.
.

Консолидированный перелом тела позвонка


Компрессионный перелом позвоночника - лечение, операция и реабилитация

3 Февраль 2020 34694

На переломы позвоночника приходится около 2–2,5 % травм. Среди них наиболее распространены компрессионные переломы, являющиеся серьезным испытанием для организма и психики человека. Они могут возникать в связи с самыми разнообразными причинами, но всегда требуют немедленного лечения консервативным, а в тяжелых случаях и хирургическим путем.

Что такое компрессионный перелом?

Позвоночник образован 33 позвонками, каждый из которых имеет тело и 2 дуги с отростками разной величины. Отростки дуг соседних позвонков соединяются между собой, образуя межпозвоночные суставы, а между поверхностями тел позвонков для предупреждения их трения, смягчения ударов при ходьбе и других нагрузках находятся межпозвоночные диски.

Позвоночник здорового человека способен выдержат нагрузку до 400 кг.

При сильной компрессии наблюдается сжатие одного или целой группы позвонков, в результате чего их форма изменяется, и могут возникать трещины или даже отделение костных фрагментов. Поэтому компрессионным переломом называют травму спины, при которой происходит сплющивание, т. е. уменьшение высоты одного или нескольких позвонков под действием перпендикулярно направленной нагрузки на позвоночник. В большинстве случаев они наблюдаются в грудном и поясничном отделе. Компрессионные переломы шейных позвонков практически не встречаются.

Причины возникновения компрессионных переломов

Чаще всего компрессионные переломы становятся уделом людей пожилого возраста. Это обусловлено тем, что они нередко страдают остеопорозом, т. е. заболеванием костной ткани, провоцирующим снижение плотности и истончение костей. В результате кости, и позвонки в частности, становятся хрупкими и легко ломаются даже под действием незначительных по силе травмирующих факторов. Иногда больному с запущенным остеопорозом достаточно совершить неосторожное движение, согнуться или даже кашлянуть, чтобы возник компрессионный перелом позвоночника.

Но и у молодых людей и даже детей без патологий костей диагностируются компрессионные переломы позвоночника. В большинстве случаев они становятся следствием мощного внешнего механического воздействия на спину, сила которого превосходит физиологический потенциал прочности костной ткани.

Среди основных причин, приводящих к нарушению целостности позвонков, находятся:

Среди пожилых людей женщины значительно чаще болеют остеопорозом, чем мужчины. Поэтому и компрессионные переломы у них наблюдаются значительно чаще. В то же время среди молодых людей с переломами позвоночника чаще сталкиваются мужчины.

Компрессионный перелом может возникать в любом из 33-х образующих позвоночник позвонков. Но чаще наблюдаются травмы поясничного и грудного отделов. Поэтому в подавляющем большинстве случаев диагностируются переломы 11 и 12 грудных позвонков, а также 1 поясничного позвонка.

Виды

Компрессионные переломы различаются по степени компрессии позвонков, их видоизменению и наличию осложнений.

По степени сдавливания тел позвонков выделяют 3 вида компрессионных переломов позвоночника:

В зависимости от тяжести и направления приложенной к позвоночнику нагрузки, а также его исходной прочности позвонки могут деформироваться по-разному. Поэтому различают:

Таким образом, различают неосложненные и осложненные переломы. В первом случае больных беспокоят только болевые ощущения в области пораженного позвонка, иногда иррадиирущие в конечности или грудь. Во втором случае происходит повреждение нервных корешков, что приводит к появлению неврологических симптомов и их постепенному нарастанию.

Основная опасность компрессионных переломов заключается в том, что в первые сутки после получения травмы иногда человек может самостоятельно передвигаться, не придавая серьезности болевым ощущениям в области спины. Но через несколько часов или даже дней может наступить частичный или полный паралич.

Компрессионные переломы позвоночника, возникающие на фоне остеопороза, часто протекают бессимптомно или с минимальными нарушениями состояния.

При отсутствии своевременно оказанной медицинской помощи неосложненный компрессионный перелом может переходить в осложненный. Это потребует более сложного и длительного лечения.

Симптомы

Для компрессионных переломов характерны:

Если компрессионный перелом спровоцирован ударом о что-либо, на коже спины в месте проекции пораженного позвонка могут присутствовать ссадины, синяки или как минимум покраснение кожи.

При осложненных переломах затрагиваются нервные корешки, проходящие в непосредственной близости от позвоночного столба. В таких случаях может наблюдаться:

Характерным признаком наличия перелома позвоночника является резкое усиление боли в месте повреждения при аккуратном надавливании на голову.

Характер симптомов так же сильно зависит от локализации перелома. Так, при поражении позвонков грудного отдела возможно:

В то же время травмы поясничного отдела часто сопровождаются:

Травмы шейного отдела провоцируют:

Диагностика

Пациенты с болями в спине должны быть осмотрены травматологом или вертебрологом. На основании осмотра, анамнеза и результатов проведенных тестов врач может предположить наличие перелома. Для подтверждения диагноза, а также уточнения вида и степени перелома больным назначаются:

Для оценки степени сохранности спинного мозга при компрессионных переломах может назначаться миелография. Пожилым людям проводится денситометрия, дающая оценку плотности костной ткани. Благодаря этому можно диагностировать остеохондроз или отбросить этот фактор, как причину наступления компрессионного перелома позвоночника.

Лечение компрессионных переломов позвоночника

Больные с такими травмами становятся пациентами травматологов, вертебрологов или даже нейрохирургов. Именно эти специалисты с самого первого дня должны курировать лечение компрессионного перелома и подбирать оптимальную тактику лечения. Для каждого пациента она выбирается строго индивидуально.

Подбор лечения осуществляется с учетом многих факторов, среди которых:

В результате врач разрабатывает наиболее эффективную стратегию лечения. Она может заключаться в применении консервативных методов или немедленном проведении хирургического вмешательства, но всегда направлена на устранение болевого синдрома, стимулировании регенерационных процессов, устранение компрессии нервных корешков и восстановление тонуса мышц спины.

Консервативное

При легких неосложненных компрессионных переломах 1-й степени лечение возможно без операции. В таких случаях проводят скелетное вытяжение для восстановления нормального положения позвонков и фиксируют тело для консолидации кости с помощью гипсовой повязки, специального бандажа или ортопедического корсета. Они способствуют уменьшению нагрузки на позвоночник, снижают риск развития осложнений и формируют подходящие условия для благоприятного восстановления.

Пациентам назначают на несколько недель постельный режим. В некоторых случаях при слабой интенсивности восстановительных процессов его приходится придерживаться несколько месяцев. В течение этого времени периодически проводят аппаратное вытяжение позвоночника.

Матрас заменяют на жесткий щит. Именно на нем приходится проводить практически все время, лежа на спине.

Традиционно вставать и самостоятельно передвигаться можно через 2 месяца, а сидеть не ранее чем через 4 месяца.

Также больным назначаются:

Медикаментозная терапия

Применение лекарственных средств является обязательным компонентом терапии, даже если планируется проведение операции и после нее. Пациентам с компрессионными переломами позвоночника назначаются:

Комплекс лекарственных средств, а также метод их введения каждому пациенту подбирается индивидуально врачом. В течение пребывания в стационаре необходимые лекарства могут вводиться внутривенно и внутримышечно.

ЛФК

Пациентам даже в первое время после получения травмы показаны регулярные занятия ЛФК, поскольку мышцы неизбежно будут ослабевать из-за вынужденного сохранения постельного режима и иммобилизации позвоночника. Изначально они выполняются из положения лежа и заключаются в выполнении несложных дыхательных упражнений и проработке суставов. Это позволяет избежать мышечной атрофии, развития застойных явлений в легких и нарушения трофики тканей, вызванных нарушением кровообращения.

Постепенно сложность занятий увеличивается. По мере восстановления больного добавляются более активные упражнения. Они позволяют проработать мышцы спины. Это укрепит их и снизит нагрузку на позвоночник.

Физиотерапевтические процедуры

Сеансы физиотерапии показаны примерно через 45 дней после получения травмы. Наиболее эффективными считаются:

Обычно курс физиотерапевтического лечения включает 10–12 процедур, длительность каждой из которых составляет 10–15 минут.

Массаж

Первые сеансы массажа могут проводиться не ранее, чем через 2 месяца после начала реабилитации. При этом важно найти квалифицированного специалиста, действия которого будут способствовать восстановления позвоночника, а не провоцировать разрушение уже достигнутых результатов.

Операция при компрессионном переломе позвоночника

Далеко не всегда состояние пациента и характер травмы позволяют проводить лечение безоперационным путем. Хирургическое вмешательство показано при:

Современная хирургия и нейрохирургия в частности шагнули далеко вперед. Сегодня оперативное лечение компрессионных переломов позвоночника возможно предельно щадящими способами через точечный прокол мягких тканей, даже не требующий наложения швов. К числу таковых относятся вертебропластика и кифопластика. Эти микрохирургические вмешательства практически лишены интра- и послеоперационных рисков, обладают высокой эффективностью и обеспечивают быстрое восстановление.

В более осложненных ситуациях, когда кифопластика или вертебропластика не могут быть применены, пациентам назначается хирургическая фиксация позвонков специальными пластинами, сетками, ламинарными контракторами или проводится транспедикулярная фиксация.

Наиболее сложной и травматичной является полная замена сломанного позвонка искусственным имплантатом или аутотрансплантатом. В подобных ситуациях провести все необходимые манипуляции возможно только в ходе ламинэктомии.

Но операция – только первый этап лечения компрессионного перелома позвоночника. После нее пациент нуждается в получении полноценной консервативной терапии и реабилитации.

Вертебропластика

Вертебропластика – современная щадящая микрохирургическая операция, принадлежащая к числу чрескожных процедур. Она подразумевает повышение прочности сломанного позвонка за счет введения в него специального полимерного состава, называемого костным цементом. Поскольку костная ткань позвонков губчатая, заполнение ее пустот полимером позволяет добиться надежной консолидации костных фрагментов и предотвратить компрессионные переломы данного позвонка в дальнейшем.

Костный цемент является специально разработанным для данных целей материалом, в основе которого лежит полиметилметакрилат. Он отличается высокой безопасностью и биосовместимостью при высокой вязкости и прочности.

Для его введения используется специальная пункционная игла, которую вводят в поврежденный позвонок под рентген-контролем. Как правило, для этой цели используют аппарат КТ или ЭОП.

Костный цемент готовят только после установки канюли в нужное положение, так как он очень быстро затвердевает. В руки нейрохирурга он попадает в виде двух отдельных составляющих: жидкого мономера и порошкообразного полимера. В момент их соединения происходит реакция химического превращения, сопровождающаяся активным выделением тепловой энергии. В результате образуется кремообразная масса, которая хорошо растекается по всем полостям тела позвонка и за 8–10 минут затвердевает. В результате формируется высокопрочный конгломерат, не подверженный компрессионным переломам в дальнейшем.

В состав костного цемента специально включаются антибактериальные и рентген-контрастные вещества. Первые необходимы для устранения риска развития инфекционно-воспалительных осложнений после операции, а вторые для оценки качества заполнения тела позвонка костным цементом.

Вертебропластика – операция с доказанной высокой эффективностью. После нее у 85% больных улучшение состояния наблюдается практически мгновенно, а у оставшихся 15% — спустя некоторое время. При этом общая длительность вертебропластики не превышает 40 минут, она не требует общего наркоза, что исключает связанные с ним риски, и позволяет избежать длительной госпитализации.

Но восстановление целостности позвоночника с помощью этой методики невозможно при:

После вертебропластики остается только крохотная рана от иглы, которая не требует наложения швов. Поэтому после операции не остается рубцов, а рану закрывают стерильным пластырем.

Кифопластика

При компрессионных переломах чаще прибегают к помощи кифопластики, которую можно назвать более совершенной версией вертебропластики. Это обусловлено тем, что она способна не только восстановить целостность позвонка и укрепить его, но и вернуть нормальные размеры. Поэтому кифопластика проводится при компрессионных переломах с уменьшением высоты позвонка более чем на 70%.

Это становится возможным благодаря предварительному введению в тело позвонка специального баллона. В него нагнетают физиологический раствор, в котором растворено рентген-контрастное вещество. Это позволяет отслеживать с помощью рентген-аппарата характер восстановления размеров и положения травмированного позвонка и при необходимости корректировать его.

После того, как анатомически нормальное положение позвонка будет восстановлено, баллон удаляют, тут же готовят костный цемент и немедленно заполняют им образовавшееся пространство. По истечении 10 минут он затвердевает, после чего канюлю удаляют, а рану закрывают стерильной повязкой.

Кифопластика в отличие от вертебропластики имеет минимальный риск распространения костного цемента за пределы прооперированного позвонка, а также позволяет одномоментно устранять кифотическую деформацию позвоночника.

Транспедикулярная фиксация

При нестабильных переломах микрохирургические вмешательства не показаны. В таких ситуациях зафиксировать позвонки в нужных положениях возможно посредством транспедикулярной фиксации. Эта методика хирургического вмешательства применяется со средины прошлого века и хорошо изучена.

Операция подразумевает выполнение разреза мягких тканей и оголение остистых отростков и дуг позвонков. Каждый позвонок имеет особую точку, в которой пересекаются поперечный и суставный отростки. В ней выполняется отверстие специальным зондом, в которое вкручиваются титановые винты необходимого типа и размера.

Титан – прочный металл, обладающий высокой прочностью. Поэтому устанавливаемые в позвоночник винты надежно фиксируют костные структуры и исключают риск их деформации. На поверхности винтов есть колпаки, которые исключают риск их перекоса и развития нежелательных последствий.

После того как все винты будут установлены в нужные точки, в них вводятся пружинистые штанги. В результате этого нагрузка на конструкцию распределяется равномерно.

При выполнении транспедикулярной фиксации опытным нейрохирургом риск повреждения нервных волокон и кровеносных сосудов минимален. Но эта операция не рекомендована при тяжелых сопутствующих заболеваниях или беременности.

Ламинэктомия

При тяжелых переломах, требующих удаления костных осколков, показано проведение ламинэктомии. Эта операция самая травматичная для организма и подразумевает выполнение крупного разреза. Но она дает хороший доступ хирургу к травмированному позвонку, что облегчает ему работу и позволяет удалить острые отломки.

В ходе ламинэктомии удалению могут подвергаться как остистые отростки, дужки позвонка, так и его тело. Это позволяет устранить компрессию нервных волокон и устранить угрожающие спинному мозгу костные фрагменты или неподлежащие восстановлению другими методами позвонки. При ламинэктомии могут удаляться также и межпозвоночные диски, а в образовавшееся пространство вводят имплантат подходящего вида. Это могут быть костные трансплантаты, сформированные из собственных костей пациента, и имплантаты, изготовленные из искусственных инертных материалов.

Таким образом, в ходе операции увеличивается высота позвонка за счет раскрытия его дуг и устранения костных фрагментов. Но она подразумевает длительной и порой сложный восстановительный период.

Реабилитация

Даже достижение полной консолидации костей не является поводом для прекращения проведения реабилитационных мероприятий. В общей сложности она может занимать 6 месяцев и более, вплоть до нескольких лет. При этом не всегда возможно полное выздоровление, но на полноту восстановления напрямую влияет, насколько точно пациент выполняет врачебные рекомендации.

В первые 2 месяца показано соблюдение постельного режима, причем больной должен быть обеспечен жестким ортопедическим матрасом, а также ношение корсета. При тяжелых компрессионных переломах реабилитацию проводят в специализированных центрах.

Пациентам рекомендуется максимально обогатить рацион продуктами, содержащими кальций, фосфор, витамины группы В, цинк и магний. Достаточное количество этих микроэлементов в организме будет благоприятствовать укреплению костей и быстрой регенерации тканей. Поэтому в меню вводят:

В то же время следует отказаться от продуктов и блюд, препятствующих всасыванию кальция, в частности жирной пищи, алкоголя, полуфабрикатов, крепкого чая и кофе. Стоит также ограничить потребление дрожжевой выпечки, поскольку пациенты вынуждены вести малоподвижный образ жизни, что требует меньшего количества калорий для поддержания нормальной жизнедеятельности.

Соблюдать правила питания важно. Это позволит не только оптимизировать регенерационные процессы, но и избежать связанных с малоподвижным образом жизни нарушений пищеварения, болей в желудке и запоров. 

В рамках реабилитации также показаны:

После окончания основного этапа реабилитации пациентам рекомендуется санаторно-курортное лечение, в рамках которого будет проводиться гидротерапия, парафиновые, озокеритовые или грязевые обертывания и другие процедуры.

Возможные осложнения

При получении травмы спины или просто резко возникшей боли необходимо сразу же обращаться к врачу, особенно пожилым людям и тем, кто по долгу службы вынужден регулярно поднимать тяжелые предметы. Только своевременно начатое, грамотно подобранное лечение компрессионного перелома способно минимизировать риски развития осложнений и последующей инвалидизации человека.

Поскольку между телами позвонков и их дугами проходит спинной мозг, его повреждение – самое опасное осложнение компрессионного перелома. Именно он отвечает за способность человека полноценно двигаться.

При компрессионных переломах, особенно сочетающихся с отделением осколков возможно ущемление нервных корешков спинного мозга, питающих его кровеносных сосудов, а также его самого. В более тяжелых случаях возможна контузия или даже разрыв спинного мозга, что приведет к необратимому параличу.

Если вовремя не начать лечение травма может спровоцировать вторичные дегенеративные и неврологические нарушения:

Они склонны постепенно прогрессировать и также приводить к параличам. Поэтому лучше не медлить и сразу же обращаться к травматологу или вертебрологу.

Прогнозы

При переломах 1 степени при своевременном правильно подобранном лечении и строгом соблюдении всех врачебных рекомендаций прогноз благоприятный, особенно если травма случилась у молодого человека. В таких ситуациях трудоспособность восстанавливается полностью и в дальнейшем риск появления межпозвоночных грыж находится в рамках средних показателей.

При компрессионных переломах 2 и 3 степени не исключено появление болей в будущем, существенно возрастает риск развития остеохондроза, радикулита, протрузий и грыж межпозвоночных дисков.

Таким образом, компрессионные переломы позвоночника являются достаточно распространенным явлением, особенно у людей пожилого возраста, и в то же время опасной травмой, способной привести к инвалидизации или даже смерти. Лечение, начатое с первых дней, позволяет избежать столь печальных последствий и вернуть человека к нормальной жизни. Поэтому при наличии показаний к операции не стоит бояться и отказываться, ведь современные микрохирургические методы отличаются высокой эффективностью и безопасностью.

Компрессионные переломы позвонков у пожилых людей

1. Melton LJ 3d. Эпидемиология остеопороза позвоночника. Позвоночник . 1997; 22 (24 Suppl): 2S – 11S ....

2. Melton LJ 3d, Кан Ш., Фрай М.А., Ванер Х.В., О'Фаллон ВМ, Riggs BL. Эпидемиология переломов позвонков у женщин. Am J Epidemiol . 1989; 129: 1000–11.

3. Купер С, Аткинсон Э.Дж., Якобсен SJ, О'Фаллон ВМ, Мелтон LJ 3d.Популяционное исследование выживаемости после остеопоротических переломов. Am J Epidemiol . 1993; 137: 1001–5.

4. Кенни А., Таксель П. Остеопороз у пожилых мужчин. Clin Cornerstone . 2000; 2: 45–51.

5. Реш А, Шнайдер Б, Бернекер П., Баттманн А, Wergedal J, Willvonseder R, Реш Х. Риск переломов позвонков у мужчин: зависимость от минеральной плотности тела позвонка. Ам Дж. Рентгенол . 1995; 164: 1447–50.

6. Scane AC, Сатклифф А.М., Фрэнсис Р.М. Последствия раздавливания позвонков у мужчин. Остеопорос Инт . 1994; 4: 89–92.

7. Повар DJ, Гайатт Г.Х., Адачи JD, Клифтон Дж. Гриффит Л.Е., Эпштейн Р.С., и другие. Проблемы качества жизни у женщин с переломами позвонков из-за остеопороза. Rheum артрита .1993. 36: 750–6.

8. Gloth FM 3d. Управление болью у пожилых людей: профилактика и лечение. Дж. Ам Гериатр Соц . 2001; 49: 188–99.

9. Melton LJ 3d, Аткинсон Э.Дж., Купер С, О'Фаллон ВМ, Riggs BL. Переломы позвонков позволяют прогнозировать последующие переломы. Остеопорос Инт . 1999; 10: 214–21.

10. Невитт М.К., Эттингер Б, Черный DM, Камень К, Джамал С.А., Энсруд К, и другие.Связь рентгенологически обнаруженных переломов позвонков с болью в спине и функцией: проспективное исследование. Энн Интерн Мед. . 1998. 128: 793–800.

11. Национальный фонд остеопороза. Руководство для врачей по профилактике и лечению остеопороза. Вашингтон, округ Колумбия: Национальный фонд остеопороза, 1998.

12. Rockwood CA Jr, Green DP, eds. Переломы. Филадельфия: Липпинкотт, 1975.

13. Патель У, Скингл S, Кэмпбелл GA, Крисп Эй Джей, Бойл ИТ.Клинический профиль острых компрессионных переломов позвонков при остеопорозе. Br J Ревматол . 1991; 30: 418–21.

14. Rockwood CA Jr, Green DP. Переломы Роквуда и Грина у взрослых. 4-е изд, 2 т. Филадельфия: Липпинкотт-Рэйвен, 1996: 1544–15.

15. Американское гериатрическое общество. Управление хронической болью у пожилых людей: панель AGS по хронической боли у пожилых людей. Дж. Ам Гериатр Соц . 1998. 46: 635–51.

16.Сильверман SL. Клинические последствия компрессионного перелома позвонка. Кость . 1992; 13Suppl 2: S27–31.

17. Купер С, О'Нил Т, Силман А. Эпидемиология переломов позвонков. Европейская группа по изучению остеопороза позвоночника. Кость . 1993; 14Приложение 1: S89–97.

18. Кадо Д.М., Браунер WS, Палермо L, Невитт MC, Генант HK, Каммингс SR. Переломы позвонков и смертность у пожилых женщин: проспективное исследование.Изучение группы исследования остеопоротических переломов. Arch Intern Med . 1999; 159: 1215–20.

19. Bratton RL. Оценка и лечение острой боли в пояснице. Am Fam Врач . 1999; 60: 2299–308.

20. Schultz RJ. Язык переломов. Балтимор: Williams & Wilkins, 1990.

21. Predey TA, Сьюолл ЛЕ, Smith SJ. Чрескожная вертебропластика: новое лечение компрессионных переломов позвонков. Am Fam Врач .2002; 66: 611–5.

22. Баур А, Stabler A, Арбогаст С, Duerr HR, Бартл Р., Райзер М. Острые остеопоротические и неопластические компрессионные переломы позвонков: жидкий признак на МРТ. Радиология . 2002; 225: 730–5.

23. Ямато М, Нисимура Г, Курамоти Э, Сайки Н, Фудзиока М. Возникновение МРТ при остеопоротических компрессионных переломах позвонков в разном возрасте. Радиат Мед .1998. 16: 329–34.

24. Уллом-Миннич П. Профилактика остеопороза и переломов. Am Fam Врач . 1999; 60: 194–202.

25. Сильверман С.Л., Азрия М. Обезболивающая роль кальцитонина после остеопоротического перелома. Остеопорос Инт . 2002; 13: 858–67.

26. Тамайо-Ороско Дж., Арзак-Палумбо П, Пеон-Видалес H, Мота-Болфета Р, Фуэнтес Ф. Переломы позвонков, связанные с остеопорозом: ведение пациентов. Ам Дж. Мед . 1997; 103Поставка: 44S – 8S.

27. Вульф М.М., Лихтенштейн Д.Р., Сингх Г. Желудочно-кишечная токсичность нестероидных противовоспалительных препаратов. N Engl J Med . 1999; 340: 1888–99.

28. Рейд IR. Роль кальция и витамина D в профилактике остеопороза. Endocrinol Metab Clin North Am . 1998. 27: 389–98.

29. Маричич М, Адачи JD, Саркар С, Wu W, Вонг М, Харпер К.Д.Ранние эффекты ралоксифена на клинические переломы позвонков через 12 месяцев у женщин в постменопаузе с остеопорозом. Arch Intern Med . 2002; 162: 1140–3.

30. Черный ДМ, Томпсон DE, Бауэр, округ Колумбия, Энсруд К, Муслинер Т, Hochberg MC, и другие. Снижение риска переломов с помощью алендроната у женщин с остеопорозом: испытание вмешательства при переломах. FIT Research Group. Дж. Клин Эндокринол Метаб .2000; 85: 4118–24.

31. Sinaki M, Итои Э, Ванер Х.В., Воллан П., Гельцер Р., Муллан Б.П., и другие. Более сильные мышцы спины снижают частоту переломов позвонков: проспективное 10-летнее наблюдение за женщинами в постменопаузе. Кость . 2002; 30: 836–41.

32. Руководство по профилактике падений у пожилых людей. Американское гериатрическое общество, Британское гериатрическое общество и Группа американских хирургов-ортопедов по предотвращению падений. Дж. Ам Гериатр Соц . 2001; 49: 664–72.

.

Компрессионные переломы позвонков - симптомы, осложнения, диагностика и лечение

Компрессионные переломы позвонков | Американская ассоциация неврологических хирургов

Компрессионные переломы позвонков (ВКФ) возникают, когда костный блок или тело позвонка в позвоночнике разрушается, что может привести к сильной боли, деформации и потере роста. Эти переломы чаще возникают в грудном отделе позвоночника (средняя часть позвоночника), особенно в нижней части.

Причины

У людей с тяжелым остеопорозом (слабые, ломкие кости) VCF может быть вызван простыми повседневными действиями, такими как выход из душа, сильное чихание или поднятие легкого предмета. У людей с умеренным остеопорозом обычно требуется повышенная сила или травма, такая как падение или попытка поднять тяжелый предмет, чтобы вызвать VCF. VCF являются наиболее частыми переломами у пациентов с остеопорозом, от которых ежегодно страдают около 750 000 человек.VCF влияют примерно на 25% всех женщин в постменопаузе в США. Частота возникновения этого состояния неуклонно увеличивается с возрастом, при этом, по оценкам, им страдают 40% женщин в возрасте 80 лет и старше. Хотя VCF гораздо чаще встречаются у женщин, они также представляют серьезную проблему для здоровья пожилых мужчин.

Люди, у которых был один остеопоротический VCF, в пять раз больше подвержены риску поддержания второго VCF. Иногда VCF может присутствовать либо с незначительными симптомами, либо без симптомов, но все же существует риск возникновения дополнительных VCF.

Люди со здоровым позвоночником чаще всего страдают VCF в результате серьезных травм, таких как автомобильная авария, спортивная травма или сильное падение.

Метастатические опухоли следует рассматривать как причину у пациентов моложе 55 лет без травм в анамнезе или с минимальной травмой. Кости позвоночника - обычное место для распространения многих видов рака. Рак может вызвать разрушение части позвонка, ослабляя кость до тех пор, пока она не разрушится.

Симптомы

Основные клинические симптомы VCF могут включать любое из следующих, по отдельности или в комбинации:

Фонд нейрохирургических исследований в магазине

Знаете ли вы, что вы можете поддержать обучение и исследования по таким заболеваниям, как компрессионные переломы позвонков, пока вы ходите по магазинам, без дополнительных затрат для вас?

Зарегистрируйтесь в AmazonSmile, чтобы обозначить NREF как свою благотворительную организацию, и процент от вашей покупки будет перечисляться автоматически.

Подпишись бесплатно

Когда и как обращаться за медицинской помощью

Вам следует обратиться к врачу, чтобы оценить боль в спине, если:

Сначала вы можете записаться на прием к лечащему врачу или найти нейрохирурга с помощью инструмента «Найти сертифицированного нейрохирурга» на веб-сайте AANS.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью в отделение неотложной помощи, если помимо боли в спине у вас есть какие-либо из следующих симптомов:

Тестирование и диагностика

В то время как диагноз обычно можно поставить на основании анамнеза и физического обследования, обычный рентген, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) могут помочь в подтверждении диагноза, прогнозировании прогноза и определении наилучшего варианта лечения для пациента.

лечение

Нехирургические методы лечения

Боль, вторичная по отношению к острому перелому позвонка, по-видимому, частично вызвана нестабильностью позвоночника (несращение или медленно формирующееся сращение) в месте перелома.Боль, связанная с VCF, которая может зажить естественным путем, может длиться до трех месяцев. Однако обычно боль значительно уменьшается в течение нескольких дней или недель. Традиционно для лечения людей с сильной болью из-за VCF снижали активность, отличную от тех, которые включают уход за собой, лекарства, фиксацию или инвазивную операцию на позвоночнике, часто с ограниченной эффективностью. Следует избегать длительного бездействия.

Обезболивающие, отпускаемые без рецепта, часто эффективны.Обычно рекомендуются как ацетаминофен, так и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Часто назначают миорелаксанты и лекарства от нервной / костной боли. Опиоиды следует использовать только в течение очень коротких периодов времени (1-2 недели) при острой боли.

Распорка для спины может обеспечить внешнюю поддержку для ограничения движения сломанных позвонков, подобно поддержке, которую гипс обеспечивает при переломе ноги. Жесткий спинной бандаж значительно ограничивает движения, связанные с позвоночником, что может помочь уменьшить боль.

В то время как немедленное лечение важно для облегчения боли и снижения риска перелома, очень важно предотвращение последующих переломов. Ваш врач может назначить укрепляющие кости препараты, известные как бисфосфонаты (например, Actonel, Boniva и Fosamax), чтобы помочь стабилизировать или восстановить потерю костной массы.

Когда консервативные методы лечения оказались неэффективными, в качестве вариантов лечения можно рассмотреть две минимально инвазивные процедуры, называемые вертебропластикой и кифопластикой.Последние достижения в области процедур на позвоночнике во многих случаях снизили потребность в инвазивной хирургии.

Операция

Вертебропластика для лечения VCF была внедрена в США в начале 1990-х годов. Процедура обычно проводится в амбулаторных условиях, хотя некоторые пациенты остаются в больнице на ночь. Вертебропластика занимает от одного до двух часов, в зависимости от количества обрабатываемых позвонков.Процедура может проводиться под местной анестезией и внутривенной (IV) седацией или под общей анестезией. Под рентгеновским контролем небольшая игла, содержащая специально разработанный акриловый костный цемент, вводится в спавшийся позвонок. Цемент затвердевает в течение нескольких минут, укрепляя и стабилизируя сломанный позвонок. Большинство экспертов считают, что облегчение боли достигается за счет механической поддержки и стабильности, обеспечиваемых костным цементом. Кифопластика - это модификация этой техники, при которой баллон используется для направления цемента и увеличения высоты спавшейся кости.Затем пустоты, созданные воздушными шарами, заполняются цементом.

Кандидатами на вертебропластику или кифопластику могут быть рассмотрены пациенты со следующими критериями:

Пациенты с любым из следующих критериев должны проходить эти процедуры , а не :

Частота осложнений при вертебропластике и кифопластике оценивается в менее 2% для остеопоротических VCF и до 10% для VCF, связанных со злокачественными опухолями.Преимущества хирургического вмешательства всегда следует тщательно взвешивать с учетом связанных с ним рисков. Хотя большой процент пациентов сообщает о значительном облегчении боли после этих процедур, нет гарантии, что операция поможет каждому человеку.

Следовать за

Следуйте всем инструкциям врача и задавайте вопросы, если вы не знаете, что делать.

Ресурсы для получения дополнительной информации

Информация об авторе

Страницы пациентов создаются профессионалами в области нейрохирургии с целью предоставления полезной информации общественности.

Джули Г. Пилицис, доктор медицинских наук, FAANS, профессор нейрохирургии и нейробиологии в Медицинском колледже Олбани и заведующая кафедрой нейробиологии и экспериментальной терапии. На сегодняшний день она работала председателем секции боли AANS / CNS, а также председателем секции женщин в нейрохирургии AANS / CNS. Доктор Пилицис поддерживает исследовательскую программу, спонсируемую Национальным институтом здравоохранения (NIH), направленную на оптимизацию устройств для нейромодуляции, и опубликовал более 120 журнальных статей, четыре книги и многочисленные главы.Она работает редактором секции функциональной нейрохирургии журнала «Оперативная нейрохирургия» и входит в редакционную коллегию журнала «Нейромодуляция».

Заявление об ограничении ответственности

AANS не одобряет какие-либо виды лечения, процедуры, продукты или врачей, упомянутые в этих информационных бюллетенях о пациентах. Эта информация носит образовательный характер и не предназначена для использования в качестве медицинской консультации. Любой, кто хочет получить конкретный нейрохирургический совет или помощь, должен проконсультироваться со своим нейрохирургом или найти его в своем районе с помощью онлайн-инструмента AANS ’Find a Board-Certified Neurosurgeon.

.

Травматический перелом тела позвонка L1

История

29-летняя женщина европеоидной расы поступила с переломом тела позвонка L1 в результате дорожно-транспортного происшествия. Она сообщает о сильной боли в пояснице.

Экзамен

Оценка травм головы, шейного, грудного или висцерального отделов была отрицательной. Пациент получил незначительные травмы мягких тканей. Она неврологически здорова.

Предварительная обработка изображений

Рисунок 1.Перелом тела L1 позвонка с кифозом

Рисунок 2. Перелом тела L1 позвонка с кифотической деформацией

Рисунок 3. Минимальное сужение позвоночного канала

Рис. 4. Задние элементы L1 без повреждений

Диагностика

Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь, чтобы получить полный доступ к этому делу и принять участие в обсуждении.

Регистрация БЕСПЛАТНА для всех врачей, интересующихся проблемами позвоночника.

Предложить лечение

Укажите, как вы будете лечить этого пациента, заполнив следующий краткий опрос. Ваш ответ будет добавлен к результатам нашего опроса ниже.

Выборочное лечение

Минимально инвазивный подход использовался для внутренней фиксации от T11 до L3 с использованием многоуровневой системы чрескожной фиксации CD HORIZON ® LONGITUDE ® с накладными пластинчатыми костными трансплантатами для облегчения сращения от T12 до L3.

Интраоперационное изображение

Рисунок 5


Обоснование лечения хирургов
Решение предложить пациенту оперативное лечение по сравнению с фиксацией было основано на опасениях относительно соблюдения режима лечения и данных литературы, включая результаты недавнего метаанализа, которые демонстрируют улучшение кифоза в месте перелома у пациентов, пролеченных оперативно. 1 Хотя в литературе не было доказано, что кифоз у этих пациентов влияет на долговременную боль, мы также беспокоились о том, что, учитывая очень молодой возраст пациентки, она подвергалась риску развития значительной деформации на протяжении всей жизни.

Что касается выбора использования CD HORIZON ® LONGITUDE ® в качестве нашей системы фиксации, мы предпочитаем чрескожный доступ, когда это возможно. Одним из ограничений большинства систем чрескожной фиксации было прохождение расширенных конструкций имплантата на нескольких уровнях. Система CD HORIZON ® LONGITUDE ® позволяет индивидуально формировать контуры стержня для чрескожного прохождения через грудопоясничный переход, что очень важно при этих типах травм.

Ссылка
1 Gnanenthiran SR, Adie S, Harris IA. Сравнение неоперативного и оперативного лечения разрывных переломов грудопоясничного отдела без неврологического дефицита: метаанализ. 2012. Clin Orthop Relat Res . Февраль; 470 (2): 567-77.

Medtronic Technology Рекомендуется
CD HORIZON ® LONGITUDE ® Многоуровневая система чрескожной фиксации

Результат

Fusion был обнаружен через четыре месяца после операции.У пациента была слабая боль в пояснице. Она вернулась на операцию, чтобы удалить инструменты, и после операции у нее нет боли и неврологически нетронутой.

КТ перед удалением инструментов показывает костное сращение вдоль пластинок и остистых отростков T12-L2 (рис. 6 и 9, красные кружки).

Рисунок 6. T12-L1

Рисунок 7. L2

Рисунок 8. T12

Рисунок 9.L1-L2

Рисунок 10. L3

Рисунок 11. T11

Рентгенограмма после снятия инструментария показывает слияние остистого отростка T12-L1 (рис. 12, красный кружок).

Рисунок 12

На заметку для пациентов
Читая это, помните, что все результаты лечения и результаты индивидуальны для каждого пациента. Результаты могут отличаться. Есть некоторые риски, связанные с минимально инвазивной операцией на позвоночнике, включая переход на обычную открытую процедуру, неврологические повреждения, повреждение окружающих мягких тканей.Кроме того, может произойти сбой в работе инструмента, такой как изгиб, фрагментация, расшатывание и / или поломка (полная или частичная). Пожалуйста, проконсультируйтесь с вашим врачом для получения полного списка показаний, предупреждений, мер предосторожности, побочных эффектов, клинических результатов и другой важной медицинской информации.

Эта терапия не для всех. Проконсультируйтесь со своим врачом. Требуется рецепт. Для получения дополнительной информации звоните в MEDTRONIC по телефону (800) 876-3133.

Обсуждение

Хирург-ортопед и мануальный терапевт

Клиника Стедмана

Это 29-летняя женщина, попавшая в автомобильную аварию с переломом L1.Пациент неврологически здоров и жалуется на сильную боль в поясничном отделе грудной клетки. Обследование показало, что все остальные системы атравматичны.

Вопрос сводится к хирургическому или нехирургическому лечению. Отмечается деформация перелома и решается вопрос устойчивости под нагрузкой. Неврологическая травма является показанием к операции, но здесь нет неврологических нарушений. Компромисс канала более чем на 50% является показанием для хирургического вмешательства некоторыми хирургами, при этом нет упоминания о стенозе канала.

Что касается кифотической ангуляции, ведутся споры о степени приемлемого кифоза после лечения TLSO. Некоторые авторы заявляют, что любой остаточный кифоз ниже 30 градусов допустим в грудопоясничном переходе. Есть документы, в которых указывается, что от 20 до 25 градусов требует хирургического вмешательства.

По моему опыту, переломы более 25 градусов должны быть стабилизированы хирургическим путем, а переломы ниже 20 градусов никогда не нуждаются в хирургическом вмешательстве, если кифоз перелома не прогрессирует при лечении корсетом.

Если вы исследуете расширение остистых отростков между T12 и L1, отмеченное на сагиттальной компьютерной томографии, задний столбец (межостистые, надостные связки и фасеточные капсулы) был поврежден. Этот перелом, скорее всего, является переломом из-за сгибания-дистракции, которому присуща нестабильность под нагрузкой. Травма задней колонны, связанная с переломом передней колонны, обычно вызывает прогрессирующий кифоз с использованием корсетной терапии, даже с хорошо подогнанным удлинением TLSO.

«Чрескожный» инструментарий значительно уменьшил угол кифоза, а спондилодез стабилизировал перелом. Чрескожные системы работают хорошо, если перелом стабилизируется хирургическим путем в течение двух-трех дней после травмы. Однако, если перелом устойчив к репозиции, я считаю, что открытый инструментарий с редукцией консольного стержня позволит создать большие силы для выравнивания позвонка.

Многие не помнят период «длинного стержня / короткого предохранителя», который произошел в 1970-х и начале 1980-х годов.В то время философия заключалась в том, чтобы просто соединить поврежденные сегменты, а затем вынуть инструменты. Эта техника была прекращена после того, как мы поняли, что уровни инструментовки и иммобилизации, которые позже позволили мобилизовать, вызывают значительную боль в двигательном сегменте.

Ответ авторов

Джошуа М. Аммерман, MD
Мэтью Д. Аммерман, MD

По нашему мнению, поскольку перелом произошел в области грудопоясничного перехода, где очень жесткий грудной отдел позвоночника переходит в более подвижный поясничный отдел, простая иммобилизация и инструменты из T12-L1 имели высокий риск отказа инструмента.Следовательно, требовалась более длинная конструкция, чтобы избежать неудач у этого молодого и активного человека.

.

Диагностика и лечение компрессионных переломов позвонков

1. Риггс Б.Л., Мелтон LJ III. Мировая проблема остеопороза: выводы из эпидемиологии. Кость . 1995; 17 (5 доп.): 505S – 511S ....

2. Министерство здравоохранения и социальных служб США. Здоровье костей и остеопороз: отчет главного хирурга. Роквилл, штат Мэриленд: Министерство здравоохранения и социальных служб США, Управление главного хирурга; 2004: 1–404.

3.Кадо Д.М., Браунер WS, Палермо L, Невитт MC, Генант HK, Каммингс С.Р .; Изучение группы исследования остеопоротических переломов. Переломы позвонков и смертность у пожилых женщин: проспективное исследование. Arch Intern Med . 1999. 159 (11): 1215–1220.

4. Мелтон Л.Дж. III. Неблагоприятные исходы остеопоротических переломов в общей популяции. J Bone Miner Res . 2003. 18 (6): 1139–1141.

5. Марвик К.Консенсусная группа рассматривает остеопороз. JAMA . 2000. 283 (16): 2093–2095.

6. Косман Ф, de Beur SJ, ЛеБофф М.С., и другие.; Национальный фонд остеопороза. Руководство клинициста по профилактике и лечению остеопороза [опубликованные исправления опубликованы в Osteoporosis Int. 2015; 26 (7): 2045–2047]. Остеопорос Инт . 2014. 25 (10): 2359–2381.

7. Энсруд К.Е., Schousboe JT. Клиническая практика.Переломы позвонков. N Engl J Med . 2011. 364 (17): 1634–1642.

8. Старый JL, Калверт М. Компрессионные переломы позвонков у пожилых людей. Am Fam Врач . 2004. 69 (1): 111–116.

9. Вули М.А., Кип К.Е., Коли Дж. А., Энсруд К.Е., Невитт MC, Браунер WS; Изучение группы исследования остеопоротических переломов. Депрессия, падения и риск переломов у пожилых женщин. Arch Intern Med .1999. 159 (5): 484–490.

10. Финк Х.А., Милавец Д.Л., Палермо L, и другие.; Исследовательская группа по вмешательству при переломах. Какой процент случайных рентгенографических деформаций позвонков диагностируется клинически и наоборот? J Bone Miner Res . 2005. 20 (7): 1216–1222.

11. Патель У, Скингл S, Кэмпбелл GA, Крисп Эй Джей, Бойл ИТ. Клинический профиль острых компрессионных переломов позвонков при остеопорозе. Br J Ревматол . 1991. 30 (6): 418–421.

12. Лонго Ю.Г., Лоппини М, Денаро Л, Маффулли Н, Денаро В. Остеопоротические переломы позвонков: современные концепции консервативного лечения. Br Med Bull . 2012; 102: 171–189.

13. Savage JW, Шредер Г.Д., Андерсон PA. Вертебропластика и кифопластика в лечении компрессионных переломов позвонков, вызванных остеопорозом. J Am Acad Orthop Surg .2014. 22 (10): 653–664.

14. Prather H, Хант Д, Ватсон Джо, Gilula LA. Консервативная помощь пациентам с остеопоротическими компрессионными переломами позвонков. Phys Med Rehabil Clin N Am . 2007; 18 (3): 577–591, xi.

15. McConnell CT Jr, Wippold FJ II, Рэй CE младший, и другие. Критерии адекватности ACR: лечение компрессионных переломов позвонков. Дж. Ам Колл Радиол . 2014. 11 (8): 757–763.

16. Варакалло MA, Fox EJ. Остеопороз и его осложнения. Med Clin North Am . 2014; 98 (4): 817–831, xii – xiii.

17. Барр Дж. Д., Дженсен МЭ, Хирш JA, и другие. Заявление о позиции по чрескожной аугментации позвонков: заявление о консенсусе, разработанное Обществом интервенционной радиологии (SIR), Американской ассоциацией неврологических хирургов (AANS) и Конгрессом неврологических хирургов (CNS), Американским колледжем радиологии (ACR), Американским обществом Нейрорадиология (ASNR), Американское общество радиологии позвоночника (ASSR), Канадская ассоциация интервенционной радиологии (CIRA) и Общество нейроинтервенционной хирургии (SNIS). J Vasc Interv Radiol . 2014; 25 (2): 171–181.

18. Венманс А, Lohle PN, van Rooij WJ. Течение боли у консервативно леченных пациентов с болью в спине и VCF на рентгенограмме позвоночника (VERTOS III). Скелетная радиология . 2014; 43 (1): 13–18.

19. Киль D; Рабочая группа Национального фонда остеопороза по переломам позвонков. Оценка переломов позвонков [опубликованное исправление опубликовано в J Bone Miner Res.1995; 10 (10): 1605]. J Bone Miner Res . 1995. 10 (4): 518–523.

20. Бхасин С., Каннингем Г.Р., Хейс Ф.Дж., и другие. Терапия тестостероном у мужчин с синдромами андрогенной недостаточности: руководство по клинической практике эндокринного общества. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2010. 95 (6): 2536–2559.

21. Ли Х.М., Парк SY, Ли Ш., Suh SW, Hong JY. Сравнительный анализ клинических исходов у пациентов с остеопоротическими компрессионными переломами позвонков (OVCF): консервативное лечение по сравнению с баллонной кифопластикой. Позвоночник J . 2012; 12 (11): 998–1005.

22. Esses SI, Макгуайр Р., Дженкинс Дж, и другие. Лечение симптоматических компрессионных переломов позвоночника при остеопорозе. J Am Acad Orthop Surg . 2011. 19 (3): 176–182.

23. Lyritis GP, Иоаннидис Г.В., Карачалиос Т, и другие. Обезболивающий эффект суппозиториев с кальцитонином из лосося у пациентов с острой болью из-за недавних остеопоротических переломов позвонков: проспективное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование. Клин Дж. Боль . 1999. 15 (4): 284–289.

24. Кнопп Я., Закусочная БМ, Блиц М, Lyritis GP, Rowe BH. Кальцитонин для лечения острой боли при остеопоротических компрессионных переломах позвонков: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Остеопорос Инт . 2005. 16 (10): 1281–1290.

25. Lyritis GP, Паспати I, Карачалиос Т, Иоакимидис Д, Скарантавос Г, Лирит PG. Обезболивание с помощью назального кальцитонина лосося при остеопоротических переломах позвонков.Двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование. Acta Orthop Scand Suppl . 1997. 275: 112–114.

26. Lexicomp Online. http://online.lexi.com [требуется подписка]. По состоянию на 30 марта 2015 г.

27. Pfeifer M, Бегеров Б, Минн Х.В. Влияние нового ортеза позвоночника на осанку, силу туловища и качество жизни у женщин с постменопаузальным остеопорозом: рандомизированное исследование. Am J Phys Med Rehabil . 2004. 83 (3): 177–186.

28. Kim HJ, Йи Дж. М., Чо ХГ, и другие. Сравнительное изучение результатов лечения остеопоротических компрессионных переломов без неврологической травмы с использованием жесткого корсета, мягкого корсета и без корсета: проспективное рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности. J Bone Joint Surg Am . 2014; 96 (23): 1959–1966.

29. Dusdal K, Грундманис Дж., Люттин К, и другие. Эффекты терапевтических упражнений для людей с остеопоротическими переломами позвонков: систематический обзор. Остеопорос Инт . 2011. 22 (3): 755–769.

30. Папайоанну А, Адачи JD, Винегард К, и другие. Эффективность домашних упражнений для улучшения качества жизни пожилых женщин с симптоматическими переломами позвонков, связанными с остеопорозом. Остеопорос Инт . 2003. 14 (8): 677–682.

31. Sinaki M, Итои Э, Ванер Х.В., и другие. Более сильные мышцы спины снижают частоту переломов позвонков: проспективное 10-летнее наблюдение за женщинами в постменопаузе. Кость . 2002. 30 (6): 836–841.

32. Бухбиндер Р, Осборн Р.Х., Эбелинг PR, и другие. Рандомизированное исследование вертебропластики при болезненных остеопоротических переломах позвонков. N Engl J Med . 2009. 361 (6): 557–568.

33. Kallmes DF, Комсток Б.А., Heagerty PJ, и другие. Рандомизированное исследование вертебропластики при остеопоротических переломах позвоночника [опубликованная коррекция опубликована в N Engl J Med.2012; 366 (10): 970]. N Engl J Med . 2009. 361 (6): 569–579.

34. McCullough BJ, Комсток Б.А., Дейо Р.А., Кройтер В, Jarvik JG. Основные медицинские результаты при увеличении позвоночника по сравнению с консервативной терапией. JAMA Intern Med . 2013. 173 (16): 1514–1521.

35. Андерсон PA, Фройштетер А.Б., Тонц В.Л. мл. Мета-анализ увеличения позвоночника в сравнении с консервативным лечением остеопоротических переломов позвоночника. J Bone Miner Res . 2013. 28 (2): 372–382.

36. Wardlaw D, Каммингс С.Р., Ван Мейрхэге Дж, и другие. Эффективность и безопасность баллонной кифопластики по сравнению с консервативным лечением компрессионного перелома позвонка (БЕСПЛАТНО): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2009. 373 (9668): 1016–1024.

37. Институт медицины. Рекомендуемая диета: кальций, витамин D. Вашингтон, округ Колумбия: National Academies Press; 2011 г.

38. Чанг М, Балк ЭМ, Брендель М, и другие. Витамин D и кальций: систематический обзор результатов для здоровья. Evid Rep Technol Assess (полное представительство) . 2009; (183): 1–420.

39. Целевая группа превентивных служб США. Заключительная рекомендация: витамин D и кальций для предотвращения переломов: профилактические препараты, февраль 2013 г. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/vitamin-d-and-calcium-to-prevent-fractures-preventive- медикамент.По состоянию на 6 февраля 2015 г.

40. Wells GA, Крэнни А, Петерсон Дж. и другие. Алендронат для первичной и вторичной профилактики остеопоротических переломов у женщин в постменопаузе. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008; (1): CD001155.

41. Скв. Г, Крэнни А, Петерсон Дж. и другие. Ризедронат для первичной и вторичной профилактики остеопоротических переломов у женщин в постменопаузе. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008; (1): CD004523.

42. Кран А, Папайоанну А, Зытарук Н, и другие.; Комитет по клиническим рекомендациям Остеопороза Канады. Гормон паращитовидной железы для лечения остеопороза: систематический обзор. CMAJ . 2006. 175 (1): 52–59.

43. Каммингс С.Р., Сан-Мартин Дж., Макклунг MR, и другие.; СВОБОДА Испытание. Деносумаб для профилактики переломов у женщин в постменопаузе с остеопорозом [опубликованная поправка опубликована в N Engl J Med.2009; 361 (19): 1914]. N Engl J Med . 2009. 361 (8): 756–765.

.

Смотрите также