.
.

Объем кровопотери при переломах


Величина кровопотери при переломах костей

Определение величины кровопотери

Определение величины кровопотери в полевых условиях представляет определенные трудности, так как нет достаточно информативного и быстрого метода измерения объема крови, и врачу приходится руководствоваться совокупностью клинических признаков и данных лабораторных исследований.

В военно-полевой хирургии для этой цели можно использовать 4 группы методов.

1. По локализации травмы и показателю объема поврежденных тканей.

2. По гемодинамическим показателям (индекс шока, систолическое АД).

3. По концентрационным показателям крови (гематокрит, гемоглобин).

4. По изменению ОЦК.

Ориентировочно можно определить величину кровопотери по локализации травмы: при тяжелой травме груди она составляет 1,5-2,5 л, живота – 2 л, при множественных переломах костей таза – 2,5-3,5 л, открытом переломе бедра 1,5- 1,8 л, закрытом переломе бедра – 2 л, голени – до 0,8 л, плеча – 0,6 л, предплечья – 0,5 л. Этих данных бывает достаточно при оказании первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи.

На этом же этапе можно использовать и ориентировочный показатель объема поврежденных тканей, принимая ладонь раненого за единицу измерения, соответствующую приблизительно кровопотере в 0,5 л. Открытая ладонь используется для определения раневой поверхности, а сжатый кулак – для оценки объема поврежденных тканей.

В связи с этим все ранения делятся на 4 группы.

1. Малые раны – поверхность повреждения меньше поверхности ладони. Кровопотеря равна 10% ОЦК.

2. Раны средних размеров – поверхность повреждения не превышает площади 2 ладоней. Кровопотеря до 30% ОЦК.

3. Большие раны – поверхность больше площади 3 ладоней, но не превышает площади 5 ладоней. Средняя кровопотеря около 40% ОЦК.

4. Раны очень больших размеров – поверхность больше площади 5 ладоней. Кровопотеря около 50% ОЦК.

В любых условиях можно определить величину кровопотери по гемодинамическим показателям – индексу шока.

Несмотря на критику использования АД в качестве критерия тяжести кровопотери, оно вместе с ЧСС неизменно будет использоваться на передовых этапах эвакуации.

По существу это первые важные объективные показатели, которые позволяют ориентировочно определить не только тяжесть состояние раненого, но и количество потерянной крови.

Индекс шока представляет собой отношение ЧСС к систолическому АД. В норме этот показатель равен 0,5. Каждое последующее его увеличение на 0,1 соответствует потере 0,2 л крови, или 4% ОЦК. Повышение данного показателя до 1,0 соответствует потере 1 л крови (20% ОЦК), до 1,5 – 1,5 л (30% ОЦК), до 2,0 – 2 л крови (40% ОЦК).

Этот метод оказался информативным в острых ситуациях, но он допускает занижение истинной величины кровопотери на 15%. Метод не следует применять при медленном кровотечении. Для упрощения расчетов была разработана номограмма, основанная на индексе шока (табл. 7).

Эти данные позволяют ориентировочно вычислить величину кровопотери у любого раненого. Этот бескровный метод определения острой кровопотери можно применять на передовых этапах медицинской эвакуации, особенно в неотложных ситуациях при массовом поступлении раненых.

Из методов 3-й группы для определения величины кровопотери раньше применяли метод Филлипса-Ван-Слайка в модификации Г.А.

Барашкова, основанный на определении удельного веса (относительной плотности) крови в растворах медного купороса с разной плотностью – от 1,040 до 1,060 (номограмма Г.А. Барашкова). Кровь раненого набирают в пипетку и последовательно капают в банки с раствором голубого цвета.

Если капля зависает в центре, удельная плотность крови равна цифре, написанной на банке с раствором медного купороса. Однако метод трудоемок, дает значительный процент ошибок, занижая в острой ситуации величину кровопотери почти наполовину.

Величина ошибки уменьшается по мере развития аутогемодилюции. Определение кровопотери по плотности крови и гематокриту (метод Филлипса-Ван-Слайка с номограммой Г.А. Барашкова) представлено в табл. 8.

Таблица 7.Определение кровопотери при травме и кровотечении по показателям гемодинамики

Таблица 8.Определение кровопотери по плотности крови и гематокриту

Плотность крови, кг/мл Гематокрит, л/л Объем кровопотери, мл
1057-1054 0,44-0,40 до 500
1053-1050 0,38-0,32
1049-1044 0,30-0,22

Источник: https://helpiks.org/3-53294.html

Переломы костей – Кровотечение и кровопотеря

Page 3 of 12

Кровотечение и кровопотеря

При открытых переломах костей в результате повреждения мышечных сосудов наблюдается наружное крово­течение. При этом количество потерянной крови зависит от тяжести повреждения, а также от срока оказания помощи.

Определенную роль в оценке величины кровопотери играет размер раны мягких тканей при переломе.

В частности, малые раны (площадью меньше поверхности ладони) обычно сопровождаются кровопотерей до 10% ОЦК; при больших ранах (не менее трех ладоней) кровопотеря может достигать 40% ОЦК и более.

При закрытых переломах кровь изливается в область перелома и окружающие ткани. Величина кровопотери в миллилитрах зависит от локализации перелома: бедренная кость — 1500—2000; кости голени — 600—700; плечевая кость — 300—400; кости пред­плечья — 100—200.

Приблизительную величину кровопотери вычисляют путем сопо­ставления лабораторных показателей крови, полученных после восстановления ОЦК путем инфузии кровезаменителей,  и частоты пульса, величины артериального давления (табл. 3).

Таблица 3

Определение величины кровопотери по лабораторным и клиническим данным

Гемоглобин,

г/л

Вели­чина гематокрита, л/л

Артериаль­ное давление

Пульс

Кровопотеря, мл

108—103

0,44—0,40

Норма

Норма

До 500

101—83

0,38—0,32

Норма или нерезко снижено

Учащенный

От 500 до 1000

88—71

0,30—0,23

Пониженное

Учащенный

От 1000 до 1500

Ниже 71

Ниже  23

Низкое

Нитевидный

Более 1500

Небольшая кровопотеря может компенсироваться организмом. Это происходит тем легче, чем меньше потеряно крови и чем медленнее она истекала. Механизмы компенсации: 1) спазм мелких артерий и вен, мобилизация крови из «депо»; 2) учащение пульса, ускорение тока крови; 3) поступление в сосудистое русло жидкости из тканей; 4) учащение дыхания, увеличение легочной вентиляции.

Указанные механизмы компенсации составляют содержание защитной системной реакции «централизации кровообращения». В связи с этим острая кровопотеря в размере 10—15% ОЦК сопровождается минимальными изменениями гемодинамики, 20—30% — может самостоятельно компенсироваться организмом.

Однако острая утрата крови в объеме 35% и более ОЦК требует самого энергичного лечения, в противном случае летальный исход практически неизбежен. Незначительное снижение артериального давления может сохраняться в течение длительного времени. Падение давления до 60 мм рт. ст. и ниже обычно бывает кратковременным, т. к.

если гипотензию устранить не удается, в организме наступают необратимые изменения, приводящие к летальному исходу.

{loadposition adsense_720_90}

Кровопотерю классифицируют не только по объему, но и по тяжести наступающих изменений в организме раненого, которые способствуют развитию шока. Выделяют 4 степени кровопотери (табл. 4).

Оказание помощи раненым с кровотечением состоит в быстрой временной его остановке (наложение жгута, давящей повязки, прижатие сосуда и др.), а затем окончательно останавливают кровотечение и, при необходимости, — восполняют кровопотерю.

Таблица 4.

Степени кровопотери и прогноз развития шока в зависимости от изменений объема и состава циркулирующей крови

Степень кровопотери

Изменения в крови

Прогноз

развития шока

Дефицит ОЦК,

% к должному

Дефицит количества эритроцитов,

% к должному

Легкая

от 10 до 20

до 30

Шока нет

Средняя

от 20 до 30

от 30 до 45

Шок развивается при длительной гиповолемии

Тяжелая

от 30 до 40

от 45 до 60

Шок неизбежен

Крайне тяжелая

свыше 40

более 60

Шок, терминальное состояние

Так как при определении величины кровопотери получают только приблизительные данные, некоторые исследователи, в част­ности А. Н.

Беркутов, считают необходимым вначале восполнить объем циркулирующей крови и переливать консервированную кровь лишь до достижения безопасного уровня острой глобулярной анемии (показатель гематокрита 25—30%, что соответствует содержанию гемоглобина 100—110 г/л).

Объем циркулирующей крови воспол­няют коллоидными и кристаллоидными плазмозаменителями, а также препаратами крови, соотношение которых определяется величиной кровопотери (табл. 5).

Таблица 5.

инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере и шоке у раненого массой тела до 70-80 кг

Объем кровопотери, л

До 0,5

До 1,0

До 1,5

До 2,0

Свыше  2

Количество вводимых в первые сутки средств

Коллоидных растворов, л

0,5

0,5-1

0,8-1

1-1,5

Свыше 1,5

Кристаллоидных р-ров, л

До 1

1-1,5

1,5-2

2-3

3-4

Эритроцитной массы, доз

2-3

3-4

Свыше 4

Источник: https://voenobr.ru/uchmaterial/travma/191-perelomi.html?start=2

Кровопотеря, переливания и альтернативы переливаниям - причины, симптомы, лечение, диагностика

Факты

Кровь переносит кислород и питательные вещества к тканям и органам и удаляет продукты жизнедеятельности. Он состоит из нескольких основных компонентов, включая эритроциты, лейкоциты, тромбоциты и плазму. Красные кровяные тельца переносят и выделяют кислород по всему телу. Лейкоциты являются частью вашей иммунной системы и помогают бороться с инфекциями.Тромбоциты помогают крови образовывать сгустки, которые останавливают кровотечение.

Клетки крови взвешены в водянистой желтоватой жидкости, называемой плазмой , , которая также содержит белки, частично отвечающие за свертывание крови, и глобулины, которые помогают бороться с инфекциями и болезнями.

В теле примерно от 4 до 5 л крови. Быстрая потеря большого количества крови может привести к серьезным осложнениям или смерти. Сильная кровопотеря обычно лечится с помощью переливания или альтернативных переливаний, таких как лекарства.

Причины

Есть много возможных причин кровопотери. Несчастные случаи, хирургическое вмешательство, роды, язва желудка и разрыв кровеносных сосудов могут вызвать внезапную потерю крови. Кроме того, такие заболевания, как рак и лейкемия, часто приводят к более низкому, чем обычно, количеству клеток крови. Некоторые состояния, такие как обильное менструальное кровотечение, вызывают постепенную потерю крови в течение длительного периода времени.

Хотя все виды кровопотери могут вызывать осложнения, именно большие и быстрые кровопотери, возникающие во время хирургических операций и травм, с наибольшей вероятностью могут вызвать серьезные осложнения или смерть.Количество кровопотери, которая может привести к осложнениям, зависит от каждого человека. На него влияют такие факторы, как размер тела и наличие определенных заболеваний (например, анемии).

Риск потери крови, достаточно серьезной, чтобы потребовалось переливание крови во время операции, зависит от ряда факторов, включая пол (женщины обычно имеют более высокий риск, потому что у них меньший объем крови), состояние здоровья (такие состояния, как гемофилия, увеличивают риск кровотечения), а также лекарства или травы, которые они могут принимать (препараты, разжижающие кровь, такие как варфарин *, могут увеличить риск кровотечения).

Симптомы и осложнения

Последствия кровопотери зависят от общего состояния здоровья человека, количества потерянной крови и того, как быстро она была потеряна. Кровотечение может быть внутренним или внешним. При внешнем кровотечении кровь покидает тело через разрыв кожи (в результате раны, травмы или хирургического вмешательства) или через отверстие тела, такое как рот, задний проход или влагалище. При внутреннем кровотечении кровь теряется из кровеносных сосудов, но остается внутри тела, что часто приводит к отеку и боли.Как внутреннее, так и внешнее кровотечение может привести к серьезным осложнениям. Внутреннее кровотечение бывает труднее распознать и диагностировать, потому что кровотечение не видно.

Чем больше крови теряется и чем быстрее она теряется, тем тяжелее симптомы и осложнения.

Симптомы кровопотери включают:

Осложнения кровопотери связаны с ролью крови в организме (см. Выше).При потере слишком большого объема крови может возникнуть состояние, известное как гиповолемический шок , . Гиповолемический шок - это неотложная медицинская помощь, при которой сильная потеря крови и жидкости мешает сердцу перекачивать достаточно крови к телу. В результате ткани не могут получать достаточно кислорода, что приводит к повреждению тканей и органов. Если не лечить, это состояние может быть фатальным. Осложнения могут быть более серьезными у людей, принимающих антикоагулянты, или у людей с нарушениями свертываемости крови.

Выполнение диагностики

Врачи диагностируют кровопотерю на основании признаков и симптомов, истории болезни и лабораторных тестов. В некоторых случаях, таких как травма или хирургическое вмешательство, наличие и причина кровопотери очевидны. В противном случае врач может также проверить наличие других состояний, таких как кровотечение из язвы желудка. Врачи также могут спросить о недавних лекарствах или травах, которые они, возможно, принимали, которые могут вызвать кровотечение. В зависимости от предполагаемой причины кровотечения могут потребоваться анализы крови.

Лечение и профилактика

Лечение кровопотери сосредоточено на двух областях: остановка кровотечения и лечение последствий кровопотери. Методы, используемые для остановки кровотечения, зависят от причины и места кровотечения. При внешнем кровотечении, таком как порезы и разрывы, можно использовать прямое давление с последующей перевязкой или наложением швов. При внутреннем кровотечении может потребоваться операция.

Лечение последствий кровопотери зависит от того, сколько крови было потеряно; как быстро это было потеряно; и состояние здоровья человека, лекарства и религиозные убеждения. При легкой кровопотере часто бывает достаточно лечения жидкостями и лекарствами.При более тяжелой кровопотере часто требуется переливание крови или альтернатива переливания крови. Некоторые группы, например Свидетели Иеговы, не принимают переливания крови по религиозным причинам.

Перед переливанием у реципиента (человека, которому делается переливание) проводится анализ крови. Кровь и продукты крови от совместимого донора (подобранные в соответствии с группой крови и другими факторами) вводятся через вену путем инъекции. Переливание крови обычно подразумевает введение компонентов крови (таких как эритроциты или тромбоциты), которых человеку не хватает.

Как и любая медицинская процедура, переливание крови сопряжено с риском. Риски переливания крови включают:

При получении медицинской помощи человек должен быть проинформирован и дать согласие на лечение до того, как будет назначено лечение.

Поскольку любая медикаментозная терапия сопряжена с определенной степенью риска, пациенты принимают решение о своем лечении, взвешивая риски и преимущества своих вариантов. Это называется информированное согласие или осознанный выбор . Любой «компетентный» пациент (человек, обладающий умственными способностями принимать собственные решения о лечении, включая понимание того, что может произойти, если он не примет предложенное лечение), может отказаться от лечения, рекомендованного врачом, включая переливание крови.

Нехватка крови и возросшая осведомленность о рисках, связанных с переливанием крови, за последнее десятилетие послужили поводом для проведения большого количества исследований альтернатив переливанию крови. Сегодня существует ряд альтернатив переливанию крови. Переливания крови можно свести к минимуму или избежать, используя соответствующие комбинации лекарств, медицинских устройств и хирургических методов. Во многих больницах по всему миру сейчас есть программы сохранения крови или бескровной медицины и хирургии.

Лекарства можно использовать, чтобы стимулировать организм производить больше клеток крови. Эритропоэтин используется для увеличения выработки в организме красных кровяных телец. G-CSF (фактор, стимулирующий колонии гранулоцитов) и GM-CSF (фактор, стимулирующий колонии гранулоцитов-макрофагов) используются для увеличения количества лейкоцитов. Другие лекарства могут использоваться для уменьшения кровотечения во время или после операции или внезапной кровопотери. Для временного восполнения потерянного объема крови можно использовать специальные жидкости, такие как пентахмал, физиологический раствор или лактат Рингера.

Такие устройства, как машины для сбора крови («хранители клеток») могут помочь уменьшить кровопотерю во время операции, собирая кровь, потерянную во время операции, обрабатывая ее и возвращая пациенту. Специальные скальпели могут разрезать ткань и одновременно останавливать кровотечение (с помощью тепла, электрического тока или ультразвуковой вибрации).

Хирургические методы и предоперационное планирование также может снизить кровопотерю. Большие операции можно разделить на несколько небольших, а новые методы, такие как лапароскопия, уменьшают потребность в больших разрезах.При предоперационном планировании прием лекарств, повышающих риск кровотечения, прекращается или уменьшается перед операцией, а также принимаются другие лекарства для наращивания резерва клеток крови в организме. Некоторые люди предпочитают сдавать и хранить собственную кровь перед операцией. В других случаях для уменьшения хирургического кровотечения можно использовать метод, называемый гипотензивной анестезией .

Не все из этих альтернативных вариантов переливания доступны или подходят для всех. Как и переливание крови, альтернативные варианты переливания также имеют риски.Риски и преимущества любого варианта лечения будут разными для каждого человека. Прежде чем выбрать какое-либо лечение, важно, чтобы вы и ваш врач внимательно рассмотрели варианты.

Авторские права на все материалы принадлежат MediResource Inc. 1996–2020 гг. Условия использования. Содержимое этого документа предназначено только для информационных целей. Всегда обращайтесь за советом к своему врачу или другому квалифицированному поставщику медицинских услуг по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья. Источник: www.medbroadcast.ru / condition / getcondition / Blood-Loss-Transfusions-and-Transfusion-Alternatives

.

% PDF-1.4 % 547 0 объект > endobj xref 547 36 0000000016 00000 н. 0000001513 00000 н. 0000001678 00000 н. 0000002128 00000 н. 0000002240 00000 н. 0000002797 00000 н. 0000003281 00000 н. 0000003539 00000 н. 0000004170 00000 н. 0000004257 00000 н. 0000004515 00000 н. 0000005119 00000 н. 0000006078 00000 н. 0000006977 00000 н. 0000007839 00000 п. 0000008279 00000 н. 0000008687 00000 н. 0000009177 00000 н. 0000009439 00000 п. 0000010268 00000 п. 0000010605 00000 п. 0000011456 00000 п. 0000012547 00000 п. 0000012661 00000 п. 0000013606 00000 п. 0000014446 00000 п. 0000017984 00000 п. 0000023082 00000 п. 0000028447 00000 п. 0000049217 00000 п. 0000049478 00000 п. 0000049877 00000 п. 0000052532 00000 п. 0000052798 00000 н. 0000001322 00000 н. 0000001016 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 582 0 объект > поток xb```b`ʻaʻeʻaa @

.

Переломы костей - Better Health Channel

Сломанная кость или перелом кости возникает, когда сила, действующая на кость, оказывается сильнее, чем кость может выдержать. Это нарушает структуру и прочность кости и приводит к боли, потере функции, а иногда и кровотечению и травмам вокруг участка.

Наш скелет состоит из костей. Кости - это тип соединительной ткани, усиленной кальцием и костными клетками. Кости имеют более мягкий центр, называемый костным мозгом, где образуются клетки крови. Основные функции нашего скелета - поддержка нашего тела, обеспечение движения и защита наших внутренних органов.

Существуют разные типы переломов костей. Некоторые из них более серьезны, чем другие, в зависимости от силы и направления силы, конкретной задействованной кости, возраста и общего состояния здоровья человека. Часто встречаются переломы костей запястья, лодыжки и бедра. Переломы бедра чаще всего возникают у пожилых людей.

Сломанные кости заживают от четырех до восьми недель, в зависимости от возраста и состояния здоровья человека, а также от типа перелома.

Причины переломов костей

Причины переломов костей могут включать:

Симптомы перелома костей

Переломы отличаются от других повреждений скелета, таких как вывихи, хотя в некоторых случаях их бывает трудно отличить. Иногда у человека может быть несколько видов травм. Если вы сомневаетесь, относитесь к травме, как к перелому.

Симптомы перелома зависят от конкретной кости и тяжести травмы, но могут включать:

Виды переломов костей

К различным типам переломов относятся: Не все переломы относятся к руке или ноге человека. Травмы головы, груди, позвоночника или таза могут привести к переломам костей, таких как череп и ребра. Эти переломы дополнительно осложняются основной структурой тела, которую обычно защищает кость. С некоторыми из этих переломов может быть очень трудно справиться, используя только принципы оказания первой помощи, поскольку они могут представлять собой травмы, опасные для жизни.При подозрении на такой тип перелома всегда обращайтесь за неотложной помощью.

Осложнения переломов костей

Другие проблемы, вызванные переломом костей, могут включать:

Первая помощь при переломах костей

Всегда важна хорошая первая помощь при переломах. Перемещение сломанных костей может усилить боль и кровотечение, а также повредить ткани вокруг травмы. В дальнейшем это может привести к осложнениям при восстановлении и заживлении травмы.

Первая помощь при переломах - это иммобилизация (ограничение движения) травмированного участка. Для этого можно использовать шины. Ограничьте любое внешнее кровотечение. Сложные переломы, когда конечность сильно деформирована, возможно, потребуется переместить перед наложением шины - это должны делать только парамедики или медицинский персонал.

Переломы головы или тела, например черепа, ребер и таза, являются серьезными и должны лечиться парамедиками.

Если вы подозреваете перелом кости, вам следует:

Диагностика и лечение переломов костей

Врачи могут диагностировать переломы костей с помощью рентгена. Они также могут использовать КТ (компьютерную томографию) и МРТ (магнитно-резонансную томографию).

Сломанные кости заживают сами по себе - цель лечения состоит в том, чтобы убедиться, что куски кости расположены правильно. Кости необходимо полностью восстановить силу, подвижность и чувствительность. Некоторые сложные переломы могут потребовать хирургического вмешательства или хирургического вытяжения (или того и другого).

В зависимости от того, где перелом и насколько серьезен, лечение может включать:

Порядок операции при переломах костей

Гипс из гипса - один из самых распространенных способов иммобилизации конечности. Этот гипс сделан из гипса, который затвердевает при добавлении воды. В зависимости от локализации и степени тяжести перелома операционные процедуры могут включать:

Сразу после операции по поводу перелома кости

После операции ваш врач проверит, чувствуете ли вы чувство полноты в этой области.Например, если у вас в гипсе сломана рука, вас могут попросить пошевелить пальцами. Они также проверит вашу конечность на предмет покалывания, бледности (бледный цвет) или прохлады. Эти тесты проверяют, влияет ли шина на нервы конечности и кровоснабжение. Травмированная часть в первые несколько дней остается максимально неподвижной.

Медсестры предложат вам обезболивающее. Они определят разницу между болью при переломе и любой болью, которая может быть вызвана шиной, натяжением, гипсовой повязкой, неправильным выравниванием конечности или отеком конечности.

Процесс заживления переломов костей

Сгустки крови, образующиеся на сломанных концах костей, являются началом процесса заживления. Примерно через пять недель тело соединяет две части кости вместе с комбинацией фиброзных клеток и хряща.

Эта временная кость (мозоль) не такая прочная, как настоящая кость. Он может легко сломаться, пока не будет медленно заменен настоящей костью. По этой причине врач может снять гипс или шину через несколько недель, но вам все равно нужно осторожно лечить кость как минимум еще один месяц.

Другие методы лечения переломов костей

Некоторые кости, такие как ключица или кости пальцев ног, иммобилизуют перевязкой или шиной (вместо гипсовой повязки) и оставляют в покое примерно на два месяца.

Осложнения переломов костей

Возможные осложнения перелома кости могут включать:

Уход за собой после перелома кости

Следуйте советам врача, но общие рекомендации включают:

Долгосрочная перспектива после перелома кости

В большинстве случаев гипс снимают через несколько недель, но вы должны бережно относиться к конечности как минимум в течение следующего месяца или около того.Переломы ног заживают через несколько месяцев. Более слабая временная кость (мозоль) все еще заменяется настоящей костью, и ее можно легко повредить.

Ваш врач может сделать дополнительные рентгеновские снимки, чтобы проверить прогресс заживления кости.

В отличие от кожи сломанные кости заживают без образования рубцовой ткани. Но обездвиженные мышцы имеют свойство ослабевать и увядать. Вам может потребоваться реабилитация, включая укрепляющие упражнения, на короткое время.

Куда обратиться за помощью

Что следует помнить

Контент-партнер

Эта страница была подготовлена ​​после консультаций и одобрена: Скорая помощь Виктория

Последнее обновление: Сентябрь 2014 г.

Контент на этом веб-сайте предоставляется только в информационных целях.Информация о терапии, услуге, продукте или лечении никоим образом не поддерживает и не поддерживает такую ​​терапию, услугу, продукт или лечение и не предназначена для замены совета вашего врача или другого зарегистрированного медицинского работника. Информация и материалы, содержащиеся на этом веб-сайте, не предназначены для использования в качестве исчерпывающего руководства по всем аспектам терапии, продукта или лечения, описанных на веб-сайте. Всем пользователям рекомендуется всегда обращаться за советом к зарегистрированному специалисту в области здравоохранения для постановки диагноза и ответов на свои медицинские вопросы, а также для выяснения того, подходит ли конкретная терапия, услуга, продукт или лечение, описанные на веб-сайте, в их обстоятельствах.Штат Виктория и Департамент здравоохранения и социальных служб не несут ответственности за использование любыми пользователями материалов, содержащихся на этом веб-сайте.

.

Кровопотеря и массивное переливание крови у пациентов, перенесших серьезную онкологическую операцию: что мы знаем?

Пациенты с солидными злокачественными новообразованиями, которые не были кандидатами на удаление опухоли в прошлом, теперь обращаются к обширным онкологическим резекциям. Больные раком подвержены риску тромбоэмболических осложнений из-за основного состояния гиперкоагуляции; однако у некоторых пациентов может быть повышенный риск кровотечения из-за эффектов химиотерапии, приема антикоагулянтов, связанного с опухолью фибринолиза, локализации опухоли, сосудистой системы опухоли и степени заболевания.Обычным потенциальным осложнением всех сложных онкологических операций является массивное интра- и послеоперационное кровотечение и связанный с этим риск массивного переливания крови. Это может быть ожидаемым или неожиданным. Несколько хирургических и анестезиологических вмешательств, включая предоперационную эмболизацию опухоли, окклюзию крупных сосудов, гемодинамические манипуляции и периоперационную антифибринолитическую терапию, использовались для предотвращения или контроля кровопотери с переменным успехом. Точная частота массивных переливаний крови в онкологической хирургии в значительной степени неизвестна и / или занижается.Текущая литература в основном состоит из чисто описательных наблюдательных исследований. Таким образом, рекомендации относительно конкретного периоперационного вмешательства не могут быть сделаны на данном этапе, и необходимы дополнительные исследования.

1. Введение

Хирургическая онкология, периоперационная медицина и анестезия при онкологической помощи развивались в течение последних четырех десятилетий. Агрессивные режимы химиолучевой терапии, новые и более смелые хирургические методы, эффективные методы анестезии и впечатляющие стратегии интенсивной терапии способствовали удалению опухоли, которое в прошлом считалось трудным или нецелесообразным [1–4].Таким образом, пациенты с большими гиперваскуляризованными опухолями или раком, покрывающим основные кровеносные сосуды, теперь считаются приемлемыми кандидатами на хирургическое вмешательство [4]. Одним из последствий хирургического вмешательства у таких пациентов является риск значительной интра- и послеоперационной кровопотери. Когда кровотечение возникает неожиданно и неконтролируемо в периоперационном периоде, происходит резкое увеличение летальности [5, 6].

Было высказано предположение, что больным раком с большей вероятностью будут переливать продукты крови, чем пациентам без рака [7].Более того, неизвестный процент этих пациентов подвержен риску массивного переливания крови, которое обычно определяется как переливание более 10 единиц упакованных эритроцитов в течение 24 часов [8]. Массовые переливания крови во время онкологических операций могут быть ожидаемыми или неожиданными. В первой ситуации, поскольку анестезиологи, хирурги и службы банка крови осведомлены о возможности массового переливания крови, принимаются меры предосторожности, чтобы минимизировать кровопотерю и максимизировать эффективность доступности продуктов крови и их применения.Несколько авторов исследовали использование контролируемой гипотензии, предоперационной эмболизации опухоли, временной окклюзии аорты и назначения антифибринолитической терапии для уменьшения кровопотери и последующих переливаний крови [7, 9–14]. Непредвиденные случаи массивной кровопотери требуют немедленного прекращения хирургического кровотечения и принятия мер по быстрой оценке гемостатического дефекта. Эффективное управление этим критическим событием требует понимания физиологии коагулянтной и фибринолитической систем, оперативного управления метаболической и гемодинамической средой, поддержания нормотермии и координации ухода со службами банка крови для обеспечения своевременного снабжения необходимыми продуктами крови.

В данной рукописи мы рассмотрим литературу по массивной кровопотере и массивному переливанию крови в периоперационном периоде серьезной онкологической хирургии.

2. Почему у онкологических больных может происходить сильное кровотечение во время операции?

Большинство кровотечений, связанных с хирургическими вмешательствами, происходит из-за плохого хирургического гемостаза, также известного как «дефицит шелка» [15]. Однако у больных раком могут быть и другие факторы, способствующие значительному периоперационному кровотечению.

Хорошо известно, что гематологические и негематологические злокачественные новообразования активируют систему свертывания крови за счет высвобождения прокоагулянтных факторов, активации антифибринолитических путей и создания дисбаланса между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, которые способствуют образованию периферических сгустков крови. у большинства пациентов [16, 17]. Это прокоагулянтное состояние может продолжаться и в послеоперационный период [18].

Однако у некоторых пациентов на самом деле может быть повышенная склонность к чрезмерному кровотечению из-за эффектов химиотерапевтических агентов (анемия, тромбоцитопения и дисфункция эндотелиальной системы), приема антикоагулянтных препаратов (варфарин и нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) для предотвращения образования тромбоза глубоких вен, повышенного фибринолиза, как у мужчин с раком простаты, и некоторых метастатических заболеваний [19, 20].Случаи предоперационной тромбоцитопении у пациентов, перенесших несвоевременную онкологическую операцию, редко. Например, тромбоцитопения, определяемая как количество тромбоцитов ниже 100 000, может быть обнаружена только у 1% пациентов, перенесших резекцию печени по поводу первичных или метастатических опухолей печени [21]. Хорошо известно, что, хотя пациенты с жидкими опухолями могут иметь тромбоцитопению, они не всегда демонстрируют клинический дефект гемостаза. Если такой пациент поступает на хирургическое вмешательство, периоперационный уход, связанный с обильным кровотечением, должен основываться на объективной оценке гемостатической функции (стандартные и расширенные тесты гемостатической функции) и назначении соответствующих агентов (фармакологических и препаратов крови) для исправления дефекта. вместо практики переливания на основе режима для достижения конкретных лабораторных целей [22].

Больные раком подвержены риску значительного кровотечения из-за факторов, связанных с опухолью, таких как близость или инвазия основных сосудистых структур или гиперваскуляризация самой раковой ткани [17, 18]. Наконец, также хорошо известно, что серьезная травма тканей, наблюдаемая при обширной онкологической хирургии, может изменить функциональное равновесие между растворимыми фракциями плазмы, эритроцитами, лейкоцитами, тромбоцитами и фибринолитической системой. Этот дисбаланс гемостатической функции может способствовать значительной коагулопатии, особенно в таких состояниях, как длительная гипотензия, гипоксемия, ишемия, массивное кровотечение и ацидемия.Обильное кровотечение и длительная гипотензия были связаны с тромбоцитопенией, аномальным временем свертывания крови и низким уровнем циркулирующего фибриногена, что указывает на клиническое состояние чахоточной коагулопатии [23, 24]. Гипоксемия, которая может наблюдаться во время торакальной онкологической хирургии (вентиляция одного легкого) или после чрезмерной жидкостной реанимации, активирует фибринолитическую систему напрямую через воздействие на эндотелиальные клетки и косвенно за счет высвобождения катехоламинов [25, 26]. Также известно, что ишемия, наблюдаемая в течение длительного периода гипотензии или длительного периода наложения жгута (во время операции на конечностях), вызывает фибринолиз за счет системного высвобождения тканевого активатора плазминогена (tPA) [27].Метаболическая ацидемия, встречающаяся во время геморрагического шока и / или чрезмерной реанимации физиологическим раствором, также может оказывать значительное влияние на коагуляционную систему. Это явление было показано в экспериментах, в которых соляная кислота (HCl), добавленная к крови, полученной от пациентов и оттитрованная до pH 7,0, вызвала ингибирование роста тромбина и снижение активности Xa / Va, что наблюдалось как длительное свертывание крови. раз при стандартных тестах на коагуляцию и паттернах при тромбоэластографии [28, 29].Наконец, частая причина периоперационной коагулопатии - дилюционная тромбоцитопения, особенно после массивного переливания крови и чрезмерного введения изотонических кристаллоидных растворов [30].

Таким образом, хирургия солидной опухоли обычно связана с преобладающим состоянием гиперкоагуляции в периоперационном периоде; однако после обширного хирургического вмешательства (травма тканей), чрезмерного замещения объема, гипотермии, гипотензии или ацидемии можно ожидать сдвига в сторону дилюционной коагулопатии с или без чахоточного расстройства коагуляции.

3. Хирургические онкологические процедуры с риском переливания массивной крови
3.1. Нефрэктомия с тромбэктомией нижней полой вены

Заболеваемость раком почек среди взрослого населения составляет около 3,1% [31]. Почечно-клеточный рак (ПКР) имеет тенденцию проникать в венозную систему: сначала в почечную вену, а затем продвигаться в нижнюю полую вену (НПВ) по мере прогрессирования заболевания. Распространение ПКР в НПВ было зарегистрировано у 4–19% пациентов [32, 33].В зависимости от степени инвазии в систему НПВ эти опухоли делятся на 4 категории, уровень I: опухолевый тромб, распространяющийся в почечную вену или менее чем на 2 см в подпеченочный сегмент НПВ; уровень II: опухолевый тромб, распространяющийся в НПВ ниже печеночной вены; уровень III: опухолевый тромб, распространяющийся в надпеченочный сегмент полой вены; уровень IV: прогрессирующие в правое предсердие [34].

Хирургия остается одним из основных методов лечения пациентов с локализованным ПКР, а также с инвазией почечной вены и / или системы НПВ.Степень хирургической агрессивности зависит от степени распространения тромба. Радикальная нефрэктомия с инфра- или наддиафрагмальной тромбэктомией НПВ является хирургическим вариантом для пациентов с тромбом опухоли НПВ [35]. Хирургический подход к пациентам с распространением ПКР в печень может варьироваться и может включать нефрэктомию в сочетании с частичной резекцией печени [36]. Сопутствующая спленэктомия также может потребоваться от 2% до 8% таких пациентов [37].

Хирургические подходы к кавальной тромбэктомии имеют высокий риск значительной кровопотери и последующей необходимости массивного переливания крови.Сообщаемая предполагаемая кровопотеря составляет от 200 до 16000 кубических сантиметров и в основном зависит от возраста пациента, размера опухоли, уровня сосудистой инвазивности и факторов, присущих самому хирургическому вмешательству, таких как полная или частичная нефрэктомия, продолжительность операции, предоперационная почечная артерия. эмболизация, использование традиционного или минимально инвазивного искусственного кровообращения и опыт хирурга [36, 37, 51–54, 66–68]. Два обсервационных исследования продемонстрировали повышенную скорость кровопотери у пациентов с тромбом полой опухоли III или IV уровня, у которых во время тромбэктомии использовалось сердечно-легочное шунтирование с остановкой гипотермии или без нее [69, 70].Примечательно, что использование гипотермии увеличивает риск коагулопатии и последующего кровотечения [68].

От 50 до 100 процентов пациентов, перенесших радикальную нефрэктомию с последующей тромбэктомией НПВ, переливают эритроциты (PRBC) [68, 71]; однако точная частота случаев массивного переливания крови у пациентов неизвестна. Сообщаемое количество перелитых единиц PRBC значительно варьируется (от 0 до 91), как и период времени, в течение которого осуществляются переливания в периоперационном периоде [37, 51–55] (Таблица 1).Это связано с тем, что некоторые авторы сообщили о «периоперационных» переливаниях крови без четких указаний относительно временных параметров, в то время как другие опубликовали только количество единиц, введенных во время интраоперационного и послеоперационного периодов или во время поступления в отделение интенсивной терапии.

900 38 В таблице 1 показаны диапазоны кровопотери и PRBC единиц перелитых единиц, о которых сообщается в литературе.

Тип операции Диапазон кровопотери (куб.см) Диапазон единиц PRBC

Опухоли позвоночника [38–43] 400– 12,100 2–10
Опухоли крестца [44–46] 3000–37000 0–43
Гемипельвэктомия [47–50] 400–12,100 0–134
Тотальное разгибание таза [47–50] 900–9 500 0–18
Нефрэктомия с эмболэктомией НПВ [37, 51–55] 200–16000 0–91
Печень и поливисцеральная резекция [12, 56–62] 200–> 5,000 0–44
Экстраплевральная пневмонэктомия [63–65] 900–65,00 0–18

В совокупности нефрэктомия в сочетании с процедурами резекции и реконструкции сосудов сопряжена с повышенным риском кровопотери и периоперационных переливаний крови. Анестезиолог, участвующий в этих процедурах, должен знать о рисках обширного кровотечения и принимать все необходимые меры для минимизации начала коагулопатий и кровопотери, в основном в опухолях с уровнем распространения III / IV и в опухолях, которые распространяются на соседние органы.

3.2. Экстраплевральная пневмонэктомия при злокачественной мезотелиоме плевры

Злокачественная мезотелиома плевры (МПМ) - это редкий и высокоинвазивный рак, который возникает на поверхности плевры (90%) или в экстраплевральной области (10%). Лучевая, химиотерапия и хирургическое вмешательство, обычно используемые в сочетании, являются предпочтительными вариантами лечения МПМ. Однако хирургическое вмешательство связано с высокой заболеваемостью (60–63%) и смертностью (6,75–14%) [63, 72, 73].

Экстраплевральная пневмонэктомия (ЭПП) проводится пациентам с МПМ более четырех десятилетий.Одним из потенциальных интраоперационных осложнений ПОП является кровотечение, связанное с высокой частотой периоперационных трансфузий (примерно 90%) [72, 74]. Хирургическое кровоизлияние осложняет послеоперационный период, часто требуя повторной операции для остановки хирургического кровотечения [72, 73]. Что еще более важно, введение PRBC является фактором риска развития послеоперационных осложнений и плохой выживаемости [63]. Исследователи из нашего учреждения изучили роль апротинина в интраоперационной кровопотере у пациентов с мезотелиомой, перенесших экстраплевральную пневмонэктомию.Несмотря на то, что испытание было прервано из-за изъятия апротинина с рынка производителем, авторы сообщили, что апротинин снижает кровопотерю по сравнению с плацебо [64] (таблица 2).

* Контролируемая гипотензия не понравилась многим анестезиологам из-за ее возможной связи с послеоперационной потерей зрения.** Эта практика также подвергалась сомнению из-за плохой корреляции между центральным венозным давлением и состоянием центрального объема.
Контроль гипотензии Предоперационная эмболизация опухоли 43 Перевязка подвздошной артерии Гемипельвэктомия 9004 6 Антифибринолитики

Тип операции Анестезиологические вмешательства Хирургические вмешательства

Опухоли позвоночника Антифибринолитики Хирургический гемостаз

Опухоли крестца Антифибринолитики Хирургический гемостаз
Предоперационная эмболизация опухоли
9037 Окклюзия баллона аорты

Антифибринолитики Хирургический гемостаз
Контроль сосудов

Нефрэктомия с эмболэктомией НПВ Хирургический гемостаз
Коррекция гипотермии после КПБ

Печень и поливисцеральная резекция ЦВД <5 см H 2 O ** 44 Хирургический гемостаз Антифибринолитики Предоперационная эмболизация опухоли
Контроль сосудов

Экстраплевральная пневмонэктомия Антифибринолитики Хирургический гемостаз

Точная частота массивных переливаний крови также в значительной степени неизвестна для EPP, но два обсервационных исследования показали, что примерно 10% пациентов, перенесших EPP, получали 10 или более единиц PRBC после операции, а 16% пациентов получали продукты без PRBC в периоперационном периоде [63, 65] (Таблица 1).

Таким образом, ПОП при МПМ представляет собой агрессивный хирургический метод, который связан со значительной заболеваемостью и смертностью.Те, кто участвует в анестезии и послеоперационном уходе за этими пациентами, должны осознавать возможность массивного кровотечения и переливания крови наряду с высокой частотой повторных операций.

3.3. Гемипельвэктомия при саркоме или метастатическом заболевании

Гемипельвэктомия - это хирургическая процедура, при которой полностью удаляется гемипельвис или пораженный гемипельвис (частичная гемипельвэктомия). Процедура также может включать резекцию ипсилатеральной нижней конечности (наружная гемипельвэктомия или ампутация задней четверти) или операцию с сохранением конечности (внутренняя гемипельвэктомия) [75].Послеоперационная летальность колеблется от 0 до 8% [76–84]. Как и ожидалось, интраоперационное кровотечение может быть значительным во время этих процедур с сообщаемой кровопотерей от 400 до 12 100 куб. См [80, 82, 83, 85–89].

Переливание крови почти всегда требуется в периоперационном периоде гемипельвэктомий; однако в литературе до сих пор неясно точная частота массивных переливаний крови. Ретроспективное исследование 160 гемипельвэктомий показало, что среднее количество единиц, переливаемых во время операции и в течение первых 2 дней после операции, составило 13.4 (диапазон 0–139) единиц. Другое обсервационное исследование показало, что средняя частота переливания в периоперационный период составляет 7 единиц PRBC (диапазон 0–44) [90]. Потребности в переливании крови во время и после операции, по-видимому, связаны с типом и объемом хирургической реконструкции. Например, в тех процедурах, где поддерживалась стабильность таза, среднее количество перелитых единиц составляло 5; Напротив, 17 единиц вводили тем пациентам, у которых стабильность таза не была целью хирургического вмешательства [91].

Полное расширение таза (TPE), определяемое как удаление всех органов малого таза, включая прямую кишку, мочевой пузырь и репродуктивные органы, традиционно выполнялось в качестве лечебной или паллиативной хирургии у пациентов с местнораспространенным первичным или рецидивным злокачественным новообразованием таза [92]. TPE связаны со значительной периоперационной заболеваемостью (38,4–70%) и уровнем смертности, о котором в недавних публикациях сообщается ниже 5% [47, 48, 93–98].

Несмотря на недавние хирургические достижения, значительная кровопотеря во время и после ТПЭ по-прежнему часта.Сообщается, что частота переливаний достигает 82% [48]. Несколько отчетов показывают, что предполагаемая кровопотеря колеблется от 900 до 9 500 куб. См (Таблица 1). Однако не все исследования сообщают о количестве перелитых PRBC [47–50]. Из этих исследований, в которых сообщалось о количестве перелитой крови, можно сделать вывод, что количество перелитых единиц PRBC колеблется от нуля до 18 [50]. Следовательно, неизвестное количество пациентов все еще получает массивные переливания крови.

В совокупности большому количеству пациентов, перенесших обширные операции на онкологических заболеваниях малого таза, в периоперационном периоде переливают продукты крови, некоторым в больших количествах.Таким образом, анестезиологи должны быть готовы столкнуться с клиническими проблемами, связанными с массивными переливаниями крови.

3.4. Резекция печени и комбинированная поливисцеральная онкологическая хирургия

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) - третье по частоте злокачественное новообразование желудочно-кишечного тракта после колоректального рака и рака поджелудочной железы [31]. Однако наиболее распространенные опухоли печени остаются метастатическими, как правило, из отдаленных участков желудочно-кишечного тракта. Лечебные методы лечения, доступные для HCC и метастатических заболеваний печени, включают абляционную операцию, резекцию печени и трансплантацию печени.Процедуры резекции печени могут включать локализованную опухольэктомию, клиновидную резекцию, левую или правую трисекцию, бисегментэктомию, левую или правую гепатэктомию. Сложные резекции, требующие полного исключения сосудов, тромбэктомии опухоли и венозно-венозного шунтирования, не редкость у пациентов с инвазией сосудистой опухоли воротной вены или НПВ [99].

Общие показатели заболеваемости и смертности у пациентов, перенесших сложную резекцию печени, составляют менее 40% и 10% соответственно [56–58, 100, 101].Кровопотеря по-прежнему остается серьезной проблемой после резекции печени примерно у 33%, 35% и 37% пациентов с кровопотерей более 5000, 2000 и 1000 см соответственно [58, 102, 103]. В крупнейшем на сегодняшний день обсервационном исследовании сообщается, что средняя кровопотеря составляет 871 куб. Понятно, что кровотечение и переливание крови во время резекций печени оказывают важное влияние на послеоперационную заболеваемость и смертность [21, 102, 104]. Например, кровопотеря более 800 куб. См является независимым фактором риска (отношение нечетности 1.907) по поводу послеоперационных осложнений после резекции печени [57]. Katz et al. также сообщили, что оценочная кровопотеря более 1 л была независимым предиктором общей выживаемости (отношение шансов -2,2), выживаемости без рецидивов (отношение шансов -1,7) и выживаемости по конкретному заболеванию (отношение шансов -2,3) [103] . Более того, авторы описали взаимосвязь «доза-ответ» между предполагаемой кровопотерей и выживаемостью при конкретном заболевании [103].

Анестезиологические и хирургические методы были разработаны для уменьшения интраоперационной кровопотери и разработки консервативных стратегий определения пороговых значений переливания крови [59, 105–107].Например, риск значительного интраоперационного и послеоперационного кровотечения увеличивается во время открытых сложных резекций печени по сравнению с лапароскопической резекцией. Ker et al. сообщили, что средняя кровопотеря во время лапароскопической резекции составила 138 куб. см по сравнению с 1174 куб. см при открытых резекциях [108]. Другой фактор, связанный с кровопотерей, - это тип резекции печени; те, которые включают 3 или более сегментов, связаны со значительно большим кровотечением (отношение шансов 3,035) [59]. Кровотечение из средней печеночной вены также является фактором риска массивного кровотечения во время резекции печени [102].Таким образом, сосудистый контроль важен при больших и сложных резекциях. Из нескольких описанных методов минимизации кровопотери большинство одинаково эффективны [109, 110].

Давление в синусоидах печени считается прогностическим фактором интраоперационной кровопотери. Это мнение было подтверждено ранним исследованием Jones et al. которые продемонстрировали, что поддержание центрального венозного давления ниже 5 см водяного столба было связано со значительно меньшим кровотечением (в среднем 200 см3) по сравнению с давлением выше 5 см водяного столба (средняя кровопотеря 1000 см3) [12] (Таблица 2).Однако наш собственный опыт показывает, что открытые резекции печени можно безопасно проводить без контроля центрального венозного давления. Другие анестезирующие приемы, полезные для уменьшения кровопотери во время резекции печени, включают ограничение объема перед резекцией образца, обратное положение Тренделенбурга, эпидуральную анальгезию и системную инфузию нитроглицерина. Используя комбинацию эпидуральной блокады и системной инфузии нитроглицерина, Rees et al. сообщили о периоперационной заболеваемости и смертности 10% и 0%.7% соответственно [111]. Антифибринолитики также использовались для уменьшения кровопотери и трансфузий во время операций на печени, но результаты были противоречивыми [13]. В рандомизированном контролируемом исследовании Wu и его сотрудники продемонстрировали, что транексамовая кислота снижает кровопотерю и трансфузию у пациентов, перенесших резекцию опухоли печени [14]. Сходные результаты были получены и в другом рандомизированном контролируемом исследовании, в котором пациенты получали апротинин или плацебо [112]. К сожалению, клиническое использование апротинина подвергается сомнению из-за увеличения частоты почечной недостаточности, инсульта и инфаркта миокарда; апротинин был снят с рынка США [113].

Частота и количество переливаемых PRBC пациентам, перенесшим резекцию печени, колеблются от 8,7% до 85,7% и от 0 до 24 единиц, соответственно [12, 56–60]. У большой группы пациентов Katz et al. сообщили, что только 18% пациентов получали переливание крови [103]. Сообщается, что частота послеоперационного переливания крови достигает 24%, а частота повторных операций после кровотечения составляет от 0,4% до 5,8% [114, 115]. Как и в случае с другими хирургическими онкологическими процедурами, фактическая частота массивных переливаний крови во время и / или после операции в значительной степени неизвестна или занижается.Тем не менее, исследование McCall показало, что частота массивных переливаний крови, определяемая как 10 или более единиц, составляла 1,7% при резекции печени.

Интересно, что использование свежезамороженной плазмы достигает 100% во время резекции печени, причем 13% этих пациентов получают четыре или более единиц [21, 58]. Наибольший процент (40%) переливаемой свежезамороженной плазмы в периоперационном периоде резекции печени происходит в течение первых 48 часов [115]. Однако рутинное введение этого продукта крови не оправдано во время рутинных резекций печени, за исключением случаев значительной коагулопатии [58].

Мультивисцеральные операции обычно выполняются пациентам с местнораспространенным раком поджелудочной железы, раком желудка или забрюшинными саркомами, чтобы добиться отрицательных границ резекции и, таким образом, потенциального излечения [116, 117]. Наиболее распространенной из этих операций является, пожалуй, процедура Уиппла или дуоденальная панкреатэктомия. Иногда эти процедуры также включают полную резекцию поджелудочной железы с рассечением вен и артериальных сосудов и реконструкцией с последующей резекцией печени из-за метастатического поражения [118–120].Другие процедуры включают гастрэктомию с резекцией соседних органов, таких как селезенка, желчный пузырь, печень, тонкая и толстая кишка [61].

Как и ожидалось, поливисцеральные операции могут быть связаны со значительным риском кровотечений и переливаний крови. Кровопотеря при этих процедурах составляет от 300 до 5000 куб. См [117, 121]. В отличие от резекции печени, большинство переливаний крови при поливисцеральных процедурах обычно проводится во время операции, и, как и ожидалось, обширные процедуры с участием дополнительных органов / структур связаны с наибольшим количеством переливаний (0–44 единицы) по сравнению с паллиативными процедурами (0–15 ед.) или стандартной резекции (0–35 ед.) [61, 62].

Таким образом, резекция печени и поливисцеральные резекции являются одними из наиболее распространенных онкологических процедур, при которых во время или после операции могут возникать массивные кровотечения и переливание крови. Что еще более важно, кровопотеря и переливание продуктов крови оказывают значительное влияние на послеоперационную заболеваемость и смертность.

3.5. Онкологическая хирургия позвоночника и крестца

Для лечения метастатических опухолей позвоночника выполняется несколько различных хирургических процедур; они включают комбинированную передне-заднюю вертебрэктомию, многосегментную резекцию позвонков, а также фиксацию и спондилодез позвоночника [38, 122–124].Общая заболеваемость этими процедурами составляет от 14,3% до 36% [39–41, 125]. Большая кровопотеря также является серьезной проблемой при обширных процедурах на позвоночнике, и особой проблемой является удаление метастазов в позвоночник из почечно-клеточного рака или других гиперваскуляризированных опухолей [126, 127].

В различных обсервационных исследованиях сообщается о средней кровопотере от 1360 куб. См до 3145 куб. См во время корпэктомии или единичных опухолевых опухолей грудного или шейно-грудного отделов.Однако сообщалось также о массивной кровопотере с максимальной кровопотерей 21 000 куб. См [38–43] (Таблица 1). Комбинированная передне-задняя грудная корэктомия связана с большей кровопотерей, чем передний или только задний доступ [41]. Скорость переливания в этих процедурах сильно различается. Однако в большинстве исследований сообщается, что частота колеблется от 17% до 70% [43]. Среднее количество единиц PRBC, перелитых во время операции на пояснице по поводу метастатического заболевания, составляет 2 единицы; однако неизвестное количество пациентов все еще получает более 10 единиц упакованных эритроцитов [42].

Было использовано несколько фармакологических и нефармакологических вмешательств в попытке уменьшить кровопотерю во время операций по поводу опухолей позвоночника. Некоторые авторы рекомендуют предоперационную эмболизацию метастазов в позвоночник для уменьшения интраоперационной кровопотери [9, 10]. В прошлом для уменьшения кровопотери обычно применялась интраоперационная контролируемая гипотензия; однако этот метод был подвергнут сомнению из-за риска послеоперационной потери зрения при длительных и сложных операциях на позвоночнике [128].Было показано, что антифибринолитическая терапия, включая апротинин, транексамовую кислоту и эпсилон-аминокапроновую кислоту, снижает кровопотерю при полной замене коленного сустава, хирургии сколиоза и кардиохирургии [129–131]. Беднар и др. сообщили о своем опыте использования транексамовой кислоты для минимизации оперативной кровопотери во время удаления опухоли внутри очага поражения и инструментария. Хотя они обнаружили уменьшение кровопотери с помощью транексамовой кислоты, результаты их ретроспективного обзора не были статистически значимыми [132] (таблица 2).

Хирургические процедуры резекции первичных или метастатических опухолей крестца - эффективный терапевтический вариант для долгосрочного контроля и лечения заболевания [133]. Заболеваемость после удаления опухоли крестца остается высокой [44, 134]. В большой серии пациентов Fourney et al. сообщили о частоте осложнений в течение 30 дней в 61%. К сожалению, значительная интра- и послеоперационная кровопотеря (из-за анатомических характеристик крестцовой области и размера опухолей) является частым осложнением, средняя кровопотеря оценивается от 2 922 до 6300 куб. См [45, 46, 135].Примечательно, что почти 40% пациентов имели кровопотерю более 3000 см3 при максимальной кровопотере 37000 см3 [44, 45]. Факторами риска, связанными с чрезмерной кровопотерей, являются гиперваскуляризация (отношение шансов 2,281), расположение опухоли в зоне S2 или кефальной (отношение шансов 3,84) и объем опухоли более 200 см 3 (отношение шансов 3,381) [45, 136] . Описаны различные предоперационные и интраоперационные вмешательства для уменьшения кровотечений и связанных с ними заболеваний. Некоторые авторы успешно использовали окклюзию баллона аорты, чтобы избежать значительного кровотечения [46, 137, 138].Другие сообщили об обнадеживающих результатах предоперационной эмболизации опухоли, перевязки обоих внутренних подвздошных сосудов и поэтапного хирургического вмешательства [139–141].

Как и ожидалось, переливание PRBC и других продуктов крови - обычное дело во время крестцовой хирургии. Два ретроспективных исследования с участием 19 и 24 пациентов показали, что среднее количество PRBC, переливаемых во время операции, составляло 10,2 и 11,5 единиц, соответственно, при максимальном количестве в 43 перелитых единицы в одном из исследований [134, 141].Напротив, в другом обсервационном исследовании с участием 60 пациентов среднее количество перелитых единиц составило 5,2; однако этим пациентам была проведена предоперационная эмболизация опухоли [140]. Важно отметить, что наибольшее количество перелитых PRBC было у пациентов, перенесших гемисакрэктомию, причем 75% из них получили 10 и более единиц крови [134, 139]. Таким образом, у пациентов, перенесших сакрэктомию, часты массивные переливания крови.

В совокупности резекция опухолей позвоночника и крестца представляет собой серьезную проблему для анестезиологов.Поскольку массивное кровотечение и переливание крови чрезвычайно распространены, для анестезиологов было бы разумно обсудить различные периоперационные вмешательства и стратегии уменьшения кровотечения с хирургической бригадой.

4. Заключение

Пациенты, перенесшие серьезную онкологическую операцию, подвержены риску тяжелого кровотечения и массивного переливания крови из-за характеристик опухоли, предоперационной химиолучевой терапии, анатомических особенностей хирургической области (близость сосудов), сложности резекции, продолжительности операции, периоперационной переохлаждение, нарушение обмена веществ и интраоперационная коагулопатия разведения (переливание крови и введение жидкости).Поэтому для анестезиологической бригады крайне важно иметь четкое представление обо всех этих факторах и тесно сотрудничать с дотошной, эффективной и опытной хирургической бригадой для определения периоперационных вмешательств (эмболизация опухоли, оперативная стадия и / или фармакологические вмешательства), направленных на минимизировать периоперационную кровопотерю (таблица 2).

К сожалению, в текущем обзоре литературы нет ясности относительно точной частоты массивных переливаний крови в крупных онкологических операциях.Кроме того, может иметь место уклон в сторону занижения данных из-за отсутствия четких определений «периоперационного периода» в этом контексте и, возможно, отсутствия интереса медицинского сообщества к этой теме.

Связь между иммунной компетентностью в периоперационном периоде и выживаемостью без рецидивов после лечебной резекции становится предметом интереса. Хорошо известно, что аллогенные трансфузии вызывают подавление иммунитета и являются независимым предиктором заболеваемости и смертности [142–144].Влияние «анестезиологических методов и периоперационного ведения» на положительное влияние на баланс между воспалением и иммунной компетенцией - интригующее направление для будущих исследований. Таким образом, мы призываем периоперационных клиницистов и исследователей начать сообщать данные о массовых переливаниях крови и изучать их влияние на клинические исходы у пациентов, перенесших серьезные онкологические операции.

.

Смотрите также