.
.

Краевой перелом ногтевой фаланги пальца руки


Краевой перелом: первая помощь, лечение, реабилитация, осложнения, классификация

Кости верхних и нижних конечностей обладают очень хрупким строением. И не удивительно, что даже от небольшого воздействия на них человек может получить краевой перелом. О том, что это за травма, какими симптомами она проявляется, как лечится – расскажем далее.

Содержание статьи:

Описание патологии

Краевым переломом считается травмирование фаланги пальца. При нем фаланга полностью, частично разрушается, отламывается тонкий плоский отломок. Конечно, такую травму сложно назвать очень опасной.

Получить ее человек может по разным причинам.

Ее появление может свидетельствовать о появлении у него:

Помимо этого, появление краевого перелома провоцирует получение человеком травмы в ДТП, тренажерном зале, быту, на работе, при ударе тяжелым предметом.

Чаще всего такие травмы появляются у людей, занимающихся бегом. Причем в большой степени травмируется именно самый первый палец, т.к. он выступает на ноге дальше других, на него приходится вся основная нагрузка.

Самому пациенту очень сложно понять то, что он получил: ушиб или краевой перелом.

Эти травмы очень разные, характеризуются разными признаками.

Краевой перелом фаланги пальца на руке характеризуется появлением относительных и абсолютных признаков.

К относительным признакам относится появление у человека:

К абсолютным признакам относится:

Помните: появление именно абсолютных признаков свидетельствует о появлении краевого перелома пальца руки.

Но чаще всего появление тех или иных признаков зависит от самой травмы. К примеру, если человек травмировал большой палец, то симптомы и болезненные ощущения у него будут ярко выраженными.

При травмировании остальных пальцев, мизинца симптомы будут малозаметными. Именно поэтому пациенты сразу и не стремятся посетить врача.

Классификация

Условно медиками данная травма делится на несколько основных видов.

Это:

  1. Травма. В данную категорию входят удары, сильные ушибы, компрессия, падение на палец тяжелого предмета.
  2. Патология. Ее появление провоцируют разные недуги. При этом кости становятся хрупкими, их плотность уменьшается.

Помимо этого, травма бывает:

Также сломать пациент может и ногтевую фалангу.

А еще такая травма бывает средней, основной, сочетанной.

Отдельно медики выделяют переломы:

Перелом пальца на руке

Краевой перелом ногтевой фаланги пальца руки характеризуется сильной болью. Косточки здесь тонкие, выполняют много разных функций.

И лечение такой травмы состоит в сохранении всех жизненно важных функций. Также оно зависит от того, какой именно палец травмировал пациент.

К примеру, если он травмировал:

Перелом пальца на ноге

У медиков данный перелом считается очень опасным. Опасность его состоит в том, что вначале медик должен зафиксировать отломанный участок, а только после этого переходить к обездвиживанию конечности. Только так костные отломки срастутся правильно.

Помните: при недостаточном обездвиживании конечности больному проводят хирургическую операцию.

Первая помощь

Первоначально при такой травме человек чувствует боль. Можно принять обезболивающее средство.

Родственники должны оставить человека в покое, вызвать ему врача. Травмированную конечность необходимо обездвижить.

Помните: импровизированная косынка поможет зафиксировать травмированные пальцы на руке. Больной палец прикрепляют к здоровому пальцу бинтом, тейпом.

При травме пальца ноги человека укладывают, травмированную ногу приподнимают, накладывают шину, лед.

Открытую рану обязательно обрабатывают «Мирамистином», «Хлоргексидином».

Лечение

Лечение переломов пальцев рук и ног проводится в больнице.

При этом врачи:

  1. Проводят процедуру местного, внутрисуставного обезболивания прокаином, лидокаином. Сильную боль помогают остановить наркотические анальгетики.
  2. Пытаются остановить кровь, обрабатывают края раны раствором антисептика.
  3. Делают пострадавшему рентген.
  4. Иммобилизуют травмированную конечность.

Дополнительно именно в больнице врачи должны совместить костные отломки, устранить деформацию, восстановить функциональность травмированной конечности.

Костные отломки обязательно вправляют под местной анестезией.

При этом врачи:

  1. Проводят внутрикостную, проводниковую анестезию.
  2. Фиксируют предплечье, стопу.
  3. Накладывают на ладонь, щиколотку, палец гипс.
  4. Пальцы стопы, кисти слегка сгибают. Только так конечности удастся придать правильное положение.
  5. Сопоставляют костные отломки.
  6. Накладывают на травмированную конечность жесткий ортез, гипс, дожидаются его высыхания.
  7. На гипс накладывают бинт.
  8. Через 1 неделю пострадавшему делают повторный рентген. Только так можно определить положение сопоставленных костных отломков, интенсивность образования костной мозоли.

Если у пострадавшего отслоился ноготь, то ему требуется полностью убрать ногтевую пластину. Далее на обработанное место ему накладывают антибактериальную мазь, стерильную повязку.

При сильном дроблении кости больному проводят остеосинтез. При этом используют спицы диаметром от 0,7 до 2,2 мм.

Затем медики берут электродрель, вводят в тело пациента спицы.

Используется:

После данной процедуры кисть и палец пострадавшему обездвиживают на 2 недели.

Длительность ношения спиц на фалангах зависит от места их установки.

Если спицы затрагивают:

При открытой травме лечение будет несколько иным.

Вначале врачи:

  1. Обрабатывают рану.
  2. Иссекают некрозированные ткани.
  3. Останавливают кровотечение.
  4. Проводят местную антибактериальную терапию.
  5. Накладывают на рану стерильную повязку с антисептиком.
  6. Фиксируют поврежденную конечность.

Через 2-4 дня врачи оценивают жизнеспособность тканей на поврежденной конечности, фиксируют костные отломки, сшивают сухожилия.

Избавиться от болевых ощущений пострадавшему помогут нестероидные медикаменты, устраняющие боль.

Ему назначают:

При ушибе кисти или стопы назначают мазь «Лиотон», «Троксевазин».

Осложнения травмы

Очень важно, чтобы пострадавший своевременно обратился к врачу. Иначе у него появятся осложнения.

К примеру, у него может:

Реабилитация

После такой травмы травмированная конечность еще долгое время должна находиться в обездвиженном состоянии.

Очень важно, чтобы больной занимался процедурами, направленными на восстановление двигательной активности.

Он может походить на:

Занимаясь дома физической работой, пострадавший должен носить ортез.

Также дома ему рекомендуется накладывать компрессы с Димексидом, наносить на поврежденный участок мази типа «Вольтарен, «Кетонал», «Найз», «Диклоран».

А еще дома пациент сам может разрабатывать руку с помощью эспандера, различных мячиков, заниматься су-джок терапией.

Помните: поднимать тяжести, делать резкие движения пострадавшему нельзя.

Каждый день ему нужно принимать препараты с кальцием, витамином D3.

Дополнительно пациент может дома самостоятельно завязывать шнурки, перебирать крупы, рисовать, вышивать, вязать.

В целом, двигательная активность в поврежденной конечности восстанавливается через 30-45 дней.

Полезное видео с упражнениями

Заниматься дома щадящей физкультурой пострадавшему просто необходимо. В интернете выложено много разных видео, рассказывающих о том, что больному нужно делать для того, чтобы не навредить себе.

Профилактика

Как уже было сказано выше, краевой перелом фаланги пальца – это не опасная травма. Но она причиняет сильный дискомфорт пациенту, требует восстановления. Поэтому врачи рекомендуют всем пациентам внимательно следить за своим здоровьем.

Им требуется:

  1. Осторожно заниматься спортом, использовать специальные наколенники, фиксаторы.
  2. Кушать продукты, богатые кальцием. Сюда входит мясо, яйца, сыр. Помните: часто люди преклонного возраста страдают от нарушений в усвоении организмом кальция. А это приводит к появлению у них различных травм.
  3. Кушать много рыбы, морепродуктов, принимать медикаменты с витамином D Это правило касается граждан, живущих в мегаполисах.
  4. Полностью отказаться от газировки, спиртного. Они провоцируют вымывание кальция из организма.
  5. Вместе с медикаментами, обладающими мочегонным эффектом, пить медикаменты, насыщенные кальцием, калием, магнием.

Также дамам с менопаузой рекомендуется сдать анализ на минерализацию костей, содержание в организме витамина D3.

Подытожим: важно следить за своим здоровьем. Но, а если перелома избежать не удалось, то пострадавшему рекомендуется принять обезболивающее средство, дождаться приезда медиков. Самому вправлять перелом нельзя.

Переломы и вывихи фаланг | Скелетно-мышечный ключ

29


ГУАНГ ЯНГ, ЭВАН П. МакГлинн и Кевин К. Чунг

Введение

Эпидемиология

Анатомия

Вывихи пальца

Переломы 9000 2 пациента 9000 Лечение 9000 Пациенты пожилого возраста

Выводы Список литературы


ВВЕДЕНИЕ Фаланга переломы и вывихи являются одними из наиболее распространенных травм опорно-двигательного аппарата.Целью лечения является оптимизация функции руки и минимизация неблагоприятных исходов. Пациенты пожилого возраста, как правило, более склонны к уродству, имеют более низкие функциональные потребности и хуже адаптируются к сложным методам лечения. В этой главе рассматривается лечение переломов фаланги у пожилых людей.


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В 1998 году примерно 0,84% всех пациентов, обращавшихся в отделение неотложной помощи в США, имели переломы руки, чаще всего перелом фаланги. 1,2 Переломы пальцев чаще всего встречаются в детстве.Частота переломов пальцев составляет 16 на 100 000 пациентов в год среди людей в возрасте 55–64 лет и 35 на 100 000 пациентов в возрасте 65–74 лет, что намного меньше, чем 185 на 100 000 пациентов в возрасте 5–14 лет. 1 Переломы фаланги чаще встречаются у пожилых женщин после падений, а у мальчиков и молодых мужчин во время занятий спортом. 3,4


АНАТОМИЯ

Окончательная функция руки после перелома фаланги зависит от состояния кожи, сухожилий и нервов. В каждом пальце есть три фаланги, которые соединяются проксимальным межфаланговым суставом (PIP) и дистальным межфаланговым суставом (DIP) (Рисунок 29.1). Большой палец имеет две фаланги и только один межфаланговый (IP) сустав.

Дистальная фаланга - самая маленькая из фаланг. Кончик дистальной фаланги имеет форму подковы и называется пучком. Центральная, более тонкая часть дистальной фаланги называется стержнем и имеет гладкую поверхность. Проксимальная часть дистальной фаланги называется основанием и вместе с дистальной частью средней фаланги образует DIP-сустав. Средние фаланги и проксимальные фаланги имеют похожую форму, хотя проксимальные фаланги больше по размеру.Каждый из них имеет основание, стержень, шейку и головку от проксимального до дистального отдела. Головки этих фаланг увеличиваются в виде двух мыщелков, разделенных неглубокой бороздкой.

DIP-соединение может чрезмерно растягиваться. Капсула укреплена коллатеральными связками и ладонной пластиной. Движение и стабильность усиливаются за счет сухожилия конечного разгибателя и сухожилия глубокого сгибателя пальцев (FDP).

Головка проксимальной фаланги и основание средней фаланги составляют костные структуры сустава PIP.Соединение PIP - это шарнирное соединение, которое выполняет движения сгибания и разгибания. Коллатеральные связки берут начало от проксимальной головки фаланги и прикрепляются к основанию средней фаланги. Длина коллатеральных связок мало изменяется при сгибании и разгибании проксимальной фаланги. 5 Дополнительные коллатеральные связки (ACL) берут начало немного проксимальнее и ладонью по отношению к коллатеральным связкам и прикрепляются к ладонной пластине и влагалищу сгибателя. Эти связки обеспечивают боковую стабильность при движении сустава.Ладная пластинка представляет собой фиброзно-хрящевую структуру, которая прикрепляется проксимально к шейке проксимальной фаланги и дистально к основанию средней фаланги. Ладонная пластинка ограничивает перерастяжение сустава.

Пястно-фаланговый сустав (MCP) - это мыщелковый сустав, который может перемещаться по двум осям, включая сгибание / разгибание и радиальное / локтевое отклонение. 6 Границы мягких тканей сустава также состоят из суставной капсулы, коллатеральных связок и ладонной пластинки.Ладная пластина более гибкая и подвижная, чем ладонная пластина PIP. В отличие от сустава PIP, в суставе MCP имеется грушевидная пястная головка. Коллатеральные связки самые длинные при сгибании и самые короткие при разгибании из-за «кулачкового эффекта», создаваемого большим радиусом кривизны на ладонной части головы, а также грушевидной формы в коронарной плоскости. Чтобы ограничить вероятность сокращения боковых связок в более коротком положении при разгибании, сустав MCP обычно иммобилизуют при сгибании 70–90 градусов (Рис. 29.2).


Рисунок 29.1 Упрощенная диаграмма, иллюстрирующая фаланги и суставы пальцев.


Рисунок 29.2 Безопасное положение руки. Запястье разогнуто на 30 градусов, пястно-фаланговый сустав - на 70–90 градусов, а проксимальный межфаланговый сустав - в полном разгибе.

Разгибатель спины, сухожилие FDP, сухожилие сгибателя пальцев поверхности (FDS) и влагалище сгибателя плотно прилегают к фалангам и суставам.Половина дорсальной дистальной фаланги покрыта ногтевым ложем и ногтем (рис. 29.3).


Рекомендации по лечению пожилых пациентов

Некоторые хронические заболевания кистей рук, такие как ревматоидный артрит, остеоартрит и болезнь Дюпюитрена, часто встречаются у пожилых пациентов. Трех рентгенографических снимков обычно достаточно, чтобы определить местоположение, ориентацию, смещение и фрагментацию перелома, а также уже существующий артрит (рис. 29.4). Цели лечения - адекватное выравнивание и движение, а также прочное сочленение.


Рисунок 29.3 Анатомия поперечного сечения проксимальной фаланги пальца.

Большинство закрытых несмещенных трещин, а также некоторые смещенные трещины после закрытого восстановления стабильны. Им можно управлять с помощью шины или приклеивания к соседним пальцам тесьмы (рис. 29.5). Невправимые переломы и переломы, теряющие выравнивание после репозиции, рассматриваются для оперативного лечения.

Вращение и изгиб при переломе фаланги могут привести к перекрытию или расхождению пальцев.Изгиб вершины перелома ладонной или тыльной стороны приведет к несоответствию длины сухожилия и кости, что приведет к задержке разгибания. На рентгенограммах сложно судить о ротационном совмещении. 7 Измерения угла ногтевой пластины относительно горизонтальной плоскости неточны для мальротации, потому что есть существенные различия от человека к человеку и от пальца к пальцу. 8 Набухание мягких тканей и боль могут повлиять на точность, но наблюдение за пальцами при пассивном или активном сгибании - самый надежный тест на мальротацию.Перекрытие или расхождение пальца указывает на деформацию перелома при вращении или изгибе (рисунок 29.6). Он также используется для определения того, исправляются ли деформации после репозиции перелома.


Рисунок 29.4 Рентгенограммы перелома ладонного основания средней фаланги безымянного пальца. (a, b) Переднезадний и косой снимки показывают узкую суставную щель и неконгруэнтную поверхность проксимального межфалангового сустава (PIP), но внутрисуставной перелом со смещением сустава PIP не виден. (c) Вид сбоку демонстрирует внутрисуставной перелом и дорсальный вывих сустава.

Было показано, что иммобилизация пальцев на срок более 4 недель увеличивает жесткость суставов в результате рубцевания сухожилий разгибателей и капсулы сустава. 9 Жесткая внутренняя фиксация позволяет раннюю мобилизацию для предотвращения скованности пальцев. Однако открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) вызывает дополнительное повреждение мягких тканей, что может привести к большему количеству спаек, которые могут ограничить движение и вызвать осложнения.Хирург должен стремиться сбалансировать стабильность костей и повреждение тканей, используя индивидуальный подход, основанный на типе перелома и конфигурации травмы.


Рис. 29.5 (a, b) Бадди-тейп позволяет травмированному пальцу двигаться вместе с соседним пальцем, который обеспечивает поддержку.


ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГИИ


Переломы дистальной фаланги

Дистальная фаланга - это наиболее часто перелом фаланги. 10 Дистальная фаланга длинного пальца является наиболее распространенной, поскольку ее длина делает ее более уязвимой. 11 Переломы дистальной фаланги можно разделить на переломы пучка, переломы диафиза и переломы основания.

Обычно переломы хохолка возникают из-за раздавливания кончиков пальцев. Эти переломы могут быть продольными или поперечными, но большинство из них представляют собой оскольчатые переломы с соответствующими повреждениями ногтевого ложа. Закрытые переломы пучков обычно стабильны благодаря мягким тканям ладоней и дорсальной ногтевой пластине.При закрытых переломах пучка достаточно симптоматического лечения, иногда включающего защитное шинирование DIP. 12 Даже при смещении открытая репозиция не помогает, если фрагменты перелома слишком малы для фиксации. Несращение оскольчатых переломов пучка часто протекает бессимптомно из-за фиброзного сращения. Роль декомпрессии подногтевой гематомы для облегчения боли и восстановления ногтевого ложа для улучшения эстетики обсуждается и не требуется для пожилых пациентов. При открытых переломах с травмой ногтевого ложа небольшие омертвевшие фрагменты перелома могут быть удалены во время хирургической обработки раны с последующим восстановлением ногтевого ложа и мягких тканей.Значительное смещение на рентгенограммах часто указывает на серьезное повреждение мягких тканей. Адекватная репозиция перелома часто восстанавливает кровоснабжение изначально дисваскулярного кончика, который широко смещен.

Переломы диафиза и основания дистальной фаланги без смещения могут быть иммобилизованы путем наложения шины DIP на 3 недели для комфорта или разрешенной защищенной активной мобилизации. Наиболее смещенные переломы диафиза дистальной фаланги - это открытые переломы с поперечным разрывом матрицы ногтя.Если после репозиции, наложения швов кожи и ногтевого ложа и замены ногтевой пластины куском фольги для наложения шовного материала перелом не остается ровным, перелом можно зафиксировать одной или двумя спицами Киршнера (спицами K) (рис. 29,7). Трещины, которые хорошо перестраиваются, могут быть наложены шинированием с помощью удлинения сустава DIP в течение 4–6 недель с регулярными рентгенограммами для подтверждения репозиции перелома.


Рис. 29.6 (a) Рентгенограмма, демонстрирующая спиральный перелом мизинца у 63-летней женщины. (б) Вращение перелома приводит к расхождению мизинца при сжатии кулака. (в) Коррекция расхождения мизинца после открытой репозиции перелома.


Рис. 29.7 (a) Мужчина 68 лет получил тяжелую травму большого пальца левой руки. (b, c) Интраоперационная рентгеноскопия показывает, что перелом дистальной фаланги большого пальца зафиксирован двумя спицами K после закрытой репозиции.

Внутрисуставные переломы дорсального основания дистальной фаланги называются переломами молоточка.На пальце имеется деформация сгибания с невозможностью разгибания DIP-сустава (рис. 29.8). Хотя переломы киянки представляют собой внутрисуставные переломы со смещением, роль ORIF обсуждается. Некоторые авторы предполагают, что менее одной трети суставной поверхности DIP-сустава можно обработать шиной. 13 Другие авторы заявляют, что безоперационное лечение дает хорошие результаты, даже если смещенный фрагмент перелома превышает одну треть суставной поверхности дистальной фаланги, если только не имеется ладонного подвывиха оставшегося неповрежденного сустава. 14 DIP-сустав пораженного пальца иммобилизован при разгибании или небольшом перерастяжении на 4–6 недель. Доступны различные шины, которые можно накладывать на дорсальную или ладонную часть DIP-сустава или и то, и другое. В исследовании Wehbe и Schneider 21 пациент в возрасте 5–56 лет находился под наблюдением в среднем в течение 3 лет. 15 Шесть прооперировали, другим наложили шину. У всех, кроме одного, восстановился почти нормальный диапазон безболезненных движений DIP-сустава. Wehbe пришел к выводу, что ORIF не дает преимуществ перед безоперационным лечением, а хирургическое лечение вызывает больше проблем.Калаинов и др. ретроспективно рассмотрено 22 закрытых перелома киянки у 21 пациента (20–69 лет), которым применяли разгибательную шину DIP. 16 Размеры всех переломов превышали одну треть суставной поверхности, и 13 из них были связаны с ладонным подвывихом DIP-сустава. При 2-летнем периоде наблюдения все пациенты сообщили о минимальных трудностях в повседневной жизни и работе, и пациенты выразили относительно высокую удовлетворенность функцией пальцев.Учитывая сложность и ненадежность хирургического лечения переломов киянки, пожилым пациентам мы рекомендуем безоперационное лечение.


Рисунок 29.8 Молоток перелом. (a) Боковая рентгенограмма демонстрирует отрывной перелом дорсального сустава прикрепления сухожилия разгибателя среднего пальца. (б) Пациент обратился с жалобой на сгибательную деформацию дистального межфалангового сустава.

Внутрисуставные переломы ладонного основания дистальной фаланги часто возникают в результате отрыва конечного сухожилия FDP.Чаще всего они возникают при занятиях спортом и редко встречаются у пожилых людей. Если предпочтение отдается оперативному лечению, фиксация зависит от размера фрагмента: возможны техника вытягивающего шва, К-образная проволока, винтовые или шовные анкеры.

Боковые переломы оснований происходят из-за отрыва боковой связки, отломки обычно небольшие. Шинирование DIP-сустава в разгибании на 3–4 недели является достаточным лечением.


Переломы средней и проксимальной фаланг

НЕАРКУЛЯРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

Стабильные и минимально смещенные внесуставные переломы средней и проксимальной фаланг могут быть иммобилизованы с помощью шины или мобилизованы сразу на 3–4 недели. привязав травмированный палец к соседнему пальцу (напарник).

Поперечные переломы со смещением одного пальца с незначительным повреждением мягких тканей или без него лечатся закрытой репозицией под местной анестезией. Большинство смещенных поперечных переломов смещаются с конфигурацией угла вершины, потому что отломки растягиваются межкостными мышцами, поясничными мышцами и сухожилиями разгибателей. Для репозиции переломов применяют продольную тракцию в дистальном направлении, а затем дистальный фрагмент сгибают для коррекции угловой деформации. После репозиции следует проверить как рентгенологическое, так и клиническое совмещение, в частности ротацию.При стабильных переломах используется короткая повязка на руку, чтобы зафиксировать руку в безопасном положении. Если перелом стабилен только при сгибании IP-суставов, то перелом считается нестабильным. Нестабильные поперечные трещины после репозиции будут зафиксированы для сохранения совмещения. Повязка или штифт сохраняется примерно 3 недели; После этого тейпирование напарника продолжается еще 2 недели.

Косые, спиральные и оскольчатые трещины со смещением часто считаются нестабильными трещинами.В этих случаях будет выполнена чрескожная или внутренняя фиксация. Доступен широкий спектр методов фиксации, и выбор техники во многом зависит от опыта и предпочтений хирурга.


К-спица

К-спица обычно используются для фиксации обычно после закрытой репозиции, но иногда и после открытой репозиции. При коротких косых и поперечных переломах палец отвлекается и сокращается под контролем рентгеноскопии. К-спица 0,045 дюйма (1,1 мм) вводится через согнутый сустав MCP и вниз по костномозговому каналу проксимальной фаланги для стабилизации перелома.Затем можно разместить еще один перекрещенный провод K 0,045 рядом с средней боковой линией пальца, чтобы ограничить вращение (рисунок 29.9). Для открытой репозиции спицы K можно ввести антеградно, а затем ретроградно провести через место перелома после репозиции.

При длинных косых переломах K-спицы вставляются перпендикулярно линии перелома. Остроконечные редукционные щипцы помогают поддерживать репозицию спирального косого перелома при установке спиц К-спица. 17 PIP-сустав обычно не иммобилизируется, но пересечение DIP-сустава может ограничить возможность отставания разгибателей при лечении переломов средней фаланги.Пациенту накладывают шину, и через 1 неделю после операции начинают нежные ограниченные активные упражнения PIP. Провода удаляются в офисе через 3–4 недели после введения.

Главное преимущество фиксации штифтом - минимальное повреждение мягких тканей. В некоторых исследованиях сообщается о благоприятных исходах. 17,18 Грин и Андерсон достигли полного диапазона движений у 18 из 22 пациентов с длинными косыми переломами проксимальной фаланги, которые лечились закрытой репозицией и двумя или тремя чрескожными штифтами. 18 Belsky и его коллеги использовали поперечную фиксацию спицами K для 100 пациентов с длинными косыми переломами фаланг. 17 Хорошие и отличные результаты были получены в 90% переломов, а общее активное движение на 215 градусов или более было достигнуто в 61% переломов. Другие исследования дают менее оптимальные результаты. Faruqui et al. обследовали 338 пациентов с переломами основания проксимальной фаланги, получавших закрытое репозицию и чрескожную фиксацию. 19 Почти половина пациентов имела потерю сгибания в среднем на 20 градусов, а у трети пациентов была фиксированная сгибательная контрактура более 15 градусов в суставе PIP.


Рисунок 29.9 Чрескожная фиксация проксимальных переломов фаланги спицами K-спицами. (а) На рентгенограмме показаны переломы основания проксимальных фаланг безымянного пальца и мизинца у мужчины 65 лет. (b) Функция сгибания руки до операции. (c) Рентгенограмма показывает, что для фиксации переломов после закрытой репозиции использовались две поперечные К-спицы, а проксимальные межфаланговые суставы (PIP) не зафиксированы. (d) Окончательная функция сгибания кисти после удаления спиц.

Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

.

Сломанный палец (перелом фаланги) - Bone Talks

В некоторых случаях палец слишком сильно согнут назад, и первая кость не только ломается, но и смещается вторая кость (то есть сустав сустава отделяется). Эта травма называется переломом-вывихом. Это происходит из-за того, что разрыв попадает в суставной сустав и вызывает нестабильность. Первая цель - вернуть палец на место, а следующая цель - расположить палец так, чтобы он оставался на месте во время заживления. Если костный фрагмент составляет менее 40% поверхности сустава, он, вероятно, заживет, если палец будет наложен в согнутом положении (с использованием шины для удлинения блока).Если костный фрагмент затрагивает более 40% сустава, вероятно, потребуется хирургическое вмешательство для восстановления стабильности сустава.

В целом, цель лечения - добиться хорошего выравнивания сломанного пальца, чтобы он функционировал нормально. Сломанная кость должна быть стабильной для заживления, поэтому ее можно лечить шиной или пластырем, если разрыв не такой серьезный, или ее можно лечить хирургическим путем, если она действительно сломана и требуются штифты или винты для дополнительной устойчивости.

Каков долгосрочный результат?

Жесткость пальцев - серьезная проблема после перелома пальца.

Трещина, которая проникает в сустав сустава, определенно подвергает людей повышенному риску скованности. Но другие переломы, требующие иммобилизации пальца на несколько недель, также значительно увеличивают риск скованности. Бадди-тейп - отличное лечение, потому что люди могут начать двигать пальцами сразу же, но в случаях, когда требуется более жесткая шина (или штифты для операции), очень важно начать двигать пальцем в течение 4 недель, иначе риск постоянной жесткости приближается к 40 %.

Вот почему так важно поговорить со своими врачами о плюсах и минусах вариантов лечения, чтобы вы могли выбрать лучший вариант для вас.

Ссылки

1. Генри М.Х. Переломы проксимального отдела стопы и пястных костей кисти: предпочтительные методы стабилизации. JAA) S 2008; 16: 586-95. см. статью. обзор.

2. Козин С.Х. и др. Оперативное лечение переломов пястной кости и диафиза фаланги. JAAOS 2000; 8: 111-121. полная статья. отзыв

3.Эбингер Т., Эрхард Н., Кинзл Л., Ментцель М.: Динамическое лечение переломов проксимального отдела фаланги со смещением. J Hand Surg 1999; 24: 1254-1262. см. статью. 48 смещенных прокс фаланги fx, все вылечили с помощью nonop rx. Удалите жесткую шину / гипс на 3 недели, тейп.

3. Dabezies EJ, Schutte JP: Фиксация переломов пястной кости и фаланги миниатюрными пластинами и винтами. J. Hand Surg 1986; 11: 283–288. см. статью. 90% нормальный ROM в 25 MC и 27 фаланги после ORIF.данные о хороших результатах.

4. Пейдж С.М., Стерн П.Дж. Осложнения и диапазон движений после фиксации пластиной при переломах пястных и фаланговых костей. J Hand Surg 1998; 23: 827–832. см. статью. 100 MC, 100 fx фаланги после ORIF, только 50% получили движение> 200 градусов. смешанные данные по исходам.

5. Дивакер Х.Н., Стотард Дж. Роль внутренней фиксации при закрытых переломах проксимальных фаланг и пястных костей у взрослых. J Hand Surg Br 1986; 11: 103–108. см. статью. сравнил 50 проводов k-типа и диафрагмы с 50 неопр.orif лучшее движение (80% получили движение 200 градусов) против только 50% в k-wire, nonop.

6. Грин Д.П., Андерсон-младший: Закрытая репозиция и чрескожная фиксация сломанных фаланг пальцами. JBJS 1973; 55: 1651–1654. см. статью. техника закрепления перк.

.

Перелом фаланги Артикул

[1] Bachoura A, Ferikes AJ, Lubahn JD, Обзор повреждений пальца молотком и трикотажного пальца у спортсмена. Текущие отзывы в костно-мышечной медицине. Март 2017 г. [PubMed PMID: 28188545]
[2] Ангерманн П., Ломанн М., Травмы кисти и запястья. Исследование 50 272 травм. Журнал хирургии кисти (Эдинбург, Шотландия).1993 Oct; [PubMed PMID: 8294834]
[3] Чанг К.С., Спилсон С.В., Частота и эпидемиология переломов кисти и предплечья в США. Журнал хирургии кисти. 2001 Sep; [PubMed PMID: 11561245]
[4] Йи Дж., Васим М., Травмы пальцев молотка, 2019 Янв; [PubMed PMID: 29083648]
[5] Пакер Г.Дж., Шахин М.А., Паттерны переломов и вывихов кисти в районной больнице общего профиля.Журнал хирургии кисти (Эдинбург, Шотландия). 1993 Aug; [PubMed PMID: 8409670]
[6] Ли С.Г., Юпитер Дж.Б., Переломы фаланги и пястной кости кисти. Ручные клиники. 2000 Aug; [PubMed PMID: 10955206]
[7] Zook EG, Guy RJ, Russell RC, Исследование повреждений ногтевого ложа: причины, лечение и прогноз.Журнал хирургии кисти. 1984 Mar; [PubMed PMID: 6715836]
[8] Халид С., Халид М., Захир С., Ахмад И., Улла Э. Деформация Кирнера, ошибочно принятая за перелом: отчет о болезни. Оманский медицинский журнал. 2012 May; [PubMed PMID: 22811775]
[9] Терранова В.А., Уильямс Г.С., Кульман Т.А., Морган Р.Ф., Острые переломы фаланг из-за недиагностированного саркоидоза.Журнал хирургии кисти. 1985 Nov; [PubMed PMID: 4078278]
[10] Oosterhoff TC, Nota SP, Ring D, Жесткость пальцев. Журнал кисти и микрохирургии. 2015 июн; [PubMed PMID: 26078497]
[11] Гарон М.Т., Месси П., Чен А., Кэрролл Т., Нельсон Б.Г., Холлистер А.М., Стоимость и осложнения чрескожной фиксации переломов кисти в процедурной комнате по сравнению с операционной.Хэнд (Нью-Йорк, Нью-Йорк). 2018 июл; [PubMed PMID: 28660786]
[12] Атакер Ю., Улудаг С., Эче С.К., Гудемез Э., Ранние активные движения после жесткой внутренней фиксации нестабильных внесуставных переломов проксимальной фаланги. Журнал хирургии кисти, европейский том. Октябрь 2017 г. [PubMed PMID: 28589776]
.

Оценка и лечение переломов пальцев стопы

РОБЕРТ Л. ХАТЧ, доктор медицины, магистр медицины, и СКОТТ ХАКИНГ, доктор медицины, Медицинский колледж Университета Флориды, Гейнсвилл, Флорида

Am Fam Physician. , 15 декабря 2003 г .; 68 (12): 2413-2418.

Переломы пальца стопы - одно из самых распространенных переломов нижних конечностей, диагностируемых семейными врачами. Переломы пальцев стопы чаще всего возникают в результате раздавливания или осевой силы, например, ушиба пальца ноги. Гиперэкстензия суставов и стрессовые переломы встречаются реже.У большинства пациентов наблюдается точечная болезненность в месте перелома или боль при незначительной осевой нагрузке на палец. Переднезадние и косые рентгенограммы обычно наиболее полезны для выявления переломов, определения смещения и оценки соседних фаланг и пальцев. Направление показано пациентам с нарушением кровообращения, открытыми переломами, значительным повреждением мягких тканей, переломами-вывихами, смещенными внутрисуставными переломами или переломами первого пальца стопы, которые нестабильны или затрагивают более 25 процентов поверхности сустава.Большинство детей с переломами костей должны быть направлены на лечение, но детей с отдельными переломами типа I и II без смещения по Салтеру-Харрису могут лечить семейные врачи. Стабильные переломы без смещения пальцев ног следует лечить с помощью тейпа и обуви с жесткой подошвой для ограничения подвижности суставов. Переломы со смещением малых пальцев стопы следует лечить репозицией и тейпированием. Пациентам со смещением перелома первого пальца стопы часто требуется направление к специалисту для стабилизации репозиции.

Переломы пальцев стопы - одни из наиболее распространенных переломов, диагностируемых врачами первичной медико-санитарной помощи.В одной сельской семейной клинике перелом 1 пальца стопы составлял 8 процентов от 295 диагностированных переломов; в программе ординатуры семейной практики ВВС 2 они составили 9 процентов от 624 пролеченных переломов. Опубликованные исследования показывают, что семейные врачи могут справиться с большинством переломов пальцев стопы с хорошими результатами.1,2

Анатомия

У первого пальца ноги только две фаланги; со второго по пятый пальцы обычно их три, но у пятого пальца иногда может быть только два (рис. 1). Сухожилия сгибателей и разгибателей вставляются в проксимальные части средней и дистальной фаланг.Эти сухожилия могут отрывать небольшие фрагменты кости от фаланг; они также могут получить травму при переломе пальца ноги. Отводящие, межкостные и приводящие мышцы вставляются в проксимальных частях каждой проксимальной фаланги. Напряжение этих мышц иногда усугубляет смещение перелома. Сесамовидные кости обычно присутствуют в сухожилиях сгибателей первого пальца стопы (рис. 1, вверху) и реже встречаются в сухожилиях сгибателей других пальцев. У детей в проксимальной части каждой фаланги присутствует физический элемент (то есть центр роста хряща) (рис. 2).

Дифференциальная диагностика

Те же механизмы, которые вызывают переломы пальцев стопы, могут вызвать растяжение связок, ушиб, вывих, травму сухожилия или другое повреждение мягких тканей. Часто требуется рентгенограмма, чтобы отличить эти травмы от переломов пальцев стопы. Стресс-переломы могут возникнуть в пальцах ног. Обычно они затрагивают медиальное основание проксимальной фаланги и обычно возникают у спортсменов. Стресс-переломы имеют более коварное начало и могут не отображаться на рентгенограммах в течение первых двух-четырех недель после травмы.

История и физические данные

Большинство переломов пальцев стопы вызвано осевой силой (например, удар пальцем ноги) или раздавливанием (например, в результате падения предмета). Гиперэкстензия суставов, менее распространенный механизм, может вызвать спиральные или отрывные переломы. Общие симптомы включают синяк, отек и пульсирующую боль, которая усиливается при зависимом положении, хотя этот тип боли также может возникать при изолированной подногтевой гематоме. Хотя травмы сухожилий могут сопровождать перелом пальца стопы, они встречаются редко.

Физикальное обследование должно включать оценку наполнения капилляров; задержка наполнения капилляров может указывать на нарушение кровообращения. Кожу следует осмотреть на предмет открытых ран или серьезных травм, которые могут привести к некрозу кожи. Ноготь следует осмотреть на предмет подногтевых гематом и других повреждений ногтей. Следует отметить деформацию пальца; большинство смещенных переломов и вывихов имеют видимую деформацию. Переломы без смещения обычно менее заметны; однако у большинства пациентов с переломами пальцев стопы над местом перелома наблюдается точечная болезненность.Локальная болезненность ушиба может имитировать точечную болезненность перелома. Приложение небольшой осевой нагрузки дистальнее травмы (т. Е. Сжатие дистальной фаланги по направлению к стопе) может отличить ушибы от переломов. Если этот маневр вызывает резкую боль в более проксимальной части фаланги, это указывает на перелом этой фаланги.

Результаты рентгенографии

Радиографические исследования пальца стопы должны включать переднезадний, боковой и косой снимки (рис. 1).Комбинация переднезаднего и бокового снимков может быть лучшим вариантом для исключения смещения. Однако перекрывающие тени часто затрудняют интерпретацию бокового обзора (рис. 1, в центре). Во многих случаях легче всего интерпретировать переднезадний и косой виды (рис. 1, вверху и внизу).

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 1.

Серия рентгенограмм, показывающая спиральный перелом проксимальной фаланги четвертого пальца стопы. Обратите внимание, что у этого пациента есть анатомический вариант - у пятого пальца всего две фаланги.(Слева) Передне-задний вид. Видны изгибы, укорочение и небольшое вращение. Под головкой первой плюсневой кости видны две нормальные сесамовидные кости. (Центр) Вид сбоку. Наложенные тени затрудняют различение четвертого пальца ноги и обнаружение слегка смещенного перелома. (Справа) Вид под углом. В отличие от вида сбоку, на этом виде четко виден перелом. Это также дает другую перспективу для оценки степени смещения.


РИСУНОК 1.

Серия рентгенограмм, показывающая спиральный перелом проксимальной фаланги четвертого пальца стопы.Обратите внимание, что у этого пациента есть анатомический вариант - у пятого пальца всего две фаланги. (Слева) Передне-задний вид. Видны изгибы, укорочение и небольшое вращение. Под головкой первой плюсневой кости видны две нормальные сесамовидные кости. (Центр) Вид сбоку. Наложенные тени затрудняют различение четвертого пальца ноги и обнаружение слегка смещенного перелома. (Справа) Вид под углом. В отличие от вида сбоку, на этом виде четко виден перелом. Это также дает другую перспективу для оценки степени смещения.

Переломы меньшего пальца стопы в четыре раза чаще, чем переломы первого пальца стопы.3 Большинство переломов пальца стопы несмещены или имеют минимальное смещение. Измельчение является обычным явлением, особенно при переломах дистальной фаланги. Смещенные спиральные трещины обычно демонстрируют укорочение или вращение, тогда как смещенные поперечные трещины могут отображать изгиб. У детей переломы пальцев стопы могут поражать физический слой (рис. 2).

Просмотр / печать рисунка

РИСУНОК 2.

Смещенный перелом типа II по Салтеру-Харрису проксимальной фаланги пятого пальца стопы ребенка. Физис можно увидеть в проксимальной части других фаланг.


РИСУНОК 2.

Перелом по Солтеру-Харрису типа II проксимальной фаланги пятого пальца стопы ребенка Physis можно увидеть в проксимальной части других фаланг.

Часто встречаются переломы нескольких фаланг (рис. 3). Поэтому необходимо внимательно осмотреть фаланги и пальцы, прилегающие к перелому; Поверхности суставов также необходимо исследовать на предмет внутрисуставных переломов (рис. 3).У пациентов с внутрисуставными переломами чаще развиваются отдаленные осложнения.

Просмотреть / распечатать Рисунок

РИСУНОК 3.

Поперечный перелом проксимальной фаланги четвертого пальца без смещения с незначительным внутрисуставным переломом проксимальной фаланги пятого пальца стопы. Без тщательного исследования соседних пальцев можно не заметить наиболее проблемный внутрисуставной перелом.


РИСУНОК 3.

Поперечный перелом проксимальной фаланги четвертого пальца стопы без смещения с легким внутрисуставным переломом проксимальной фаланги пятого пальца стопы. Без тщательного исследования соседних пальцев можно не заметить наиболее проблемный внутрисуставной перелом.

Показания для направления

Пациентам с нарушением кровообращения требуется экстренное направление. Переломы пальцев стопы такого типа случаются редко, за исключением случаев открытой травмы, раздавливания или срезания с большой силой.Пациенты с открытыми переломами пальцев стопы или переломами с вышележащим некрозом кожи имеют высокий риск развития остеомиелита. Если рядом с местом перелома есть разрыв кожи, следует внимательно осмотреть рану. Если рана сообщается с местом перелома, пациента следует направить. На некоторых участках практики семейные врачи лечат открытые переломы пальцев стопы; обсуждение лечения этого типа травмы можно найти в другом месте.3,4 Пациентам также может потребоваться направление из-за отсроченных осложнений, таких как остеомиелит из-за открытых переломов, постоянная боль после заживления и неправильное сращение.

ПЕРЕЛОМЫ ПЕРВОГО НОСА

Из-за роли первого пальца стопы в опоре веса, балансе и движении педали, переломы этого пальца требуют обращения к специалисту гораздо чаще, чем другие переломы. Деформация, уменьшение диапазона движений и дегенеративное заболевание суставов в этом пальце ноги могут ухудшить функциональные возможности пациента.

Направление рекомендуется пациентам с переломами-вывихами первого пальца стопы, смещенными внутрисуставными переломами и нестабильными смещенными переломами (т. Е. Переломами, которые самопроизвольно смещаются при ослаблении тракции после репозиции).Направление также рекомендуется детям с переломами первого пальца стопы, затрагивающими физическую часть тела.4 Эти травмы могут потребовать внутренней фиксации.

Следует настоятельно рассмотреть вопрос о направлении к специалистам пациентов с несмещенными внутрисуставными переломами, затрагивающими более 25 процентов поверхности сустава (рис. 4) .4 Эти переломы могут потерять свое положение во время наблюдения. Даже если фрагменты остаются несмещенными, может развиться серьезное дегенеративное заболевание суставов. 4

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 4.

Внутрисуставной перелом без смещения проксимальной фаланги первого пальца стопы с менее очевидным оскольчатым переломом без смещения дистальной фаланги.

Перепечатано с разрешения Eiff MP, Hatch R, Calmbach WL. Лечение переломов в первичной медико-санитарной помощи. 2-е изд. Филадельфия: Сондерс, 2003: 354.


РИСУНОК 4.

Внутрисуставной перелом проксимальной фаланги первого пальца без смещения, с менее очевидным оскольчатым переломом без смещения дистальной фаланги.

Перепечатано с разрешения Eiff MP, Hatch R, Calmbach WL. Лечение переломов в первичной медико-санитарной помощи. 2-е изд. Филадельфия: Сондерс, 2003: 354.

Также следует рассмотреть возможность направления к специалистам пациентов с другими переломами первого пальца стопы со смещением, если врач не доволен их лечением.

ПЕРЕЛОМЫ МЕНЬШЕГО ПАЛЬЦА

Хотя направление к специалисту требуется редко для пациентов с переломом меньшего пальца стопы, направление рекомендуется пациентам с открытыми переломами, переломами-вывихами (рис. 5), смещенными внутрисуставными переломами и переломами трудно уменьшить.Направление рекомендуется детям с переломами, затрагивающими физическое тело, за исключением переломов без смещения типа I и типа II по Салтеру-Харрису (рис. 6) .4

Просмотреть / распечатать рис. пятого пальца стопы. Проксимальная фаланга сломана, проксимальный межфаланговый сустав вывихнут.


РИСУНОК 5.

Перелом-вывих пятого пальца стопы. Проксимальная фаланга сломана, проксимальный межфаланговый сустав вывихнут.


РИСУНОК 6.

Классификация физических повреждений по Салтеру-Харрису.

Пациенты с нестабильными переломами и несмещенными внутрисуставными переломами малых пальцев стопы, которые затрагивают более 25 процентов поверхности сустава (рис. 3), обычно не требуют направления и могут лечиться с использованием методов, описанных в этой статье.

Лечение

СТАБИЛЬНЫЕ, НЕПЕРЕМЕЩЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

Пациентов с закрытыми стабильными несмещенными переломами можно лечить с помощью шинирования и использования обуви с жесткой подошвой для предотвращения подвижности суставов.Для повышения комфорта некоторые пациенты предпочитают вырезать ту часть обуви, которая закрывает сломанный палец ноги. Повязка для ходьбы с платформой для пальцев стопы может быть необходима у активных детей и у пациентов с потенциально нестабильными переломами первого пальца стопы.

Предпочтительный метод наложения шин - это прикрепить пораженный палец к соседнему пальцу (рис. 7) .4 Лечение следует продолжать до исчезновения точечной болезненности, обычно не менее трех недель (четыре недели для переломов первого пальца). Если заживление идет медленно или боль не проходит, может потребоваться наложение тейпа на срок до шести недель.

Просмотреть / распечатать Рисунок

РИСУНОК 7.

Лента для второго и третьего пальцев стопы. Между пальцами ног вставляют марлевую прокладку, чтобы предотвратить мацерацию, и обнажают ногтевые ложа, чтобы не скрыть вращательную деформацию.


РИСУНОК 7.

Тейпирование второго и третьего пальцев стопы. Между пальцами ног вставляют марлевую прокладку, чтобы предотвратить мацерацию, и обнажают ногтевые ложа, чтобы не скрыть вращательную деформацию.

Чтобы снять боль и отек, пациенты должны прикладывать лед и приподнимать пораженную стопу в течение первых нескольких дней после травмы. Пациентам следует ограничить обледенение до 20 минут в час, чтобы не травмировать мягкие ткани. Ненаркотические анальгетики обычно обеспечивают адекватное обезболивание. Наркотические анальгетики могут быть необходимы пациентам с переломами первого пальца стопы, множественными переломами или переломами, требующими репозиции.

Если имеется острая подногтевая гематома (возрастом менее 24 часов), декомпрессия может существенно облегчить боль.Несмотря на теоретические риски преобразования травмы в открытый перелом, большинство экспертов рекомендует декомпрессию5. Ногти на ногах не следует удалять, поскольку они действуют как наружная шина у пациентов с переломами дистальной фаланги.

После снятия шины пациенту следует приступить к упражнениям на небольшой диапазон движений (ROM) с целью достижения того же ROM, что и тот же палец на противоположной стопе. Последующие рентгенограммы могут быть сделаны через три-шесть недель после травмы, но они обычно не влияют на лечение и, вероятно, не нужны при переломах пальца стопы без смещения.

СМЕЩЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ МЛАДШИХ пальцев стопы

Большинство переломов со смещением малых пальцев стопы могут лечить семейные врачи, если нет показаний для направления. Несмотря на то, что при переломах пальца стопы могут возникнуть неблагоприятные исходы 3, инвалидность из-за переломов смещенной фаланги встречается редко.5

После обезболивания пальца ноги льдом или блоком пальца врач удерживает кончик пальца, применяет продольную тракцию и манипулирует фрагментами кости. в правильное положение. В большинстве случаев это делается путем простой регулировки направления тяги для исправления укорочения, поворота или перекоса.Чтобы разблокировать отломки, может потребоваться немного преувеличить деформацию при вытяжении или манипулировать фрагментами одной рукой, в то время как другая поддерживает вытяжение. После репозиции ногтевое ложе сломанного пальца стопы должно лежать в той же плоскости, что и ногтевое ложе соответствующего пальца на противоположной стопе. Если этого не происходит, следует подозревать ротационную деформацию. Поворотную деформацию, если она не является довольно незначительной, следует исправить дальнейшими манипуляциями.

Редуцированный перелом зашили тесьмой.В идеале положение перелома будет сохраняться при снятии тракции, но в некоторых случаях репозиция может быть сохранена только с помощью тейпирования. Направление показано, если тейпирование не может обеспечить адекватное сокращение.

СМЕЩЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА

Смещенные переломы первого пальца стопы обычно лечатся так же, как и переломы меньшего пальца стопы со смещением. Чтобы свести к минимуму вероятность будущей инвалидности, положение костных отломков после репозиции должно быть максимально приближено к анатомическому.Если сокращение нестабильно (т.е. положение не сохраняется после снятия тяги), шинирование не должно использоваться для удержания редукции, и указывается направление.

Чтобы проверить правильность совмещения, рентгенограммы должны быть сделаны сразу после репозиции и снова через 7-10 дней после травмы (3-5 дней у детей) .4 У пациентов с потенциально нестабильными или внутрисуставными переломами первого пальца стопы следует: Рентгенограммы следует делать еженедельно в течение двух или трех недель для наблюдения за положением перелома.По завершении лечения следует повторить рентгенограммы для подтверждения заживления.

Осложнения

Распространенным осложнением переломов пальцев стопы является постоянная боль и снижение толерантности к физической активности. Боль, которая сохраняется дольше нескольких месяцев, может указывать на неправильное сращение, которое может значительно ограничить будущую активность пациента. Переломы пальцев стопы, особенно внутрисуставные переломы, могут привести к дегенеративному заболеванию суставов, а остеомиелит является потенциальным осложнением открытых переломов.

.

Смотрите также