.
.

Классификация по глубине поражения ожогов


Определение ожогов. Классификация по этиологии, глубине поражения, обстоятельствам происхождения и тяжестям поражения.

Определение ожогов. Классификация по этиологии, глубине поражения, обстоятельствам происхождения и тяжестям поражения.

Ожоги (combustio) – повреждение тканей организма, возникающее в результате местного воздействия высокой температуры, а так же химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения.

Классификация ожогов.

По этиологическому признаку: термические, химические, электрические и лучевые.

По обстоятельствам происхождения: производственные, бытовые и военного времени.

По глубине поражения:

ü I степень – эритема и отёк кожи

ü II степень – образование пузырей, заполненных серозной жидкостью

ü IIIа степень – частичный некроз кожи, причем повреждены только верхушки сосочкового слоя

ü IIIб степень – полный некроз на всю толщину, имеются поражения дермы

ü IV степень – некроз кожи вместе с глубжележащими тканями (сухожилия, мышцы, кости)

Ожоги I, II, IIIa степени – поверхностные, кожный покров при них восстанавливается самостоятельно.

Ожоги IIIб, IV степени – глубокие, при них обычно требуется оперативное лечение.

По тяжести поражения: лёгкие, средней тяжести, тяжёлые и крайне тяжёлые ожоги.

 

Классификация глубины ожогов по клиническим признакам (по Вишневскому).

ü I степень – эритема и отёк кожи

ü II степень – образование пузырей, заполненных серозной жидкостью

ü IIIа степень – частичный некроз кожи, причем повреждены только верхушки сосочкового слоя

ü IIIб степень – полный некроз на всю толщину, имеются поражения дермы

ü IV степень – некроз кожи вместе с глубжележащими тканями (сухожилия, мышцы, кости)

Глубина ожогов по тестам на болевую чувствительность.

А) Прикосновение спиртовым шариком.

На участках глубокого поражения болевая чувствительность отсутствует, при ожогах IIIа ст. – снижена, при II ст. – резко болезненна.

Б) Волосковая проба.

Если на участках ожога отдельные волосы выдёргиваются с трудом и ощущается боль – поражение поверхностное.

При глубоких поражениях – волосы удаляются легко и безболезненно.

В) Уколом иглой определяют глубину поражения при IIIб и IV степенях.

Г) В последние годы применяется термография – температура некротизированных тканей снижена и меньше излучает инфракрасных лучей, что видно на термограмме; также применяется электротермометрия – оценка состояния микроциркуляции. Температура на участках ожога IIIб на 1,5-2,5 градуса ниже температуры участков ожога IIIа степени.



 

Клиническая характеристика поверхностных ожогов.

Затрагивает эпидермис и верхний слой дермы. Красный и эритематозный - кожа белеет при нажатии. Сохраняет чувствительность - болезненность, при легком прикосновении иголкой. Влажная поверхность. Поверхность ожога на одном уровне с окружающей кожей. Заживает сам.

 

Клиническая характеристика глубоких ожогов.

Затрагивает эпидермис и всю дерму. Если очень глубокий, затронет подкожный жир, мышцы и кость. Поверхность может быть белая, коричневая или черная в зависимости от причины ожога. Может быть красный цвет из-за гемоглобина в тканях и не белеет при нажатии. Сухая поверхность - не увлажнена. Поверхность ожога ниже уровня по сравнению с окружающей нормальной кожей.

Не заживет сам. Несколько факторов определяют возникновение термического воздействия на кожу во время ожога и отсюда глубину поражения: как циркулирует кровь в местах ожога, водное насыщение калия, присутствие изоляционных факторов, (мозоль, жир или волосы) и толщину кожи.

433. Сущность правила «девяток» для определения площади ожога.

Согласно этому правилу, площадь отдельных областей тела равна или кратна 9; голова и шея – 9%, верхняя конечность – 9%, передняя поверхность туловища – 18%, задняя поверхность туловища – 18%, задняя конечность – 18% (бедро – 9%, голень и стопа – 9%), наружные половые органы – 1%.

434. Правило «ладони» для определения площади ожогов.

Применяют при ограниченных ожогах, особенно расположенных в различных участках тела, для определения площади глубокого поражения на фоне поверхностных ожогов. Размер ладони взрослого человека составляет 1% всей поверхности кожи.

Какие факторы отражаются в формулировке диагноза ожога.

1) Этиология

2) Область поражения

3) Формула подсчета поражения

4) Общая площадь поражения (%)

5) Степень тяжести

6) Индекс Франка

 

Особенности ожогового шока.



Ожоговый шок является разновидностью травматического шока, у пострадавших молодого и среднего возраста развивается при ожогах II-IIIа степени на площади более 15% тела, в том числе IIIб-IV степени около 10%. В развитии шока имеют значение нервно-рефлекторный фактор, плазмопотеря, гемолиз эритроцитов и т.д.

Отличительные особенности:

§ длительная эректильная фаза до 2-6 часов, наличие скрытого периода до 12 часов, поэтому своевременной адекватной терапией можно предотвратить развитие торпидной (более тяжелой, опасной и длительной – 72 часа) фазы;

§ относительная устойчивость АД, которая объясняется повышением сосудистого тонуса. Наступившую гипотензию следует считать как прогностически неблагоприятный симптом, свидетельствует о глубокой степени нарушения коронарного и мозгового кровообращения;

§ гиповолемия вследствие плазмопотери (повышение проницаемости) эритродиуреза, гемолиза и депонирования крови в капиллярах. ОЦК уменьшается на 20-30%. Возникающая анемия маскируется массивной гемоконцентрацией.

Варианты открытого метода лечения ожога, показания.

Показания: поверхностные ожоги II и IIIа степени (заживают самостоятельно при открытом методе лечения), ожоги лица, половых органов, промежности.

Ожоговую рану при открытом способе лечения 3—4 раза в сутки смазывают мазью, содержащей антибиотики (5 и 10% синтомициновая эмульсия) или антисептики (0,5% фурацилиновая, 10% сульфамилоновая мази). При развитии нагноения целесообразно наложение повязок.

 

Патогенез отморожений.

В настоящее время не существует единой теории, позволяющей объяснить все многообразие изменений в тканях, возникающих под воздействием холода. Не вызывает сомнения тот факт, что крайне низкие температуры (от -30°С и ниже) приводят к спазму сосудов, ишемии с последующим внеклеточным и внутриклеточным образованием кристаллов льда, повреждающих мембраны клеток. После согревания отмороженного участка в зоне поражения независимо от морфологической структуры тканей развивается воспаление.

При этом возникает парез сосудов (а не спазм, как склонны считать некоторые авторы), пораженные клетки не в состоянии усваивать питательные вещества, кровь в отмороженных сегментах конечностей проходит "транзитом" через открывшиеся дополнительные артериовенозные анастомозы. У пострадавших отмечаются регионарное замедление кровотока, выраженная межтканевая и наружная плазморрагия, сгущение крови, на поврежденной интиме сосудов оседают эритроциты, возникает прогрессирующий тромбоз системы микроциркуляции с последующим поражением более крупных сосудов.

С учебника:поражение тканей обусловлено не непосредственным воздействием холода, а расстройствами кровообращения: спазмом, в реактивном периоде – парезом сосудов (капилляров, мелких артерий), замедлением кровотока, стазом форменных элементов крови, тромбообразованием. В последующем присоединяются морфологические изменения в стенке сосудов: набухание эндотелия, плазматическое пропитывание эндотелиальных структур, образование некроза, а затем соединительной ткани, облитерация сосудов.

Таким образом, некроз тканей при отморожениях является вторичным, развитие его продолжается в реактивную фазу отморожения. Изменения в сосудах вследствие перенесённого отморожения создают фон для развития облитерирующих заболеваний, трофические нарушения.

Острый тромбофлебит. ЭПКЛ.

Острый флеботромбоз. ЭПКЛ.

Определение опухоли.

Опухоль – патологическое образование, самопроизвольно возникающее в различных тканях и органах, отличающееся полиморфизмом клеточных структур (атипичностью), обособленностью, прогрессирующим и неограниченным ростом.

Для истинной опухоли характерна способность роста за счёт размножение своих собственных клеток и тканей. Этот рост отличается «автономностью», относительной независимостью от регулирующего влияния организма.

Определение рака. Примеры различной локализации.

Рак – злокачественная опухоль из покровного или железистого эпителия. Может возникнуть во всех органах и тканях, в которых имеются эпителиальные элементы, но чаще всего в желудке, лёгких, толстой кишке, матке, молочной железе, на коже.

Характеристика саркомы.

Саркома – опухоль, состоящая из незрелой соединительной ткани и характеризующаяся злокачественным течением: метастазы появляются рано, частые рецидивы в послеоперационном периоде. Виды сарком:круглоклеточные, веретеноклеточные, гигантоклеточные, фибросаркомы, гемангиосаркомы, лимфосаркомы, хондросаркомы, остеосаркомы и другие. Саркомы чаще наблюдаются у детей раннего возраста, а также у пожилых людей. Иногда опухоль развивается после травмы.

Понятие об онкомаркёрах.

Основные онкомаркёры:

Ø Эмбриональные клетки: альфа-1-фетопротеин (АФП), раково-эмбриональный антиген (РЭА), трофобластспецифический (бета-гликопротеин – ТСГ), панкреатический онкофетальный антиген (РОА).

 

Ø Тканевые полипептиды: ферритин, тканевой полипептидный антиген (ТПА), теннесийский антиген, казеин.

 

Ø Сывороточные белки: IgG, IgA, IgM; церулоплазмин, альфа-2-микроглобулин, бета-2-микроглобулин, гаптоглобин.

 

Ø Опухольспецифические маркёры: карбогидратные антигены.

 

Ø Ферменты: нейроспецифическая енолаза (NSE), креатинкиназа головного мозга, амилаза, щелочная фосфатаза, кислая планцентарная фосфатаза (PLAР), сывороточная кислая (простатическая) фосфатаза (PAP).

Несмотря на огромное многообразие онкомаркёров, их определение позволяет осуществить мониторинг эффективности лечения и в меньшей степени – уточняющую диагностику. Например: РЭА – рак толстой кишки, желудка, поджелудочной железы; СА 125 – рак яичников; PSA – рак предстательной железы.

Классификация TNM.

T – tumor, характеризует размер первичной опухоли, имеет 4 стадии: от Т1 до Т4.

N – nodula, характеризует поражение лимфатических узлов: N0 – отсутствие метастазов, N1 – метастазы в регионарные лимфатические узлы, N2 – метастазы в лимфатические узла 2го порядка, N3 – метастазы в отдалённые лимфатические узлы.

M – metastasis, указывает на наличие метастазов в органы: М0 – отсутствие, М1 – наличие.

G – gradus, степень злокачественности по уровню дифференцированности клеток опухоли: G1 – низкая (высокодифференцированные опухоли), G2 – средняя (низкодифференцированные), G3 – низкая (недифференцированные).

P – penetration, характеризует глубину прорастания опухоли в стенку полого органа: Р1 – рак, инфильтрирующий слизистую оболочку, Р2 – подслизистую, Р3 – распространяется до субсерозного слоя, Р4 – инфильтрирует серозный покров или выходит за пределы стенки органа.

Профилактика рака.

Первичная профилактика – предупреждение заболевания путём изучения этиологических факторов и факторов риска. Она включает в себя: охрану окружающей среды, уменьшение влияния канцерогенов, пропаганда ЗОЖ, исключение вредных привычек и другое.

Вторичная профилактика заключается в выявлении и лечение предопухолевых заболеваний.

Определение ожогов. Классификация по этиологии, глубине поражения, обстоятельствам происхождения и тяжестям поражения.

Ожоги (combustio) – повреждение тканей организма, возникающее в результате местного воздействия высокой температуры, а так же химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения.

Классификация ожогов.

По этиологическому признаку: термические, химические, электрические и лучевые.

По обстоятельствам происхождения: производственные, бытовые и военного времени.

По глубине поражения:

ü I степень – эритема и отёк кожи

ü II степень – образование пузырей, заполненных серозной жидкостью

ü IIIа степень – частичный некроз кожи, причем повреждены только верхушки сосочкового слоя

ü IIIб степень – полный некроз на всю толщину, имеются поражения дермы

ü IV степень – некроз кожи вместе с глубжележащими тканями (сухожилия, мышцы, кости)

Ожоги I, II, IIIa степени – поверхностные, кожный покров при них восстанавливается самостоятельно.

Ожоги IIIб, IV степени – глубокие, при них обычно требуется оперативное лечение.

По тяжести поражения: лёгкие, средней тяжести, тяжёлые и крайне тяжёлые ожоги.

 

Классификация ожогов по глубине поражения.

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 9Следующая ⇒

В настоящее время используется классификация, предложенная в 1961 году А. А. Вшпневским, Вилявиным, Шрайбером. В соответствии с ней выделяют 5 степеней:

 

I гиперемия кожи
п образование пузырей (тонкостенные, серозные)
Ша поражение поверхностных слоев кожи до росткового слоя, толстостенные пузыри
Шб гибель всей кожи на всю толщину
IV Обугливание тканей

К поверхностным ожогам относятся I, II и Ша степени, к глубоким -Шб и IV степени.

Клинические проявления ожогов.

В клинике ожогов выделяют местные и общие явления.

Общие явленияпри небольших ожогах незначительны. В то же время
обширные ожоги опасны для жизни больного именно из-за общих явлений,
т.к. при большой площади поражения развивается ожоговая болезнь(см.
ниже).
I

Местные симптомыразличаются в зависимости от степени ожога.

При ожогах / степени кожа резко гиперемирована, очень болезненна, через несколько дней верхний слой эпидермиса высыхает и слущивается.

При ожогах /7 степени воспалительные явления более выражены. Под упидермаяъным слоем кожи скапливается серозный выпот, который отслаи-иает и приподнимает эпидермис - появляются характерные пузыри. Вначале они заполнены желтоватой жидкостью (плазмой), которая со временем за­густевает. Область ожога более болезненна. Заживление происходит в тече­ние 7-14 дней без образования рубца.

При ожогах Ша степениожог местами распространяется на всю тол­щу кожи, кожа местами покрывается пузырями, образуются пятна, которые могут быть бледными, темными и даже черными. В области поражения наблюдается гиперестезия (повышенная болевая чувствительность). Мерт­вые ткани образуют струп, который отторгается от живых тканей с образо-нанием демаркационной линии. Заживление обычно происходит за счет образования грануляций и заканчивается формированием рубцов.

При ожогах Шб степени поражается подкожная клетчатка. Кожа бледно-серого цвета, пятниста. Наблюдается снижение чувствительности в области ожога или полная анестезия. При заживлении образуются грубые келлоидные рубцы белого цвета.

Для ожогов IV степени характерно обугливание тканей вплоть до кос­тей. Самостоятельное заживление невозможно, требуются глубокие некрек-гомии вплоть до ампутации.

Площадь поражения(площадь ожоговой поверхности) определяется с использованием различных методик. Чаще всего применяются две:

1. Правило Уоллеса: голова, шея - по 9 %, рука - 9 %, нога - 18 %, туло­вище - по 18 % с каждой стороны - всего 99 %. 1 % - промежность и половые органы.

2. «Правило ладони» - ладонная поверхность пострадавшего составляет приблизительно 1 % от поверхности его тела. Площадь поражения оп­ределяют сравнивая с площадью ладони.

Ожоговая болезнь.

Развивается при поверхностных ожогах не менее чем 30 % кожи и глу­боких ожогах на площади не менее 10%.

Тяжесть ее зависит от глубины и площади ожогов. В течении ожоговой болезни выделяют 4 стадии:

1. Ожоговый шок

2. Стадия токсемии

3. Септическая стадия (септикотоксемии)

4. Стадия реконвалесценции

5. I. Ожоговый шок.

6. Начинается с момента ожога и продолжается до 1-2 суток. В основе ожогового шока лежит прежде всего болевая импульсация. При лечении шока прибегают к переливанию крови и противошоковых кровезаменителей (нолиглюкин, желатиноль и др.), оксигенобаротерапии, вводят болеутоляю­щие и антигистаминные препараты. При выраженных болях используют нейролептаналгезию. Показано также горячее щелочное питье (3-4 л)

7. П. Стадия токсемии

8. Связана с интоксикацией организма продуктами распада пораженных тканей. Достигает своего максимума на 2-3-й день и продолжается 10-15 дней. У больного повышается температура, черты липа заостряются, появ­ляется головная боль, тошнота, рвота. Содержание гемоглобина в крови уменьшается, нарастает лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. В моче появляется белок и форменные элементы. Тяжелейшая интоксикация отражается на психическом состоянии больных: характерно возбуждение, беспокойство, или наоборот апатия, подавленность вплоть до коматозного состояния.

9. В этот период прибегают к переливанию большого количества жидко­сти в соответствии с различными схемами. В среднем объем составляет 10-12 литров, 2/3 из которых необходимо перелить в первые сутки, а остальная часть - на вторые. Назначают витамины, антибиотики, сердечные и сосуди­стые средства в случае необходимости. При выраженной интоксикации применяют методы детоксикации, в частности гемосорбцию.

10.Ш. Период септикотоксемии.

11.Инфекция является неотъемлемой частью ожоговой болезни и может приводить к сепсису. Характерны значительные колебания температуры, озноб, истощение больных, бессонница и другие характерные проявления. На 3-5 сутки происходит нарушение психики больных, они становятся очень агрессивны, часты суицидные попытки, в связи с чем необходимо тщатель­ное наблюдение за больными. Сепсис осложняется выраженной анемией, гипопротеинемией, гипо- или авитаминозом. Поэтому больным назначают высококалорийную диету, богатую белками и витаминами, вводят белковые препараты, переливают кровь и плазму, активно применяют антибиотики с учетом чувствительности к ним выделенной флоры. Важное значение имеет некректомия, своевременная пересадка кожи.

12.IV. Стадия рекоивалесценции.

13.Наступает при благоприятном течении ожоговой болезни: психическое состояние постепенно нормализуется, появляется аппетит, увеличивается масса тела. Грануляции оживают, начинается эпителизация.

14.Лечение на этапах медицинской эвакуации.

15.Первая врачебная помощь.На ПМП всем обожженным вводят анаток­син и противостолбнячную сыворотку, а при обширных ожогах внутримы­шечно - антибиотики. В зависимости от выраженности ожогового шока и распространения ожога пострадавшие сортируются следующим образом: с тяжелыми ожогами и в состоянии шока подлежат эвакуации; с поверхност­ными ожогами общей площадью до 10% поверхности тела могут быть пол­ностью излечены в условиях ПМП корабля (части). На ПМП проводится туалет ожоговой раны, удаляются обрывки эпидермиса, вскрываются круп­ные пузыри, поверхность раны обрабатывается растворами антисептиков (хлоргексидина, диоксидина, иодопирона).Затем накладываются повязки с

водорастворимыми мазями (5% диоксидиновая, левомеколь, левосин и др.). Пострадавшим с обширными ожогами, вызвавшими состояние ожогового шока, проводится только щадящий туалет ожоговых ран. Они должны быть в кратчайшие сроки эвакуированы в госпиталь.

Квалифицированная хирургическая помощь- оказывается в ВМГ, лазаретах, на судах медицинского назначения, а при невозможности свое­временной эвакуации по неотложным показаниям выполняется на кораблях и подводных лодках. Основные направления терапии:

1) Противошоковая терапия - быстрое восстановление ОЦК. Проводится массивная инфузионная терапия (глюкозо-солевые растворы, затем на-тивные коллоиды) до выведения больного из ожогового шока. Расчет потребности в жидкости на 1 сутки целесообразно проводить по форму­ле Бакстера: 4 мл х вес (кг) х площадь ожога (%). В первые 8 часов должно быть введено 50% объема. Потребность в жидкости на вторые сутки обычно составляет от одной до двух третей потребности в первые сутки.

2) Борьба с ожоговой инфекцией - антибиотики, противостолбнячную сыворотку и анатоксин.

3) Хирургические вмешательства (трахеостомия, некротомия, первичный туалет обожженной поверхности)

Специализированная хирургическая помощь— оказывается в ожо­говых специализированных хирургических госпиталях, ожоговых отделени­ях многопрофильных ВМГ или общехирургических госпиталей. Представ­ляет собой в основном реконструктивные и пластические хирургические вмешательства, а также реабилитационные мероприятия.




Классификация ожогов по глубине поражения тканей — Мегаобучалка

ОЖОГИ И ОТМОРОЖЕНИЯ

Количество учебных часов – 4,7 (210 мин.)

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Знать: патогенез, клинические признаки, классификацию термических ожогов и отморожений, патогенез, стадии течения ожоговой болезни и отморожений.

Уметь: оказывать первую медицинскую помощь на догоспитальном этапе при ожогах, отморожениях, общем переохлаждении.

Иметь представление о принципах лечения ожоговой болезни, способах кожной пластики, оперативном лечении отморожений.

МЕСТО ЗАНЯТИЯ

Учебная комната, перевязочная, операционный блок.

ПЛАН И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ

Вопрос Время (мин.)
1. Определение и классификация термических ожогов
2. Ожоговая болезнь и ее лечение
3. Первая помощь при термических ожогах
4. Местное лечение ожогов
5. Определение, патогенез, классификация отморожений
6. Первая помощь при отморожениях
7. Лечение отморожений
8. Общее переохлаждение
9. Работа в перевязочной, хирургическом отделении
10. Подведение итога занятия, ответы на вопросы
ИТОГО

Содержание занятия

ОЖОГИ И ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ

Ожогами называют повреждение тканей, вызванное термической, химической, электрической или лучевой энергией. Соответственно этиологическому фактору ожоги принято называть термическими, химическими и лучевыми. В случае наличия нескольких этиологических факторов ожог именуют комбинированным. Например: "комбинированный термический-лучевой ожог с преобладанием термического компанента".

Патофизиология местного поражения

Локальное воздействие высокой температуры на кожу человека приводит к разрушению клеток в месте ее приложения. При температуре ниже + 44°С гибель клеток происходит только при длительном воздействии тепла, при температуре до + 51°С достаточно кратковременной экспозиции, а при нагревании тканей выше + 52°С - гибель наступает почти мгновенно.

Таким образом, объем поражения зависит как от высоты температуры, так и от длительности ее воздействия. Вокруг центральной части - зоны коагуляции или некроза образуетсяется зона паранекроза или зона стаза, клетки которой не омертвели в первые минуты после получения травмы. В результате развивающегося нарушения микроциркуляции и, следовательно, ишемии гибель их происходит в течение ближайших 1 - 2 сут. Вокруг зоны стаза возникает так называемая зона расстройств микроциркуляции или гиперемии, повреждения клеток в которой восстанавливаются в течение 7 - 10 сут.



Классификация ожогов по глубине и площади поражения тканей

Классификация ожогов по глубине поражения тканей.

Распространенность описанных физиологических и морфологических изменений воплощается в клиническую практику через классификацию ожогов по глубине поражения тканей. Умение пользоваться такой классификацией позволяет через клинические признаки оценить степень повреждения, а значит, и верно выбрать меры местного патогенетического воздействия. В разных странах приняты различные классификации. В СССР, а затем в России, принята классификация, разработанная под руководством академика АМН СССР А.А.Вишневского и принятой на 27-ом съезде хирургов, которая предусматривает деление ожогов на 4 степени.

1 степень ожога, представляющая поверхностное повреждение только эпидермиса, характеризуется покраснением и отеком кожи. Эту форму ожога чаще всего вызывает ошпаривание горячей водой или прямое воздействие солнечных лучей.

2 степень ожога - поражение эпидермиса и частично подлежащей дермы, в которой наблюдаются лишь обратимые изменения. Эта степень выражается покраснением, отеком, образованием пузырей, наполненных прозрачной желтоватой жидкостью. Если пузырь удалить, то будет виден блестящий розовый или ярко красный слой, высокочувствительный к изменению температуры, движениям воздуха, прикосновениям.

Клинические признаки ожогов 3А и 3Б степеней не имеют ярких отличительных черт, тем не менее дифференцировка их важна, поскольку при 3А степени частично сохраняет жизнеспособность сосочковый слой дермы с частичками эпидермиса, позволяющий впоследствии ожоговой ране самостоятельно эпителизироваться, в то время как при 3Б степени самостоятельное заживление раны происходит очень медленно и только за счет эпителизации с ее краев.

При ожоге 3А степени часто наблюдаются большие напряженные или лопнувшие пузыри с жидким или желеобразным насыщенно-желтым содержимым. Возможна примесь геморрагического содержимого. При разрушении пузыря, дно раны влажное, розовое, болевая чувствительность его сохранена или незначительно снижена. Реже поверхность ожога бывает целиком покрыта слоем некротической ткани (называемой струпом) серого, белого, или желтого цвета. Пораженная кожа при этом мягкая и эластичная на ощупь, болевая чувствительность значительно снижена, чувствительность к давлению сохранена.

Ожог 3Б степени характеризуется наличием пузырей с явно геморрагическим содержимым, дно их тусклое, белесоватое, с участками кровоизлияний, болевая чувствительность резко снижена или полностью отсутствует. Если имеется струп, то он более темный - желтого, серого или коричневого цвета.

При ожоге 4-ой степени имеется коричневый или черный струп, плотность и толщина которого может быть различной. Понятно, что возможности к самостоятельной репарации у таких ожогов весьма ограничены.

Способность к самостоятельной эпителизации ожоговой раны послужила основанием к выработке более простой классификации, пригодной для целей военно-медицинской сортировки пострадавших. Согласно ей ожоги 1-ой, 2-ой, 3А степени относят к поверхностным, а 3Б и 4-ой - к глубоким, требующим специализированной медицинской помощи.

Однако практическое определение площади и глубины ожога, особенно на этапе первой помощи, часто оказывается достаточно сложным и требующим достаточного опыта. Большинству ожогов свойственна мозаичность, т.е. когда на различных участках кожи локализуются ожоги различной глубины. Диагностировать глубину ожога в первые часы после травмы бывает трудно, поскольку глубина некроза может увеличиваться за счет зоны стаза. Так, иногда при ошпаривании кипятком поверхность ожога бывает сухая и красная. Такой, на первый взгляд, поверхностный ожог, может оказаться глубоким, а краснота может быть обусловлена особым распределением гемоглобина.

38.Классификация ожогов по глубине поражения, методы расчета прогноза лечения и объема инфузии.

По глубине поражения

Глубина поражения тканей (степень ожога) имеет наибольшее значение в развитии патологического процесса и прогнозе.

В России наибольшее распространение получила принятая в 1961 г. на XXVII Всесоюзном съезде хирургов классификация ожогов, включающая четыре степени поражения (рис. 14-1).

•  I степень - поражение на уровне эпидермиса, проявляющееся гиперемией и отёком кожи.

•  II степень - повреждение всего эпителия с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью.

•  III степень - некроз кожи. Выделяют Ша и Шб степени:

- Ша степень - некроз эпителия и поверхностных слоев дермы;

- Шб степень - некроз всех слоев дермы вместе с волосяными луковицами, потовыми и сальными железами с переходом на подкожную клетчатку.

•  IV степень - некроз всей кожи и глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, фасции, мышц, костей).

Наиболее простыми ориентировочными методами определения прогноза при ожогах служат правило «сотни» и индекс Франка.

Правило «сотни»

Складывают возраст больного и относительную величину ожоговой поверхности (в процентах общей поверхности тела). Результат интерпретируют в зависимости от полученной суммы:

•  меньше 60 - прогноз благоприятный;

•  61-80 - прогноз относительно благоприятный;

•  81 - 100 - прогноз сомнительный;

•  больше 100 - прогноз неблагоприятный.

Включение в формулу определения прогноза вместе с площадью поражения возраста больного свидетельствует о большом значении компенсаторно-приспособительных, иммунных и репаративных возможностей в течении патологического процесса. Правило применимо только для взрослых.

Индекс Франка

Индекс Франка получают при сложении площади поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких. Результат интерпретируют в зависимости от полученной суммы:

•  до 30 - прогноз благоприятный;

•  31-60 - прогноз относительно благоприятный;

•  61-90 - прогноз сомнительный;

•  91 и более - прогноз неблагоприятный.

39.Пересадка кожи, способы, показания, осложнения.

Метод применяют после консервативного лечения, завершившегося отторжением струпа и подавлением раневой инфекции. Выполнение кожной пластики возможно в том случае, если рана покрыта грануляциями и на её поверхности нет патогенной микрофлоры, что можно подтвердить стерильностью посева с поверхности раны. Обычно целесообразно выполнять кожную пластику через 2-4 нед после получения ожога.

Отрицательные моменты - длительность лечения, развитие интоксикации и инфекционных осложнений, связанных с периодом отторжения некротических тканей, а также существенная плазмопотеря.

Классификация:

- первичная,

- первично-отсроченная,

- вторичная ранняя,

- вторичная поздняя.

Свободная кожная пластика:

Служит основным видом закрытия дефектов кожи при ожогах. Суть метода в том, что лоскут иссекают с донорского места пациента и пришивают в области раневого дефекта. При этом какая-либо связь донорского места с зоной повреждения отсутствует.

Существует два метода свободной пластики: пересадка цельного кожного лоскута и пересадка расщеплённого кожного лоскута.

Пересадка цельного кожного лоскута. При этом методе в донорском месте не остаётся эпителиальных элементов, поэтому самостоятельная эпителизация невозможна, необходимо закрыть формирующийся дефект с помощью местных тканей. Это ограничивает показания к использованию метода (можно подготовить лишь небольшой лоскут и закрыть незначительную по площади раневую поверхность).

Пересадка расщеплённого кожного лоскута. При ожогах, когда нужно закрыть раневые поверхности большой площади, этот метод получил наибольшее распространение. Для пересадки с донорского места (обычно используют передненаружную поверхность бедра, голени, боковую поверхность живота) берут лоскут кожи толщиной 0,4- 0,5 мм. Такой лоскут содержит эпителий и часть дермы. Он хорошо приживляется на раневой поверхности, и в то же время на донорском месте, где остаются элементы камбиального слоя и дериваты кожи, идёт самостоятельная эпителизация. Таким образом, можно использовать достаточно большие по площади лоскуты и закрывать ими обширные дефекты

Несвободная кожная пластика:

Пластика лоскутом с сохранённым кровоснабжением позволяет использовать участки кожи вместе с подкожной клетчаткой с высокой степенью их приживляемости. Такие лоскуты обладают повы- шенной механической прочностью и позволяют добиться наилучших косметических результатов. Обычно применяют при небольших по площади повреждениях.

- Лоскутом на постоянной питающей ножке

- Лоскутом на временной питающей ножке

Разработано несколько доступов по выкраиванию лоскутов с сохранением соответствующих, артерий и вены (торако-дорзальный лоскут и др.). После помещения лоскута на повреж- дённую область на месте накладывают артериальный и венозный анастомозы с находящимися поблизости сосудами, обеспечивая кровоснабжение пересаженного лоскута. Метод имеет те же показания, что и другие способы пластики на питающей ножке, но в отличие от них предусмат- ривает только один этап и причиняет минимум неудобств пациенту.

Классические методы кожной пластики:

- По Яновичу-Чайнскому: пересадка кожных островков площадью 4-12 см2, содержащих эпидермис и дерму.

- По Тиршу: пересадка полосок кожи из эпидермиса и верхушек сосочкового слоя, шириной 3 см и длиной 5 см.

- По Филатову: метод выкраивания перемещающегося трубчатого стебля на питающей ножке.

Виды кожной пластики:

- Брефопластика – пересадка кожи эмбрионов не старше 6 месяцев.

- Аллопластика – пересадка кожи между организмами одного вида

- Изодермопластика – пересадка кожи между организмами идентичными в генетическом отношении

- Аутодермопластика – пересадка кожи в пределах одного организма

- Ксенопластика – пересадка кожи от организма другого вида

- Эксплантация – пересадка искусственной кожи

79. Химические ожоги, классификация особенности клиники и лечения.

Химические ожоги образуются при попадании на кожу и слизистые оболочки различных химических веществ (кислот, щёлочей). В некоторых случаях пациенты по ошибке выпивают сильные химические жидкости, вызывающие ожог полости рта, пищевода и даже желудка. Всего на долю химических ожогов приходится 5-7% всех ожогов.

- головы и шеи;

- туловища;

- плечевого пояса и верхней конечности;

- запястья и кисти;

- области тазобедренного сустава и нижней конечности;

- голеностопного сустава и стопы;

- дыхательных путей;

- нескольких областей тела;

Ожоги - результат повреждения покровных и подлежащих тканей высокотемпературными факторами, а также электрическим током и молнией, агрессивными химическими веществами, ионизирующим излучением.

Ожоги следует дифференцировать по глубине повреждения и по площади. По принятой в РФ классификации ожоги I степени - покраснение кожи (эритема), II степени - образование пузырей, IIIа степени - потеря эпидермиса - относят к поверхностным: ожоги IIIб степени - гибель всей толщи кожи, нередко с подлежащей клетчаткой и IV степени - с гибелью тканей, расположенных глубже собственной фасции с нередким обугливанием, относят к глубоким.

МКБ-10 предусматривает 3-степенную классификацию ожогов по глубине поражения (табл. 9).

Клиническим признаком, отличающим поверхностный ожог (I, II, IIIа степеней по классификациям, принятым в РФ, и I -II степеней по МКБ-10) от глубокого служит сохранение болевой чувствительности при поверхностном ожоге в ответ на укол иглы, прикосновения шарика, сухого или смоченного спиртом, подергивание (выдергивание) сохранившегося кожного волоска.

Площадь ожоговой поверхности следует определять в процентах поражения по «правилу ладони» (площадь собственной ладони человека составляет около 1 % поверхности его тела) или по «правилу девяток»; площади поверхностей анатомических зон ориентировочно составляют: голова и шея - 9 %, одна верхняя конечность - 9 %, передняя поверхность туловища, задняя поверхность туловища, одна нижняя конечность - по 18 %, промежность - 1 %. В прогностическом отношении для взрослых определенное значение имеет ожоговый индекс (ОИ):

ОИ = площадь ожога + возраст (полных лет).

Лечение

При термических и химических ожогах:

- трамал 100 - 200 мг внутривенно (внутримышечно) или анальгин 50 % раствор 2-4 мл внутримышечно, наркотические анальгетики рекомендуется не использовать;

- при ожогах кисти и предплечий - снять металлические кольца и браслеты (опасность отека и ишемического некроза):

- приставшие к ожоговой ране куски одежды не отделять;

- обработка ожоговых поверхностей противоожоговым аэрозолем;

- асептические (стерильные) повязки или укутывания в стерильные простыни;

- при ожогах лица - марлевая занавеска с прорезью для глаз, повязку не накладывать;

- при ожогах конечностей IIIб и IV степени - транспортная иммобилизация.

80.Ожоговая болезнь. Классификация, клиника, тактика лечения.

Ожоговая болезнь — совокупность нарушений функций различных органов и систем, возникающих вследствие обширных ожогов; возникает, если площадь глубокого ожога превышает 15% поверхности тела у взрослых и 10% у детей, а поверхностного — 20%.

Периоды ожоговой болезни

• Ожоговый шок — первые двое суток

• Острая ожоговая токсемия — от 4 до 10-15 сут

• Септикотоксемия — до конца 3-5 нед

• Реконвалесценция.

  1. Ожоговый шок. Возникает при глубоких ожогах на площади более 15-20% поверхности тела и при поверхностных ожогах, превышающих 40-50% поверхности тела. В основе лежит массивное разрушение тканей термическими агентами , что приводит к расстройствам гемодимаки с резким резкими нарушениями микроциркуляции, изменением водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Характерна выраженная плазомопотеря, гемолиз, отсутствие кровопотери, нарушение функции почек.

Клиника: снижение АД на протяжении нескольких часов ниже 95 мм.рт.ст , стойкая олигурия менее 30 мл в час, субфебрильная температура, упорная рвота, выраженный ацидоз.

  1. Острая ожигая токсемия. Восстановление нормального диуреза и повышение температуры теля явл основными симптомами выхода обожжённого из состояния шока и развития второго периода, который является результатом интоксикации организма продуктами распада белков, промежуточными продуктами нарушенного обмена, токсическими веществами и токсинами микрофлоры из ожоговой поверхности.

Клиника: связана с интоксикацией ЦНС и отеком головного мозга (возбуждение, бред, галлюцинации, судороги) с токсическим миокардитом (тахикардия, артериальная гипертензия, глухость сердечных тонов), расстройство дыхания (пневмония, отек легких), диспепсическими расстройствами.

  1. Ожоговая септикотоксемия. Выделяют две фазы. 1 фаза. Очищение раны о омертвевших тканей сопровождается воспалительной реакцией. Состояние тяжелое. Температура 39,0-40,5. Общая раздражительность, нарушение сна, аппетит снижен. Быстрое уменьшение веса на 15-30% 2 фаза. Зависит от площади ожоговых ран, длительности их существования и качества проводимой общеукрепляющей терапии, направлена на борьбу с истощением.

  2. Реконвалесценция. Восстановление кожного покрова и ликвидация ожоговой раны. Пациент восстанавливается, передвигается, сам себя обслуживает , но все отмечается нарушение сна, быстрая утомляемость, метаболические нарушения, нарушение со стороны органов дыхания, ЖКТ, почек, формирование рубцов раны. Продолжительность данного периода зависит от тяжести ожоговой болезни, и эффективности лечения.

Лечение. Первая помощь


Смотрите также