.
.

Лечение перелома головки лучевой кости после снятия гипса


лечение, восстановление, сколько носить гипс, без смещения, осложнения

Переломом именно головки лучевой кости локтевого сустава является травма, нарушающая целостность верхней части лучевой кости, расположенной в локте. Данная травма может появиться у каждого человека. Но обычно она появляется у людей в возрасте от 20 до 60 лет. И чаще всего это представительницы женского пола. О том, почему появляются такие травмы, как их избежать и от них избавиться – расскажем далее.

Содержание статьи:

Механизм перелома и причины возникновения

Если человек задается вопросом о том, как появляется перелом, то вначале следует разобраться со строением данной кости. Лучевая кость соединяет плечевую кость и проксимальный отдел локтевого сустава. Локтевой сустав заставляет двигаться предплечье. Лучевая головка покрыта хрящом. Именно благодаря ему сочленения перемещаются в двух плоскостях. И если человек получил серьезную травму, у него развился артрит, то подвижность в данном отделе снижается. А еще не стоит забывать о том, что головка – это стабилизатор. Травмируется данная область при падении человека на прямые руки. Более сложную травму человек получает в том случае, если он падает на согнутую верхнюю конечность, развернутое предплечье. Именно при таких травмах на лучеплечевое соединение приходится самая большая нагрузка.

Помимо этого, во время такого падения лучевое сочленение соприкасается с костными структурами.

Помните: если человек упал на прямые руки, то очень редко у него появляется перелом в данной области. Также пациент может получить и травму патологического характера.

К примеру, она появляется из-за:

У некоторых пациентов головка локтевой кости травмируется даже при небольшом давлении на локоть. Обычно такие травмы появляются у людей, которые неправильно питаются, едят мало продуктов, богатых кальцием. Таким образом, становится понятно, что травма лучевой кости возникает у человека из-за:

Классификация травмы

Типов переломы головки лучевой кости бывает много. Это:

  1. Закрытый перелом головки лучевой кости левого предплечья, при котором костные обломки отходят далеко друг от друга и располагаются под поверхностью кожи. Закрытый перелом головки лучевой кости левого предплечья — это не опасное повреждение, т.к. открытых ран у пациента нет, поэтому инфекция в организм проникнуть не может. Но закрытый, т.е. именно закрытый перелом головки лучевой кости без смещения требует особого внимания со стороны докторов.
  2. Открытый перелом кости. Костные обломки отходят далеко друг от друга, нарушают поверхность кожи. Здесь у человека образуется открытая рана, в которую легко могут проникнуть бактерии, что приведет к появлению воспаления и иным опасным последствиям. Это достаточно сложная травма, т.к. при ее лечении врач должен не только сопоставить костные фрагменты, но и избавиться от симптомов и самого воспаления.

Помимо этого, перелом бывает:

Симптомы

Перелом головки лучевой кости не заметить просто невозможно. У пациента обязательно появятся некоторые типичные признаки. Первоначально у него может появиться сильная боль, локализованная в верхней части руки, отдающая в пальцы и кисть. Помимо этого, у него:

Помните: при таких травмах пострадавшего беспокоят более ярко выраженные симптомы. При этом у него возникают разрывы в сосудах, связках, мышцах, нервных волокнах. Не стоит забывать о том, что появление симптомов связано с типом травмы. К примеру, если человек повредил локтевой отросток, то обычно у него боль появляется сзади локтя, отдает в плечевой сустав. Если же он получил перелом шейки лучевой кости, то неприятные ощущения у него появляются спереди сустава, отдают в его заднюю часть.

Помните: при появлении любого из вышеописанных симптомов больному следует незамедлительно обратиться к врачу. Только врач сможет поставить точный диагноз, назначить грамотное лечение.

Диагностика

Восстанавливает конечность и занимается восстановлением пациента с переломом головки лучевой кости локтевого сустава только врач. Он должен осмотреть пострадавшего, спросить у него про полученную травму, осмотреть поврежденную конечность, определить место возникновения болевых ощущений. Дополнительно пациенту придется сделать:

Оказание первой помощи

Пострадавшего обязательно требуется показать врачу. Но перед этим родственники должны помочь ему. Помните: транспортировать или двигать его нельзя. До приезда медика пострадавшему должен быть обеспечен покой. Если его мучают сильные боли, то ему можно дать обезболивающее средство. Помните: вправлять костные обломки нельзя. Это лучше доверить опытному специалисту. В противном случае родственники могут неправильно вправить кости пострадавшему, спровоцировать проникновение в рану инфекции. А это может привести к ухудшению здоровья пациента.

Дома родственники могут лишь наложить на руку пострадавшему повязку. При сильном кровотечении больному на поврежденную конечность накладывают жгут. Причем если у пострадавшего идет равномерно темная кровь, то жгут требуется наложить под рану. А если у пострадавшего возникло пульсирующее кровотечение с яркой кровью, то жгут накладывают над раной. Важно, чтобы родственники запомнили время наложения пострадавшему жгута.

Помните: через 1 час его требуется ослабить. Иначе он сильно перетянет руку, она перестанет работать.

Также после нанесения жгута поврежденную конечность необходимо обездвижить. Для этого можно воспользоваться специальной повязкой или шиной. Но желательно, чтобы шину все-таки накладывали врачи. Помните: неправильно наложенная шина может привести к появлению осложнений.

Лечение

В целом, лечение и восстановление пострадавшего с переломом головки лучевой кости локтя зависит от типа и сложности повреждения. Лечить перелом левой головки лучевой кости можно несколькими способами. Используется:

Помните: если у человека несложная травма, то ему назначают консервативные методы лечения. При сложной травме больному проводят хирургическую операцию.

Консервативное лечение

Данный вид лечения:

Первоначально врач должен сопоставить костные обломки, наложить на поврежденную конечность специальную повязку. Причем конечность нужно согнуть под 100 градусов, а ладонь развернуть под 45 градусов. Данное положение придать руке очень важно. В противном случае у больного появятся осложнения. Разработать конечность будет трудно.

Если пациент задается вопросом о том, сколько требуется носить гипс после перелома головки лучевой кости локтевого сустава, то носить его нужно 20 дней. После этого на руку накладывается шарнирный ортез. Далее человеку с переломом локтевого сустава требуется восстанавливать активность в поврежденной конечности.

Операция

Как уже было сказано выше, пострадавшему с переломом головки проводится операция. А еще ее проводят пациентам:

Обычно, врач делает надрез между мышцами предплечья. Благодаря этому медик может легко сопоставить костные обломки, установить специальную конструкцию из металла. Дополнительно во время операции врач проводит процедуру:

  1. Остеосинтеза. Во время такой процедуры медик сопоставляет костные обломки, внедряет фиксирующую конструкцию.
  2. Резекции. Здесь врач полностью или частично удаляет костные обломки, соединяет оставшиеся части кости.
  3. Эндопротезирования. Данную процедуру проводят пациентам с серьезным переломом головки лучевой кости, т.е. ее проводят в том случае, если костные обломки врач пациенту сопоставить не может. Причем во время операции сломанная головка заменяется эндопротезом.
  4. Установки спиц Кришнера. Данные приспособления используют для пациентов с очень маленькими костями.

Обычно, операции пострадавшему проводят в том случае, если консервативные методы лечения не помогли. При этом во время операции врач должен сделать все для того, что двигательная функция сочленения в дальнейшем была восстановлена.

Оздоровительный массаж

Для лучшего срастания костей, пострадавшему рекомендуют походить на массаж к опытному специалисту. Массаж положительно влияет на процесс срастания костей, но делать его можно только после полного их срастания. Во время процедуры специалист может массировать спину, зону над или под пораженной областью. Такие процедуры улучшают двигательную активность, избавляют от симптомов.

Методы физиотерапии

Не последнюю роль в период восстановления пациента имеют и физиотерапевтические процедуры. Больному могут назначить:

Реабилитация после перелома головки лучевой кости

После операции пострадавшему с переломом головки лучевой кости с отломками и без смещения отломков обязательно требуется реабилитация. В прочем она требуется и пациентам с переломом колена и иной другой серьезной травмой. Реабилитация включает в себя:

Причем заниматься восстановлением можно по-разному. И этот период также зависит от типа травмы, выбранного лечения. К примеру, если пострадавшему проводили консервативную терапию, то приступать к реабилитации он сможет через 5 дней после спадания отеков. Первоначально человеку можно выполнять пассивные упражнения, помогающие разработать пальцы.

Через 1 неделю можно перейти к активным упражнениям. Можно разрабатывать левое или правое предплечье. Он может несколько раз поднять и опустить верхние конечности. Помните: если во время выполнения упражнений у пострадавшего появились сильные боли, то ему стоит отказаться от них. Позже пострадавший может выполнить несколько комплексов для пальцев, используя эспандер, пластилин. К примеру, человек может рисовать, перебирать по столу предметы. Комплекс отлично развивается мелкую моторику. Вначале комплекс выполняется со специалистом.

Помните: подбирает упражнения врач.

Осложнения

Очень важно, чтобы пострадавший выполнял во время реабилитации все рекомендации врача. Но если он этого не делает, то у него могут появиться опасные осложнения, тяжелые синдромы. К примеру, у человека могут:

Подытожим: перелом головки лучевой кости локтевого сустава – это тяжелая травма, о появлении которой человек может и не знать, но в будущем она приведет к опасным последствиям. Поэтому пациенту рекомендуется соблюдать технику безопасности и внимательно следить за своими руками.

Клинические рекомендации: Переломы диафиза лучевой кости и диафиза локтевой кости

Указатель рекомендаций по переломам

См. Также: Переломы диафиза лучевой кости / диафиза локтевой кости - Клиники переломов

  1. Сводка
  2. Как они классифицируются?
  3. Насколько они распространены и как возникают?
  4. Как они выглядят - клинически?
  5. Какие радиологические исследования следует заказать?
  6. Как они выглядят на рентгеновском снимке?
  7. Когда требуется редукция (нерабочая и оперативная)?
  8. Нужно ли мне сейчас обращаться к ортопеду?
  9. Как обычно проводится лечение неотложной помощи при этом переломе?
  10. Какое наблюдение требуется?
  11. Что мне посоветовать родителям?
  12. Каковы возможные осложнения, связанные с этой травмой?

1.Резюме

Тип трещины

ED Управление

Последующая деятельность

Greenstick

См. Допустимые углы наклона

Закрытая репозиция с иммобилизацией в гипсе выше локтя на 6 недель. Требуется трехточечное формование

Клиника переломов в течении 7 дней с рентгеном

Пластическая деформация

Пластическая деформация часто не распознается.Рентгенологические результаты могут быть незаметными. Чаще всего встречается в локтевой кости. Обратитесь к ортопеду за советом. Обычно требуется гипс для общих анестезиологических манипуляций (GAMP) из-за длительного применения силы для исправления деформации

Клиника переломов в течении 7 дней с рентгеном

Полный перелом

См. Допустимые углы наклона

Закрытая репозиция с иммобилизацией в гипсе выше локтя на 6 недель.Требуется трехточечное формование

Клиника переломов в течении 7 дней с рентгеном

2. Как они классифицируются?

Переломы диафиза предплечья классифицируются следующим образом:

a) Расположение перелома: проксимальная, средняя или дистальная треть

б) Тип перелома:

  • Пластическая деформация: искривление без нарушения коры

См. Дополнительную информацию в модуле обучения переломам

  • Перелом по Гринстику (неполный перелом): неполный перелом, при котором только выпуклая сторона коры сломана с изгибом кости

См. Дополнительную информацию в модуле обучения переломам

См. Модуль обучения переломам для получения дополнительной информации

c) Поражение кости: одна или обе кости

3.Насколько они распространены и как возникают?

Это примерно 1 из 100 детей в год. Пик заболеваемости - 12-14 лет. Это наиболее частые открытые переломы верхней конечности в детской популяции.

Самый распространенный механизм - это падение на протянутую руку. Вращающие силы через предплечье могут вызвать переломы лучевой и локтевой костей на разных уровнях. Прямые удары могут вызвать изолированный перелом одной кости, чаще локтевой кости.

4. Как они выглядят клинически?

При переломах со смещением обычно наблюдаются деформация, боль и болезненность непосредственно над местом перелома и ограниченный диапазон вращения предплечья (супинация и пронация).

Могут быть только незаметные находки с пластической деформацией и переломами.

5. Какие радиологические исследования следует заказать?

Необходимо заказывать истинный переднезадний вид (AP) и вид сбоку, включая запястье и локтевой сустав (все предплечье).

Если локоть и запястье не визуализируются должным образом, необходимо получить вид этих суставов спереди и сбоку, чтобы устранить перелом-вывих по Монтеджи , надмыщелковый перелом плечевой кости, перелом латерального мыщелка и перелом-вывих по Галеацци .

6. Как они выглядят на рентгеновском снимке?

Пластическая деформация

!

Пластическая деформация часто не распознается.Рентгенологические результаты могут быть незаметными. Чаще всего встречается в локтевой кости .

СОВЕТ: На рентгеновском снимке нормальная локтевая кость прямая, а нормальная лучевая кость изогнута.

Нормальная локтевая кость с прямым краем (красная линия).

Пластическая деформация локтевой кости.Обратите внимание, что граница локтевой кости не прямая (заштрихованная область).

Рис. 1. Пластическая деформация (красная линия) одной кости обычно связана с переломом другой кости предплечья. Лучше всего это видно сбоку. В этом случае также наблюдается вывих головки лучевой кости (перелом-вывих Монтеджи).

Перелом гринстика

Рис. 2: Передняя и боковая рентгенограмма предплечья, показывающая перелом лучевой и локтевой костей в средней трети пятилетнего ребенка.Радиальный перелом "зеленой палочки" более отчетливо виден на боковой рентгенограмме, чем на АР.

Полный перелом

Рисунок 3: Мальчик 10 лет с поперечным переломом диафиза диафиза. Также есть перелом локтевой кости середины диафиза.

! При переломах одиночной кости, проксимальный и дистальный лучевой суставы следует тщательно обследовать с помощью рентгеновского снимка .

Изолированный перелом локтевой кости может быть связан с вывихом лучевой головки (перелом-вывих по Монтеджи). При таких переломах следует обращаться в ближайшую дежурную ортопедическую службу.

Изолированный перелом лучевой кости может быть связан с вывихом дистального лучевого сустава (перелом-вывих Галеацци или эквивалент Галеацци). При таких переломах следует обращаться в ближайшую дежурную ортопедическую службу.

7. Когда требуется редукция (нерабочая и оперативная)?

Таблица 1: Допустимые углы поворота вала при изломе радиуса.

* По материалам Price (2010) и Parikh et al (2010).

Допускается поворот до 45 градусов. Однако, вращение очень сложно / невозможно количественно определить на рентгеновских снимках. При любом переломе с очевидной ротацией следует обратиться к ортопеду.

Углы после уменьшения должны находиться в тех же параметрах для допустимых пределов совмещения (см. Таблицу 1).

Если предплечье клинически деформировано, перелом обычно требует репозиции. Если деформацию можно увидеть только на рентгеновском снимке, возможно, потребуется ее репозиция.

Рентген после редукции в гипсе необходимо выполнить

8.Нужно ли мне сейчас обращаться к ортопедии?

Показания для быстрой консультации включают:

  1. Открытые переломы
  2. Нервно-сосудистая травма с переломом
  3. Синдром сильного отека / компартмента
  4. Невозможно достичь или поддерживать репозицию (в том числе, если ED не имеет опыта репозиции излома, шинирования или литья)
  5. Переломы предплечья с вывихом локтя или запястья (Монтеджиа и Галеацци)
  6. Ипсилатеральный перелом верхней конечности
  7. Пластическая деформация

9.Как обычно проводится лечение этого перелома?

Таблица 1: Лечение ED при переломах диафиза (диафиза) диафиза

Тип трещины

Тип редукции

Метод и продолжительность иммобилизации

Greenstick

Закрытый редуктор

Этот перелом подходит для местной анестезии, манипуляции и гипсования (LAMP) или процедурной седации в отделении неотложной помощи, при условии наличия соответствующих ресурсов и аккредитованного персонала в вашей медицинской службе.

Повязка выше локтя на 6 недель.Требуется трехточечная лепка, межкостная лепка и прямая локтевая кайма. Локоть следует согнуть на 90 градусов, а предплечье - в положении срединного положения лежа. Если перелом имеет дорсальный угол, слегка согните запястье

Межкостный молдинг

Модель должна иметь хорошую межкостную форму с овальным, а не круглым поперечным сечением, поскольку это помогает поддерживать натяжение межкостной перепонки.

Пластическая деформация

Обратитесь за консультацией в ближайший дежурный ортопед

Обычно требуется гипс для манипуляций с общим наркозом (GAMP) из-за длительного применения силы для исправления деформации

То же

Завершено

Закрытая репозиция с процедурной седацией или GAMP

То же

10.Какое наблюдение требуется?

Пациенты должны быть осмотрены в клинике переломов в течение 7 дней для повторной оценки с помощью рентгена.

11. Что посоветовать родителям?

При правильном лечении большинство переломов лучевой и локтевой костей со смещением дает отличный результат. Потеря вращения предплечья может произойти, если перелом не заживает в допустимых пределах угла наклона. Риск остановки роста при этой травме очень низкий.

При переломах со смещением следует подчеркнуть необходимость тщательного наблюдения из-за риска потери репозиции.

12. Каковы возможные осложнения, связанные с этой травмой?

!

Пропущенная травма, особенно при переломах одной кости, является частым осложнением.

При изолированном переломе локтевой кости проверьте, не поврежден ли радиокапителлярный сустав (перелом-вывих по Монтеджи).

При изолированном переломе лучевой кости проверьте, нет ли травмы запястья (перелом-вывих Галеацци).

Другие ранние осложнения включают:

Обратитесь в клинику для лечения переломов, чтобы узнать о других возможных осложнениях.

Ссылки (настройка ED)

Mehlman CT, Wall EJ.Травмы стержней лучевой и локтевой кости. В Rockwood and Wilkins ' Fractures in Children , 7 th Ed. Бити Дж. Х., Кассер Дж. Р. (ред.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, Филадельфия, 2010. стр. 347-404.

Парих С.Н., Уэллс Л., Мельман СТ, и др. . Лечение переломов у подростков. J Bone Joint Surg Am 2010; 92 (18): 2497-58.

Прайс CT, Флинн Дж. Лечение переломов. В Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics , 6 th Ed, Vol 2.Моррисси Р.Т., Вайнштейн С.Л. (ред.). Lippincott, Philadelphia 2006. p.1464-71.

Цена СТ. Допустимое выравнивание переломов предплечья у детей: Показания к открытой репозиции. J Pediat Ortho 2010; 30: S82-4.

Rang M, Stearns P, Chambers H. Радиус и локтевая кость. В Rang's Children's Fractures , 3 rd Ed. Rang M, Pring ME, Wenger DR (ред.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, Филадельфия, 2005. стр.135-50.

Тредуэлл С.Дж., Ван Петегхем К., Клаф М.Картина переломов предплечья у детей. J Pediat Ortho 1984; 4 (5): 604-8.

Обратная связь

Контент разработан Victorian Pediatric Orthopaedic Network.
Чтобы оставить отзыв, напишите по адресу [email protected] .

Резекция головки лучевой кости в сравнении с артропластикой при неизлечимых оскольчатых переломах Тип III и IV по Мейсону: систематический обзор

Нерешируемые оскольчатые переломы головки лучевой кости Тип III или IV по Мейсону дает плохие результаты при открытой репозиции и внутренней фиксации. Резекция лучевой головки была предложена как хороший вариант хирургического лечения, в то время как в последние десятилетия развитие технологий и дизайна протезирования головки лучевой кости повысило эффективность протезирования.Настоящий обзор был проведен для определения наилучшего хирургического лечения оскольчатой ​​головки лучевой кости, когда ORIF невозможно. Сообщается о лучших результатах артропластики головки лучевой кости с точки зрения стабильности локтя, диапазона движений, боли и меньшего количества осложнений по сравнению с иссечением головки лучевой кости. Тем не менее, резекция головки лучевой кости по-прежнему может рассматриваться как вариант лечения изолированных переломов головки лучевой кости без сопутствующего повреждения связок или в случае пожилых пациентов с низкой функциональностью.

1. Введение

Хирургическое лечение оскольчатых и неизлечимых переломов лучевой головки может быть сложной задачей. Эти типы переломов часто связаны с множественными травмами связок, что приводит к нестабильности локтя. Резекция лучевой головки была предложена как хороший вариант хирургического лечения, в то время как в последние десятилетия развитие технологий и дизайна протезирования головки лучевой кости повысило эффективность протезирования.

Лучевая головка является вторичным вальгусным стабилизатором сустава и участвует в передаче осевой силовой нагрузки через локоть во время сгибания [1].Это также варус и внешний ограничитель вращения [2]. Оскольчатые переломы головки лучевой кости типа III и IV по Мейсону обычно связаны с другими травмами локтя, такими как переломы головки и венечного китика и / или разрушение связок, как медиальных, так и латеральных связок и межкостной перепонки [3–6]. Основная цель хирургического лечения - восстановление устойчивости локтя с целью сохранения сложной физиологической кинематики локтя. В этом отношении медиальная коллатеральная связка является основным ограничителем вальгусного напряжения.Головка лучевой кости во вторую очередь способствует стабильности вальгуса [1, 7], и ее сохранение обязательно в случае переломов мягких тканей и связок, чтобы избежать хронической нестабильности. Многие авторы описывают серьезные осложнения при резекции головки лучевой кости, такие как проксимальная миграция лучевой кости и продольная нестабильность, плечевой остеоартрит [2, 7–9], снижение силы захвата, вальгусный кубитус и локтевая нейропатия [10, 11] . Таким образом, артропластика головки лучевой кости получила широкое признание среди хирургов-ортопедов как основной вариант лечения переломов III и IV типов по Мейсону.Он позволяет проводить анатомическую реконструкцию и поддерживает стабильность и физиологическую кинематику локтя, если он связан с реконструкцией связок. Тем не менее, слишком большой размер или набивка протеза головки лучевой кости, неправильное расположение и асептическая мобилизация могут привести к высокому уровню осложнений и неудаче этой хирургической процедуры. В недавних обзорах литературы [10, 12] по артропластике локтевого сустава сообщается об удовлетворительных результатах исследований по замене головки лучевой кости благодаря совершенствованию биоматериалов и хирургических методов.

Целью этого обзора было изучение существующей литературы по хирургическому лечению неизлечимых оскольчатых переломов головки лучевой кости типа III или IV по Мэйсону для оценки результатов и показаний к замене или резекции головки лучевой кости.

2. Материалы и методы

Мы провели поиск в электронной базе данных PubMed по словам (переломы головки лучевой кости) И ((артропластика) ИЛИ (протез)) И ((резекция) ИЛИ (иссечение)). Использовались рекомендации по предпочтительным элементам отчетности для систематических обзоров и метаанализа (PRISMA) (Рисунок 1).Мы выбрали статьи за последние 20 лет, с 1998 по декабрь 2017 года. Мы создали базу данных Excel для сбора данных, извлеченных из статей на английском языке, выбора статей с сериями из 10 и более пациентов. Критериями исключения были статьи, написанные на других языках, отчеты о клинических случаях или обзоры, трупные или инструментальные исследования, клинические исследования без стандартных вопросников и оценок, а также исследования, в которых посттравматические исходы не были отделены от первичной реконструкции лучевой головки.


Мы извлекли соответствующие данные из выбранных статей: тип исследования, количество пациентов, возраст, последующее наблюдение, тип выполненной операции, клинические результаты (ROM, оценка DASH, оценка MEPS и ВАШ) и результаты рентгенографии. .

3. Результаты

Поиск по базе данных выявил 152 потенциально релевантные статьи. Тезисы были проанализированы в соответствии с критериями включения и исключения, и для настоящего обзора было отобрано 29 статей. Большинство ретроспективных исследований металлических протезов головки лучевой кости было опубликовано за последние десять лет по сравнению с отсутствием исследований по удалению головки лучевой кости за последние два десятилетия.Более того, было найдено несколько статей о сравнении двух хирургических техник. Из-за неоднородности уровня доказательности, хирургической техники, типа имплантатов и протокола реабилитации мы не проводили статистический анализ данных. Отобранные статьи приведены в таблице 1.


Автор Тип исследования и
год публикации
N.пациентов Возраст Тип лечения Последующее наблюдение

Carità E Ретроспектива 2017 г. 28
(тип Мейсон III - IV)
49 лет
(18-71)
Бесцементные монополярные протезы
(Acumed - Tornier)
49 месяцев
(6-118)

Laflamme M Ретроспектива 2017 г. 46
(21 Mason III;
36 Mason IV)
Пористый шток: 52.8 лет
Гладкий стержень: 45,6
Модульная монополярная головка - бесцементный свободный стержень (Evolve, Wright)
Модульная монополярная головка - пористый запрессованный стержень (ExploR, Biomet)
6,3 года
(1,2-15 , 1)

Tarallo L Ретроспектива 2017 31 Mason III - 31 Замена лучевой головки (Anatomic RHA, Acumed) 30 месяцев (от 12 месяцев до 7 лет)

Nestorson J Restrospective 2017 32 Mason IV 50 лет
(29-70)
Артропластика головки лучевой кости на 18 точек
14 Резекция головки лучевой кости
58 месяцев (RHA)
108 месяцев (правосторонняя резекция)

Laumonerie P Ретроспектива 2017 г. 77
(65 тип Мейсон III,
2 тип Мэйсона II;
10 переломов шейки лучевой кости)
52 года
(20-82)
Протез головки лучевой кости Guepar (SBi / Stryker)
Evolutive (Aston Medical)
rHead Recon (SBi / Stryker)
rHead STANDARD (SBi / Stryker)
74 месяца
(от 24 до 141)

Лопиз Ретроспектива 2016 25 Мейсон III Excixion
53 года
Артропластика
54.4 года
11 пациентов Резекция головки лучевой кости
14 Протез головки лучевой кости
Иссечение
60,3 месяца
Артропластика
42 месяца

Van Hoecke Ретроспектива 2016 21 Мейсон III 53,2 года Биполярный протез головки Judet 113 месяцев

Heijink Ретроспектива 2016 25 Тип III по Мэйсону 55 лет Цементная биполярная артропластика головки лучевой кости (Торнье) 50 месяцев

Kodde Ретроспектива 2016 27 48 лет
(24-63)
Биполярная артропластика головки лучевой кости с прессовой посадкой 48 месяцев (28-73)

Marsh JP Ретроспектива 2016 55 61 год Модульный имплантат головки лучевой кости с гладкой ножкой
(Evolve, Wright)
8.2 года

Gauci MO Ретроспектива 2016 65
(10 ревизий ORIF
42 Mason III
12 посттравматических радиогуморальных последствий,
1 ревизия протеза Swanson)
52 года
(22- 85)
Модульный протез головки лучевой кости из пироуглерода (MoPyc) (Tornier) 42 месяца (24-108)

Solarino G. Retrospective 2015 30
(12 Mason II;
18 Мейсон III)
71 год (65-80) Резекция лучевой головки 40 месяцев (24-72)

Allavena C Ретроспектива 2014 22
(16 переломов Мейсон тип III;
6 переломов шейки лучевой кости)
44 года
(22-65)
Модульное биполярное протезирование головки лучевой кости (Guepar, De Puy) 50 месяцев
9 0038
Ялцинкая М Ретроспектива 2013 г. 14 переломов III типа по Мэйсону 38 лет
(20-67)
Резекция головки лучевой кости 14,7 лет
(9-26)

Флинккила Т. Ретроспектива 2012 42
(34 тип Мэйсона III;
8 тип II)
56 лет
(23-85)
Артропластика головки лучевой кости с использованием металла 50 месяцев (12-107)

Sarris IK Ретроспектива 2012 г. 5 Мейсон тип III; 15 тип IV;
10 сложных травм локтя;
2 неправильного сращения
54 года (32-68) Протез из пироуглерода MoPyc (Bioprofile, Tornier) 27 месяцев (21-46)

Ricon F Retrospective 2012 28 Mason III 54 года Протез головки лучевой кости из пироуглерода
(Bioprofile Lab.)
32 месяца (12-62)

Muhm M Ретроспектива 2011 25 переломов головки лучевой кости III и IV типа - Модульный металлический протез без фиксации
(Evolve)
Краткосрочные 1,6 года
Среднесрочные
5,1 лет

Ифтими Ретроспектива 2011 22
(16 Мейсон тип III; 6 тип IV)
54 года
(28- 81)
Резекционная артропластика головки 16,9 лет (10-24)

Celli A Ретроспектива 2010 16 пациентов
(9 тип Мейсон III
7 тип IV Мейсон)
46.1 год
(27-74)
Биполярное эндопротезирование головки лучевой кости по Judet
(Торнье)
41,7 месяцев (12,3 - 86,3)

Antuna SA Ретроспектива 2010 26 пациентов
(6 тип III
20 тип IV)
29 лет
(15-39)
Резекция лучевой головки 24,9 лет (15-34)

Dotzis A Ретроспектива 2006 г. 14 пациентов
(6 Mason III типа; 8 Mason IV)
44.8 лет
(18-85)
Протез Judet
(Торнье)
5,3 года
(1-12 лет)

Ясень N Ретроспектива 2004 г. 16 Мейсон тип III 45 лет
(21-72)
Металлический моноблочный протез головки лучевой кости
(Wright Med Tec.)
2,8 года
(1,2-4,3)

Herbertsson P. Retrospective 2004 61 пациент
39 Мейсон тип II
10 Мейсон III
12 Мейсон IV
44 года
(9-69)
Резекция лучевой головки
Первичный RHE = 39
Отсроченный RHE = 18
18 лет
(11-33)

Moro JK Ретроспектива 2001 25
(10 Мейсон тип III; 15 Мейсон тип IV)
54 года Металл Артропластика лучевой головки 39 месяцев

Санчес Сотело Дж. Ретроспектива 2000 10 Мейсон тип III 39 лет
(26-57)
Резекция лучевой головки 4,62 года (24-86 месяцев)

Ikeda M Retrospective 2000 11 Тип каменщика III 40 лет (25-70) Резекция лучевой головки 11 лет
(3-18)

Smets A Ретроспектива 2000 13 Тип каменщика III - Плавающий протез головки лучевой кости 25.2 месяца

Jansen RP Ретроспектива 1998 18 Mason III - Резекция лучевой головки От 16 до 30 лет

4. Обсуждение

Из нашего обзора литературы клинические результаты замены головки лучевой кости представлены в таблице 2. Большинство ретроспективных исследований включает модульные монополярные или биполярные протезы, имплантированные при непоправимых переломах типа III или IV по Мейсону.Для большинства авторов промежуточное наблюдение показало удовлетворительные результаты по восстановлению диапазона движений (средняя дуга движения сгибание-разгибание: 116 °). Сообщается о хороших результатах по шкале DASH (от 7 до 24) и баллам MEPS (от 79 до 100) и низкой шкале оценки боли по ВАШ (от 0 до 2,2) [13–32]. Часто описывается некоторая потеря силы захвата по сравнению с контралатеральной стороной (средняя потеря силы: 10% относительно контралатеральной стороны). Авторы подчеркивают важность восстановления связок при сочетанных повреждениях.Интраоперационная оценка стабильности и острого восстановления разорванных связок является обязательной для успешной процедуры.


Автор Тип протеза ROM VAS DASH Meps / Mepi Другие клинические исследования

Carità E Бесцементные монополярные протезы
(Acumed - Tornier)
Сгибание-разгибание дуги
107 °
проносупинация
159 °
1.8 14,2 Meps 89 Оценочная оценка запястья пациента (PRWE) = 29

Laflamme Модульная монополярная головка - бесцементная свободно прилегающая ножка (Evolve, Wright)
Модульная монополярная головка - пористый запрессованный шток (ExploR, Biomet)
Средняя разница сгибания локтя по сравнению с нормальной стороной: 4 °;
разгибание 14
пронация 8 °
супинация 15 °
1,11 7.7 Mepi 96,5 Сила захвата по сравнению с нормальной стороной (динамометр Jamar кг / сила): 1,0 (-24-13)

Tarallo Anatomic RHA, Acumed) Flexion- дуга удлинения
112 ° (95 ° -112 °
Проносупинация 134 °
- - Meps:
24 отлично (77%)
3 хорошо (10%)
4 удовлетворительно (13%)
-

Laumonerie Протез головки лучевой кости Guepar (SBi / Stryker)
Evolutive (Aston Medical)
rHead Recon (SBi / Stryker)
rHead STANDARD (SBi / Stryker)

Сгибание 132 °
Разгибание -12.9 °
Супинация 67,8 °
Пронация 76 °
- 13,1 Meps 91,5 Сила по сравнению с противоположной стороной:
сгибание 87,2
разгибание 93,6

Nestorson Артопластика головки лучевой кости Дуга сгибания-разгибания
130 ° (95 ° -155 °)
Вращение предплечья
30 ° (10 ° -85 °)
- 13 МПа: 85 -

Lopiz Артопластика головки лучевой кости Сгибательно-разгибательная дуга
85.5 °
- 24,8 Meps:
6 Отлично
3 хорошее
2 удовлетворительное
2 плохое
-

Van Hoecke Биполярный протез головки Judet Сгибание 121,8 °
Разгибание 24,8 °
Пронация: 62,4 °
Супинация 58,8 °
- 23,1 Mepi 88,6 -

Heijink Артропластика головки лучевой кости биполярным цементом (Торнье) Дуга сгибания-разгибания
129 °
Вращение предплечья
131 °
Боль:
13 отсутствует
7 легкая
3 умеренная
1 сильная
- Meps
13 Отлично
7 хорошо
3 удовлетворительно
1 плохо
-

Kodde Биполярная артропластика головки лучевой кости с прессовой посадкой
(Торнье)
Сгибание-разгибание дуги 9 0016 126 °
Вращение предплечья
138 °
Боль:
17 отсутствует
3 легкая
7 умеренная
- Meps
17 Exc
.

Имплант для конкретного пациента, созданный с помощью технологии 3D-печати для лечения неизлечимой лучевой головки при хронической стойкой нестабильности локтевого сустава

Успешное лечение хронической стойкой нестабильности локтевого сустава является сложной задачей для хирургов-ортопедов. В этой форме важно распознать и восстановить костный стабилизатор, чтобы получить концентрическую репозицию. В настоящем отчете мы описываем случай такой травмы с непоправимой головкой лучевой кости, леченной индивидуальным протезом головки лучевой кости, созданным с помощью технологии 3D-печати.Насколько нам известно, это первый отчет о клиническом использовании такого протеза при переломе головки лучевой кости. При контрольном визите через 24 месяца пациент был удовлетворен функциональными результатами. Индекс эффективности локтевого сустава Мэйо (MEPI) увеличился с 20 баллов в предоперационный день до 85 баллов, а инвалидность руки, плеча и кисти (DASH) по пациентам снизилась с 88,33 балла до 28,33 балла. Благодаря благоприятному результату, замена головки лучевой кости имплантатом для конкретного пациента может быть полезным методом лечения непоправимой головки лучевой кости при хронической стойкой нестабильности локтя.

1. Введение

Хроническая стойкая нестабильность локтевого сустава, которая связана с повреждением стабилизаторов кости и мягких тканей, является одним из наиболее сложных случаев для решения и всегда связана с сильно ограничивающей функцией при неадекватном лечении [1–3 ]. Это настоящая проблема даже для самых опытных хирургов-ортопедов. Для получения концентрической репозиции сустава и стабильной дуги движения восстановление костных стабилизаторов является важной частью операции при наличии сопутствующих переломов.Замена лучевой головки металлическим протезом обычно рекомендуется при непоправимом переломе [4, 5].

Несколько антропометрических исследований показали, что родная головка лучевой кости имеет сложную анатомию. Радиальная головка не круглая и не имеет постоянной эллиптической формы. Радиальный угол шейки-диафиза и смещение от оси также изменяются [6–8]. По этой причине будет трудно выполнить гемиартропластику головки лучевой кости, которая точно воспроизводит форму собственной кости [6].С развитием технологии 3D-печати теперь стало возможным производить индивидуальный протез для индивидуального пациента [9, 10]. Основываясь на симметрии человеческого скелета, мы можем перевернуть трехмерные изображения нормальной кости на противоположную сторону, чтобы изготовить протез, который имеет более естественную механику контакта для недостающей части [11]. Ранее сообщалось о создании индивидуальных протезов для таранной кости, пяточной кости, пястной кости и полулунной кости с использованием этой техники [12–15].Насколько нам известно, на сегодняшний день медицинские журналы не опубликовали информацию о клиническом использовании такого имплантата.

В настоящем отчете мы описываем случай хронической стойкой нестабильности локтевого сустава с непоправимой головкой лучевой кости, леченной индивидуальным протезом головки лучевой кости, созданным с помощью технологии 3D-печати.

2. История болезни

37-летняя женщина поступила в нашу клинику с ограниченным движением левого локтя в течение 9 месяцев после травмы в анамнезе.Пациент ранее лечился у местного костореза. При физикальном осмотре локоть неподвижен при сгибании 40 градусов. Выявлено нарушение трехточечного костного соотношения между верхушкой олекранона и медиальным и латеральным надмыщелками. Кончик локтевого сустава выступал сзади с натяжением сухожилия трехглавой мышцы. Неврологического дефицита не наблюдалось. Рентген показал задний вывих локтя со смещенным переломом головки лучевой кости (рис. 1). Компьютерная томография показала непоправимый перелом головки лучевой кости с изрезанной суставной поверхностью, а также деформацию концов перелома.Был отмечен перелом кончика венечного отростка (тип I по Рейгану-Морри) (рис. 2).



Планировалось оперативное лечение с открытым репозиционным сокращением локтя с заменой головки лучевой кости. В этом исследовании изготовленный на заказ анатомический протез головки лучевой кости был выбран по сравнению с имеющимся в продаже протезом головки лучевой кости из-за ограниченной доступности коммерческих протезов в нашей стране. Чтобы изготовить индивидуальный протез пациента, необходимо выполнить компьютерную томографию высокого разрешения (компьютерный томограф Philips Brilliance 64, Кливленд, Огайо; размер вокселя 0.45 × 0,45 × 0,45 мм, 120 кВ, 150 мАс, шаг 0,6) обоих колен были выполнены и реконструированы в трехмерные изображения. Впоследствии трехмерное изображение пораженной стороны было выровнено с зеркальным трехмерным изображением контралатеральной кости путем регистрации лучевого бугристости и диафиза для определения правильного анатомического профиля реконструированной части (рис. 3 (а)). Выровненные трехмерные изображения затем были обработаны с помощью методов обработки изображений и автоматизированного проектирования (САПР) для создания трехмерной модели протеза.С помощью этой техники может быть установлено точное предоперационное планирование положения дополнительной резекции кости и степени восстановления лучевой шейки (рис. 3 (b)). Конфигурация стержня протеза была спроектирована в соответствии с выравниванием интрамедуллярного канала, а длина стержня была определена для достижения коэффициента кантилевера 0,5. Для облегчения заполнения костным цементом также сохранялось свободное пространство в 1 мм между стержнем протеза и костью.

После завершения реконструкции компьютеризированного протеза головки лучевой кости был сгенерирован файл STL для изготовления имплантата, изготовленного по индивидуальному заказу из полимера, с использованием метода стереолитографии (SLA).Эта напечатанная на 3D-принтере модель из смолы была непосредственно использована в качестве эталонного шаблона для литья под давлением. Модель из смолы была впервые залита термостойкой керамикой. Затем его нагревали до диапазона температур 450–1000 ° C, чтобы получить керамическую форму для литья титана. Наконец, индивидуальный титановый имплант был изготовлен методом литья по выплавляемым моделям в чистой окружающей среде. Произведена ручная полировка для сглаживания поверхности протеза. Шероховатость окончательно отполированного протеза находится в диапазоне 20 ± 10 микрометров.Полное изготовление протеза из оригинальной КТ заняло в общей сложности 10 дней. Обратите внимание, что отпечатанная отметка на уровне радиального бугорка была специально разработана на поверхности протеза для направления вращения (рис. 4). Трехмерные полимерные модели проксимального радиуса, представляющие линию разреза, также были изготовлены с использованием техники трехмерной печати для интраоперационного контроля (рис. 5).



Пациент был прооперирован под общим наркозом и помещен на обычный хирургический стол в положении лежа на спине.Травмированная рука опиралась на опору. Проксимально на руку накладывали жгут.

Разрез производили на задней поверхности локтевого сустава, начиная с средней линии на 7 см проксимальнее локтевого сустава, изгибали разрез латерально вокруг локтевого отростка и продолжали дальше в дистальном направлении вдоль линии проксимального отдела локтевой кости на протяжении 7 см. Локтевой нерв и задний межкостный нерв были идентифицированы и изолированы с помощью эластичной повязки. Укороченный трицепс, связанный фиброзной тканью с плечевой костью, был рассечен и удлинен с использованием техники мышечной пластики Speed ​​V-Y [16].Сокращенная капсула и коллатеральные связки были разрезаны. Плотная фиброзная ткань заполнена локтевым отростком; венечная ямка была осторожно иссечена, чтобы избежать отслоения подлежащего хряща. Наблюдался большой дефект суставной кости на медиальном блоке. Обнажены фрагмент головки лучевой кости и концы перелома. Отмечено тяжелое повреждение хряща головки лучевой кости с потерей метафизарной кости. Радиальная шейка была резецирована микросагиттальной пилой в соответствии с предоперационным планом.Ракообразная кость в интрамедуллярном канале была удалена с помощью костной кюретки, и канал промыт физиологическим раствором. Костный чип, взятый из головки лучевой кости, был вставлен в канал в качестве ограничителя цемента. Акриловый цемент (рентгеноконтрастный костный цемент 1 × 40 г Single, 40,8 г сополимера метилакрилата, 20 мл мономера метилметакрилата, 0,5 г гентамицина, Zimmer Dover, OH) смешивали и вводили в канал. Протез головки лучевой кости вводили в канал так, чтобы отпечаток был совмещен с бугристостью лучевой кости до тех пор, пока шейка протеза полностью не села на режущую кору (рис. 6).Удалили излишки цемента из соединения протез-кость. Коллатеральная связка и апоневроз трехглавой мышцы восстановлены. При клиническом осмотре и рентгеноскопии оценивалось концентрическое уменьшение лучевых, радиокапителлярных и локтевых суставов во всем диапазоне движений. Фиксация короноидного перелома не производилась, так как стабильность локтя была восстановлена, хотя функциональный диапазон движений был в достаточной степени восстановлен с заменой головки лучевой кости и восстановлением коллатеральной связки.


В послеоперационном периоде рука иммобилизована в задней шине под углом 90 °.Через 10 дней после операции были начаты упражнения на диапазон движений с активной поддержкой. Мы не использовали никаких лекарств или облучения в качестве профилактики гетеротопической оссификации.

При последнем наблюдении, через 24 месяца после операции, разгибание локтя составило 28 °, сгибание - 145 °, пронация - 80 °, супинация - 90 ° (рис. 7). Сила захвата травмированной стороны в среднем составляла 95,4% от нормальной стороны (27,6 кг для травмированной руки и 28,3 кг для нормальной руки). Индекс эффективности локтевого сустава Мэйо (MEPI) увеличился с 20 баллов в предоперационный день до 85 баллов, а инвалидность руки, плеча и кисти (DASH) по пациентам снизилась с 88.33 балла до 28,33 балла. Пациент остался доволен косметическими и функциональными результатами. На последнем контрольном рентгеновском снимке был выявлен концентрический локтевой сустав, но отмечено сужение лучезапястной суставной щели. Рентгенопрозрачность вокруг границы раздела кость-цемент была очевидна, но прогрессирования не наблюдалось по сравнению с рентгеновскими снимками, сделанными через 12 месяцев после операции. Наблюдались резорбция проксимальной кости на лучевой шейке и головная остеопения (рис. 8).



3.Обсуждение

Замена головки лучевой кости необходима при лечении хронического стойкого вывиха локтя, связанного с непоправимым переломом головки лучевой кости [17]. В данном случае был использован нестандартный протез, изготовленный для имитации оригинальной лучевой головки с использованием технологии 3D-печати. Насколько нам известно, это первый отчет о клиническом использовании протеза такого типа.

В качестве материала имплантата для протеза в данном случае мы выбрали титан из-за его высокой биосовместимости, хороших механохимических свойств и легкости.Однако процесс литья титана более сложен с технической точки зрения, чем процесс литья других материалов, таких как нержавеющая сталь и кобальтхром [14]. Шток был разработан для цементирования, а не для прессовой посадки, поскольку объем интраоперационного удаления кости в каждой части внутренней коры для препарирования канала непредсказуем с помощью 3D-модели КТ. Ошибка в планировании формы и диаметра стержня с прессовой посадкой может привести к неправильному выравниванию, недостаточной стабильности стержня или интраоперационному перелому.В этом случае выравнивание протеза основывалось на прилегании края протеза шеи к остеотомическому разрезу. Стержень уменьшенного размера был создан для того, чтобы оставить место для цементной мантии и обеспечить точную настройку протеза.

О результатах хирургического лечения хронической стойкой нестабильности локтевого сустава сообщали многие авторы [2, 4, 18]. Большинство отчетов представляют собой серии случаев, в которых в обзоре сочетаются вывих с переломами и без них.Неоптимальные результаты с потенциальной неудачей лечения были отмечены, когда был представлен сопутствующий перелом головки лучевой кости [4, 19]. После лечения обычно наблюдается остаточный дефицит движений и сгибательная контрактура [2, 4, 18, 19]. В данном случае дуга движения была больше 90 градусов, сгибательная контрактура была меньше 30 градусов, а локоть после операции был безболезненным и стабильным. Это было классифицировано как хороший клинический результат согласно системе оценок, описанной Кришнамурти и соавт.[20].

Послеоперационные рентгенограммы, сделанные через 24 месяца после операции, продемонстрировали концентрический локтевой сустав, но были обнаружены сужение радиокапителлярного сустава, головная остеопения, резорбция проксимальной части кости в области шейки лучевой кости и рентгенопрозрачность соединения костного цемента. Сужение радиокапителлярного сустава, предполагающее развитие эрозии головного хряща и изменения остеоартрита, вероятно, произошло из-за ранее существовавшего плохого состояния хряща, металлической поверхности протеза и неправильного положения имплантата.Необратимое дегенеративное изменение гиалинового хряща всегда происходит при хроническом вывихе из-за длительного нарушения метаболизма хряща и функции синовиальной жидкости [21]. Согласно предыдущему исследованию на животных, металлическая поверхность протеза, соединяющаяся с хрящом, разрушает хрящ [22]. Поскольку наш протез является самодельным, недостаточная полировка поверхности имплантата может вызвать истирание хряща. Неправильное положение протеза может привести к повреждению и эрозии головки.Хотя в данном случае это плохо визуализируется, неправильное положение протеза могло произойти из-за неанатомической установки до 50% протезов в исследовании in vitro [23]. Капительлярная остеопения, обнаруженная на послеоперационных рентгенограммах, может быть связана с патологией нагрузки после имплантации протеза. Судя по современной литературе, это состояние наблюдалось как при избыточной, так и при недостаточной набивке протеза [24, 25]. Резорбция проксимальной кости на лучевой шейке и просветление костного цементного соединения также были обнаружены в серии биполярных и моноблочных имплантатов головки лучевой кости с цементированной ножкой [26, 27].Burkhart et al. предположили, что эти результаты являются результатом недостаточной техники цементирования [28]. Необходимо дальнейшее наблюдение, чтобы проверить, приведут ли они в конечном итоге к отказу имплантата. Согласно этим неблагоприятным рентгенографическим данным, для улучшения долгосрочных характеристик может потребоваться дальнейшая разработка конструкции ножки и техники фиксации, процессов полировки и буферизации для сглаживания протезной поверхности и интраоперационного шаблона для точного введения.

Для создания имплантатов, адаптированных к конкретным пациентам, требуется двусторонняя компьютерная томография руки, что увеличивает стоимость лечения. Стоимость компьютерной томографии варьируется в разных регионах мира. В некоторых странах из-за высокой стоимости КТ хирурги не решаются использовать такой имплант. Дополнительная стоимость производственного процесса, включая автоматизированное проектирование, печать модели из смолы и литье металла, также вызывает озабоченность [29]. Удивительно, но пилотное исследование на трупе при производстве индивидуального металлического имплантата с радиальной головкой, напечатанного на 3D-принтере, показало его невысокую общую стоимость [30].Рассчитать точную стоимость изготовления протеза в нашем случае довольно сложно, так как эту работу (обработку данных, 3D-печать смол и титановое литье) авторы выполнили самостоятельно, используя мощности наших академических институтов. В данном случае полное изготовление протеза из оригинальной КТ заняло 10 дней. Такой же период времени обработки был описан в пилотном исследовании [30]. Развитие технологии 3D-печати при создании протезов непосредственно из модели компьютерной томографии может сократить время обработки, что может быть подходящим для использования в острых условиях [9, 10].

В заключение, имплант радиальной головки для пациента, созданный с помощью технологии 3D-печати, по-видимому, обеспечивает удовлетворительный функциональный результат. Это может быть полезным лечением непоправимой головки лучевой кости при хронической стойкой нестабильности локтя.

Этическое одобрение

Утверждение институциональным наблюдательным советом (IRB).

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

.

Рекомендуется ли удаление оборудования после ремонта перелома лодыжки?

Показания и клиническая необходимость планового удаления аппаратных средств после лечения перелома голеностопного сустава или дистального отдела большеберцовой кости с открытой репозицией и внутренней фиксацией оспариваются, даже если аппаратная боль незначительна. Таким образом, мы определили клинические эффекты рутинного удаления оборудования независимо от степени боли, связанной с оборудованием, особенно с точки зрения повседневной деятельности пациентов. Это исследование было проведено на 80 последовательных случаях (78 пациентов), подвергшихся хирургическому вмешательству и удалению аппаратов после сращения кости.Было 56 переломов голеностопного сустава и 24 перелома дистального отдела большеберцовой кости. Боль, связанная с аппаратными средствами, ригидность голеностопного сустава, дискомфорт при ходьбе и удовлетворенность пациентов оценивались до и, по крайней мере, через 6 месяцев после удаления аппаратных средств. Оценка боли до удаления оборудования составляла 3,4 (диапазон от 0 до 6) и снизилась до 1,3 (диапазон от 0 до 6) после удаления. 58 (72,5%) пациентов испытали улучшение жесткости голеностопного сустава и 65 (81,3%) меньше дискомфорта при ходьбе по неровной поверхности, а 63 (80,8%) пациента остались довольны удалением аппаратных средств.Эти результаты предполагают, что обычное удаление аппаратных средств после перелома лодыжки или дистального отдела большеберцовой кости может облегчить боль, связанную с аппаратными средствами, и улучшить повседневную деятельность и удовлетворенность пациентов, даже когда боль, связанная с аппаратными средствами, минимальна.

1. Введение

Переломы голеностопного сустава и дистального отдела большеберцовой кости со смещением являются одними из самых распространенных переломов конечностей и часто лечатся с помощью открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF) [1, 2]. Однако вопрос о том, следует ли удалять аппаратные средства в плановом порядке после достижения сращения костей и при отсутствии значительной боли, связанной с аппаратными средствами, является спорным [3–5], отчасти потому, что этот вопрос рассматривался в нескольких исследованиях.

Боль от раздражения мягких тканей при возобновлении нормальной деятельности после заживления перелома является типичным показанием для удаления имплантатов у взрослых [3]. Проблемы с сохранением металлических имплантатов включают глубокую позднюю инфекцию, аллергию на металл или токсичность, онкогенность, миграцию оборудования, отказ металла и вторичный перелом на концах пластин [6]. Однако рекомендуемые в хирургических учебниках показания к удалению аппаратуры различаются. Недавно Hanson et al. сообщили, что многие хирурги предпочитают оставлять имплантаты in situ и не убеждены в клинически значимых побочных эффектах, но в этом отчете описаны только мнения хирургов и модели практики и не рассматривается эта тема с точки зрения пациента [3].

Частота возникновения поздней боли в местах аппаратных переломов и скорость их удаления при поздних болях при переломах голеностопного сустава или дистального отдела большеберцовой кости также недостаточно документированы. Более того, имеется мало информации об относительных достоинствах удаления аппаратных средств после ORIF, и почти ни одно исследование не рассматривало изменение функционального статуса пациентов, связанное с повседневной деятельностью, после планового удаления аппаратных средств [3, 7]. Таким образом, цель этого исследования состояла в том, чтобы определить клинические эффекты с точки зрения пациентов рутинного удаления аппаратных средств после костного сращения при переломах голеностопного сустава или дистального отдела большеберцовой кости, независимо от степени боли, связанной с аппаратными средствами.

2. Пациенты / материалы и методы

Для этого исследования было получено одобрение институционального наблюдательного совета, и информированное согласие было получено от всех вовлеченных пациентов. Для лечения всех этих переломов мы использовали несколько имплантатов, которые включали кортикальные винты 3,5 мм, канюлированные винты с частичной резьбой 4,0 мм, трубчатые пластины на одну треть и / или фиксирующие компрессионные пластины (Synthes AG, Bettlach, Швейцария). В это исследование были включены пациенты, которые уже получали лечение ORIF в нашем учреждении с июля 2006 г. по июль 2010 г., и были зарегистрированы 80 последовательных переломов голеностопного сустава или дистального отдела большеберцовой кости, которые подверглись аппаратному удалению после перелома костного сращения.Пациенты с внутрисуставными переломами дистального отдела большеберцовой кости были исключены, поскольку боль в суставах могла искажать результаты.

Удаление аппаратных средств обычно рекомендовалось только после прохождения курса без осложнений и рентгенологического подтверждения сращения костей, обычно примерно через 1 год после операции, даже когда аппаратная боль или нечетко выраженный дискомфорт в лодыжке были минимальными. Аппаратные средства не снимали с пациентов старше 65 лет с учетом продолжительности жизни. После удаления пациенты наблюдались не менее 6 месяцев.

Пациенты были опрошены в клинике одним из авторов (JIK), который использовал индивидуальный опросник для оценки функциональных изменений повседневной активности после удаления оборудования, как показано ниже.

Оценка пациента после удаления оборудования

Переломы голеностопного и дистального отдела большеберцовой кости ORIF (i) Дата (год / месяц / день): ____ / ____ / _____ (ii) Имя пациента: _______________________ (iii) Регистрационный номер: _______________________ (iv) Пол / возраст: ______ / ________ (v) Номер мобильного телефона: ___-___-__________ (vi) Домашний телефон: ___-___-__________ (vii) Род занятий: _____________ Ежедневный уровень активности (высокий, средний, низкий) (viii) Тип медицинского страхования: (Частное / Профессиональное / Национальное) (ix) Название диагноза: ____________________ Голеностопный сустав (MM, LM, BM, TM) / большеберцовая кость (дистальный, стержневой) / Calcaneus / Talus / Lisfranc (x) Имя эксплуатации: ____________________ (Пластина и винт, винт, IM-гвоздь, K-провод), сломанное оборудование (Да / Нет) (xi) Дата эксплуатации (год / месяц / день): ___ / ____ / ________ (xii) Дата Удаление имплантата внутренней фиксации (год / месяц / день): ____ / ____ / _______ (После операции: месяцы) (1) Место боли: (2) Уровень боли (оценка по ВАШ) до операции: после операции: нет □ 0 низкий □ 1 □ 2 легкая □ 3 □ 4 средняя □ 5 □ 6 □ 7 сильная □ 8 □ 9 чрезвычайно сильная □ 10 (3) Уровень боли в сырую и пасмурную погоду (a) чрезвычайно болезненный (b) более болезненный (c) без отличий от других дней (d) сниженный (e) очень слабый (4 ) Каково ваше послеоперационное движение в голеностопном суставе? (А) намного комфортнее (б) более комфортно (в) без изменений (г) неудобно (д) гораздо более неудобно (5) Каков ваш уровень удовлетворенности операционным шрамом? (А) очень доволен (б) удовлетворен (в) удовлетворительно (г) неудовлетворен (д) очень неудовлетворен (6) Чем отличается отек после операции по сравнению с состоянием до удаления имплантата? (а) очень уменьшен (б) уменьшен (в) без изменений (d) повышенная (e) очень повышенная (7) Как ощущения кожи при операционном поражении по сравнению с состоянием до удаления имплантата? (a) очень чувствительная (b) чувствительная (c) без изменений (d) тусклая (e) очень тусклая (8) Есть ли у вас ощущение покалывания на операционном поражении или других частях тела после удаления имплантата? Укажите, пожалуйста, части тела. —— (Да / Нет) —— (Да / Нет) —— (Да / Нет) (9) Оценка функции (9.1) Как был адаптирован «уровень хромоты» после операции? (A) значительно улучшился (b ) улучшилось (c) без изменений (d) большая хромота после операции (e) значительно большая хромота после операции (9.2) Как был устранен «уровень дискомфорта при подъеме по лестнице» после операции? (a) очень сильно улучшилось (б) улучшилось (в) без изменений (г) стало больше дискомфорта после операции (д) стало больше дискомфорта после операции (9.3) Как был устранен «уровень дискомфорта при приседании» после операции? (а) значительно улучшился (б) улучшилось (в) без изменений (г) стало больше дискомфорта после операции (д) стало намного больше дискомфорта после операции (9.4) Как был устранен «уровень дискомфорта на работе» после операции? (А) значительно улучшился (б) улучшился (в) без изменений (г) стало больше дискомфорта после операции (д) гораздо больше дискомфорта после операции ( 9.5) Как был устранен «уровень дискомфорта во время занятий спортом» после операции? (А) значительно улучшился (б) улучшился (в) без изменений (г) стало больше дискомфорта после операции (д) гораздо больше дискомфорта после операции

(10) Каков ваш общий уровень удовлетворенности операцией по удалению аппаратных средств? (A) очень доволен (b) удовлетворен (c) удовлетворительно (d) неудовлетворен (e) очень неудовлетворен (11) Если бы вы были в такой же ситуации, Вам снова сделают ту же операцию? (a) Да, я бы хотел.(b) Нет, я бы не стал. (c) не определился. (12) Вы бы порекомендовали другим операцию по удалению аппаратных средств? (a) Да, я бы хотел. (b) Нет, не стал бы. (c) не определено. (13) Пожалуйста, укажите свою рекомендацию, если да. (i) Оценка AOFAS: до удаления оборудования: (ii) после удаления оборудования:

Все интервью проводил один из авторов (JIK) . Боль оценивалась по 10-сантиметровой визуально-аналоговой шкале (ВАШ) с привязкой на одном конце «без боли», а на другом - «наихудшей боли, которую только можно представить». Другие вопросы оценивали жесткость лодыжки и изменение дискомфорта в лодыжке при ходьбе по неровной поверхности, при подъеме по лестнице и при приседании.Кроме того, была собрана информация об удовлетворенности пациентов, периодическом отеке и образовании хирургического рубца.

2.1. Статистический анализ

При сравнении пациентов с переломом большеберцовой кости и пациентов с переломом голеностопного сустава мы использовали оценку боли по ВАШ в качестве первичного показателя исхода и определили размер эффекта как 1 для ретроспективного анализа мощности. Таким образом, анализ мощности показал, что размер выборки 24 обеспечит 90% статистической мощности для обнаружения эффекта такого размера между двумя группами (,) с использованием критерия Манна-Уитни.Таким образом, сравнение двух групп (, 56) соответствовало требованиям статистической мощности этого исследования. Для сравнения дооперационной и послеоперационной боли использовался критерий знаковых рангов Вилкоксона. Для сравнения частоты осложнений использовался точный тест Фишера. Мы использовали корреляционный тест Спирмена, чтобы проанализировать связь между удовлетворенностью пациента и другими независимыми факторами: возрастом, дооперационным и послеоперационным уровнем боли, уменьшением рубцов, уменьшением отека и поломкой винта.

Логистический регрессионный анализ также проводился с переменными, значимыми при 0.1 уровень в одномерном анализе. Чтобы избежать мысли, что это исследование кажется более значимым, чем оно есть на самом деле, мы проанализировали пациентов с умеренными симптомами (оценка боли 3) отдельно. В последних 33 зарегистрированных случаях перед удалением аппаратуры мы спрашивали пациентов, будут ли они подвергаться удалению аппаратуры, если врач не рекомендовал операцию. После этого сравнивались ответы пациентов, которые хотели и не хотели подвергать аппаратному удалению без рекомендации врача.

Если не указано иное, уровень значимости для всех статистических тестов был установлен на уровне 5%, и все тесты были двусторонними.Статистический анализ выполнялся с использованием программного обеспечения SPSS (версия 20, IBM Inc., Нью-Йорк), которое использовалось повсюду для этого статистического анализа.

3. Результаты

Мы изучили 80 переломов у 56 мужчин и 22 женщин, все из которых наблюдались в течение более 6 месяцев после удаления аппаратуры (в среднем 17; диапазон от 7 до 37 месяцев). Средний возраст удаления аппаратуры составил 41,8 (от 18 до 64) лет. 56 переломов голеностопного сустава были классифицированы с использованием критериев Лауге-Хансена: 39 (69,6%) из 56 относились к типу супинации с внешней ротацией, 3 (5.4%) относились к типу супинации-приведения, 13 (23,2%) относились к типу пронации-внешней ротации и 1 (1,8%) относились к типу пронации-отведения. Все 24 перелома дистального отдела большеберцовой кости были классифицированы как 43A согласно классификации OA / Orthopaedic Trauma Association Classification [8, 9]. Пластина и винты использовались для внутренней фиксации у 64 пациентов (66 переломов), и только винты использовались у 14 пациентов (14 переломов; таблица 1).


Демографические Количество

Возраст (лет) 41.8 ± 15,5
Пол
Мужской 47 (58,8%)
Женский 33 (41,3%)
Сторона травмы
Правая 31 (38,8%)
Левый 49 (61,3%)
Крепежные детали
Пластина и винты 67 (83,8%)
Только винты 13 (16.3%)
Местоположение
Голеностопный сустав 56 (70,0%)
Дистальный отдел большеберцовой кости 24 (30,0%)
Интервал времени между двумя операциями (мес.) 23,6 (диапазон от 7 до 240)

Среднее значение ± стандартное отклонение.
Среднее значение (диапазон).

Рентгенологическое сращение костной ткани было подтверждено у всех 78 пациентов с 80 переломами, и все они наблюдались достаточно долго после ORIF, чтобы достичь максимального восстановления до планового удаления оборудования.Когда достижение сращения костей было неуверенным на простой рентгенограмме и физикальном обследовании, подтверждение сращения было получено с помощью компьютерной томографии (КТ). Следовательно, среднее время от операции по поводу перелома индекса до удаления аппаратуры составило 23,6 (от 7 до 240) месяцев.

Средние показатели боли были значительно ниже после удаления аппаратуры в целом и при переломах голеностопного сустава и большеберцовой кости, как после фиксации пластинами или винтами, так и среди пациентов с оценкой боли до удаления 3 или меньше (Таблица 2).


Характеристика Оценка боли значение
До операции После операции

Местоположение
850 †
Голеностопный сустав () 3,5 ± 1,6 1,3 ± 1,0 <0,001
Дистальный отдел большеберцовой кости () 3.4 ± 1,6 1,2 ± 1,2 <0,001
Тип оборудования .614
Пластина и винты () 3,4 ± 1,6 1,3 ± 1,2 <0,001
Только винты () 3,2 ± 1,7 1,1 ± 1,0 <0,001
Сила боли
VAS ≤ 3 () 2.2 ± 1,0 0,8 ± 0,8 <0,001

В целом ( ) 3,4 ± 1,6 1,3 ± 1,2 <0,001

Среднее ± стандартное отклонение.
Разница по ВАШ послеоперационной боли между двумя группами.

Что касается типов оборудования, средний балл боли по ВАШ в группе фиксации пластины (66 переломов) значительно снизился с 3.От 4 (от 0 до 6) до 1,3 (от 0 до 6) (). Аналогичным образом, средний балл по ВАШ в группе винтовой фиксации (14 переломов) значительно снизился с 3,2 (диапазон от 0 до 5) до 1,1 (диапазон от 0 до 3) после удаления оборудования (). Опять же, между этими двумя группами не было обнаружено значительных различий () (Таблица 2).

Около 72% всех пациентов сообщили о субъективном улучшении жесткости голеностопного сустава, в то время как около 89% пациентов улучшили ходьбу по неровной поверхности, подъем по лестнице и приседание (Таблица 3). 63 (80.8%) пациенты были удовлетворены удалением аппаратных средств, и только три пациента были недовольны удалением аппаратных средств, один из которых первоначально жаловался на боль в лодыжке из-за посттравматического артрита голеностопного сустава. Среди всех 78 пациентов 73 (94%) заявили, что они были бы готовы снова пройти операцию по удалению аппаратных средств при аналогичных обстоятельствах, а 69 (88%) заявили, что порекомендовали бы операцию по удалению другим пациентам. На удовлетворенность влияли послеоперационная боль по ВАШ, улучшение рубцов, отек и поломка винта (таблица 4).


Результат Изменение функции после удаления оборудования
Лучше Без изменений Хуже
(%) (%) (%)

Жесткость голеностопного сустава 58 (72,5) 14 (17,5) 8 (10,0)
Ходьба по неровной поверхности 66 (82.5) 12 (15,0) 2 (2,5)
Дискомфорт при подъеме по лестнице 65 (81,3) 13 (16,3) 2 (2,5)
Дискомфорт при приседании 64 (80,0) 11 (13,8) 5 (6,3)
Дискомфорт при физических упражнениях (например, бег, баскетбол и походы) 61 (76,3) 12 (15,0) 7 (8,8)

900 Отношение значений коэффициентов Значение

Переменные Кодирование Однопараметрический анализ Логистический регрессионный анализ

Возраст Годы .15 .20
Пол M / F (0/1) −.12 .30
Предоперационная боль 0 to 10 −.09 .44
Послеоперационная боль 0 до 10 −.32 .004 .52 .06
Улучшено шрам Оценка (0 ~ 2) .39 <.001 17,2 .01
Улучшенное набухание Класс (0 ~ 2) .37 .001 13,4 .07
Поломка винта Нет / да (0/1) −.33 .003 .03 .03

Указывающее значение.
Визуальная аналоговая шкала 10 см.

Осложнения от перелома винта возникли у четырех пациентов, двое из которых были с переломом дистального отдела большеберцовой кости, а другие - с переломом голеностопного сустава.Никто не жаловался на симптомы из-за оставшегося фрагмента винта. Частота этого осложнения существенно не различалась между двумя группами (). Степень и выраженность интермиттирующего отека голеностопного сустава снизилась у 58 (72,5%) пациентов, а увеличилась у 4 (5%).

При анализе подгрупп все 43 пациента, у которых была минимальная дооперационная боль (3 балла), значительно улучшились со среднего балла 2,21 до среднего 0,77 (таблица 2). Из этой же группы пациентов 37 (86%) остались довольны удалением оборудования.Интересно, что на удовлетворенность пациентов с еще более низкими показателями предоперационной боли (VAS 3) больше влияла оценка послеоперационной боли, чем на любые другие факторы, такие как рубец или поломка винта (таблица 5).


Переменные Кодирование ⁢Счет боли ≤ 3 ()
значение

Возраст Годы 0,02 Годы 0,02 .92
Пол M / F (0/1) −0,03 0,86
Предоперационная боль от 0 до 10 0,16 .30
Послеоперационный боль от 0 до 10 −0,36 .02
Улучшенный рубец Степень (от 0 до 2) 0,17 ,28
Улучшение отека Степень (от 0 до 2) 0.39 .01
Поломка винта Нет / да (0/1) −0,23 ,14

Значение указывает.
Визуальная аналоговая шкала 10 см.

Из последних 33 пациентов, включенных в исследование, 24 (73%) были удалены аппаратные средства по рекомендации врача, а не по их собственной просьбе, и 18 (75%) из 24 пациентов сообщили, что удовлетворены операцией по удалению аппаратных средств.Еще пять пациентов показали удовлетворительный ответ, хотя их боль уменьшилась. Только 1 (4,17%) из 24 пациентов был недоволен операцией по причине гипертрофического рубца и сломанного винта.

4. Обсуждение

ORIF переломов со смещением голеностопного сустава - одна из наиболее распространенных операций в области ортопедии, которая показала лучшие результаты, чем закрытая репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой [1, 10, 11]. Однако внутренне фиксированные аппаратные средства могут вызывать боль, ограничивать подвижность голеностопного сустава и приводить к выступам кожи или дискомфорту из-за мышечной недостаточности в этой области и анатомической близости кожи и костей [4, 7].Jacobsen et al. сообщили, что 89,4% внутренних фиксированных переломов лодыжки приводят к дискомфорту, например, болезненности над имплантатами и рубцовой тканью, уменьшению подвижности голеностопного сустава и боли, связанной с растяжением [4]. Удаление аппаратных средств фиксации переломов составило 30% запланированных и 15% всех операций в финском исследовании и 5% всех ортопедических операций в исследовании, проведенном в США [6, 12].

Однако показания и клиническая необходимость в плановом удалении аппаратных средств после лечения переломов дистального отдела большеберцовой кости или голеностопного сустава с помощью ORIF оспариваются, особенно когда аппаратная боль незначительна [13].Таким образом, решение обычно принимает хирург [3]. Некоторые врачи рекомендуют удаление всем пациентам, тогда как другие рекомендуют его только молодым, активным пациентам, поскольку, как сообщается, удаление аппаратных средств представляет потенциальный риск нервно-сосудистого повреждения, рефракции и поломки имплантата [4, 6]. Соответственно, преимущества процедуры должны были перевесить эти риски, хотя, как ни странно, повседневная активность у большинства этих пациентов улучшается после удаления аппаратных средств, и большинство из них, похоже, удовлетворены процедурой удаления [3, 7, 13].В ходе этого исследования мы попытались проверить, что удаление аппаратных средств у этих пациентов с легкой аппаратной болью улучшает функциональный статус с точки зрения пациента и удовлетворенность пациента.

Предыдущие исследования результатов удаления оборудования ограничивались болью, связанной с оборудованием. Brown et al. [7] и Китинг и др. [14] обнаружили полное облегчение боли в коленях после удаления аппаратных средств в 45% и 27% всех случаев, соответственно, после удаления ногтя большеберцовой кости, тогда как Jacobsen et al. [4] и настоящее исследование показало, что 75% и 80%.77% пациентов с переломом голеностопного сустава остались довольны удалением аппаратуры [4, 14, 15]. Такой высокий уровень удовлетворенности частично можно объяснить поверхностным расположением аппаратуры в области голеностопного сустава и дистальной части большеберцовой кости [4, 7]. Williams et al. недавно сообщили о преимуществах удаления имплантата из стопы и лодыжки только в случаях аппаратной боли [13]. Но мы регулярно производили удаление имплантата всем пациентам, независимо от степени их боли, и исследовали другие симптомы.

Наше исследование имеет несколько ограничений, заслуживающих рассмотрения. Во-первых, мы не использовали контрольную группу. Определение эффекта стандартного удаления имплантата с помощью рандомизированного исследования, такого как фиктивная процедура, сложно по этическим или методологическим причинам. Например, пациенты могут легко узнать о существовании своего имплантата, потому что аппаратные средства вокруг голеностопного сустава обычно выступают на коже, что предотвращает слепое исследование и эффект плацебо. Поэтому мы рекомендовали регулярно удалять оборудование у всех пациентов и отдельно анализировали подгруппы, у которых были легкие симптомы и, следовательно, меньшая мотивация для удаления оборудования.Во-вторых, стандартная функциональная оценка, такая как функциональная оценка голеностопного сустава и задней части стопы Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава, не проводилась. Но это произошло потому, что пациенты не жаловались на значительную боль или другой дискомфорт, ожидая функционального нарушения. Результаты физикального обследования, такие как движение голеностопного сустава, также не были включены в анкету этого исследования, что могло быть менее предвзятым ожиданиям пациентов. Несмотря на эти ограничения, мы считаем, что этот результат исследования может быть использован для разработки проспективных когортных или рандомизированных контролируемых исследований, посвященных действительным эффектам рутинного удаления оборудования.

5. Выводы

Наши результаты удаления аппаратных средств после ORIF при переломе голеностопного сустава или дистального отдела большеберцовой кости, даже при легких симптомах, улучшают функциональную повседневную деятельность с точки зрения пациентов и повышают удовлетворенность пациентов, подтверждая рекомендацию регулярно удалять аппаратные средства из эти пациенты.

Раскрытие информации

Уровень клинических доказательств - 4.

Конкурирующие интересы

О конкурирующих интересах не сообщается.

.

Смотрите также