1999 год, – 90 тыс. долларов.

В Украине, к сожалению, таких технологий нет. Нет и лечебных учреждений, в которых были бы необходимые условия для пребывания таких тяжелых больных: со стерильными палатами, с соответствующим материальным обеспечением. Этот вопрос крайне болезненный, особенно для промышленных районов (к примеру, Донбасса), где нередки ожоговые поражения шахтеров, а необходимая помощь оказывается далеко не всегда в должном объеме и удовлетворительного качества. В наших условиях ксенодермотрансплантаты остаются наиболее удачным решением проблемы временного закрытия кожных дефектов у ожоговых больных.

Результаты раннего хирургического лечения

Согласно нашим данным, раннее оперативное вмешательство с иссечением некротических тканей и одномоментной пластикой кожных покровов имеет значительные преимущества перед другими методами лечения глубоких ожогов.

  1. Сокращает сроки лечения (по нашим данным, с 62 до 43-44 койко-дней).
  2. Уменьшает количество различных осложнений (в 1,8 раза).
  3. Обеспечивает пересадку кожи на благоприятную среду (а не на соединительную ткань, как это происходит при поздней пересадке – на гранулирующую рану).
  4. Уменьшает количество послеожоговых контрактур (в 2,6 раза).
  5. Степень возникающих контрактур на порядок ниже, чем при других методах лечения (если при пересадке на гранулирующую рану наблюдается до 40% контрактур, то после ранней пересадки контрактуры образуются не более чем у 15% больных).

Позднее хирургическое лечение

К сожалению, около 75% взрослых больных вынуждены ждать грануляции ожоговых поверхностей и отторжения некротических масс. Для ускорения этого процесса используют различные доступные методы стимуляции регенерации, к ним относятся и частые перевязки. В основе их благоприятного действия – неспецифическое влияние вещества, которое применяется для перевязок, а эффект механического очищения раны – в асептических условиях. Для влажных некрозов, при мокнутии применяют так называемые влажно-высыхающие повязки с применением растворов тех или иных бактерицидных или бактериостатических веществ, ни в коем случае нельзя использовать мазевые повязки на ланолине и вазелине.

Важной для очищения раны манипуляцией являются некротомии – рассечения некротических тканей. Некротомии должны быть окончатыми – во взаимно пересекающихся направлениях. Благодаря этому значительно улучшается отток раневого содержимого и уменьшается всасывание некротических веществ.

Во время лечения до операции следует производить этапные перевязочные некроэктомии под наркозом. Возможны также операционные этапные некроэктомии – на больших площадях раневых поверхностей (5-10% поверхности тела) с помощью дерматома или ножа и временным закрытием дефектов ксенотрансплантатами. Поскольку некроэктомии сопровождаются обязательной кровопотерей, нельзя забывать об обязательной компенсации больных после таких вмешательств и мониторинга показателей крови.

Очищение раны от некротических тканей без обнажения кровоточащих поверхностей возможно с помощью химического некролиза. Если ожоговые раны сухие (некротический струп), то наносятся 40% салициловая мазь или мазь 25% бензольной или молочной кислот. После нанесения этих мазей струп отходит через 48 часов. Под ним скапливается гнойное отделяемое, поэтому на большой площади такую процедуру делать нельзя (площадь не должна превышать 5-6% поверхности тела), поскольку значительно усиливается интоксикация. При неправильном проведении химического некролиза возникает даже сепсис, поэтому применять его следует крайне осторожно.

Очищению раны и ее скорейшей подготовке к операции способствует частое принятие ванн. В зарубежных клиниках ожоговые больные находятся в стерильных палатах, где установлены индивидуальные ванны с электроподогревом, для нас это пока недоступно, но частое купание больного, несомненно, остается важным условием выздоровления ожогового больного.

Применение всех этих методов ускоряет очищение ожоговых поверхностей и позволяет производить пересадку кожи на гранулирующие раны не на 28-й день, а на 20-21-й.

После удаления некротических тканей некоторое время используют мазевые повязки для стимуляции роста грануляций. Они должны быть мелкозернистыми («отпечаток марли» после снятия повязки), рана без гнойного отделяемого и обильного мокнутия. Только такая рана считается готовой к пересадке кожных покровов.

Одномоментно можно пересаживать кожу площадью до 5-6% поверхности тела, при обширных поражениях больному необходимы этапные операции. Это значительным образом продлевает лечение. Профессор Н.И. Атясов (Россия) подчеркивает, что контрольный срок закрытия всех ран – 40-й день после травмы. Если к этому сроку рану закрыть не успели, считает профессор, это говорит о неэффективном лечении. К сожалению, наш опыт показывает, что при пластике гранулирующих ран площадью более 20% поверхности тела последнее закрытие раны часто происходит только к 50-м суткам. Нередко при этом развиваются контрактуры, нарушения функции опорно-двигательного аппарата, другие осложнения, которые увеличивают время пребывания больного в стационаре и требуют в последующем консервативного лечения и хирургических вмешательств.

Лечение тяжелых больных с ожогами

На сегодняшний день излечиваются только те больные, у которых площадь глубоких ожогов не превышает 40%, около половины тяжелых больных погибают. Летальность взрослых ожоговых больных в Украине за последние годы возросла в 3 раза, детская летальность остается низкой и даже несколько уменьшилась, хотя украинские комбустиологи – опытные врачи и работают добросовестно. Такая неутешительная статистика обусловлена прежде всего резким дефицитом материального обеспечения лечебного процесса. Отделения оснащены очень плохо, необходимая дорогостоящая аппаратура отсутствует. Например, клинитроны – кровати на воздушных подушках (с управляемым воздушным стерильным потоком и температурой) – давно пришли в негодность. На сегодня в Украине всего 5 клинитронов, хотя их требуется не менее 3 на каждое отделение (а ожоговых отделений в Украине – 32). Не в каждом отделении есть достаточное количество дерматомов, а есть отделения, в которых одним и тем же дерматомом в один и тот же день срезают кожные лоскуты у 2-3 больных, что совершенно недопустимо. Во многих отделениях нет качественных перфораторов кожи, современных операционных столов, операционных ламп, хорошего диагностического оборудования и многих других важнейших элементов материального обеспечения.

Нельзя не учитывать и изменения контингента обожженных. Сегодня 40% всех больных – это бомжи или люди, находящиеся за чертой бедности, такие пациенты не имеют средств для лечения. В итоге, больных лечат неэффективно, часто недолечивают, поскольку государственное обеспечение комбустиологических отделений остается крайне низким.

Не менее важной причиной высокой летальности больных является организационная неразбериха, сокращение штатов медперсонала ожоговых отделений, несогласованность действий между учреждениями Министерства здравоохранения (например, конфликт между областными и городскими ожоговыми отделениями Одесской и Черкасской областей), которые приводят к нарушению лечебного процесса и ухудшению качества оказания медицинской помощи больным.

Читайте также

www.health-ua.org

Оперативное лечение ожогов.

Обязательным элементом лечения глубоких ожогов (IIIб-IV степени) является оперативное лечение. Все применяемые операции можно разделить на две группы:

К первой группе относятся некротомия и некрэктомия.

Некротомия. Это рассечение ожогового струпа на всю глубину. Применяют в случаях образования плотного циркулярного некроза, сдавливающего ткани и вызывающего нарушение кровообращения. Некротомию производить можно без анестезии. Некротизированные ткани рассекают на всю глубину до появления капель крови. Разрезы проводят в продольном направлении, при этом края его расходятся.

Некрэктомия - операция направленная на удаление некротизированных тканей, что позволяет в более короткие сроки подготовить ожоговую поверхности к пластике. Некрэктомия может производится в первые дни после ожога (первичная) или уже при наличии признаков отторжения струпа (вторичная). Удалять омертвевшие ткани можно одномоментно или в несколько этапов. При выполнении одномоментной некрэктомии иссекаются ткани до жизнеспособных. Поэтапная чаще проводится послойно (тангенциально). Для этого некротизированние ткани рассекаются на всю глубину до появления капель крови, а затем снимаются поверхностные слои.

Второй вид операций включает различные виды кожной пластики.

Чаще применяется отсроченная кожная пластика. Она производится после отторжения некротизированных тканей, купирования инфекционного процесса и закрытия дефекта грануляционной тканью. Наиболее оптимальные сроки для выполнения кожной пластики- 2-4 неделя после травмы.

Можно применять свободную и несвободную кожную пластику. Виды кожной пластики будут рассмотрены в специальной лекции. Сейчас следует отметить, что наибольшее распространение при ожогах получила свободная кожная пластика расщепленным лоскутом. Дерматомами производят забор кожи с донорских участков, с помощью специальных перфораторов готовят сетчатые трансплантанты, которыми закрывают раневую поверхность. В качестве донорских участков используется боковая поверхность живота, передне-наружная поверхность бедер. Толщина кожного лоскута 0,4-0,5 мм. Такие лоскуты хорошо приживаются и позволяют закрывать большие по площади поверхности. Благодаря тому, что на донорских участках остаются элементы камбиального слоя и дериваты кожи они хорошо самостоятельно эпителизируются.

Для закрытия ожоговой поверхности можно использовать кожу труппа, животных или искусственную кожу. Следует отметить, что эти методы позволяют осуществить временное закрытие ожоговой поверхности, что позволяет уменьшить плазмопотерю и риск развития инфекционного процесса. Эти трансплантанты через некоторое время отторгаются, поэтому являются временными и дают возможность выиграть время, для подготовки к кожной пластике.

Если используется кожа человека, то это аллодермопластика. В случае пересадки кожи поросят или телят – ксенотрансплантация.

Используются также синтетические материалы гидрон, поликапролактон. Созданы модели искусственной кожи (эпигард, синкавер, аэропласт-специаль). Она близка по своим функциональным свойствам к коже человека и удобна для применения.

Для ускорения закрытия дефектов кожи можно применять культивированные фибробласты. Из клеток кожи эмбрионов выращивается клеточная культура, которая помещается на ожоговую поверхность. Благодаря отсутствию антигенных свойств они не подвергаются отторжению и стимулируют пролиферацию эпителиоцитов.

В заключении следует отметить, лечение ожогов, особенно обширных и глубоких, представляет трудную задачу. Успех достигается рациональным применением методов общего и местного лечения.

studfile.net

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ - Med24info.com


Лечение ожоговых ран может быть консервативным и оперативным. Выбор метода лечения определяется глубиной поражения.
Консервативное лечение является единственным и окончательным методом только при поверхностных ожогах, которые заживают в сроки от 1-2 до 4-6 недель.
При глубоких ожогах, как правило, необходимо оперативное восстановление погибшего кожного покрова, а местное консервативное лечение в этом случае является важным этапом предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.
а)              Туалет ожоговой поверхности
Местное лечение ожогов начинают с первичного туалета ожоговой раны (иногда эту манипуляцию неправильно называют первичной хирургической обработкой).
Эта процедура выполняется у пострадавших с ограниченной поверхностью повреждения без признаков шока. Проводится она щадяще, с соблюдением правил асептики после введения наркотических анальгетиков или под наркозом.
Процедура заключается в обработке кожи вокруг ожога раствором антисептика, удалении отслоившегося эпидермиса и инородных тел. Сильно загрязненные участки очищают перекисью водорода. Крупные пузыри подрезают у основания и опорожняют. При этом отслоившийся эпидермис не иссекают — он прилипает к раневой поверхности, способствует уменьшению болей и становится своеобразной биологической повязкой, обеспечивающей благоприятные условия для эпителизации раны.
Дальнейшее лечение проводится либо закрытым способом (под повязкой), либо открытым. Возможно сочетание этих способов.
б)              Консервативное лечение
Местное консервативное лечение проводится закрытым или открытым способом.
При выборе способа лечения учитывают площадь и глубину поражения, локализацию зоны повреждения, возраст больного, сопутствующие заболевания, а также возможности и техническую оснащенность лечебного учреждения. Основным в настоящее время является закрытый способ лечения.

Закрытый способ
Основан на применении повязок с различными лекарственными веществами.
При ожогах I степени на поврежденную поверхность накладывают мазевую повязку. Заживление происходит в течение 4-5 дней, смена повязки, как правило, не производится.
Прн ожогах II степени после первичного туалета ран накладывают мазевую повязку, используя мази на водорастворимой основе, обладающие бактерицидным действием (левосульфаметакаин и др.). Смена повязки производится через 2-3 дня. Если развивается гнойное воспаление, производится дополнительный туалет раны — удаляются пузыри и и накладывают влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков (фурацилин, хлоргексидин, борная кислота).
При ожогах Ilia степени осуществляется туалет здоровой кожи вокруг зоны повреждения и накладывается повязка. При лечении таких ожогов необходимо стремиться к сохранению или образованию сухого струпа — при этом рана быстрее эпителизируется, меньше выражена интоксикация.
Если пораженный участок представлен сухим струпом светло-коричневого цвета, накладывается сухая повязка. Если струп мягкий, белосерого цвета — используется влажно-высыхающая повязка с антисептиком для подсушивания поверхности ожога.
На 2-3 неделе струп отторгается. Обнажающаяся ожоговая поверхность обычно представлена или нежно-розовым эпидермисом, или обожженными глубокими слоями дермы. В зоне неэпителизированных участков может отмечаться серозно-гнойное отделяемое. При этом используются влажно-высыхающие повязки. По ликвидации гнойного процесса для ускорения заживления используют мазевые повязки. Окончательная полная эпителизация завершается через 3-4 недели. Рубцы после заживления обычно эластичные, подвижные. Только при развитии выраженного гнойного воспаления возможно формирование грубых рубцов.
При глубоких ожогах (Шб и IV степени) местное лечение направлено на ускорение отторжения некротических тканей.
Перевязки производятся через день, что позволяет наблюдать за состоянием ран. В большинстве случаев, учитывая выраженный болевой синдром при снятии повязок и обработке ран, перевязки выполняют под наркозом.
Целесообразно применять туалет ран с наложением влажных повязок с антисептиками. В частности, используют мафенид (сульфамилон гидрохлорид), который может диффундировать через омертвевшие ткани и воздействовать на микробную флору в дермальном слое и подкожной клетчатке.
Широко применяются препараты нитрофуранового ряда (фурацилин), кислоты (борная кислота), органические йодсодержащие препараты (йодопирон), диоксидин.

В конце первой недели начинается гнойное расплавление ожогового струпа. С этого момента на каждой перевязке осуществляется туалет ожоговых ран для ускорения их очищения. Производится щадящая бескровная некрэктомия: удаляются участки размягченного струпа, где он легко отходит от подлежащих тканей.
Для ускорения отторжения погибших тканей, в частности при подготовке к операции, применяется неполитическая терапия. Ее начинают с 6-8 дня после ожога, когда наступает четкая демаркация (возможно использование метода на площади не более 7-10% поверхности тела, чтобы избежать выраженной интоксикации). Лечение заключается в использовании протеолитических ферментов и химических неполитических веществ, способствующих расплавлению струпа и ускорению очищения раны.
Из протеолитических ферментов наиболее эффективным в ожоговой ране является препарат траваза, приготовленный из Bacillus subtilis на масляной основе. Траваза имеет низкую коллагенолитическую активность и не оказывает вредного воздействия на жизнеспособные ткани. Активность ее действия 8-12 часов.
Выраженным кератолитическим действием обладает 40% салициловая мазь (действующее начало — салициловая кислота). Через 48 часов после наложения мази на некротические ткани они расплавляются и бескровно отделяются. Кроме салициловой применяется и бензойная кислота, обладающая сходным эффектом, но менее токсичная. Оба препарата оказывают и выраженное бактериостатическое действие.
После отторжения струпа дном раны является грануляционная ткань. В этом периоде рекомендуется чередовать лечение антисептическими растворами и антибактериальными препаратами с мазями на водорастворимой основе. Благоприятное действие на раневой процесс оказывает УФ-облучение, гипербарическая оксигенация. Постепенно раневая поверхность очищается от гнойного отделяемого, стихает отек и другие воспалительные явления, активно идет краевая эпителизация. Самостоятельное закрытие дефекта возможно лишь при небольших участках поражения, в большинстве случаев необходимо хирургическое лечение — кожная пластика
Преимущества закрытого способа:


Недостатки закрытого способа:
Открытый способ
При открытом способе лечения основной задачей является быстрое образование сухого струпа, являющегося как бы биологической повязкой (препятствует попаданию инфекции и способствует эпителизации дефекта).
Для этого используется высушивающее действие воздуха, УФ-облу- чения, возможно использование некоторых коагулирующих белки веществ.
Ожоговую поверхность обрабатывают антисептиками с коагулирующими свойствами (5% раствор перманганата калия, спиртовой раствор бриллиантового зеленого и др.) и оставляют открытой. При этом важно, чтобы вокруг ран был сухой теплый воздух (26~28°С). Обработку повторяют 2-3 раза в день. Таким образом на раневой поверхности формируется сухоц струп.
В последние годы отрытый метод применяется в условиях управляемой абактериальной среды — в палатах с ламинарным потоком стерильного подогретого до 30-34°С воздуха. В течение 24-48 часов формируется сухой струп, уменьшается интоксикация, ускоряется эпителизация.
Другой модификацией этого способа является лечение в боксиро- ванных палатах с установленными в них источниками инфракрасного облучения и воздухоочистителем. Инфракрасные лучи проникают в глубокие ткани, умеренно прогревая их, что ускоряет формирование сухого струпа.
Существенному прогрессу при лечении особенно открытым способом способствовало введение в клиническую практику специальных кроватей на воздушной подушке. У пациента, лежащего на такой кровати, ткани не сдавливаются под тяжестью тела, нет дополнительного нарушения микроциркуляции и механической травматизации обожженных участков.
Открытый метод используется в основном при ожогах лица, шеи, промежности — в тех местах, где повязки затрудняют уход. При этом обожженную поверхность смазывают вазелином или мазью с антисептиками (синтомициновая, фурацилиновая) 3-4 раза в день, в течение суток 2-3 раза проводят туалет носовых ходов, слуховых проходов. Особое внимание уделяют уходу за глазами.
Преимущества открытого способа:
Недостатки открытого способа:
9 необходимо специальное оснащение: камеры или каркасы для создания теплого сухого воздуха, бактериальные воздушные фильтры, палаты с управляемой абактериальной средой и пр.
Оба метода лечения (закрытый и открытый) имеет определенные преимущества и недостатки, их не следует противопоставлять друг другу. Необходимо в каждом случае выбирать лучший способ или использовать их сочетание.
в)              Хирургическое лечение
Хирургическое лечение применяется при глубоких ожогах (Шб и IV степени) и является обязательным, так как восстановление кожного покрова является главным условием излечения от ожога.
Характер операции зависит от времени, прошедшего с момента травмы, от локализации ожога и общего состояния пострадавшего. От того, насколько правильно определены показания к операции и выбран метод восстановления кожного покрова, зависит исход и продолжительность лечений.
В лечении ожоговых ран применяют три вида хирургического лечения:
  1. Некротомия.
  2. Ранняя некрэктомия с немедленным закрытием поверхности раны трансплантатом собственной кожи больного или временным наложением алло- (гетеро-) трансплантата или синтетической кожи до момента аутодермопластики.
  3. Отсроченная кожная пластика после консервативного лечения и отторжения струпа.

Некротомия
Показанием к ее применению является формирование плотного циркулярного ожогового некроза, который как панцирем охватывает конечности, грудную клетку и вызывает нарушение кровообращения или дыхания.
Некротомию выполняют без дополнительного обезболивания. Она заключается в рассечении струпа на всю глубину до появления капель крови. При правильном выполнении края разреза расходятся. Обычно выполняют несколько параллельных разрезов в продольном направлении.
Ранняя некрэктомия с закрытием дефекта
Длительность самопроизвольного отторжения некротических масс и заживления ожоговой раны в зависимости от локализации и глубины ожогов составляет 21-35 дней и более.
В этот период велика опасность развития различных осложнений, связанных с плазмопотерей, интоксикацией организма и развитием инфекции. Поэтому при раннем определении глубокого поражения следует использовать принцип раннего освобождения ожоговой раны от не-
кротизированной ткани и возможно раннего закрытия дефекта трансплантатом кожи.
Кроме того, раннее удаление струпа уменьшает химические факторы воспаления, предотвращает образование незрелого коллагена, ответственного за развитие ожоговых рубцов.
Преимущества метода:
Ранняя некрэктомия является большим оперативным вмешательством. Ее выполнение сопряжено с опасностью длительной анестезии, обильной кровопотери. Наиболее целесообразно проводить раннюю не- крэктомию в сроки от 3 до 5 дней. В это время происходит васкуляри- зация в зоне поражения, поэтому слишком раннее иссечение может привести к тому, что будут удалены глубжележащие ткани, в которых кровообращение может восстановиться. После 5-6 суток обычно начинается развитие инфекции, что затрудняет применение оперативного вмешательства.
Существует два способа удаления омертвевшей ткани:
После некрэктомии необходимо произвести закрытие раневого дефекта. В редких случаях при локальных ожогах удается наложить швы или закрыть дефект с помощью пластики местными тканями. В основном применяют свободную кожную пластику или пластику на сосудистой ножке.
Показания к ранней некрэктомии:
Противопоказания:
9 Распространенные ожоги кожи лица и шеи с поражением органов дыхания.
В настоящее время большинство комбустиологов считает раннюю не- крэктомию с аутодермопластикой методом выбора при лечении глубоких ожогов.
Отсроченная кожная пластика
Метод применяется после консервативного лечения, завершившегося отторжением струпа и подавлением раневой инфекции. Выполнение кожной пластики возможно тогда, когда рана покрыта грануляциями и на ее поверхности нет патогенной микрофлоры, что можно подтвердить стерильностью посева с поверхности раны. Обычно целесообразно выполнять кожную пластику через 2-4 недели после получения ожога.
Данная методика более щадящая, менее травматичная. Отрицательными ее моментами являются: длительность лечения, развитие интоксикации и инфекционных осложнений, связанных с периодом отторжения некротических тканей, а также существенная плазмопотеря.
г)              Основы кожной пластики
Кожная пластика — древнейший раздел хирургии. Из древности дошли до нас индийская пластика носа, итальянская пластика и др.
В настоящее время в закрытии ожоговых ран применяются следующие способы:
пластика местными тканями, свободная кожная пластика, пластика лоскутом на питающей ножке, применение культивированных аллофибробластов, временное биологическое закрытие дефекта.

Пластика местными тканями При ожогах применяется редко. Ее можно использовать лишь при небольших по площади глубоких ожогах. Возможно произвести мобилизацию краев раны, нанести послабляющие разрезы, осуществить пластику по типу индийской (встречными треугольниками) и другие хирургические приемы (рис. 14.6).
Свободная кожная пластика Является основным видом закрытия дефектов кожи при ожогах. Суть метода в том, что лоскут иссекают

с донорского места пациента и пришивают в области раневого дефекта. При этом какая-либо связь донорского места с зоной повреждения отсутствует.
Существует два метода свободной пластики: пересадка кожного лоскута на всю толщину и пересадка расщепленного кожного лоскута.
Пересадка кожного лоскута на всю толщину
При этом методе в донорском месте не остается эпителиальных элементов и самостоятельная эпителизация невозможна, необходимо закрыть формирующийся дефект с помощью местных тканей. Это ограничивает показания к использованию метода (можно подготовить лишь небольшой лоскут и закрыть незначительную по площади раневую поверхность).
Пересадка расщепленного кожного лоскута
При ожогах, когда нужно закрывать раневые поверхности большой площади, этот метод получил наибольшее распространение.
Для пересадки с донорского места (обычно используется передне-на- ружная поверхность бедра, голени, боковая поверхность живота) берут лоскут кожи толщиной 0,4-0,5 мм. Такой лоскут содержит эпителий и часть дермы. Он хорошо приживляется на раневой поверхности, и в то же время на донорском месте, где остаются элементы камбиального слоя и дериваты кожи, идет самостоятельная эпителизация. Таким образом можно использовать достаточно большие по площади лоскуты и закрывать ими обширные дефекты. Более того, при глубоких ожогах (более 20% поверхности тела) можно закрывать дефекты в несколько приемов, повторно забирая лоскуты с тех же донорских мест после их эпителизации. Для увеличения возможной площади взятые кожные лоскуты перфорируют с помощью специальных аппаратов (так называемые сетчатые лоскуты), что позволяет растянуть их и занять в несколько раз большую поверхность.
Для забора кожи можно использовать острое лезвие (метод Тирша), но в последние десятилетия применяют различные виды дерматомов — аппаратов, позволяющих точно дозировать толщину забираемого лоскута (рис, 14.7). Автором первого отечественного дерматома, используемого многие годы, был М. В. Колокольцев.
Пластика лоскутом на питающей ножке
Пластика лоскутом с сохраненным кровоснабжением позволяет использовать участки кожи вместе с подкожной клетчаткой с высокой степенью их приживляемости. Такие лоскуты обладают повышенной механической прочностью и позволяют добиться наилучших косметических результатов. Обычно применяются при небольших по площади повреждениях.

www.med24info.com

Операции и помощь при ожогах.

Виды операций при ожогах
Все хирургические вмешательства при ожоговом поражении делятся на три группы:

Декомпрессионные операции. Показаны при глубоких ожогах, способных привести к развитию субфасциального отёка.
Некротомия (иссечение струпа, в том числе и ампутация). Показана для очищения раны при наличии некротических тканей или устранения некротизированого участка конечности.
                                           Дерматопластика. Показана при наличии ожогов 3-й степени и служит для компенсации косметического дефекта.

Декомпрессионые операции

В первую очередь выполняются декомпрессионые операции. Они могут проводиться ещё на стадии ожогового шока. Целью является уменьшение тяжести шока и предотвращение развития субфасциальных отёков, которые могут привести к острой ишемии нервных стволов и мышц, что, в свою очередь, может усугубить последствия ожоговой травмы.

Некротомия

В дальнейшем, при стабилизации состояния больного, проводят некротомию. Так как мёртвая ткань является источником интоксикации и продукты распада, поступающие из неё, ухудшают состояние больного, то удаление мёртвых тканей должно быть проведено по возможности как можно быстрее, как только позволит состояние больного.

После удаления отмерших тканей проводится кожная пластика дефекта. Цель операции состоит в том, чтобы ликвидировать или частично устранить ожоговый дефект, возникший в результате повреждения и некротомии. Наложение различных кожных трансплантатов позволяет ускорить заживление раны и уменьшить выраженность косметического дефекта, возникшего в результате ожоговой травмы.

Операция при ожогах 3 степени

Кожная пластика является необходимым условием для эффективного заживления обширных ожогов 3—4-й степеней. При невозможности кожной пластики или её несвоевременном осуществлении происходит формирование грубого рубцового дефекта: место погибшей кожи и мышц занимает слабо оформленная рубцовая ткань. Если ожог достаточно обширен или расположен около суставов, то деформирующие рубцы сделают невозможным восстановление нормальной подвижности поражённого участка.

Доверьте жизнь и здоровье ваших близких профессионалам!

specmedhelp.ru

Первичная помощь при ожогах - Estet-Portal

Пластические хирурги отмечают, что в последние годы увеличилось количество пациентов, поступающих с глубокими и крайне тяжелыми ожогами, что требует высокой квалификации и особого хирургического подхода для спасения тяжело обожженных больных. Активная хирургическая тактика, включающая четкий алгоритм действий врача при поступлении тяжелого пациента с ожогами, позволяет значительно расширить границы выживаемости таких больных.

Огромный накопленный в мире опыт местного лечения больных с ожогами позволяет в настоящее время сформулировать некоторые неоспоримые постулаты.

• Местное лечение поверхностных ожогов I-II степени, даже обширных, не представляет серьезных трудностей. Они при лечении любыми средствами заживают в течение 7-12 дней.
• Cубдермальные ожоги IIIА степени нуждаются в более длительной консервативной терапии, которое не исключает возможности применения хирургического лечения у ограниченного числа больных. Подобные ожоги заживают в сроки от 3 до 6 нед.
• Глубокие ожоги IIIБ - IV cтепени нуждаются в хирургическом лечении.
• Местное консервативное лечение глубоких ожогов является лишь вспомогательным, оно преследует цель в кратчайшие сроки подготовить ожоговую рану к свободной пересадке кожи - заключительному этапу по восстановлению утраченного кожного покрова.

Первичная помощь при ожогах

На догоспитальном этапе при наличии ограниченных ожогов лучшей первичной повязкой является сухая асептическая повязка, при обширных ожогах для этих целей используют стандартные контурные повязки или стерильные простыни.

Первичная повязка не должна содержать жиры и масла в связи с возникающими впоследствии трудностями при туалете ран, а также красители, т.к. они могут затруднить распознавание глубины поражения. Самым действенным мероприятием на догоспитальном этапе является криообработка ожоговых поверхностей. Это достигается обливанием пораженного участка в течение 10-15 мин холодной водой или использованием для этих целей льда, снега в чистом целлофановом пакете или готового криопакета.

Криообработка прекращает действие термического агента на ткани пострадавшего и способствует благоприятному течению ожогов в последующем.

При поступлении в ожоговый центр пострадавшим выполняют первичную обработку ожоговых ран, характер и объем которой зависит от площади и глубины ожогового поражения. При наличии ограниченных поверхностных ожогов (не более 20% поверхности тела) без признаков ожогового шока обычно выполняют тщательный туалет ожоговых ран, заключающийся в удалении десквамированного эпидермиса, инородных тел, пузырей, в обильном промывании антисептическими растворами и наложении мазевой повязки.

Если имеются обширные ожоги кожи, сопровождающиеся шоком, первичную обработку при поступлении не выполняют. Больного заворачивают в стерильную простыню, а отсроченный первичный туалет производят после стабилизации общего состояния. Глубокие ожоги обрабатывают так же, как и поверхностные, с той лишь разницей, что накладывается повязка с антисептическими растворами.

Нередко уже при поступлении может возникнуть необходимость в срочном оперативном вмешательстве. Подобная ситуация возникает при наличии циркулярных ожогов шеи, конечностей или грудной клетки. В этих случаях скальпелем без дополнительного обезболивания делают продольное рассечение струпа (некротомия) до жизнеспособных кровоточащих тканей. Такая простая манипуляция приводит к улучшению кровоснабжения пораженных участков, предупреждает углубление ожогового поражения, а при ожогах грудной клетки в значительной степени улучшает дыхательные экскурсии.

Как лечить глубокие ожоги

Местное лечение глубоких ожогов имеет свои конкретные задачи в разных фазах течения раневого процесса. Вскоре после получения ожога в период острого воспаления и нагноения лечение направлено на борьбу с раневой инфекцией и должно способствовать ускоренному отторжению некротических тканей. Для этого проводят частые (вплоть до ежедневных) перевязки с растворами йодсодержащих препаратов (йодопирон, йодовидон, повидон-йод и др.), хлоргексидина, диоксидина, фурацилина, повиаргола, лавасепта, плевасепта и т.п.

Для борьбы с инфекцией в настоящее время хорошо себя зарекомендовал современный антисептик мирамистин, который применяется в 0,01% концентрации (С.В. Смирнов, Л.П. Логинов, 2000). В первой фазе раневого процесса при наличии влажных струпов или в период активного механического удаления их, используются углеродные перевязочные материалы.

Эти материалы обладают хорошей сорбционной способностью, что приводит к уменьшению гнойного отделяемого, подсушиванию струпов и, как следствие, значительному уменьшению интоксикации организма. В конце данной фазы раневого процесса для борьбы с инфекцией также используют мази на водорастворимой основе (левомеколь, диоксиколь, сильвацин и др.).

С целью отторжения омертвевших тканей используются протеолитические ферменты животного происхождения (трипсин, хемотрипсин, панкреатин), бактериальные ферменты (стрептокиназа, коллагеназа, террилитин и др.), растительные ферменты (папаин и др.). Следует учитывать тот факт, что ферменты не действуют на плотный ожоговый струп. Поэтому применение ферментов наиболее показано в процессе механического удаления некрозов либо при наличии влажных струпов.

Кератолитические средства (молочная, салициловая, карболовая кислоты, мочевина) в нашей практике находят ограниченное применение, поскольку они усиливают местный воспалительный процесс в ране, вызывающий усиление интоксикации. Эти средства используются нами лишь при ограниченных ожогах у пострадавших, не подлежащих оперативному лечению по тем или иным причинам (отказ от операции, тяжелая сопутствующая патология).

При консервативном лечении глубоких ожогов самопроизвольное отторжение нежизнеспособных тканей можно ожидать лишь через 4-6 нед после травмы. Такие длительные сроки подготовки ожоговых ран к свободной пересадке кожи - конечному этапу хирургического лечения обожженных - непозволительны, так как за это время состояние больных может ухудшиться за счет присоединения осложнений, и выполнение операции у многих из них становится проблематичным.

Поэтому мы, как и комбустиологи всего мира, стремимся выполнить закрытие ран аутотрансплантатами в максимально короткие сроки. Это достигается хирургическими методами лечения: некротомией, некрэктомией и свободной пересадкой кожи. Идеальным методом хирургического лечения глубоких ожогов является радикальное иссечение нежизнеспособных тканей с одномоментной кожной пластикой образовавшегося дефекта в первые 2-3 дня после получения ожогов.

Однако трудность диагностики глубины поражения, травматичность самой операции, отсутствие уверенности в полном удалении мертвых тканей приводят к тому, что ее возможно выполнять лишь у ограниченного числа обожженных с площадью глубокого ожога не более 10% поверхности тела.

При более обширных поражениях хирургическое удаление ожоговых струпов, как правило, выполняют в несколько этапов. Обычно на 3-5 сутки после купирования ожогового шока и стабилизации основных показателей гомеостаза под общим обезболиванием выполняют первый этап некрэктомии, при которой с помощью роторного дерматома либо ножа Гамби удаляют часть струпов. Площадь удаляемых одномоментно струпов определяется возрастом, состоянием больного и общей площадью глубокого ожога.

Обычно при обширных ожогах в первый этап удаляют 1/2-1/4 часть струпов, во второй и третий этапы удаляются оставшиеся струпы. Операция выполняется с обязательным возмещением интраоперационной кровопотери. За последние 8-10 лет отмечается резкое увеличение пострадавших с тяжелой и крайне тяжелой ожоговой травмой. В связи с этим калечащие операции (ампутации конечностей) стали в ожоговых стационарах обычным явлением.

Для удаления остатков нежизнеспособных тканей используются частые (вплоть до ежедневных) перевязки с антисептическими растворами, ферментами, антибиотиками. В дальнейшем при начинающемся росте грануляционной ткани переходют на мазевые повязки (2% фурацилиновая мазь, левомеколь, диоксиколь и др.). Хорошо себя зарекомендовала мазь Лавендула, содержащая антисептик мирамистин и фермент бактериального происхождения ультрализин. Мирамистин хорошо подавляет грамотрицательную и грамположительную микрофлору, а ультрализин способствует протеолизу и удалению оставшихся мертвых тканей.

В этот же период применяются различные мази на трикотажной сетчатой основе. Среди них заслуживают внимания однослойные мазевые повязки с 5% диоксидиновой мазью. Обычно после 2-3 перевязок мы могли отметить уменьшение гнойного отделяемого, активизацию роста грануляционной ткани, снижение микробной обсемененности ожоговых ран. Важным преимуществом данной повязки является также то, что она легко и безболезненно удаляется с поверхности раны на очередной перевязке.

В этой же фазе раневого процесса (регенерация) с используются препараты, стимулирующие рост грануляций: салфетки с гиалуроновой кислотой, бальзамические повязки и т.п. Не потеряла своего значения ксенотрансплантация свиной кожи для временного покрытия обширных ожоговых поверхностей с целью защиты их от внутрибольничной инфекции и уменьшения потерь белков, электролито и, жидкостей.

Пересадка кожи при ожогах

Показателем готовности раны к закрытию ее аутотрансплантатами считается наличие ярко-красного грануляционного покрова с необильным гнойным отделяемым с выраженной каймой краевой эпителизации, отсутствие остатков нежизнеспособных тканей.

Обязательным условием для выполнения операции свободной пересадки кожи является отсутствие гипопротеинемии (общий белок не менее 60 г/л), гипоальбуминемии (белковый коэффициент не менее 1), анемии (гемоглобин не ниже 90 г/л). Временным противопоказанием к операции считается наличие в ране b-гемолитического стрептококка. К удалению грануляций перед аутодермопластикой мы прибегаем крайне редко, так как почти всегда удается добиться хорошего состояния последних и есть надежда на хорошее приживление трансплантатов.

Ожоговые раны на площади до 15-20% поверхности тела обычно закрываем в один этап, более обширные ожоговые раны нуждаются в 2-3-, а иногда и в 4-5-этапных операциях. Срезание кожных лоскутов выполняем дерматомами с ручным или электрическим приводом под общим обезболиванием.

Проблема дефицита донорских ресурсов при этом решается с помощью сетчатых аутодермотрансплантатов с коэффициентом растяжения от 1:2 до 1:6. Повторное срезание кожных лоскутов с зажившего донорского участка также позволяет решать проблему дефицита донорских ресурсов. Быстрой эпителизации донорских ран способствует наложение после операции однослойных мазевых повязок с 5% диоксидиновой мазью: при толщине срезанных трансплантатов 0,3 мм донорские раны эпителизировались за 10-12 дней. Закрытие всех ожоговых ран аутотрансплантатами производим за 2-2,5 месяца с момента ожогового поражения.

В послеоперационном периоде местное лечение также не утратило своей значимости. Речь идет о больных, у которых имеет место частичное расплавление кожных лоскутов и образование между ними множества гранулирующих ран. В данной ситуации полезными оказываются различные губчатые покрытия (коласпон, дигиспон, биотравм, гешиспон и др.), которые способны не только реально стимулировать репаративные процессы, но и обладают противовоспалительным действием. К сожалению, в настоящее время многие из них в связи с тяжелой экономической ситуацией в стране не выпускаются отечественной промышленностью. Для борьбы с избыточными грануляциями применяем мази с гидрокортизоном.

Описанное выше хирургическое лечение обширных глубоких ожогов укладывается в понятие "активная хирургическая тактика", сформулированное 40 лет назад Н.И. Атясовым. В процессе оперативного лечения обожженных не потеряли своего значения и физические методы воздействия на раневой процесс (УВЧ, УФО, лазеротерапия, кровати "Клинитрон", потолки с инфракрасным излучением и т.п.). Местное лечение обширных глубоких ожогов проводится на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, позволяющей поддерживать показатели гомеостаза в пределах нормальных значений.

Таким образом, активная хирургическая тактика позволила улучшить результаты лечения тяжело обожженных, расширить границы выживаемости при крайне тяжелых ожогах, сохранять жизнь некоторым больным с глубокими ожогами на площади 50 - 60% и более поверхности тела.

По материалам rmj.ru

estet-portal.com

44. Лечение ожогов. Общая хирургия

44. Лечение ожогов

Поражение кожи в виде ожогов нередко встречается у маленьких детей в результате недостаточного внимания со стороны взрослых людей. Профессиональные ожоги возникают в результате несоблюдения правил техники безопасности при работе с химически активными и взрывоопасными веществами. Ожоги в результате воздействия различного вида оружия встречаются у бойцов в зоне сражений. Иногда ожоги возникают при суицидальных попытках.

Лечение зависит от степени, стадии, обширности повреждения. Общепринятым является разделение лечения на консервативное и хирургическое, а также местное и общее. Перед проведением лечения необходимо произвести первичный туалет ожоговой раны, обрабатывая ее окружность стерильными ватными тампонами, смоченными в теплом мыльном растворе. Удаляют инородные тела, обрывки одежды, отслоенный эпидермис, стерильным инструментарием вскрывают пузыри. Существует открытый способ лечения ожогов. Для этого необходимо поддерживать в помещении постоянную температуру (для профилактики развития пневмонии и других осложнений, поскольку больной должен лежать без одежды) и оптимальную влажность. С целью профилактики развития гнойных осложнений больной должен находиться в индивидуальной палате. Уход за такими больными должен быть крайне тщательным, необходимо постоянно аккуратно расправлять простынь во избежание образования пролежней. Поверхность ожоговой раны обычно обрабатывается антисептическими мазями. В зависимости от степени ожога необходимо осуществлять адекватное обезболивание, в тяжелых случаях используя даже наркотические анальгетики, это поможет облегчить течение ожогового шока. Хирургическое лечение показано при глубоких ожогах. На ранних стадиях оно заключается в удалении некротизированных тканей. Глубокие ожоги являются показанием для пересадки поверхностных слоев кожи. С иммунологической точки зрения во избежание развития отторжения необходимо использовать в качестве донора собственные поверхностные слои кожи, которые забираются с помощью специального инструмента. Кожный лоскут надрезают определенным образом, что позволяет растягивать его, и накладывают на пораженные участки. Большое значение в предупреждении и лечении ожогового шока имеет адекватная трансфузия жидкостей. Гиповолемия, интоксикация и сгущение крови – показания для трансфузии гемодеза, реополиглюкина, солевых растворов, плазмы, альбумина. Нередко показано назначение антиги-стаминных препаратов.

Если ожог произошел по причине попадания на кожные покровы химических веществ, необходимо сразу же начать промывание места ожога под прохладной проточной водой в течение 15–20 мин. Обычно этого времени бывает достаточно для полного удаления вещества с поверхности кожи. Такая же первая помощь при термическом ожоге. После этого необходимо наложить сухую чистую повязку и обратиться к врачу. Запрещается самостоятельно обрабатывать поверхность ожога, прокалывать или обрезать пузыри.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

med.wikireading.ru

Комплексное лечение ожоговых больных

Лечение ожогового шока на догоспитальном этапе:

1) Покой, повязки, 2) введение антигистаминных препаратов и анальгетики, 3) во время транспортировки – фентанил, дроперидол, 4) борьба с общим охлаждением, 5) компенсация плазмопотери (прием щелочных растворов, парентеральное введение жидкостей).

В стационаре – в противошоковую палату. Следует учитывать, что наибольшие потери жидкости происходят в первые 8-12 часов и продолжаются около 2 суток. При обширных ожогах потеря плазмы до 6-8 литров в сутки. Суточные потери белка – 70-80 г и более. Существуют различные формулы для расчета жидкости, но основные положения таковы:

  1. Объем трансфузионных средств не должен превышать 10% от массы тела больного.

  2. В первые 8 часов после получения ожога вводят 1/2 или 2/3 от суточного объема жидкости.

  3. Во 2 и 3 сутки объем вводимой жидкости составляет не более 5% от массы тела.

Формула Брока:

1 мл ∙ массу тела ( в кг) ∙ площадь ожога (III – IV ст) (в %) + 2000 мл 5% раствора глюкозы, причем половину суточного объема переливают в первые 8 часов, а на 2-3 сутки объем инфузии сокращают в 2-3 раза.

Обезболивание– общее. Метод выбора – закись азота. В связи с плазмопотерей – ее восполнение.

Контроль диуреза: постоянный катетер. Критерием адекватности инфузионной терапии является поддержание ЦВД в пределах 70-150 мм водного столба, почасового диуреза 2 мл на 1 кг в час, гематокрит в пределах 38-42%.

После купирования ожогового шока лечение ожоговой токсемии и септикотоксемии наряду с проведение дезинтоксикационной терапии следует восполнять имеющеюся потерю плазмы, провести коррекцию гипо- и диспротеинемии и вторичной анемии; устранение метаболического ацидоза путем введения гидрокарбоната натрия, трисамина и лактасола; назначение антигистаминных препаратов, антибиотикотерапию. Одновременно проводят подготовку к оперативному восстановлению утраченного кожного покрова, т.к. своевременно выполненная кожная пластика является важнейшим средством профилактики и лечения ожогового истощения.

Особенности клинического течения ожогов у детей:

Лечение детей должно проводиться с учетом особой тяжести течения у них шока и ожоговой токсемии. Ожоговое истощение у детей развивается раньше и прогрессирует быстрее, чем при аналогичных ожогах у взрослых.

Следует учитывать, что к развитию шока и острой токсемии у детей приводят ожоги, значительно меньшие по площади, чем у взрослых. Это связано с несовершенством адаптационных механизмов. У детей раннего возраста шок может развиться при поверхностных ожогах более 10% и глубоких более 5% поверхности тела.

Нарушения гемодинамики у детей клиники ожоговой болезни проявляются резко выраженной тахикардией (до 140-160 в мин.), мобильностью систолического артериального давления. Гипоксия и метаболический ацидоз при ожоговом шоке у детей выражены больше, чем у взрослых с аналогичным сравнением по тяжести ожога.

Постоянными проявлениями ожогового шока у детей являются олигоурия и анурия, часто значительно более выпвженные, чем у взрослых.

Период острой токсемии характеризуется стойкой лихорадкой. У 70% детей развиваются нервно-психические расстройства.

В периоде септикотоксемии у маленьких детей отмечается склонность к генерализованной инфекции, в связи с чем сепсис у них возникает чаще, чем у взрослых.

Период реконвалесценции характеризуется, прежде всего быстрым улучшением самочувствия. Дети, перенесшие ожоговую болезнь, подвержены простудным заболеваниям.

Вопросы для самоподготовки:

1. Общий план лечения больного с термическим ожогом.

2. Первая помощь при ожогах.

3. Задачи и принципы лечения ожогового шока (обезболивание трансфузионная терапия, критерии её достаточности; применение гормонов).

4. Задачи и принципы лечения острой токсемии.

5. Профилактика и лечение ожоговой инфекции.

6. Профилактика ожогового истощения и борьба с ним.

7. Влияние различных методов местного лечения на течение интоксикации и септикотоксемии.

8. Техника первичной обработки ожогов различных степеней.

9. Показания и противопоказания к первичному иссечению некротизированной кожи.

10. Сущность и техника открытого лечения ожога.

11. Сущность и техника закрытого лечения ожога.

12. Достоинства и недостатки, показания и противопоказания к применению открытого и закрытого методов.

13. Показания и противопоказания к кожной ауто- и аллопластике при ожогах.

14. Методы пересадки кожи.

15. Определение понятий «отморожение», «ознобление». «общее замерзание»

16. Патогенез и патологическая анатомия отморожений.

17. Классификация отморожений (периоды, фазы).

18. Местные изменения при отморожениях I-II-III-IV степени.

19. Лечение в дореактивном периоде.

20. Лечение в реактивном периоде.

21. Показание к некротомии и некрэктомии, техника.

22. Остаточные явления и осложнения при отморожениях

Литература:

Основная:

      1. Петров С.В. Общая хирургия: учебник (2-е изд.) – Спб, Питер, 2003. – 768с.

Дополнительная:

        1. Захарченко М.П., Новожилов Г.Н., Положенцев С.Д., Захаров В.И. Тепловые поражения Санкт-Петербург,2001

studfile.net

Лечение ожогов - Хирургия

Ожоговая травма вызывает интенсивную воспалительную реакцию, характеризующую начальную фазу заживления раны. Находящийся на поверхности ран ожоговый струп служит идеальной средой для развития инфекции, тем самым стимулирует выброс медиаторов воспаления, вызывает выраженный метаболический стресс и, в конечном счете, может приводить к полиорганной недостаточности.

Около 25 лет назад ожоговый струп при лечении ожогов оставляли на поверхности раны, дожидаясь его спонтанного отторжения и формирования ложа из грануляционной ткани, на которое пересаживали кожные лоскуты. Такой подход приводил к тому, что пациент длительно страдал от боли и находился в состоянии гиперметаболизма с высоким риском инфекционных осложнений. Спонтанное заживление ран при глубоких ожогах приводило к образованию толстого, непрочного рубца с неудовлетворительными функциональными и косметическими результатами.

Некрэктомия при лечении ожогов

По этим причинам в большинстве ожоговых центров при лечении ожогов принята ранняя некрэктомия. Струп при глубоких ожогах удаляют до подлежащей жизнеспособной ткани. При фасциальной некрэктомии при помощи скальпеля или электрокоагулятора удаляют всю кожу и подкожную клетчатку до подлежащей фасции, на которую пересаживают кожные лоскуты. Хотя эта процедура при лечении ожогов может быть выполнена достаточно быстро и относительно бескровно, иссечение до поверхностей фасции приводит к деформации, а удаление подкожной клетчатки — к формированию контрактур и уменьшению подвижности суставов. Напротив, применение тангенциальной некрэктомии, при помощи дерматома позволяет последовательно удалять тонкие слои струпа до достижения точечного капиллярного кровотечения, при этом сохраняется больше жизнеспособных элементов кожи, включая дерму, благодаря чему снижается интенсивность рубцевания, деформации, и при этом обеспечивается хорошее связывание кожных лоскутов с подлежащей поверхностью. Тангенциальная некрэктомия сопровождается существенным кровотечением и метаболическим стрессом, в связи с чем, большинство специалистов ограничивают одномоментное иссечение площадью 15-20% общей поверхности тела. При ожогах большей площади некрэктомия проводится путем серии операций.

Пересадка кожи при лечении ожогов

После некрэктомии ожоговая рана закрывается расщепленными кожными лоскутами, полученными с интактной кожи. Забор лоскута осуществляется теми же дерматомами, что и некрэктомия. Толщина лоскута 0,12-0,38 мм. При этом забирается верхушечный или средний слой дермы, что дает возможность получить длинный лоскут и оставить ложе, которое может зажить самостоятельно без рубцевания. Инфильтрация подкожной клетчатки под донорским участком солевым раствором применяется для повышения тургора кожи, что облегчает забор лоскута. Добавление адреналина позволяет снизить кровопотерю. Кожные лоскуты укладываются на раневую поверхность в цельном виде или после нанесения разрезов и растяжения, в таком случае они называются «сетчатыми». Сетчатые лоскуты для лечения ожогов имеют большую площадь и лучше приживаются, однако косметические результаты несколько хуже, чем после пересадки цельных лоскутов.

При лечении обширных ожогов может потребоваться многократный забор лоскутов с одного донорского участка. Это становится возможным после реэпителизации донорских зон (обычно в течение 14 дней), однако такие лоскуты более тонкие и хрупкие. У пациентов с обширными ожогами риск развития инфекции в области струпа растет с каждым днем, поэтому очень важно выполнить некрэктомию как можно раньше. В такой ситуации применяется множество методов, позволяющих ускорить закрытие ран при лечении ожогов. Путем увеличения размера перфораций размер донорского участка может быть увеличен в несколько раз, что позволяет закрыть рану намного большего размера, чем сам донорский участок. Широко перфорированные лоскуты создают чешуйчатый вид кожи, кроме того, сами перфорированные участки могут заживать путем рубцевания, а не только путем эпителизации. В качестве альтернативы для закрытия обширных ожоговых ран при лечении ожогов применяют временные покрытия, которые поддерживают раневую поверхность в чистом виде с сохранением жизнеспособности до тех пор, пока донорские участки реэпителизируются. Наилучшими свойствами для этой цели обладают трупные кожные лоскуты, они васкуляризуются так же, как аутокожа, однако со временем отторгается. Трупную кожу сложно получить, она достаточно дорога и ее применение сопряжено с риском инфекцирования. В последнее время поиск «искусственной кожи» привел к созданию нескольких биологических покрытий, которые могут применяться для временного закрытия ран. Не обладая идеальными свойствами, они достаточно дороги и обеспечивают получение различных результатов лечения ожогов. И наконец, возможно выращивание кожи в клеточной культуре. В настоящее время с успехом выращивают только кератиноциты, при этом получаются очень тонкие и хрупкие слои клеток. Применение этого метода может обеспечить спасение жизни, однако это чрезвычайно дорогостоящий метод лечения ожогов, а сами лоскуты подвержены инфицированию и несостоятельности. В настоящее время активно продолжается разработка идеальной синтетической кожи для лечения ожогов.

Контроль инфекции при ожогах

Среди всех травм наибольшее подвержены инфицированию ожоги. Хотя ожог приводит к первоначальной гибели бактерий, населяющих кожу, он также разрушает эпидермальный барьер и приводит к формированию струпа. В результате оптимальной среды для роста бактерий через несколько дней после травмы бактерии активно колонизируют ожоговый струп. При достижении определенной плотности они начинают проникать через жизнеспособные ткани и попадают в кровоток, увеличивая зону некроза и провоцируя ожоговый сепсис.

Инфекция при лечении ожогов исторически являет главной причиной гибели обожженных больных, однако в настоящее время это происходит намного реже. Ранняя и агрессивная некрэктомия с одномоментным закрытием ран, современные антибиотики и интенсивная терапия обеспечили значительное улучшение прогноза при массивных ожогах. Примечательно, что по мере разработки врачами новых методов контроля бактериальной инфекции, развиваются новые, более вирулентные (и более резистентные) патогенные штампы. Такая ситуация характерна для многих областей медицины. Создание пенициллина, местных сульфаниламидов и раствора нитрата серебра в 40-х г., привело к снижению частоты инфекционных осложнений, вызванных бактериями рода Staphylococcus и Streptococcus. По мере того как применение этих препаратов распространялось, на первое место вышли патогенные грамотрицательные микробы. В 1960-х г. были разработаны и внедрены два мощных местных антибиотика: мафенида ацетат (сульфамилон) и сульфадиазин серебра (сильваден, термезен, ССД). Эти препараты для лечения ожогов помогли бороться со множеством представителей грамотрицательной флоры, на смену которой (или которым) пришли штампы Pseudomonas. Несмотря на успехи в лечении ожогов, появлялись новые бактерии с множественной резистентностью (метициллинрезистентные S. aureus, Acinetobacter, ванкомицинрезистентные Enterococcus), грибки и другие экзотические микроорганизмы, именно они становились наиболее значимыми в клиническом течении ожоговых повреждений.

Хотя возможность контроля местной инфекции ожоговых ран значительно увеличилась, в целом инфекционные осложнения представляют серьезную проблему в лечении обожженных пациентов. Основное осложнение — пневмония. При ингаляционной травме происходит слущивание слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, слизь закупоривает мелкие бронхи, развиваются бронхоэктазы, все это обеспечивает хорошие условия для развития инфекции. Поскольку механизм транспорта слизи нарушается, лечение пневмонии становится очень сложной задачей. Персистирующая пневмония часто служит источником бактериемии, она поддерживает системное воспаление и может приводить к развитию полиорганной недостаточности и смерти. Это основная причина высокой смертности при лечении ожогов среди обожженных пациентов с ингаляционной травмой.

Кроме того, у обожженных больных наблюдают множество инфекционных осложнений другой локализации. Среди них септический тромбофлебит, осложняющий катетеризацию вен, эндокардит, являющийся следствием инфицирования центрального венозного катетера, остеомиелит при глубоких ожогах, бескаменный холецистит и инфекционное поражение мочевыделительной системы, слюнных желез. К счастью, частота развития большинства этих инфекций, так же как и раневого сепсиса, снижается по мере применения новых методов лечения ожогов.

Нутритивная поддержка при ожогах

Ожоговая травма вызывает самый мощный метаболический ответ среди всех повреждений и заболеваний. Нормальный ответ на обширные ожоги включает выраженное повышение катаболических гормонов — адреналина, кортизола и глюкагона, которые повышают скорость метаболизма и стимулируют глюконеогенез для обеспечения субстратами процесса репарации. Скорость метаболизма у пациента с массивными ожогами в два раза превышает нормальный уровень и сохраняется в течение недель. Повышение энергетической потребности приводит к выраженному катаболизму мышечной ткани, что может проявляться потерей до 230 г мышечной массы в день. До того как стала применяться агрессивная нутритивная поддержка, у ожоговых пациентов наблюдалось прогрессирующее истощение с потерей массы мышечной ткани в течение 3-4 нед, и затем наступала смерть при лечении ожогов от пневмонии или других осложнений. В настоящее время необходимость нутритивной поддержки хорошо известна, однако она по-прежнему представляет ряд проблем, в первую очередь в связи с огромными энергетическими потребностями.

Хотя существует ряд способов проведения нутритивной поддержки, преимуществом обладает энтеральное питание. Парентеральное питание применяется у пациентов, перенесших операцию на органах живота или при наличии других противопоказаний. Нутритивная поддержка начинается в течение 2-3 дней с момента поступления в стационар. Некоторые пациенты сохраняют способность питаться самостоятельно, однако у большинства используют зондовое питание. Существует ряд формул для расчета энтерального питания, однако в отношении ожоговых пациентов существует ряд особенностей. Для предотвращения распада собственных протеинов необходимо обеспечивать достаточное количество небелковых калорий. Потребность в энергии значительно варьирует, она зависит от активности пациента, температуры, проведения хирургических операций при лечении ожогов. По этой причине некоторые эксперты рекомендуют проводить измерение энергетических затрат путем непрямой калориметрии, такой способ имеет преимущество по сравнению со стандартными формулами. Гормональный ответ на ожоговую травму ограничивает количество вводимых жиров. Так объем жиров не должен превышать 25-30% небелковых субстратов. И наконец, в составе энтерального питания должно быть повышено содержание белков, обеспечивая не менее 1,5-2,0 г белка на килограмм массы тела в сутки. Это необходимо для обеспечения репаративного процесса и сохранения функции иммунной системы.

В недавних исследованиях лечения ожогов оценивалась роль «утвержденных» формул для питания пациентов с травмами, ожогами, онкологическими и другими заболеваниями. Применение дополнительных компонентов, таких как w-3 жирные кислоты (которые уменьшают синтез провоспалительных простагландинов), глутамин (обеспечивающий прямое питание слизистой оболочки кишки), РНК (для синтеза протеинов) и другие продемонстрировало улучшение исходов этих заболеваний, однако применение их в настоящее время не утверждено. Продолжается исследование применения анаболических гормонов, таких как гормон роста, оксандролон. Самым важным аспектом нутритивной поддержки ожоговых пациентов считают покрытие высоких энергетических и пластических затрат обеспечением адекватного энтерального питания при лечении ожогов.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

surgeryzone.net

Лечение в периодах ожоговой токсемии и септикотоксемии.

Основными элементами общего лечения в эти периоды ожоговой болезни являются:

  1. борьба с интоксикацией;

  2. профилактика и лечение инфекционных осложнений.

Дезинтоксикационная терапия включает переливание кровезамещающих растворов в больших объемах, инфузии специфических дезинтоксикационных растворов (полидез, неокомпенсан), а также применение экстракорпоральных методов детоксикации (плазмаферез, гемосорбция). При проведении инфузионной терапии применяют также компоненты и препараты крови (плазма, альбумин, протеин), препараты для коррекции водно-электролитного баланса, осмотические диуретики. Как указывалось выше, профилактика инфекционных осложнений должна начинаться с первых часов. Антибиотикотерапия назначается всем пострадавшим с глубокими ожогами более 10 %. В начале назначаются препараты широкого спектра действия, а затем корригируют в зависимости от данных микробиологических исследований. Одновременно проводят терапию, направленную на стимуляцию защитных реакций организма. Для этого переливают препараты и компоненты крови. Проводят пассивную и активную иммунизацию (стафилококковый анатоксин, антистафилококковую плазму). Назначают витаминотерапию, анаболические гормоны. Больные должны получать высококалорийную диету. В случае развития осложнений со стороны других органов, проводят их лечение. Существенную роль для снижения интоксикации и лечения инфекционных процессов играет местное лечение, которое будет рассмотрено ниже.

В период реконвалесценции проводится симптоматическое лечение.

Местное лечение ожогов

Местное лечение ожогов делится на консервативное и оперативное. Ожоги I-II и IIIа степени лечатся консервативно. При глубоких ожогах IIIб и IV степени эффективное лечение может быть только при применении оперативных методов. Местное лечение любого ожога начинается с первичного туалета ожоговой поверхности.

Первичный туалет ожоговой поверхности.

Первичный туалет должен проводится щадяще, с соблюдением правил асептики и адекватном обезболивании. Больным в состоянии шока он не проводится.

Кожа вокруг пораженного участка обрабатывается растворами антисептиков (0,25 % раствор нашатырного спирта, 3-4 % раствор борной кислоты) или теплой мыльной водой и обрабатывается спиртом. Сильно загрязненные участки ожоговой поверхности очищаются тампонами смоченными 3 % раствором перекиси водорода или орошением антисептиками. Удаляются инородные тела, остатки одежды, отслоившейся эпидермис. Небольшие и среднего размера пузыри не вскрывают, более крупные надрезают у основания и эвакуируют из них содержимое. Не следует удалять с поверхности свернувшийся фибрин. В завершении поверхность ожога осушается стерильными салфетками. Дальнейшее местное лечение проводится одним из методов - открытым или закрытым.

Местное консервативное лечение.

Закрытый метод. При этом методе применяются повязки с различными препаратами. Он используется при ожогах конечностей и небольших ожогах туловища.

Ожоги I степени. После туалета ожоговой поверхности накладывают повязку с мазями или маслянистыми препаратами- 5 % синтомициновая эмульсия, вазелиновое, облепиховое или пихтовое масло. Заживление наступает через 4-5 дней, поэтому нет необходимости менять повязку.

Ожоги II степени. Применяют мази на водо-растворимой основе, обладающие бактерицидным действием. Перевязки осуществляются через 2-3 дня. В случае присоединения гнойно-инфекционного процесса производят повторный туалет с удалением пузырей и отслоившегося эпидермиса. В дальнейшем применяют влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков. Сроки заживления 2 недели.

Ожоги III а степени. При таких ожогах лечение направлено на образование сухого струпа. Поэтому применяют влажно-высыхающие повязки с антисептиками. Отторжение струпа происходит на 2-3 недели. Если имеются неэпителизированные участки с серозным или гнойным отделяемым, то продолжают накладывать повязки с антисептиками. После того, как поверхность закроется новым эпидермисом, переходят на мазевые повязки. Эпителизация обычно заканчивается через 3-4 недели.

Ожоги IIIб-IV степени. Местное лечение на первом этапе направлено на быстрейшее отторжение омертвевших тканей. В начале применяют повязки с антисептиками (фурацилин, борная кислота, йодопирон, диоксидин). Обычно к концу первой недели наступает демаркация и гнойное расплавление струпа. Постоянно проводят туалет ожоговой поверхности, удаляют отдельные участки некротизированных тканей, накладывают повязки с антисептиками. При ожогах не более 10 % проводят некролитическую терапию. Для этого используются протеолитические ферменты. После удаления омертвевших тканей и образования грануляций чередуют повязки с антисептическими растворами и мазями на водорастворимой основе до стихания воспалительного процесса. Только небольшие по площади ожоги могут закрыться самостоятельно, в большинстве случаев приходится применять кожную пластику.

Преимуществами закрытого метода являются:

  • Защита ожоговой поверхности от проникновения инфекции;

  • Уменьшает потери жидкости;

  • Позволяет местно воздействовать различными препаратами.

Недостатки:

  • Необходимость выполнения большого количества болезненых перевязок;

  • Более выраженная интоксикация организма продуктами разрушения тканей;

  • Большой расход перевязочного материала.

Открытый метод.

Данный метод основан на использовании высушивающего воздействия воздуха, ультрафиолетового или инфракрасного облучения. В результате действия вышеперечисленных факторов быстро образуется сухой струп, который играет роль биологической повязки, препятствуя проникновению инфекции и способствуя более быстрой эпителизации. Быстрое формирование струпа уменьшает также интоксикацию организма. Преимуществами открытого метода являются:

  • возможность постоянно наблюдать за состоянием ожоговой поверхности;

  • больные не подвергаются болезненным перевязкам;

  • экономится перевязочный материал.

При открытом лечении ожогов поврежденную поверхность после проведения первичного туалета обрабатывают антисептиками с коагуляционными свойствами (перманганат калия, спиртовой раствор бриллиантового зеленого и. т. д.) и оставляют открытой. Окружающий воздух должен быть сухим, температура его 26-28 С. Повторные обработки антисептиками производятся 2-3 раза в день.

Лучше применять открытый метод в условиях управляемой абактериальной среды. Больных размещают в специальных палатах, где обеспечивается ламинарный поток стерильного, теплого воздуха (30-34˚С). Созданы также палаты с установленными источниками инфракрасного света и воздухоочистителями. Инфракрасные лучи способствуют более быстрому формированию струпа.

Для лечения открытым методом созданы специальные кровати на воздушной подушке. Преимуществом их является то, что ткани не сдавливаются под силой тяжести собственного тела.

Учитывая, что для открытого лечения необходимо сложное техническое оснащение, его применение ограничено. Наиболее часто к нему прибегают при ожогах лица, шее, промежности. В таких случаях 3-4 раза в день ожоговая поверхность обрабатывается мазями.

Образовавшийся струп при поверхностных ожогах сохраняется до полного заживления, а в случае глубоких после формирования демаркационной линии удаляется оперативным способом.

Не следует противопоставлять этих два метода, на практике иногда приходится их комбинировать.

studfile.net


Смотрите также