.
.

Оперативное лечение перелома лучевой кости в типичном месте


Реабилитация при переломах лучевой кости в типичном месте


1. Цели и периоды реабилитации

Целью реабилитации пациентов при переломах луча в типичном мпесте по МКФ (Международной классификации функционирования, 2003) является восстановление:
·          функции оперированного сегмента (на уровне повреждения, по МКФ)
·          возможности самообслуживания (на уровне активности, по МКФ)
·          социальной и профессиональной активности, улучшение качества жизни (на уровне участия, по МКФ) 

2. Реабилитация при консервативном лечении  переломов луча в типичном месте
Методика лечебной физкультуры, как основного средства реабилитации  при подобных переломах различна в период иммобилизации предплечья гипсовой повязкой и после её снятия. Частым осложнением при данном переломе является ограничение подвижности в суставах пальцев и в плечевом суставе в связи с недостаточной двигательной активностью больного. В отдельных случаях наблюдается синдром Зудека (син.- трофоневротический синдром, комплексный региональный болевой синдром).

Для предупреждения этих осложнений, особенно выраженных у лиц, остро реагирующих на болевые ощущения, после наложения гипсовой повязки пациентам рекомендуют активно и с помощью здоровой руки сгибать пальцы до полного соприкосновения с ладонью и несколько раз в день поднимать руку выше горизонтального уровня. Таким образом, основными упражнениями при наличии гипсовой повязки являются активное отведение руки в плечевом суставе, сгибание и разгибание в локтевом суставе и движения в суставах пальцев. Особенностью этих элементарных упражнений является выполнение их в возможно полном объеме (например, полное сгибание пальцев в кулак даже при наличии известной степени отека, а не просто шевеление ими). Подобные упражнения не только предупреждают развитие ограничения подвижности в суставах, но также активизируют крово- и  лимфообращение.

Для предупреждения контрактуры в плечевом суставе больному рекомендуется в положении лежа на спине заводить руку за голову. Показано также напряжение мышц предплечья с одновременными активными движениями здоровой рукой (пронация, супинация, движения в лучезапястном суставе и суставах пальцев).

Более важен для восстановления двигательной функции верхней конечности постиммобилизационный период (после удаления гипсовой повязки). В связи с наличием у больного болевых ощущений, отечности и отсутствием прочной консолидации отломков наиболее удобным и правильным исходным положением для выполнения физических упражнений следует считать положение руки на поверхности стола. В этом положении (с тонкой подушечкой под предплечьем) пациент сгибает пальцы и осторожно, при поддержке кисти больной руки, производит движения с небольшой амплитудой в лучезапястном суставе (приведение, отведение, разгибание кисти), делает попытку пронировать и супинировать предплечье. Кроме того, в этот период показаны физические упражнения в теплой воде (температура до 34°С) в виде активных движений кистью и пальцами. Сжимание губки, валика из поролона, мягкого резинового мяча помогает ориентировать направление движений пальцев в воде и добиться их лучшего сгибания. В дальнейшем для увеличения амплитуды движений больному предлагают производить физические упражнения, свесив кисть за край стола (при поддержке ее другой рукой или инструктором).

Наибольшее число специальных упражнений относится к движениям в лучезапястном суставе, так как в нем при данной локализации перелома развивается стойкое ограничение подвижности. Увеличению амплитуды движений кисти в условиях облегчения нагрузки способствуют упражнения для лучезапястных суставов (сгибание — разгибание, отведение — приведение и кружение) при опоре локтевых суставов на стол и взаимном соприкосновении ладоней.  Для более интенсивной разработки движений в ранние сроки после прекращения иммобилизации могут использоваться простейшие виды механотерапии с аппаратом типа большой катушки, пресс-папье. Кроме того, могут проводится процедуры с помощью аппаратов для продолжительных пассивных движений. При длительно сохраняющейся отечности кисти показан легкий ручной или вихревой массаж предплечья, криотерапия, магнитотерапия, амплипульстерапия.

Теплолечение в эти сроки (начало сращения перелома) может провоцировать снижение механической прочности костной мозоли и усиление отека мягких тканей в зоне перелома.

Перечисленные упражнения должны сочетаться с движениями в плечевых суставах, динамическими дыхательными упражнениями. Выполняются они вначале в положении сидя, а затем и стоя. Для восстановления нормальной двигательной функции руки имеют особенно большое значение упражнения, выполняемые в ближайший срок после перелома лучевой кости.

В более поздние сроки (2—2,5 мес. после травмы) для дальнейшего увеличения амплитуды движений в суставах и укрепления мышц руки могут быть использованы упражнения со снарядами: серия упражнений в бросании и ловле различными способами малого резинового мяча, перекатывание по столу медицинбола весом 1—2 кг, пронация и супинация предплечья с использованием гимнастической палки. При этом необходимо учитывать, что усилие, развиваемое больным, может зависеть не только от веса, но и от способа удерживания снаряда; например, наиболее легко больной производит пронацию и супинацию предплечья, удерживая палку за середину, труднее — за верхний конец и, особенно, за нижнюю часть. В этот же период могут быть применены движения предплечьем при фиксированной кисти, которые в связи с изменением характера костного рычага оказывают более интенсивное действие на сустав. Специальные упражнения должны сочетаться с общеукрепляющими (движения симметричной верхней конечностью, упражнения, укрепляющие мышцы спины).

Параллельно с лечебной гимнастикой должна использоваться трудотерапия — работа на ручной швейной машине, наматывание ниток на клубок (сопровождающиеся круговым движением в лучезапястном суставе), склеивание конвертов (связанное с пронацией и супинацией предплечья в момент разглаживания бумаги).

Для активизации функции руки в ранние сроки после прекращения иммобилизации можно использовать работу с клавиатурой компьютера или планшетом. При возникновении умеренной боли в зоне перелома, на время занятия можно надевать легкий кистедержатель, что ограничивает движения в кистевом суставе и не препятствует работе пальцев травмированной кисти.

Для укрепления мышц руки включаются трудовые операции, требующие более длительного и интенсивного напряжения мышц, например работа пассатижами, отверткой, резьба по дереву, выжимание и скручивание белья во время стирки. Применение трудотерапии ускоряет восстановление трудоспособности больного. При прочной консолидации отломков и сохранении у больного ограничения подвижности кисти может быть использована в поздние сроки (3—3,5 месяца после перелома) механотерапия в форме упражнений на маятниковом аппарате, ее желательно сочетать с теплолечением и ультразвуковой терапией на область лучезапястного сустава. Длительность процедуры механотерапии 10—20 мин. Ей должна предшествовать ЛГ. После механотерапии кисть кратковременно следует фиксировать в положении максимального сгибания или разгибания в зависимости от характера ограничения подвижности в лучезапястном суставе. При отсутствии осложнений обычно уже к 2 мес. после перелома лучевой кости удается добиться удовлетворительной функции верхней конечности.

3. Особенности реабилитации при оперативном лечении переломов луча в типичном месте
К оперативному лечению в последние годы стали прибегать чаще. Обычно показанием для него является нестабильность перелома, неудачи при закрытой репозиции. Используют различные виды внеочагового остеосинтеза (аппараты внешней фиксации) и накостный остеосинтез пластинками. Иные виды остеосинтеза не дают достаточной стабильности и применяются очень ограничено.

Во всех случаях, если есть такая возможность до оперативного вмешательства, проводится предоперационная подготовка. Она направлена на обучение пациента упражнениям, которые он будет выполнять в ближайшее время после операции. При осложненном переломе луча в типичном месте,  который сопровождается болевым синдромом, отеком, контрактурой суставов пальцев кисти проводится комплекс реабилитационных мероприятий направленных на устранение указанных нарушений. На первом месте стоит боль, затем приступают к устранению трофических нарушений (отек) и лишь в последующем стремятся устранить  или уменьшить выраженность контрактур суставов.

Для купирования болевых синдромов используют различные физиотерапевтические средства (электроаналгезия, лечение лазером, магнитотерапия), весьма эффективна рефлексотерапия, ее можно сочетать с ручным массажем по рефлекторно-сегментарной методике без воздействия на травмированную область.
Для устранения отека высокоэффективен ручной массаж направленный на деплеторное воздействие  (так наз. отсасывающая методика), вихревой массаж в теплой воде (около 30-32 град C).

Характер упражнений зависит от стойкости контрактур корригирующему воздействию. При податливых контрактурах достаточно активных упражнений  и упражнений с самопомощью. При менее податливых контрактурах следует выполнять пассивные движения в сочетании с теплолечением, массажем суставов,. Могут также использоваться мягкие суставные техники мануальной терапии. В комплекс реабилитационных мероприятий желательно включать механотерапию на аппаратах маятникового типа или с электроприводом.

Реабилитация в раннем послеоперационном периоде, когда кисть обездвижена повязкой, по сути  в значительной степени аналогичен периоду иммобилизации при консервативном   лечении, а поздний послеоперационный соответственно  постиммобилизационному.

4. Оценка эффективности реабилитации
Для оценки эффективности реабилитации пациентов при переломах луча в типичном месте используют клинические, инструментальные методы исследования, а также шкалы и опросники, измеряющие степень ограничения активности в повседневной жизни и изменения качества жизни. Из клинических методов наиболее информативен анализ динамики болевого синдрома по визуально-аналоговой (ВАШ) или вербальной шкалам, силы мышц кисти и гониометрических показателей. Для оценки динамики активности и послеоперационного качества жизни пациентов применяют  DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand) – анкету. Эта схема включает в себя 30 вопросов, отражающих наиболее важные действия в повседневной жизни пациента, с использованием поврежденной (оперированной) верхней конечности. Сумма баллов в количестве 0 свидетельствует об отсутствии нарушений, а 100 - максимальной степени нарушений функций верхней конечности

По результатам измерений подсчитывают количество баллов. Их общая сумма составляет индекс, характеризующий функциональное состояние кисти. При индексе меньше 55 функцию кисти считают «плохой», от 55 до 69 – «удовлетворительной», от 70 до 89 баллов – «хорошей», от 90 до 100 – «отличной»  
 
Возможные осложнения и способы их устранения:
Осложнений при использовании данных клинических рекомендаций не выявлено.
 
Эффективность использования КР:
Эффективность использования КР  подтверждена хорошими и отличными функциональными результатами, полученными в процессе реабилитации более 1000 пациентов в возрасте от 18 до 90 лет. 

Клиническое испытание хирургического лечения переломов дистального отдела лучевой кости у пожилых людей - Полный текст

В США более 300 000 человек в возрасте старше 65 лет страдают от переломов дистального отдела лучевой кости (DRF) каждый год. Несмотря на частоту этой травмы и более чем 200-летний опыт лечения DRF, лечение пожилых DRF все еще остается спорным. Тесная репозиция и наложение гипсовой повязки - это нехирургическая техника, которая часто используется, но остеопоротические переломы, распространенные у пожилых людей, часто разрушаются и смещаются.Три применяемых в настоящее время хирургических техники - это тесная репозиция и чрескожная фиксация, внешняя фиксация с чрескожной фиксацией или без нее и внутренняя фиксация с использованием пластин с запиранием ладоней. Предварительные данные показывают, что фиксация с помощью фиксирующей пластины может позволить пожилым пациентам гораздо быстрее двигать руками и запястьями, чтобы быстрее вернуться к уходу за собой. Хотя эти результаты являются многообещающими, не существует рандомизированных контролируемых клинических испытаний, демонстрирующих, что более инвазивная и, возможно, более дорогостоящая техника гальваники превосходит другие более простые подходы.

Конкретная цель этого рандомизированного контролируемого исследования в 24 центрах - сравнить результаты этих трех хирургических методов при лечении нестабильных DRF у пожилых людей. Вторичная цель - проследить когорту пожилых пациентов, которые решили не подвергаться хирургическому вмешательству, для оценки результатов лечения только путем тщательной репозиции и наложения гипса. Это клиническое испытание является наиболее амбициозным исследованием хирургии кисти, в котором собрано большинство ведущих центров Северной Америки для сбора научно обоснованных данных, которые помогут направить дальнейшее лечение этой распространенной травмы у растущего пожилого населения.

.

Хирургическое лечение посттравматического лучевого синостоза

Лучевой синостоз - редкое осложнение переломов предплечья. Образование костной перемычки вызывает функциональную инвалидность из-за ограничения проносупинации. Хотя этиология посттравматического синостоза неизвестна, похоже, что частота выше у пациентов, перенесших сопутствующую неврологическую или ожоговую травму, а также обширное повреждение мягких тканей, в основном из-за высокоэнергетического воздействия. Хирургическое лечение, такое как повторное введение сухожилия дистального отдела двуглавой мышцы в лучевую кость, кажется другим возможным фактором.Целью хирургического лечения является удаление костного моста и восстановление полного диапазона движений (ROM), что предотвратит рецидив. В литературе не указывается предпочтительный тип хирургической процедуры при вышеупомянутом осложнении; однако было показано, что хирургическое вмешательство инертного материала снижает скорость образования рецидивирующего костного моста. Мы описываем хирургическую технику в двух случаях, в которых лучевая и локтевая кости были обернуты аллогенным трансплантатом широкой фасции трупа для предотвращения образования костного моста.Приведены данные за 2 года наблюдения, указывающие на полное восстановление ROM и отсутствие рецидива синостоза.

1. Введение

Посттравматическое формирование синостоза лучевого костного моста - редкое, но серьезное осложнение, которое может развиться при костном анкилозе с полным ограничением проносупинации [1]. Основными факторами риска являются высокоэнергетическая травма, перелом по типу Монтеджи, переломы обоих костей предплечья на одном уровне, оскольчатые переломы со сдавлением мягких тканей, а также свободные фрагменты перелома кости, включенные в межкостную перепонку [2–4].Некоторые хирургические условия также могут способствовать формированию этих костных мостов, например, отсроченное хирургическое лечение, единый доступ (подход Бойда), чрезмерно длинные кортикальные винты, длительная иммобилизация и отсроченная реабилитация. В литературе сообщается о частоте посттравматического синостоза в диапазоне от 0 до 9,4%, который чаще возникает после дорожно-транспортных происшествий и высокоэнергетических спортивных травм [2, 5]. Признаки и симптомы включают уменьшение проносупинации, как активной, так и пассивной, обычно без боли и иногда связанной с уменьшением диапазона движений лучезапястного сустава [1, 3, 6].Переднезадние и латеральные рентгеновские снимки показывают одиночные или множественные костные мосты. Чаще всего используется классификация Винса и Миллера. Посттравматический синостоз делится на три типа: тип 1, затрагивающий дистальную 1/3 предплечья, тип 2, включающий срединную 1/3, и тип 3, затрагивающий проксимальную 1/3 [2]. Тип 2 является наиболее распространенным и связан с наилучшим прогнозом [1]. В литературе указывается, что целью хирургического лечения является восстановление полного диапазона движений путем удаления костных мостов; однако нет четких рекомендаций относительно лечения для предотвращения рецидивов [3].Правильное время операции, по-видимому, является единственным наиболее важным фактором в предотвращении рецидивов, а раннее хирургическое лечение с большей вероятностью приведет к рецидиву костных мостов. В литературе указывается, что оптимальный срок составляет от минимум 6 месяцев до максимум двух лет после травмы [1, 2]. Тип лечения в основном зависит от расположения костного моста [4]. Синостоз 1 типа можно лечить с помощью процедуры Sauve-Kapandji, если дистальный лучевой сустав поражен дегенеративным процессом, а костный мост находится под мышцей пронатора квадратной мышцы.При синостозе 2 типа наиболее подходящим лечением является иссечение костного моста и введение инертного материала. Такое лечение показано также при синостозе, расположенном на уровне бугристости двуглавой мышцы. Синостозы типа 3 далее делятся на три различные подгруппы: тип 3А, который поражает проксимальную треть предплечья без вовлечения суставной поверхности и рассматривается как тип 2; тип 3B, при котором иссекают лучевую головку только пораженный лучевой сустав; тип 3С, при котором поражается радиоплечевой сустав и, следовательно, лечение представляет собой артропластику [4, 5].Обзор литературы указывает на различные хирургические подходы для предотвращения формирования рецидивирующего синостоза: (1) введение инертного синтетического материала при иссечении костного моста, бандажа или жирового трансплантата [2, 3, 7–9]; (2) нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая индометацин, ибупрофен, теноксикам, напроксен, флурбипрофен, кеторолак и диклофенак, которые оказались эффективными в предотвращении образования экзостозов, в то время как в отношении бисфосфонатов этого не обнаружено [ 3, 10]; (3) лечение низкими дозами лучевой терапии (в литературе не найдено согласия относительно его применимости для этого конкретного показания, хотя было доказано, что оно эффективно предотвращает образование оссификаций при гетеротопическом артропластике бедра [4–6]).

Литература указывает на то, что реабилитационное лечение чрезвычайно важно, и его следует начинать рано и часто. Некоторые авторы предлагают использовать шины при максимальной пронации и супинации при переходе от пассивной мобилизации к активной. Вероятность общего рецидива для всех типов синостоза оценивается примерно в 29%, а для типа 2 - от 0% до 5% [2, 5] в зависимости от различных типов хирургического лечения.

2. История болезни

В двух случаях лучевого посттравматического синостоза было выполнено иссечение лучевого синостоза и вставка трансплантата широкой трупной фасции.Оба пациента были мужчинами, им на момент операции было 39 и 24 года. Пациент старшего возраста перенес синостоз 2-го типа и был прооперирован через 18 месяцев после первичной операции по репозиции и внутренней фиксации перелома с вовлечением лучевой и локтевой костей предплечья на одном уровне и сопутствующим переломом локтевого сустава (рис.1). , произошедшего после аварии на мотоцикле.


Второй пациент с синостозом типа 3А был обнаружен в результате перелома обеих костей предплечья на том же уровне после аварии на мотоцикле, которую лечили первичной операцией 20 месяцев назад с выполнением внутренней фиксации тарелками.В обоих случаях переломы были вызваны высокоэнергетической травмой и показали большое повреждение мягких тканей и поражение межкостной перепонки. Оба пациента также получили дополнительные множественные травмы и неврологические повреждения с переходным коматозным состоянием, и им потребовалось несколько дней в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Следовательно, мобилизация была крайне задержана. Серийная рентгенологическая оценка во время и после интенсивной терапии выявила в обоих случаях прогрессивно растущий синостоз костного моста. После того, как пациенты стали клинически стабильными и готовы к операции, была также проведена компьютерная томография синостоза.Время между первичным хирургическим лечением переломов и удалением синостоза составляло соответственно 18 и 20 месяцев. Хирургический доступ был выполнен с использованием предыдущего хирургического разреза. Заботясь о защите сосудистых и нервных структур, мы обнажили синостоз, который в первом случае имел длину около 10 см и толщину около 2 см (рис. 2), а во втором случае - длину 6 см. см и толщиной 3 см. В обоих случаях было выполнено полное удаление синостоза, а во втором случае также потребовалось удалить лучевую пластину.После удаления синостоза (рис. 3) диапазон движений проносупинации для обоих пациентов был протестирован, и было показано, что он полный (рис. 4). Аллогенный трупный трансплантат широкой фасции шириной 5 см и длиной 12 см был дважды обернут вокруг локтевой кости в первом случае и вокруг лучевой кости во втором случае и прикреплен к кости с помощью шовных анкеров (мини-митек 2/0). В конце трансплантат был пришит к себе (рис. 5). Оба пациента начали немедленное лечение эторикоксиб-селективным ЦОГ-2 (целебрекс 200 мг, тоуксиб 90 мг) в течение 2 месяцев и, после начального периода неподвижности около десяти дней для надлежащего заживления раны, были подвергнуты интенсивному реабилитационному лечению и использование шинирования в чередующихся положениях максимальной пронации или супинации, чтобы восстановить полный диапазон движений (рис. 6).Реабилитационное лечение для обоих пациентов началось на третий послеоперационный день, чтобы избежать возможного кровотечения из раны. Повязка была открыта для обеспечения безболезненного набора пассивных реабилитационных движений. Десять упражнений на пронацию-супинацию и сгибание-разгибание в локтевом суставе повторялись 3–4 раза в день в течение первой послеоперационной недели. Пакеты со льдом накладывались на 15 минут после упражнений и до изменения положения гипса. На десятый день после операции гипсовая повязка была окончательно удалена и заменена индивидуальной динамической шиной.Изначально, помимо частых реабилитационных упражнений, шина была адаптирована для работы в статическом прогрессивном режиме. У обоих пациентов наложение эластичной повязки для сдерживания отека и улучшения лимфатического возврата было изначально легким, но постепенно становилось все более сильным. Вышеупомянутая пассивная мобилизация и индивидуальное шинирование позволили пациентам восстановить 70% диапазона движений в течение первого месяца, в то время как в течение второго послеоперационного месяца, когда применялась активная мобилизация, были получены еще 20 и 25 градусов ROM для первого и второго месяца. второй пациент соответственно.Шину накладывали на ночь в течение 3 месяцев подряд, чередуя супинацию и пронацию, что привело к значительному улучшению пассивного растяжения мышц. На протяжении всего лечения показатели боли, по словам пациентов, никогда не превышали 2 по визуальной аналоговой шкале. Через 12 и 24 месяца, клиническое и рентгенологическое наблюдение в первом (рис. 7) и втором случае, соответственно, у пациентов было отмечено полное восстановление диапазона движений при проносупинации (рис. 8). Боль отсутствовала, и сообщалось о нормальной полноценной повседневной активности.Рентгенологическое исследование не показало рецидивов синостоза. Проносупинация была завершена сразу после операции, и, за исключением первых двух недель, диапазон движений оставался полным до последнего периода наблюдения.





3. Обсуждение

Гетеротопическая оссификация чаще всего возникает в верхней конечности после высокоэнергетической травмы, что приводит к тяжелым функциональным нарушениям. В настоящее время нет согласия относительно золотого стандарта хирургического лечения и типа послеоперационного адъювантного лечения с точки зрения использования лекарств или лучевой терапии в низких дозах.В любом случае после удаления синостоза в литературе рекомендуется введение инертного материала для предотвращения рецидива. Роль послеоперационного длительного (до полугода) и интенсивного реабилитационного лечения является фундаментальной. Хотя наш опыт ограничен двумя случаями, иссечение костного моста и интерпозиция широкой фасции показывают отличные результаты и должны считаться достаточными для предотвращения образования новой костной коалиции с течением времени.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

.

A Результат поэтапного хирургического лечения открытых переломов большеберцовой кости 3 типа

Цель . В данном случае серия открытых переломов большеберцовой кости 3-го типа, сформированных с тремя различными этиологиями высокоэнергетических травм в разных частях большеберцовой кости. Мы стремились оценить наш трехэтапный подход к лечению и обсудить окончательные результаты нашего планового хирургического вмешательства с тремя различными методами фиксации. Пациенты и методы . Мы обследовали 19 пациентов с открытыми переломами большеберцовой кости 3-го типа в период с 2009 по 2012 годы.Наш протокол лечения состоял из трех этапов. При необходимости проводилось раннее вмешательство в операционной, включая восстановление сосудов или ушивание мягких тканей. Окончательное хирургическое вмешательство было выполнено с использованием внутренней или внешней фиксации в первые 15 дней. Пациенты наблюдались не менее одного года. Последние состояния всех наших случаев оценивались в соответствии с модифицированными критериями Джонера и Вруса. Результаты . Девять случаев относились к типу 3A, семь случаев - к типу 3B и три случая относились к типу 3C с точки зрения типизации перелома.Все пациенты наблюдались в течение как минимум одного года, а среднее время наблюдения составило 15 месяцев. С точки зрения функциональных и клинических исходов шесть случаев были оценены как отличные, восемь случаев как хорошие, два случая как удовлетворительные и три случая как плохие. Обсуждение . Поэтапный вариант лечения открытых переломов большеберцовой кости 3-го типа представляется хорошим методом уменьшения осложнений и достижения наилучшего результата. Мы считаем, что окончательный поэтапный протокол лечения, включающий внутреннюю фиксацию переломов пластинами или интрамедуллярным гвоздем (IMN), является надежным методом, особенно для предотвращения осложнений в результате применения внешнего фиксатора и обеспечения раппорта пациента.

1. Предпосылки

Переломы большеберцовой кости, при которых наблюдается примерно 15% всех переломов у взрослых, часто вызваны прямыми или косвенными травмами из-за тонкости кожных и подкожных тканей, которые находятся перед диафизом большеберцовой кости. Эпидемиологические исследования показали, что сложные переломы составляют 23,5% от всех переломов диафиза большеберцовой кости. При лечении сложных переломов большеберцовой кости частота возникновения таких осложнений, как инфекция, отсроченное сращение или несращение, высока из-за слабой перфузии и высокой плотности кортикального костного материала [1–4].В частности, открытые переломы большеберцовой кости типа 3 по Густилло-Андерсону вызваны высокоэнергетическими травмами и часто сопровождаются серьезными осложнениями, такими как ампутация, инфекция, несращение, неправильное сращение и потеря мягких тканей. Использование антибиотиков нового поколения, адекватная ирригация и обработка раны, а также новые методы фиксации уменьшили эти осложнения. Но, поскольку большинство из них образуются в результате высокоэнергетических травм и могут содержать сосудисто-нервные поражения или обширные повреждения мягких тканей, лечение открытых переломов 3-го типа все еще является сложной задачей для хирургов-ортопедов, и на прогноз могут повлиять такие осложнения, как синдром, остеомиелит, несращение или даже ампутация [5–7].

Методы лечения открытых переломов большеберцовой кости зависят от характеристик перелома, возраста, общего состояния пациента, состояния окружающих мягких тканей и кровообращения. Предпочтительный метод должен обеспечивать максимальное функциональное восстановление конечностей и обеспечивать оптимальное выравнивание и длину кости. Наиболее важными элементами, положительно влияющими на прогноз при сложных переломах большеберцовой кости, являются раннее лечение, обеспечение защиты кровообращения и мягких тканей, профилактика инфекций, фиксация перелома с помощью оптимальной хирургической техники и эффективная программа реабилитации.При лечении сложных переломов большеберцовой кости, которые классифицируются в соответствии с текущим повреждением мягких тканей, поддержание надежной фиксации перелома с минимальным повреждением мягких тканей, после обеспечения целостности поврежденных мягких тканей, положительно повлияет на результат [8–12].

В свете различных систем оценки, наряду с вмешательствами по сохранению конечностей, первичная ампутация является вариантом, особенно при переломах типов 3B и 3C; Тем не менее, он обращает внимание на то, что в настоящее время большинство дискуссий сосредоточено на типе фиксирующего материала.Многие авторы применяли методы внешней или внутренней фиксации при сложных переломах большеберцовой кости 3 типа. В то время как лечение с помощью внешней фиксации при сложных переломах большеберцовой кости 3 типа является общепризнанным методом, в настоящее время имеются сообщения, в которых предлагается внутренняя фиксация при этих типах переломов [13–17].

В этой серии случаев, которые касаются открытых переломов большеберцовой кости 3-го типа, образованных с тремя разными этиологиями высокоэнергетической травмы в разных частях большеберцовой кости (проксимальной, медиальной и дистальной), мы стремились оценить наш трехэтапный подход к лечению и обсудить окончательные результаты. нашего планового хирургического лечения с использованием трех различных методов фиксации.

2. Пациенты и методы

Мы обследовали 19 пациентов с открытыми переломами большеберцовой кости 3-го типа в период с 2009 по 2012 годы. Переломы классифицируются по AO / OTA, а открытые переломы - по классификации Gustilo-Anderson.

Первым вмешательством пациентам были хирургическая обработка раны, ирригация и наложение шины в экстренных случаях. Этот первый этап был выполнен сразу в отделении неотложной помощи. Всем пациентам была проведена профилактика столбняка и инфекций с помощью антибиотиков при сложных переломах 3 типа.Для антибиотикопрофилактики применяли цефазолин по 1 г 3 раза в день и гентамицин 80 мг 2 раза в день в течение 72 часов. После этого в раннем периоде в условиях операционной была проведена радикальная хирургическая обработка раны-орошение большим количеством СФ и временная внешняя фиксация с помощью аппарата внешней фиксации. Второй этап процедуры выполняли во время инициации через 48 часов. Если необходимо восстановление сосудов или ушивание мягких тканей, они будут выполнены. На третьем этапе, в течение первых 15 дней (3–15 дней, в среднем 9 дней), пациенты будут подвергаться операции с внутренней фиксацией (IMN / пластина-винт) или внешней фиксацией (Илизаров), если клинически или с лабораторными результатами или выделениями в основании шанцевых ногтей.Пациентам разрешалось ходить с 2 костылями без нагрузки на нижние конечности в ранние периоды. Пациенты наблюдались не менее года. Последние условия во всех наших случаях оценивались в соответствии с модифицированными критериями Johner и Wruhs [18].

3. Результаты

Средний возраст составил 35,3 года. Тринадцать пациентов были мужчинами и шестью женщинами, четырнадцать из них были переломами правой и пять из них - левой большеберцовой кости. Случаи в соответствии с классификацией переломов (AO / OTA) показаны в таблице 1.Девять случаев относились к типу 3A, семь - к типу 3B и три случая относились к типу 3C с точки зрения типов переломов. Результаты в зависимости от типа перелома представлены в таблице 2. Все пациенты наблюдались в течение как минимум года, и среднее время наблюдения составило пятнадцать месяцев. С точки зрения функциональности и клинического исхода шесть случаев были оценены как отличные, восемь случаев как хорошие, два случая как удовлетворительные и три случая как плохие (таблица 1).

9004 4 -

Номер Возраст Пол Сторона Травма Классификация AO / OTA Степень Густило-Андерсона Коморбидные или другие травмы 1 этап лечения 2-й этап лечения 3-й этап лечения Осложнение при последующем наблюдении Результат

1 21 F R FA 41A2 3B - DI + S DI + EF + FCF Илизаров - Хорошо
2 33 M R TA 41A2 3A Перелом лучевой кости DI + S DI + EF + CRPF
(для лучевого перелома)
Пластина-винт - 9003 9 Отлично
3 15 M R TA 41A3 3C Травма сосуда DI + S DI + EF + VR Илизаров Отсроченное соединение Удовлетворительное
4 38 F L Падение 42A1 3A Перелом пяточной кости DI + S DI + EF + ORIF
(для перелома пяточной кости)
IMN - Отлично
5 27 M L TA 42C2 3A - DI + S DI + EF IMN - Хорошо
6 50 M R TA 42A3 3A Гипертония DI + S DI + E F IMN - Отлично
7 48 M R TA 42B2 3B Дым DI + S DİEF + FCF Ilizarov Несращение Плохо
8 44 F R Падение 42B1 3B Травма на ферме DI + S DI + EF Илизаров Остеомиелит Плохо
9 34 M L TA 42B2 3A - DI + S DI + EF IMN - Отлично
10 52 M R FA 42B3 3B - DI + S DİEF + FF IMN - Хорошо
11 43 F R TA 42B2 3C Травма сосуда DI + S DİEF + VR IMN - Хорошо
12 25 M L TA 42C1 3B - DI + S DİEF + FCF IMN - Хорошо
13 28 M R TA 42B2 3A - DI + S DI + EF Пластина-винт - Отлично
14 37 M R Падение 42C2 3C Травма сосуда DI + S DI + EF + VR Пластина-винт Удовлетворительно
15 19 F R Осенний 43A1 3A - DI + S DI + EF IMN - Хорошо
16 66 M R Осень 43A2 3B Диабет M. DI + S DI + EF + FCF Илизаров Остеомиелит Плохое
17 34 M R TA 43A3 3B - DI + S DI + EF + FF Илизаров - Хорошо
18 32 M L TA 43A1 3A - DI + S DI + EF Пластина-винт - Отлично
19 41 F R TA 43B1 3A Боковой лодыжкой Fr. DI + S DI + EF + ORIF
(для боковой лодыжки fr)
Пластина-винт - Хорошо

DI + S: Удаление раны и ирригация + Шины, EF: внешняя фиксация, FCF: Fasio cutan flep, VR: ремонт сосудов, FF: Free flep, TA: дорожно-транспортное происшествие, FA: огнестрельное оружие, CRPF: чрескожная фиксация закрытого вправления, ORIF: внутренняя фиксация открытого вправления, IMN: интрамедуллер прибивание.

Отлично Хорошо Удовлетворительно Плохо

Густило-Андерсон Тип
Тип 3A 6 3 - -
Тип 3B - 4 - 3
Тип 3C - 1 2 -
Окончательное хирургическое лечение
IMN 3 5 - -
Пластина-винт 3 1 1 -
Круговая фиксация Илизарова - 2 1 3

В одном из двух случаев с открытым переломом типа 3B требовался свободный лоскут, а в другом случае требовалось закрытие мягких тканей.В одном случае с открытым переломом типа 3C была восстановлена ​​подколенная артерия, в другом - задняя большеберцовая артерия, в другом случае с переломом типа 3C - пластика подкожной вены; каждая пластика вен выполнялась в отдельном корпусе. На этапе окончательного хирургического вмешательства лучевой перелом сопровождался одним случаем с открытым переломом типа 3А, а перелом пяточной кости сопровождался другим случаем с открытым переломом типа 3А. На третьем этапе лечения; Восемь пациентов подверглись интрамедуллярной операции по установке гвоздей, шесть случаев были зафиксированы с помощью внешнего фиксатора и пять пациентов с пластиной-винтом.Примененные на третьем этапе окончательные результаты лечения показаны в таблице 2. Примеры из наших случаев показаны на рисунках 1, 2 и 3.




4. Обсуждение

открытых трещин являются важной причиной смертности и заболеваемости среди всех травм опорно-двигательного аппарата и socioeconomical проблемы для общества. Behrens и Searls [19] подчеркнули, что каждый год два случая из 1000 травм были сложными переломами большеберцовой кости, и этот показатель превышал 0.2% в развивающихся странах. Хотя подходы к лечению сложных переломов в последние годы продемонстрировали прогресс, особенно по Густилло-Андерсону, открытые переломы 3-го типа остаются одной из важных проблем в ортопедической хирургии из-за высокоэнергетических травм, сосудисто-нервных поражений и обширных повреждений мягких тканей, в результате которых требуется лечение. проблемы и сложности. Классификация AO / OTA часто используется при классификации переломов диафиза большеберцовой кости. С другой стороны, при открытых переломах предпочтение отдается классификации Густило-Андерсона [1–9].Мы включили оба в это исследование.

В литературе существует консенсус в отношении того, что после восстановления жизненно важных функций пациентов и достижения ирригации, хирургической обработки раны и профилактики инфекции необходимо как можно скорее проводить первичную стабилизацию перелома и закрытие раны. Достаточное и эффективное орошение и обработка раны, а также соответствующее лечение антибиотиками - это первые шаги профилактики инфекции. В то время как Gustilo предлагает комбинацию цефалоспоринов первого поколения и аминогликозидов для открытых переломов 3 типа, Zalavras et al.[20] рекомендуют этот режим для всех типов сложных переломов. В отношении метода санации раны нет единого мнения; тем не менее, первая обработка раны - лучший шанс защитить себя от инфекции, и ее следует проводить в первые шесть часов, чтобы сохранить минимальную частоту инфицирования [21]. Удаление всех безжизненных тканей, начиная с поверхностных слоев и заканчивая более глубокими слоями, принято за основу при открытой хирургической обработке перелома большеберцовой кости, и Густилло добавил, что через 1-2 дня после первой должна быть проведена вторая и даже третья обработка.В нашей серии мы давали всем пациентам комбинацию цефалоспорина и аминогликозида. Мы провели первую обработку раны в отделении неотложной помощи и вторую обработку и ушивание мягких тканей в операционной. Залаврас и др. [9] указали, что рана может быть закрыта способом, позволяющим дренировать открытые переломы 1 и 2 типа, но позднее закрытие после второй и даже третьей обработки раны было целесообразно при переломах 3 типа. При позднем первичном закрытии есть большой риск контаминации и анаэробной инфекции в области раны.Если рана не может быть закрыта в первую очередь, может потребоваться кожный трансплантат или лоскут; на самом деле закрытие мышечных лоскутов было лучше, и были достигнуты лучшие результаты [22]. Также в нашем исследовании мы применили закрытие мягких тканей свободным лоскутом в одном случае и с лоскутом С в другом случае, и оба случая были открытыми переломами большеберцовой кости типа 3B. В трех случаях с открытым переломом большеберцовой кости типа 3С в одном случае была восстановлена ​​подколенная артерия, в одном - задняя большеберцовая артерия, в другом - подкожная вена.В окончательной стадии хирургического вмешательства лечение лучевой кости и перелома пяточной кости сопровождалось двумя операциями открытого перелома типа 3А.

Минимальный остеосинтез, биологическая фиксация и внутренняя фиксация с интрамедуллярными гвоздями или внешняя фиксация с различными типами фиксаторов используются при хирургическом лечении сложных переломов большеберцовой кости. Независимо от того, какой метод лечения используется, целью должно быть получение максимальной функциональности переломанной конечности и поддержание качества жизни пациентов с минимальными повреждениями или осложнениями [2–4].

Использование внешних фиксаторов при множественных, дефектных и загрязненных открытых переломах, особенно открытых переломах типов 3B и 3C по Gustilo-Anderson, в настоящее время принято [12, 23]. Внешние фиксаторы часто являются предпочтительными, поскольку они осуществимы, позволяют обрабатывать мягкие ткани, обеспечивают жесткую фиксацию, позволяют активную осевую динамизацию над линией перелома в ранние сроки и их удобно удалять. Однако частота расшатывания спиц высока, и при применении внешних фиксаторов часто наблюдаются такие осложнения, как неправильное или несращение [23].Переломы типа 3B по Густило-Андерсону можно лечить также с помощью гравированных гвоздей. Потому что эти гвозди меньше всего вредят эндостальному кровообращению, но не влияют на периостальное кровообращение. Вот почему частота инфицирования при этом варианте лечения оказывается относительно низкой, но исследования указывают на высокую частоту дефицита кровообращения [1]. Другой альтернативный вариант хирургического лечения - это внутренняя фиксация после удаления внешнего фиксатора. В своем метааналитическом исследовании Bhandari et al. [10] показали, что при открытых переломах большеберцовой кости при установке гвоздей было меньше повторных операций и меньше поверхностных инфекций и неправильного сращения, чем при использовании внешних фиксаторов и гравировки ногтей.Gopal et al. [24] сообщили об удовлетворительных результатах при применении минимально инвазивной внутренней фиксации с биологическим покрытием при сложных переломах большеберцовой кости. В своем обзоре, включающем 11 исследований, Giannoudis et al. [1] показали, что частота сращений составляла от 62 до 95%, продолжительность сращений составляла от 13 до 42 недель, частота повторных операций составляла от 8 до 69%, а частота прогрессирования глубокой инфекции составляла 11% у 492 пациентов, перенесших операцию гальванизации по поводу открытые переломы большеберцовой кости.

В текущих исследованиях для уменьшения развивающихся осложнений начали применяться поэтапные варианты лечения, которые мы подчеркнули в нашем исследовании.Ma et al. [13] наблюдали за 16 пациентами с сложным переломом большеберцовой кости (12 из них с типом 3 и четыре из них с типом 2) не менее одного года после двухэтапного протокола, который включал первый этап хирургической обработки раны, покрытие низкопрофильным замком и временное лечение. внешний фиксатор и второй этап покрытия с окончательной фиксацией, сопровождаемый минимально инвазивным чрескожным остеосинтезом, хорошие результаты были получены у 15 пациентов, а плохие - у одного пациента. В своем протоколе поэтапного лечения 10 пациентов с открытыми дистальными переломами большеберцовой кости (три с типом 2, один с типом 3A и шесть с типом 3B по классификации Gustilo-Anderson) Sohn и Kang [14] применили латеральный минимально инвазивный остеосинтез пластин ( MIPO) на втором этапе.Начальным лечением была санация раны в первые 24 часа и внешняя фиксация в течение шести-пятидесяти двух дней. Трем пациентам был проведен костный трансплантат после восьминедельного наблюдения, и через год наблюдения не было выявлено несращения. Поверхностные инфекции наблюдались у двух пациентов, а ограничения движений голеностопного сустава наблюдались у двух пациентов. В результате они указали, что их поэтапный протокол со вторым этапом, включающим латеральный MIPO, был альтернативным хирургическим вариантом при открытых дистальных переломах большеберцовой кости с его высоким функциональным восстановлением и низкой частотой осложнений.Ретроспективное исследование Тонга и др. [25], в котором они применили протокол двухэтапного лечения, включая MIPO, к 29 пациентам со сложными переломами пилона, включало в себя второй этап лечения MIPO, следующий за первым этапом с открытой репозицией, внутренней фиксацией, фиксацией малоберцовой кости, и внешняя фиксация на голеностопном суставе в первые восемь-двадцать четыре часа и восстановление мягких тканей в течение 24-38 дней. В результате этого двухэтапного протокола лечения не было обнаружено поверхностной или глубокой инфекции или проблем с заживлением ран, и у всех пациентов была достигнута нормальная функция голеностопного сустава, что позволяет предположить, что двухэтапный протокол с MIPO сыграл ключевую роль в снижении показателей инфицирования.В качестве другого подхода Kim et al. [15] пролечили 30 пациентов с открытым проксимальным переломом большеберцовой кости (18 пациентов с первичным MIPO и 12 пациентов с протоколом поэтапного лечения, включая MIPO) и оценили клинический статус пациентов после одного года наблюдения. Одиннадцать пациентов имели тип 1, шесть пациентов - тип 2 и 13 пациентов - тип 3 (шесть - тип 3A, шесть - тип 3B и один - тип 3C). Первичное сращение было достигнуто у 24 пациентов, шести пациентам была проведена ранняя костная трансплантация. Идеальный результат был достигнут у 23, хороший - у семи пациентов.Три пациента были инфицированы поверхностно, а пять - глубоко инфицированы, но ни одному из них не потребовалось удаление имплантата. В результате частота инфицирования была значительно ниже в группе первичного MIPO, чем в группе протокола поэтапного лечения, но аналогичные результаты были получены в обеих группах с точки зрения скорости сращения костей и функциональности. В отличие от других, используется трехэтапный протокол лечения, который включал первый этап, включающий санацию, антибиотикотерапию и стабилизацию кости с помощью внешнего фиксатора, второй этап закрытия раны с помощью местной хирургии лоскута и последний этап хирургической реконструкции кости, включая пересадку кости, покрытие, фиксацию гвоздевой, гибридный, монолатеральный наружный фиксатор, вывих кости по Илизарову; Юсоф и Халим [5] пролечили 11 пациентов с инфицированным открытым переломом большеберцовой кости типа 3B.После трехлетнего периода наблюдения признаки инфекции регрессировали у всех пациентов, сращение было достигнуто у девяти пациентов, а два других пациента с несращением отказались от других вариантов хирургического лечения. В нашем исследовании также применялся трехэтапный протокол лечения. Первым этапом была обработка раны, вторая стадия включала в себя вторую обработку раны, закрытие мягких тканей и временную монолатеральную внешнюю фиксацию, а третья стадия включала круговую внешнюю фиксацию, IMN или окончательное лечение с покрытием.С точки зрения функциональности и клинического исхода шесть случаев были оценены как идеальные, восемь случаев как хорошие, два случая как средние и три случая были оценены как плохие. Результаты циркулярной внешней фиксации были хуже, чем результаты внутренней фиксации IMN. В нашем исследовании несращение развилось в одном случае, отсроченное сращение - в другом, остеомиелит развился в двух случаях, и в этих случаях были применены повторные операции.

5. Ограничения

Ретроспективный характер исследования, небольшое количество случаев и неоднородность последней стадии протокола поэтапного лечения могут быть оценены как ограничения на исследование.

6. Заключение

Поэтапный вариант лечения открытых переломов большеберцовой кости 3-го типа представляется хорошим методом уменьшения осложнений и достижения наилучшего результата. В этом протоколе обычно используется временная монолатеральная внешняя фиксация и окончательная пластина, IMN или аппликация Илизарова. Результаты поэтапного лечения на последнем этапе, включая покрытие и ИМН, были удовлетворительными, но результаты внешней фиксации были неудовлетворительными. Эти результаты могут быть основаны на сопутствующих заболеваниях или свойствах переломов.Тем не менее, мы считаем, что окончательный поэтапный протокол лечения, включающий внутреннюю фиксацию пластиной или IMN кости как можно скорее, является надежным методом, особенно для предотвращения осложнений в результате применения внешнего фиксатора и обеспечения взаимопонимания с пациентом.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Авторы благодарят доктора Туна Кайгусуз, доктора М. Хакана Озсоя и доктора Озгюра Каракоюна.

.

Обзор новейшей литературы

Подвертельные переломы бедренной кости - необычная травма в ортопедии, но когда они встречаются, они могут представлять трудности в лечении. Цель данной статьи - изучить недавнюю литературу по эпидемиологии, классификации, первоначальной оценке и определенно лечению этих травм. Это поможет врачу определить оптимальную стратегию лечения и избежать возможных хирургических осложнений.

1. Введение

Переломы проксимального отдела бедренной кости - очень важная тема в области ортопедической хирургии, но большое внимание уделяется переломам шейки бедра и межвертельных участков.Дополнительной областью, которая должна быть хорошо изучена, является субвертельная (ST) область бедренной кости, которая определяется как проксимальный диафиз бедренной кости, расположенный в пределах 5 см от малого вертела (Рисунок 1). Эта область испытывает высокий уровень стресса, и переломы этой области могут привести к серьезным осложнениям и плохим клиническим результатам, если не лечить должным образом.


2. Эпидемиология и факторы риска

Общая частота переломов проксимального отдела бедренной кости составляет примерно 230 на 100 000 пациентов, при этом примерно 5-10% этих переломов происходят в области ST [1, 2] .В целом заболеваемость оценивается примерно в 15-20 случаев на 100 000. Что касается возраста, многие исследования показали, что переломы бедренной кости сегмента ST имеют бимодальное распределение. Одно исследование показало, что примерно две трети всех переломов сегмента ST происходит у пациентов старше 50 лет, а еще 25% - у пациентов в возрасте 17-50 лет [4]. Что касается пола, было обнаружено, что женщины подвержены высокому риску переломов бедренной кости сегмента ST, частота которых на 33% выше, чем у мужчин [2, 4]. Помимо возраста и пола, другие выявленные факторы риска включают низкую общую минеральную плотность костной ткани, сахарный диабет и использование бисфосфонатных препаратов для лечения остеопороза [5, 6].Влияние бисфосфонатов на развитие атипичных переломов бедренной кости в последнее время привлекло большое внимание с повышенным риском при продлении терапии, особенно после 5-10 лет лечения [1, 7]. Несмотря на этот риск, общая защита от типичных переломов шейки бедра и межвертельных переломов, вызванных применением бисфосфонатов, по-видимому, перевешивает повышенный риск атипичных переломов сегмента ST [7]. В целом, из-за распространенности этой травмы в области ортопедической травмы и отсутствия явных изменений в частоте таких переломов с 1996 года [2] для хирурга-ортопеда целесообразно иметь хорошее представление об анатомии области ST. , презентация, начальное обследование, предоперационное ведение, оперативная стабилизация и послеоперационный уход.

3. Анатомия и биомеханика

Как упоминалось ранее, зона ST проксимального отдела бедренной кости определяется как проксимальный отдел бедренной кости, расположенный на 5 см дистальнее малого вертела. Первичной структурной опорой для этой области является запястье бедренной кости, которая представляет собой заднемедиальную структуру, которая начинается чуть дистальнее малого вертела и проходит проксимально, чтобы поддерживать задне-нижнюю шейку бедра. Ранние биомеханические исследования показали, что этот участок кости может испытывать силу до 1200 Н в области ST при стоянии и походке [8].Эти силы важны, потому что, хотя эти силы могут переноситься молодой здоровой костью, они могут подавлять более слабую остеопорозную кость. В дополнение к статическим силам, приложенным к проксимальному отделу бедра, эта область испытывает повышенное напряжение, вторичное по отношению к многочисленным мышечным соединениям в этой области, которые включают латеральные отводящие мышцы бедра, медиальные приводящие мышцы бедра, подвздошно-поясничную мышцу и короткие внешние вращатели. Было показано, что эти мышечные прикрепления увеличивают нагрузку на бедро и проксимальный отдел бедра [9].В дополнение к нагрузкам, прикладываемым к области ST, эти множественные группы мышц создают предсказуемые модели деформаций, которые необходимо понимать, чтобы добиться надлежащего сокращения. Классическая деформация, которая возникает при переломах бедренной кости ST, - это отведение проксимального сегмента, внешнее вращение и сгибание, вызванные натяжением средней и малой ягодичных мышц, коротких внешних вращателей и подвздошно-поясничной мышцы, а также приведением дистального фрагмента к тонкой мышце и приводящей мышце группы. (Рисунок 2)


4.Презентация: анамнез и физикальное обследование

Обычно пациенты поступают в 1 из 2 сценариев. Первым будет пациент помоложе, перенесший высокоэнергетический механизм травмы, такой как MVA или падение с высоты. Пациент обычно имеет множественные травмы, и в первую очередь следует определить, требуется ли пациенту ATLS и объемная реанимация. Вторая распространенная ситуация - пожилой пациент с легким механизмом травмы, который обычно проявляется изолированным переломом.Следуя протоколам ATLS или в ситуации MOI с низким энергопотреблением, следует тщательно изучить анамнез. Это должно включать в себя MOI, боль, способность передвигаться, наличие неврологических или сосудистых симптомов, а также наличие продромальной боли в бедре или контралатеральной боли в бедре. Следует изучить историю приема лекарств, чтобы узнать об использовании бисфосфонатов и продолжительности терапии.

При осмотре пораженной нижней конечности выявляется закороченная и вращенная наружу конечность. Травмы обычно закрытые, но обследование кожи должно быть завершено, поскольку открытые переломы бедра представляют собой чрезвычайно серьезные травмы со значительным повреждением мягких тканей.Необходимо провести нейрососудистое обследование и соответствующим образом устранить дефицит. Наконец, история еще одного совместного или оконечность боли с последующим скелетной обследование, чтобы исключить другие скелетно-мышечные травмы, должны быть выполнены.

5. Визуализация и классификация

Первоначальная визуализация пациента с подозрением на перелом сегмента ST включает снимки переднего таза и полноразмерные снимки бедренной кости. Эти первоначальные изображения позволят правильно идентифицировать травму и классифицировать перелом.Типичными находками будут проксимальный фрагмент, находящийся в отведении, внешнем ротации и сгибании, а дистальный фрагмент при приведении. Трещина также обычно будет иметь длинную наклонную ориентацию с различными количествами измельчения. При наличии в анамнезе длительного использования бисфосфонатов с или без боли в контралатеральном бедре и бедре хирург должен попытаться определить атипичные паттерны переломов, связанные с бисфосфонатами. Недавно Американское общество исследований костей и минералов разработало критерии для выявления атипичных переломов бедренной кости сегмента ST.Общие рентгенографические признаки атипичных переломов бедренной кости сегмента ST включают поперечные переломы с минимальным измельчением, латеральное корковое мышление и заднемедиальный спайк в условиях низкоэнергетической травмы (Рисунок 3). Важность выявления атипичных переломов, связанных с бисфосфонатами, заключается в том, что существует высокая частота двусторонних переломов, рекомендации по прекращению приема бисфосфонатов и переходу на терипаратид, а также необходимость профилактической фиксации переломов боковой недостаточности для предотвращения завершения перелома [10 , 11].Эти рекомендации основаны на чрезмерном улучшении у пациентов с болью в бедре и латеральном утолщении коры головного мозга при защищенной нагрузке и переходе с лечения бисфосфонатами на терипаратид и отсутствии улучшения при аналогичном лечении у пациентов с задокументированными рентгенопрозрачными линиями в латеральной коре головного мозга. Расширенные методы визуализации, такие как КТ или МРТ, могут быть выполнены в случаях с двусмысленными простыми рентгенограммами для выявления скрытых просветов коры. Эти методы визуализации также следует использовать для лечения стрессовых переломов [3, 10].В целом было разработано несколько различных систем классификации, включая классификацию Russell-Taylor, которая основана на наличии меньшего измельчения вертела и распространения перелома в грушевидную ямку, что помогло направить лечение до развития интрамедуллярных стержней в начальной точке вертела. Система классификации АО также имеет систему классификации, описывающую морфологию и механизм перелома.


6. Руководство отделения неотложной помощи

После сбора анамнеза, физического осмотра и визуализации начальное лечение всегда должно начинаться с любых необходимых реанимационных мероприятий, как указано в протоколах ATLS.После стабилизации и исключения других травм пациенту может быть назначено скелетное вытяжение. Было показано, что скелетное вытяжение с использованием дистального бедренного штифта восстанавливает длину пораженной конечности и улучшает дооперационные показатели боли [12]. Наконец, медицинская оптимизация с помощью внутренней медицины / гериатрии, как было обнаружено, улучшает стационарную смертность, долгосрочную смертность и продолжительность пребывания в стационаре [13].

7. Окончательное лечение: неоперативное

Из-за высокой заболеваемости и смертности, связанных с неоперативным лечением, лишь в нескольких случаях это приемлемо.Во-первых, пациенту, находящемуся в экстремальной ситуации с высоким риском смерти от анестезии или других заболеваний, следует избегать хирургического лечения. Во-вторых, пациенты хосписа с минимальным дискомфортом могут лечиться без операции. Однако многочисленные преимущества, такие как улучшенная подвижность, уменьшение боли и улучшение ухода, оказываемого медперсоналом за счет окончательной фиксации, следует тщательно обсудить со всеми людьми, участвующими в процессе принятия медицинских решений, прежде чем переходить к неоперационному ведению [14]. .

8. Окончательное лечение: интрамедуллярная фиксация

В целом, использование интрамедуллярной фиксации стало золотым стандартом для лечения переломов бедренной кости сегмента ST (рис. 4). В целом, интрамедуллярный гвоздь сокращает время операции, нарушения фиксации и продолжительность пребывания в больнице по сравнению с экстрамедуллярными устройствами [15]. Wiss et al. обследовали 95 острых переломов бедренной кости сегмента ST и установили, что среднее время до сращения составляет 25 недель с 7 осложнениями, включая 1 несращение и 6 неправильных сращений [16].Подобные результаты были получены Shah et al. который исследовал 51 перелом сегмента ST, обработанный интрамедуллярным гвоздем, и обнаружил хорошие результаты с 1 отсроченным сращением при патологическом переломе, вторичным по отношению к злокачественному новообразованию, и 1 случаем неудачной фиксации. Это исследование также выявило общий балл по шкале Харриса 90,1 через 12 месяцев [16]. Несмотря на очевидный успех интрамедуллярного гвоздя, было обнаружено, что небольшие нюансы в технике процедуры улучшают результаты, включая исходную точку гвоздя, проксимальную ориентацию винта и длину ногтя.


Что касается проксимальной точки входа для антероградного интрамедуллярного штифта, у хирурга есть выбор между начальной точкой грушевидной мышцы и начальной точкой большого вертела. Преимущества начальной точки грушевидной мышцы включают снижение частоты варусной недостаточности редукции и повреждения медиальной коры при рассверливании [17]. Недостатками являются трудности с получением правильной начальной точки у пациентов с ожирением, пациентов с гипертрофическими короткими внешними вращающими элементами или большим выступом вертела.Дополнительное чрезмерное переднее размещение начальной точки всего на 6 мм может увеличить риск переднего кортикального выброса [18]. Наконец, есть опасения по поводу близости начальной точки грушевидной мышцы к шейным сосудам медиальной огибающей бедренной артерии. Вторая отправная точка - это начальная точка вертела. Преимущества включают защиту большего количества структур мягких тканей вокруг бедра и более легкое размещение [19]. Однако существует большая проблема с неправильным восстановлением варуса и значительными изменениями в «идеальной» начальной точке, основанной на анатомии пациента [3, 20].В целом, идеальная начальная точка должна быть выбрана на основе уникальных характеристик пациента и перелома, включая габитус тела, костную анатомию проксимального отдела бедренной кости и линии перелома большого вертела или основной шейки матки.

Следующим техническим аспектом антероградного крепления бедренной кости является проксимальная ориентация винта. При более проксимальных переломах диафизарной кости бедра используются перекрещенные проксимальные винты. Однако этот тип конструкции обеспечивает стабилизацию только за счет костного контакта в месте входа и кортикального контакта в местах блокировки болтов.Разработка реконструктивных конструкций ногтей позволяет осуществлять дополнительную фиксацию за счет сил между цефаломедуллярным винтом и шейкой и головкой бедренной кости, предотвращая варусные и сгибательные деформации [21]. Помимо ориентации винтов было проверено их количество. Grisell et al. исследовали две различные конструкции с двумя проксимальными винтами: одна с параллельными винтами в головке и шейке бедренной кости, а другая с перекрещенными винтами. Это исследование показало, что осевая жесткость конструкции с поперечным винтом была больше [22].Кроме того, исследования также показали, что два дистальных стопорных винта обеспечивают большую стабильность, чем один [21].

Заключительные аспекты интрамедуллярного гвоздя включают длину ногтя, размер ногтя и материал ногтя. Что касается длины ногтя, стандартом ухода являются интрамедуллярные ногти во всю длину. Это подтверждается биомеханическими исследованиями, выявляющими слабые конструкции и переломы периимплантата при сравнении длинных и коротких интрамедуллярных устройств [23]. Что касается диаметра имплантата и материала, биомеханические исследования показали, что имплантаты с большим проксимальным диаметром, изготовленные из нержавеющей стали, обеспечивают большую стабильность излома при вращении, сдвиге и осевом движении по сравнению с титановыми имплантатами меньшего диаметра [7].В целом, длинные интрамедуллярные гвозди при переломах бедренной кости сегмента ST показали отличные результаты с ограниченными осложнениями.

9. Окончательное лечение: покрытие

Помимо интрамедуллярного крепления, доступны многочисленные методы открытой репозиции и внутренней фиксации переломов бедренной кости сегмента ST. Наиболее успешный тип металлизации предполагает использование пластин с фиксированным углом наклона 95 градусов (рис. 5). Несмотря на то, что некоторые исследования показали умеренно хорошие результаты с фиксированным углом накладки с частотой несращения примерно 0-10% и временем до сращения примерно 5 месяцев [2, 24], более поздние исследования показали менее привлекательные результаты [25].Эти недавние изменения в результатах, в сочетании с высокой степенью сложности применения этих устройств с фиксированным углом и снижением частоты инфицирования, более высокой частотой сращения и более коротким временем операции с интрамедуллярным гвоздем, привели к уменьшению использования пластин с фиксированным углом наклона 95 градусов [14 , 25]. Другой вид пластин с фиксированным углом включает проксимальные фиксирующие пластины бедра (рис. 6). Было показано, что эти системы обладают лучшими биомеханическими свойствами, чем конструкции пластин с лезвиями. Однако недавние исследования также показали плохие результаты, включая высокую частоту неправильного / несращения и последующие повторные операции, близкие к 35% [14, 26].Наконец, было показано, что компрессионные пластины с углом наклона 135 градусов, обычно используемые при межвертельных переломах бедра, не имеют возможности фиксации более 56%, и поэтому от них отказались при хирургическом лечении переломов бедренной кости ST [21].



Несмотря на худшие результаты открытой репозиции и внутренней фиксации конструкциями с фиксированным углом по сравнению с интрамедуллярным гвоздем, открытая пластина может по-прежнему играть заметную роль в остром лечении переломов бедренной кости ST.Одно исследование Робертсона и др. показали значительное улучшение частоты неправильного сращения (27% против 0%), когда предварительное покрытие переломов бедренной кости ST было выполнено до интрамедуллярной фиксации при переломах, которые требовали открытой репозиции. Кроме того, не было увеличения времени операции или кровопотери при сравнении всех случаев, когда требовалась открытая репозиция, между двумя группами исследования [15].

10. Осложнения

Осложнения хирургического лечения переломов бедренной кости сегмента ST аналогичны осложнениям при других типах переломов проксимального отдела бедренной кости, включая летальность, несращение, неправильное сращение и инфекцию.С точки зрения показателей смертности, смертность от переломов сегмента ST в течение 1 года у пожилых пациентов аналогична частоте переломов шейки бедренной кости и ИТ: примерно 9,5% через 30 дней, 27% через 1 год и до 60% через 4 года [22 , 27]. Интересно, что у пациентов с атипичными переломами проксимального отдела бедренной кости, связанными с приемом бисфосфонатов, смертность через 4 года ниже по сравнению с типичными переломами сегмента ST [27].

С точки зрения частоты неправильного сращения и несращения, основная причина, по-видимому, заключается в невозможности получить анатомические редукции во время операции.Развитие неправильных репозиций может быть результатом неправильных начальных точек, особенно слишком латеральных по отношению к начальной точке вертела, или отсутствия прямой визуализации, инструментовки или временной фиксации пластины до введения интрамедуллярного стержня. Помимо увеличения частоты несращения, чрезмерное варусное сгибание и сгибание проксимального сегмента могут вызвать пагубные изменения в механике походки. Как правило, типичная неудача приводит к варусной деформации (рис. 7), и эти осложнения обычно лечат с помощью обменного интрамедуллярного гвоздя или конструкции пластин с фиксированным углом с или без костной пластики [14].


Что касается инфекции, то после оперативного лечения переломов бедренной кости ST могут возникать как глубокие, так и поверхностные инфекции области хирургического вмешательства. Обычно поверхностные инфекции мягких тканей можно лечить консервативно только с помощью антибиотиков. Что касается глубоких инфекций, к ним можно обратиться с помощью хирургической ирригации и обработки раны с помощью антибиотиков, чтобы позволить перелому зажить до удаления имплантата. Однако, если у пациента обнаруживается стойкое инфицированное несращение, необходимо удаление имплантата с последующей временной фиксацией с помощью интрамедуллярного устройства с антибиотиком с последующим введением антибиотиков до тех пор, пока инфекция не будет эффективно вылечена [14].

11. Резюме

Переломы бедренной кости ST являются менее распространенным типом переломов бедра, но могут возникать как у молодых, так и у пожилых пациентов после как высокоэнергетических, так и низкоэнергетических механизмов повреждения. Хотя первоначальная оценка и лечение включают в себя реанимацию и такие методы, как скелетное вытяжение, в очень редких случаях лечение не должно переходить к хирургической фиксации. Что касается фиксации, интрамедуллярный штифт является золотым стандартом лечения и может безопасно выполняться как при типичных, так и при атипичных переломах сегмента ST.Однако существует множество технических аспектов интрамедуллярной фиксации, которые хирург должен учитывать. В то время как конструкции с фиксированным углом могут использоваться для начального лечения фиксации, эти методы чаще используются для лечения неправильного / несращения ST бедренной кости.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

.

Смотрите также