.
.

Лечение ожога кисти


Ожоги кисти

В настоящее время установлено, что при тяжелых ожогах, занимающих более 30% поверхности тела, всегда имеется и ожог кисти (Huang с соавт., 1975). 

В числе повреждений ожоги кисти составляют 5,1 %. Большая часть ожогов (69,6%) вызвана кипящими жидкостями, паром — 7,2%, пламенем — 6,5%, раскаленным и расплавленным металлом — 6,5%, химическими соединениями — 6,3%, электрическим током — 1,8%, причины не указаны — 2,1%. 

Ожогами чаще поражаются пальцы — 41,3%, вдвое реже пясть — 20,8%, запястье — 4,2%. Множественные ожоги, захватывающие одновременно несколько отделов кисти, составляют 31,5%, локализация не указана — 2,2%. 

По тяжести ожоги кисти распределяются так: ожоги I степени—9,1%, II — 45%, ожоги III степени — 10,3%, IV степени — 4%, сочетанные — 24,6%, и в 7% тяжесть не указана. 

Большинство пострадавших до обращения к врачу оказывают себе весьма разнообразную самопомощь с целью успокоить боль. Как первая доврачебная помощь и самопомощь при ожогах кисти рекомендуется прерывистое охлаждение струей холодной воды из-под крана, погружение кисти в холодную воду, обкладывание чистым снегом или льдом. Прерывистое кратковременное охлаждение повторяется, пока полностью не стихнет боль. 

При ожогах I степени от применения холода боль стихает совершенно, и лишь шелушение эпидермиса впоследствии напоминает об ожоге. 

При более тяжелых ожогах прерывистое охлаждение не только успокаивает боль, но и предотвращает выпотевание плазмы через стенки капилляров, и пузыри развиваются меньших размеров. При химических ожогах струя холодной воды смывает и нейтрализует химический агент. В современной отечественной и зарубежной периодической печати множатся сообщения, подтверждающие важное значение применения холода, вызывающего немедленное болеутоляющее действие, уменьшающего потерю организмом жидкости, предупреждающего развитие инфекции. 

В 1961 году И. В. Шеремет предложил для лечения ожогов охлаждение струей кислорода (из баллона, снабженного специальным наконечником). После орошения кислородом боль стихает, раневая поверхность высыхает, покрываясь как бы биологической пленкой, и быстро эпителизируется. 

Всем пострадавшим с обширными ожогами кисти при оказании врачебной помощи вводится профилактическая доза противостолбнячной сыворотки и 1 мл 1 % раствора морфия или пантопона. Первичная обработка обожженной поверхности сходна с обработкой раны: производится очистка кожи, затем на обожженную поверхность накладываются марлевые салфетки, смоченные 1% раствором новокаина. После туалета ожоговой поверхности хирург должен предположительно решить, как дальше лечить ожог: произвести ли хирургическую обработку — иссечение ожога и шов, или после иссечения потребуется свободная пересадка кожи, или же следует ограничиться консервативными методами лечения. 

Для консервативного лечения ожоговой раны рекомендованы разнообразные болеутоляющие, антисептические, бактериостатические и адсорбирующие средства: примочки, порошки, мази, антисептические эмульсии. Целесообразно заключение пораженной кисти в специально обработанный полиэтиленовый мешочек либо в перчатку. Это предохраняет от вторичной инфекции и дает возможность ранних активных движений пальцами (Reid, 1974). По мнению Т. Я. Арьева (1971), всесторонне изучившего ожоговую болезнь, для лечения ограниченных ожогов важны не средства, а чистота и покой ожоговой раны. 

Выбор способа лечения ожогов кисти зависит от протяженности, глубины ожога, общего состояния здоровья пострадавшего и других условий. Задача хирурга — предупредить развитие инфекции, стягивающих рубцов, контрактур и анкилозов пальцев и кисти. Для этого необходимо, произведя обработку ожоговой раны, не допускать бинтования пальцев приведенными друг к другу, шинировать кисть в функционально выгодном положении, выбрать метод лечения, обеспечивающий заживление ожоговой раны без стягивающих рубцов, в короткие сроки и своевременно начать активные движения кисти и пальцев. 

При ограниченных ожогах II степени первая смена повязки часто совпадает с полной или частичной эпителизацией раны, и нужно еще несколько дней, чтобы окреп рубец. 

Опыт показывает, что преждевременное удаление пузырей при поверхностных ожогах, особенно на ладонях, удлиняет и утяжеляет течение болезни. Установлено, что заживление ожогов II степени происходит на 40% скорее при сохранении ожоговых пузырей. Большинство современных хирургов не рекомендуют применение средств, образующих струп, и дубящих медикаментов (танин, марганцовокислый калий и др.). Ожоговую рану нужно защитить повязкой, елегка пропитанной стерильным облепиховым, персиковым, вазелиновым, подсолнечным маслом или антисептической эмульсией. Перевязки делать редко, окружность раны повторно обрабатывать, не снимая прилегающий к ране слой, и вновь накладывать мазевую повязку. Целесообразно назначение УФО и полуоткрытое ведение раны. Средняя продолжительность лечения — 10—15 дней. У этой группы больных в подавляющем большинстве (92,7%) функция кисти после, ожога полностью восстанавливается, в 5% отмечено ограничение функции, а в 2,3% сведения неточны. 

При ограниченных ожогах III—IV степени рекомендуется иссечение некротического участка, превращение ожога в операционную рану, на которую можно наложить первичный, вторичный шов или заместить дефект с помощью кожной пластики (К. И. Машкара, 1957; Brandt, Ostendorp, 1975, и др.). 

Авторы, применявшие хирургическое лечение ограниченных ожогов III—IV степени, приводят убедительные данные, свидетельствующие о сокращении продолжительности лечения ожогов вдвое и втрое по сравнению со средними сроками заживления при консервативных методах лечения. Хирургическое лечение ограниченных ожогов кисти III степени, как показывает опыт, доступно и в условиях амбулатории, имеющей чистую операционную и опытных хирургов. Не всегда возможно произвести иссечение, например при множественных ожогах кисти, возникающих при разбрызгивании металла, щелочи или кислоты. Хирургическое вмешательство приходится отложить и при ожогах, причиняемых действием пламени, тока и лучевой энергии, пока не обозначится граница пораженного участка и не определится состояние пострадавшего. 

При ожогах с омертвением только эпителиального и верхушек сосочкового слоев восстанавливается нормальное строение покрова. При поражениях росткового слоя на глубину не более 0,2—0,3 мм рана заживает путем гранулирования. Ожоги с гибелью дермы в целом заживают с развитием спаянных, стягивающих рубцов и контрактур. 

Особенно важно для избежания контрактур произвести пересадку кожи при глубоких ожогах над суставами и сухожилиями кисти. 


Н. В. Гудим-Левкович (1959) предложил оригинальный способ раскроя и укладки лоскутов на тыле кисти. Общеизвестно, что тыльная поверхность поражается ожогами чаще других отделов кисти. После свободной кожной пластики тыльной поверхности кисть фиксируется сжатой в кулак. 

Педантичное выполнение всех тонкостей дерматомной пластики и последующее лечение больных позволяют достичь в клинике весьма обнадеживающих результатов (рис. 143). 

Обширные ожоги кисти заживают в среднем за 30 дней, но иногда лечение затягивается и на 3—4 мес. В наблюдавшихся нами случаях в 75,2% функция восстановилась полностью, в 21% — частично, в 3,8% — сведений об исходе нет. Разрушения кисти, вызванные ожогом, — очень тяжелые повреждения. Лечение пострадавших продолжается в среднем 2 мес. 

Сохранить профессию удается только у 11,5% пострадавших. Большинство вынуждены изменить специальность — 68,6%, 17,5% — становятся инвалидами, в 2,4% — исход неизвестен. 


Рис. 143. Исход лечения обширного ожога правой и левой кистей после некрэктомии и свободной пересадки кожи. (Н. В. Гудим-Левкович, 1959). 

В этой группе сосредоточено большинство ожогов кисти, вызванных химическими средствами и электрическим током. При химических ожогах кисти зарубежные хирурги настаивают на обильном промывании ледяной водой и алкалиновым мылом и наложении повязки с 10% раствором глюконата кальция. Обширные ожоги от воздействия химических средств протекают тяжелее, чем термические, и часто заканчиваются Рубцовыми контрактурами. 

18-летний учащийся Р. по неосторожности облил левую руку едкой щелочью; для нейтрализации смочил ее соляной кислотой. В поликлинике наложена повязка с рыбьим жиром. Через неделю в больнице под наркозом обработка ожога; очистка кожи, иссечение основного участка некротизировавшихся тканей на тыле у основания пальцев (рис. 144). Пястно-фаланговые суставы IV—III — II пальцев обнажены, хрящевой покров мутного оттенка. Некротизированные части сухожилия разгибателя пальцев и тыльного апоневроза иссечены. Дефект покровов замещен трансплантатом кожи во всю толщу. Лоскут прижил по краям раны и омертвел в центре. В дальнейшем — вялое заживление раны, дважды производилась пересадка кожи. 

Только на пятом месяце сформировался стягивающий рубец, который больше не изъязвлялся. Фиброзный анкилоз пястно-фалаиговых суставов II—III — IV пальцев. Больному предложены реконструктивные операции. Общие осложнения при ожогах кисти наблюдаются редко. Это ожоговый шок, сепсис, развившийся при нераспознанной флегмоне кисти, и один случай столбняка, отмеченные в наших наблюдениях. 


Рис. 144. Разрушение левой кисти от ожога едкой щелочью. 

а — вид кисти через сутки после ожога — на пальцах и предплечье ожог II— III степени, на тыле кисти — III—IV степени; б — вид кисти через 4 мес — спаянный с костью рубец, контрактура пальцев. 

Местные осложнения наблюдались в 2,2%: дерматиты, пиодермия, фурункулы, реже — флегмона, рожистое воспаление, тендовагинит, артрит или остеомиелит кисти. 

Кроме осложнений, развивающихся в период заживления, в 2,8% наблюдались последствия ожога кисти: незаживающие язвы, трофоневрозы, болезненные и обезображивающие рубцы и контрактуры. При незаживающих язвах нужно обследовать больного, выявить общие заболевания и местные причины, тормозящие заживление (дистрофия, авитаминоз, туберкулез, сирингомиелия, болезни грануляций, расстройство трофики, воспалительные процессы, злокачественное перерождение тканей). Производится цитологическое исследование отделяемого, посев, определение чувствительности к антибиотикам, рентгенография кисти. Действовать приходится сообразно с полученными данными. 

Рубцы и контрактуры кисти, развившиеся после ожога, почти всегда требуют оперативного лечения, хотя не следует пренебрегать попыткой, особенно при несформировавшемся рубце, улучшить течение подсадкой тканей по Филатову, воздействием ферментными и гормональными средствами. Обезображивающие рубцы и контрактуры от ожогов кисти предупреждаются первичной обработкой, возвышенным положением руки, иммобилизацией конечности, наложением дистракционных аппаратов, ранней пластикой дефектов и комплексным лечением. 

Необходимо упомянуть об ожогах кисти от ионизирующей радиации. Большинство таких пострадавших нуждаются в госпитализации. В. И. Петров и Ю. Б. Сладков (1973) и Л. А. Африканова (1975), изучавшие вопросы острой лучевой травмы, отмечают наличие ритмичного феномена в течении поражений: I фаза — ранняя эритема, II — скрытый период, III — главная реакция (пузыри, изъязвления, некроз), IV — пигментация. По длительности скрытого периода можно предсказать степень поражения, которая бывает тем тяжелее, чем он короче. Лечение начинается с облегчения боли, предупреждения инфекции (как при термических ожогах), с общих мер, направленных на поднятие сил организма. Рекомендуется местное применение холода, повторные иовокаиновые блокады. Новокаинизация пораженного участка может оборвать или смягчить дальнейшее течение. В последующем — местное и общее лечение в зависимости от степени поражения. 

Описаны случаи лучевого поражения кожи рук в виде эритемы с последующим развитием хронической лучевой болезни или кожного рака у рентгенологов и хирургов, производивших исследование и репозицию переломов под экраном рентгеновского аппарата. 

Для лечения пострадавших с ожогами во многих областных, промышленных центрах созданы сейчас специализированные отделения. Они накопили обширный материал и имеют солидные достижения как в лечении свежих ожогов, так и их последствий. В числе больных с последствиями ожогов пострадавшие с деформациями кисти составляют от 8 до 20% (Т. Я. Арьев, 1971). 

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара 
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

Послеожоговые деформации кисти и лучезапястного сустава

Кисть играет исключительно важную роль во всех трудовых процессах. Нарушение функции кисти или ее утрата приводит к потере трудоспособности, большому материальному ущербу и психическим расстройствам. В структуре травматизма удельный вес термической травмы кисти довольно значителен, он составляет от 10 до 22,2% [Орлик В. А., 1952; Михайлова М. И., 1972; Хаавель А. А., 1978]. При ожогах опорно-двигательного аппарата деформации кисти наблюдаются в 32 — 40% случаев [Парин Б. В., 1946; Ахундов А. А., 1963] и занимают первое место как по частоте, так и по значимости.

В результате термической травмы кисти до 20% пострадавших становятся полностью или частично нетрудоспособными. При современном лечении ожогов кисти часто не удается избежать развития Рубцовых деформаций, которые наблюдаются в 15 — 80% [Казанцева Н. Д., 1964; Повстяной Н. Е., 1973]. Даже при условии превентивного восстановления кожных покровов в 35 — 40% случаев образуются рубцовые деформации кисти, требующие восстановительно-реконструктивного лечения [Колесников И. С, Арьев Т. Я., 1960].

Также при поверхностном ожоге кисти может развиться контрактура, связанная с ростом толстых келоидных рубцов, поражением поверхностно-расположенных пястно-фаланговых и межфаланговых суставов и сухожилий.

При глубоких ожогах возникают неблагоприятные условия, усугубляющие развитие отека, фиброза и инфекции. Все это в сочетании с длительным обездвиживанием приводит к ретракции, сморщиванию, рубцовому перерождению окружающих суставы мягких тканей, а также сухожилий, связок и капсулы суставов.

Сложный симптомокомплекс поражения кисти обусловил появление множества классификаций ее деформаций. Наибольшее распространение получила классификация Б. В. Парина (1944). Согласно этой классификации различают контрактуры: а) по расположению рубцов — тыльные, ладонные, циркулярные, межпальцевые; б) по функциональ-_ ному признаку — сгибательные, разгибательные, приводящие; в) по анатомическому признаку — контрактуры лучезапястного сустава, пястно-фаланговых суставов, межфаланговых суставов и комбинированные.

Эта классификация не включает все послеожоговые деформации кисти, поскольку существует целый ряд еще других самостоятельных форм: сгибательно-разгибательные, сгибательно-приводящие контрактуры I пальца, кисти-культи. Все это может быть также в сочетании с синдактилиями разной степени, с изъязвляющимися и келоидными рубцами. Тяжесть и характер контрактуры кисти во многом зависят от того, есть ли первичное или вторичное поражение связочного или костно-суставного аппарата.

В зависимости от того, какие ткани и факторы участвуют в ограничении движений кисти и лучезапястного сустава, различают следующие контрактуры: а) кожно-рубцовые, возникающие при рубцовом изменении кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции; б) миогенные, образующиеся при рубцовом перерождении или вторичном укорочении мышц; в) сухожильные, развивающиеся вследствие полного повреждения или сращения сухожилий с окружающими тканями, а также при их вторичном укорочении; г) нейрогенные, возникающие при повреждении нервов; д) артрогенные, образующиеся вследствие первичного поражения суставов или сморщивания их капсулы, вторичного укорочения связок, оссификации параартикулярных тканей; е) костно-суставные, развивающиеся при первичном поражении костей или вторично в результате изменений окружающих тканей.

Кроме того, принято различать 4 степени выраженности контрактур по Б. В. Ларину:

I степень — рубцовые контрактуры кисти с незначительным ограничением движений в пястно-фаланговых, межфаланговых или лучезапястном суставах.  Трудоспособность сохранена полностью.

II степень — ограничение движений до 50° в пястно-фаланговых или межфаланговых суставах, до 30 — 40° — в лучезапястном суставе. Функция кисти нарушена, захват мелких предметов и выполнение сложных рабочих движений невозможны. Трудоспособность ограничена. Показана операция.

III степень — значительное ограничение (менее 60°) движений в пястно-фаланговых или межфаланговых суставах, которые находятся в положении ладонного сгибания или тыльного разгибания; ограничение движений (менее 50°) в лучезапястном суставе. Функция кисти резко нарушена. Больные нетрудоспособны.

IV степень — обширные рубцы, спаянные с подлежащими тканями, полная потеря трудоспособности,  невозможность самообслуживания.

Все эти осложнения можно значительно уменьшить, если осуществить ряд профилактических мероприятий. Раннее (не позже 1 мес после травмы) восстановление кожного покрова в области кисти и лучезапястного сустава — первое и необходимое условие профилактики контрактур. Для этого наиболее эффективна ранняя некрэктомия с одновременной или отсроченной на 1—2 сут аутодермопластикой трансплантатами толщиной 0,5 — 0,6 мм. Если по каким-либо причинам раннее иссечение некротических тканей невозможно, то для ускорения подготовки ожоговых ран к пластике необходимо провести этапные механические, химические или ферментативные некрэктомии с таким расчетом, чтобы подготовить рану к пластике в течение 2 нед после ожога. Следует учитывать, что контрактуры кисти можно предупредить только в период до появления гранулирующих ран.

Пересадка кожи на грануляции, появившиеся после спонтанного отторжения ожогового струпа, практически не препятствует формированию контрактуры.

При глубоких обширных ожогах восстановление кожного покрова пластикой гранулирующих ран следует в первую очередь осуществлять в области кистей, лучезапястных суставов, затем предплечий, плеч. При этом в области кисти, лучезапястного сустава проводят контурное закрытие ран кожными трансплантатами толщиной 0,5 мм. Кожу, не закрывающую полностью раневой дефект, укладывают в поперечном направлении в первую очередь в области пястно-фаланговых суставов и межпальцевых промежутков. На пальцах раневые дефекты закрывают единым кожным трансплантатом для каждого из них в отдельности.

При ожогах кисти IV степени может потребоваться итальянская пластика кожно-подкожным лоскутом, выкроенным в области живота, поясницы, противоположном предплечье, плече, соседнем непораженном пальце или других местах в зависимости от локализации и распространенности ожога. Кожная пластика кистей и верхних конечностей, проведенная в ранние сроки, позволяет больному перейти на самообслуживание и улучшает его самочувствие.

Длительная бездеятельность или ограничение физической активности ведут к ослаблению питания мышц, а в дальнейшем к их атрофии, дегенерации и ретракции. Расстройства венозного и лимфатического оттока, особенно при ожогах II и ША степени, возникающие в недеятельной кисти, вызывают ее инфильтрирование серозно-фибринозной жидкостью, из которой формируются межмышечные и внутрисуставные* спайки. Поэтому на весь период лечения ожоговой болезни кисти следует устанавливать в среднефизиологическом положении.

Различают 3 основные системы движений кисти (I пальца, пястнофаланговых и межфаланговых суставов, трехфаланговых пальцев), позволяющих выполнять 6 основных захватов (крючковый, цилиндрический, шаровой, межпальцевой, щипковый, плоскостной). Сгибательная способность пальцев кисти и лучезапястного сустава представлена на рис. 159.


Рис. 159. Способы  определения сгибания  и  разгибания в суставах кисти.

В зависимости от локализации ожога различают определенные виды контрактур. Так, при ожогах тыльной поверхности образуются разгибательные контрактуры в лучезапястном и пястно-фаланговых суставах; причем первые межфаланговые суставы имеют тенденцию к сгибанию, вторые — к разгибанию, а I палец — к приведению и разгибанию.

При ожоге ладонной поверхности развиваются сгибательные контрактуры лучезапястного сустава, II —V пальцев, а I палец имеет тенденцию к сгибанию и приведению. Если глубокие ожоги расположены преимущественно по локтевой или лучевой сторонам кисти, лучезапястного сустава, то возможно развитие лучевой или локтевой девиации кисти. Кроме того, при глубоких ожогах дистальной трети кисти и основных фаланг пальцев возникают межпальцевые сращения (синдактилии), сказывающиеся на функции I пальца.

В связи с этим при глубоких ожогах лучезапястному суставу и кисти необходимо придавать положения с умеренной или значительной гиперкоррекцией в сторону, противоположную возникающей контрактуры. Например, при ожогах тыльной поверхности сгибают пястно-фаланговые суставы под углом от 40 до 70°, первые межфаланговые суставы — под углом 130—140°, вторые — под углом 150—160°. Первый палец максимально отводят (60 — 70°) и противопоставляют II («положение кулака»). При ожогах ладонной поверхности пальцы кисти во всех суставах полностью разгибают. Кроме того, I палец отводят к тылу в плоскость пястных костей. При ожогах одной из сторон лучезапястного сустава, придают положение гиперкоррекции или коррекции на 20 — 30° в сторону, противоположную утрате кожных покровов.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.

Опубликовал Константин Моканов

Ожог кисти 4ст и его лечение: doktor_killer — LiveJournal

В процессе работы в ожоговом центре попался мне интересный пациент.
Во время ремонта водопровода сорвало трубу с горячей водой, а пациент пытался удержать напор голыми руками. Фактическая температура воды была в пределах 60-70 градусов. Т.е. совсем не кипяток. В принципе, при кратковременном попадании такой воды на кожу ожога или не будет, или будет не глубокий. В данном случае длительность экспозиции составила около 20 минут. Это называется глубокое прогревание тканей и, соответственно, глубокие ожоги
.
Изначально речь шла об ампутации половины кисти (до костей запястья), т.к. четко была видна демаркационная линия.
Пациент, по профессии, является реставратором, поэтому было решено, по возможности, максимально сохранить пальцы. Сначала -выжидательная позиция + консервативная терапия для улучшения микроциркуляции тканей. После четкого выявления глубины и площади глубоких (3Б-4 ст) ожогов, было принято решение об оперативном лечении.

Далее будут фото сделанные интраоперационно и на перевязках. Кому страшно смотреть - кат не открывать.

И так, исходное состояние правой кисти:


На фото видны почерневшие участки кожи. Это не обугливание, это некротизированые ткани. Фото на операционном столе, непосредственно перед первым этапом хирургического лечения.

Далее снимаем кожу и ПЖК до здоровых (по внешнему виду) тканей. Суставы приходится вскрывать и убирать хрящи, т.к. они сварились. Если их оставить, возможно развитие гнойных осложнений.


На фото ниже, на ладонной поверхности можно четко увидеть демаркационную линию (поперек ладони). Именно по этой линии предполагается ампутация.


Всё, на этом первый этап оперативного лечения закончен. Накладываем повязку, гипсуем (суставы то вскрыты). И отправляем в палату для дальнейшего консервативного лечения. Ждём ещё более четкой картины отторжения некрозов и нарастания грануляционной ткани.

Следующий этап - через 4 дня. В этот период перевязки не делались, т.к. это очень больно. Было решено совместить перевязку и операцию.
И так, снимаем повязки (естественно под наркозом) и видим шикарные грануляции, можно пересадку кожи делать.

 Но сначала - убрать оставшиеся некрозы. К сожалению, большой, указательный и средний палец пришлось ампутировать методом экзартикуляции до уровня основной фаланги - они не жизнеспособны. На безымянном и мизинце убраны некрозы на тыльной стороне, практически до обнажения кости

Практически все некрозы убраны. Кисть готова к пересадке кожи. Дерматомом с передней поверхности бедра снимаются лоскуты кожи, толщиной 0.45 мм и без расщепления накладываются на раневые поверхности кисти



Особое внимание необходимо уделять межпальцевым промежуткам: при активной регенерации, одно из наиболее частых осложнений - синдактилия (сращение пальцев). В принципе, это не страшно. Просто потребуется ещё одна операция для их разделения.

Ми решили исключить данное осложнение ;) Донорская кожа наложена в межпальцевые промежутке внахлест (что бы не было открытых раневых поверхностей), а так же, при перевязке, обеспечивается постоянное давление (промежутки прокладываются марлевыми тупферами и повязка накладывается с сильным натяжением - пальцы разогнуты)

Время первой перевязки. Очень медленно, очень аккуратно снимем повязки. В принципе, при грамотном подходе, даже обезболивание не нужно - открытых раневых поверхностей очень мало. Но обезболивание всё равно сделано, на всякий случай))

Что  видим: имплантанты прижились практически везде (за исключением мест нахлёста - там не приживается в по поределению, и в местах остающихся некрозов)


Пузырьки на тыльной поверхности это серозное раневое отделяемое. Их нужно вскрывать, иначе в этом месте трансплантант отслоится и не приживётся.

Ладонную поверхность не трогали. Как ни странно, но при консервативной терапии демаркационная линия ушла, кожа стала розовой и жизнеспособной. Хорошо видно, как сформирована культя большого пальца. Остаётся небольшое количество раневых поверхностей, которое будет закрыто на третьем этапе хирургического лечения

Третий этап хирургического лечения заключался только в аутодермопластике: имплантантами с бедер были закрыты все оставшиеся раневые поверхности. Наложены повязки с некоторым давлением (предотвращает появление гематом под трансплантатами) и максимальным разгибанием пальцев для профилактики сгибательной контрактуры.

Следующая перевязка показала, что раневых поверхностей больше нет. Вся кожа прижила, остаются только корочки, которые отойдут в ближайшее время. Синдактилии нет.


Так выглядят донорские поверхности на бедре через 10 дней после снятия кожи

Заживут без следа

Таким образом, пациенту сохранены пальцы, рука не потеряла хватательную функцию, т.к. осталась культя большого пальца. Естественно, мелкая моторика нарушена, и сгибания в межфаланговых суставах не будет. Но это лучше, чем вообще ничего. Недостатка самообслуживания нет. Дальнейшее лечение будет направлено на предотвращения образования сгибательной контрактуры и предотвращения развития тендовагинита.

Больной провел в отделении 32е суток, был выписан на дневной стационар. Приходит раз в 3-4 дня на перевязку.

Хирургические аспекты лечения детей с глубокими ожогами тыльной поверхности кистей и стоп Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Богданов С.Б., Бабичев Р.Г.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ КИСТЕЙ И СТОП

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар

Bogdanov S.B., Babichev R.G.

SURGICAL ASPECTS OF TREATMENT CHILDREN WITH DEEP BURNS OF DORSAL SURFACE OF HANDS AND FEET

Scientific and Research Institute Regional Clinical Hospital No.1 named after Prof. S. V. Ochapovsky of the Ministry of Healthcare of Krasnodar Area

Резюме

В статье представлен опыт лечения ожогов тыльной поверхности кистей и стоп у детей. Для совершенствования метода ранней некрэктомии с первичной пластикой разработан способ пластики неперфорированными кожными аутотрансплан-татами после некрэктомии, который проводится под жгутом, позволяет уменьшить время операции и сократить интраоперационную кровопотерю. Вследствие пластики без перфорафии в послеоперационном периоде наблюдается положительный не только функциональный, но и косметический результат.

Ключевые слова: дети, ожоги, тыльная поверхность, кисти, стопы, лечение

Abstract

The article describes the experience of treatment of the hands and feet dorsal surface burns in children. In order to improve early necrectomy method with primary plastics, a method of non-perforated plastic skin autografts after necrectomy was developed. This method was performed under tourniquet which can reduce the operation time and intraoperative blood loss. This plastic without per-forrhaphy allows to achieve good cosmetic results in the postoperative period as well as functional ones.

Key words: children, burns, dorsal surface, hands, feet, treatment

Введение

Ограниченные по площади глубокие или локальные ожоги - достаточно распространенное явление в повседневной практике отделений термических поражений. Они встречаются у 60-75% пострадавших с термической травмой, включая амбулаторных больных [5]. При лечении больных с подобными ожогами очень важно достичь не только полноценного функционального, но и косметического результата, удовлетворяющего как врача, так и пациента [1]. Данная проблема особенно актуальна в детской комбустиологии и при оперативном лечении ожогов на открытых местах: лицо, кисти, тыл стопы и др. [2, 3].

Общепризнано, что проведение ранней некрэк-томии с первичной аутопластикой более целесоо-

бразно начинать при стабилизации общего состояния больного, после выхода его из шока [6, 8]. Площадь стопы во всех возрастных группах составляет 3,5% от общей площади поверхности тела, а кисти - 2,5%. В данной группе больных шок не развивается и проводить операцию можно в максимально ранние сроки после травмы - в 1-2-е сутки.

После ранней некрэктомии с первичной ауто-дермопластикой в отличие от пластики на грануляционную ткань отмечаются лучшие функциональные и косметические результаты и до минимума снижается риск образования рубцовой ткани [11]. После эксцизии струпа наблюдается кровотечение, ограничивающее проведение раннего лечения. Первичная пластика с перфорацией исключает образование гематом под трансплантатом, хотя нали-

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

чие сетчатого рисунка в послеоперационном периоде не удовлетворяет пациентов.

Классический способ хирургического лечения при ожогах тыльной поверхности кисти, такой, как аутодермопластика расщепленным кожным ау-тодермотрансплантатом, после отторжения струпа не всегда позволяет восстановить функции кисти и часто приводит к развитию рубцовых деформаций, что требует последующих реконструктивных вмешательств [4]. В последнее время увеличилось число пациентов с тяжелыми деформациями и контрактурами кисти и пальцев, перенесших обширные ожоги, имеющих дефицит кожного покрова и нуждающихся в реконструктивно-восстанови-тельном лечении. Для предотвращения тяжелых последствий ожогов кисти, важное значение имеет раннее и полноценное восстановление кожного покрова [7, 12].

В отечественной и зарубежной литературе вопросы, отражающие лечение ожогов стопы встречаются редко. У взрослых ожоги стопы вследствие защищенности обувью не распространены. Хотя послеожоговые деформации тыльной поверхности стопы и голеностопного сустава варьируют от 5 до 7% по отношению ко всем послеожоговым деформациям и являются актуальной проблемой в комбустиологии. Доля рубцовых деформаций данной локализации у детей в ряде регионов достигает 14% [9]. Таким образом, лечение больных с локальными ожогами тыльной поверхности стопы является актуальной проблемой в практике работы ожоговых отделений и требует дальнейшего изучения, анализа и разработки новых технологий, позволяющих улучшить качество жизни пострадавших.

Материал и методы исследования

С 2005 по 2015 г. в Краснодарском краевом ожоговом центре ежегодно госпитализируется 1200-1300 пострадавших с термической травмой, причем от 51 до 56% случаев составляют дети.

Локальные глубокие ожоги тыла стопы составили 3,3% по отношению ко всем больным с термической травмой, локальные глубокие ожоги тыла кистей - 2,7%. Доля пациентов до 18 лет с локальными ожогами тыла стоп - 63%, а кистей - 37%. При распределении по возрастным группам локальных ожогов тыла стоп превалировал травматизм в возрастной группе от 1 года до 4-х лет (43,5%). Анализируя оперативную активность за последние

11 лет, мы выявили, что в детской комбустиологии каждый десятый пациент с глубоким ожогом имеет глубокий ожог тыла стопы - 10,5% (кистей - 4,3%).

В зависимости от способа оперативного лечения, все обследуемые были разделены на 3 группы. В 1-ю группу были включены пациенты, которым выполняли раннюю некрэктомию с первичной кожной аутопластикой трансплантатами без перфорации. 2-ю группу составили пациенты, которым выполняли раннюю некрэктомию с первичной кожной аутопластикой трансплантатами с перфорацией. В 3-ю группу вошли пациенты, подвергавшиеся этапному хирургическому вмешательству с аутопластикой на гранулирующей ране.

При анализе общей структуры этиологических факторов выявлено, что ведущим при ожогах стоп является поражение горячими жидкостями (76,6%), на втором месте - поражение пламенем (19,5%), на контактный механизм травмы приходится 3,9%. При ожогах тыльной поверхности кистей распределение имеет следующий вид: горячей жидкостью - 47,2%, пламенем - 50,7%, контактный механизм - 2,1%.

Нами разработан способ пластики кожных покровов конечностей после ранней некрэктомии (патент на изобретение № 2 248 757), который позволяет улучшить функциональные и косметические результаты лечения, снизить интраоперационную кровопотерю, сократить время остановки кровотечения перед пластикой вследствие аутопластики неперфорированными трансплантатами, проводимой под жгутом. Методика находит применение в ожоговых центрах России и имеет положительные отзывы специалистов.

Особенность данного способа заключается в том, что при проведении ранней тангенциальной некрэктомии глубоких ожогов на конечностях, в частности на тыле стоп и кистей, с использованием кровоостанавливающего жгута кожную пластику расщепленным неперфорированным трансплантатом выполняют на конечности под жгутом. Жгут удаляют после наложения давящей повязки на раны.

Раннюю некрэктомию с первичной аутопластикой у больных с глубокими ожогами тыла стоп или кистей (рис. 1), при отсутствии клинической картины ожогового шока проводят со 2-х суток от момента травмы. Пластика трансплантатом без перфорации возможна при отсутствии воспа-

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Рис. 1. Ожог горячей водой, ' после травмы. Формируется струп

5-М степени. 3 дня

Рис. 4. Под жгутом накладываются давящие повязки

Рис. 2. Произведена тангенциальная некрэктомия под жгутом, кровотечения не наблюдается

Рис. 5. Приживление и адаптация трансплантатов на 7 день после операции

Рис. 3. Выполнена первичная аутопластика без перфорации под жгутом

Рис. 6. Результат операции через 3 месяца

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

с

Рис. 7. Результат операции через год

ления в ране, как правило, до седьмых - десятых суток.

Операцию начинают после предоперационной подготовки и обработки кожи операционного поля. С помощью электродерматома производят забор кожных аутотрансплантатов толщиной 0,2-0,3 мм в свободных от ожогов местах, площадью, равной предполагаемой некрэктомии. На донорские раны накладывают повязки с антисептиками. Аутотран-сплантаты заворачивают в салфетки, смоченные антисептиками. Затем на голень пораженной конечности проксимальнее ожога накладывают кровоостанавливающий жгут. Электродерматомом тангенциально удаляют нежизнеспособные ткани до нижних слоев дермы и мозаичных участков обнаженной подкожной клетчатки (рис. 2). Кровотечения при этом нет. После визуального подтверждения полного удаления некроза выполняем аутопластику расщепленным кожным неперфо-рированным трансплантатом (рис. 3). Края трансплантата при необходимости фиксируем швами. Тыльная поверхность стопы имеет ровную и гладкую конфигурацию, при наложении повязок с антисептиком трансплантат не смещается и плотно прилегает к ране. Подшивание краёв необходимо в области пальцев. В качестве лечебного раневого покрытия на аутотрансплантаты использовали синтетическое покрытие «Воскопран». При выборе оптимального раневого покрытия важны были такие критерии как: защита от механических воздействий, загрязнения и химического раздражения раны, профилактики раневой инфекции, пересы-

хания раны, не прилипание к аутотрансплантатам. Данное раневое покрытие влияет на процессы заживления благодаря очистке раны, созданию микроклимата, способствующего благоприятной адаптации аутотрансплантатов. Рану плотно забинтовывали 5-7 турами медицинского бинта (рис. 4).

Для неподвижности тканей на противоположной стороне конечности в проекции непораженных участков накладываем гипсовую лонгету, иммобилизирующую прилегающие суставы с максимальным растяжением кожи на пораженных участках. Жгут снимают сразу после наложения давящей повязки и лонгеты. Время наложения жгута зависит от площади некрэктомии и колеблется от 10 до 30 мин. Время операции сокращается на 10-20 мин, необходимых для проведения гемостаза перед пластикой без наложения жгута. В послеоперационном периоде для конечности создают возвышенное положение. Первую перевязку проводят на 3-5-й день. Полная адаптация кожных трансплантатов, как правило, отмечается на 7-9-й день (рис. 5). В отдаленном периоде не отмечено возникновения контрактур и образования рубцовой ткани (рис. 6, 7). С 2015 года для закрытия донорских ран нами начато использование биополимерной атравматичной раневой повязки «ХитоПран» (производства ООО «Наполи» ЗАО «Новые перевязочные материалы», Россия), созданной на основе субмикронных волокон хитозана в виде нетканного полотна на основе электроформованных хитаза-новых микроволокон, армированных высокомолекулярным полиэтиленоксидом с защитным слоем, размерами 10х10 см и 5х7,5 см. Структура наново-локнистого слоя обеспечивает материалу высокую биодоступность лекарственных веществ, паро-и воздухопроницаемость. При применении данного раневого покрытия сроки полной эпителизации донорских ран сократились с 10 до 7 дней.

Результаты исследования и их обсуждение

Тыльная поверхность стопы и кистей имеет ряд анатомических особенностей: более тонкий кожный покров, истонченный подкожно-жировой слой, поверхностно расположенный сосочковый слой дермы, периферическое кровоснабжение, замедленный венозный и лимфатический отток. Все эти факторы предрасполагают для более глубокого поражения данной локализации и склонны к рубцеванию.

обмен опытом

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2016 Том vi № 1

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Наши исследования показали, что антибактериальную терапию назначали не всем пострадавшим, так как при небольших поражениях для проведения противовоспалительного лечения, как правило, достаточно местного лечения. У детей младшей возрастной группы показания для назначения антибиотиков расширены.

Показания к проведению определенного вида операций зависят от состояния раны, которое связано со сроком госпитализации. В 1-й и во 2-й группах, где проводили раннее хирургическое лечение с первичной пластикой кожи, пациенты поступали в среднем в 1-2-е сутки после травмы. В 3-й группе средний срок до поступления составлял 12-13 сут.

Проведенные исследования показали, что плотную давящую повязку на тыл стопы можно накладывать без ишемических нарушений, что объясняется анатомическим строением. Артерии расположены между плюсневыми костями, и при наложении повязки не подвержены сдавлению.

Данные, полученные в ходе исследований, свидетельствуют о том, что у больных при применении ранней некрэктомии с пластикой без перфорации отмечены лучшие ближайшие и отдаленные результаты лечения. Продолжительность лечения в стационаре в 1-й группе составила 11,8±0,7-13,2±0,8 койко-дней, во 2-й группе - 14,5±1,1-21,3±1,2, в 3-й группе - 20,8±1,8-21,7±2,2 койко-день.

Также в 1-й и во 2-й группах больных в отдаленном периоде отсутствовали показания для реконструктивных операций. В 3-й группе в 23,5% наблюдений проводилось плановое оперативное лечение. За анализируемый период в отделении было проведено 47 операций по поводу деформаций тыльной поверхности стопы и голеностопного сустава, 93 операции на кистях. Причем почти в 2/3 случаев (64%) реконструктивных операций при глубоких дермальных ожогах в остром периоде болезни эпителизация проходила самостоятельно, без аутопластики. Данный пример говорит о преимуществе оперативного лечения ожогов IIIA степени с образованием струпа.

Рубцовые деформации стоп и голеностопных суставов в Краснодарском крае составляют 2,2% (47 больных) от всех случаев послеожоговых деформаций, что в 2,5-3 раза меньше, чем в других регионах (доля деформаций стопы в детской ком-бустиологии составила 5,4%). Это указывает на эф-

фективность раннего хирургического лечения, включая разработанный нами способ.

Всем больным с ожогами тыльной поверхности стоп и кистей после операции на подошвенную или ладонную сторону накладывали гипсовую лонгету. Для профилактики послеожоговых контрактур стопы перед выпиской на 12-14 дней накладывали съемную тыльную гипсовую лонгету в положении максимального эквинуса, а на кисти - ладонную лонгету в положении разгибания пальцев. Учитывая большую склонность к рубцеванию и непонимание детьми необходимости правильного положения функционально активных зон, родителям рекомендовали использовать съемные лонгеты на период дневного и ночного сна в течение 2-3-х месяцев после выписки. Длительность и интенсивность использования съемных лонгет определяли индивидуально на осмотрах.

Результаты наших исследований показали, что ночное систематическое применение съемных гипсовых лонгет более важно, чем компрессионная одежда, особенно для профилактики разгиба-тельных контрактур пальцев стопы и сгибательных контрактур кисти.

Таким образом, с помощью методов раннего хирургического лечения с аутопластикой неперфо-рированными трансплантатами можно сократить сроки восстановления кожных покровов на 1921 дней (в 2,5-3 раза) по сравнению с этапным хирургическим лечением и полностью исключить необходимость в реконструктивно-восстанови-тельных операциях.

Выводы

1. Неудовлетворительные отдаленные функциональные и косметические результаты при лечении ожогов ША, ШБ и IV степени тыльной поверхности стоп и кистей обусловлены выполнением аутопластики на грануляционную ткань при этапном хирургическом лечении и использованием перфорированных кожных трансплантатов.

2. Улучшить отдаленные функциональные и косметические результаты лечения можно за счет выполнения приемов оперативного лечения в следующей последовательности: предварительное наложение жгута на голень или плечо, некрэктомия, пересадка на раневой дефект неперфорированных кожных трансплантатов, наложение давящей повязки, снятие жгута.

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2016 Том vi № 1

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

3. Изучение ближайших и отдаленных функциональных и косметических результатов лечения больных с ожогами стоп и кистей пересадкой трансплантатами на гранулирующие раны выявило развитие грубых рубцов и контрактур (до 20-25% наблюдений), для устранения которых требуется хирургическая коррекция. При пересадке перфорированных кожных трансплантатов после ранней некрэктомии отдаленные функциональные результаты удовлетворительные, косметические - плохие.

Использование активной хирургической тактики, включающей удаление в ранние сроки (1-3-й день после травмы) ожогового струпа с одномоментной пластикой раны неперфорированными кожными трансплантатами, выполняемой под жгутом с последующим наложением давящей повязки остается методом выбора. Такой подход позволяет предотвратить развитие грубых рубцовых деформаций и контрактур в послеоперационном периоде и достичь хороших косметических результатов.

БОГДАНОВ Сергей Борисович Кандидат медицинских наук, заведующий ожоговым отделением ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края. 350086, г Краснодар, ул. 1 Мая, д. l67. E-mail: [email protected]

БАБИЧЕВ Роман Геннадьевич Врач-хирург ожогового отделения ГБУЗ «Научно-исследовательский институт -Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар. E-mai: [email protected]

Список литературы

1. Алексеев А.А., Мегерян М.М. и соавт. // III съезд комбустиологов России.// Сб. научных трудов. - М. 2010. С. 255256.

2. Аминев А. В. Реабилитация детей с ограниченными дермальными и глубокими ожогами в области крупных суставов конечностей.// атореф. дисс. канд. мед. наук. - Нижний Новгород. 2000. С. 23.

3. Горбатова Н.Е., Иванов С.А. Эстетическая реабилитация у детей, перенесших ожоговую травму // Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции. - СПб. 2002. С. 337-339.

4. Дмитриев Д.Г., Воробьев А.В., Вилков С.А. и др. Показания и противопоказания к ранним некрэктомиям у обожженных с одномоментной или отсроченной кожной пластикой. // Нижегородский медицинский журнал. Приложение «Проблемы лечения тяжелой термической травмы»: Материалы VIII Всероссийской конференции. - Нижний Новгород, 2004. С. 148.

5. Кудзоев О.В., Алексеев А.А. Проблема эстетической хирургии локальных глубоких ожогов. // Актуальные проблемы термической травмы: Тезисы докладов международной конференции. - СПб. 2002. С. 437-438.

6. Парамонов Б.А. и соавт. Ожоги.// Руководство для врачей. - СПб. 2000. C. 488.

7. Шейнберг А.Б. Особенности тактики лечения ожогов у детей младшей возрастной группы // VI съезд травматологов и ортопедов России. - Нижний Новгород, 1997. С. 162.

8. Шень Н. П. Ожоги у детей.// - М. Триада - Х. 2011. С. 148.

9. Юденич В.В., Гришкевич В.М. Руководство по реабилитации обожженных.// - М.: Медицина. 1986. С. 323-344.

10. Boccara D., ChaouatM. et al. Retrospective analysis of photographic evaluation of burn depth // Burns. 2011. Vol. 37. № 2. P. 69-73.

11. Branski L., Mittermayr R. et al. A porcine model of full-thickness burn excision and skin autografting // Burns. 2008. Vol. 34. P. 1119-1127.

Авторы

Способ лечения ожогов кисти и профилактики послеожоговых рубцовых деформаций и синдактилий

Изобретение относится к медицине, а именно к комбустиологии, хирургии, и может быть использовано при лечении ожогов кисти и профилактики послеожоговых рубцовых деформаций и синдактилий. Для этого осуществляют хирургическую обработку ожоговых поверхностей кисти с последующим нанесением гелеобразного пенополиуретана, в качестве которого используют препарат "ЛОКУС", состав которого содержит нанокристаллический бемит. При этом кисть руки свободно размещают на поверхности, покрытой стерильной полиэтиленовой пленкой, ладонной поверхностью вниз. Покрытие наносят последовательно, сначала на тыльную поверхность ладони, фиксируя пальцы слегка согнутыми, в физиологически правильном положении, затем в межпальцевые промежутки, при максимально разведенных пальцах кисти по всей глубине межпальцевых промежутков и по длине пальцев. Выдерживают экспозицию до полной полимеризации покрытия, после чего кисть руки поворачивают ладонной поверхностью вверх и наносят гелеобразный пенополиуретан на ладонную поверхность и пальцы кисти с формированием «пенополиуретановой перчатки» с захватом на 2-3 см неповрежденной кожи. Выдерживают до полной полимеризации пенополиуретана и удаляют «пенополиуретановую перчатку» при ее отторжении по мере накопления в ней раневого отделяемого. Процедуру повторяют до полной эпителизации ожоговых ран. Способ обеспечивает сокращение сроков лечения за счет создания оптимальных условий для заживления, обусловленных определенным порядком и условиями нанесения пенополиуретанового покрытия. 1 з.п. ф-лы, 11 ил., 2 пр.

 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, в частности к перевязочным средствам на полимерной основе, и может найти применение в хирургии для лечения ожогов кисти и профилактики послеожоговых рубцовых деформаций и синдактилии.

Уровень техники

Из уровня техники известен способ лечения ожогов кисти руки, при котором применяются разнообразные болеутоляющие, антисептические, бактериостатические и адсорбирующие средства: примочки, порошки, мази, антисептические эмульсии. Ожоговую рану защищают повязкой, слегка пропитанной стерильным облепиховым, персиковым, вазелиновым, подсолнечным маслом или антисептической эмульсией. Перевязки делают редко, сам ожог повторно обрабатывают, не снимая прилегающий к ране слой, и вновь накладывают мазевую повязку. Целесообразно заключение пораженной кисти в специально обработанный полиэтиленовый мешочек либо в перчатку. Это предохраняет ожоговую рану кисти руки от вторичной инфекции и дает возможность ранних активных движений пальцами (Reid, 1974).

Выбор способа лечения ожогов кисти зависит от протяженности, глубины ожога, общего состояния здоровья пострадавшего и других условий. Задача хирурга - предупредить развитие инфекции, стягивающих рубцов, контрактур и анкилозов пальцев и кисти. Для этого необходимо, произведя обработку ожоговой раны, не допускать бинтования пальцев, приведенными друг к другу, шинировать кисть в функционально выгодном положении (Е.В. Усольцева, К.И. Машкара. Хирургия заболеваний и повреждений кисти http://bone-surgery.ru/view/ozhogi_kisti/).

Однако не всегда удается выбрать оптимальный метод лечения, обеспечивающий заживление ожоговой раны без стягивающих рубцов и в короткие сроки, когда нужно своевременно начать активные движения кисти и пальцев. Перевязки в большинстве случаев травматичны и болезненны для пациента, отнимают много времени медперсонала.

Наиболее близким к заявляемому является способ профилактики послеожоговых рубцовых деформаций и синдактилии пальцев кисти (Патент на изобретение RU 2454947, А61В 17/00, A61F 13/10), включающий постоянное разведение пальцев кисти на фоне традиционного лечения до эпителизации ожоговых ран. Для этого в межпальцевых промежутках 2-5 пальцев располагают выполненное из эластичного упругого материала приспособление, которое содержит основание и отходящие от него межпальцевые дужки, которые образуют между собой углубления для фаланг 2-5 пальцев кисти, основание и межпальцевые дужки изготовлены по размерам ладони больного, шириной в половину проксимальных фаланг 2-5 пальцев кисти, с обтекаемыми краями, а дужки сужены в центральной части, при этом в процессе эволюции рубцовой ткани приспособление используют как постоянно, так и периодически в течение суток.

Данный способ профилактики и лечения послеожоговых рубцовых деформаций и синдактилии пальцев кисти осуществляется следующим образом. При наличии ожоговых ран на кистях перевязывают каждый палец отдельно и накладывают общую повязку с лекарственными препаратами в виде «перчатки». После этого в межпальцевых промежутках 2-5 пальцев располагают выполненное из эластичного упругого материала приспособление, состоящее из основания (платформы) и отходящих от нее межпальцевых дужек, которые образуют между собой углубления для пальцев кисти и фиксируют проксимальные фаланги 2-5 пальцев в позиции максимального разведения. Основание и межпальцевые дужки изготовлены по размерам ладони больного, шириной в половину проксимальных фаланг 2-5 пальцев кисти, с обтекаемыми краями. Межпальцевые дужки сужены в центральной части, расширены в месте соединения с основанием и на свободной части. Углубления, образованные суженными в центральной части дужками, предназначены для расположения в них проксимальных фаланг 2-5 пальцев и фиксации без дополнительных манипуляций, хирургических вмешательств и пособий за счет упругости материала межпальцевого позиционного фиксатора. Дужки приспособления располагают в межпальцевых промежутках 2-5 пальцев, при этом основание упирается в область пястно-фаланговых суставов таким образом, чтобы расширенная свободная часть дужек оказалась видна с тыльной поверхности кисти и максимально разводила пальцы, оказывая давление на межпальцевые промежутки. У взрослых больных дополнительная фиксация не требуется, детям поверх межпальцевого позиционного фиксатора надевается хлопчато-бумажная перчатка. Тем самым достигается лечебный и профилактический эффект в лечении последствий ожогов кисти с поражением межпальцевых промежутков и профилактике рубцовых деформаций и синдактилии. Приспособление используют постоянно до эпителизации ожоговых ран, в процессе эволюции рубцовой ткани межпальцевый позиционный фиксатор используют как постоянно, так и периодически в течение суток.

Однако при данном способе лечение остается рутинным со всеми присущими ему недостатками: болезненностью для пациента наложения и особенно удаления повязки, длительное время самой процедуры, недостаточные абсорбционные и изоляционные свойства марлевых бинтов. Позиционный фиксатор осуществляет лишь разведение пальцев, при этом не обеспечивая физиологического полусогнутого состояния ладони для профилактики контрактур.

Раскрытие изобретения

Задачей настоящего изобретения является создание более эффективного способа лечения ожоговых ран кисти с поражением межпальцевых промежутков и профилактики рубцовых деформаций и синдактилии.

Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является сокращение сроков лечения путем создания оптимальных условий для заживления, комфортность ношения пенополиуретанового покрытия для пациента и безболезненность при перевязках.

Поставленная задача решается тем, что после хирургической обработки на ожоговые раны кисти руки наносят пенополиуретан низкотемпературной полимеризации в гелеобразном виде. Пенополиуретановое покрытие в этом состоянии позволяет конгруэнтно заполнить сложный рельеф дна ожоговой раны и самой кисти руки и пальцев, а также добиться дополнительной стерилизации раны, поскольку в гелеобразной фазе пенополиуретан бактерициден. Кисть руки свободно размещают на поверхности, покрытой стерильной полиэтиленовой пленкой, ладонной поверхностью вниз, а покрытие наносят последовательно на ожоговые раны тыльной поверхности ладони, затем в межпальцевые промежутки, при максимально разведенных пальцах кисти по всей глубине межпальцевых промежутков и по длине пальцев, выдерживают экспозицию до полной полимеризации покрытия. Наложение покрытия сначала на тыльную поверхность кисти руки позволяет зафиксировать пальцы слегка согнутыми, в физиологически правильном положении, что важно для исключения контрактур и ранней активации движений пальцев. Далее кисть руки поворачивают ладонной поверхностью вверх и наносят пенополиуретан низкотемпературной полимеризации в гелеобразном состоянии на ожоговую рану ладонной поверхности и пальцев кисти, формируя «пенополиуретановую перчатку» с захватом 2-3 см неповрежденной кожи вокруг ожоговой раны и последующим выдерживанием до полной полимеризации пенополиуретана. Удаляют «пенополиуретановую перчатку» по мере накопления в ней раневого отделяемого с повторением процедуры по мере необходимости до эпителизации ожоговых ран или направления на операцию дермапластики.

В качестве гелеобразного пенополиуретана используют препарат "ЛОКУС", состав которого содержит нанокристаллический бемит (см. патент RU №2424825).

Наложение пенополиуретанового покрытия в гелеобразном состоянии с формированием «пенополиуретановой перчатки» обеспечивает полное соответствие дна ожоговой раны внутренней поверхности покрытия, а отсутствие адгезии покрытия к влажной поверхности ожоговой раны - его последующее безболезненное удаление. Процедура перевязки проста и не отнимает много времени у медперсонала.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1-3 представлена схема нанесения пенополиуретана на кисть, на фиг. 4, 5 - представлена фотография ожоговой раны кисти руки пациента (пример 1), на фиг. 6-8 - этапы нанесения пенополиуретана (пример 1), на фиг.9 - фотография ожоговой раны кисти руки пациента (пример 2), на фиг. 10, 11 - этапы нанесения пенополиуретана (пример 2).

Осуществление изобретения

После хирургической обработки на ожоговые раны кисти руки наносят пенополиуретан низкотемпературной полимеризации в гелеобразном состоянии, для чего компоненты пенополиуретанового покрытия (полиол и изоцианат) тщательно перемешивают. При этом кисть руки свободно размещают на поверхности, покрытой стерильной полиэтиленовой пленкой, ладонной поверхностью вниз (фиг.1), а гелеобразное покрытие (1) наносят последовательно на ожоговые раны (4) тыльной поверхности ладони, затем в межпальцевые промежутки, при максимально разведенных пальцах кисти по всей глубине межпальцевых промежутков и по длине пальцев (2). Выдерживают экспозицию до полной полимеризации покрытия, после чего кисть руки поворачивают ладонной поверхностью вверх (фиг. 2) и наносят пенополиуретан низкотемпературной полимеризации в гелеобразном состоянии (1) на ожоговую рану (4) ладонной поверхности, межпальцевые промежутки и пальцы кисти (2, 5), формируя «пенополиуретановую перчатку» (фиг. 3), с захватом 2-3 см неповрежденной кожи вокруг ожоговой раны (3) и последующим выдерживанием до полной полимеризации пенополиуретана. Удаляют «пенополиуретановую перчатку» по мере накопления в ней раневого отделяемого с повторением процедуры по мере необходимости до эпителизации ожоговых ран или направления на операцию дермапластики.

Пенополиуретановое покрытие в заявляемом способе может быть сформировано препаратом "ЛОКУС", изготовленным, например, по патенту RU 2424825, состав которого содержит нанокристаллический бемит, характеризующийся улучшенными сорбирующими свойствами. При этом покрытие состоит из двух жидких компонентов (полиол и изоцианат), которые находятся в специально разработанном контейнере (патент RU 2457992), и перемешиваются непосредственно перед нанесением на ожоговую рану. Использование в заявляемом способе данного препарата - гелеобразного пенополиуретана, объясняется рядом его свойств, которые выгодно отличают его от вспененных материалов иной природы. Во-первых, гелеобразное пенополиуретановое покрытие получают непосредственно перед нанесением на рану, что обеспечивает стерильное закрытие ран как в клинических, так и экстремальных полевых условиях. Во-вторых, покрытие имеет открытую пористую структуру, что обеспечивает отличные абсорбционные свойства перевязочного материала, которые позволяют удалять раневое отделяемое. В-третьих, такое покрытие легко наложить на всю поверхность раны. При этом известно, что за сорбирующие свойства полиуретановой эластичной пены отвечают ее физико-механические свойства. Система капилляров формируется открытыми ячейками пены, соединяемые между собой, так называемыми каналами Плато-Гиббса. В обычной эластичной полиуретановой пене открытых ячеек порядка 60-70%, соответственно в процессе сорбирования участвует те же самые 60-70% объема пены. Известно, что устойчивость полимерной пены и дренажные свойства тем лучше, чем выше физико-механические свойства материала покрытия. Кроме того, известно, что твердые механические частицы, используемые в качестве упрочняющего наполнителя полиуретана, являются центрами образования газовых пузырей, так называемых нуклезиатов. Чем меньше нуклезиаты, тем меньше газовые пузыри, тем меньше радиус каналов Плато-Гиббса, тем более высокая дренажная способность капиллярной системы пены покрытия. Одним из известных наполнителей, улучшающий механические свойства пенополиуретана, является бемит (см. выше п. РФ №2271929). Однако использование в составе по патенту RU 2424825 наночастиц бемита повышает сорбирующие свойства пенополиуретана. Использование бемита, частицы которого составляют от 10 до 50 нм, обусловлено тем, что они равномерно диспергируются по всей массе полимера, что увеличивает количество открытых ячеек и каналов Плато-Гиббса, и, как следствие, повышаются дренажные свойства всего объема пены. При таком количестве добавленного наполнителя и с таким размером сохраняется максимальная эластичность и прочность капиллярной системы.

Изобретение поясняется примерами практического использования заявляемого способа.

Пример №1. Б-ная Н., 54 лет. Поступила с циркулярным ожогом правой кисти III А степени. После хирургической обработки было наложено пенополиуретановое покрытие "Локус" сначала на тыльную поверхность кисти руки, затем на ладонную поверхность с формированием «пенополиуретановой перчатки». Процедура была повторена после полного насыщения покрытия раневым отделяемым трижды. После очищения ожоговой поверхности от нежизнеспособных тканей и формирования грануляций была выполнена операция аутодермопластики с хорошим приживлением трансплантатов. Срок заживления составил 17 дней, больная отмечала удобство ношения повязки и безболезненность перевязок.

Пример №2. Б-ной Л., 30 лет. Поступил с циркулярным ожогом правой кисти. II степени. После хирургической обработки было наложено пенополиуретановое покрытие "Локус" сначала на тыльную поверхность кисти руки, затем на ладонную поверхность с формированием «пенополиуретановой перчатки», процедура была повторена до самостоятельной эпителизации. Срок заживления составил 10 дней, больной отмечал удобство ношения повязки и безболезненность перевязок.

1. Способ лечения ожогов кисти и профилактики послеожоговых рубцовых деформаций и синдактилий, включающий хирургическую обработку ожоговых поверхностей кисти с последующим нанесением гелеобразного пенополиуретана, при этом кисть руки свободно размещают на поверхности, покрытой стерильной полиэтиленовой пленкой, ладонной поверхностью вниз, а покрытие наносят последовательно сначала на тыльную поверхность ладони, фиксируя пальцы слегка согнутыми, в физиологически правильном положении, затем в межпальцевые промежутки, при максимально разведенных пальцах кисти по всей глубине межпальцевых промежутков и по длине пальцев, выдерживают экспозицию до полной полимеризации покрытия, после чего кисть руки поворачивают ладонной поверхностью вверх и наносят гелеобразный пенополиуретан на ладонную поверхность и пальцы кисти с формированием «пенополиуретановой перчатки» с захватом на 2-3 см неповрежденной кожи с последующим выдерживанием до полной полимеризации пенополиуретана и удалением «пенополиуретановой перчатки» при ее отторжении по мере накопления в ней раневого отделяемого с повторением процедуры нанесения до полной эпителизации ожоговых ран.

2. Способ по п.1, характеризующийся тем, что пенополиуретановое покрытие формируют препаратом "ЛОКУС", состав которого содержит нанокристаллический бемит.


Смотрите также