.
.

Клинические признаки переломов


КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПЕРЕЛОМОВ — Студопедия

Основными клиническими признаками, которыми руководствуются при диагностике переломов, являются: 1) нарушение функции; 2) деформация; 3) подвижность кости на протяжении; 4) костная крепитация; 5) боль и 6) припухлость.

Все эти признаки могут быть выражены в различной степени. Некоторые из них могут отсутствовать, несмотря на наличие перелома. Для осложненных переломов диагностическое значение имеют специфические симптомы, о которых мы скажем ниже.

Нарушение функции — наиболее постоянный и яркий симптом перелома. Оно возникает в результате острых болей, вызванных раздражением нервов костными осколками, концами отломков кости и активным сокращением мышц; изменения статического аппарата; повреждения нервов или сустава.

Нарушение функции обычно наступает внезапно. Его клинические проявления различны. Переломы костей конечностей сопровождаются хромотой. Животное не может опираться на больную конечность при движении и во время покоя. При проводке оно прыгает на трех ногах и совершенно не дает поднять здоровую конечность противоположной стороны. Бывают, однако, случаи, когда нарушение функции выражено слабо или отсутствует. При неполных переломах, особенно трещинах позвонков и трубчатых костей, функция понижена так мало, что животное, например лошадь, продолжает некоторое время выполнять свою работу. Переломы наружного бугра подвздошной кости, одной из костей предплечья (у собаки) и малоберцовой кости не вызывают больших функциональных расстройств, а переломы ребер могут протекать бессимптомно.


Деформация. Этот признак перелома выражен наиболее ярко в случаях смещения концов излома, рефлекторного сокращения мускулов и значительного кровоизлияния в ткани в области перелома. Клинически деформация характеризуется резким изменением контуров, анатомического рельефа, положения и размеров пораженного участка или всего органа в целом. Например, при переломе шейных позвонков нередко наблюдается резкое искривление шеи или вытянутое неподвижное положение головы, а при переломе костей конечностей обращают на себя внимание ненормальная постановка, искривление и укорочение больной конечности. Так, при переломах бедренной кости у лошади конечность может быть укорочена на 8 см, а при переломе плечевой кости — на 5—7,5 см; у собаки на месте поперечного перелома лучевой и локтевой костей образуется штыко-образный изгиб предплечья (личные наблюдения).


Рис. 100. Огнестрельный оскольчатый перелом плечевой кости у лошади (Хирургическая клиника МВД).

При смещении отломков кости по длине с расхождением их можно обнаружить пальпацией дефект в поврежденной кости, который прощупывается в виде углубления или ямки в месте наибольшей болезненности. Обычно такие дефекты обнаруживают при поперечных переломах сессамовидных костей путового сустава, надколенника, добавочной кости запястного сустава, экстензорного отростка копытной кости.

В некоторых случаях деформация отсутствует или слабо выражена. Например, деформация бывает ничтожной при переломах ребер, так как концы излома удерживаются в нормальном положении межреберными мышцами, а также при поднадкостничных и вколоченных переломах и совершенно отсутствует при трещинах, дырчатых и других переломах, если нет смещения концов излома и значительного кровоизлияния. Наконец, бывают переломы, при которых деформация может быть обнаружена лишь посредством специальных исследований через прямую кишку и рентгеноскопией.

Подвижность кости на ее протяжении является самым характерным признаком полного перелома. Она легко определяется при диафизарыых переломах трубчатых костей, а труднее — при переломах метафизарных и ребер. При всех неполных и вколоченных переломах, а также переломах позвонков ненормальная подвижность обычно отсутствует. Ее может не быть и при внутрисуставных переломах.

Костная крепитация вызывается трением одного конца отломка о другой. Она воспринимается как своеобразный хруст при сжимании песка рукой или как треск при движении одного кусочка камня по поверхности другого; ее можно обнаружить при активных и пассивных движениях, а также при давлении на кость в области перелома.

Костная крепитация отсутствует, если имеются: неполный, вколоченный или компрессионный перелом; мышечная интерпозиция между концами излома или большое смещение их по длине; значительное кровоизлияние или воспалительный отек в области перелома.

Костная крепитация, хорошо выраженная вначале, исчезает по мере развития костной мозоли.

При раздробленных переломах, особенно венечной и путовой костей у лошади, костные фрагменты разобщены между собой сгустками свернувшейся крови; поэтому при пальпации обнаруживают только фибринозную крепитацию. Она возникает вследствие смещения сгустков фибрина и напоминает собой хруст талого снега.

Боль. Защитная болевая реакция животного при переломе бывает выражена в различной степени, в зависимости от вида животного, индивидуальных его особенностей, локализации перелома, степени повреждения ткани и сопутствующих осложнений. В подавляющем большинстве случаев переломы костей грудной или тазовой конечности и шейных позвонков сопровождаются сильными болями при активных и пассивных движениях, а также при пальпации области перелома.

Слабая болевая реакция наблюдается при вколоченных и патологических переломах и значительном диастазе концов излома. Боль на месте перелома обычно кратковременна. Она очень сильна в момент возникновения, а также тотчас после перелома и быстро уменьшается или исчезает после предоставления животному покоя. Всякое смещение концов излома активными и пассивными движениями обостряет боли; давление одного конца кости по направлению к другому или ротация периферического конца кости при фиксированном центральном ее участке также вызывают боли на месте перелома и соответствующую защитную реакцию со стороны больного животного. Боли отсутствуют при шоке и переломах с повреждением спинного мозга или периферических нервных чувствительных стволов, иннервирующих область перелома.

Припухлость в области перелома . В зависимости от калибра поврежденного сосуда, силы и продолжительности кровотечения, характера повреждения мягких тканей и кости припухлость достигает больших размеров или отсутствует. Сильно сократившиеся разорванные мышцы, смещение концов излома кости и значительное внутритканевое кровотечение вызывают большую припухлость. Она может постепенно исчезнуть или достигнуть огромных размеров, если перелом осложняется разрывом крупного сосуда, флегмоной, остеомиэлитом или другим гнойным процессом.

При неполных переломах припухлость незаметна или слабо выражена.

Другие симптомы перелома. Описанные нами общие для переломов симптомы могут оказаться недостаточными для диагностики в клинической практике. Необходимо знать и другие симптомы, специфические для того или иного перелома. Они подробно излагаются в частной хирургии, поэтому мы ограничимся лишь несколькими примерами.

При переломе носовых костей наблюдается носовое кровотечение, стеноз носовой полости и инспираторная одышка; при переломе подъязычной кости — затрудненное глотание, иногда паралич языка, кровоизлияние в воздухоносный мешок; при фрактурах костей черепно-мозговой полости — потеря сознания, нистагм, кровотечение из уха (перелом основания черепа) и т. д.

При открытых переломах обнаруживают кожную рану, разрыв мышц, фасций и апоневрозов; разорванные мышцы, сокращаясь на различном уровне, создают раневые карманы, в которых содержатся сгустки крови, мелкие костные осколки. В случаях повреждения крупных сосудов образуются большие околокостные и подфасциалыше гематомы, которые легко нагнаиваются и вызывают обширные гнойные затеки с прогрессирующим гнойным расплавлением разорванных и ушибленных мягких тканей.

Во всех сомнительных случаях прибегают, если это возможно, к рентгенографии.

Перелом бедра - симптомы и причины

Обзор

Перелом бедра - это серьезная травма с осложнениями, которые могут быть опасными для жизни. Риск перелома бедра увеличивается с возрастом.

Риск увеличивается, потому что кости с возрастом слабеют (остеопороз). Прием нескольких лекарств, плохое зрение и проблемы с равновесием также повышают вероятность падений пожилых людей - одной из наиболее частых причин перелома бедра.

Перелом бедра почти всегда требует хирургического вмешательства или замены с последующей физиотерапией.Принятие мер по поддержанию плотности костей и предотвращению падений может помочь предотвратить перелом бедра.

Симптомы

Признаки и симптомы перелома бедра включают:

Причины

Сильный удар - например, в автомобильной аварии - может вызвать переломы бедра у людей любого возраста.У пожилых людей перелом бедра чаще всего возникает в результате падения с высоты. У людей с очень слабыми костями перелом бедра может произойти просто при стоянии на ноге и перекручивании.

Факторы риска

Частота переломов шейки бедра существенно увеличивается с:

Осложнения

Перелом бедра может снизить вашу независимость, а иногда и жизнь. Около половины людей с переломами бедра не могут восстановить способность жить самостоятельно.

Если перелом бедра удерживает вас в неподвижности в течение длительного времени, могут возникнуть следующие осложнения:

Профилактика

Выбор здорового образа жизни в раннем взрослом возрасте способствует увеличению максимальной костной массы и снижает риск остеопороза в более поздние годы.Меры, принятые в любом возрасте, могут снизить риск падений и улучшить общее состояние здоровья.

Чтобы избежать падений и сохранить здоровье костей:

27 марта 2020 г.

Показать ссылки
  1. Morrison RS, et al. Переломы бедра у взрослых: эпидемиология и лечение. https://www.uptodate.com/contents/search. Проверено янв.18, 2020.
  2. AskMayoExpert. Перелом бедра. Клиника Майо; 2019.
  3. Переломы бедра. Американская академия хирургов-ортопедов. https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/hip-fractures. Проверено 18 января 2020 г.
  4. Переломы бедра у пожилых людей. Центры по контролю и профилактике заболеваний. https://www.cdc.gov/homeandrecreationalsafety/falls/adulthipfx.html. Проверено 18 января 2020 г.
  5. Переломы бедра. Руководство Merck Professional Version. https: // www.merckmanuals.com/professional/injuries-poisoning/fractures/hip-fractures. Проверено 18 января 2020 г.
  6. Ferri FF. Перелом бедра. В: Клинический советник Ферри 2020. Elsevier; 2020. https://www.clinicalkey.com. Проверено 22 января 2020 г.
  7. Alexiou KI, et al. Качество жизни и психологические последствия у пожилых пациентов после перелома шейки бедра: обзор. Клинические вмешательства при старении. 2018; DOI: 10.2147 / CIA.S150067.
  8. Foster KW. Обзор распространенных переломов шейки бедра у взрослых.https://www.uptodate.com/contents/search. Проверено 18 января 2020 г.
  9. Предотвращение падений и переломов. Национальный институт старения. https://www.nia.nih.gov/health/prevent-falls-and-fractures. Проверено 22 января 2020 г.
  10. Здоровое питание: витамины и минералы. Национальный институт старения. https://www.nia.nih.gov/health/vitamins-and-minerals. Проверено 22 января 2020 г.

Связанные

Связанные процедуры

Показать другие связанные процедуры .

Клинические рекомендации: надмыщелковый перелом плечевой кости

Указатель рекомендаций по переломам

См. Также: Надмыщелковый перелом плечевой кости - Клиники переломов

  1. Сводка
  2. Как они классифицируются?
  3. Насколько они распространены и как возникают?
  4. Как они выглядят - клинически?
  5. Какие радиологические исследования следует заказать?
  6. Как они выглядят на рентгеновском снимке?
  7. Когда требуется редукция (нерабочая и оперативная)?
  8. Нужно ли мне сейчас обращаться к ортопеду?
  9. Как обычно проводится лечение неотложной помощи при этом переломе?
  10. Какое наблюдение требуется?
  11. Что мне посоветовать родителям?
  12. Каковы возможные осложнения, связанные с этой травмой?
  13. Информационный бюллетень для родителей

1.Резюме

Переднезадний (AP) и боковой рентгенограммы дистального отдела плечевой кости (не локтевого сустава) следует назначать при подозрении на надмыщелковый перелом плечевой кости.

Классификация Гартланда для переломов удлинения

Управление ED

Последующая деятельность

Иммобилизация в подкладке выше локтя при сгибании локтя на 90 градусов с помощью повязки на 3 недели.Подкладку и перевязку следует носить под одеждой (например, рубашкой свободного кроя), а не через рукав.

СОВЕТ : Избегайте использования короткой непрочной подкладки. Задняя пластина должна выходить как можно выше над локтем (то есть близко к подмышечной впадине) и спускаться до суставов пястно-фаланговых (МПС) суставов.

Предоставить информационный бюллетень о материнском несмещенном надмыщелковом переломе

Переломы без смещения могут быть отслежены терапевтом через 3 недели.Повторный рентген не требуется.

Обратитесь к ближайшему дежурному ортопеду за консультацией

Плавное вправление может быть достигнуто передним надавливанием на дистальный фрагмент при сгибании локтя под углом 90 градусов

Обратите внимание, что исключение составляют травмы II типа с деформацией коронковой плоскости (см. Радиологическое обследование). Их всегда должен лечить ортопед

.

Наблюдение в ночное время

Клиника переломов в течение 7 дней после травмы с рентгенологическим исследованием дистального отдела плечевой кости в области подкладки

Обратитесь в ближайшую дежурную ортопедическую службу

Требуется срочная репозиция и чрескожная фиксация спицами

Организует ортопедическая служба

2.Как они классифицируются?

Надмыщелковый перелом происходит через тонкую часть дистального отдела плечевой кости над уровнем пластинки роста.

Надмыщелковые переломы изначально делятся на два типа в зависимости от направления смещения дистального отломка:

  1. Флексионный (редко) - дистальный отломок смещен кпереди
  2. Тип разгибания (98%) - дистальный отломок смещен кзади

Система классификации Gartland используется для описания тяжести смещения при надмыщелковых переломах удлиненного типа.

Таблица 1: Система классификации Гартланда для надмыщелковых переломов удлиненного типа.

Тип

Описание

Перелом без смещения

Угловой перелом с интактной задней корой

Дистальный фрагмент смещен кзади, кортикального контакта нет


3.Насколько они распространены и как возникают?

Надмыщелковые переломы - наиболее частые переломы локтя у детей, особенно в первое десятилетие жизни. Пиковый возраст - от 5-8 лет. Обычный механизм - падение на вытянутую руку с перерастяжением в локте.

4. Как они выглядят клинически?

У ребенка будет боль, отек и ограниченный диапазон движений в локтях (ROM). Смещенный перелом при растяжении обычно имеет S-образную деформацию.Отек может быть очень быстрым. У детей младшего возраста может появиться вывих локтя.

Всегда проверяйте наличие сопутствующих травм. Должно быть проведено и задокументировано тщательное неврологическое обследование, включая скрининг срединного, лучевого и локтевого нервов. Радиальный пульс следует прощупать и задокументировать. Следует проверить кожу на предмет отеков и синяков.

Клинические признаки, указывающие на срочность ортопедического осмотра в отделении неотложной помощи, включают:
  • отсутствие лучевого пульса
  • ишемия кисти: бледная, прохладная
  • сильный отек предплечья и / или локтя
  • Сморщивание кожи или синяк на передней поверхности
  • открытая травма
  • неврологическая травма


5.Какие радиологические исследования следует заказать?

Клинически деформированные переломы должны быть иммобилизованы примерно на 30 градусов до полного разгибания до рентгенологического исследования. Это важно для снятия боли.

Должны быть получены переднезадние (AP) и боковые рентгеновские снимки дистального отдела плечевой кости (не локтя). Если есть какое-либо клиническое подозрение на травму предплечья или запястья, следует заказать отдельные снимки этих областей.

Очень важно идентифицировать другие травмы предплечья, так как они имеют серьезные последствия в отношении отека.


6. Как они выглядят на рентгеновском снимке?

Типовая классификация по Гартленду основана на латеральном рентгеновском снимке, который определяет, где находится головная головка по отношению к линии, проведенной вниз по передней поверхности плечевой кости - передней плечевой линии .

В нормальном локте линия, проведенная на виде сбоку вдоль передней поверхности плечевой кости, должна проходить через среднюю треть головки.Чтобы оценить это точно, вид должен быть истинным боковым видом локтя.

Если перелом проходит через переднюю треть головного мозга или полностью не выходит за пределы головного мозга, перелом смещается кзади.


Gartland тип I

Рисунок 1: Боковой и передний рентгеновский снимок трехлетней девочки с надмыщелковым переломом I типа по Гартланду. При переломах I типа по Гартланду передняя линия плечевой кости (желтая линия) проходит через середину головки.Эти переломы может быть трудно увидеть на простом рентгеновском снимке. Заподозрить перелом следует при наличии признаков передней и / или задней жировой подушечки (стрелки) (видно на боковой рентгенограмме).


Gartland тип II

Рис. 2: Вид сбоку и спереди двухлетней девочки с надмыщелковым переломом II типа по Гартленду. При виде сбоку передняя плечевая линия проходит кпереди от середины головы. На изображении AP линии перелома можно увидеть через метафизарный отдел дистального отдела плечевой кости по обе стороны от локтевой ямки.Может быть медиальное или латеральное смещение или наклон дистального фрагмента.


Тип Гартланда II с деформацией коронковой плоскости

Рис. 3. Четырехлетний мальчик с переломом Гартланда II типа с коронарной деформацией. Надмыщелковые переломы Gartland типа II могут иногда иметь значительное смещение на рентгеновском снимке AP с наклоном или трансляцией, что указывает на лечение в соответствии с протоколом лечения травм типа III.


Gartland тип III

Рисунок 4: Надмыщелковый перелом III типа по Гартланду у шестилетней девочки.

Очень молодые пациенты в возрасте до 3 лет еще не имеют окостенения головного мозга. Надмыщелковая травма у этих пациентов, по-видимому, представляет собой вывих локтя, но обычно это физическое разделение (тип I по Salter-Harris). Истинный вывих локтя в этой возрастной группе встречается очень редко.

Травма Салтера-Харриса I типа при рождении


7. Когда требуется редукция (нерабочая и оперативная)?

Переломы Гартланда I типа не требуют репозиции. Переломы Гартланда II типа можно аккуратно вправить, надавив на дистальный фрагмент вперед, когда локоть согнут на 90 градусов. Надмыщелковые переломы Гартланда III типа и сгибательные надмыщелковые переломы лечат репозицией и чрескожной фиксацией К-спицами.

Пациенты не должны принимать внутрь до тех пор, пока не будет принято решение о сроках операции. При открытых переломах необходимо оценить статус иммунизации против столбняка.

На латеральном рентгеновском снимке после репозиции, допустимо, чтобы перелом оставался в такой степени растяжения, что его можно было бы классифицировать как перелом II типа.


Выравнивание на рентгеновском снимке AP более важно. На пленках после восстановления недопустима никакая степень наклона.Такое смещение будет означать более нестабильный перелом, требующий хирургической репозиции.


8. Нужно ли мне сейчас обращаться к ортопеду?

Показания для быстрой консультации включают:

  1. Связанное отсутствие пульса или ишемия
  2. Открытый или надвигающийся открытый перелом (большой передний синяк)
  3. Сопутствующие нервные повреждения
  4. Переломы Гартланда типа II и III
  5. Сочетанная травма предплечья или запястья той же руки
  6. Сгибательные надмыщелковые переломы
  7. Невозможно достичь или поддерживать репозицию (в том числе, если ED не имеет опыта репозиции излома, шинирования или литья)


9.Как обычно проводится лечение ЭД при этом переломе?

При надмыщелковых переломах удлиненного типа лечение следует проводить в соответствии с системой классификации Гартланда и клиническим обследованием (например, наличие нейрососудистого нарушения).

Таблица 1: Лечение ED при надмыщелковых переломах дистального отдела плечевой кости.

Тип трещины

Тип редукции

Метод и продолжительность иммобилизации

Уменьшение не требуется

Иммобилизация в подкладке выше локтя с сгибанием локтя на 90 градусов с помощью петли на 3 недели

СОВЕТ : Избегайте использования короткой непрочной подкладки.Задняя пластина должна выходить как можно выше над локтем (то есть близко к подмышечной впадине) и спускаться к суставам MCP.

Обратитесь к ближайшему дежурному ортопеду за консультацией

Плавное вправление может быть достигнуто за счет переднего надавливания на дистальный фрагмент, когда локти согнуты под углом 90 градусов

Обратите внимание, что исключение составляют травмы II типа с деформацией коронковой плоскости (см. Радиологическое обследование).Их всегда должен лечить ортопед

.

Иммобилизация в подкладке выше локтя с сгибанием локтя на 90 градусов с помощью петли на 3 недели

Положение локтя после надмыщелкового перелома гораздо важнее, чем положение перелома. То есть иммобилизация при сгибании более 90 градусов может привести к значительному отеку и потенциально сосудистому нарушению. Это может иметь гораздо более сильное влияние на конечный функциональный результат, чем незначительное смещение перелома

Обратитесь в ближайшую дежурную ортопедическую службу

Требуется репозиция и чрескожная фиксация спицами

Обратитесь в ближайшую дежурную ортопедическую службу


10.Какое наблюдение требуется?

Переломы Гартланда I типа могут быть отслежены терапевтом в течение трех недель. Повторный рентген не требуется.

Надмыщелковые переломы II типа по Гартланду должны пройти наблюдение в клинике переломов через неделю после травмы.

11. Что мне посоветовать родителям?

При переломах типа I по Гартланду родители должны получить информационный бюллетень о надмыщелковом переломе без смещения.

Ребенок должен находиться в слинге в течение 3 недель.Упор следует делать на возвышении конечности (локоть над сердцем) в течение первых 48 часов. Подкладку и перевязку следует носить под одеждой (например, рубашкой свободного кроя), а не через рукав.

Все надмыщелковые переломы приводят к выраженной жесткости локтя после удаления тыльной пластинки. В большинстве случаев полный (или близкий) ROM возвращается со временем, и физиотерапия не требуется.

Незначительные степени разгибания дистального фрагмента могут привести к незначительному изменению диапазона движений разгибания в локте через год.

Смещение в коронарной плоскости может привести к варусному нарушению положения, что неприемлемо с косметической точки зрения, хотя функциональный дефицит очень незначителен.

Более неблагоприятные исходы являются результатом сосудистого повреждения, компартмент-синдрома, ишемической контрактуры Фолькмана предплечья, постоянного паралича или неправильного сращения нерва (деформация приклада / варусный локоть).

12. Каковы возможные осложнения, связанные с этой травмой?

Травмы Гартланда типа II редко сопровождаются нервно-сосудистыми проблемами, но могут приводить к неправильному сращению (деформация приклада / варусный локоть) и требуют корректирующей остеотомии.


Травмы Гартланда типа III имеют самый высокий риск нервно-сосудистого поражения. Однако при соответствующем лечении ишемии Фолькмана можно избежать, а стойкое повреждение нервов очень редко.

Рис. 5. Деформация локтя Cubitus varus (красная стрелка) может быть результатом неправильного сращения надмыщелкового перелома плечевой кости. Нормальный угол переноски руки меняется на противоположный, и предплечье отклоняется к средней линии, когда локоть разгибается.

Осложнения, связанные с повреждением сосудов, включают синдром компартмента с последующим развитием ишемической контрактуры Фолькмана предплечья.

Неправильное соединение (деформация приклада / варусный локоть) может возникнуть в результате наклона коронковой плоскости.

Неврологические травмы могут возникнуть в результате самого перелома или лечения. Подавляющее большинство неврологических травм со временем проходят.

Обратитесь в клинику для лечения переломов, чтобы узнать о других возможных осложнениях.

13. Информационный бюллетень для родителей

Ссылки (настройка ED)

Американская академия хирургов-ортопедов. Руководство по лечению надмыщелковых переломов плечевой кости у детей, 2011 г. http://www.aaos.org/Research/guidelines/ SupracondylarFracture / SupracondylarFracture_Guideline.asp. Проверено 19 декабря 2011.

Азбуг JM, Герман MJ. Лечение надмыщелковых переломов плечевой кости у детей: современные концепции. J Am Acad Ortho Surg 2012; 20 (2): 69-77.

Сельдь JA. Травмы верхних конечностей. В Детская ортопедия Тачджяна , 4 th Ed. Сондерс, Филадельфия, 2008. стр.2451-536.

Скэггс Д.Л., Флинн Дж. М.. Надмыщелковые переломы дистального отдела плечевой кости. В Rockwood and Wilkins ' Fractures in Children , 7 th Ed. Бити Дж. Х., Кассер Дж. Р. (ред.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, Филадельфия, 2010. стр. 487-532.

Обратная связь

Контент разработан Victorian Pediatric Orthopaedic Network.
Чтобы оставить отзыв, напишите по адресу [email protected] .

Клинические рекомендации: Переломы дистального отдела лучевой кости или метафиза локтевой кости

Указатель рекомендаций по переломам

См. Также: Дистальные переломы лучевой и / или метафизарной локтевой кости - Клиники переломов

  1. Сводка
  2. Как они классифицируются?
  3. Насколько они распространены и как возникают?
  4. Как они выглядят - клинически?
  5. Какие радиологические исследования следует заказать?
  6. Как они выглядят на рентгеновском снимке?
  7. Когда требуется редукция (нерабочая и оперативная)?
  8. Нужно ли мне сейчас обращаться к ортопеду?
  9. Как обычно проводится лечение неотложной помощи при этом переломе?
  10. Какое наблюдение требуется?
  11. Что мне посоветовать родителям?
  12. Каковы возможные осложнения, связанные с этой травмой?
  13. Информационный бюллетень для родителей

1.Резюме

Тип трещины

Управление ЭД

Дальнейшие действия

Повреждение пряжки

Задняя пластина из стекловолокна / гипса ниже локтя или съемная шина на запястье на 3 недели

!

Убедитесь, что обе коры не повреждены на переднезаднем (AP) и боковом рентгенограммах.


Предоставить родителям информационный бюллетень о травме пряжки .

Последующее наблюдение у терапевта или в отделении переломов не требуется.

Контрольного рентгена не требуется

Полные трещины без смещения или минимально смещенные

См. Допустимые углы наклона

Повязка ниже локтя на 6 недель

Клиника переломов в течении 7 дней с рентгеном

Полные - смещенные переломы

См. Допустимые углы наклона

Закрытая репозиция с иммобилизацией в гипсовой повязке ниже локтя на 6 недель

Детям младшего возраста можно наложить гипсовые повязки выше локтя

Клиника переломов в течении 7 дней с рентгеном

2.Как они классифицируются?

Метафизарные переломы дистального отдела лучевой кости можно классифицировать по:

    Травма пряжки: повреждение кости, вызванное компрессией, в результате чего кора головного мозга выпирает наружу (односторонняя или двусторонняя). Также известна как травма тора. Несмотря на разрушение кортикального слоя кости, целостность кости минимально нарушена, что приводит к тому, что лечение пациентов отличается от других переломов

    См. Дополнительную информацию в модуле обучения переломам

Переднезадний ( AP) вид

Вид сбоку

    Полный: перелом, который распространяется через обе коры.Наиболее полные метафизарные переломы включают как лучевую, так и локтевую кость. Радиус обычно представляет собой полный перелом. Локтевая кость может иметь полный перелом, перелом «зеленой палочки» или пластическую деформацию

AP вид

Вид сбоку

3. Насколько они распространены и как возникают?

Метафизарные переломы чаще всего возникают во время всплеска роста у подростков (девочки в возрасте 11-12 лет, мальчики 12-13 лет) из-за ослабления через метафиз при быстром росте.

До 13% случаев других травм руки (кисти, предплечья, локтя) происходит на той же стороне.

Самый распространенный механизм травмы - падение на вытянутую руку. Разгибание запястья в момент травмы вызывает смещение дистального фрагмента дорсально (кзади). Воларное (переднее) смещение дистального фрагмента обычно происходит в результате падения на согнутом запястье.

Эти травмы могут возникать в сочетании с более проксимальными переломами предплечья, такими как перелом-вывих по Монтеджи, надмыщелковые переломы плечевой кости и переломы кисти.

4. Как они выглядят клинически?

Обычно возникает боль и болезненность непосредственно над местом перелома, а диапазон движений в запястье и руке ограничен.

Деформация зависит от степени смещения перелома. Наличие повреждений пряжки без деформации или с минимальной деформацией. Травмы пряжки часто ошибочно принимают за растяжение запястья. Для уточнения диагноза следует заказать рентген запястья.

5. Какие радиологические исследования следует заказать?

Запрос на «рентген запястья» предоставит вид спереди и сбоку дистального отдела предплечья и запястья.Если травма находится в средней части предплечья или боль плохо локализована, следует назначить «рентген предплечья». Не заказывайте «рентгеновскую руку», так как лучше сфокусировать изображения в области локального болезненного ощущения. Если есть какие-либо симптомы локтевого сустава, следует назначить «рентгеновский снимок локтя», так как некоторые переломы вокруг локтя бывает трудно обнаружить.

6. Как они выглядят на рентгеновском снимке?

Повреждение пряжки

Рис. 1. Боковой и передний рентгеновский снимок пятилетнего ребенка, получившего травму дистального отдела лучевой кости. Рентгенологические повреждения пряжки часто незаметны. Лучше всего видны на боковой рентгенограмме. Может возникнуть двустороннее или однокортикальное выбухание коры.

!

Минимально смещенные полные метафизарные переломы могут быть ошибочно приняты за травмы пряжки (рис. 2). Эти трещины потенциально нестабильны, и с ними нужно справиться в хорошо отлитой отливке.

Рис. 2: Шестилетний ребенок с полным метафизарным переломом.На боковой проекции имеется минимально смещенный радиальный метафиз, который можно принять за перелом пломбы. Однако на виде AP это показывает, что обе корковые слои разорваны (то есть это полный перелом).


Полный перелом

Рис. 3. Передняя и боковая рентгенограмма 15-летнего ребенка с полным метафизарным переломом лучевой и локтевой костей. Большинство метафизарных переломов смещаются кзади.

7.Когда требуется редукция (неоперативная и оперативная)?

!

Как показывает практика, если деформация клинически видна, может быть показано уменьшение.


Допустимые углы наклона зависят от возраста ребенка. В таблице 1 показаны допустимые углы наклона для метафизарных переломов дистального отдела лучевой кости. Углы переломов, превышающие указанные значения, обычно необходимо уменьшить.Угол в коронарной плоскости (как видно на рентгеновском снимке переднего края) менее терпим, поскольку он не ремоделируется так же, как изгиб в сагиттальной плоскости (как видно на боковом рентгеновском снимке).

Рентген должен быть сделан после репозиции. Углы должны быть в пределах тех же параметров для приемлемого изгиба.

Таблица 1: Допустимые углы наклона при метафизарных переломах дистального отдела лучевой кости.

Возраст

Допустимый изгиб

0-5 лет

<20 градусов

5-10 лет

<15 градусов

10-15 лет *

<10 градусов

* По мере того, как девочки созревают раньше, допустимые углы наклона могут быть меньше.

Байонетное соединение допустимо для детей в возрасте до шести лет, если приемлемы параметры углового совмещения. Для детей в возрасте 6-10 лет, если после репозиции перелом все еще находится в байонетном положении, попросите дежурного ортопеда просмотреть рентгеновские снимки после репозиции, чтобы проверить, приемлемо ли положение. Детям в возрасте 11 лет и старше необходима аппозиция в месте перелома.

Рис. 4. Байонетное соединение - это перелом, при котором два костных фрагмента выровнены бок о бок, а не соприкасаются друг с другом.

8. Нужно ли мне сейчас обращаться к ортопеду?

Показания для быстрой консультации включают:

  1. Открытые переломы
  2. Переломы с ассоциированным нервно-сосудистым нарушением
  3. Невозможность достичь приемлемого уменьшения (в том числе, если ED не имеет опыта восстановления трещин, шинирования или литья)
  4. Связанный перелом руки той же верхней или противоположной конечности

9. Как обычно проводится лечение неотложной помощи при этом переломе?

Варианты лечения зависят от типа перелома, возраста пациента (количество лет остаточного роста) и величины смещения (таблица 2).

Таблица 2: Ведение ED при метафизарном переломе дистального отдела лучевой кости.

Тип трещины

Тип редукции

Метод и продолжительность иммобилизации

Повреждение пряжки

Сокращения не требуется

Задняя пластина из стекловолокна / гипса ниже локтя или съемная шина на запястье на 3 недели

Полные трещины без смещения или минимально смещенные

Сокращения не требуется

Повязка ниже локтя на 6 недель

Полные - смещенные переломы

Закрытая редукция

Этот перелом подходит для местной анестезии, манипуляции и гипсования (LAMP) или процедурной седации в отделении неотложной помощи, при условии наличия соответствующих ресурсов и аккредитованного персонала в вашей медицинской службе.

Гипсовая повязка ниже локтя на 6 недель.Детям младшего возраста можно наложить гипсовые повязки выше локтя

Переломы с наклоном дистального фрагмента дорсально должны иметь гипсовую форму с трехточечным формованием и небольшим сгибанием запястья.

Переломы, при которых дистальный отломок согнут в волнообразном направлении, должны иметь отливку с трехточечной формовкой с небольшим разгибанием запястья.

10. Какое наблюдение требуется?

11. Что мне посоветовать родителям?

Дистальные метафизарные переломы лучевой кости имеют очень хороший потенциал ремоделирования из-за близости к пластине роста.Риск остановки роста очень низкий.

В случае полных метафизарных переломов со смещением и переломов лучевой и локтевой костей, следует подчеркнуть необходимость тщательного наблюдения из-за риска потери репозиции.

12. Каковы возможные осложнения, связанные с этой травмой?

Основное раннее осложнение - потеря репозиции. Каждый десятый (10%) потеряет позицию и потребует повторного понижения. Способствующими факторами являются плохая техника гипсовой повязки и остаточный угол наклона / смещение после первоначальной репозиции.Потеря позиции и возможность повторного сокращения могут произойти только при своевременном последующем наблюдении.

Еще одно осложнение - компартмент-синдром из-за ограничения гипсовой повязкой.

Обратитесь в клинику переломов для получения информации о других возможных осложнениях.

13. Информационный бюллетень для родителей

Ссылки (настройка ED)

Бэ Д. Переломы дистального отдела лучевой кости и предплечья у детей. J Хирургия кисти 2008; 33: 1911-23.

Bohm ER, Bubbar V, Yong Hing K, Dzus A.Гипсовые повязки над и под локтем при переломах дистального отдела предплечья у детей: рандомизированное контролируемое исследование. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 1-8.

Кроуфорд С.Н., Ли ЛСК, Изука Ш. Закрытое лечение преобладающих переломов дистального отдела лучевой кости без репозиции у детей. J Bone Joint Surg Am 2012; 94: 246-52.

Сельдь JA. Травмы верхних конечностей. В Детская ортопедия Тачджяна , 4 Изд. Сондерс, Филадельфия, 2008 г.с.2536-68.

Кеннеди С.А., Слободян Г.П., Мулпури К. Влияет ли степень иммобилизации на частоту повторных переломов при переломе пряжки предплечья? J Pediat Ortho B 2010; 19 (1): 77-81.

Rang M, Stearns P, Chambers H. Радиус и локтевая кость. В Rang's Children's Fractures , 3 rd Ed. Rang M, Pring ME, Wenger DR (ред.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, Филадельфия, 2005. стр.135-50.

Stutz C, Mencio G. Переломы дистального отдела лучевой кости и локтевой кости: метафизарные и физические повреждения. J Pediat Ortho 2010; 30: S85-9.

Waters PM, Bae DS. Переломы дистального отдела лучевой и локтевой костей. В Rockwood and Wilkins ' Fractures in Children , 7 th Ed. Бити Дж. Х., Кассер Дж. Р. (ред.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, Филадельфия, 2010. стр.292-346.

Уэбб Г.Р., Галпин Р.Д., Армстронг Д.Г. Сравнение гипсовых повязок на короткие и длинные руки при переломах со смещением дистальной трети предплечья у детей . J Bone Joint Surg Am 2006, 88 (1): 9-17.

Обратная связь

Контент разработан Victorian Pediatric Orthopaedic Network.
Чтобы оставить отзыв, напишите по адресу [email protected] .

emDOCs.net - Обучение неотложной медицине Перелом базилярного черепа: основы и не только - emDOCs.net

Авторы: Саран С. Пиллаи, MBBS (медицинский сотрудник и научный сотрудник, отделение интенсивной терапии, больница KIMS, Тривандрам, Керала, Индия) и Самир Десаи, доктор медицины, FACEP (@ sameerdesai00, врач-терапевт, Университет Кентукки, Департамент Неотложная медицина) // Под редакцией: Алекс Койфман, доктор медицины (@EMHighAK) и Брит Лонг, доктор медицины (@long_brit)

Корпус

Мужчина, 32 года, жалуется на головную боль и периодические прозрачные выделения из правой ноздри, которые не облегчаются антигистаминными препаратами или анальгетиками.В анамнезе он падал с высоты 2 дня назад без потери сознания, был осмотрен в другой больнице и выписан на обезболивающее. Никаких дополнительных подробностей нет. При осмотре из правой ноздри капает прозрачная жидкость, а при осмотре правого уха с помощью отоскопа выявляется гемотимпан.

Введение

Перелом базилярного черепа (BSF) одной из пяти костей, образующих основу черепа, представляет собой опасное для жизни состояние с высокой заболеваемостью и смертностью.Они относительно менее распространены из-за упругости основания черепа (встречаются в 4% случаев серьезных травм головы и до 21% всех переломов черепа) 1 и требуют значительной тупой травмы.

В основном они вызваны тяжелыми тупыми травмами, такими как дорожно-транспортные происшествия, причем нападения, падения и огнестрельные ранения являются менее распространенными причинами. 2,3 . BSF чаще всего обнаруживаются у более молодых мужчин из-за различий в активности высокого риска между полами и возрастными группами.

В то время как большинство BSF управляются консервативно ввиду ожидаемых осложнений, важно, чтобы врач скорой помощи имел четкое представление о руководящих принципах ведения, особенно в отношении представления, оценки и осложнений.

Рис. 1: Перелом височной кости справа с помутнением воздушных ячеек сосцевидного отростка. Изображение любезно предоставлено доктором Бруно Ди Муцио. Radiopaedia.org rID: 12973.

Ассоциации:

BSF имеют высокий риск возникновения экстрааксиальных гематом, обычно эпидуральных гематом.Это происходит из-за относительной слабости височной кости (наиболее часто поражаемой кости при BSF) и ее близости к средней менингеальной артерии и вене.

Вероятность наличия BSF значительно увеличивается при сопутствующих переломах лица или черепа, при этом частота BSF напрямую связана с количеством переломов лица у пациента 4–6 . Точно так же в 50% случаев BSF будет другое внутричерепное повреждение, а в 5-15% - перелом шейного отдела позвоночника 7 .

Наиболее распространенные BSF включают каменистую часть височной кости, барабанную перепонку и наружный слуховой проход. 7,8 .

Презентация

Признаки клинического осмотра относительно специфичны для BSF по сравнению с другими переломами черепа из-за близости основания черепа к черепным нервам, сосудам и твердой мозговой оболочке, которые находятся поблизости. Потеря сознания и оценка по шкале GCS варьируются в зависимости от сломанной кости, а также от степени связанного с ней повреждения головного мозга.

Рис. 2: Медицинская иллюстрация доктора Силейн Кернс ( Artibiotics ).

Функции, наиболее часто связанные с BSF:

Положительная прогностическая ценность при обнаружении BSF составляет 100% для знака «Битва», 90% для одностороннего глаза енота и 70% для двустороннего глаза енота и кровавой отореи 9 .Некоторые специфические признаки BSF также могут рассматриваться как прогностические для внутричерепных гематом у пациентов с GCS 13-15 с PPV 78% для енотовидных глаз, 66% для признака Battle’s и 41% для кровавой отореи 9 .

Hemotympanum, распознаваемый как пурпурный оттенок за барабанной перепонкой, обычно появляется в течение нескольких часов после травмы и обычно является первой находкой, которую можно увидеть в ED 10 . Следует учитывать возможность того, что это может быть закрыто серой.

Знак битвы и глаз енота, как правило, могут появиться в течение от 6 до 12 часов до 3 дней после того, как перелом сохраняется, и, следовательно, обычно не обнаруживаются при первоначальном представлении ED 11 .Доктор Баттл сообщил о своем одноименном симптоме в 1890 году, а также обнаружил, что при наличии экхимоза сосцевидного отростка у пациента вероятность выздоровления после травмы головы выше, чем ожидалось 12,13 .

Утечки CSF, считающиеся патогномоничными для BSF и связанного с ним разрыва твердой мозговой оболочки, проявляются как оторея или ринорея и встречаются в 2% всех травм головы и от 12% до 30% всех BSF 14,15 . Эти утечки могут развиться в течение одного или нескольких дней после травмы, при этом пациент часто жалуется на прозрачные выделения из носа или ушей.50% случаев появляются в течение первых 2 дней, 70% - в течение одной недели, и почти все они наблюдаются в течение 3 месяцев 14 . Периодические утечки являются обычным явлением и поэтому часто упускаются из виду при оценке в ED. Может помочь тщательный сбор анамнеза, касающийся природы, последовательности, а также факторов, вызывающих и устраняющих утечку спинномозговой жидкости.

Травма среднего / внутреннего уха наблюдается у 33% пациентов с серьезными травмами головы и более чем у 50% пациентов с переломами височной кости 15,16 . Эти травмы включают гемотимпанум, потерю слуха, разрушение слуховых косточек, фистулу спинномозговой жидкости (CSF), повреждение слуховой капсулы и т. Д. 17,18 . Hemotympanum или излияние CSF в среднем ухе после BSF может вызвать кондуктивную потерю слуха, в то время как повреждение слухового ганглия и черепного нерва может вызвать нейросенсорную тугоухость 19 .

Поражения черепных нервов и сосудов могут возникать в зависимости от того, какая часть основания черепа сломана, а также от нервов и сосудов, находящихся поблизости.

Рис. 3: Ассоциации перелома базилярного черепа по локализации дефекта.(Дефицит черепных нервов выделен курсивом).

Осложнения:

Осложнения, связанные с BSF, включают:

Отсроченное развитие осложнений, связанных с BSF, таких как дефицит черепных нервов, утечка CSF, повреждение сонной / позвоночной артерии, является нормой и обычно проявляется через 48 часов.

85% травматических утечек спинномозговой жидкости разрешаются спонтанно в течение недели, но некоторые из них редко могут сохраняться до нескольких месяцев. Менее чем у 5% пациентов с BSF развивается менингит, но риск связан с продолжительностью утечки CSF с распространенностью 3%, если утечка продолжается менее 1 недели, и 50%, если она сохраняется более 2 недель 20–22 . Менингит и утечка спинномозговой жидкости после изолированных переломов основания черепа редки как у детей, так и у взрослых, с низкой частотой менингита (0.48% и 0,64%) и утечка CSF (2,33% и 1,75%) соответственно. Среднее время между травматическим истечением спинномозговой жидкости и началом менингита приближается к 11 дням 22–24 .

В 10–50% случаев ЧСЖ пневмоцефалия может возникать немедленно или возникать хронически как следствие свища ЦСЖ 20,25 . В редких случаях прогрессирующее скопление воздуха, особенно после доставки положительного давления в дыхательных путях во время реанимации, может привести к напряженной пневмоцефалии с масс-эффектом и повышенным внутричерепным давлением 26 .

Временная кондуктивная глухота, которая проходит через 1-3 недели, возникает из-за гемотимпанума или отека слизистой оболочки в полости среднего уха. Разделение переломов височной кости на «сохранение слуховой капсулы» (OCS) и «нарушение слуховой капсулы» (OCV) хорошо коррелирует с тяжестью потери слуха, прогнозом пациента и остаточной инвалидностью 27 . 60,5% пациентов с переломами височной кости сообщили о потере слуха, при этом на OCS приходится 91,5% переломов, а на OCV - 8.5% 18,28 переломов височной кости. OCS обычно вызывает кондуктивную или смешанную тугоухость, в то время как переломы OCV почти всегда приводят к нейросенсорной тугоухости.

Дефицит черепных нервов, как показано на Рисунке 3, чаще всего происходит из-за защемления, а не перерезки нерва. Аносмия из-за повреждения CN I встречается до 7% передних переломов основания черепа. Только у 10% этих пациентов обоняние восстанавливается, обычно с задержкой от нескольких месяцев до 29 лет.Травматический паралич лицевого нерва может быть немедленным и полным из-за перерезки нерва или отсроченным и неполным из-за нейропраксии. Отсроченный паралич лицевого нерва у большинства пациентов связан с нормальным или почти нормальным выздоровлением в течение нескольких месяцев или года, и его можно лечить кортикостероидами 18,30 .

Примерно у 50% пациентов с BSF может развиться отсроченное ишемическое повреждение головного мозга из-за ассоциированного развития ICH в течение 12-24 часов. 31 . 50% пациентов с BSF будут иметь еще одну внутричерепную травму на CT 28 .

Переломы центрального основания черепа обычно связаны с сосудистыми осложнениями с предрасположенностью к внутренним сонным и базилярным артериям (сонная> базилярная) из-за того, что они проходят близко к височной кости и клиновидным синусам. Повреждение сонной артерии наблюдается у 2-35% пациентов с BSF 32,33 . Сосудистые осложнения включают окклюзию, компрессию, рассечение или рассечение сонной артерии фрагментами перелома или образование псевдоаневризмы или кавернозного свища сонной артерии (CCF) вторичного по отношению к травме.При общей заболеваемости ЧФ 3,8% CCF может привести к слепоте, инсульту или даже смерти 34 . Острое повреждение внутренней сонной артерии может протекать бессимптомно или приводить к смертельному кровотечению. Хотя только небольшая часть переломов сонного канала приводит к повреждению сосудов 14 , повреждение внутренней сонной артерии почти всегда наблюдается при переломе сонного канала 35 . Повреждение сонной артерии, если его не заметить, связано с серьезным постоянным неврологическим дефицитом или смертью в 50% случаев.Травмы сонной артерии также могут привести к инсульту из-за расслоения артерии в 31% случаев 33 .

Диагностика

Результаты физикального обследования, указывающие на BSF, имеют чувствительность 71,2% и специфичность 90,1% для диагностики BSF 36 . Исследования, проведенные для проверки канадского правила компьютерной томографии головы и других небольших наблюдательных исследований, показали, что признаки BSF (например, боевой знак, глаза енота, гемотимпанум, оторея / ринорея) в совокупности являются высокопрогнозирующими клинически значимыми травмами головы 9,37, 38 .Однако при физикальном обследовании не выявляется 14-35% рентгенологически видимых переломов височной кости 9,39,40 .

Обычный рентгеновский снимок может пропускать до 70-80% переломов и не рекомендуется для оценки перелома основания черепа. 5 .

КТ считается предпочтительным методом визуализации. Чувствительность КТ при переломах базилярного черепа низкая при КТ-сканировании с осевыми сечениями 5 мм, имеющими чувствительность от 50% до 71% для идентификации BSF 41,42 . КТ с высоким пространственным разрешением с 1-1.Тонкие нарезанные костные окна толщиной 5 мм с реконструкцией - это самый быстрый и лучший метод выделения BSF с повышенной чувствительностью на 25% 41,43 . Многодетекторная компьютерная томография (МДКТ) с многоплоскостными реконструкциями может потребоваться для диагностики ЧСФ и связанных с ней осложнений, особенно реконструкций челюстно-лицевой области, головы и шейки матки, которые обычно проводятся у пациентов с политравмой в ED 44 . Спиральная компьютерная томография полезна при переломах мыщелка затылка 45 .Ключевой задачей визуализации BSF является дифференциация их от дополнительных швов, поскольку оба могут выглядеть очень похожими. По сравнению с переломами, дополнительные швы обычно имеют ширину менее 2 мм, имеют одинаковую толщину по всей длине и легче рентгенологически.

КТ-ангиограмма рекомендуется пациенту с уже установленным ЧСФ, если вероятность цереброваскулярного повреждения (ХВН) высока, как указано на рис. 5 46 .

МРТ также играет важную роль в визуализации BSF из-за лучшей детализации изображения мягких тканей, которая используется для выявления утечек спинномозговой жидкости, свищей или паутинных грыж (насыщение жировой ткани T2) и черепных нервов (изображения тонких срезов, взвешенных по T2) 47 .МР-цистернография имеет чувствительность 90% к травматическим утечкам спинномозговой жидкости по сравнению с 60-80% для более инвазивной цистернографии КТ, которая требует интратекального введения рентгеноконтрастного вещества во время процедуры 48,49 . Однако МРТ часто недоступна в отделении неотложной помощи.

ЦСЖ из подозреваемой отореи / ринореи ЦСЖ, помещенный на кусок фильтровальной бумаги, приведет к разделению крови и ЦСЖ (центральная кровь с просветом вокруг), что известно как признак ореола / кольца. Однако ему не хватает специфичности, так как он дает положительный результат при смешивании крови с водой, физиологическим раствором и слизью 50 .

Грубые методы обнаружения утечки спинномозговой жидкости, такие как анализ глюкозы и содержания белка в секрете, являются безопасным неинвазивным методом с ограниченной диагностической ценностью из-за загрязнения кровью, слезным секретом или слюной 51 . Повышенное значение глюкозы и более низкий уровень белка способствует утечке спинномозговой жидкости, а не другим источникам выделений из носа. Однако эти тесты имеют переменную чувствительность / специфичность и требуют дальнейшего изучения, прежде чем они будут регулярно использоваться для диагностики утечки спинномозговой жидкости.

Жидкость, подозрительная на CSF, может быть собрана и отправлена ​​на анализ для идентификации β-трансферрина, изоформа β2-трансферрина, обнаруженная только в CSF 52 . Высокая чувствительность и специфичность этого теста не имеют себе равных среди других неинвазивных методов, и тест может быть легко выполнен даже для периодических утечек 53 . Однако в ED это может быть непрактично из-за необходимого объема CSF (0,5 куб. См) и задержки результатов теста (до 4 часов). 46 .

Управление:

Фиг.4: «Пища для размышлений» - Избегайте назогастральной интубации у пациентов с BSF. https://jordynredwood.files.wordpress.com/2013/08/d15e8-ngct.jpg.

При травме лица или признаках ЧСФ назогастральная интубация и назофарингеальная аспирация не рекомендуются. 54 . Декомпрессия желудка с помощью орогастрикционной трубки - лучший выбор 55 . NIPPV, вероятно, также следует избегать у пациентов с потенциальной BSF из-за риска пневмоцефалии 7 .Бессимптомным пациентам с рентгенологическими признаками пневмоцефалии был предложен постельный режим со 100% кислородом для вымывания азота и уменьшения внутричерепного газа 29 .

Окончательные лечебные мероприятия обычно начинаются с консервативного лечения перелома без смещения, с сохранением хирургического вмешательства на случай тяжелого или стойкого заболевания. Консервативное лечение утечки спинномозговой жидкости включает в себя строгий постельный режим, подъем изголовья кровати> 30 градусов и меры предосторожности в отношении носовых пазух (избегание кашля, чихания или натуживания), у которых уровень разрешения составляет 85% через 1 неделю.Анализ Кокрановского обзора пришел к выводу, что недостаточно доказательств для профилактического применения антибиотиков при BSF, с доказательствами утечки CSF или без них 56 . Пациенты с утечкой спинномозговой жидкости должны получить как пневмококковую конъюгированную вакцину, так и пневмококковую полисахаридную вакцину 57 . Вакцинация от столбняка должна быть предложена, если пациент не проходил вакцинацию в течение последних 5 лет 58 . Пациентов следует лечить антибиотиками широкого спектра действия, если у них открытая рана или если проявление заболевания отложено.

Рис. 5: Блок-схема управления BSF в отделении неотложной помощи с указаниями по визуализации, консультациям и последующим действиям.

Ниже приведены некоторые рекомендации, которые могут помочь врачу скорой помощи в принятии решения относительно госпитализации / консультации / распоряжения 46.

Когда рассматривать возможность консультации / госпитализации?

Пациент прошел достаточное обследование и имеются доказательства:

Кого проконсультировать?

Всем консультантам следует сосредоточиться на установлении дальнейшей визуализации, определении необходимости переноса / допуска / повторной визуализации, а также на обеспечении последующего наблюдения, особенно в случае утечки спинномозговой жидкости и повреждения CN.

Консультация ЛОР необходима в случае утечки спинномозговой жидкости и / или перелома ACF / MCF; Консультация офтальмолога для детальной оценки зрения и глазных мышц; и Консультация нейрохирургии для окончательного лечения.

Что касается окончательного лечения, то базилярные переломы редко нуждаются в хирургическом лечении, но при стойком истечении спинномозговой жидкости, компрессии черепных нервов или повышенном внутричерепном давлении может быть показано оперативное лечение. 39 . Если утечка спинномозговой жидкости сохраняется после 7 дней, предпочтительным хирургическим лечением является эндоскопическая эндоназальная хирургическая пластика, которая дает лучший результат и более низкую заболеваемость по сравнению с интракраниальным доступом 59 .Оперативное восстановление может потребоваться при стойком повреждении черепного нерва (потеря слуха, сохраняющаяся более 3 месяцев, паралич лицевого нерва), но существует мало доказательств того, что хирургическое лечение паралича лицевого нерва лучше консервативного 60,61 .

В целом, у большинства пациентов с BSF действительно есть некоторый тип остаточного функционального или неврологического дефицита, на устранение которого могут потребоваться месяцы или даже годы. 21,62 .

Когда можно считать выписку?

Пациент прошел достаточную оценку:

И обнаружено изолированное BSF или линейный перелом черепа, но нет симптомов утечки CSF или дефицита черепных нервов, или нет рентгенологических свидетельств CVI или других связанных травм.

Необходимо предоставить инструкции по возврату для признаков / симптомов:

Повторная оценка через 7 дней для развития любого из вышеперечисленных важна либо на уровне первичной медико-санитарной помощи, либо на уровне консультационных услуг.

От Dr.Кэти Хэнсон в Анатомии Хэнсона:

Жемчуг и ловушки:

Выводы по делу

При дополнительном обследовании у пациента не было других неврологических нарушений и скованности шеи. У него был GCS-15, ориентированный на тревогу и гемодинамически стабильный. Его предыдущая компьютерная томография, сделанная за 2 дня до этого, была рассмотрена, которая показала сомнительный перелом каменистой части височной кости. За ним внимательно наблюдали, соблюдали постельный режим, поднимали голову и советовали не кашлять, не нервничать и не чихать. Прозрачную жидкость из носа собирали и отправляли на анализ и анализ β-трансферрина.Была проведена консультация ЛОР в связи с утечкой спинномозговой жидкости и нейрохирургическим вмешательством в связи с высоким риском локализации перелома. КТ головы с высоким разрешением было выполнено, чтобы исключить повторение ICH, а также определить место утечки спинномозговой жидкости. Выявлены переломы на уровне решетчатой ​​пластинки с переломом каменистой части височной кости с правой стороны. Связанных внутричерепных кровоизлияний или других сопутствующих поражений не было. КТ-ангиограмма была также сделана с учетом высокого риска перелома височной кости, что было нормальным явлением.Дальнейшее обследование черепных нервов показало, что у пациента также была аносмия. Анализ β-трансферрина дал положительный результат на CSF. За ним наблюдали и выписали с пристальным наблюдением.

Ссылки / Дополнительная литература:

  1. Потапов А.А., Гаврилов А.Г., Кравчук А.Д. и др. Переломы базилярного черепа: клинико-прогностические аспекты. Ж Вопр Нейрохир ИмН Н Бурденко . 2004; (3): 17-23; обсуждение 23-24.
  2. Ван Х, Чжоу И, Лю Дж, У Л, Хан Дж, Сян Л.Травматические переломы черепа у детей и подростков: ретроспективное обсервационное исследование. Травма . 2018; 49 (2): 219-225.
  3. Вани А.А., Рамзан А.У., Райна Т. и др. Переломы основания черепа: институциональный опыт с обзором литературы. Индийская Дж. Нейротравма . 2013; 10 (2): 120-126.
  4. Gerbino G, Roccia F, BenechA, Caldarelli C. Анализ 158 переломов лобной пазухи: текущее хирургическое лечение и осложнения. J Cranio-Maxillo-fac Surg Off Publ Eur Assoc Cranio-Maxillo-fac Surg .2000; 28 (3): 133-139.
  5. Johnson F, Semaan MT, Megerian CA. Перелом височной кости: оценка и лечение в современную эпоху. Otolaryngol Clin North Am . 2008; 41 (3): 597-618, х.
  6. Слупчинский О.С., Berkower AS, Byrne DW, Cayten CG. Ассоциация переломов основания черепа и лицевых. Ларингоскоп . 1992; 102 (11): 1247-1250.
  7. «Скорая помощь» Тинтиналли: подробное руководство, 8e | Доступ к неотложной медицинской помощи | McGraw-Hill Medical. https: // accessemergencymedicine.mhmedical.com/book.aspx?bookID=1658. По состоянию на 6 марта 2019 г.
  8. Свод черепа и основание черепа - Диагностика - Справочник по хирургии АО. https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/a1/04_Sj9CPykssy0xPLMnMz0vMAfGjzOKN_A0M3D2DDbz9_UMMDRyDXQ3dw9wMDAx8jYEKIvEocDQnTr8BDuBoQEi_l35Uek5-EtipkY55ScYW6fpRRalpqUWpRXqlRUDhjJKSgmIrVQNVg_Lycr30_Pz0nFS95PxcVQNsWjLyi0v0I1BV6hfkhkZU-aSGAwDYYmkN/dl5/d5/L2dJQSEvUUt3QS80SmlFL1o2XzJPMDBHSVMwS09PVDEwQVNFMUdWRjAwMFE1/?bone=CMF&segment=Cranium&showPage=diagnosis.По состоянию на 8 марта 2019 г.
  9. Pretto Flores L, De Almeida CS, Casulari LA. Положительная прогностическая ценность отдельных клинических признаков, связанных с переломами основания черепа. J Neurosurg Sci . 2000; 44 (2): 77-82; обсуждение 82-83.
  10. Hasso AN, Ledington JA. Травматические повреждения височной кости. Otolaryngol Clin North Am . 1988; 21 (2): 295-316.
  11. Таббс Р.С., Шоджа М.М., Лукас М., Оукс В.Дж., Коэн-Гадол А. Уильям Генри Батл и знак Баттла: сосцевидный экхимоз как индикатор перелома базилярного черепа. Дж. Нейросург . 2010; 112 (1): 186-188.
  12. EpperlaN, Mazza JJ, Yale SH. Обзор клинических признаков экхимоза. WMJ Off Publ State Med Soc Wis . 2015; 114 (2): 61-65.
  13. BattleWH. Три лекции по некоторым вопросам, связанным с травмами головы. Br Med J . 1890; 2 (1540): 4-10.
  14. Lemole M, Behbahani M. Ретроспективное исследование перелома основания черепа: исследование происшествий, осложнений, лечения и обзора результатов от Trauma-One-Level Institute за 5 лет. J Neurol Surg Part B Основание черепа . 2013; 74 (S 1): A239.
  15. Ли Д., Хонрадо С., Хар-Эль Дж., Голдсмит А. Переломы височной кости у детей. Ларингоскоп . 1998; 108 (6): 816-821.
  16. Циммерман В.Д., Ганзель Т.М., Ветряная мельница И.М., Назар Г.Б., Филлипс М. Периферическая потеря слуха после травмы головы у детей. Ларингоскоп . 1993; 103 (1 Пет 1): 87-91.
  17. Ким С.Х., Казахая К., Хендлер С.Д. Травматические перилимфатические свищи у детей: этиология, диагностика и лечение. Int J Педиатр Оториноларингол . 2001; 60 (2): 147-153.
  18. Brodie HA, Thompson TC. Лечение осложнений после 820 переломов височной кости. Ам Дж Отол . 1997; 18 (2): 188-197.
  19. Баротравма уха в результате авиаперелета. - PubMed - NCBI. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=15949100. По состоянию на 8 марта 2019 г.
  20. Bobinski M, Shen PY, Dublin AB. Базовая визуализация травмы основания черепа. J Neurol Surg Part B Основание черепа . 2016; 77 (5): 381-387.
  21. McCutcheon BA, Orosco RK, Chang DC, et al.Исходы изолированного перелома базилярного черепа: реадмиссия, менингит и утечка цереброспинальной жидкости. Отоларингол шейный хирург . 2013; 149 (6): 931-939.
  22. Baltas I, Tsoulfa S, Sakellariou P, VogasV, Fylaktakis M, Kondodimou A. Посттравматический менингит: бактериология, гидроцефалия и исход. Нейрохирургия . 1994; 35 (3): 422-426; обсуждение 426-427.
  23. ван де Бик Д., Дрейк Дж. М., Тункель АР. Нозокомиальный бактериальный менингит. N Engl J Med . 2010; 362 (2): 146-154.
  24. Choi D, Spann R. Травматическая утечка спинномозговой жидкости: факторы риска и использование профилактических антибиотиков. Br J Neurosurg . 1996; 10 (6): 571-575.
  25. Гаучи О.П., Зеллвегер Р. Бессимптомная посттравматическая пневмоцефалия. Am J Emerg Med . 2006; 24 (5): 628-629.
  26. Youngblood SC, Baig HR. Изображения в анестезиологии: пневмоцефалия в результате перелома базилярного черепа. Анестезиология . 2015; 122 (5): 1152.
  27. Маради Н, М СБ.Потеря слуха вследствие переломов височной кости - исследование по классификации переломов и прогнозу. Int J Otorhinolaryngol Head Neck Surg . 2017; 3 (2): 390-394.
  28. Мартинес Л. Базилар Переломы черепа, декабрь 2013 г. Презентация Grand Rounds представлена ​​на: 2013 г.
  29. Хименес Д.Ф., Сундрани С., Бароне СМ. Посттравматическая аносмия при черепно-лицевой травме. J Cranio-Maxillofac Trauma . 1997; 3 (1): 8-15.
  30. Адегбит А.Б., Хан М.И., Тан Л. Прогнозирование восстановления функции лицевого нерва после травмы в результате перелома основания черепа. Дж. Нейросург . 1991; 75 (5): 759-762.
  31. Ведение переломов основания черепа: нейрохирургия ежеквартально. https://journals.lww.com/neurosurgery-quarterly/Abstract/2002/03000/Management_of_Skull_Base_Fractures.3.aspx. По состоянию на 25 марта 2019 г.
  32. Рингер AJ, Матерн E, Парих S, Левин NB. Скрининг на тупое повреждение сосудов головного мозга: критерии выбора для использования ангиографии. Дж. Нейросург . 2010; 112 (5): 1146-1149.
  33. Miller PR, Fabian TC, Bee TK, et al.Тупые цереброваскулярные травмы: диагностика и лечение. J Травма . 2001; 51 (2): 279–285; обсуждение 285-286.
  34. Травматический кавернозный свищ сонной артерии, сопровождающий перелом базилярного черепа: исследование частоты травматических кавернозных свищей сонной артерии в пат… - PubMed - NCBI. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=17993945. По состоянию на 10 марта 2019 г.
  35. Резник Д.К., Субач BR, Марион Д.В. Значение поражения каротидного канала при базилярном переломе черепа. Нейрохирургия .1997; 40 (6): 1177-1181.
  36. OlabinriEO, Ogbole GI, Adeleye AO, Dairo DM, Malomo AO, Ogunseyinde AO. Сравнительный анализ клинических и компьютерных томографических особенностей переломов основания черепа при черепно-мозговой травме на юго-западе Нигерии. J Neurosci Сельский Практик . 2015; 6 (2): 139-144.
  37. Сравнение канадского правила компьютерной томографии головы и критериев Нового Орлеана у пациентов с незначительной травмой головы. - PubMed - NCBI. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=16189364. По состоянию на 10 марта 2019 г.
  38. Савастио Г., Гольфиери Р., Пасторе Тросселло М., Вентуроли Л. [Травма черепа: предсказуемость симптомов предъявления как скрининг для радиологического исследования]. Радиол Мед (Турин) . 1991; 82 (6): 769-775.
  39. Exadaktylos AK, Sclabas GM, Nuyens M, et al. Клиническая корреляция переломов височной кости и спиральной компьютерной томографии: проспективное и последовательное исследование в травматологическом центре I уровня. J Травма . 2003; 55 (4): 704-706.
  40. Stein SC, Росс SE.Значение компьютерно-томографических исследований у пациентов с травмами головы низкого риска. Нейрохирургия . 1990; 26 (4): 638-640.
  41. Connor SEJ, Flis C. Вклад мультипланарного переформатирования основания черепа с высоким разрешением в обнаружение переломов основания черепа. Клин Радиол . 2005; 60 (8): 878-885.
  42. Кадиш HA, Schunk JE. Перелом базилярного черепа у детей: требуется ли госпитализация детям с нормальными неврологическими данными и без внутричерепной травмы? Энн Эмерг Мед .1995; 26 (1): 37-41.
  43. RinglH, Schernthaner R, Philipp MO, et al. Трехмерная визуализация переломов с помощью мультидетекторной компьютерной томографии основания черепа у пациентов с травмами: сравнение трех алгоритмов реконструкции. евро Радиол . 2009; 19 (10): 2416-2424.
  44. Заяс Дж.О., Фелисиано Ю.З., Хэдли С.Р., Гомес А.А., Видал Дж.А. Травма височной кости и роль мультидетекторной компьютерной томографии в отделении неотложной помощи. РадиоГрафика . 2011; 31 (6): 1741-1755.
  45. Tseng W-C, Ши H-M, Su Y-C, Chen H-W, Hsiao K-Y, Chen I-C.Связь между переломами костей черепа и исходами у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. J Травма . 2011; 71 (6): 1611-1614; обсуждение 1614.
  46. Перелом базилярного черепа: Сеть скорой медицинской помощи Британской Колумбии. https://www.bcemergencynetwork.ca/clinical_resource/basilar-skull-fracture/. По состоянию на 18 марта 2019 г.
  47. Morani AC, Ramani NS, Wesolowski JR. Основание черепа, глазницы, височная кость и черепные нервы: анатомия на МРТ. Магнитно-резонансная томография Clin N Am .2011; 19 (3): 439-456.
  48. Tuntiyatorn L, Laothammatas J. Оценка цистернографии МРТ в диагностике свищей спинномозговой жидкости. J Med Assoc Thail Chotmaihet Thangphaet . 2004; 87 (12): 1471-1476.
  49. Ла Фата V, Маклин Н, Мудрый СК, Делгаудио Дж. М., Хаджинс, Пенсильвания. Утечки спинномозговой жидкости: корреляция КТ высокого разрешения и мультипланарных реформаций с интраоперационными эндоскопическими данными. AJNR Am J Нейрорадиол . 2008; 29 (3): 536-541.
  50. «Кольцевой знак»: надежный ли индикатор спинномозговой жидкости? - PubMed - NCBI.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8457102. По состоянию на 10 марта 2019 г.
  51. Сообщения E. Травма головы и шеи. Междисциплинарный подход. https://medone-otolaryngology-thieme-com.ezproxy.cul.columbia.edu/ebooks/1527658#/ebook_1527658_SL63411523. По состоянию на 8 марта 2019 г.
  52. Reiber H, Walther K, Althaus H. Бета-следовой белок как чувствительный маркер для ринореи в спинномозговой жидкости и отореи в спинномозговой жидкости. Акта Нейрол Сканд . 2003; 108 (5): 359-362.
  53. Warnecke A, Averbeck T, Wurster U, Harmening M, Lenarz T., Stöver T.Диагностическая значимость β2-трансферрина для обнаружения цереброспинальных жидкостных свищей. Арочный отоларингол шейный хирург . 2004; 130 (10): 1178-1184.
  54. Вееравагу А., Джозеф Р., Цзян Б. и др. Травматическое носовое кровотечение: дефекты основания черепа, внутричерепные осложнения и нейрохирургические аспекты. Int J Surg Case Rep . 2013; 4 (8): 656-661.
  55. Spurrier EJ, Джонстон AM. Использование назогастрального зонда у пациентов с травмами - обзор. J R Армейский медицинский корпус . 2008; 154 (1): 10-13.
  56. Ratilal BO, Коста Дж., Паппамикаил Л., Сампайо С. Профилактика антибиотиками для предотвращения менингита у пациентов с переломами базилярного черепа. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015; (4).
  57. Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, et al. Руководство Американского общества инфекционных болезней по клинической практике вентрикулита и менингита, связанного со здравоохранением, 2017 г. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am . 14 2017.
  58. Ким ДК. Консультативный комитет по практике иммунизации Рекомендуемый график иммунизации для взрослых в возрасте 19 лет и старше - США, 2018 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2018; 67.
  59. Oh J-W, Kim S.H, Whang K. Травматическая утечка цереброспинальной жидкости: диагностика и лечение. Корейский J Neurotrauma . 2017; 13 (2): 63-67.
  60. Нэш Дж. Дж., Фридланд Д. Р., Бурсма К. Дж., Ри Дж. С.. Лечение и исходы паралича лицевого нерва от травмы, вызванной внутривременным тупым дыханием: систематический обзор. Ларингоскоп . 2010; 120 (7): 1397-1404.
  61. Dalgic A, Okay HO, Gezici AR, Daglioglu E, Akdag R, Ergungor MF. Эффективное и менее инвазивное лечение посттравматических свищей спинномозговой жидкости: закрытая люмбальная дренажная система. Минимально инвазивный нейрохирургия MIN . 2008; 51 (3): 154-157.
  62. Leibu S, Rosenthal G, Shoshan Y, Benifla M. Клиническая значимость долгосрочного наблюдения за детьми с посттравматическим переломом основания черепа. Мир Нейросург . 2017; 103: 315-321.

.

Смотрите также