МЕНЮ
Оформление диагноза при переломах
Патологический перелом - причины, симптомы, диагностика и лечение
Патологический перелом – это нарушение целостности кости в области ее патологической перестройки. Возникает в результате незначительного травмирующего воздействия: падения с небольшой высоты, неинтенсивного удара или даже обычного напряжения мышц. Причиной развития является остеопороз, остеомиелит, злокачественные и доброкачественные новообразования костной ткани и некоторые другие заболевания. Клинические проявления обычно стертые, может наблюдаться боль, отек, ограничение функции конечности. Диагноз устанавливают на основании рентгенографии, МРТ, КТ, сцинтиграфии, биопсии и других исследований. Лечение чаще оперативное.
Общие сведения
Патологический перелом – повреждение кости, прочность которой снижена в связи с каким-то заболеванием или патологическим состоянием. Наибольшее значение в силу своей распространенности, вероятных осложнений и возможного неблагоприятного исхода имеют патологические переломы при остеопорозе, нередко возникающие у людей пожилого и старческого возраста. Чаще всего в клинической практике встречаются патологические повреждения позвонков, шейки бедренной кости и дистального эпифиза лучевой кости.
Характерной особенностью данного вида повреждений является затруднение консолидации вследствие патологических изменений костной ткани. Из-за этого больные долго остаются обездвиженными, что становится причиной развития пролежней и застойных пневмоний, формирования тяжелых контрактур и т. д. Это, а также необходимость удаления опухоли при доброкачественных и злокачественных новообразованиях, обуславливает высокую частоту оперативных вмешательств. Лечение патологических переломов в зависимости от причины их возникновения могут осуществлять травматологи-ортопеды и онкологи.
Патологический перелом
Причины
Чаще всего патологическими переломами осложняются новообразования костей и фиброзные остеодистрофии. По статистике, патологическое нарушение целостности кости наблюдается в 50-60% солитарных кист. Немного реже травматические повреждения возникают при фиброзной дисплазии. При болезни Педжета и болезни Реклингхаузена кости ломаются в 40-50% случаев, при гигантоклеточных опухолях – в 15% случаев.
- Опухоли костей . Среди опухолевых процессов первое место по количеству таких осложнений занимают злокачественные опухоли, при этом патологические повреждения костей чаще наблюдаются при метастатических процессах и реже – при первичных опухолях. Отличительной особенностью переломов при метастазах является множественность, особенно выраженная при повреждениях тел позвонков. Множественные метастазы миеломы осложняются переломами в 2-3 случаев. Реже патологические переломы наблюдаются при метастазах гипернефромы и рака, а также при остеопластическом костном карцинозе. Нередки повреждения кости при остеокластических саркомах. Среди доброкачественных новообразований переломами чаще всего осложняются хондромы.
- Остеопороз. В наши дни в связи с увеличением продолжительности жизни и снижением двигательной активности «среднего» человека в травматологии и ортопедии все большее значение приобретают патологические переломы при остеопорозе. Повреждения чаще возникают у женщин постклимактерического возраста. Обычно нарушается целостность позвонков, шейки бедра или лучевой кости. Множественные повторные компрессионные переломы позвонков обуславливают развитие кифоза. Переломы шейки бедра становятся причиной инвалидности, а в старческом возрасте в 25-30% случаев заканчиваются летальным исходом вследствие тяжелых осложнений.
- Инфекции. Переломы часто возникают при эхинококкозе и достаточно редко – при туберкулезе, остеомиелите и третичном сифилисе.
- Изменения остеогенеза. Патологическая ломкость костей также наблюдается при остеопсатирозе и несовершенном остеогенезе, остеоартропатиях при сирингомиелии и сухотке спинного мозга и остеосклерозе различного генеза.
- Неврологические заболевания. Изменения костей вследствие неврогенных нарушений становятся причиной патологических переломов при парезах и параличах как травматического, так и нетравматического характера.
Своеобразные микропереломы всегда возникают при остеохондропатиях и в большинстве случаев – при врожденном сифилисе и детской цинге. Реже кости ломаются при остеомаляции и рахите и очень редко – при гемофилии. Патологическим переломом можно считать и нарушение целостности формирующейся костной мозоли, то есть, рецидив травматического перелома. Целостность кости также часто нарушается при анкилозах, в таких случаях атрофированная кость ломается поблизости от сустава. Многие специалисты относят к патологическим повреждениям переломы атрофированного и анкилозированного позвоночника при болезни Бехтерева.
Симптомы патологического перелома
Отличительной особенностью таких повреждений является слабая выраженность симптомов по сравнению с обычными травматическими переломами. Возможны незначительные или умеренные боли и нерезкая отечность пораженного сегмента. В ряде случаев такие переломы становятся первым проявлением патологического процесса в кости у людей, ранее считавших себя здоровыми. Достаточно часто патологическому нарушению целостности кости предшествуют костные деформации, неопределенные спонтанные боли или боли при нагрузке.
Значительное смещение фрагментов наблюдается очень редко. Часто возникают компрессионные поражения, надгибы, крупные трещины, вдавления и переломы трубчатых костей в виде подзорной трубы (поперечные повреждения, при которых истонченный корковый слой одного отломка надвигается на другой костный фрагмент). Патологическая подвижность и крепитация при подобных травмах отсутствуют, кровоизлияние может быть слабо выражено или вовсе не выражено. Все перечисленное затрудняет диагностику и становится причиной позднего обращения пациентов к врачам.
Диагностика
Диагноз выставляется с учетом жалоб, характерного анамнеза (незначительная травма), данных осмотра и дополнительных методов обследования. Наибольшее значение имеет рентгенография. Для более точной оценки состояния костей и окружающих мягких тканей также могут использоваться МРТ и КТ. При подозрении на метастазы большое значение приобретает сцинтиграфия, позволяющая в четыре раза чаще обычной рентгенографии выявлять метастатические поражения. При подозрении на остеопороз показана денситометрия. В некоторых случаях характер патологического процесса удается установить только при помощи биопсии.
Определенную диагностическую ценность имеют и лабораторные исследования. Для остеолитических процессов характерно выделение гидроксипромина, гиперкальциурия и гиперкальциемия. При остеопластических поражениях наблюдается снижение уровня кальция и повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Вместе с тем, данные анализов в большинстве случаев не специфичны и могут рассматриваться только в качестве дополнительного диагностического критерия.
КТ ГОП. Патологический перелом 6 и 7 грудных позвонков (красная стрелка) на фоне вторичного поражения позвонков (синяя стрелка).
Лечение патологического перелома
Лечебная тактика определяется с учетом основного заболевания, а также локализации и характера повреждения. Целью хирургического вмешательства может быть сокращение сроков лечения в стационаре, ликвидация болевого синдрома, облегчение ухода за пациентом, ранняя активизация больного и улучшение его психоэмоционального состояния, а также уменьшение вероятности развития осложнений: пролежней, тромбофлебита, трофических язв, застойных пневмоний, гиперкальциемии и т. д.
Метод оперативного вмешательства выбирают с учетом особенностей патологического процесса. При доброкачественных опухолях выполняют резекцию пораженного участка (в ряде случаев – с замещением образовавшегося дефекта алло- или гомотрансплантатом) в сочетании с накостным или внутрикостным остеосинтезом. При онкологических поражениях на первый план нередко выходит не увеличение продолжительности, а улучшение качества жизни пациента.
Вместе с тем, при успешном лечении основного заболевания патологические переломы, являющиеся осложнением злокачественных опухолей, достаточно успешно срастаются, что также необходимо учитывать при выборе оперативной тактики. При поражении сустава или околосуставной области по возможности осуществляют эндопротезирование, при нарушении целостности диафиза – сегментарную резекцию в сочетании с укреплением поврежденного участка костным цементом или замещением дефекта трансплантатом. Отломки фиксируют, используя гвозди, пластины, штифты, винты или устанавливая аппараты Илизарова.
Диагностика и лечение переломов плюсны
Роберт Л. Хэтч, доктор медицины, магистр здравоохранения, Университет Флориды, Гейнсвилл, Флорида
ДЖОН А. ОЛСОБРУК, доктор медицины, Программа спортивной медицины Саут-Бенд, Саут-Бенд, Индиана
ДЖЕЙМС Р. КЛАГСТОН , MD, MS, Университет Флориды, Гейнсвилл, Флорида
Am Fam Physician. 15 сентября 2007 г .; 76 (6): 817-826.
Пациенты с переломами плюсневой кости часто обращаются в учреждения первичной медицинской помощи. Первоначальная оценка должна быть сосредоточена на выявлении любых состояний, требующих срочного направления, таких как нервно-сосудистая недостаточность и открытые переломы.Затем следует охарактеризовать перелом и начать лечение. Направление обычно показано при внутрисуставных переломах или переломах плюсневой кости со смещением, а также при большинстве переломов первой плюсневой кости или нескольких плюсневых костей. Если повреждена средняя часть стопы, следует с осторожностью оценить связку Лисфранка. Повреждения этой связки требуют направления к специалисту или специального лечения в зависимости от степени тяжести. Переломы плюсневой кости без смещения обычно требуют только мягкой повязки с последующей прочной поддерживающей подошвой и прогрессивной нагрузкой.Стресс-переломы диафиза первой-четвертой плюсневых костей обычно хорошо заживают в одиночестве и обычно не требуют иммобилизации. Отрывные переломы проксимального бугорка пятой плюсневой кости обычно можно лечить с помощью мягкой повязки. Переломы проксимальной пятой плюсневой кости, расположенные дистальнее бугорка, имеют худший прогноз. Необходимо внимательно изучить рентгенограммы, чтобы отличить эти переломы от переломов бугорка. Лечение переломов дистальнее бугорка должно быть индивидуальным, в зависимости от характеристик перелома и предпочтений пациента.Переломы без смещения проксимальной части 1–4 плюсневых костей можно лечить в экстренном порядке с помощью задней шины с последующим наложением литой короткой гипсовой повязки без нагрузки. Если рентгенография выявляет нормальное положение через 7-10 дней после травмы, можно начать постепенную нагрузку, а гипс можно снять через три-четыре недели.
Переломы плюсневой кости составляют от 5 до 6 процентов переломов, встречающихся в первичной медико-санитарной помощи.1,2 Они варьируются от легко управляемых переломов до более сложных переломов, требующих хирургического вмешательства.Обладая базовыми знаниями о травмах плюсневых костей, врачи первичного звена могут лечить отдельные переломы плюсневых костей и выявлять пациентов, которым требуется направление. Это обсуждение разделено на три анатомических области - стержень плюсневой кости, проксимальная пятая плюсневая кость и проксимальная с первой по четвертую плюсневые кости, каждая из которых имеет уникальные диагностические и терапевтические аспекты. Оценка любого подозреваемого перелома должна включать все шаги, перечисленные в таблице 1. Показания для направления перечислены в таблице 2.
Просмотр / печать таблицы
СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
| Клиническая рекомендация | Оценка доказательности | Ссылки |
|---|---|---|
| Переломы одной плюсневой кости с латеральным или медиальным смещением обычно хорошо заживают без коррекция и может управляться как переломы без смещения. | C | 3,4 |
| Если имеется смещение более чем на 3-4 мм в дорсальном или подошвенном направлении, или если дорсальный / подошвенный угол превышает 10 градусов, обычно требуется редукция. | C | 4,5 |
| Для большинства переломов диафиза плюсневой кости без смещения требуется только мягкая эластичная повязка или жесткая поддерживающая обувь и прогрессивная опора. | B | 3,4,6 |
| Стрессовые переломы диафиза плюсневой кости обычно хорошо заживают без иммобилизации и обычно хорошо реагируют на прекращение причинной активности в течение четырех-восьми недель. | C | 8 |
| Отрывные переломы пятой плюсневой кости без смещения требуют только симптоматической терапии (эластичная или мягкая повязка с последующим надеванием твердой обуви при переносимости). | B | 6,15,16 |
| Переломы проксимального диафиза пятой плюсневой кости требуют более агрессивного лечения, такого как ранняя хирургическая фиксация или длительная гипсовая повязка без нагрузки.Ранняя хирургическая фиксация сокращает время до заживления и время для возвращения к спорту. | B | 15,17–20 |
СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИКЕ
| Клиническая рекомендация | Рейтинг доказательности | Источники |
|---|---|---|
| Перелом одной метатары с латеральным или медиальным смещением обычно хорошо заживают без коррекции и могут лечиться как переломы без смещения. | C | 3,4 |
| Если имеется смещение более чем на 3-4 мм в дорсальном или подошвенном направлении, или если дорсальный / подошвенный угол превышает 10 градусов, обычно требуется редукция. | C | 4,5 |
| Для большинства переломов диафиза плюсневой кости без смещения требуется только мягкая эластичная повязка или жесткая поддерживающая обувь и прогрессивная опора. | B | 3,4,6 |
| Стрессовые переломы диафиза плюсневой кости обычно хорошо заживают без иммобилизации и обычно хорошо реагируют на прекращение причинной активности в течение четырех-восьми недель. | C | 8 |
| Отрывные переломы пятой плюсневой кости без смещения требуют только симптоматической терапии (эластичная или мягкая повязка с последующим надеванием твердой обуви при переносимости). | B | 6,15,16 |
| Переломы проксимального диафиза пятой плюсневой кости требуют более агрессивного лечения, такого как ранняя хирургическая фиксация или длительная гипсовая повязка без нагрузки. Ранняя хирургическая фиксация сокращает время до заживления и время для возвращения к спорту. | B | 15,17–20 |
Просмотреть / распечатать таблицу
Таблица 1Стандартные этапы оценки возможных переломов
| Провести и задокументировать нервно-сосудистое обследование путем тестирования наполнение капилляров / пульсации и ощущения и немедленное устранение любого дефицита | |
| Тщательно осмотрите кожу на предмет: | |
| Раны, которые могут указывать на открытый перелом | |
| Палатие кожи над смещенным переломом | |
| Девитализированная кожа, которая может некроз | |
| Общие признаки перелома (например,g., отек, экхимоз) | |
| Менее распространенные признаки перелома (например, деформация, пузыри при переломе) | |
| Пальпация на предмет болезненности точек | |
| Кратко оцените близлежащие суставы и структуры | |
| Будьте бдительны в отношении признаков и симптомов компартмент-синдрома, включая ранние симптомы, такие как непропорциональная боль | |
Стандартные шаги при оценке возможных переломов
| Проведите и задокументируйте нервно-сосудистое обследование путем тестирования наполнение капилляров / пульсации и ощущения и немедленное устранение любого дефицита | |
| Тщательно осмотрите кожу на предмет: | |
| Раны, которые могут указывать на открытый перелом | |
| Палатие кожи над смещенной трещиной 9 0037 | |
| Девитализированная кожа, которая может некроз | |
| Общие признаки переломов (например,g., отек, экхимоз) | |
| Менее распространенные признаки перелома (например, деформация, пузыри на переломах) | |
| Пальпация на предмет точечной болезненности | |
| Кратко оцените близлежащие суставы и структуры | |
| Будьте внимательны к признакам и симптомам компартмент-синдрома, включая ранние симптомы, такие как непропорциональная боль | |
Просмотреть / распечатать таблицу
Таблица 2Показания для направления пациентов с переломами плюсны
| Неотложное / срочное направление | |
| Сопутствующий неврологический дефицит | |
| Компартмент-синдром | |
| Открытый перелом | |
| Кожа девитализированная или подверженная риску девитализации3 (тяжелые раздавливания или срезы) | Сосудистый компромисс |
| Незамедлительное направление * | |
| Перелом одной плюсневой кости со смещением, если: | |
| Перелом пятой плюсневой кости | |
| Неприемлемое положение перелома диафиза † и врачу неудобно выполнять репозицию | |
| Неудачные попытки репозиции | |
| Перелом пятой плюсневой кости к шиловидному отростку, при котором пациент не желает переносить длительную гипсовую повязку без нагрузки | |
| Первый перелом плюсневой кости (если перелом полностью не смещен) | |
| Внутрисуставной перелом | |
| L Нельзя исключать повреждение межплюсневой связки или болезненность над связкой Лисфранка и травму | |
| Потеря приемлемого положения во время лечения | |
| Множественные переломы плюсневых костей (если не смещены и не стабильны) | |
| неудовлетворительный результат лечение (включая несращение, неправильное сращение и неприемлемые хронические симптомы) | |
Показания для направления пациентов с переломами плюсны
| Неотложное / срочное направление | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сопутствующий неврологический дефицит
Переломы плюсневой костиПоскольку первая плюсневая кость больше и важнее для функции стопы, чем другие плюсневые кости, смещение первого плюсневого перелома переносится хуже, чем смещение малой плюсневой кости.Соседние плюсневые кости действуют как шины для перелома плюсневой кости. Следовательно, переломы плюсневой кости обычно не смещаются, если нет множественных переломов или перелом не находится рядом с головкой плюсневой кости (Рисунок 1). Когда смещение действительно происходит, головка плюсны обычно смещается в подошвенном направлении в результате натяжения сухожилий сгибателей и внутренних мышц стопы. Просмотреть / распечатать Рисунок
Рисунок 1. Поперечные переломы диафиза дистальных от третьей до пятой плюсневых диафизов.(A) Переднезадний вид. (B) Боковой вид, на котором трудно различить переломы. (C) Вид под углом, необходим для лучшей оценки положения. Легкому смещению головки четвертой плюсневой кости способствует дистальное расположение перелома. Перелом пятой плюсневой кости очень тонкий. Клиническая корреляция (т. Е. Точечная болезненность шейки пятой плюсневой кости) может быть использована для подтверждения этого перелома. Рис. 1. Поперечные переломы диафиза дистальных от третьей до пятой плюсневых костей.(A) Переднезадний вид. (B) Боковой вид, на котором трудно различить переломы. (C) Вид под углом, необходим для лучшей оценки положения. Легкому смещению головки четвертой плюсневой кости способствует дистальное расположение перелома. Перелом пятой плюсневой кости очень тонкий. Клиническая корреляция (т. Е. Точечная болезненность шейки пятой плюсневой кости) может быть использована для подтверждения этого перелома. ОСТРЫЕ ПЕРЕЛОМЫБольшинство переломов вала вызвано прямыми ударами или скручивающими силами.Пациенты обычно жалуются на боль, отек, экхимоз и затруднения при ходьбе. Отек часто бывает сильным, особенно если пациент не поднимал стопу, и обычно есть точечная болезненность над местом перелома. Приложение осевой нагрузки к головке перелома плюсневой кости обычно вызывает боль в месте перелома. Этот маневр не должен быть болезненным у пациентов с повреждением только мягких тканей. Результаты рентгенографииБольшинство переломов диафиза плюсневой кости являются косыми или поперечными (рис. 1A).Смещение обычно минимальное, если не сломано более одной плюсневой кости. Положение перелома лучше всего оценивать с помощью двух изображений, расположенных под углом 90 градусов друг к другу. Однако перекрывающиеся тени на боковой проекции часто затрудняют просмотр переломов плюсневых костей (рис. 1B). Наклонные или измененные виды сбоку часто более полезны (рис. 1C). Неотложное лечениеПосле исключения состояний, требующих экстренного направления (Таблица 2), переломы диафиза плюсневой кости без смещения можно лечить мягкой эластичной повязкой с мягкой подкладкой или иммобилизовать в задней шине.Должны быть предоставлены костыли и допустимая нагрузка, с последующим наблюдением через три-пять дней. Возвышение и обледенение помогают уменьшить боль и отек, и их следует настоятельно рекомендовать. Переломы одиночной плюсневой кости с латеральным или медиальным смещением (рис. 2A) обычно хорошо заживают без коррекции. Их можно лечить как переломы без смещения.3,4 Однако, если есть смещение более чем на 3-4 мм в дорсальном или подошвенном направлении, или если дорсальный / подошвенный угол превышает 10 градусов, обычно требуется репозиция.4,5 Техника репозиции и последующая неотложная помощь описаны в другом месте. Пациентам, которым требуется направление, следует наложить заднюю шину и проинструктировать, чтобы они не несли вес до тех пор, пока не будет осмотрен специалистом. Посмотреть / распечатать Рисунок
Рисунок 2. Косой перелом пятой плюсневой кости с умеренным смещением. (A) Переднезадний вид, показывающий значительное (но приемлемое) смещение медиальной части. (B) Косой вид через три месяца, демонстрирующий отличную мозоль. Рис. 2. Косой перелом пятой плюсневой кости со средней степенью смещения. (A) Переднезадний вид, показывающий значительное (но приемлемое) смещение медиальной части. (B) Косой вид через три месяца, демонстрирующий отличную мозоль. Окончательное лечениеДля большинства переломов диафиза плюсневой кости без смещения требуется только мягкая эластичная повязка или прочная поддерживающая обувь и прогрессивная нагрузка на нее.4,6 Послеоперационная обувь или гипсовая обувь могут потребоваться, если стопа слишком опухла для обычной обуви.Если, несмотря на эти меры, пациент испытывает сильную боль, можно носить короткую повязку для ходьбы на две-три недели. Пациентов с гипсовой повязкой следует предупредить о необходимости обращения за неотложной помощью по поводу парестезии или усиливающейся боли, что может указывать на ранний ятрогенный компартмент-синдром или плохо подогнанный гипс, который может повредить подлежащие мягкие ткани. Рентгенографию следует повторить через неделю после травмы, чтобы убедиться, что положение перелома остается удовлетворительным, и снова через четыре-шесть недель после травмы, чтобы документально зафиксировать заживление.4,5 Клиническое заживление, определяемое как видимая мозоль на рентгенограммах (рис. 2В) и разрешение точечной болезненности, обычно происходит к шести неделям. После этого защита может быть прекращена. Затем следует начать упражнения на увеличение объема движений в голеностопном суставе и упражнения на растяжку / укрепление икр, особенно если использовался гипс. Хотя большинство переломов диафиза плюсневой кости хорошо заживают при соответствующем лечении, могут возникнуть осложнения (Таблица 3). СТРЕССОВЫЕ ПЕРЕЛОМЫРезкое повышение активности или хроническая перегрузка могут вызвать стрессовый перелом диафиза плюсневой кости.Изначально боль возникает только при активности. Над переломом часто присутствует точечная болезненность, а осевая нагрузка на головку плюсневой кости может вызвать боль в месте перелома.7 Если травме не дать зажить, может произойти усиление боли, отек и даже явный перелом. Просмотреть / распечатать таблицу Таблица 3Возможные осложнения переломов плюсневой кости
Возможные осложнения переломов плюсневой кости
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
