.
.

Лечение поверхностных ожогов


Современные принципы местного лечения термических ожогов | Логинов Л.П.

НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского

Огромный накопленный в мире опыт местного лечения больных с ожогами, изучение обширной литературы, посвященной ожоговой патологии (Т.Я. Арьев, 1971; Н.И. Атясов, 1972; В. Рудовский и соавт., 1980; М.И. Кузин и соавт., 1982; Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров, 1986), позволяет в настоящее время сформулировать некоторые неоспоримые постулаты.

• Местное лечение поверхностных ожогов I-II степени, даже обширных, не представляет серьезных трудностей. Они при лечении любыми средствами заживают в течение 7-12 дней.

• Cубдермальные ожоги IIIА степени нуждаются в более длительной консервативной терапии, которое не исключает возможности применения хирургического лечения у ограниченного числа больных. Подобные ожоги заживают в сроки от 3 до 6 нед.

• Глубокие ожоги IIIБ - IV cтепени нуждаются в хирургическом лечении.

• Местное консервативное лечение глубоких ожогов является лишь вспомогательным, оно преследует цель в кратчайшие сроки подготовить ожоговую рану к свободной пересадке кожи - заключительному этапу по восстановлению утраченного кожного покрова.

Исходя из вышеизложенного, представляется целесообразным поделиться нашим многолетним опытом местного лечения глубоких ожогов. В настоящей работе приведена лишь небольшая часть средств для местного лечения ожогов, которые применялись наиболее часто. Весь перечень подобных препаратов весьма велик и вряд ли целесообразно их перечислять.

 

На догоспитальном этапе необходимо проводить криообработку (охлаждение) ожоговых поверхностей.
На догоспитальном этапе при наличии ограниченных ожогов лучшей первичной повязкой является сухая асептическая повязка, при обширных ожогах для этих целей используют стандартные контурные повязки или стерильные простыни. Первичная повязка не должна содержать жиры и масла в связи с возникающими впоследствии трудностями при туалете ран, а также красители, т.к. они могут затруднить распознавание глубины поражения. Самым действенным мероприятием на догоспитальном этапе является криообработка ожоговых поверхностей. Это достигается обливанием пораженного участка в течение 10-15 мин холодной водой или использованием для этих целей льда, снега в чистом целлофановом пакете или готового криопакета. Криообработка прекращает действие термического агента на ткани пострадавшего и способствует благоприятному течению ожогов в последующем.

При поступлении в ожоговый центр пострадавшим выполняют первичную обработку ожоговых ран, характер и объем которой зависит от площади и глубины ожогового поражения. При наличии ограниченных поверхностных ожогов (не более 20% поверхности тела) без признаков ожогового шока обычно выполняют тщательный туалет ожоговых ран, заключающийся в удалении десквамированного эпидермиса, инородных тел, пузырей, в обильном промывании антисептическими растворами и наложении мазевой повязки. Если имеются обширные ожоги кожи, сопровождающиеся шоком, первичную обработку при поступлении не выполняют. Больного заворачивают в стерильную простыню, а отсроченный первичный туалет производят после стабилизации общего состояния. Глубокие ожоги обрабатывают так же, как и поверхностные, с той лишь разницей, что накладывается повязка с антисептическими растворами.

Нередко уже при поступлении может возникнуть необходимость в срочном оперативном вмешательстве. Подобная ситуация возникает при наличии циркулярных ожогов шеи, конечностей или грудной клетки. В этих случаях скальпелем без дополнительного обезболивания делают продольное рассечение струпа (некротомия) до жизнеспособных кровоточащих тканей. Такая простая манипуляция приводит к улучшению кровоснабжения пораженных участков, предупреждает углубление ожогового поражения, а при ожогах грудной клетки в значительной степени улучшает дыхательные экскурсии.

Местное лечение глубоких ожогов имеет свои конкретные задачи в разных фазах течения раневого процесса. Вскоре после получения ожога в период острого воспаления и нагноения лечение направлено на борьбу с раневой инфекцией и должно способствовать ускоренному отторжению некротических тканей. Для этого проводят частые (вплоть до ежедневных) перевязки с растворами йодсодержащих препаратов (йодопирон, йодовидон, повидон-йод и др.), хлоргексидина, диоксидина, фурацилина, повиаргола, лавасепта, плевасепта и т.п. Для борьбы с инфекцией в настоящее время хорошо себя зарекомендовал современный отечественный антисептик мирамистин, который применяется в 0,01% концентрации (С.В. Смирнов, Л.П. Логинов, 2000). В первой фазе раневого процесса при наличии влажных струпов или в период активного механического удаления их, используются углеродные перевязочные материалы. Эти материалы обладают хорошей сорбционной способностью, что приводит к уменьшению гнойного отделяемого, подсушиванию струпов и, как следствие, значительному уменьшению интоксикации организма. В конце данной фазы раневого процесса для борьбы с инфекцией также используют мази на водорастворимой основе (левомеколь, диоксиколь, сильвацин и др.).

С целью отторжения омертвевших тканей используются протеолитические ферменты животного происхождения (трипсин, хемотрипсин, панкреатин), бактериальные ферменты (стрептокиназа, коллагеназа, террилитин и др.), растительные ферменты (папаин и др.). Следует учитывать тот факт, что ферменты не действуют на плотный ожоговый струп. Поэтому применение ферментов наиболее показано в процессе механического удаления некрозов либо при наличии влажных струпов.

Кератолитические средства (молочная, салициловая, карболовая кислоты, мочевина) в нашей практике находят ограниченное применение, поскольку они усиливают местный воспалительный процесс в ране, вызывающий усиление интоксикации. Эти средства используются нами лишь при ограниченных ожогах у пострадавших, не подлежащих оперативному лечению по тем или иным причинам (отказ от операции, тяжелая сопутствующая патология).

При консервативном лечении глубоких ожогов самопроизвольное отторжение нежизнеспособных тканей можно ожидать лишь через 4-6 нед после травмы. Такие длительные сроки подготовки ожоговых ран к свободной пересадке кожи - конечному этапу хирургического лечения обожженных - непозволительны, так как за это время состояние больных может ухудшиться за счет присоединения осложнений, и выполнение операции у многих из них становится проблематичным. Поэтому мы, как и комбустиологи всего мира, стремимся выполнить закрытие ран аутотрансплантатами в максимально короткие сроки. Это достигается хирургическими методами лечения: некротомией, некрэктомией и свободной пересадкой кожи. Идеальным методом хирургического лечения глубоких ожогов является радикальное иссечение нежизнеспособных тканей с одномоментной кожной пластикой образовавшегося дефекта в первые 2-3 дня после получения ожогов. Однако трудность диагностики глубины поражения, травматичность самой операции, отсутствие уверенности в полном удалении мертвых тканей приводят к тому, что ее возможно выполнять лишь у ограниченного числа обожженных с площадью глубокого ожога не более 10% поверхности тела.

При более обширных поражениях хирургическое удаление ожоговых струпов, как правило, выполняют в несколько этапов. Обычно на 3-5 сутки после купирования ожогового шока и стабилизации основных показателей гомеостаза под общим обезболиванием выполняют первый этап некрэктомии, при которой с помощью роторного дерматома либо ножа Гамби удаляют часть струпов. Площадь удаляемых одномоментно струпов определяется возрастом, состоянием больного и общей площадью глубокого ожога. Обычно при обширных ожогах в первый этап удаляют 1/2-1/4 часть струпов, во второй и третий этапы удаляются оставшиеся струпы. Операция выполняется с обязательным возмещением интраоперационной кровопотери. За последние 8-10 лет отмечается резкое увеличение пострадавших с тяжелой и крайне тяжелой ожоговой травмой. В связи с этим калечащие операции (ампутации конечностей) стали в ожоговых стационарах обычным явлением.

Для удаления остатков нежизнеспособных тканей используются частые (вплоть до ежедневных) перевязки с антисептическими растворами, ферментами, антибиотиками. В дальнейшем при начинающемся росте грануляционной ткани переходют на мазевые повязки (2% фурацилиновая мазь, левомеколь, диоксиколь и др.). Хорошо себя зарекомендовала мазь Лавендула, содержащая антисептик мирамистин и фермент бактериального происхождения ультрализин. Мирамистин хорошо подавляет грамотрицательную и грамположительную микрофлору, а ультрализин способствует протеолизу и удалению оставшихся мертвых тканей.

В этот же период применяются различные мази на трикотажной сетчатой основе. Среди них заслуживают внимания однослойные мазевые повязки с 5% диоксидиновой мазью. Обычно после 2-3 перевязок мы могли отметить уменьшение гнойного отделяемого, активизацию роста грануляционной ткани, снижение микробной обсемененности ожоговых ран. Важным преимуществом данной повязки является также то, что она легко и безболезненно удаляется с поверхности раны на очередной перевязке.

 

Местное консервативное лечение глубоких ожогов проводится для подготовки к свободной пересадке кожи.
В этой же фазе раневого процесса (регенерация) с используются препараты, стимулирующие рост грануляций: салфетки с гиалуроновой кислотой, бальзамические повязки и т.п. Не потеряла своего значения ксенотрансплантация свиной кожи для временного покрытия обширных ожоговых поверхностей с целью защиты их от внутрибольничной инфекции и уменьшения потерь белков, электролито и, жидкостей.

Показателем готовности раны к закрытию ее аутотрансплантатами считается наличие ярко-красного грануляционного покрова с необильным гнойным отделяемым с выраженной каймой краевой эпителизации, отсутствие остатков нежизнеспособных тканей.

Обязательным условием для выполнения операции свободной пересадки кожи является отсутствие гипопротеинемии (общий белок не менее 60 г/л), гипоальбуминемии (белковый коэффициент не менее 1), анемии (гемоглобин не ниже 90 г/л). Временным противопоказанием к операции считается наличие в ране b-гемолитического стрептококка. К удалению грануляций перед аутодермопластикой мы прибегаем крайне редко, так как почти всегда удается добиться хорошего состояния последних и есть надежда на хорошее приживление трансплантатов.

Ожоговые раны на площади до 15-20% поверхности тела обычно закрываем в один этап, более обширные ожоговые раны нуждаются в 2-3-, а иногда и в 4-5-этапных операциях. Срезание кожных лоскутов выполняем дерматомами с ручным или электрическим приводом под общим обезболиванием. Проблема дефицита донорских ресурсов при этом решается с помощью сетчатых аутодермотрансплантатов с коэффициентом растяжения от 1:2 до 1:6. Повторное срезание кожных лоскутов с зажившего донорского участка также позволяет решать проблему дефицита донорских ресурсов. Быстрой эпителизации донорских ран способствует наложение после операции однослойных мазевых повязок с 5% диоксидиновой мазью: при толщине срезанных трансплантатов 0,3 мм донорские раны эпителизировались за 10-12 дней. Закрытие всех ожоговых ран аутотрансплантатами производим за 2-2,5 месяца с момента ожогового поражения.

В послеоперационном периоде местное лечение также не утратило своей значимости. Речь идет о больных, у которых имеет место частичное расплавление кожных лоскутов и образование между ними множества гранулирующих ран. В данной ситуации полезными оказываются различные губчатые покрытия (коласпон, дигиспон, биотравм, гешиспон и др.), которые способны не только реально стимулировать репаративные процессы, но и обладают противовоспалительным действием. К сожалению, в настоящее время многие из них в связи с тяжелой экономической ситуацией в стране не выпускаются отечественной промышленностью. Для борьбы с избыточными грануляциями применяем мази с гидрокортизоном.

Описанное выше хирургическое лечение обширных глубоких ожогов укладывается в понятие “активная хирургическая тактика”, сформулированное 40 лет назад Н.И. Атясовым. В процессе оперативного лечения обожженных не потеряли своего значения и физические методы воздействия на раневой процесс (УВЧ, УФО, лазеротерапия, кровати “Клинитрон”, потолки с инфракрасным излучением и т.п.). Местное лечение обширных глубоких ожогов проводится на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, позволяющей поддерживать показатели гомеостаза в пределах нормальных значений.

Первый опыт применения для закрытия ран после глубоких ожогов эпидермальных кератиноцитов, выращенных вне организма больного, показал его перспективность в решении проблемы дефицита донорских ресурсов (А.В.Васильев и соавт., 1994). Теоретически этот метод предполагает создание безграничных донорских ресурсов, т.к. из маленького кусочка кожи выращиваются эпителиальные пласты, превышающие площадь этой кожи в 100 и более раз. Однако трудоемкость, сложность и большая стоимость выращивания кератиноцитов не позволяют в настоящее время внедрить этот метод в практическую медицину.

Активная хирургическая тактика позволила улучшить результаты лечения тяжело обожженных, расширить границы выживаемости при крайне тяжелых ожогах, сохранять жизнь некоторым больным с глубокими ожогами на площади 50 - 60% и более поверхности тела.

 

 

Литература:

1. Т.Я. Арьев. Ожоги и отморожения. “Медицина”, 1971.

2. Н.И. Атясов. Система активного хирургического лечения тяжело обожженных. Г., 1972.

3. В. Рудовский и соавт. Теория и практика лечения ожогов М., “Медицина”, 1980.

4. М.И. Кузин и соавт. Ожоговая болезнь. М., “Медицина”, 1982.

5. Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров. Ожоги. Л., “Медицина”, 1986.

6. С.В. Смирнов, Л.П. Логинов. Результаты лечения ожоговых ран с использованием отечественного антисептика мирамистина. В мат. симпоз. “Мирамистин - новый отечественный антисептик широкого спектра действия”. М., 2000, с.17

7. А.В. Васильев и соавт. Применение выращенных эпителиальных пластов для лечения обожженных. Травматология и ортопедия, 1994; 4: 34-9.

www.rmj.ru

Местное лечение пострадавших от ожогов в амбулаторных условиях » Медвестник

Ожоги являются одним из широко распространенных видов травматизма. В России ежегодно регистрируется более 400 тысяч пациентов с термическими ожогами. При этом только 30% из их числа нуждаются в госпитализации, остальные больные лечатся в поликлинике. Кроме того, большинство больных с последствиями термической травмы после выписки из стационара также продолжают лечение и реабилитацию в амбулаторных условиях. Поэтому эффективное лечение пострадавших от ожогов зависит не только от специалиста-комбустиолога, работающего в ожоговом центре. Во многом квалифицированная медицинская помощь при ожогах на поликлиническом этапе определяет их дальнейшее течение, возможность развития осложнений и исход травмы.

Местное лечение ожогов проводится на всех этапах эвакуации и лечения обожженных в соответствии с установленным объемом медицинской помощи для каждого из этапов.

Первая помощь пострадавшим от ожогов должна оказываться сразу, уже на месте происшествия и начинаться с прекращения действия термического агента и по возможности удаления всех материалов, соприкасающихся с обожженной поверхностью (одежда, украшения и т.д.). Далее при локальных ожогах до 10% поверхности тела необходимо охлаждение поврежденных участков кожи не менее 15—20 минут с помощью воды или использования холодных предметов. Немедленное, не позднее 30 минут после травмы охлаждение обожженной поверхности сокращает время перегревания тканей, препятствуя действию термического агента на глубжележащие ткани. Охлаждение уменьшает отек и снимает боль, оказывает большое влияние на дальнейшее заживление ожоговых ран, предупреждая углубление повреждения. Больному также следует дать обезболивающие и антигистаминные препараты, при обширных ожогах согреть и при отсутствии рвоты напоить. На период транспортировки пострадавших в лечебное учреждение при наличии ограниченных ожогов первичной повязкой может являться сухая асептическая повязка, при обширных ожогах для этих целей используют стандартные контурные повязки или стерильные простыни. Первичная повязка не должна содержать жиры и масла в связи с возникающими впослед­ствии трудностями при туалете ран, а также красители, т.к. они могут затруднить распо­знавание глубины поражения.

Для перевязки обожженных могут использоваться готовые повязки первой медицинской помощи. Среди современных повязок первой медицинской помощи и последующего лечения, особенно у больных с ограниченными ожогами II—IIIАБ степени, могут использоваться современные раневые покрытия серии «Активтекс» и «АППОЛО», а также аэрозольные препараты (Ампровизоль, Олазоль, Пантенол).

В поликлиниках и амбулаториях может оказываться медицинская помощь больным с термическими поражениями, в том числе по срочным показаниям и в порядке подготовки пострадавшего к транспортировке в специализированный или хирургический стационар. При этом тактика лечения определяется возможностью его продолжения амбулаторно или необходимостью госпитализации в стационар. Критериями для госпитализации обожженных являются обширность и глубина ожогов, их локализация, наличие термоингаляционного поражения, сочетанной травмы и сопутствующих заболеваний, а также возраст пострадавшего. Следует заметить, что при первичном осмотре определить глубину ожогов бывает нелегко. Чаще всего истинную глубину ожога удается установить только через 5—7 дней.

Для врача-хирурга амбулаторно-поликлинического звена необходимо иметь четкие представления о показаниях для госпитализации пострадавших от ожогов:

Глубокие ожоги IIIБ—IV степени.Поверхностные ожоги I—II степени — более 15% поверхности тела.Пограничные ожоги IIIA степени — более 5% поверхности тела.Ожоги особых локализаций (лицо, кисти, стопы или половые органы).Термоингаляционное поражение.Ожоговый шок.Общая электротравма.Комбинированная или сочетанная травма.Раневые инфекционные осложнения.

Известно, что ожоговые раны всегда инфицированы. Развитие воспаления при ожогах IIIАБ—IV степени является стадией течения раневого процесса и обусловлено не столько воздействием микрофлоры, всегда присутствующей в ожоговой ране, сколько естественными процессами ограничения и отторжения омертвевших тканей. Поэтому часто используемый термин «инфицированный ожог» неправомочен. В понятие раневого инфекционного осложнения ожогов входят состояния, когда гнойный процесс распространяется за пределы первичного поражения, приводя к развитию как местных (абсцесс, флегмона, тромбофлебит и т.д.), так и общих (пневмония, сепсис) инфекционных осложнений.

Показания для амбулаторного лечения обожженных

Взрослые пациенты с поверхностными ожогами I—II степени могут лечиться амбулаторно, если площадь поражения не превышает 10—15% поверхности тела, а при пограничных ожогах IIIA степени — 5% поверхности тела, также возможно амбулаторное лечение небольших по площади точечных глубоких ожогов, например от попадания брызг горячего масла. Для этой категории больных основным является местное консервативное лечение ожоговых ран.

Цели местного лечения ожогов I—II—IIIА степени

Местное лечение при ожогах I—II—IIIА степени должно быть направлено на создание наиболее благоприятных условий для их заживления в оптимальные сроки и предусматривать защиту раны от механического повреждения и инфицирования, а при необходимости и эффективное лечение раневой инфекции и стимуляцию репаративных процессов.

Первичный туалет ожоговой раны

Местное лечение начинается с первичного туалета ожоговой раны. После обезболивания осторожно, минимально травматично очищают ожоговую поверхность от загрязнения, инородных тел и обрывков эпидермиса. Рану обрабатывают растворами антисептиков. Вскрывшиеся пузыри удаляют. Крупные невскрывшиеся пузыри надрезают у основания и, не удаляя эпидермис, эвакуируют содержимое. Более мелкие пузыри можно не вскрывать. В случае нагноения содержимого пузырей отслоенный эпидермис следует удалить. Свернувшийся сухой фибрин лучше не удалять, так как при этом травмируются подлежащие ткани, лечение в этих случаях проводится под тонким струпом. Всем обожженным также показано проведение профилактики столбняка.

Местное лечение поверхностных и пограничных ожогов

Лечение ожогов I—II—IIIА степени можно проводить как открытым, так и закрытым методом. При этом в зависимости от характера создаваемой раневой среды эти методы реализуются с помощью сухого или влажного способов. Лечение ожоговых ран открытым методом возможно на лице, в области половых органов и промежности, где повязки затрудняют уход и физиологические отправления. В этих случаях применяют раствор йодопирона, аэрозоли, а также кремы, содержащие препараты серебра. Однако в амбулаторных условиях методом выбора является закрытый метод с использованием различных повязок.

У пострадавших с локальными ожогами I—II степени возможно применение аэрозольного препарата Ацербин, обладающего антисептическим и ранозаживляющим действием. Его можно использовать уже при оказании первой помощи. Ацербин при необходимости наносится несколько раз в день на рану, которая закрывается стерильной повязкой, пропитанной раствором.

После удаления отслоенного эпидермиса при отсутствии признаков инфекции достаточно применения атравматичных повязок (Парапран, Воскопран, Бранолинд и другие), однократного наложения которых на пове­р­­­­­­х­­ностные ожоговые раны бывает достаточно для последующей эпителизации под повязкой. Можно использовать и другие раневые покрытия (Активтекс, Апполо), а также повязки с растворами антисептиков или антибиотиков, мазями на водорастворимой основе или кремами на основе сульфадиазина серебра.

При ожогах IIIА степени, а также мелких глубоких ожогах IIIБ степени лечение можно начинать с влажновысыхающих повязок с растворами Йодопирона (Бетадин, Повидон-йод), способствующих формированию тонкого, состоящего из некротизированных слоев кожи и фибрина, струпа. К недостаткам последних следует отнести болезненность при первых перевязках. Под сухим струпом ожоги могут заживать без нагноения. В случаях, когда сухой струп сформировать не удается, уже спустя неделю после травмы развивается его нагноение и отторжение. Лечение следует продолжить повязками с мазями на водорастворимой основе, а отторгающийся струп удалять во время перевязок.

В то же время использование в качестве носителя лекарственных препаратов марлевых повязок имеет ряд недостатков. Удаление присохших повязок из марли на перевязках, даже несмотря на отмачивание, приводит к травматизации молодого эпителия и нарушению спонтанной эпителизации раны, а сами перевязки болезненны. Поэтому

при­менение в амбулаторных условиях атравматичных «сетчатых» покрытий помогает решить проблему травматизации эпителия, уменьшает болезненность перевязок и благоприятно влияет на течение раневого процесса.

Одним из видов современных повязок являются раневые покрытия Активтекс, представляющие собой текстильную основу, пропитанную гелеобразующим полимером и содержащую различные лекарственные вещества в виде депо-системы. В зависимости от входящих в состав лекарственных препаратов могут применяться различные виды покрытий с антибактериальным, обезболивающим и кровоостанавливающим действием. Лечебное действие компонентов, входящих в состав покрытий Активтекс, проявляется только во влажном состоянии, в связи с чем требуется увлажнение повязки перед применением и в дальнейшем периодически 1—2 раза в день. Преимуществами противоожоговых повязок Активтекс являются отсутствие необходимости их предварительной (непо-средственно перед применением) подготовки и пролонгированные лечебные свойства.

Перевязки следует производит не реже 2 раз в неделю. Если у больного повышается температура, усиливаются боли и отек в области раны, повязка промокает гноем, ее следует заменять чаще. Перевязки следует выполнять щадяще, не травмируя тонкий слой растущего эпителия, особенно при лечении ожогов IIIА степени, когда идет эпителизация из сохранившихся дериватов кожи.

Современной альтернативой сухому способу местного лечения, когда эпителизация поверхностных ожогов происходит под струпом, является создание на ране влажной среды. Влажная среда благотворно влияет на процессы регенерации, при этом сами перевязки проходят атравматично.

Повязочный влажный способ местного лечения ожогов реализуется с помощью использования различных пленочных, гидрогелевых, гидроколлоидных и губчатых повязок, а также кремов на основе сульфадиазина серебра.

При лечении поверхностных и пограничных ожогов высокоэффективны различные пленочные повязки. В то же время отсутствие у пленочных повязок дренирующих свойств требует более частого (ежедневного) перевязывания, особенно при обильном раневом отделяемом. Поэтому применение окклюзирующих повязок противопоказано при лечении гнойно-некротических и инфицированных ожоговых ран с микробной обсемененностью более 104 микробных тел/см2.

При лечении ограниченных поверхност­ных и пограничных ожогов широко применяются повязки, содержащие гидрогели. Хорошую эффективность при лечении ожоговых ран II—IIIАБ степени, а также длительно существующих ран показывают формоустойчивые гидрогелевые покрытия (Гелепран, Гидросорб). Повязка Апполо на сетчатой основе с аморфным гидрогелем выгодно отличается от своих западных аналогов наличием анилокаина в качестве анестетика и йодовидона в качестве антисептика. Возможно также эффективное использование гидроколлоидных повязок (Гидроколл).

Применение биологических материалов при лечении поверхностных ожогов I и II степени нецелесообразно. При лечении пограничных ожогов IIIА степени в условиях поликлиники могут использоваться различные губчатые покрытия (Альгимаф, Альгикол, Сюспур-дерм и др.) Они не требуют частых перевязок, поглощают раневой детрит и способствуют регенерации.

Использование гидрогелевых, гидроколлоидных и губчатых повязок в связи с активной сорбцией отделяемого позволяет выполнять перевязки через 2—3 суток, а в случае отсутствия отделяемого и плотной фиксации повязок к ране их можно оставлять до полной эпителизации и самостоятельного отделения от зажившей поверхности.

Широкое распространение при лечении обожженных получили кремы с серебром, выпускаемые под различными названиями (Аргосульфан, Дермазин, Эбермин), которые поддерживают влажную раневую среду, создают благоприятные условия для эпителизации и являются эффективными средствами для местного лечения поверхностных и пограничных ожоговых ран, особенно в комплексе с пленочными покрытиями.

Применение этих препаратов целесообразно при клинических признаках инфекции и выраженном нагноении ожоговых ран. Кроме них возможно использование раствора Йодопирона (Бетадина) и Лавасепта. В лечении инфицированных ожоговых ран хорошо зарекомендовали себя марлевые повязки с многокомпонентными мазями на водорастворимой (полиэтиленгликолевой) основе (Левомиколь, Левосин, Диоксидиновая, Йодопироновая, Бетадиновая), которые можно использовать в I и II фазах раневого процесса.

При неосложненном течении раневого процесса, правильном выборе методов и средств местного лечения ожоги II степени заживают через 1—2 недели после травмы, ожоги IIIА степени — к 18—21 дню. Длительное консервативное лечение незаживающих ожоговых ран в условиях поликлиники является ошибкой. Все ожоговые раны, не зажившие в течение 3—4 недель, особенно занимающие площадь более 0,5% площади тела, являются глубокими и, скорее всего, нуждаются в проведении аутодермопластики.

Лечение обожженных, выписанных из стационара, с небольшими остаточными ранами, оставшимися после поверхностных ожогов и на участках приживших трансплантатов у оперированных по поводу глубоких ожогов, проводится по общим принципам местного лечения, указанным выше.

Критериями успешного лечения обожженных является не только заживление ран, но и хорошие функциональные и косметические результаты. По данным разных исследований, в 10% случаев после ожогов II степени, в 55—62% после ожогов IIIА степени и в 30—40% случаев после аутодермопластики по поводу глубоких ожогов IIIБ—IV степени развиваются гипертрофические и келоидные рубцы.

Следует отметить, что основная задача в борьбе с патологическими рубцами заключается не столько в их лечении, сколько в профилактике рубцеобразования. Проведение противорубцовых мероприятий наиболее эффективно при «свежих» рубцах в период их формирования. Большая часть консервативного лечения послеожоговых рубцов происходит в амбулаторных условиях. Обычно проводится комплексное курсовое лечение в течение 6—12 месяцев, сочетающее различные методы: общее и местное медикаментозное лечение, ношение компрессионной одежды, физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру, бальнеологическое лечение и т.д.

При проведении реабилитации перенесших ожоги важно учитывать, что у многих пациентов имеются психические отклонения, связанные с сознанием своей неполноценности. Данное обстоятельство требует особого подхода и часто необходимости медикаментозной коррекции. Кроме развития рубцов и деформаций у пациентов, перенесших тяжелую ожоговую болезнь, могут иметься различные нарушения функций внутренних органов, требующие привлечения к обследованию и лечению таких пострадавших соответствующих специалистов. В нашей стране пока еще нет единой системы реабилитации пострадавших от ожогов. Обучение хирургов поликлиник особенностям лечения и реабилитации пострадавших от ожогов с привлечением специалистов ожоговых отделений может являться одним из путей решения этой задачи. Большее внимание должно уделяться также совершенствованию системы врачебно-трудовой экспертизы лиц, перенесших ожоги, и их трудоустройству.

Через 6—12 месяцев амбулаторного консервативного лечения после «созревания» рубцов больному при необходимости выполняются реконструктивно-восстановительные операции. В случаях быстрого прогрессирования развития микростомии, выворотов век больному показано выполнение реконструктивных операций в срочном порядке.

Появление и внедрение в клиническую практику новых лекарственных препаратов и раневых покрытий делает реальным повышение качества медицинской помощи больным с термическими поражениями, в том числе в условиях поликлиники, при условии соблюдения соответствующих протоколов и стандартов лечения.

medvestnik.ru

Местное лечение ожогов

Местное лечение поверхностных ожогов, как правило, не представляет сложности, поскольку поврежденный кожный покров восстанавливается самостоятельно.

При ожоге первой степениповязку можно не накладывать или же наложить повязку с любой мазью на жировой основе. Кожный покров восстанавливается через 5 - 7 дней.

При ожоге второй степенинеобходимо после обработки ожоговой поверхности спиртом подсечь пузыри у их основания (это абсолютно безболезненно, поскольку оболочка пузырей состоит только из эпидермиса) и выпустить содержащуюся в них жидкость. Оболочки пузырей, если нет нагноения, можно не срезать, а оставить на месте как "биологическую повязку". При появлении через 3 - 4 дня после травмы в пузырях мутного содержимого, свидетельствующего о развитии нагноения, их оболочки необходимо иссечь, образовавшуюся эрозию обработать 3% раствором перекиси водорода и наложить повязку с индифферентной мазью на жировой основе.

Аналогично поступают при ожогах 3А степени. Повязки меняют через 2 - 3 дня. Кожный покров восстанавливается через 10 - 15 дней.

При развитии нагноения ожоговой раны при поверхностном ожоге (чаще бывает при ожоге 3А степени) накладывают повязки с водными растворами антисептиков, гипертоническим раствором хлорида натрия, водорастворимыми мазями. После нагноения на месте ожогов 3А степени нередко образуются гипертрофические и келлоидные рубцы.

Для лечения глубоких ожогов используют закрытый, открытый, хирургический и комбинированный методы лечения. Выбор того или другого метода зависит от площади и локализации поражения, общего состояния пострадавшего, квалификации медицинского персонала и возможностей лечебного учреждения.

Закрытый метод лечения глубоких ожогов

Под закрытым методом лечения понимают лечение ожога под повязкой. До развития нагноения на ожоговый струп накладывают повязки с водными растворами антисептиков, которые можно не менять до развития нагноения, а только смачивать растворами антисептиков снаружи. По мере развития нагноения струпа повязки меняют, используя гипертонический раствор хлорида натрия, водорастворимые мази. На эрозии после удаления пузырей можно накладывать повязки с мазями на жировой основе, по мере развития нагноения их также меняют на гипертонический раствор хлорида натрия и водорастворимые мази. В дальнейшем ожог лечат по общим правилам ведения гнойных ран до полного заживления по типу вторичного натяжения.

Важным дополнением закрытого метода лечения ожогов стало его сочетание с так называемой "химической некрэктомией", которая заключается в применении некролитических препаратов: протеолитических ферментов животного происхождения (трипсин, пепсин, хемопсин) и химических некролитиков (салициловая и бензойная кислоты).

Достоинства закрытого метода лечения ожогов - относительная простота и общедоступность; недостатки - большие сложности в лечении обширных, особенно циркулярных ожогов, значительные потери больными белков, воды и электролитов с раневым отделяемым, большой расход мазей и перевязочных материалов.

На основании сказанного, применение закрытого метода в настоящее время стало достаточно ограниченным. Его используют только при лечении ожогов небольшой площади (не более 0,5% площади тела) в амбулаторных условиях, однако и в этом случае он не является методом выбора, поскольку после выздоровления на теле образуется грубый рубец. Элементы закрытого метода вошли в состав комбинированного метода лечения ожогов (см. ниже).

studfile.net

Поверхностный ожог: лечение и симптомы

Рубрика: Первая помощь Опубликовано 22.07.2019   ·   Комментарии: 0   ·   На чтение: 4 мин   ·   Просмотры:

174

Почти каждый когда-либо подвергался поверхностному ожогу на своем теле. Часто они являются результатом бытовых несчастных случаев, в основном на кухне, таких как невольное прикосновение к горячей сковороде или всплеск кипящего масла.

Поверхностные ожоги кисти

Но ожоги также могут быть солнечными или при контакте с самыми разными объектами, такими как утюг или выхлопная труба. Эти ожоги обычно очень легко лечить в домашних условиях, они не требуют медицинской помощи.

Важно научиться различать незначительные и глубокие ожоги. Когда дело доходит до поверхностных ожогов, есть некоторые актуальные средства, которые могут быть очень полезны, чтобы успокоить жжение и боль, которую они вызывают.

Какие бывают ожоги?

В зависимости от того, какой слой кожи влияет, ожог можно классифицировать в разной степени.

Ожоги классифицируются по степени поражения кожи. Есть ожоги первой, второй и третьей степени. В соответствии с этим, лечение будет варьироваться в зависимости от его характеристик.

Большинство бытовых ожогов имеют первую степень, то есть поражение является поверхностным, и поражает только наружный слой кожи.

Некоторые ожоги могут быть второй степени, при которой поражается первый слой кожи или эпидермиса, а также второй слой или дерма.

Ожоги третьей степени влияют на слой жира под кожей и, как правило, более тяжелые. Они могут задеть нервы, вызывая онемение. Среди его причин источники тепла, такие как огонь, электричество или химические продукты.

Поверхностные ожоги обычно вызывают покраснение и боль. Кожа может также выглядеть опухшей, и на пальцах или любой другой части тела, которая была поражена, могут образовываться волдыри.

Есть некоторые основные меры предосторожности, которые следует принимать дома, когда случаются незначительные ожоги. Есть некоторые актуальные средства, которые могут помочь успокоить жжение, боль и отек.

Первая помощь при поверхностных ожогах

Лечение ожога

Обеспечение надлежащей очистки от ожогов наряду с применением восстанавливающих кремов поможет окончательному заживлению кожи.

Первое, что нужно сделать в случае поверхностного ожога, — это охладить кожу. Для этого необходимо использовать холодную воду, ни в коем случае не лед. Сильный холод может нанести еще больший вред коже. В идеале, держите поврежденную кожу под струей проточной воды в течение нескольких минут.

Как только будет подтверждено, что поражение является поверхностным, вы можете осторожно промыть участок водой с мылом, чтобы хорошо очистить его. В случае пузырей очень важно не разорвать их.

Помните, что открытый пузырь может заразиться, и это значительно усложнит травму. Поврежденная кожа не должна быть покрыта повязками, которые оставляют волокна, поскольку они могут прилипнуть к ожогу.

Классические домашние средства, такие как масло, зубная паста, масло или яичный белок, не всегда рекомендуются. Вы можете применять специальные кремы от ожогов, потому что на рынке доступно множество вариантов.

Если боль, вызванная ожогом, не проходит, вы можете также принять безрецептурные болеутоляющие средства, такие как Парацетамол или Ибупрофен, чтобы облегчить ее.

Крем алоэ вера

Алоэ вера при ожоге

Либо отдельно, либо в сочетании с другими растениями, такими как календула, алоэ вера является отличным естественным регенератором для обожженной кожи.

Алоэ вера обладает прекрасными свойствами для снятия раздражения, отеков и боли. Кроме того, он обладает антибактериальными свойствами. Это естественный, безопасный и эффективный вариант для снятия дискомфорта, вызванного незначительными ожогами.

Календула крем

Крем календулы — также очень эффективный естественный способ уменьшить раздражение и опухоль, вызванную ожогами. Не содержит искусственных красителей и духов.

Лечебный крем для поверхностного ожога

Обработка ожога

Целебный крем для кожи — очень мощное натуральное средство и один из самых продаваемых средств для лечения поверхностных ожогов. Это мазь, которая не вызывает жжения или дискомфорта, сразу же очищает кожу и помогает ее регенерировать.

Обычно кремы этого типа изготавливаются с эфирными маслами и другими ингредиентами, обладающими антиоксидантным, противовоспалительным и регенерирующим действием. Его эффект очень положительный на дерму.

Необходимо помнить, что если мы имеем дело с более серьезным ожогом, его всегда должен наблюдать медицинский работник. Это позволит оценить степень воздействия и подобрать наиболее подходящее лечение в каждом конкретном случае.

www.otchegopomogaet.ru

Помощь при ожогах » Местное лечение поверхностных ожогов

Местное лечение поверхностных ожогов у больных без проявлений шока начинается с туалета обожженной поверхности: удаляют инородные тела, обрывки отслоившегося эпителия, промывают рану раствором перекиси водорода либо другим антисептическим — раствором, не обладающий раздражающим или болевым действием. Далее ожоговые пузыри рассекают, удаляют содержимое. Иссекать отслоившийся эпителий пузырей не следует, так как он предохраняет рану от инфицирования. Полностью ожоговые пузыри удаляют в случаях «загустевания» их содержимого, появления гнойного отделяемого под отслоившимся эпителием. На осушенную ран либо накладывают повязку c раствором антисептика, либо для лечения ее применяют открытый способ.
Заслуживает внимания криологический способ обработки ожоговых ран [Сандомирский Б. П. и др.], который заключается в воздействии низких температур на ожоговую поверхность. После обычного туалета раны ее орошают хлорэтилом до появления инея. Охлаждение проводят поэтапно. Сначала — на площади 1% поверхности тела, затем на прилегающих участках раны того же размера. По окончании криообработки накладывают обычную влажно-высыхающую повязку с антисептиками. Криологический способ обработки ожоговых ран эффективен в первые часы после получения травмы. По прошествии 24 ч он не оказывает положительного воздействия.
Механизм действия криообработки заключается в том, что лечение холодом снижает гиперемию тканей, стабилизирует сосудисто-тканевую циркуляцию в зоне ожога, что приводит к активации репаративных и регенеративных процессов.
В настоящее время предложены разнообразные средства для местного лечения ожогов. Для местного лечения поверхностных ожогов целесообразнее выбирать препарат, который не столько бы способствовал, сколько не мешал бы ему. Данное положение основано на том, что при благоприятном течении ожоги II степени самостоятельно эпителизируются в течение 7— 12 дней, Ш степени — к концу 3-4-й недели после травмы. Наличие обширных и сочетанных поверхностных и глубоких ожогов может удлинить сроки эпителизации поверхностных ожогов на 3-7 дней. Но при любых обстоятельствах поверхностные ожоги эпителизируются самостоятельно. Отсутствие эпителизации через 5 нед. с момента травмы свидетельствует об ошибках в диагностике, «углублении» ожогов, нерациональном общем лечений, в котором локально применяемым препаратам принадлежит далеко не главенствующая роль.
Препарат для местного лечения поверхностных ожогов должен способствовать созданию благоприятных условий для реализации репаративных возможностей эпителия: он должен обладать бактериостатическими свойствами, должен иметь широкий антибактериальный спектр, не должен обладать раздражающим и болевым действием, аллергическими и другими свойствами, при высыхании не должен прилипать к регенерирующему эпителию. Все эти качества препарат должен сохранять на протяжении длительного времени. Наличие чрезвычайно многочисленной группы лекарственных средств, используемых для местного лечения, и отсутствие «идеального» препарата обусловливают изыскание новых лекарственных форм и возможностей местной терапии поверхностных ожогов.
С открытием и внедрением в клиническую практику сульфамилона (мафенида) многие исследователи считали, что найден высокоэффективный и практически идеальный препарат. Однако с течением времени и у него обнаружились недостатки. Препараты мафенида не лишены аллергических свойств, в ряде случаев вызывают болевые реакции, при нанесении на обширные раневые поверхности влияют на кислотно-щелочное состояние и имеют некоторые другие отрицательные свойства.
Широкое распространение за рубежом получили препараты, содержащие серебро и сульфаниламиды, на гидрофильной основе в виде кремов. Они применяются для лечения поверхностных и глубоких ожогов. Сочетания серебра и сульфаниламидов обусловливают чрезвычайно широкий противомикробный спектр. Считают, что, например, сульфадиазин серебра оказался в 50 раз более эффективным, чем только сульфадиазин, мафенид и другие антибактериальные средства. Опыт использования препаратов серебра свидетельствует, что эти препараты действительно обладают высоким антибактериальным эффектом, но практически не ускоряют сроки эпителизации поверхностных ожогов. Однако выраженное антибактериальное действие позволяет практически избавиться от гнойного отделяемого, предупредить развитие местных и генерализованных инфекционных осложнений, способствует эпителизации в оптимальные сроки.
Указанного эффекта можно добиться, применяя широко распространенные антисептические растворы во влажно-высыхающих повязках, при условии тщательного и внимательного отношения к ожоговой ране. При этом должен соблюдаться основной, проверенный практикой принцип — на умеренно толстой (не более 4—6 слоев марли) повязке не должно быть гнойного пропитывания. Во время перевязок, проводимых через 1—3 дня, нужно бережно снимать только верхние слои повязки после отмачивания 0,25% раствором новокаина и (или) 3% раствором перекиси водорода. Предлежащие к ране слои марли удаляют только на участках влажной раневой поверхности, т. е. там, где имеется гнойное отделяемое. Нецелесообразно полностью менять повязку, если она свободно не отделяется. Насильственное снятие нижних слоев марли нарушает целость вновь появившегося эпителия, мешает нормальному процессу эпителизации. В случаях благоприятного течения наложенная после первичного туалета раны повязка может оставаться на ране до полной эпителизации и не требует смены. Однако в повседневной практике, особенно при ожогах Ш степени, местное течение раневого процесса часто в большей или меньшей степени осложняется инфекционным процессом, проявляющимся, в частности, гнойным отделяемым ран. В данной ситуации приходится производить ежедневные, а иногда и более частые перевязки. При обильном раневом отделяемом следует сменить используемый раствор антисептика. Возможно применение бактериофага, подобранного на основании исследования микрофлоры и ее чувствительности.
Для эффективного воздействия на микроорганизмы необходима постоянная, достаточно высокая концентрация бактериофага (как, впрочем, и любого препарата) на поверхности ожоговой раны. Этого можно достичь с помощью частых перевязок (что трудоемко, болезненно, в определенной степени нарушает процесс эпителизации).

Во время перевязки после обычного туалета на рану накладывают четырехслойную марлевую салфетку, пропитанную соответствующим бактериофагом (стафилококковым, стрептококковым, коли-протейным, синегнойным в зависимости от обнаруживаемой микрофлоры). Между вторым и третьим слоем марли вставляют перфорированную трубку от одноразовой системы для переливания крови, конец которой выводят наружу. Длина трубки соответствует размеру раны. Салфетку фиксируют к ране с помощью обычного или эластичного трубчатого бинта. Далее каждые 90— 120 мин. в выведенный из-под повязки конец трубки закапывают с помощью пипетки 1—3 мл бактериофага (в зависимости от величины ожоговой раны). Повязка должна быть постоянно умеренно влажной. Частота перевязок зависит от появления на повязке гнойного отделяемого. Как правило, интервал между перевязками составляет не менее 3—4 дней. Вместо бактериофагов могут быть использованы растворы антисептиков, антибиотиков.
В настоящее время большинство клиницистов предпочитают при закрытом методе лечения поверхностных ожогов использовать влажно-высыхающие повязки и отказываются от применения мазей на жировой основе, которые обладают «инкубирующим» эффектом, создают условия для размножения микроорганизмов, недостаточно препятствуют развитию местной раневой инфекции.

careburns.ru

Местное лечение ожогов

Местное лечение поверхностных ожогов, как правило, не представляет сложности, поскольку поврежденный кожный покров восстанавливается самостоятельно.

При ожоге первой степениповязку можно не накладывать или же наложить повязку с любой мазью на жировой основе. Кожный покров восстанавливается через 5 - 7 дней.

При ожоге второй степенинеобходимо после обработки ожоговой поверхности спиртом подсечь пузыри у их основания (это абсолютно безболезненно, поскольку оболочка пузырей состоит только из эпидермиса) и выпустить содержащуюся в них жидкость. Оболочки пузырей, если нет нагноения, можно не срезать, а оставить на месте как "биологическую повязку". При появлении через 3 - 4 дня после травмы в пузырях мутного содержимого, свидетельствующего о развитии нагноения, их оболочки необходимо иссечь, образовавшуюся эрозию обработать 3% раствором перекиси водорода и наложить повязку с индифферентной мазью на жировой основе.

Аналогично поступают при ожогах 3А степени. Повязки меняют через 2 - 3 дня. Кожный покров восстанавливается через 10 - 15 дней.

При развитии нагноения ожоговой раны при поверхностном ожоге (чаще бывает при ожоге 3А степени) накладывают повязки с водными растворами антисептиков, гипертоническим раствором хлорида натрия, водорастворимыми мазями. После нагноения на месте ожогов 3А степени нередко образуются гипертрофические и келлоидные рубцы.

Для лечения глубоких ожогов используют закрытый, открытый, хирургический и комбинированный методы лечения. Выбор того или другого метода зависит от площади и локализации поражения, общего состояния пострадавшего, квалификации медицинского персонала и возможностей лечебного учреждения.

Закрытый метод лечения глубоких ожогов

Под закрытым методом лечения понимают лечение ожога под повязкой. До развития нагноения на ожоговый струп накладывают повязки с водными растворами антисептиков, которые можно не менять до развития нагноения, а только смачивать растворами антисептиков снаружи. По мере развития нагноения струпа повязки меняют, используя гипертонический раствор хлорида натрия, водорастворимые мази. На эрозии после удаления пузырей можно накладывать повязки с мазями на жировой основе, по мере развития нагноения их также меняют на гипертонический раствор хлорида натрия и водорастворимые мази. В дальнейшем ожог лечат по общим правилам ведения гнойных ран до полного заживления по типу вторичного натяжения.

Важным дополнением закрытого метода лечения ожогов стало его сочетание с так называемой "химической некрэктомией", которая заключается в применении некролитических препаратов: протеолитических ферментов животного происхождения (трипсин, пепсин, хемопсин) и химических некролитиков (салициловая и бензойная кислоты).

Достоинства закрытого метода лечения ожогов - относительная простота и общедоступность; недостатки - большие сложности в лечении обширных, особенно циркулярных ожогов, значительные потери больными белков, воды и электролитов с раневым отделяемым, большой расход мазей и перевязочных материалов.

На основании сказанного, применение закрытого метода в настоящее время стало достаточно ограниченным. Его используют только при лечении ожогов небольшой площади (не более 0,5% площади тела) в амбулаторных условиях, однако и в этом случае он не является методом выбора, поскольку после выздоровления на теле образуется грубый рубец. Элементы закрытого метода вошли в состав комбинированного метода лечения ожогов (см. ниже).

studfile.net

Лечение ожогов

Цель изучаемой темы: усвоение принципов: общего и местного лечения термических ожогов в зависимости от фазы процесса. Получение представлений о показаниях к кожной ауто- и аллопластике при ожогах; методах пересадки кожи.

Местное лечение ожогов

Первая помощь при ожоговой травме направлена на устранение термического фактора и охлаждение обожженных участков (вода, пузыри со льдом, снегом – в течение 10-15 минут, затем асептическая повязка, анальгин, питье, тепло, укутывание (лечебные повязки не делают). Перед транспортировкой – анальгин, обезболивание препаратами, продолжительность транспортировки не более часа. Если более часа, то в/в введение кровозамещающих жидкостей и электролитных растворов, наркоз (закисью азота), обильное щелочное питье.

Местное лечение начинают с первичного туалета ожоговой раны: тампонами, смоченными 0,25% раствора нашатырного спирта, 3-4% борной кислоты, или теплой мыльной водой отмывают загрязнение, обрабатывают спиртом. Удаляют отслоившийся эпидермис, крупные пузыри надрезают, высушивают содержимое,мелкие не трогают. Туалет ожоговой поверхности проводят у больных без шока.Лечение ожоговых ран может быть консервативным и оперативным.Выбор метода определяется глубиной поражения.Консервативное лечение является единственным и окончательным методомпри поверхностных ожогах, которые заживают в сроки от 1-2 до 4-6 недель. При глубоких ожогах необходимо оперативное восстановление кожного покрова.

Закрытый метод (основной): на обожженную поверхность накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиком и мазевые. Цель их – защита от вторичного инфицирования и травмирования, впитывание отделяемого и борьба с инфекцией.

При ожогах Iстепени на поврежденную поверхность накладывается мазевая повязка – заживление в течение4-5 дней.

Ожоги IIстепени – после первичного туалета ран накладывают повязки смазью на водорастворимой основе. Смена повязки через 2-3 дня – заживают через7-12 дней.

Ожоги IIIа степени – необходимо стремиться к сохранению или образованию сухого струпа.

Если пораженный участок представлен сухим струпом, то накладывается сухая повязка, если мягкий струп, то влажно-высыхающая повязка с антисептиком для подсушивания поверхности ожога. Через 2-3 недели струп отторгается и под ним или эпидермис, или очаги с серозно-гнойным отделяемым – применяют влажно-высыхающие повязки, для ускорения заживления мазевые повязки – эпителизация через 3-4 недели.

В настоящее время существуют два основных подхода к лечению глубоких ожогов: первый-ведение раны для спонтанного отторжения некротических тканей, второй-ранняя некрэктомия и кожная пластика ожоговой раны.

Местное консервативное лечение глубоких ожогов в течение первых 7-10 дней должно быть направлено на создание условий для формирования сухого ожогового струпа. Этот срок характеризуется образованием грануляционного вала и началом процессов отторжения струпа. Для ускорения этого процесса могут быть использованы препараты, способствующие усилению протеолитических процессов. Наиболее широко известными из них и широко применяемыми являются 40% салициловая и мазь бензойной кислоты, папаин. Нанесенные на поверхность ожогового струпа, они проникают через него, вызывая размягчение и способствуют лиазису подлежащих тканей.

После отторжения струпа дном раны является грануляционная ткань. Дальнейшая тактика после удаления струпа (независимо от того, произошло ли самостоятельное отторжение или с помощью химической некрэктомии), должна быть направлена на скорейшее очищение ран от остатков некрозов, по принципам используемым в гнойной хирургии на стадии воспаления.

Преимущества закрытого способа лечения ожогов

а) Создание микроклимата под повязкой, б) изоляция соприкасающихся поверхностей, в) транспортабельность, г) возможность применения в амбулаторных условиях, д) защищает от вторичного инфицирования, переохлаждения.

Недостатки:

а) травматичность перевязок, б) ухудшение условий для наблюдения, в) явления интоксикации при лизисе и отторжении некротических тканей.

studfile.net

Современные технологии местного консервативного лечения пострадавших от ожогов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

АННАЛЫ ХИРУРГИИ, №2, 2012

5. Коровин А. Я., Кулиш В. А. Актуальные вопросы современной хирургии // Материалы Научно-практической конференции. 2008. С. 268-270.

6. Нестеренко Ю. А., Михайлусов С. В., Черняков А. В. Лечение больных острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки // Анналы хир. гепатол. 2006. Т. 11, № 3. С. 23-28.

7. Плеханов А. Н, Товаршинов А. И. Эпидемиология и исходы течения панкреонекроза // Тезисы XIV Международного конгресса хирур-гов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы: хирургической гепатологии» // Анналы хир. гепатол. 2007. Т. 12, № 3. С. 219-220.

8. Пыхтин Е. В. Комбинированное применение малоинвазивных методик в диагностике и комплексном лечении панкреонекроза: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2003. С. 24.

9. Свистунов Н. Н., Добрынский Е. К., Туркина Н. В. и др. Летальность при тяжелом течении ОП // Материалы международного конгресса хирургов. Петрозаводск, 2002. С. 195-196.

10. BegerH. G., Rau B., Isenman R. Prevention of severe change in acute pancreatitis: prediction and prevention // J. Hepatobil. Pancreat. Surg. 2001. № 8. P. 140-147.

11. Castellanos G., Pinero A., Serrano A. et al. Infected pancreatic necrosis: translumbar approach and management with retroperito-neoscopy // Arch. Surg. 2002. Vol. 137. P. 1060-1062.

12. Isaji S., Takada Т., Kawarada Y. et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis: surgical managements // J. Hepatobil. Pancreat. Surg. 2006. Vol. 13. P. 48-55.

13. Kaladze Kh. Z. Minimally invasive surgery in treatment of pancreas pseudocysts // Georgian Med. News. 2005. Vol. 128. P. 7—10.

Поступила 20.04.2012

© А. А. АЛЕКСЕЕВ, А. Э. БОБРОВНИКОВ, 2012

УДК 617-001.17-08:008

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ МЕСТНОГО КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ ОТ ОЖОГОВ

А. А. Алексеев*1,2, А. Э. Бобровников1’-2

:Кафедра термических поражений, ран и раневой инфекции ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития РФ, Москва; 2ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» (директор - академик РАМН В. А. Кубышкин) Минздравсоцразвития РФ, Москва

Цель. Разработать современные технологии местного консервативного лечения пострадавших от ожогов. Материал и методы. Проведено 997 сравнительных клинико-лабораторных исследований эффективности применения разных групп перевязочных средств у 765 пострадавших с ожогами I—III ст.

Результаты. Местное консервативное лечение с использованием современных перевязочных средств было наиболее эффективно при лечении пациентов с поверхностными и пограничными ожогами I—II ст., «мозаичными» ожогами II—III ст., а также с длительно существующими остаточными ожоговыми ранами. В то же время препараты, отличающиеся по своему строению и составу, обладали однонаправленным действием на раневый процесс, создавая сухую или влажную раневую среду.

Заключение. Основой местного консервативного лечения ожоговых ран являются технологии последовательного применения перевязочных средств, выбор которых определяет возможность создания оптимальных условий для регенерации в зависимости от площади ран, стадии течения раневого процесса и наличия инфекции. Ключевые слова: ожоговая рана, повязка, местное консервативное лечение.

Contemporary technologies of local conservative treatment in patients with burns A. A. Alekseev1,2, A. E. Bobrovnikov1,2

Russian Medical Academy of Postgraduate Studies, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow; 2A. V. Vishnevsky Institute of Surgery, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow

Purpose. To develop modern technologies of local conservative treatment for burned patients.

Material and methods. 997 comparative clinical and laboratory researches were conducted on effectiveness of different groups of dressings in 765 patients with burn wounds of I—III degree.

Results. Local conservative treatment with use of modern dressings was most effective in treatment of patients with superficial and boundary burns of I-II degree, «mosaic» burns II-III degree, as well, as long-term residual burn wounds. At the same time, drugs that differ in structure and composition, had unidirectional effect on wound process, creating «wet» or «dry» wound environments.

Conclusion. The basis of local conservative treatment for burn wounds are technologies of sequential application of dressings, choice of which determine possibility to create optimal conditions for regeneration, depending on size of wounds, stage of wound healing and presence of infection.

Key words: burn wounds, dressing, local conservative treatment of burns.

*Алексеев Андрей Анатольевич, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой термических поражений, ран и раневой инфекции. 115093, Москва, ул. Б. Серпуховская, д. 27.

32

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Введение

Конечной целью лечения ожогов является их самостоятельное скорейшее заживление — при поверхностных или быстрое оперативное восстановление утраченного кожного покрова — при глубоких поражениях. При этом большое значение имеет местное консервативное лечение ожоговых ран. Большинство авторов отдают предпочтение закрытому методу с использованием различных повязок [2, 6]. В то же время в литературе, как правило, отражена эффективность применения только отдельных препаратов, которые часто по существу являются аналогами друг другу, а обзоры возможностей использования перевязочных средств обычно носят рекламный характер [1, 3—5, 7—10]. Сравнительного изучения эффективности различных повязок у пострадавших от ожогов на основе оценки результатов их применения в зависимости от показаний, стадии течения раневого процесса и создания определенной раневой среды ранее не проводилось. Вместе с тем к настоящему времени накоплен большой практический и научный материал, свидетельствующий об особом значении для заживления ран окружающей раневой среды, которая может быть «сухой» или «влажной». На практике способ создания определенной раневой среды реализуется путем применения различных перевязочных средств. Очевидно, что разные группы перевязочных средств, отличающиеся по своему строению и составу, могут обладать однонаправленным действием на раневой процесс.

Изучение и внедрение в клиническую практику современных технологий местного консервативного лечения ожоговых ран, основанных не столько на выборе конкретных местных препаратов, сколько на изучении эффективности применения различных способов их использования, позволяет улучшить результаты оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов, что и определило цель данного исследования.

Материал и методы

В основу работы положен анализ результатов местного лечения 765 пострадавших с ожогами I—III ст. (по МКБ-10) в возрасте от 15 до 70 лет (в среднем 41,5 ± 0,5 года), находившихся на лечении в ожоговых центрах Института хирургии им. А. В. Вишневского и ГКБ № 36 г. Москвы в 1999—2010 гг. В большинстве наблюдений (63,5%) причиной травмы являлось пламя. Общая площадь поражения у пациентов составляла 0,5—60% поверхности тела (в среднем 19,5 ± 0,6% п.т.). При этом у 84 пострадавших были только ожоги I—II ст., а у остальных площадь глубоких ожогов III ст. варьировала от 0,1 до 40% поверхности тела (в среднем 10,4 ± 0,4% п.т.).

Было проведено 997 клинико-лабораторных исследований эффективности применения разных групп перевязочных средств (от 1 до 3 у одного пациента) (табл. 1) для лечения ожоговых ран I—II ст. (380 исследований), III ст. после хирургической некрэктомии (105 исследования), на этапе подготовки гранулирующих ран к аутодермопластике (265 исследований), а также длительно существующих остаточных ожоговых ран (247 исследований). Все исследования были проведены по единому протоколу, в соответствии с требованиями GCP для клинических исследований.

Таблица 1

Количество проведенных исследований эффективности различных перевязочных средств для местного лечения ожоговых ран

Группа повязок Перевязочное средство Коли- чество иссле- дований

Текстильные повязки Марлевые повязки с мазью Левомеколь 367

Повязки серии «Активтекс»: Активтекс-Х (с хлоргексидином) Активтекс-ХЛ (с хлоргексидином и лидокаином) Активтекс-ФЛ (с фурагином и лидокаином) Активтекс-ХФ (с хлоргексидином и фурагином) послеожоговые повязки Активтекс-ХФЛ (с хлоргексидино фурагином и лидокаином) Активтекс-ФЛ (с фурагином и лидокаином) Активтекс-ТЙП (тримекаин, йодопирон) м, 157

Пленочные повязки Биодеспол, Омидерм, DDBM 40

Атравматичные повязки Воскопран, Воскосорб, Бранолинд, Джалонет, Парапран, Урготюль S.Ag 166

Гидрогелевые повязки Гелепран, Апполо, ВАП-гель 135

Биологические повязки Ксенодерм 25

Серебросодержащие кремы Эбермин, Аргосульфан, Сульфаргин 107

Всего... 997

При оценке эффективности местного лечения обожженных использовались клинические критерии, при этом основными из них были сроки заживления ожоговых ран I—II ст. и длительно существующих ожоговых ран, а также сроки подготовки глубоких ожоговых ран к аутодермопластике. Кроме того, были проведены гистоморфологические исследования раневых биопсий из гранулирующих ран в динамике.

В качестве статистических параметров использовались M ± m (средняя арифметическая и стандартная ошибка средней). Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента. При достаточном числе наблюдений значение t, равное 2 и более, свидетельствовало о достоверности различий двух средних или относительных величин с вероятностью 95% и выше (уровень достоверности д<0,05). При t менее 2 различия считали случайными, недоказанными.

Результаты и обсуждение

Сравнительная оценка эффективности разных видов повязок при лечении больных с поверхностными и пограничными ожогами I—IIст., то есть ранами, которые заживали на фоне только местной консервативной терапии, показала, что при применении современных перевязочных средств формируются благоприятные условия для регенерации, за счет чего сроки эпителизации ран сокращались в среднем на 1—2 дня (табл. 2). Наиболее эффективными для эпи-телизации ожоговых ран I—II ст. были атравматич-ные, гидрогелевые и пленочные повязки, а также серебросодержащие кремы. Особенностью их исполь-

33

АННАЛЫ ХИРУРГИИ, №2, 2012

Таблица 2

Сравнительная оценка эффективности повязок при лечении больных с ожогами I—II ст.

Показатели Атравматичные «сетчатые» повязки Гидрогелевые повязки Пленочные повязки Активтекс Ксенодерм Серебро- содержащие кремы Марлевые повязки с мазью Левомеколь

Число пациентов в группе 70 55 40 71 10 44 90

Атравматичность + +/- +/- +/- +/- +/- -

Переход во 2 стадию раневого процесса, сутки лечения 4 ±0,2* 3,4 ±0,3* НД НД НД 3,4 ±0,2* 5,5 ± 0,5

Переход в 3 стадию раневого процесса, сутки лечения 5,6 ±0,4* 5,4 ±0,5* НД НД НД 5 ± 0,3* 7,8 ± 0,5

Сроки эпителизации ожогов I ст., сутки после травмы 8,5 ±0,3* 9,8 ±0,3 8,2 ±0,5* 9,3 ± 0,5 8,9 ± 0,5 8 ± 0,3* 10,3 ±0,7

Сроки эпителизации ожогов II ст. общие, сутки после травмы 17,7 ± 0,3 17,5 ± 0,5 17,6 ± 0,5 18,6±1,2 18,2 ±0,5 16,5 ±0,3* 19,1 ± 1,04

p<0,05 по сравнению с марлевыми повязками с мазью Левомеколь. Примечание. НД — нет данных.

зования было то, что перевязки проходили атравма-тично и безболезненно. Большинство повязок создавали влажную раневую среду, при этом ускорялись очищение ран от некроза и, соответственно, переход во вторую и третью стадии раневого процесса. Однако в случаях значительного инфицирования (уровень микробной обсемененности более 104 микробных тел на 1 см раневой поверхности) ожоговых ран с соответствующими клиническими проявлениями применение повязок, создающих на ране окклюзию, ухудшало течение раневого процесса. В таких ситуациях более эффективным было применение марлевых повязок с мазями на водорастворимой основе, которые обладали более высокой проницаемостью для газов и воды и сорбирующими способностями. Текстильные повязки Активтекс или биологические повязки Ксенодерм при поверхностных ожогах были с ними сопоставимы по эффективности, а при пограничных поражениях они были даже более действенными.

При лечении больных с ожогами III ст. основным являлось проведение операций по пластическому закрытию глубоких ожоговых ран. Использование пе-

ревязочных средств при этом играло вспомогательную роль (табл. 3).

Так, при необходимости формирования сухого струпа с целью уменьшения интоксикации у больных с обширными ожогами были эффективны повязки с раствором йодопирона и Активтекс противоожоговые. После некрэктомии для подготовки гранулирующих ран к аутодермопластике наиболее эффективными также были повязки Активтекс, а при ограниченных поражениях — гидрогелевые повязки. Исключением стали повязки Апполо, которые занимали промежуточное положение между гидрогелевыми и марлевыми повязками.

В то же время при использовании повязок, создающих влажную раневую среду, для лечения глубоких ожогов, несмотря на ускорение формирования грануляций, наблюдалось развитие их гипертрофии, что требовало или увеличения продолжительности подготовки к операции, или обусловливало необходимость иссечения ран перед кожной пластикой. Положительным фактором их использования, кроме атравматичного проведения перевязок, было зажив-

Таблица 3

Сравнительная оценка эффективности повязок при лечении больных с ожогами III ст. после хирургической некрэктомии

и на этапе подготовки гранулирующих ран к аутодермопластике

Атравматичные Гидрогелевые повязки Серебро- Марлевые

Показатели «сетчатые» повязки содержащие кремы Ксенодерм Активтекс повязки с мазью Левомеколь

Число пациентов в группе 56 50 36 15 66 147

Необходимость в обезболивании (при локальных ранах) + + +

Формирование участков сухого некроза после некрэктомии, % 0 1 о * 10* (при Апполо - 60) 0* 10* 30* 60

Сроки подготовки к операции после удаления 9,7 ± 0,4 8,6 ± 0,4 10,5±1 9 ± 1,3 8,3 ± 0,7 8,9 ± 0,6

струпа, сутки лечения Развитие гипергрануляций 50-60* 50* 40 20 - 20-30

Необходимость в иссечении грануляций + + + +/- +/- +/-

* p<0,05 по сравнению с марлевыми повязками с мазью Левомеколь.

34

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Таблица 4

Сравнительная оценка эффективности повязок при лечении больных с длительно существующими ожоговыми ранами

Показатели Атравматичные «сетчатые» повязки Гидрогелевые повязки Активтекс Серебро- содержащие кремы Марлевые повязки с мазью Левомеколь

Число пациентов в группе 40 30 20 27 130

Срок эпителизации остаточных ожоговых ран площадью до 6 см2, сутки лечения 11,7 ± 0,3 9,7 ±0,4* 11,8 ±0,7 10,2 ±0,9* 12,4 ±0,6

* p<0,05 по сравнению с марлевыми повязками с мазью Левомеколь.

ление «мозаичных» ожогов II—III ст. за счет островковой эпителизации, в связи с чем площадь обширных ран уменьшалась. Применение повязок Ксено-дерм в качестве временных покрытий было особенно эффективно для «защиты» обширных гранулирующих ран. Их использование существенно улучшало общее состояние пациентов и позволяло добиться эпителизации участков с пограничными и «мозаичными» ожогами, что имело особое значение у тяжелообожженных, у которых был выраженный дефицит неповрежденной кожи.

Лечение пациентов с длительно существующими остаточными ожоговыми ранами является одной из актуальных проблем комбустиологии. В результате исследования был сделан вывод, что местное консервативное лечение оправданно только в отношении небольших по площади (не более 10—14 см2) «мозаичных» длительно существующих ран (табл. 4).

При этом по сравнению с марлевыми повязками с мазями на водорастворимой основе сроки эпители-зации остаточных ран были наименьшими при использовании гидрогелевых повязок и пленок с серебросодержащими мазями. После очищения ран от некроза и купирования инфекции, во второй и особенно в третьей стадиях раневого процесса, также были эффективны атравматичные повязки и Актив-текс. Удобство применения последних заключалось в простоте использования и возможности длительное время находиться на небольших ранах без дополнительной фиксации. Они также активно применялись после выписки пациентов при лечении в амбулаторных условиях.

Оптимальным лечением ран на большей площади является проведение их хирургической обработки с одномоментной аутодермопластикой. Однако этой операции также должно предшествовать консервативное лечение ран с использованием современных перевязочных средств. Особенно эффективным было этапное применение различных перевязочных средств, в зависимости от стадии раневого процесса, с целью создания оптимальных условий для регенерации.

Таким образом, местное консервативное лечение с использованием современных перевязочных средств наиболее эффективно при лечении пациентов с поверхностными и пограничными ожогами I—II ст., «мозаичными» ожогами II—III ст., а также с длительно существующими остаточными ожоговыми ранами. В то же время проведенный анализ результатов местного консервативного лечения ожоговых ран показал, что препараты, отличающиеся по своему строению и составу, обладали однонаправленным действием на раневый процесс, создавая сухую или влажную раневую среду (табл. 5).

Таблица 5

Выбор препаратов для местного лечения ожоговых ран в зависимости от метода лечения и способа создания определенной раневой среды

Раневая среда Открытый метод Повязочный метод

Сухая 1% раствор повидон-йода (йодопирон, бетадин) Влажно-высыхающие марлевые повязки с растворами антисептиков (йодопирон). Ватно-марлевые повязки с мазями на водорастворимой основе. Атравматичные и сорбирующие повязки. Повязки Активтекс

Влажная Серебросодержащие кремы Полупроницаемые и окклюзиру-ющие повязки (пленки, гидрогели и гидроколлоиды, атравматичные сетчатые, другие биологические и синтетические покрытия). Мази на гидрофобной основе

При этом результаты местного лечения во многом зависели не столько от выбора конкретного препарата, сколько от способа лечения по созданию определенной раневой среды.

Было проведено клинико-лабораторное исследование эффективности использования для лечения пострадавших от ожогов перевязочных средств, создающих влажную (1-я группа) или сухую (2-я группа) раневую среду. При этом пациенты обеих сравниваемых групп были сопоставимы по возрасту, тяжести травмы и срокам лечения (табл. 6).

В результате исследования показано, что реализация влажного и сухого способов местного лечения ожоговых ран возможна открытым или закрытым методом, которые следует использовать в зависимости от стадии раневого процесса и локализации ожога.

На фоне лечения ожоговых ран I—III ст. влажным способом ни в одном случае сухой струп не формиро-

Таблица 6

Результаты сравнительного анализа различных способов местного консервативного лечения

Показатель Влажный способ Сухой способ

Число пациентов 46 52

Возраст, лет 36 ± 2,7 34,7 ± 2,8

Общая площадь ожога, % п.т. 15,5 ± 2,9 17,6 ±2,5

Ожоги только I—II ст., % пациентов 30,4 34,6

Площадь глубокого ожога III ст., % п.т. 5,7±1,1 9,2 ± 1,8

Начало лечения, дни после травмы 6,5 ± 0,8 6 ±0,8

Продолжительность лечения, дни 10,5 ± 0,9 10,1 ±0,8

Перевязки Ежедневно 1 раз в 2—3 дня

35

АННАЛЫ ХИРУРГИИ, №2, 2012

вался. Из-за скопления раневого отделяемого при применении окклюзирующих повязок, в том числе с серебросодержащими кремами, требовалось выполнять ежедневные перевязки. На поверхности ран обнаруживали слой фибрина, смешанный с экссудатом. Уже ко 2-3-й перевязке купировались явления перифокального воспаления. На фоне проводимого лечения раны быстро очищались от омертвевших тканей, количество экссудата при этом уменьшалось. Применение повязок у больных с неинфицированными ожогами полностью предотвращало развитие инфекции. При применении повязок у больных с признаками инфекции в течение 4—6 перевязок она купировалась, несмотря на некоторое увеличение количества отделяемого в начале лечения.

На участках глубокого ожога III ст. после удаления влажного струпа и фибрина в дне раны определялись некротизированные дерма или участки подкожной жировой клетчатки. По краям ран часто выявлялись жизнеспособные участки дермы (ожоги II—III ст.) с последующей эпителизацией, в результате которой площадь ран сокращалась. На остальной площади глубоких ожогов к 15-18-м суткам после травмы наблюдалось развитие грануляций.

Во 2-й группе на фоне применения марлевых повязок с раствором йодопирона в 38,4% случаев сформировался сухой струп с эпителизацией части ожоговых ран под ним. Однако сухой способ лечения ожоговых ран II, и особенно III ст., не предупреждал их нагноения, в том числе при отторжении струпа. Поэтому для его удаления проводилась хирургическая или химическая некрэктомия или струп удалялся на этапных перевязках. На фоне продолжающегося лечения с использованием повязок с мазью Левомеколь явления перифокального воспаления купировались, и выполнялась отсроченная аутодермопластика.

Сравнительная клиническая оценка эффективности различных способов местного лечения ожоговых ран представлена в таблице 7.

В целом при использовании влажного способа лечения по сравнению с сухим ожоговые раны быстрее очищались от некроза, в результате раньше отмечался переход во 2 и 3 стадии раневого процесса, были более короткими сроки эпителизации поверхностных, и особенно пограничных и ограниченных «мозаичных» ожогов. К моменту заживления раны полностью очищались от корок, эпителизированная поверхность была ровнее, чем в группе использования марлевых повязок, отсутствовал гиперкератоз.

На фоне проведенного лечения полная эпителиза-ция ожоговых ран наступила в 82,6% случаев (38 пациентов) в 1-й и в 71,2% случаев (37 пациентов) во 2-й группах.

В то же время сроки подготовки глубоких ожогов к аутодермопластике не зависели от того, какой использовался способ лечения — сухой или влажный. После очищения ран от струпа состояние грануляций было лучше при применении сухого способа. В свою очередь, влажное ведение ран при отсутствии инфекции позволяло сохранить участки подлежащей жизнеспособной дермы (парараневая зона), ускорить рост грануляций, а также уменьшить площадь ран за счет эпителизации ожогов II ст. из сохранившихся жизнеспособных дериватов кожных покровов. В свя-

зи с наличием некрозов и гипергрануляций у больных обеих сравниваемых групп перед пластическим закрытием ран выполнена их хирургическая обработка. Следует заметить, что результаты аутодермопластик в большей степени зависели от техники проведения операции, а не от использованного способа подготовки к ней. Лизиса пересаженных аутолоскутов, потребовавшего повторной операции, в обеих группах сравнения не наблюдалось.

Важным для оценки эффективности местного лечения стало гистоморфологическое исследование ожоговых ран в динамике в условиях различной раневой среды. При влажной среде преобладала плоскостная эпителизация, то есть раневая поверхность за счет миграции клеток с краев раны стремилась заполниться новообразованным эпителием в виде монослоя, из которого в дальнейшем шло формирование полноценного многослойного эпидермиса. Однако известно, что для образования такого стратифицированного (полноценного многослойного) эпидермиса в дальнейшем необходимо воздушное окружение, а значит, сухая раневая среда. При сухом способе лечения ран, особенно глубоких, преобладало концентрическое рубцевание: в краях раны сначала наблюдалась пролиферация клеток, фактически формировался полноценный эпидермис, а в дальнейшем раны закрывались как за счет сокращения или контракции, так и «наползания» эпидермиса с краев.

Эти закономерности в итоге определяют соответствующую тактику местного лечения ожоговых ран. Так, после образования однослойного новообразованного эпителия лечение в условиях влажной

Таблица 7

Сравнительная клиническая оценка эффективности различных способов местного лечения ожоговых ран

Показатели Влажный способ Сухой способ

Формирование сухого струпа, % 0 38,4

Атравматичность + -

Уменьшение болей через 30 мин после перевязки, % больных 80* 50

Переход во 2 фазу раневого процесса, сутки лечения 4,6±0,8 5,3+0,9

Переход в 3 фазу раневого процесса, сутки лечения 6,3+0,7 8+0,7

Сроки эпителизации ожогов I ст., дни после травмы 7,5±0,5* 10,9+0,8

Сроки эпителизации ожогов II ст., дни после травмы 18+0,7 20+1,1

Усиление перифокального воспале- 4,3 (в 2 Не было

ния на фоне лечения, % пациентов случаях)

Местные осложнения (инфекционный лизис заживающих ожогов II ст.), % 2,2 Не было

Сроки восстановления целостности кожных покровов при ожогах III ст., 26,5+1,4 25,4+2,8

дни после травмы

Развитие гипергрануляций, % 37,5* 20

Особенности проведения хирургичес- В ране оста- Иссечение

ких некрэктомий вались жиз- на уровне

неспособные подкожной

участки дер- жировой

мы клетчатки

*р<0,05.

36

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Рис. 1. Этапы лечения влажным и сухим способом ожоговых ран I—II ст.:

а — 2-е сутки после травмы; б — перчаточный способ; в — 10-е сутки после травмы; г — 13-е сутки после травмы; д — атравматичные повязки; е — 16-е сутки после травмы

Рис. 2. Этапы лечения сухим и влажным способом ожоговых ран III ст.:

а — повязки с раствором йодопирона; б — сухой ожоговый струп; в — 15-е сутки после травмы; г — дополнительная УЗ-обработка гранулирующих ран; д — повязки Активтекс; е — 18-е сутки после травмы, аутодермопластика

Рис. 3. Этапы лечения сухим и влажным способом длительно существующих ран на месте аутолиза заживших пограничных ожогов

37

АННАЛЫ ХИРУРГИИ, №2, 2012

среды с использованием окклюзионных повязок целесообразно прекратить и вести рану сухим способом, защищающим от инфекции и поддерживающим новообразованный эпителий, например, с использованием атравматичных повязок. Продолжение же использования влажной среды будет способствовать поддержанию воспаления, приведет к избыточной раневой экссудации, вторичному инфицированию и аутолизу уже зажившей раневой поверхности.

Этапы местного консервативного лечения ожоговых ран в различных клинических ситуациях представлены на рисунках 1—3.

Заключение

Основой тактики местного консервативного лечения ожоговых ран является чередование способов лечения, направленных на создание оптимальных условий для регенерации с использованием различных групп перевязочных средств в зависимости от площади ран, стадии течения раневого процесса и наличия инфекции. Разработанные технологии местного консервативного лечения ожоговых ран позволяют рационально использовать современные перевязочные средства и в итоге улучшить результа-

ты оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абаев Ю. К. Хирургическая повязка. Минск: Беларусь, 2005. 150 с.

2. Кузин М. И., Сологуб В. К., Юденич В. В. Ожоговая болезнь. М.: Медицина, 1982. 160 с.

3. Парамонов Б. А., Порембский Я. О., Яблонский В. Г.Ожоги: руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2000. 488 с.

4. Banes A. J., Compton D. W., Bornhoeft J. et al. Biologic, biosynthetic, and synthetic dressings as temporary wound covers: a biochemical comparison // J. Burn. Care. Rehabil. 1986. Vol. 7, № 2. P. 96-104.

5. Davies J. W. L. Synthetic materials for covering burn wound Progress toward perfection. Part 1. Short-term materials // Burns. 1984. Vol. 10. P. 94-103.

6. Hess A., Ofori Kuma F. K., Tandoh J. F. Are closed dressing of burns in children effective? // West Afr. J. Med. 1996. Vol. 15, № 2. P. 117-122.

7. Morgan D. A. An over-View of modern management products // Материалы I Международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и полимерных имплантатов». 1992. С. 27-30.

8. Sedlarik K. M. Moderne wundauflagen // Материалы I Международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и полимерных имплантатов». 1992. С. 30-38.

9. Vogt P., Ch. Andree, K. Breuing et al. Dry, Moist and Wet Skin Wound Repair // Ann. Plastic Surg. 1995. Vol. 34, № 5. P. 500.

10. Ward R. S., Saffle J. R. Topical agents in burn and wound care // Phys. Ther. 1995. Vol. 75, № 6. P. 526-538.

Поступила 28.05.2012

МАТЕРИАЛЫ XVII ВСЕРОССИЙСКОГО СЪЕЗДА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ (27-30 НОЯБРЯ 2011 г.)

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012

УДК 616.132.13/.14-089.844

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА И ДУГИ АОРТЫ В УСЛОВИЯХ БИГЕМИСФЕРАЛЬНОЙ ПЕРФУЗИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ РАЗЛИЧНОМ УРОВНЕ ГИПОТЕРМИИ

Л. А. Бокерия*, А. И. Малашенков, С. В. Рычин, С. В. Гарманов, Фунг Шон, Е. В. Васильева, М. Б. Кокоев

ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор - академик РАН и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва

Цель. Сравнить непосредственные результаты одномоментного протезирования восходящей аорты и дуги в условиях бигемисферальной антеградной перфузии головного мозга при глубокой и умеренной гипотермии. Материал и методы. В период с 1998 по 2011 г. 40 пациентам выполнено одномоментное протезирование восходящего отдела и дуги аорты в условиях антеградной бигемисферальной перфузии головного мозга. По уровню гипотермии во время вмешательства больные были разделены на две группы: первая (n=26) - пациенты с прямой бигемисферальной перфузией головного мозга через брахиоцефальные сосуды (БЦС), которая проводилась в условиях глубокой гипотермии (18-20 °С), вторая (n=14) - пациенты с прямой бигемисферальной перфузией головного мозга через БЦС, которая проводилась в условиях умеренной гипотермии (25 °С). Интраоперационную оценку адекватности перфузии головного мозга осуществляли на основании следующих параметров: лик-

* Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН и РАМН. 121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135. E-mail: [email protected]

38

cyberleninka.ru


Смотрите также