.
.

Ложные суставы и несросшиеся переломы


Нарушение заживления переломов костей | EUROLAB

Вследствие нарушения репаративного остеогенеза происходит замедленное сращение костей, а в некоторых случаях это приводит к их несращению и образованию ложного сустава (псевдоартроз). Причиной этого могут быть общие и местные факторы.

Факторы нарушения заживления переломов

К общим факторам относятся: ​​нарушение функции эндокринных желез, беременность, авитаминоз, острые и хронические инфекционные заболевания, расстройства трофики т.д.

Местные факторы являются ведущими среди причин нарушения репаративного остеогенеза. Их можно разделить на три группы (Д. В. Руда, 1976):

1. Ошибки при лечении: недостаточная репозиция отломков и неустраненных интерпозиций мягких тканей между ними, ненадежная иммобилизация после репозиции и частая замена гипсовых повязок, слишком обширное скелетирование кости во время операции (нарушается кровоснабжение), применение неадекватных фиксаторов для остеосинтеза (нестабильная фиксация) и др.

2. Факторы, связанные с тяжестью травмы и ее осложнениями: множественные и открытые переломы, массивное повреждение мягких тканей (мышц, сосудов, нервов), нагноение и остеомиелит.

3. Причины, которые зависят от анатомо-физиологических особенностей перелома: локализация, степень кровоснабжения (перелом головки или шейки бедренной кости, ладьевидной кости) и другие.

Нарушение репаративного остеогенеза при переломах костей ведет к замедленной консолидации (сращения) отломков, к несращению их или образованию ложного сустава (псевдоартроз), иногда — к неоартрозу (новому суставу). Под замедленной консолидацией перелома понимают такие случаи, когда не произошло костное сращение отломков в общепринятые нормальные сроки для конкретной локализации перелома.

Несросшийся перелом

Несросшимся переломом называют такой, при котором после двойного срока, необходимого для сращивания данной кости, клинически выявляют боль и патологическую подвижность в месте перелома, рентгенологически — щель между отломками при еще закрытых (костнонезарощених) костно-мозговых полостях отломков. Если есть костная заращение этих полостей замыкающими пластинками, это говорит о сложившемся ложном суставе (псевдоартроз).

Итак, дифференцировать несросшийся перелом от псевдоартроза можно клинически за болью в месте перелома, который возникает во время движений и нагрузки конечности, и рентгенологически — за отсутствием заращениея костно-мозговых полостей.

Все последствия нарушения репаративного остеогенеза патогенетически взаимосвязаны, зависят от причинных факторов и качества лечения. Во время движения отломков происходит постоянное травмирование свежих структур костной мозоли, включая новообразованные сосуды.

При сохранении способности человеческого организма к репаративному процессу в области перелома появляются компенсаторные изменения в виде краевых разрастаний, которые в той или иной степени постепенно уменьшают патологическую подвижность отломков. Образуется гипертрофический или гиперваскулярний мозоль, при которых преобладают процессы костеобразования над процессами рассасывания кости. Несмотря на образование значительного веретенообразного загрубения в области перелома, клинически определяют патологическую подвижность, болезненность, рентгенологически костного сращения между ними не видно. Щель между отломками заполнена грубоволокнистой соединительной тканью.

Далее регенеративный процесс при замедленном сращении может идти в двух направлениях, что зависит от ряда факторов. Если отломки сжимаются между собой, а при их нагрузке (физиологическое сокращение мышц, дозированная нагрузка в повязке) действующая сила совпадает с осью поврежденного сегмента и идет перпендикулярно к линии перелома, то волокнистая соединительная ткань превращается в хрящевую, а затем — в костную, т.е. наступает вторичное сращение костей, хотя происходит оно довольно долго.

Если сила будет действовать не по оси сегмента, совпадать или приближаться к линии перелома, то кости не срастутся, и постепенно сформируется гипертрофический ложный сустав. Характерными клиническими признаками ложного сустава является патологическая подвижность и отсутствие боли на месте перенесенного перелома, рентгенологическими — закрытие костно-мозговых полостей (наличие запирающих пластинок) и щель между отломками

Преобладают процессы рассасывания костной ткани над костеобразованием. Концы отломков становятся тоньше и заостренными, а щель между ними шире. Параосальные костные наслоения исчезают. Обломки между собой соединены соединительной тканью, которая наименее дифференцированная и не требует хорошего кровоснабжения. При значительной патологической подвижности между отломками формируются щель и типичный гиповаскулярний (атрофический) псевдоартроз.

Псевдоартроз

Зачастую бывает псевдоартроз большеберцовой кости, реже — костей предплечья, плеча и бедра.

При длительном псевдоартрозе щель на время заполняется слизеподобной жидкостью, а концы отломков от трения покрываются грубоволокнистым хрящом, шлифуются, участок охватывается фиброзной капсулой и таким образом возникает новый сустав (неоартроз).

Лечение по поводу переломов костей с нарушением репаративного остеогенеза включает общие и местные средства.

Общие средства лечения заключаются в повышении имуннореактивних сил организма, тонуса мышц, улучшении гемодинамики, обменных процессов и т.д. Для этого применяют полноценное, богатое белками и витаминами, питание, анаболические стероиды (нерабол, кортикотропин), мумие, экзогенную ДНК т.д. Назначают ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры (общее кварцевание, теплые укутывания и т.п.).

Местное лечение заключается в создании оптимальных условий для сращения кости путем репозиции и обездвиживания отломков, нормализации местного крово- и лимфо обращения и трофики тканей, в профилактике и рациональном лечении гнойных осложнений.

При замедленной консолидации сращения костей достигают консервативными методами — надежной фиксацией и стимуляцией репаративных процессов.

Если перелом не срастается в нормальный для него срок и сопровождается гипертрофическим мозолью, то целесообразно продолжить фиксацию сегмента гипсовой повязкой, ортезом, а лучше — аппаратом Илизарова или другим аппаратом с функциональной нагрузкой конечности. Одновременно следует применять комплекс общих и местных средств лечения, которые бы стимулировали сращения кости.

В тех случаях, когда после травмы прошло два средние сроки, необходимые для сращения кости конкретного сегмента (локализации), а сращения нет, то рассчитывать на успех консервативного лечения нельзя.

Оперативное лечение больных с ложными суставами

Оперативное лечение больных с ложными суставами применяют давно, и методы его совершенствуются по мере развития науки. При псевдоартрозе, который образовался после закрытого перелома, в свое время методом выбора был металлоостеосинтез с костной пластикой.

После обнажения участка псевдоартроз освобождают от рубцов и освежают костные отломки, которые после репозиции прочно фиксируют металлическим стержнем, убитым интрамедуллярного. Затем участок псевдоартроза перекрывают костным аутотрансплантатом, который берут из проксимального метаэпифиза большеберцовой кости или крыла подвздошной кости, используют аллотрансплантаты (консервированные трупные) или ксенотрансплантаты (бычью кость). Трансплантат тесно подгоняют губчатой ​​поверхностью к обнаженному слою участка псевдоартроза и прочно фиксируют проволокой или болтами. Операцию заканчивают наложением гипсовой повязки, которой иммобилизуют конечность до сращивания кости.

При тугом псевдоартрозе без смещения отломков хороших результатов достигают с помощью менее травматического операции — костной пластики с Хахутовым. После обнажения участка псевдоартроз со стороны раны поднадкостничной в обоих отломков вырезают одинаковой ширины трансплантаты. Их длина в одном из отломков должна составлять 2 / с, а во втором — 1 / с общей длины трансплантата. Трансплантаты перемещают так, чтобы более длинной частью перекрыть щель псевдоартроза, а меньшей заполнить образовавшийся дефект после перемещения. После операции конечность фиксируют гипсовой повязкой до сращения кости.

При гиповаскулярном псевдоартрозе оправдала себя операция декортикации, которая обновляет процессы регенерации. После вскрытия всех мягких тканей в области псевдоартроза поднадкостничной долотом сбивают тонкие пластинки коры так, чтобы они содержались на надкостнице с прилегающими к нему мягкими тканями. Выполнив круговую декортикацию, рану зашивают и накладывают гипсовую повязку.

Для возбуждения репаративного остеогенеза и улучшения кровоснабжения участка псевдоартроз некоторые хирурги долотом делают насечки мозоли и кости на глубину 2-3 мм в виде еловой шишки. Весьма проблематично было лечение больных с инфицированным псевдоартрозом, осложненным остеомиелитом, и после открытых переломов. Лечение затягивалось на многие месяцы и даже на годы, поскольку открытое оперативное лечение можно проводить не ранее 6 месяцев после заживления нагноившейся раны или закрытия свища.

Чтобы ускорить срастание инфицированного псевдоартроза, применялась операция Стюарда-Богданова, или внеочагового обходного полисиностоза, а при дефектах большеберцовой кости — операция Гана — перемещение малоберцовой кости под большеголенную.

Разработка и воплощение в травматологическую практику компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова открыло новую эпоху, которая в корне изменила тактику лечения при псевдоартрозах, в том числе осложненных остеомиелитом и дефектами кости.

Применение аппаратного остеосинтеза позволяет устранить деформацию, создает стабильную фиксацию поврежденного сегмента, обеспечивает движения в прилегающих суставах, позволяет нагружать конечность. Однако при гиповаскулярном псевдоартрозе процесс срастания кости даже в аппарате остается замедленным, и поэтому нужно дополнительно применять костную пластику.

Больных с нагноительных процессами в области псевдоартроза лечат по общим правилам гнойной хирургии в условиях аппаратного остеосинтеза.

При псевдоартрозах, осложненных остеомиелитом, даже когда есть свищ, применение аппарата и создание стабильной фиксации приводит к усилению регенерации, затуханию воспалительного процесса, закрытию свища и сращению кости. Если есть сформированный секвестр, проводят секвестрэктомию в аппарате или перед его наложением. С помощью аппаратного остеосинтеза удается сократить срок лечения больных и добиться сращения кости.

При дефектах кости накладывают 4-кольцевой (или больше) компрессионно-дистракционный аппарат, проводят однополюсную, а при больших дефектах — двухполюсную остеотомию (компактотомию) в метафизарном (губчатом​​) участке кости. После образования первичного клеточного регенерата (7-10 дней) начинают опускать средний фрагмент кости в сторону дефекта. Опускания проводят очень медленно, по 1 мм в сутки (в один или два приема по 0,5 мм), сближением между собой средних колец аппарата. По мере расширения пространства в области остеотомии он заполняется новым регенератом, постепенно растет.

При достижении сближения концов костных отломков в месте бывшего дефекта, создают некоторую их компрессию, чтобы вызвать некробиоз и стимулировать местный репаративный процесс и сращение отломков. Для полного костного сращения аппарат следует содержать в нейтральной позиции в течение 2,5-4 мес. Этот способ лечения позволяет устранять дефекты костей на значительном протяжении (15 см и более).

Неправильное сращение кости

Неправильно сросшимся называют перелом, при котором кость срослась с отклонением от ее анатомической оси и нарушением статикодинамической функции.

У больных с переломами костей, которые не лечились или неправильно лечились, кости срастаются преимущественно со смещением отломков. При неправильно сросшихся внутрисуставных переломах является инконгруентность суставных поверхностей или нарушения угловых соотношений сустава, ведет к нарушению функций конечности, контрактуры, развития посттравматического деформирующего артроза и вторичных статических деформаций.

При диафизарных переломах кости неправильно срастаются, если есть полная репозиция отломков, наложена неполноценная гипсовая повязка или ее преждевременно снят, в результате чего обломки повторно смещаются.

Очень часто отломки не управляются скелетным извлечением, когда не соблюдаются правила репозиции и не используют корригирующих тяг, или обломки вторично смещаются вследствие преждевременного снятия извлечения. Бывают случаи неправильного сращения костей, если больной нарушает режим лечения.

Лечение больных с неправильным сращиванием костей проводят тогда, когда нарушается функция конечности или имеет место укорочение нижней конечности. Укорочена верхняя конечность с сохраненной осью и функцией лечению не подлежит. Следует устранить угловое смещение отломков у детей, поскольку с возрастом деформация будет увеличиваться.

В случае неполного сращения диафизов костей деформацию можно устранить закрытым способом под наркозом. Неправильно сросшиеся диафизы и эпифизы требуют оперативного лечения. Чаще всего проводят остеотомию на верхушке деформации диафиза с фиксацией отломков металлическим фиксатором и последующим лечением, как и при свежих переломах. Сросшиеся отломки, смещены в ширину, во время операции выделяют, освежают, открывают костно-мозговые полости, а после репозиции проводят металлоостеосинтез.

Околосуставной остеотомией ограничиваются при нарушении оси конечности после внутрисуставного перелома, который обязательно требует восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. Смещенный отломок отделяют до мозоли, репонируют под визуальным контролем и фиксируют так, чтобы совпадали суставные хрящевые поверхности. Если такая операция невозможнп, то проводят артропластику (локтевого, тазобедренного, коленного), артродез (голеностопного, коленного) или эндопротезирование (тазобедренного, коленного, локтевого суставов) у пожилых людей.

ложных суставов Википедия

Несращение - это стойкое нарушение заживления после перелома кости, если не было выполнено вмешательство (например, хирургическое вмешательство). Перелом с несращением обычно имеет структурное сходство с фиброзным суставом и поэтому часто называется «ложным суставом» или псевдоартрозом (греческое основание «псевдо» означает ложный, а «артроз» означает сустав). Диагноз обычно ставится, когда нет заживления между двумя наборами медицинских изображений, такими как рентген или компьютерная томография.Обычно это происходит через 6–8 месяцев. [1]

Несращение - серьезное осложнение перелома, которое может возникнуть, если перелом слишком сильно двигается, имеет плохое кровоснабжение или инфицирование. У курящих пациентов выше частота несращений. Нормальный процесс заживления костей прерывается или останавливается. [необходима ссылка ]

Поскольку процесс заживления кости весьма разнообразен, в очень немногих случаях несращение может продолжаться без вмешательства.В общем, если несращение все еще очевидно через 6 месяцев после травмы, оно не вылечится без специального лечения, обычно ортопедической хирургии. Несоединение, которое продолжает лечить, называется отложенным соединением. [2]

Признаки и симптомы []

История перелома кости обычно очевидна. Пациент жалуется на постоянную боль в месте перелома, а также может замечать ненормальное движение или щелчки на уровне перелома. На рентгеновской пластине сломанной кости видна стойкая рентгенопрозрачная линия в месте перелома.Образование костной мозоли может быть очевидным, но костная мозоль не перекрывает перелом. Если есть сомнения в интерпретации рентгеновского снимка, для подтверждения могут быть использованы рентгеновские снимки напряжения, томограммы или компьютерная томография. [ необходима ссылка ]

Причина []

Причины отказа от профсоюзов: [необходима ссылка ]

Факторы риска []

  1. Относится к человеку:
    1. Возраст: Обычный в старости
    2. Состояние питания: плохое
    3. Привычки: потребление никотина и алкоголя
    4. Нарушение обмена веществ: гиперпаратиреоз
    5. можно найти в тех, у кого NF1
    6. Генетическая предрасположенность [3]
  2. Причины перелома:
    1. Относится к месту перелома
    2. Interposition для мягких тканей
    3. Потеря кости при переломе
    4. Инфекция
    5. Нарушение кровоснабжения
    6. Повреждение окружающих мышц
  3. Связанные с лечением
    1. Недостаточное уменьшение
    2. Недостаточная иммобилизация
    3. Неправильно установленные фиксаторы.

Гипертрофическое несращение []

Костная мозоль сформирована, но переломы костей не срослись. Это может быть связано с недостаточной фиксацией перелома и лечением жесткой иммобилизацией. [ необходима ссылка ]

Атрофическое несращение []

Костная мозоль не образуется. Это часто происходит из-за нарушения заживления костей, например, из-за сосудистых причин (например, нарушение кровоснабжения костных фрагментов) или метаболических причин (например, диабета или курения).Нарушение первоначального сращения, например, когда костные фрагменты разделены мягкими тканями, также может привести к атрофическому несращению. Атрофическое несращение можно лечить, улучшив фиксацию, удалив концевой слой кости, чтобы обеспечить необработанные концы для заживления, а также использовать костные трансплантаты. [ необходима ссылка ]

Диагноз []

Диагноз несращения обычно ставится, когда нет прогресса между двумя случаями медицинской визуализации, такой как рентген. Обычно это происходит через 6–8 месяцев. [1]

Типы несращений []

Judet и Judet, Muller, Weber и Cech и другие классифицировали несращения на два типа в зависимости от жизнеспособности концов фрагментов: гиперсосудистые несращения и бессосудистые несращения.

Гиперсосудистые несращения подразделяются на: [необходима ссылка ]

  1. Несращение «слоновьей ноги»: они гипертрофированы, богаты мозолями и являются результатом неадекватной иммобилизации, ненадежной фиксации или преждевременной нагрузки.
  2. Несращение «конского копыта»: умеренно гипертрофировано, с низким содержанием костной мозоли, из-за нестабильной фиксации.
  3. Олиготрофические несращения: они не гипертрофические, а сосудистые, мозоли не видны и возникают из-за сильно смещенного перелома или фиксации без точного наложения фрагментов.

Несосудистые несращения подразделяются на:

  1. Несращение торсионного клина имеет промежуточный фрагмент с пониженным или отсутствующим кровоснабжением. Этот фрагмент зажил до одного основного фрагмента, но не до другого.
  2. Измельченные несращения содержат один или несколько некротических промежуточных фрагментов.
  3. Дефект несращения имеет разрыв в диафизе кости из-за потери фрагмента.
  4. Атрофические несращения обычно являются конечным результатом, когда промежуточные фрагменты отсутствуют, а на их месте остается рубцовая ткань, лишенная остеогенного потенциала.

Пэли классифицировал несращение большеберцовой кости на основании клинических и рентгенографических характеристик как Тип A (потеря костной массы менее 1 см) и Тип B (потеря кости более 1 см).Тип A подклассифицируется как Тип A: 1 тип Lax; Неподвижное несращение имеет ограниченную подвижность и обычно фиксированную деформацию: жесткое несращение типа A: 2: 1 без деформации и жесткое несращение типа A: 2: 2 с деформацией. Тип B подклассифицирован как Тип B: 1 костный дефект без укорочения, Тип B: 2 укорочения без разрыва и Тип B: 3 есть и разрыв, и укорачивание. [ необходима ссылка ]

Лечение []

Псевдоартроз ладьевидной кости до и после хирургической фиксации

Хирургия []

Варианты хирургического лечения включают: [необходима ссылка ]

В простых случаях заживление может быть очевидным в течение 3 месяцев. Гавриил Илизаров произвел революцию в лечении непроходимых несращений, продемонстрировав, что пораженный участок кости можно удалить, свежие концы «стыковать», а оставшуюся кость удлинить с помощью устройства внешней фиксации. [4] Время заживления после такого лечения больше, чем при нормальном заживлении кости.Обычно признаки сращения появляются в течение 3 месяцев, но лечение может продолжаться еще много месяцев после этого.

Стимуляция костей []

Стимуляция костей может производиться электромагнитными или ультразвуковыми волнами. [5] Ультразвуковая стимуляция имеет предварительные доказательства поддержки лучшего заживления длинных костей, которые не зажили через три месяца. [6] Доказательства; однако из Кокрановского обзора не показывает, что ультразвук снижает частоту несращения. [7] Однако в другом обзоре предложена альтернатива хирургическому вмешательству. [8]

Прогноз []

По определению, несращение не заживет, если его оставить в покое. Следовательно, симптомы пациента не улучшатся, и функция конечности останется нарушенной. На нее будет больно держать нагрузку, она может быть деформирована или нестабильна. Прогноз несращения при лечении зависит от многих факторов, включая возраст и общее состояние здоровья пациента, время, прошедшее после первоначальной травмы, количество предыдущих операций, историю курения, способность пациента участвовать в лечении. Leighton, R .; Уотсон, Дж. Т.; Giannoudis, P .; Papakostidis, C .; Харрисон, А .; Стин, Р. (Май 2017 г.). «Заживление несращений переломов, обработанное импульсным ультразвуком низкой интенсивности (LIPUS): систематический обзор и метаанализ» (PDF). Травма . 48 (7): 1339–1347. DOI: 10.1016 / j.injury.2017.05.016. PMID 28532896.

Внешние ссылки []

.

Несращение дистального отдела большеберцовой кости после, казалось бы, успешного репозиции перелома

Пациенту 48 лет с закрытым внесуставным переломом дистального отдела большеберцовой кости и малоберцовой кости произведена ранняя окончательная фиксация с открытой репозицией и внутренняя фиксация с помощью фиксирующих пластин. Хотя репозиция анатомическая, фиксация не удалась. Что произошло и что хирург мог сделать иначе?

Автор

Брэндон Дж.Юань, MD

Введение

Пациент 48 лет с никотиновой зависимостью в анамнезе (менее 1 упаковки в неделю) обратился с закрытым внесуставным переломом дистального отдела большеберцовой и малоберцовой костей, который произошел в результате скручивания на влажной поверхности, падения с высоты. (Фигура 1). КТ не была проведена, и пациент был доставлен в операционную для хирургической фиксации травмы.

Рис. 1. Первоначальные рентгенограммы показывают закрытый внесуставной дистальный отдел большеберцовой кости и перелом малоберцовой кости.

Многие высокоэнергетические переломы дистального отдела большеберцовой кости, которые требуют открытого воздействия через зону повреждения, требуют рассмотрения временной внешней фиксации для восстановления стабильности, длины и выравнивания. Это даст время для того, чтобы опухоль мягких тканей, связанная с первоначальной травмой, рассосалась, прежде чем будет нанесена дополнительная хирургическая травма конечности.

Однако история и рентгенограммы этого повреждения предполагают относительно низкоэнергетический механизм, и оболочка из мягких тканей может быть приемлемой для немедленного окончательного хирургического лечения.Кроме того, при этой внесуставной травме может быть целесообразно использование костномозгового устройства, что позволяет минимизировать дополнительную травму мягких тканей дистального отдела ноги.

Начальное лечение

Хирург выбрал раннюю окончательную фиксацию с использованием открытой репозиции и внутренней фиксации с помощью фиксирующих пластин. Можно проанализировать несколько аспектов дела.

Цели фиксации большеберцовой кости, по-видимому, заключались в прямом сокращении простой модели косого перелома и первичном заживлении кости.Сначала доступ к большеберцовой кости производился через прямой медиальный разрез, и качество репозиции выглядит превосходным. Уменьшение малоберцовой кости допустимо. Оба редуктора были зафиксированы стопорными пластинами (рис. 2).

Рис. 2. Послеоперационные рентгенограммы, показывающие сокращения голени и малоберцовой кости, зафиксированные фиксирующими пластинами.

Что можно было улучшить?

Простая структура перелома лучше всего лечится прямым открытым репозиционированием и межфрагментарным сжатием . Хотя прямая репозиция обеих трещин была получена, похоже, что не было предпринято никаких попыток межфрагментарного сжатия. Обе пластины представляют собой фиксирующие имплантаты, и исключительное использование фиксирующих винтов, включая винты, пересекающие перелом, служат для жесткой стабилизации перелома без истинной компрессии.

В переломе остается небольшая щель, слишком большая для первичного заживления кости. Кроме того, конструкция слишком жесткая, чтобы любое движение в месте перелома стимулировало образование костной мозоли и вторичное заживление кости.Результат предсказуем: минимальное образование костной мозоли без образования мостиков, отказ имплантата (сломанные винты одновременно выходят из строя на границе раздела пластина / винт дистально) и отсутствие сращения.

Этот прогнозируемый тип отказа подтверждается рентгенограммами голеностопного сустава, полученными через 8 недель после операции (Рисунок 3). Они демонстрируют сломанные винты, минимальное образование костной мозоли и повторное смещение перелома с латеральной трансляцией и проксимальной миграцией.

Рис. 3. Рентгенограммы, показывающие неудачную фиксацию, сломанные винты, минимальное образование костной мозоли и повторное смещение перелома.

Прочие соображения

Использование костномозгового стержня с несколькими блокирующими винтами, помещенными в короткий дистальный сегмент, могло быть успешным, поскольку костномозговой имплант с большой рабочей длиной позволил бы небольшое движение в месте перелома и потенциал для вторичного заживления кости.

Использование неблокирующейся дистальной большеберцовой пластинки с переднебоковой опорой могло более эффективно противостоять прогнозируемому типу отказа - проксимальному и латеральному перемещению дистального сегмента - за счет того, что пластина могла непосредственно поддерживать вершину косого перелома.

Направление в авторскую клинику

Пациенту сначала была наложена гипсовая повязка на короткие ноги лечащим хирургом. Он обратился в клинику автора после продолжающейся неудачи безоперационного лечения несколько недель спустя. Примечательно, что некоторые костные мозоли начали формироваться только после того, как имплантаты сломались и стабильность была потеряна; однако прогрессирующая деформация очевидна (Рисунок 4). Следует отметить, что фиксация малоберцовой кости остается стабильной.

Рисунок 4.Рентгенограммы показывают прогрессирующую деформацию после неудачного неоперативного лечения.

На данный момент варианты ведения пациента включают следующее:

  • Ревизионная внутренняя фиксация костным трансплантатом с использованием пластины. Преимущество этого метода заключается в удалении предыдущих имплантатов, что позволяет корректировать деформацию и использовать биологическую аугментацию. Что наиболее важно, это позволит осуществить прямую репозицию и межфрагментарную компрессию длинной косой линии перелома, давая возможность перелому заживать с первичным заживлением кости.
  • Ревизионная внутренняя фиксация костным трансплантатом с использованием костного стержня. Этот подход может иметь преимущество изменения типов фиксации. Однако это потребует удаления нескольких сломанных винтов из дистального отдела большеберцовой кости, что может поставить под угрозу фиксацию блокирующих болтов в уже коротком сегменте.

Перед любой повторной процедурой хирург должен исключить инфекцию или эндокринную аномалию, которые могли способствовать замедленному заживлению кости.До операции уровень С-реактивного белка пациента, скорость оседания эритроцитов, количество лейкоцитов и эндокринные анализы (витамин D, тиреотропный гормон, паратиреоидный гормон, щелочная фосфатаза, кальций и фосфор) были в пределах нормы. Кроме того, пациента проконсультировали о важности отказа от курения и направили в нашу клинику для прекращения курения.

Процедура пересмотра и последующие действия

Пациент согласился на ревизию.Цели проверки:

  • Удаление ранее заблокированных имплантатов на большеберцовой кости
  • Мобилизация перелома и восстановление редукции большеберцовой кости
  • Сжать перелом

Удаление ранее заблокированных имплантатов потребовало медиального доступа. Хотя размещение пластины на боковой поверхности большеберцовой кости было бы механически выгодным, это потребовало бы дополнительного доступа, что привело бы к удалению как медиальной, так и латеральной большеберцовой кости.Учитывая, что основными целями хирургического вмешательства были мобилизация и повторная репозиция перелома, а затем обеспечение межфрагментарной компрессии, это не потребовало установки переднебоковой пластины. Таким образом, мы решили снова установить фиксацию медиально.

Имплантаты были удалены, перелом восстановлен с помощью остеотома, и канал восстановлен по обе стороны от перелома. Для восстановления длины использовали универсальный дистрактор (рис. 5).

Рисунок 5.Имплантаты были удалены, перелом мобилизован, и канал восстановлен с обеих сторон перелома (слева). Для восстановления длины использовался универсальный дистрактор (справа).

Далее трещина была сжата зажимом и винтами с растяжкой 3,5 мм. Конструкцию нейтрализовали неблокирующей пластиной с медиальной базой (рис. 6). Перелом также был дополнен аутотрансплантатом проксимального отдела большеберцовой кости. Рентгенограммы демонстрируют восстановление выравнивания большеберцовой кости (рис. 7).

Рис. 6. Сжатие перелома зажимом и стопорными винтами (слева). Нефиксирующуюся пластину с медиальной базой использовали для нейтрализации конструкции (справа).

Рисунок 7. Восстановление выравнивания большеберцовой кости.

Через год после первоначальной травмы большеберцовая кость продемонстрировала полное ремоделирование и костное сращение (рис. 8). Следует отметить, что 2 стягивающих винта и 2 винта в проксимальной части пластины сломались до полного соединения.Хотя перелом был сдавлен и жестко стабилизирован, он зажил с образованием костной мозоли в месте наложения костного трансплантата. Пациент отмечает выступающий проксимальный участок пластины.

Рис. 8. Полное сращение перелома через 1 год после травмы пациента.

Ключевые точки

  • Простые формы перелома - особенно те, которые лечились с помощью прямой репозиции и фиксации пластиной - хорошо переносятся межфрагментарной компрессией и жесткой стабилизацией.
  • Хотя периартикулярные заблокированные пластины могут быть очень полезны при лечении некоторых суставных переломов, использование заблокированных винтов исключает межфрагментарную компрессию (если сначала не применяется внешняя компрессия, как с зажимом). В этом случае пластины функционировали для жесткой стабилизации трещины с хорошо восстановленной трещиной без межфрагментарного сжатия. Несмотря на первоначальное анатомическое уменьшение, отсутствие компрессии надежно приводит к разрушению имплантата и несращению.
  • При рассмотрении тактики хирургического вмешательства без сращения сначала необходимо выяснить причину отсутствия заживления.Этот перелом, по-видимому, обладает достаточной биологической способностью к заживлению; однако ему не хватало соответствующей механической среды для союза. Таким образом, основная цель хирургического вмешательства без сращения - устранение механических недостатков предшествующей конструкции. В этом случае был добавлен костный трансплантат из проксимального отдела большеберцовой кости на ипсилатеральной стороне, но было бы приемлемо лечить это несращение без биологической добавки.

Сведения об авторе

Брэндон Дж. Юань, доктор медицины, доцент отделения ортопедической травмы клиники Мэйо, Рочестер, Миннесота.

Раскрытие информации

Автор не раскрывает информацию, относящуюся к этой статье.

.

ложный сустав Википедия

Несращение - это стойкое нарушение заживления после перелома кости, если не было выполнено вмешательство (например, хирургическое вмешательство). Перелом с несращением обычно имеет структурное сходство с фиброзным суставом и поэтому часто называется «ложным суставом» или псевдоартрозом (греческое основание «псевдо» означает ложный, а «артроз» означает сустав). Диагноз обычно ставится, когда нет заживления между двумя наборами медицинских изображений, такими как рентген или компьютерная томография.Обычно это происходит через 6–8 месяцев. [1]

Несращение - серьезное осложнение перелома, которое может возникнуть, если перелом слишком сильно двигается, имеет плохое кровоснабжение или инфицирование. У курящих пациентов выше частота несращений. Нормальный процесс заживления костей прерывается или останавливается. [необходима ссылка ]

Поскольку процесс заживления кости весьма разнообразен, в очень немногих случаях несращение может продолжаться без вмешательства.В общем, если несращение все еще очевидно через 6 месяцев после травмы, оно не вылечится без специального лечения, обычно ортопедической хирургии. Несоединение, которое продолжает лечить, называется отложенным соединением. [2]

Признаки и симптомы []

История перелома кости обычно очевидна. Пациент жалуется на постоянную боль в месте перелома, а также может замечать ненормальное движение или щелчки на уровне перелома. На рентгеновской пластине сломанной кости видна стойкая рентгенопрозрачная линия в месте перелома.Образование костной мозоли может быть очевидным, но костная мозоль не перекрывает перелом. Если есть сомнения в интерпретации рентгеновского снимка, для подтверждения могут быть использованы рентгеновские снимки напряжения, томограммы или компьютерная томография. [ необходима ссылка ]

Причина []

Причины отказа от профсоюзов: [необходима ссылка ]

  • аваскулярный некроз (кровоснабжение прервано переломом)
  • два конца не соприкасаются (то есть они не рядом)
  • Инфекция (особенно остеомиелит)
  • перелом не зафиксирован (то есть два конца еще подвижны)
  • Наложение мягких тканей (есть мышца или связка, покрывающая сломанные концы и не позволяющая им касаться друг друга)

Факторы риска []

  1. Относится к человеку:
    1. Возраст: Обычный в старости
    2. Состояние питания: плохое
    3. Привычки: потребление никотина и алкоголя
    4. Нарушение обмена веществ: гиперпаратиреоз
    5. можно найти в тех, у кого NF1
    6. Генетическая предрасположенность [3]
  2. Причины перелома:
    1. Относится к месту перелома
    2. Interposition для мягких тканей
    3. Потеря кости при переломе
    4. Инфекция
    5. Нарушение кровоснабжения
    6. Повреждение окружающих мышц
  3. Связанные с лечением
    1. Недостаточное уменьшение
    2. Недостаточная иммобилизация
    3. Неправильно установленные фиксаторы.

Гипертрофическое несращение []

Костная мозоль сформирована, но переломы костей не срослись. Это может быть связано с недостаточной фиксацией перелома и лечением жесткой иммобилизацией. [ необходима ссылка ]

Атрофическое несращение []

Костная мозоль не образуется. Это часто происходит из-за нарушения заживления костей, например, из-за сосудистых причин (например, нарушение кровоснабжения костных фрагментов) или метаболических причин (например, диабета или курения).Нарушение первоначального сращения, например, когда костные фрагменты разделены мягкими тканями, также может привести к атрофическому несращению. Атрофическое несращение можно лечить, улучшив фиксацию, удалив концевой слой кости, чтобы обеспечить необработанные концы для заживления, а также использовать костные трансплантаты. [ необходима ссылка ]

Диагноз []

Диагноз несращения обычно ставится, когда нет прогресса между двумя случаями медицинской визуализации, такой как рентген. Обычно это происходит через 6–8 месяцев. [1]

Типы несращений []

Judet и Judet, Muller, Weber и Cech и другие классифицировали несращения на два типа в зависимости от жизнеспособности концов фрагментов: гиперсосудистые несращения и бессосудистые несращения.

Гиперсосудистые несращения подразделяются на: [необходима ссылка ]

  1. Несращение «слоновьей ноги»: они гипертрофированы, богаты мозолями и являются результатом неадекватной иммобилизации, ненадежной фиксации или преждевременной нагрузки.
  2. Несращение «конского копыта»: умеренно гипертрофировано, с низким содержанием костной мозоли, из-за нестабильной фиксации.
  3. Олиготрофические несращения: они не гипертрофические, а сосудистые, мозоли не видны и возникают из-за сильно смещенного перелома или фиксации без точного наложения фрагментов.

Несосудистые несращения подразделяются на:

  1. Несращение торсионного клина имеет промежуточный фрагмент с пониженным или отсутствующим кровоснабжением. Этот фрагмент зажил до одного основного фрагмента, но не до другого.
  2. Измельченные несращения содержат один или несколько некротических промежуточных фрагментов.
  3. Дефект несращения имеет разрыв в диафизе кости из-за потери фрагмента.
  4. Атрофические несращения обычно являются конечным результатом, когда промежуточные фрагменты отсутствуют, а на их месте остается рубцовая ткань, лишенная остеогенного потенциала.

Пэли классифицировал несращение большеберцовой кости на основании клинических и рентгенографических характеристик как Тип A (потеря костной массы менее 1 см) и Тип B (потеря кости более 1 см).Тип A подклассифицируется как Тип A: 1 тип Lax; Неподвижное несращение имеет ограниченную подвижность и обычно фиксированную деформацию: жесткое несращение типа A: 2: 1 без деформации и жесткое несращение типа A: 2: 2 с деформацией. Тип B подклассифицирован как Тип B: 1 костный дефект без укорочения, Тип B: 2 укорочения без разрыва и Тип B: 3 есть и разрыв, и укорачивание. [ необходима ссылка ]

Лечение []

Псевдоартроз ладьевидной кости до и после хирургической фиксации

Хирургия []

Варианты хирургического лечения включают: [необходима ссылка ]

  • Удаление всей рубцовой ткани между фрагментами перелома
  • Иммобилизация перелома с внутренней или внешней фиксацией.Металлические пластины, штифты, винты и стержни, которые ввинчиваются или вбиваются в кость, используются для стабилизации сломанных костных фрагментов.
  • Костная пластика. Донорская кость или аутологичная кость (полученная от того же человека, подвергающегося операции) используется в качестве стимула к заживлению кости. Считается, что присутствие кости заставляет стволовые клетки в кровообращении и костном мозге формировать хрящ, который затем превращается в кость, вместо фиброзного рубца, который образуется для заживления всех других тканей тела. Кость - единственная ткань, которая может зажить без фиброзного рубца.Костный трансплантат Autologus - это «золотой стандарт» лечения несращения кости, полученной из гребня подвздошной кости.

В простых случаях заживление может быть очевидным в течение 3 месяцев. Гавриил Илизаров произвел революцию в лечении непроходимых несращений, продемонстрировав, что пораженный участок кости можно удалить, свежие концы «стыковать», а оставшуюся кость удлинить с помощью устройства внешней фиксации. [4] Время заживления после такого лечения больше, чем при нормальном заживлении кости.Обычно признаки сращения появляются в течение 3 месяцев, но лечение может продолжаться еще много месяцев после этого.

Стимуляция костей []

Стимуляция костей может производиться электромагнитными или ультразвуковыми волнами. [5] Ультразвуковая стимуляция имеет предварительные доказательства поддержки лучшего заживления длинных костей, которые не зажили через три месяца. [6] Доказательства; однако из Кокрановского обзора не показывает, что ультразвук снижает частоту несращения. [7] Однако в другом обзоре предложена альтернатива хирургическому вмешательству. [8]

Прогноз []

По определению, несращение не заживет, если его оставить в покое. Следовательно, симптомы пациента не улучшатся, и функция конечности останется нарушенной. На нее будет больно держать нагрузку, она может быть деформирована или нестабильна. Прогноз несращения при лечении зависит от многих факторов, включая возраст и общее состояние здоровья пациента, время, прошедшее после первоначальной травмы, количество предыдущих операций, историю курения, способность пациента участвовать в лечении. Leighton, R .; Уотсон, Дж. Т.; Giannoudis, P .; Papakostidis, C .; Харрисон, А .; Стин, Р. (Май 2017 г.). «Заживление несращений переломов, обработанное импульсным ультразвуком низкой интенсивности (LIPUS): систематический обзор и метаанализ» (PDF). Травма . 48 (7): 1339–1347. DOI: 10.1016 / j.injury.2017.05.016. PMID 28532896.

Внешние ссылки []

.

Типы английских аффиксов: производные и флективные префиксы и суффиксы

, переносимый, исключаемый холик, алкоголик
Производные суффиксы Значение Пример
-able
-ac , относящийся к сердечный, гемофильный, маньяк
-acity / -ocity качество проницательность, проницательность, скорость
-ade -ade действие, действие или продукт блокада, кавалькада, набережная
- возраст действие или процесс переход, паломничество, рейс
-голик / -оголик человек с навязчивой идеей для

67

7 900 03 , вызов, раздражение 9000 4 террариум, аквариум, солярий 6- -крат 900 16 северный, восточный в стиле
трудоголик
-ал относящийся к бактериальный, театральный, натуральный
-algia боль невралгия, ностальгия
-an / -ian , принадлежащая к итальянская, городская, африканская
-ance состояние или качество
-ант человек, который заявитель, иммигрант, слуга
-ант склонен, стремится к блестящий, дерзкий, бдительный
лунный, молекулярный, солнечный
-ar человек, который нищий, грабитель, лжец
-ард человек, совершающий действие трус, лентяй , волшебник
-ариан человек, который дисциплинарный, вегетарианец, библиотекарь
-ариум / ориум место для
-ary или относящиеся к литературные, военные, бюджетные
-ate состояние или качество ласковые, пустынные, упрямые
превращает слово в глагол активировать, испарять, лечить
-ation действие или процесс создание, повествование, эмансипация
-ative склоняется к творческий, консервативный
-cide акт убийства убийство, самоубийство, геноцид
-кразия правление, правительство, власть бюрократия, аристократия, теократия
аристократ, бюрократ, технократ
-cule уменьшительное, делая что-то маленькое 9000 7 молекула, насмешка
-cy состояние, состояние или качество эффективность, конфиденциальность, воинственность
-цикл круг, колесо велосипед, переработка, трехколесный велосипед
состояние, состояние, царство скука, свобода, мудрость
-dox вера, похвала ортодокс, парадокс
-эктомия хирургическое удаление 9004 эпендэктомия, гистэктомия -ee приемник, исполнитель кандидат, сотрудник, преданный
-eer связанный / занятый инженер, волонтер
-емия состояние крови анемия, гипогликемия 7, гипогликемия
-енс состояние, действие отсутствие, зависимость, халатность
-ency состояние или качество милосердие, зависимость, эффективность
-ent склонен к выполнению / причинению или тот, кто выполняет / вызывает компетентный, соответствующий, абсорбент
-er действие или процесс флаттер, размышление, заикание
-er человек, который выполняет действие диктор, парикмахер, учитель
-ern состояние или качество , западная
- возраст состояние или процесс подростковый возраст, выздоровление
-это , относящееся к месту Китайцы, конголезцы, вьетнамцы
-esque кафкианский, гротеск, бурлеск
-ess женщина актриса, наследница, львица
-etic , относящееся к спортивное, энергичное, поэтическое
-ette уменьшительное, сделайте что-нибудь меньшее сигарета, дискета, мини-кухня
-полный
004 полный полезный, благодарный , веселый gonic относящийся к, характеризуемый или процесс празднование, завершение, навигация - - , качество того, что -9000 - младший, младший loger / logist плохо, смело , наука биология переводчик, законодатель к 900 04 диагностика, прогноз, невроз, психоз 00030007 9000 9007 философия, теософия, антропософия 000 9000 или качество назад,
-fy make, причина делает слово глаголом усиливать, фальсифицировать, ужасать
-gam / gamy брак, союз моногамия, полигамия
angle шестиугольник, многоугольник, пятиугольник
-hood состояние, состояние или качество детство, соседство, материнство
-ial , относящееся к небесному , передовое
-ian относящийся к Марсианин, утопист, педиатр
-iasis болезнь d состояние слоновость, псориаз
-иатрическая лечебная практика педиатрическая, психиатрическая
-детальная способная быть звуковая, правдоподобная, разборчивая 000
аналитический / al, comic / al, органический
-ile относящийся к, способный к гибкий, послушный, изменчивый
-ily каким образом небрежно , устойчиво, zanily
-ine относящийся к собачий, женский, мужской
-ing материалы подстилка, глазурь, кровля
-ion
- (s / t) ion состояние или качество внимание, осторожность, замешательство, очарование ation
-ious , обладающий качествами, полный амбициозный, осторожный, любезный
-ish , характерный обезьяний, жестокий, детский
-изм
состояние или качество альтруизм, деспотизм, героизм
-ист человек, совершающий действие художник, лингвист, пианист
-ite житель, последователь, продукт субурбанит, луддит, динамит
-ит воспаление аппендицит, тонзиллит
-ity состояние, состояние или качество отклонение от нормы, вежливость, необходимость
привлекательное, дорогое, отталкивающее
-ization акт или процесс макин g колонизация, оплодотворение, модернизация
-ize вызывать, лечить, становиться противодействовать, санкционировать, популяризировать
-без без бесстрашный, беспомощный, бездомный
версия буклет, капля, вход
-подобный похожий, характерный детский, домашний, реалистичный
- маленький младший или младший тот, кто делает астролог, кардиолог, хронолог
-log речь диалог, монолог
-ly каким образом
-мент действие, результат перемещение, размещение, отгрузка
-несс состояние или качество доброта, застенчивость, слабость
-ид похожий на гуманоид, таблоид, геморрой
-ология исследование, археология
-ома опухоль, опухоль карцинома, остеома, гематома
-оним имя, слово синоним, антоним, омоним, гетероним, ороним
-глаз
-глаз дефект миопия, никталопия, дальнозоркость
-опсия осмотр биопсия, вскрытие, вскрытие
-или лицо, 0004 оружейная, общежитие, лаборатория
-osis процесс, болезненное состояние
-остомия / отомия хирургическая колостомия, лоботомия, краниотомия
-ous полный опасных, юмористических, чудесных тот, кто занимается гомеопат, натуропат, психопат
-патия чувство, больной симпатия, апатия, невропатия
-фил тот, кто любит аудиофилов
-фобия ненормальный страх перед акрофобия, клаустрофобия, ксенофобия
-фон звук гомофон, телефон, микрофон
-фит -фит -фит эпифит
-плегия паралич параплегия, квадриплегия, рубец iplegia
- парализованный парализованный парализованный, техноплегический, парализованный
- дыхание воздух, дух апноэ, гиперпноэ, ортопноэ
артроскопия, гастроскопия, микроскоп
- подпись / сценарий для записи стенограмма, описание, рукопись
- раздел для разреза - рассечение, насекомое, пополам состояние или состояние, умение авторство, гражданство, дружба
-некоторые характеризуются, группа из громоздкие, сварливые, вчетвером
-софия / софия мудрость, знания
состояние или качество глубина, длина , сила
-том / том к разрезу гистерэктомия, эпитом, тонзиллотом
-трофия питание, рост атрофия, гипертрофия, состояние
сила духа, благодарность, величина
-ty состояние, состояние или качество способность, честность, лояльность
-образный , относящийся к клеточный, круговой, мускулистый
- беспрерывный состояние или качество трудный, шумный, добродетельный
- чистый действие, условие закрытие, стирание, сбой
- вперед указывает направление , домой
-предметы однотипные или из материала аппаратные средства, с посуда, посуда
- по часовой стрелке в каком направлении или направлении по часовой стрелке, по длине, иначе
-y состоит из, характеризуется мозговитый, фруктовый, липкий

Смотрите также