.
.

Операция при переломе плечевой кости со смещением


Перелом плечевой кости со смещением: лечение, операция

Перелом плечевой кости со смещением в 90% случаев происходит, когда человек при падении выставляет вперед прямую руку. Эта травма относится к разряду сложных. Длительность периода реабилитации зависит от правильно оказанной медицинской помощи.
Используй поиск Мучает какая-то проблема? Введите в форму "Симптом" или "Название болезни" нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.


   ↑

Характеристика травмы

При падении на вытянутую руку давление приходится на кость по оси. Важным моментом травмы будет локализация повреждения по отношению к плечевому суставу.

Более легкой формой считается внутрисуставная травма – это повреждение кости плеча в месте сочленения ее головки с суставной впадиной лопатки. При движении обломков относительно костной оси диагностируют перелом со смещением.

Признаки перелома кости плеча со смещением:

  1. При шевелении рукой слышен хруст обломков.
  2. Изменение формы, деформация поврежденной верхней конечности. Выпуклость в месте смещения.
  3. Режущая нестерпимая боль, которая усиливается при прикосновении.
  4. Быстро возникает обширная гематома и отёк.
  5. Возможно ограничение подвижности и видимое укорочение руки.
   ↑

Лечение полученной травмы

Лечение травмы начинается с обезболивания и обследования с помощью рентгена. Чтобы получить полную картину состояния сустава, степени смещения, делаются снимки нескольких проекций.

Лечение повреждения плеча со смещением заключается в процедуре совмещения костных отломков с применением анестезии. Процедура называется репозиция.

Репозиция бывает:

  • Открытая;
  • Закрытая.

Открытая репозиция включает хирургическое вмешательство. Закрытая – это консервативный метод лечения, который заключается в совмещении анатомического положения отломков методом скелетного вытяжения.

При лечении методом ручной репозиции применяются аппараты. Вытяжение оказывают на 2,3 и 4 пальцы, а продольное усилие к 1 пальцу, как к продолжению лучевой кости.

Для метода постепенной репозиции характерен риск инфицирования, но этот метод незаменим при сильном отеке. Через лучевую кость прокладывают спицы, на их концах закрепляют груз. Длительность вытяжения от 4 до 16 недель.

   ↑ https://gidpain.ru/perelom/plechevoj-kosti-smeshheniem.html

Операция – необходимость, этапы

При повреждении плеча предпочтение отдается консервативному восстановительному методу. Но иногда нужно оперативное вмешательство.

Показания для оперативного остеосинтеза

  1. Защемление нервных окончаний.
  2. Кровеносные сосуды задеты отломками.
  3. Повреждение мышц при травме.
  4. Метод закрытой репозиции не принес результата.

В ходе операции костные отломки совмещаются с помощью разных фиксирующих конструкций. Это будут внутрикостные стержни, пластины, металлические спицы или винты. В зависимости от сложности перелома и степени смещения после установления фиксирующих конструкций может накладываться гипс.

Через 4 месяца делается рентген – снимок, и, в случае сращивания костной ткани, фиксирующие элементы удаляются. Но в отдельных случаях у людей пожилого возраста фиксаторы могут оставить стационарно, с периодическим рентген – контролем.

   ↑

Закрытый оскольчатый перелом правой плечевой кости со смещением

Наиболее сложной травмой кости плеча считается оскольчатый перелом со смещением. Оскольчатым называется перелом, при котором наблюдается 3 и более осколков. Врачи советуют срочное хирургическое вмешательство, подобное повреждение может нести угрозу для жизни.

Такое повреждение чаще встречается у пожилых людей или лиц больных остеопорозом. При падении и сильном ударе в область плечевого сустава головка или тело  кости может раздробиться на мелкие осколки.

Если осколки повредят плечевой нерв или крупную артерию, это приводит к обильному кровотечению, гангрене и нарушению подвижности руки.

Пострадавшего нужно как можно быстрее доставить в медицинское учреждение. В ходе операции осколки удаляются, проводится репозиция отломков и манипуляции по восстановлению поврежденных мышц, сосудов и нервов.

Для успешного восстановления после травмы нужно следовать рекомендациям врача. Выполнять ЛФК под контролем врача, а затем самостоятельно, посещать физиотерапевтические процедуры.

   ↑

Виды повреждения

Во всей плечевой кости существует несколько отделов:

  1. Головка и хирургическая шейка плечевой кости являются верхними частями, и они одни из самых важных при движении рукой. Эти области чаще страдают. Падение с отведенной рукой может вызвать перелом шейки.
  2. Диафиз или как его еще по-другому называют “тело” плеча. Если травмируется эта часть, то вероятнее всего плечо в момент падения было скручено.
  3. Перелом бугорка. Причинами этой травмы может послужить падение на локтевую часть руки, удар или травма верхней части. Бугорок ломается чаще из-за непривычного состояния плеча, вследствие резкого сокращения группы мышц. Таким травмам может предшествовать вывих плеча.
  4. Чрезмыщелковый перелом. Такое повреждение сопровождается повреждением артерии, которая может вызвать гангрену. Определяется путем прощупывания пульса на плече – если он присутствует, бояться нечего. У детей такие травмы происходят чаще. Смещение мыщелков осуществляется вверх или наружу.

   ↑

Первая помощь

Нужно постараться не беспокоить больного и не разводить панику понапрасну.

Поскольку боль будет острой и почти мгновенной, человеку нужно постараться найти обезболивающие средства, которые будут под рукой.

Основными действиями в дальнейшем будут манипуляции с рукой. Ее нужно обездвижить.

Для этого можно наложить шину:

  1. Прикрепить к плечу твердые предметы по бокам и перевязать. Или сделать тугую повязку, которая будет плотно прилегать к телу, способствуя к минимальному движению руки. Рука во время перевязки должна находиться в положении только под прямым углом.
  2. После перевязки нужно дождаться приезда медиков и доставить больного к месту оказания помощи. Основным правилом при транспортировке будет сидячее положение больного. Иммобилизацию больного производят специалисты.
   ↑

Диагностика

Пострадавший должен быть немедленно доставлен в травмпункт, где его осматривает врач-травматолог. Он ощупывает область поврежденного сустава и выявляет некоторые специфические симптомы:

При постукивании по локтю или нажатии на него боль значительно усиливается.

Во время ощупывания области сустава возникает характерный звук, напоминающий лопающиеся пузырьки – это острые края отломков задевают друг о друга.

Травматолог берет плечо пострадавшего своими руками и осуществляет разные движения. Он пытается почувствовать пальцами, какие части кости смещаются, а какие остаются на месте.

Если одновременно с переломом имеется вывих – при ощупывании плечевого сустава врач не обнаруживает головку плеча на её привычном месте.

Окончательный диагноз устанавливают после выполнения рентгеновских снимков: на них видно место повреждения, количество и положение отломков, наличие смещения.

   ↑

Возможные осложнения

Повреждение лучевого нерва. Нерв проходит по спиральной борозде, расположенной на плечевой кости, и иннервирует мышцы-разгибатели плеча, предплечья, кисти.

Чаще происходит парез – частичное нарушение функции. Может развиваться полный паралич.

Признаки нарушения функции лучевого нерва:

  • Нарушение разгибания в локтевом, лучезапястном суставе, в суставах пальцев;
  • Рука имеет характерное положение: она постоянно согнута;
  • Не получается ухватить пальцами разные предметы;
  • Нарушена чувствительность кожи по задней поверхности плеча, предплечья, кисти;
  • Если ничего не предпринимать – со временем в мышцах, иннервируемых пораженным нервом, начинает развиваться атрофия.

Лечением этого осложнения занимается невролог. Поврежденный нерв пытаются восстановить с помощью лекарственных препаратов, витаминов, физиопроцедур.

Ложный сустав. Если между отломками ущемлен кусок мышцы или другой мягкой ткани, они не могут срастись. Сохраняется патологическая подвижность, как будто появился новый сустав. Требуется хирургическое лечение.

   ↑

Анатомическое строение и функция

Кость плеча – осевой упор конечности. Ее движение зависит от мышц. Они закреплены к костным структурам – большим и малым бугоркам. Расположение большого бугорка – наружная сторона плечевой поверхности возле сустава.

Мышечная ткань иннервирована, это обеспечивает повороты, вращение, клонящие и сгибающие движения плеча в рамках функциональных возможностей сустава. При травме работа конечностей нарушается.

Этиология патологии формируется по:

  1. Прямому механизму. Удар приходится в плечевой отдел.
  2. Непрямому механизму. Например, при, переломе шейки плеча с отрывом бугорка.

Первый вариант относится к тяжелым травмам, совмещается с вывихом. Представленный тип увечья чаще возникает при дорожных ДТП.

Виды травм:

  1. Контузионный перелом. Опасное повреждение, в результате травмы кость раздроблена, есть осколки, которые вдавливаются в плечевую головку.
  2. Отрывной перелом, без смещения. Разрывается надкостница.
  3. Перелом со смещением. Повреждение усугубляются действием мышц, которые содействуют расхождению осколков.

Если вовремя не оказывается медицинская помощь, одновременно с переломом образуется плечевой вывих.

   ↑

Симптомы ушиба бугорка

Причины травмирования большого бугорка возникают в быту, при падении, когда руки вытянуты или согнуты. Травма дополняется вывихом плеча. В результате повреждается сустав. Патология требует терапии и восстановительного процесса.

Клиническая картина перелома бугорка не различается от иных травм проксимального участка. Для определения диагноза больной направляется в медицинское учреждение для рентгенологического обследования.

Симптомы при ушибе бугорка выражаются:

  1. Болью. В момент повреждения больной испытывает острую, почти невыносимую боль в области удара. Спустя некоторое время уровень боли снижается. Любое движение (фиксация или сгиб руки) приводит к возобновлению болевого синдрома.
  2. Отечностью. Указывает на воспалительные реакции в организме. Отек и объемное увеличение плеча спровоцировано выходом плазмы в клеточные отделы и увеличением проницаемости сосудистых зон.
  3. Кровоизлияниями. Возникают в результате разрыва капилляров. При повреждении крупных сосудов образуется кровоподтек.
  4. Крепитацией. При касании к поврежденному отделу появляется хруст. Симптом появляется при соприкосновении отломков.

Признак травмы: уменьшение боли при согнутой, приведенной к корпусу верхней конечности.

К большому бугорку прикреплены мышечные ткани, они отвечают за ротацию плечевого сустава. При данном виде повреждения любые движения плечом вызывают острую боль.

На эффективность лечения перелома большого бугорка плечевой кости влияет: своевременное оказание медицинской помощи, качество иммобилизации и реабилитация.

   ↑

Отрыв

Сильный удар или значительное сжатие мышечных тканей при опускании (на вытянутую руку) провоцирует отрывной перелом бугорка плечевой области.

Прямая сила удара, направленная в область плеча несет серьезные осложнения. Они выражаются в повреждении лопатки, ключицы, шейки плеча.

При падении мышцы плечевого пояса резко сокращаются. Бугорок отрывается и смещается. Если удар был незначительным, деформируется кортикальная структурная поверхность кости.

Отрывной перелом бывает:

  1. Бытовым. Причиной травмы становится скользкое половое покрытие, подвернутый палас, разбросанные игрушки.
  2. Спортивным. Удар верхней части плеча в спортивном зале. Во время работы со штангой или на занятиях боевыми видами спорта.
  3. Производственным. Группа риска состоит из людей, работающих на предприятиях повышенной опасности. Несоблюдение правил техники безопасности при работе с движущимися механическими устройствами, работа без спецодежды, касок, перчаток, приводит к травмам. Повреждения диагностируются у шахтеров, строителей, машинистов.
  4. Вследствие ДТП. Представленный вид травмирования наиболее опасный.

Существует вероятность отрыва органа во время самостоятельного вправления плечевого костного соединения, при вывихе.

   ↑

Процесс выздоровления

Прогноз выздоровления зависит от сложности, степени и вида травмы. При ушибах без смещения нормальное функционирование плеча восстанавливается через 60 – 90 суток после терапии. Травма со смещением требует более долгого лечения. Полное выздоровление наступает через 3 – 6 месяцев.

Несвоевременное лечение приводит к плохим последствиям и осложнениям:

  1. Повреждается головка двуглавой мышцы (бицепс). Мышечные волокна расположены между большим и малым бугорком. При повреждении со смещением орган травмируется осколочными фрагментами. Показано хирургическое вмешательство (сшивание мышечных волокон).
  2. При неправильном закреплении и слабой репозиции конечностей бугорок не сращивается с собственными отломками. Восстановление невозможно. Назначается оперативные меры лечения – металлоостеосинтез. Соединение костных отломков пластинами, штифтами, винтами.
  3. Формируется оссифицирующий миозит. Заболевание характеризуется скоплением кальция, одеревенением мышц, крепящихся к бугорку. На начальных стадиях болезни применяется лазеротерапия.
  4. Развивается посттравматический артроз на фоне разрыва капсульно-связочного аппарата, ухудшения кровоснабжение сустава. Представленное осложнение часто возникает вследствие некачественной реабилитации.

К плохим последствиям травмы относится частичная или полная неподвижность плечевого сустава. Восстановлению работы конечностей помогает своевременная терапия, качественный реабилитационный процесс.

   ↑

Реабилитация пациента

Восстановление после перелома бугорка плечевого отдела – главный этап лечения. Конечность длительный промежуток времени загипсована обездвижена. Есть вероятность возникновения атрофии мышечных тканей, застойного процесса, дистрофической модификации тканевых соединений и хрящей.

Представленные осложнения приводят к посттравматическому артрозу и неподвижности суставных контурных участков.

В среднем реабилитация составляет 45 – 65 суток. Восстановительный курс лечения состоит из лечебной гимнастики, физиотерапевтических и массажных процедур.

   ↑

Лечебная физкультура

Упражнения назначаются после диагностирования заболевания. Пациент выполняет гимнастику не загипсованным запястьем и кистью. Процедура усиливает приток крови, противостоит развитию мышечной атрофии. Освободившись от отводящей шины, назначается разработка кисти с нарастающей нагрузкой.

   ↑

Первый период

Начальный этап восстановления заключается в налаживании кровообращения кисти и лимфатического оттока. Нормализуются обменные процессы, снимается мышечный спазм.

Круговые движения выполняются кистью рук, лучезапястным и локтевым суставом. Плечо отводится в сторону и не спеша сгибается. Каждое упражнение выполняется по 10 раз, не менее 5 раз в сутки. Длительность – 14 дней.

   ↑

Второй период

Восстанавливается работа конечностей, мышечных тканей, тонуса. Нагрузки, выполняемые в 1 периоде, увеличиваются (до 15 раз). Полезны занятия на гимнастической стенке. Осуществляются подтягивания корпуса с помощью рук.

За неимением гимнастического оборудования приобретается мяч (поднимается вверх, перед собой, обхват за спиной). Тренировка требуется 6 -7 раз в сутки. Длительность – 21 день.

   ↑

Третий период

Восстанавливается движение плечевого сустава. К упражнениям добавляются тренировки в залах ЛФК. Разработка суставного отдела проводится с помощью гантелей, перекладин. Рекомендовано посещение бассейнов, подвижные игры. Продолжительность восстановления – 60 дней.

   ↑

Физиотерапия

Способствует улучшению циркуляции крови, стимуляции обменных процессов, восстановлению тканевых структур.

Лечение проводится:

  • Инфракрасным облучением;
  • Ионофорезом;
  • УВЧ;
  • Ультразвуком;
  • Озокеритом;
  • Лазером.

При переломе бугорка плечевой кости нужно посещение санаторных заведений. Минеральные и грязевые ванны содействуют быстрому выздоровлению.

Лечение перелома проксимального отдела плечевой кости

Около 80% переломов проксимального отдела плечевой кости - это то, что медицинские работники называют несмещенными, то есть сломанные кости остаются в своем правильном анатомическом положении. Переломы без смещения и с минимальным смещением обычно успешно лечатся без хирургического вмешательства. И наоборот, операция может потребоваться, когда кости смещены из своего нормального положения. Тем не менее, лечение смещенных переломов у пожилых людей остается спорным из-за плохого заживления костей. 1

См. 3 типа переломов плеча

Сохранить

Частичная иммобилизация руки с помощью перевязи, шины или бандажа может обеспечить поддержку, а
предотвратить дальнейшие травмы. См.
The P.R.I.C.E. Принципы протокола

объявление

Нехирургическое лечение перелома проксимального отдела плечевой кости

Примеры нехирургического лечения:

  • Иммобилизация. Ношение ремня обеспечивает поддержку руки и иммобилизацию. Обвязка - это еще один вариант иммобилизации, который обеспечивает дополнительную поддержку и дополнительно снижает подвижность за счет горизонтального обертывания вокруг груди и руки. Врач обычно рекомендует держать руку в неподвижном состоянии в течение примерно 2–3 недель, но время может варьироваться в зависимости от типа перелома, возраста пациента и других заболеваний.
  • Обезболивание. Врачи часто назначают нестероидные противовоспалительные препараты, включая ибупрофен, и / или другие обезболивающие во время процесса заживления.
  • Упражнения на диапазон движений. Упражнения на небольшой диапазон движений можно начинать через 7–10 дней после травмы.
  • Физиотерапия. Врач может назначить прием к физиотерапевту. Физиотерапию можно начинать через 2–3 недели после травмы.

См. Лечение острых спортивных травм и физических упражнений в первые 24–72 часа

Было показано, что начало терапии в течение 2 недель улучшает результаты лечения переломов проксимального отдела плечевой кости без хирургического вмешательства.

объявление

В некоторых случаях лечение переломов проксимального отдела плечевой кости может привести к осложнениям, в том числе: 2

  • Жесткость плеча.
  • Посттравматический артрит сустава.
  • Плохая функция плеча.

Менее распространенные, но более серьезные осложнения включают не заживающий перелом и смерть кости, вызванную недостаточным кровоснабжением (аваскулярный некроз). Если сломанная кость плеча остается иммобилизованной слишком долго, пациент не может двигать плечом (состояние, называемое замороженным плечом или адгезивным капсулитом). 3

См. Симптомы замерзания плеча

Хирургическое лечение перелома проксимального отдела плечевой кости

В некоторых случаях перелом проксимального отдела плечевой кости требует хирургического вмешательства или замены. Хирурги могут использовать гвозди, пластины и винты, чтобы скрепить части кости вместе. Если кость не может быть восстановлена ​​хирургическим путем, можно заменить подушечку плеча.

Операция может быть необходима или рекомендована для: 4

  • Вывих при переломе головки плечевой кости из плечевой впадины.
  • Открытые переломы, при которых кость проникает в кожу.
  • Повреждения окружающих кровеносных сосудов и нервов.
  • Расщепленные переломы головки плечевой кости, при которых часть головки плечевой кости ломается и разрушает хрящевой сустав.
  • Переломы со смещением у более молодых пациентов.
  • Переломы прикрепления вращательной манжеты.

См. Травмы ротаторной манжеты

Хирургия проксимального перелома плечевой кости, как и все виды хирургии, сопряжена с некоторыми рисками, например с инфекцией.В частности, хирургическая фиксация проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов связана с более высоким риском отказа имплантата и повторной операции (от 19% до 30%). 5 Люди, перенесшие эти операции, также сталкиваются с такими же рисками, как и люди, которые проходят нехирургическое лечение, например, артрит плеча.

Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением у пожилых людей улучшилось благодаря недавним достижениям в замене плеча. Для решения этой сложной проблемы все чаще используется обратная замена плеча, когда заменяются шар и впадина, но в «обратном» положении по сравнению с нормальной анатомией.Исследования показали, что обратная замена плеча может привести к улучшению функции, уменьшению боли и повышению удовлетворенности после перелома со смещением. 3

Полное восстановление после перелома проксимального отдела плечевой кости может занять около года, но прогресс может зависеть от ряда факторов, в том числе:

  • Возраст: Дети обычно заживают все переломы намного быстрее, чем взрослые.
  • Соответствие: человек, которые следуют своей программе ранней реабилитации, как правило, лучше заживляют, улучшают функции и движения плеча.

Прогресс также может зависеть от типа лечения. Пожилые пациенты, перенесшие обратную замену плеча, могут восстановить лучшую функцию, чем пациенты, которым выполнена частичная замена. 3

Список литературы

  • 1.Südkamp N1, Bayer J, Hepp P, Voigt C, Oestern H, Kääb M, Luo C, Plecko M, Wendt K, Köstler W, Konrad G. Открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов проксимального отдела плечевой кости с использованием фиксирующая проксимальная пластина плечевой кости. Результаты проспективного многоцентрового обсервационного исследования.J Bone Joint Surg Am. 2009 июнь; 91 (6): 1320-8.
  • 2.Jo MJ, Gardner MJ. Переломы проксимального отдела плечевой кости. Curr Rev Musculoskelet Med. 2012; 5 (3): 192-8.
  • 3.Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J, Tidermark J. Внутренняя фиксация в сравнении с консервативным лечением трехкомпонентных проксимальных переломов плечевой кости у пожилых пациентов: рандомизированное контролируемое исследование. J Shoulder Elbow Surg. 2011 Июль; 20 (5): 747-55.
  • 4. Буркхарт К.Дж., Диц С.О., Бастиан Л., Телен Ю., Хоффманн Р., Мюллер Л.П. Лечение перелома проксимального отдела плечевой кости у взрослых.Dtsch Arztebl Int. 2013; 110 (35-36): 591-7.
  • 5.Südkamp N1, Bayer J, Hepp P, Voigt C, Oestern H, Kääb M, Luo C, Plecko M, Wendt K, Köstler W, Konrad G. Открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов проксимального отдела плечевой кости с использованием фиксирующая проксимальная пластина плечевой кости. Результаты проспективного многоцентрового обсервационного исследования. J Bone Joint Surg Am. 2009 июнь; 91 (6): 1320-8. И процитировано в Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J, Tidermark J. Внутренняя фиксация в сравнении с неоперационным лечением смещенных трехкомпонентных проксимальных переломов плечевой кости у пожилых пациентов: рандомизированное контролируемое исследование.J Shoulder Elbow Surg. 2011 Июль; 20 (5): 747-55.
.

Два случая и обзор литературы

Мы представляем два случая, в которых переломы проксимального отдела плечевой кости со смещением сопровождаются повреждением сосудов. Эти травмы очень редки, но тяжелы, а сопутствующее сосудистое поражение может иметь серьезные клинические последствия. Поэтому мы стараемся подчеркнуть важность тщательной и точной диагностики, поскольку она обязательна для ранней диагностики и улучшения конечного результата этих травм. Конкретный порядок лечения (сначала внутренняя фиксация или сначала восстановление сосудов) зависит от тяжести сопутствующего повреждения сосудов.Все более широкое использование эндоваскулярных процедур для лечения сосудистых поражений - очень интересная разработка с рядом преимуществ, особенно у пожилых и мультиморбидных пациентов.

1. Введение

Периферическое неврологическое повреждение, связанное с переломом проксимального отдела плечевой кости со смещением, не является чем-то необычным. Однако серьезное сосудистое повреждение, связанное с этими переломами, встречается редко [1, 2]. В 0,9% случаев переломы конечностей сопровождаются поражением артерий. Определенные травмы скелета, такие как надмыщелковые переломы плечевой кости, переломы из-за вывиха локтевого сустава, надмыщелковые переломы бедренной кости и вывихи заднего коленного сустава, гораздо чаще сопровождаются поражением сосудов, с частотой до 10%.Наконец, все переломы длинных костей имеют более высокий риск повреждения сосудов [3].

Из-за редкости сосудистых поражений, связанных с переломами проксимального отдела плечевой кости, сопутствующие поражения артерий можно легко не заметить, особенно при переломах, которые не всегда связаны с повреждением артерий. Тем не менее, возможность повреждения подмышечной артерии следует учитывать при каждом переломе проксимального отдела плечевой кости с серьезным медиальным смещением диафиза [1].

В этой статье мы представляем два случая закрытых переломов проксимального отдела плечевой кости с сопутствующим поражением сосудов из-за смещения перелома и описываем варианты лечения.Данная статья мотивирована в первую очередь редкостью и тяжестью сосудистых осложнений, сопровождающих перелом проксимального отдела плечевой кости. Во-вторых, клинические симптомы этих переломов значительно различаются. Кроме того, мы хотели показать, что эндоваскулярные процедуры представляют собой ценную альтернативу открытым процедурам с минимумом дополнительных травм.

2. Отчет о болезни I

92-летняя женщина была направлена ​​в отделение неотложной помощи после того, как ее нашли дома лежащей около 2 лет.5 часов на полу после падения на левое плечо. Пациентка жаловалась на боль в левом плече и гипестезию левого предплечья дистальнее локтевого сустава.

При первичном клиническом осмотре обнаружен небольшой отек проксимального отдела плеча с болезненностью при пальпации или попыткой движения в плечевом суставе.

Сосудистое обследование показало неизменный, но слабый плечевой, лучевой и локтевой пульс. Кожа левой руки и предплечья была обесцвечена и прохладнее.Заполнение капилляров было медленным. Монофазные допплеровские сигналы как локтевой, так и лучевой артерии были слабее на левой стороне, чем на правой. Надежное неврологическое обследование не могло быть выполнено из-за болей пациента. С обеих сторон глубокие сухожильные рефлексы были нормальными. Клинические симптомы не изменились после однократной попытки закрытой репозиции.

При первичном рентгенологическом обследовании был выявлен проксимальный перелом плечевой кости из 2 частей с полным смещением головки и диафиза плечевой кости (тип 11-A3 по классификации АО) (рис. 1 и 2).



Была проведена КТ-ангиография, которая показала прерывание потока подмышечной артерии чуть дистальнее ветви подлопаточной артерии в области ветвей циркумфлексных артерий с окружающей гематомой, соответствующей возможному расслоению интимы подмышечной артерии (рисунок 3).


После КТ-ангиографии пациентка была прооперирована. Сначала из дельтопекторального доступа была проведена открытая репозиция и внутренняя фиксация проксимального отдела плечевой кости с помощью пластинчатого остеосинтеза с фиксированным углом.В дальнейшем сосудистые хирурги выполнили артериотомию и ретроградную тромбэктомию подмышечной и плечевой артерий с маневром катетера Фогарти. Была проведена контрольная ангиография, поскольку отток не восстановился, что подтвердило травматическое расслоение подмышечной артерии длиной 5 см. Затем были имплантированы два саморасширяющихся стента (мм) (рис. 4). После этой процедуры васкуляризация была восстановлена, а плечевой, лучевой и локтевой пульсы полностью восстановились (рисунки 5 и 6).




После операции пациентка обратилась с жалобами на преходящий двигательный дефицит мышц левой руки, который восстановился через несколько дней после операции. Через неделю после операции у пациентки развилась пневмония, которая ухудшила общее состояние до такой степени, что через несколько дней она умерла.

3. История болезни II

Пациент, 48 лет, был доставлен в нашу больницу после падения с высоты 4 м на правое плечо.После первичного обследования по стандартам ATLS диагностирован перелом головки плечевой кости справа типа 11-В3 по АО-классификации (рис. 7). Пациент обратился с жалобами на парестезию правого плеча и 1–3 пальцев правой руки. При пальпации пульс на лучевой и локтевой областях отсутствует. Допплерография показала отсутствие пульса как на лучевой, так и на локтевой артериях. После интубации и однократной репозиции лучевой пульс был слабым или отсутствовал, соответственно, в зависимости от положения правой руки.


В связи с ситуацией смещенного перелома со сдавлением плечевой артерии было показано и проведено немедленное оперативное лечение.

Попытка открытой репозиции и внутренней фиксации пластиной не удалась из-за оскольчатого перелома головки плечевой кости. Наконец, резекция головки плечевой кости была выполнена в качестве подготовки к процедуре артропластики. После резекции мы выполнили цифровую субтракционную ангиографию, которая показала рассечение подмышечной артерии длиной 5,5 см.Благодаря коллатеральной васкуляризации плечевая артерия слабо заполняется с небольшой задержкой (рис. 8).


В ходе последующей процедуры реваскуляризации саморасширяющийся стеновой стент длиной 29 мм (рис. 9) и диаметром 8 мм был установлен в проксимальной части диссекции. Контрольная ангиография показала нормальный отток подмышечной артерии (рис. 10). После этого эндоваскулярного вмешательства была выполнена окончательная гемиартропластика плеча. В послеоперационном периоде лечили отводящим ортезом и лечили физиотерапией.Стент защищали ацетилсалициловой кислотой мг и клопидогрелом мг.



4. Обсуждение

Основной причиной повреждения сосудов верхних конечностей является проникающая травма, тогда как только 5–10% этих повреждений вызваны тупой травмой [4, 5]. Вывих плеча, гиперабдукция или переломы ключицы - обычные причины тупой травмы подмышечной артерии. Его связь с закрытыми переломами проксимального отдела плечевой кости встречается редко [2, 4–7].

Наиболее частыми повреждениями сосудов являются частичные и полные разрезы. Частичный разрыв вызывает кровотечение или образование псевдоаневризм. Полная перерезка приводит к ретракции и тромбозу концов сосудов. Повреждения сосудистых структур могут быть вызваны следующими механизмами: прямое повреждение фрагментами перелома и повреждение путем растяжения или натяжения артерии над местом перелома [8, 9]. Считается, что последующая ишемия вызвана одной или несколькими из следующих причин: спазм из-за перегиба, тромбоз, обычно вызываемый расслоением интимы, и перенапряжение артерии [5, 6, 9].Сопутствующий неврологический дефицит может быть патофизиологически объяснен прямым давлением на нерв (фрагмент кости / гематома) и / или сдавлением или повреждением vasa nervorum, вызывая ишемическую дисфункцию [7]. Диагноз артериального повреждения, сопровождающего перелом проксимального отдела плечевой кости, - это прежде всего клинический диагноз с положительной прогностической ценностью 96% [6]. Клиническая картина зависит от типа повреждения артерии (таблица 1).


Тип травмы Клиническая картина

Частичный разрыв Сниженный пульс, гематома, кровоизлияние
Разрез Дистальный пульс отсутствует
Ушиб Первоначально нормальный, может прогрессировать до тромбоза
Псевдоаневризма Шум или дрожь уменьшенный пульс
AV свищ
Наружное сжатие Снижение пульса

Клиническая картина может быть скрытой, потому что подмышечная артерия имеет 5 основных ветвей, обеспечивающих отличные коллатерали вокруг плечевого пояса.Клинические симптомы представляют (по крайней мере частично) классические шесть P Pratt (1954): отсутствие пульса, бледность, боль, парестезию, паралич и прострацию. Наиболее частым физическим признаком является отсутствие или снижение пульса, но важно учитывать, что пальпируемый пульс дистальнее травмы может присутствовать в течение нескольких часов после травмы или вообще никогда не исчезать из-за отличного коллатерального кровообращения вокруг плеча. [1, 6]. В обзоре конечность была без пульса в 75% случаев, тогда как пульс был снижен в 14%, а нормальный пульс пальпировался в 11% случаев [6].Совокупность симптомов острой окклюзии сосудов зависит от степени окклюзии, протяженности коллатеральных сосудов и продолжительности окклюзии. После критического периода в 4–6 часов может произойти необратимый ущерб в зависимости от образования коллатералей.

При подозрении на сосудистую недостаточность требуется допплеровское обследование, а если шоковая терапия и / или однократное вправление перелома не приводят к восстановлению кровотока, показана (КТ-) ангиография.Небольшие ушибы артерий с небольшими ограниченными лоскутами интимы могут быть диагностированы только с помощью ангиографии.

Большое сосудистое поражение проксимальнее локтя должно быть восстановлено (артерия и / или вена), и кровоток должен быть восстановлен в течение 6-8 часов, чтобы спасти поврежденную конечность [3, 8].

В случае короткого времени ишемии или незначительного нарушения васкуляризации, быстрое ORIF (открытая репозиция и внутренняя фиксация) проксимального перелома плечевой кости позволяет наложить сосудистый шов в стабильном операционном поле, а также предотвращает повторное смещение и потенциальную угрозу восстановления сосудов [1–3].В случае длительного или критического ишемического периода восстановление сосудов необходимо проводить сразу и до стабилизации перелома [10]. Есть несколько вариантов лечения для восстановления сосудистых структур. Среди тромбэктомии и стентирования, как показано в наших случаях, есть следующие варианты: консервативное лечение в случае отличной коллатерализации, атерэктомия с тромбэктомией / эндартерэктомией, реконструкция сосудов (наложение швов, если длина поврежденного сегмента не превышает 1-2 см). , венозная пластырь, частичная резекция с анастомозом конец в конец, трансплантация вены, трансплантация PTFE или Gore-tex, а также обход подмышечной артерии с использованием трансплантата обратной подкожной вены [2, 4, 8, 10].Следует избегать перевязки подмышечной артерии, так как это приводит к потере конечности в 42% случаев [9]. Хотя оптимальное лечение таких травм неясно, роль эндоваскулярной стент-пластики за последнее десятилетие расширилась. Эндоваскулярное лечение и стентирование повреждений артерий с использованием открытого или закрытого стента во время операции или как отдельная процедура представляет собой минимально инвазивный подход. Из-за меньшего повреждения мягких тканей эндоваскулярное лечение имеет несколько преимуществ, включая более быстрое восстановление и меньшую операционную нагрузку для пожилых и мультиморбидных пациентов.

В принципе, конечный результат может быть еще более скомпрометирован неврологической коморбидностью, и поэтому распознавание возможного неврологического нарушения помимо связанного сосудистого повреждения жизненно важно для улучшения функционального результата [10].

5. Заключение

Переломы проксимального отдела плечевой кости со смещением с сопутствующим сосудистым и / или неврологическим повреждением являются редкими, но тяжелыми травмами с возможными обширными клиническими последствиями. Даже если перелом и реконструкция сосудов выполнены с выдающимися результатами, конечный результат может быть подвергнут еще большему риску из-за неврологического повреждения.Следовательно, согласно литературным данным, тщательное клиническое обследование сосудисто-нервного статуса является обязательным для ранней диагностики и улучшения конечного результата этих повреждений. Серьезные переломы и вывихи и высокоэнергетические травмы должны вызывать подозрение. Конкретный порядок лечения (сначала внутренняя фиксация или сначала восстановление сосудов) зависит от тяжести сопутствующего повреждения сосудов. Эндоваскулярное лечение представляет собой минимально инвазивный подход и может иметь большое преимущество, особенно у пожилых и мультиморбидных пациентов.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов, каких-либо грантов или финансовой прибыли, связанных с этим исследованием.

.

Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости | ShoulderDoc

  1. Перелом проксимального отдела плечевой кости: классификация АО
  2. Перелом проксимального отдела плечевой кости: классификация Хабермейера
  3. Перелом проксимального отдела плечевой кости: классификация Нира
  4. Последствия хирургии переломов проксимального отдела плечевой кости: классификация Буало
  5. Предикторы ишемии головки плечевой кости: Hertel
  6. Система описания Hertel's Binary или Lego для проксимального отдела плечевой кости


Перелом проксимального отдела плечевой кости: классификация АО
Müller M, В: Руководство по внутренней фиксации, 118-125, 1988

A: Внесуставной унифокальный перелом
A1 Внесуставной унифокальный бугристый перелом
.1 Gr Бугристость, не смещенная
. 2 Gr Бугристость, смещенная
. 3 ассоциированная с вывихом GH
A2 Внесуставной унифокальный ретинированный метафизарный перелом
.1 лобное смещение отсутствует
.2 смещение варуса
.3 смещение вальгусного сустава
A3 Внесуставное унифокальный неповрежденный метафизарный перелом
.1 простой, угловой
.2 простой, транслированный
.3 мультифрагментарный

B: Внесуставной бифокальный перелом
B1 Внесуставной бифокальный перелом с метафизарной импакцией
.1 Латеральный и Gr бугристость
.2 Медиальный и малый бугристость
.3 Задний и Gr бугристость
B2 Внесуставной бифокальный перелом без импакции метафиза
.1 без вращательного смещения
.2 с вращательным смещением
.3 мультичастичный метафизарный сустав с одним из бугорков вовлекают

B3 Внесуставной бифокальный перелом с вывихом GH
.1 Вертикальная шейная линия, Gr Бугристость без изменений, вывих Ant-med
.2 Вертикальная линия шеи, Gr Перелом бугристости, вывих Ant-med
. 3 Перелом малой бугристости, задний вывих

C: перелом сустава
C1 Слегка смещенный
.1 цефалотуберкулезный, вальгусный, вальгусный
.2 цефалотуберкулезный, варусный
.3 анатомическая шейка
C2 Ударен и значительно смещен
.1 цефалодуберкулярный, вальгусный, вальгусный
.2.3 Трансцефальное и туберкулезное, варусное выравнивание
C3 Вывих
.1 анатомическая шейка
.2 анатомическая шейка и бугорки
.3 цефалотуберкулезные фрагменты

Верхняя часть


Перелом проксимального отдела плечевой кости: классификация Хабермейера

Тип 0: цельная, без вывиха

Тип A: Двухчастные переломы
A1: Отрыв бугристости Gr
A2: Отрыв малой бугристости

Тип B: хирургическая шейка
B1: 2 части перелома
B2: 3 части, хирургическая шейка и один бугорок
B3: 4 части, хирургическая шейка и оба бугорка

Тип C: Анатомический перелом шеи, высокий риск головы AVN
C1: 2-х частный перелом
C2: 3-х частей, шейка аната и один бугорок
C3: 4 части, шейка аната и оба бугорка

Тип X: передний или задний вывих при переломе

Верх


Перелом проксимального отдела плечевой кости: классификация Нира
Нир II, CS, JBJS (A), 52: 1077-1089, 1970

Однокомпонентные переломы с минимальным смещением
Отсутствие смещения сегмента> 1 см или изгиба> 45 градусов
Двухкомпонентный перелом анатомической шейки, смещенный суставной сегмент
Высокий риск AVN
Двухкомпонентный перелом хирургической шейки со смещением стержня:
-Поврежден-> Угол наклона 45 градусов, передняя вершина
-Неударенная- стержень смещен антеромед, головка нейтральна
-Обрезанный- фрагментированный верхний стержень
Смещение бугристости на две части
Смещение на две части меньшей бугристости
Смещение на три части: одна бугристость остается прикрепленной к голове
Большое смещение бугристости
Смещение малой бугристости
Четырехчастные переломы, перелом смещения и переломы с разделением головки:
суставной сегмент смещен вне контакта с гленоидом, мягких тканей нет, нет контакта с бугристостью

Top


Последствия хирургии переломов проксимального отдела плечевой кости: классификация Буало
Boileau et al, JSES, 10: 299-308, 2001

Тип 1: коллапс или некроз головки плечевой кости, неправильное сращение минимальной бугристости
Тип 2: заблокированные вывихи переломных вывихов
Тип 3: хирургическое несращение шейки
Тип 4: тяжелое неправильное сращение бугристости

Top


Предикторы ишемии головки плечевой кости: Hertel
R.Hertel, A. Hempfing, M. Stiehler, M. Leunig. JSES, том 13, 2004 г., страницы 427-433


Хорошие предикторы ишемии:

  • Длина метафизарного отростка головки (точность 0,84 для калькарных сегментов <8 мм)
  • Целостность среднего шарнира (точность 0,79 для поврежденного шарнира)
  • Основная картина перелома (точность 0,7 для переломов, составляющих анатомическую шейку)

Плохие предикторы ишемии
  • Угловое смещение головы (точность 0.62 для углов более 45 градусов)
  • Степень смещения бугорков (смещение более 10 мм: точность 0,61)
  • Вывих плечевого-плечевого сустава (точность 0,49)
  • Компоненты с разъемной головкой (точность 0,49)
По сочетанию вышеперечисленных критериев: анатомическая шея, короткая запястье, разорванный шарнир, положительные прогностические значения до 97%, полученные в исследовании Hertel.

Top


Система описания Hertel Binary или Lego для переломов проксимального отдела плечевой кости
Р.Hertel, A. Hempfing, M. Stiehler, M. Leunig. JSES, том 13, 2004 г., страницы 427-433

Пять основных плоскостей перелома:

1. между большим бугристостью и головкой
2. между большим бугристостью и стержнем
3. между меньшим бугристостью и головкой
4. между меньшим бугристостью и стержнем
5. между меньшим бугристостью и большим бугристость

12 основных типов переломов:

6 возможных переломов, разделяющих плечевую кость на два фрагмента,
5 возможных переломов, разделяющих плечевую кость на три фрагмента,
Одиночная структура перелома, разделяющая плечевую кость на четыре фрагмента


Верхняя


.

Ретроспективное исследование, описывающее принципы и преимущества метода

Предпосылки. Целью этого исследования была оценка клинических и рентгенографических результатов после малоинвазивного остеосинтеза пластин (MIPO) при переломах проксимального отдела плечевой кости. Потенциальные преимущества этого подхода включают более легкое выявление большей бугристости и ограниченное хирургическое рассечение вокруг места перелома. Материалы и методы. С октября 2011 г. по март 2016 г., тридцать девять пациентов (32 женщины, 7 мужчин), средний возраст 64 года.9 лет (диапазон: 48–80) проходили хирургическое лечение переломов проксимального отдела плечевой кости по методу MIPO. Согласно классификации Neer, было 12 двухчастных, 24 трехчастных, 2 четырехчастных и 1 двухчастный перелом-вывих; система AO / OTA также использовалась для классификации переломов. Для оценки функции плеча использовались шкалы Constant-Murley (CMS) и Oxford Shoulder (OSS). Результаты. Тридцать четыре пациента были доступны для клинической и рентгенологической оценки при среднем сроке наблюдения 31.8 месяцев (диапазон: 12–54 месяца). Все переломы зажили, послеоперационных осложнений не было. О полном восстановлении предтравматической активности сообщили 27 пациентов, у 7 пациентов наблюдались легкие функциональные ограничения. Средняя абсолютная CMS составляла 75,2 (диапазон: 55–95), средняя нормализованная CMS составляла 90,5 (диапазон: 69–107), а средний OSS составлял 43,7 (диапазон: 31–48). Единственная статистически значимая корреляция была обнаружена между женским полом и более низкими абсолютными CMS и OSS. Рентгенологическая оценка выявила неправильное сращение варуса в 4 случаях и неправильное сращение вальгуса в 1 случае, а неполное уменьшение большого бугорка было выявлено в 4 случаях.Все неправильные сращения были связаны с неадекватным восстановлением во время операции, а не с вторичным смещением. Выводы. MIPO при переломах проксимального отдела плечевой кости - это эффективная и безопасная хирургическая процедура. Ограниченное рассечение ткани позволяет минимизировать частоту несращения, аваскулярного некроза и инфекции. Техника непростая, требует опыта, чтобы достичь мастерства, и ее следует применять для определенных типов переломов. По нашему опыту, основное преимущество этого подхода заключается в прямом доступе к большему бугорку, что облегчает его анатомическое сокращение и фиксацию.

1. Введение

Частота переломов проксимального отдела плечевой кости увеличивается по двум основным причинам, которые отражают бимодальное распределение этих повреждений. С одной стороны, прогрессирующее старение населения связано с увеличением числа травм с низким уровнем энергии, особенно среди женщин старше 60 лет с остеопенией. С другой стороны, широкое участие в занятиях спортом и снижение смертности в результате дорожно-транспортных происшествий связаны с растущим числом высокоэнергетических переломов, требующих лечения [1, 2].

Из-за большого разнообразия анатомо-клинических состояний варианты лечения проксимальных переломов плечевой кости значительно различаются. Хирургическое лечение обычно проводится при смещенных и / или нестабильных переломах с целью восстановления нормальной анатомии, а также для ранней реабилитации плеча. Для фиксации перелома можно использовать несколько процедур, но наиболее популярным методом остеосинтеза остается покрытие. Несомненно, введение фиксирующих пластин привело к значительному улучшению клинических исходов и расширило показания для внутренней фиксации, но количество неудач и осложнений все еще остается значительным.

В то время как при переломах хирургической шеи многие хирурги предпочитают гвоздь, а не гальванику, трех- и четырехчастные переломы в основном лечат с помощью фиксирующих пластин. Даже при тяжелых типах переломов широко применяется гальваника, и эта тенденция снизила частоту анатомических замен плеча, выполняемых при переломах [3, 4].

Открытая репозиция и внутренняя фиксация через дельтопекторальный доступ может потребовать обширного рассечения мягких тканей и сильной ретракции дельтовидной мышцы, особенно для получения адекватного доступа к большему бугорку [5, 6].Чтобы преодолеть эти недостатки, был применен минимально инвазивный подход с разделением дельтовидной мышцы для покрытия проксимальных переломов плечевой кости.

Техника минимально инвазивного остеосинтеза пластиной (MIPO) облегчает выявление большей бугристости и позволяет соблюдать кровоснабжение и мягкие ткани вокруг перелома, тем самым сохраняя лучшие условия для заживления кости [7–9]. Однако этот подход подвергает пациента повышенному риску повреждения подмышечного нерва по сравнению с традиционным дельтопекторным доступом [10, 11].

В этом ретроспективном исследовании мы сообщаем о клиническом опыте, полученном в последовательных сериях из 39 пациентов, получавших метод MIPO по поводу проксимального перелома плечевой кости.

2. Материалы и методы

С октября 2011 года по март 2016 года тридцать девять пациентов прошли хирургическое лечение с использованием техники MIPO по поводу смещенных переломов проксимального отдела плечевой кости одним хирургом в одном учреждении. В этой клинической серии превентивно не устанавливались ни протокол лечения, ни критерии включения / исключения.Техника MIPO применялась для переломов, при которых репозиция и покрытие имели разумные шансы на успех без обнажения переднемедиальной части проксимального отдела плечевой кости. Переломы с широким диастазом между отломками, высокоэнергетические травмы с соответствующим взаиморасположением мягких тканей между костными фрагментами, четырехчастные переломы (исключая вальгусную имплантацию) и суставные (расщепление головы или сильное повреждение) не считались подходящими для методики MIPO. Эти поражения были покрыты дельтопекторальным доступом или лечились артропластикой плеча.

В эту серию вошли 32 женщины и 7 мужчин, средний возраст на момент травмы составлял 64,9 года (диапазон: от 48 до 80 лет). Доминирующая рука была задействована в 24 случаях (61,5%).

Механизм травмы: падение с высоты стоя у 21 пациента (53,8%), дорожно-транспортное происшествие у 10 пациентов (25,6%), спортивное происшествие у 5 пациентов (12,8%) и падение с большой высоты у 3 пациентов. пациенты (7,7%).

Всем пациентам перед операцией было выполнено рентгенологическое исследование плеча, 14 пациентам (35.9%), чтобы лучше определить картину излома. Согласно критериям Нира, серия включала 12 двухчастных, 24 трехчастных, 2 четырехчастных перелома и 1 двухчастный перелом-вывих. Трещины также были классифицированы в соответствии с системой AO / OTA, как указано в таблице 1.

90 049

AO / OTA

A 1 1
2 0
3 4

B 1 15
2 15
3 0

C 1 3
2 1
3 0

Промежуток времени между травмой и операцией составил в среднем 7,25 дней с диапазоном от 2 до 17 дней.

При последнем наблюдении клиническая оценка пациентов проводилась с использованием абсолютной и нормализованной шкалы Константа-Мерли (CMS) [12, 13] и Oxford Shoulder Score (OSS) [14]. Для выявления аваскулярного некроза (АВН), несращения, неправильного сращения, неправильного положения имплантата и перфорации винтов были также сделаны рентгенограммы плеча (вид А-П при внутренней и внешней ротации).

U-критерий Манна – Уитни (SPSS 10.0) использовался для сравнения функциональных результатов с непараметрическими статистическими переменными.Значения P менее 0,05 считались статистически значимыми.

2.1. Хирургическая техника

Все пациенты оперируются под общим наркозом в положении шезлонга. Пораженная конечность нависает над краем стола, а голова пациента надежно фиксируется лентой. Усилитель изображения с С-образной дугой размещается на противоположной стороне, чтобы визуализировать перелом плечевой кости с минимальными препятствиями для хирурга.

Попытка репозиции хирургических переломов шеи осуществляется закрытыми манипуляциями перед началом процедуры.Кожный разрез начинается от переднебокового угла акромиона и проходит на 5 см дистально на уровне проксимального отдела плечевой кости (рис. 1). Дельтовидная мышца рассекается по переднему выступу и удаляется субакромиальная сумка. Пуповидный подмышечный нерв пальпируется на глубокой поверхности дельтовидной мышцы примерно на 2-3 см ниже нижнего конца раны.


Прочные нерассасывающиеся нити накладываются на вращающую манжету в месте соединения кости и сухожилия для облегчения уменьшения головки плечевой кости и бугорков.Один или два 2-миллиметровых К-спица можно вставить в головку плечевой кости и использовать в качестве джойстика для облегчения совмещения фрагментов. Уменьшение головки можно сохранить, вставив два дополнительных K-образных спица в положение, не мешающее имплантации пластины.

Используя рукоятку для введения, пластину (Philos, DePuy Synthes, Золотурн, Швейцария) перемещают по плечевой поверхности под дельтовидной мышцей и подмышечным нервом. Пластина должна быть установлена ​​сбоку от двуглавой бороздки и находиться в контакте с костью.При трех- или четырехчастном переломе большую бугристость необходимо предварительно уменьшить и положить под пластину. В конечном положении верхний край пластины должен быть на 1 см ниже вершины большей бугристости, чтобы избежать субакромиального удара.

Второй кожный разрез начинают на уровне первого отверстия для диафизарного винта на рукоятке для введения и расширяют дистально в соответствии с количеством необходимых диафизарных винтов (рис. 1). После совмещения нижнего конца пластины с стержнем плечевой кости выполняется временная фиксация пластины путем введения двух 1.К-образные спицы 6 мм в головке плечевой кости через отверстия в прицеле.

Редукция проверяется с помощью усилителя изображения, и неблокирующийся бикортикальный винт вставляется в диафиз плечевой кости с помощью системы гильз рукоятки для введения (рис. 2). Этот шаг позволяет улучшить совмещение вала с головкой за счет использования формы пластины.


После установки четырех угловых стабильных винтов в головку плечевой кости и одного или двух угловых стабильных винтов в стержень, рукоятка для введения удаляется.Дополнительные винты можно вставить в головку плечевой кости, отведя руку, чтобы получить доступ к нижним эпифизарным отверстиям пластины, не подвергая опасности подмышечный нерв.

Фиксацию можно усилить, пропустив прочные нерассасывающиеся швы через вращающую манжету и закрепив их в периферийных отверстиях пластины.

После закрытия раны руку надевают на повязку. Сразу же начинается вспомогательное пассивное поднятие плеча на 90 ° (рука к макушке) в положении лежа на спине.Пациент также может осторожно мобилизовать верхнюю конечность для личной гигиены и одежды, если позволяет боль.

Если рентгеновские снимки, сделанные через три недели, не обнаруживают каких-либо тревожных результатов, пациенту рекомендуется выполнять легкую повседневную жизнь и активно поднимать плечо без сопротивления. От стропы постепенно отказываются, но рекомендуется носить ее для защиты в общественных местах.

Дальнейшие клинические и рентгенографические исследования проводятся через шесть недель и три месяца после операции.В этот период упражнения на растяжку и укрепление выполняются под наблюдением физиотерапевта, чтобы постепенно улучшить функцию плеча.

3. Результаты

Тридцать четыре пациента были доступны для клинической и рентгенологической оценки при среднем сроке наблюдения 31,8 месяца (диапазон: от 12 до 54 месяцев). Четыре пациента отказались явиться из-за логистических проблем, а один пациент не был отслежен. Все бросившие школу (12,8%) составляли женщины; Таким образом, в последнюю группу наблюдения вошли 27 женщин и 7 мужчин со средним возрастом 64 года.8 лет (диапазон: от 48 до 80 лет).

Интраоперационных осложнений не было. У одного пациента удаление аппаратной части пришлось выполнить через три месяца после фиксации, поскольку пластина не прилегала к поверхности кости и вызвала субакромиальный импинджмент во время реабилитации (рис. 3). Перелом зажил без осложнений, без вторичного смещения.

При последующем наблюдении средний абсолютный CMS составил 75,2 (диапазон: 55-95), а нормализованный - 90,5 (диапазон: 69-107) (таблица 2). Болевой синдром отсутствовал у 23 пациентов (67.6%), легкой у 10 (29,4%) и средней степени у одного пациента (3%).

Oxford Shoulder Score 9003 8 67 90 049

Пол / возраст Тип перелома F / U
(месяцев)
Malunion Постоянная оценка
Neer AO / OTA Абсолютный Нормализованный

1 F / 75 p B2 54 85 107 48
2 F / 55 3-p B1 52 Бугристость 83 100 45
3 F / 77 3-p 900 48 B2 51 62 78 37
4 M / 53 3-п. B2 50 89 98 47
5 F / 60 3-p B1 49 83 100 48
6 M / 59 4-p C1 49 Бугристость 81 90 47
7 F / 64 2-p B2 47 66 81 41
8 F / 57 2-р A3 47 80 41
9 F / 57 3-p B1 44 Бугристость 80 96 48
10 F / 77 3-p C1 43 59 74 40
11 F / 55 3-p B1 39 Бугристость 78 93 37
12 F / 69 2-р. A3 39 73 90 48
13 M / 71 3-p B1 37 72 83 45
14 M / 52 2-р. Дисл. A1 37 95 105 48
15 M / 62 2-п A3 33 91 104 48
16 F / 80 2-р B2 32 77 97 43
17 F / 77 3-p B2 30 Varus 64 81 42
18 M / 69 2-p B2 29 83 95 48
19 F / 66 3-p B2 27 66 81 45
20 F / 73 2-р B2 26 Валгус 55 69 40
21 F / 71 2-p A3 25 Varus 67 84 31
22 F / 50 3- п B2 24 73 86 45
23 M / 73 3-п B1 23 87 101 48
24 F / 52 2-р B2 23 76 91 39
25 F / 70 2-р B1 23 59 72 41
26 F / 75 3-p B1 22 79 100 48
27 F
.

Смотрите также