.
.

Как разработать кисть после перелома пястной кости


Упражнения после перелома пястной кости

Переломы пястных костей чаще всего происходят при прямой механической травме – например, при неудачном падении на кисть или ударе кулаком о твердый предмет. Руки являются основным механизмом для повседневного труда и быта, поэтому необходимо как можно скорее восстановить их функцию. Целью реабилитации после таких переломов является уменьшение боли и восстановление объёма движения в кисти.

Эти упражнения специально подобраны для самостоятельной разработки кисти после перелома любой из пястных костей. Перед тем как приступить к занятиям, желательно еще обратиться к специалисту для проведения 2-3 сеансов массажа для снятия мышечных напряжений.

Одежда должна быть свободной, обувь желательно снять. Все упражнения (особенно первые дни) выполнять плавно и постепенно. Помните важный принцип: «Слабую боль терпи, сильную — не допускай».

Выполняйте эти упражнения ежедневно, не менее 2 недель.

Упражнения на растяжку

Сгибание и разгибание

  • Сгибание
    Осторожно согните запястья вперед. Удерживайте 5 секунд. 2 подхода по 15 повторений.
  • Разгибание
    Аккуратно разогните запястье назад. Удерживайте 5 секунд. 2 подхода по 15 повторений.

Рукопожатие

Осторожно двигайте запястьем из стороны в сторону (движение рукопожатия). Удерживайте 5 секунд в каждом направлении. 2 подхода по 15 повторений.

Выполняйте упражнения на растяжку пока боль не притупится и рука не привыкнет к нагрузкам.

Упражнения на укрепление

Соприкосновение

Положите руку руку на стол, ладонь вверх. Прикоснитесь кончиком большого пальца к кончику мизинца. Удерживайте это положение в течение 6 секунд. Повторить 10 раз.

Сгибание (укрепление)

Возьмите небольшой груз в руку и поверните ладонью вверх. Согните запястье, затем плавно разогните в исходное положение. 2 подхода по 15 повторений. Постепенно увеличивайте вес груза.

Разгибание (укрепление)

Руку с грузом поверните ладонью вниз. Разогните запястье, затем плавно согните в исходное положение. 2 подхода по 15 повторений. Как и в предыдущем упражнении, постепенно увеличивайте вес груза.

Сжатие (укрепление)

Сожмите мягкий резиновый шар и удерживайте сжатие 5 секунд. 2 подхода по 15 повторений.

Резинка

Наденьте резинку на пальцы разрабатываемой руки. Разведите пальцы в стороны, растянув резинку. 2 подхода по 15 повторений.

Скачать и распечатать

Как лечить переломы пястной кости

Переломы пястных костей - одна из самых распространенных ортопедических травм, с которыми обращаются врачи скорой помощи. В сочетании с переломами фаланги они составляют десять процентов всех переломов, а некоторые исследования оценивают 20% всех переломов, наблюдаемых в отделении неотложной помощи. Большинство травм происходит в возрасте от 11 до 45 лет. Исследование, проведенное в 1980 году, показало, что эти переломы составляли 90 миллионов дней ограниченной работы и 16 миллионов дней потери работы в течение исследуемого года [1,2].На первый взгляд эти травмы кажутся простыми, но, как мы увидим, сложность анатомии руки и характер травм требуют особого внимания. Несмотря на свою специфичность, каждая структура и местоположение трещин могут требовать различных вариантов лечения. Неспособность распознать некоторые уникальные модели травм может привести к необратимой инвалидности.

Как и при всех ортопедических травмах, базовое понимание практической анатомии имеет решающее значение. Рука, возможно, является самой сложной ортопедической структурой в организме.Не случайно, что хирурги-хирурги проходят пятилетний курс обучения ортопедической или пластической хирургии, за которым следуют еще один или два года стажировки, прежде чем овладеть оценкой и лечением этих травм.

Сложность анатомии отражает функциональные потребности руки. Инвалидность в результате травм руки может иметь последствия для жизни. Возраст пациента, увлечения, профессия и уровень активности являются основными детерминантами того, насколько можно терпеть функциональную инвалидность.Это может сильно варьироваться от одного пациента к другому. Более того, чем при любой другой ортопедической травме, точная оценка этих компонентов образа жизни имеет решающее значение при выборе лечения. Различные требования к активности, возрасту и призванию требуют широкого разнообразия лечения. Картина перелома у одного пациента может потребовать оперативного вмешательства, в то время как точно такая же картина у другого лечится закрытой репозицией и шинированием, в зависимости от их функциональных требований. Чтобы усугубить путаницу, у каждого ручного хирурга будет свой порог того, что, по его мнению, можно и нельзя терпеть.


РЕКЛАМА


Как врачи скорой помощи мы иногда минимизируем переломы пястных костей. Что отличает выдающихся врачей неотложной помощи, так это глубокое понимание различных детерминант лечения, а также способность сообщать пациентам об ожиданиях и потенциальных результатах.

Механизм
Размозжение, механизм падения и прямой удар - наиболее частые причины переломов пястных костей. Колотые травмы, несомненно, являются наиболее частым механизмом прямого удара.Машинные травмы обычно сопровождаются значительным повреждением мягких тканей, и нередки переломы пястных костей.

Анатомия и деформирующие силы
Было бы тщетной попыткой пересмотреть всю анатомию кисти, поэтому я сосредоточусь на практической анатомии, применимой к лечению, исцелению или потенциальной инвалидности.


ОБЪЯВЛЕНИЕ


Межкостные мышцы являются основной деформирующей силой при переломах пястных костей. Различают четыре спинных и три ладонных межкостных мышцы.Помните PAD и DAB? (Ладонное приведение и тыльное отведение). Оба, однако, будут изгибаться в MCP и расширяться в соединении IP. Поскольку мышцы сгибаются в области MCP, они являются основной деформирующей силой при переломах пястной кости, смещая дистальный фрагмент к ладонной стороне. Понимание того, с какими силами вы можете работать, чрезвычайно полезно при попытке редукции.

Клиническая оценка
Функцию сухожилия следует оценивать путем оценки абдукции и приведения (межкостные), разгибания пальцев (сухожилие общего разгибателя) и сгибания в MCP и DIP (Flexor Digitorum Superficialis и Profundus соответственно).

Большой палец следует проверять независимо, уделяя особое внимание сгибателям и разгибателям суставов IP и MCP. Extensor Pollicis Longus тестируется путем разгибания на IP, а Extensor Pollicis Brevis - путем разгибания на проксимальной фаланге и пястной кости. Одни и те же суставы испытываются на Flexor Pollicis Longus и Flexor Pollicis Brevis с соответствующими противоположными действиями. Opponens Pollicis также следует проверить, приложив большой палец к пятому пальцу и протестировав сопротивление.

Exam Pearl
Функциональная оценка кисти важна при оценке повреждений пястной кости.Проще говоря, это оценка того, как рука может выполнять основные функции, такие как противодействие сжатию и, что наиболее важно, захват. Это дает, пожалуй, самую надежную информацию о том, какие деформации или углы могут быть или недопустимы. Если пациент закрывает руку и наблюдается очевидное перекрытие захвата и «потеря нормального каскада», требуется закрытое или открытое сокращение.


ОБЪЯВЛЕНИЕ


Каскад - это, по сути, нормальное выравнивание пальцев в частичном положении захвата, когда им дают полностью отдохнуть без приложенного сгибания или разгибания.Нормальный каскад обычно демонстрирует небольшое прогрессирование сгибания в состоянии покоя со второго пальца на пятый.

Я считаю эту функциональную оценку хвата и каскада наиболее ценной оценкой в ​​«Переломах боксеров» на шейке пятой пястной кости. Некоторые рентгенологически выглядят сильно деформированными, но практически не влияют на захват или каскад. Другие, кажущиеся небольшими углами, сильно повлияют на хват и каскад, и, соответственно, я знаю, что потребуется репозиция или операция.

Открытые переломы
Открытые переломы пястных костей не лечат так же, как открытые переломы длинных костей. Их можно классифицировать по ряду формальных систем, но наиболее распространенная (Swanson) также проста и разделяет их на две категории. Я использую эту систему, когда разговариваю с консультантами, и мне она нравится, потому что она проста, интуитивно понятна и позволяет прогнозировать клинические результаты.

  • Тип 1: Чистый, без значительного загрязнения
  • Тип 2: грязный, сильно загрязненный

Включая переломы фаланги, частота инфицирования травм первого типа составляет примерно 1.5%, а для второго типа - 15%. От 1 до 2% переносит большинство хирургов, но 15% - нет. Врачи неотложной помощи часто считают, что консультанты по работе с руками неуместно сводят к минимуму открытые переломы кистей рук, не доставляя их срочно в операционную для промывания. Эти данные предполагают, что это не обязательно для открытых трещин первого типа. Одновременно с распознаванием сильно загрязненного открытого перелома второго типа понимание классификации и связанного с ним риска может помочь направить сонного консультанта посреди ночи [4,5,6].

«Борьба с укусами» заслуживает отдельного обсуждения. Эти человеческие «укусы», которые обычно возникают в результате удара кулаком по зубам, обычно имеют прямолинейный характер и перекрывают MCP. Боевые укусы требуют лечения антибиотиками, даже если они не показывают признаков инфекции. Эти травмы также требуют агрессивной ирригации ED (2–3 л). Очевидный экссудативный дренаж, открытый сустав MCP или отсроченное обращение с признаками инфекции требует хирургической обработки и промывания с приемом внутривенных антибиотиков.

Споры в лечении
Интересно, что десятилетний обзор, опубликованный в 2010 г., не продемонстрировал увеличения числа инфекций при немедленной хирургической фиксации. В нормальных условиях ортопед редко вставлял аппаратуру в загрязненную открытую рану. Это одна из причин использования внешних фиксаторов. При открытых переломах руки это не проблема. Пациенты, перенесшие острую хирургическую стабилизацию, не имели повышенного риска инфекции, связанной с открытыми переломами [7].

Переломы пястной кости
Диафизарные (диафизарные) переломы
Переломы диафиза второй-пятой пястных костей часто легче всего поддаются лечению. Как и в случае с большинством переломов, вращательная деформация плохо переносится. Это связано с тем, что вращение резко влияет на выравнивание или «каскад» пальцев, когда они сжимаются в захвате. Вращение приводит к неправильному выравниванию в каскаде, так что одна цифра перекрывает другую. К счастью, ротационная деформация при диафизарных переломах встречается редко.

Допустимая степень дорсального изгиба зависит от пальца. Вторая и третья пястные кости допускают наклон в десять градусов, а четвертая и пятая пястные кости - до двадцати градусов. Оперативное вмешательство показано, когда при редукции не удается добиться выравнивания в пределах этих параметров. Часто это происходит из-за вставленных мягких тканей. Хирургия может включать чрескожную фиксацию с закрытой репозицией (CRIF) или открытой репозицией и внутренней фиксацией (ORIF).

Переломы шеи пястной кости
Эти переломы обычно наблюдаются при колющих травмах и часто требуют репозиции.Врачи неотложной помощи склонны минимизировать потребность в сокращении, которое может потребовать корректирующей хирургии, которую можно было бы избежать. Поскольку мы не наблюдаем этих пациентов в ходе последующего наблюдения, мы часто не осознаем результат.

Четвертая и пятая пястные кости допускают гораздо больший угол наклона (30-40 градусов), чем вторая и третья (10 градусов). Эти переломы обычно смещаются при ладонном изгибе.

Типичная техника восстановления довольно проста. Один палец кладут на стержень пястной кости, не выходя за место перелома, при этом травмированный палец параллельно полу.MCP согнут на 90 градусов (указывает на пол), а фаланги удерживаются другой рукой. Одновременно пястная кость опускается вниз, а к фалангам прилагается восходящая осевая нагрузка. См. Рисунок A [8,9].

Споры по лечению
Переломы шейки пятой пястной кости - обычно называемые «боксерскими переломами» - могут выдерживать удивительную степень ангуляции. Некоторые авторы предположили, что можно переносить до 70 градусов, если не затрагиваются захват и каскад, и нет связанной ротационной деформации.Не все хирурги согласятся с этой крайней степенью принятой деформации, но достаточно сказать, что функциональная оценка в равной степени, если не более важна, чем рентгенографическая оценка
.

Переломы основания пястной кости
Сила и механизм, необходимые для перелома основания второй-пятой пястных костей, совершенно уникальны. Когда эти переломы видны, врачи должны иметь большое подозрение на запястно-пястные вывихи, а также на независимую нестабильность или перелом запястья.Многие из этих травм потребуют хирургического вмешательства. Большинство из них малозаметны на рентгенограмме, но их можно увидеть на истинной боковой поверхности. Врач, однако, должен иметь достаточный показатель подозрения, чтобы искать эти связанные модели травм при наличии переломов основания пястных костей.

Внутрисуставные переломы
Хорошее практическое правило заключается в том, что внутрисуставные переломы по всему телу с высокой вероятностью потребуют хирургической фиксации. Суставная поверхность - это идеально гладкая поверхность, на которой совершаются миллионы повторяющихся движений.Даже малейшее смещение приводит к неровности, которая нарушает артикуляцию и, как минимум, вызывает некоторую степень травматического артрита. Заметное нарушение суставной поверхности может привести к функциональной инвалидности. Хотя не все внутрисуставные переломы требуют хирургического вмешательства, врач отделения неотложной помощи должен очень настороженно относиться к любому внутрисуставному смещению. Признание внутрисуставного вовлечения является ключевым при общении с консультантом, а также ценно при обсуждении ожиданий с пациентом
.

Treatment Pearl
Большинство авторов согласны с тем, что 1 мм видимого суставного выступа или фрагмент, охватывающий более 25% суставной поверхности, требует оперативного вмешательства у высокофункционального активного человека [8,9].

Большой палец
Пястная кость большого пальца заслуживает особого внимания. Большинство переломов диафиза пястной кости стабильны и могут быть легко исправлены. Врачи отделения неотложной помощи должны иметь низкий порог, чтобы уменьшить их с минимально допустимым остаточным нарушением выравнивания.Любой внутрисуставной перелом запястно-пястного сустава с фрагментом, достаточно большим для фиксации, требует ручной консультации.

Переломы у основания большого пальца уникальны из-за прикрепления связки. Переломы Беннета (Рисунок B) - это косые внутрисуставные переломы у основания большого пальца, при которых прикрепление связки удерживает фрагмент перелома, а сама пястная кость смещается. Они часто требуют хирургической фиксации.

Запястно-пястные вывихи и подвывихи
Вывихи большого пальца CMC уникальны тем, что травмы часто возникают в результате боковых сил, вторичных по отношению к вращающемуся объекту.Эти боковые силы могут подвывих или вывихнуть сустав CMC. Сустав часто спонтанно сокращается сразу после травмы, но у пациента остается стойкое повреждение связок. Вот что происходит в «Game Keepers Thumb». Разрыв локтевой коллатеральной связки приводит к нестабильности сустава КМЦ. Это проверяется путем оценки локтевой и лучевой стабильности в суставе CMC. В редких случаях разорванная коллатеральная связка локтевой кости входит в суставную щель или опускается дорсально, что препятствует адекватному противостоянию разорванных концов связки.В этом сценарии, известном как «поражение Стеннера», локтевая коллатеральная связка не может зажить, и у пациента развивается стойкая нестабильность, требующая хирургического вмешательства.

Споры в лечении
Хотя вывихи часто кажутся несложными в отделении неотложной помощи, время иммобилизации и ограничения раннего диапазона движений сильно различаются и никоим образом не согласованы всеми. Я считаю, что ранний диапазон движений при тщательном уходе за трудотерапией имеет решающее значение для функционального восстановления, однако понимание того, какие травмы достаточно устойчивы, чтобы переносить ранний диапазон движений, имеет решающее значение.Многие ручные хирурги чрезвычайно консервативны в отношении продолжительности иммобилизации. В исследовании 100 переломов пястных костей оценивались результаты, сравнивая функциональные гипсовые повязки, которые учитывали диапазон движений запястья и фалангов, с традиционными гипсовыми повязками, которые включали запястье и пальцы. Результаты продемонстрировали значительно улучшенные результаты, когда запястье и пальцы не были включены в иммобилизацию, а необходимость отсроченного хирургического вмешательства сильно варьируется. Открытая фиксация была изобретена с единственной целью - обеспечить ранний диапазон движений - мы, как врачи скорой помощи, часто забываем, что большая часть инвалидности после любой ортопедической травмы связана с диапазоном движений после травмы.Поэтому выбор времени для разрешенного диапазона движений при восстановлении имеет решающее значение. Ранняя фиксация позволяет мгновенно увеличить диапазон движений. Трудотерапия при том, что может показаться незначительной травмой, имеет решающее значение для восстановления функциональной способности [8,9,10].

Заключение
Рука - очень сложная тема для обсуждения в обзоре. Существует бесчисленное множество схем травм, каждая из которых может потребовать разработки уникального плана лечения. Обсуждаемые темы ограничиваются пястными суставами. В случае травм костей запястья и фаланг требуется отдельное обсуждение.Базовое понимание анатомии и деформирующих сил очень важно при попытке репозиции.

ССЫЛКИ

  1. Wolfe, Scott W., et al. Оперативная хирургия кисти Грина: Консультация специалиста: Интернет и печать. Elsevier Health Sciences, 2010.
  2. .
  3. Келси, Дженнифер Л. Заболевания верхних конечностей: исследование их частоты и стоимости в Соединенных Штатах. Мосби, 1980.
  4. Ван Онселен, Э. Б. Х. и др. «Распространенность и распространение переломов кисти.Журнал хирургии кисти (британский и европейский выпуск) 28.5 (2003 г.): 491-495.
  5. Суонсон, Тодд В., Роберт М. Сабо и Дэниел Д. Андерсон. «Открытые переломы кисти: прогноз и классификация». Журнал хирургии кисти 16.1 (1991): 101-107.
  6. Маклейн, Роберт Ф., Кертис Стейерс и Майкл Стоддард. «Инфекции при открытых переломах кисти». Журнал хирургии кисти 16.1 (1991): 108-112.
  7. Суонсон, Тодд В., Роберт М. Сабо и Дэниел Д. Андерсон. «Открытые переломы кисти: прогноз и классификация.»Журнал хирургии кисти 16.1 (1991): 101-107.
  8. Bannasch, Holger, et al. «Десятилетняя стабильная внутренняя фиксация переломов пястных и фаланговых суставов кисти - анализ факторов риска и результатов не показывает увеличения осложнений при лечении открытых переломов по сравнению с закрытыми». Журнал хирургии травм и неотложной помощи 68.3 (2010): 624-628.
  9. Конрадсен, Ларс, Пол Т. Нильсен и Элизабет Альбрехт-Бесте. «Функциональное лечение переломов пястных костей: 100 рандомизированных случаев с фиксацией или без нее.”Acta Orthopaedica 61.6 (1990): 531-534.
  10. Эгол, Кеннет А., Кеннет Дж. Коваль и Джозеф Дэвид Цукерман. Справочник переломов. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2010.
  11. Переломы Роквуда и Грина у взрослых. Филадельфия: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.

.

Принципы лечения переломов кисти

АНАТОМИЯ РУКИ - КРАТКИЙ ОБЗОР

Кисть состоит из основного тела, известного как ладонь, и пяти пальцев - большого и четырех пальцев. Каждая рука прикрепляется к предплечью в лучезапястном суставе. В руке двадцать семь костей, разделенных на три отдельные группы - запястья, пястные кости и фаланги. Рука имеет ладонную поверхность, которая включает ладонь, и спинную поверхность, которую обычно называют «тыльной стороной» кисти.Две боковые границы кисти обычно называют в соответствии с их отношением к костям предплечья, при этом большой палец образует радиальную границу, а мизинец - локтевую границу. Эти термины важны при описании переломов и их смещения, подвывиха или угла поворота.

Кости запястья составляют основу кисти и лучезапястного сустава, всего их восемь, они маленькие и неправильной формы. Они расположены в два отдельных ряда, причем проксимальный ряд образует часть лучезапястного сустава, а дистальный ряд сочленяется с основанием пястных костей ладони.Переломы костей запястья относительно редки и не обсуждаются.

Основная часть кисти образована пятью пястными костями и обычно называется ладонью. Пястные кости пронумерованы от одного до пяти, одна соответствует большому пальцу, а пять - мизинцу. Каждая пястная кость имеет основание, которое сочленяется с дистальным рядом костей запястья. Тело или стержень каждой пястной кости изогнуты, что придает ладони характерную чашевидную форму.Ствол каждой пястной кости расширяется на своем дистальном конце, образуя шейку и, наконец, головку пястной кости. Дорсальная поверхность каждой пястной головки широкая и плоская, в то время как ладонная поверхность имеет центральное углубление для прохождения сухожилий сгибателей. Головки пястных костей - это выступающие структуры, которые легко прощупываются, особенно когда рука сжата в кулак. Они соединяются с проксимальной фалангой каждого пальца, образуя пястно-фаланговые суставы (MCPJ), которые более широко известны как «суставы пальцев».Это кондиллоидные суставы, которые обеспечивают сгибание и разгибание пальцев, а также очень небольшую степень отведения и приведения при разгибании пальцев.

Пять пальцев руки начинаются у MCPJ и образованы фалангами. На пальцах кисти четырнадцать фаланговых костей. Структура каждой фаланги похожа на структуру пястных костей, каждая имеет основание, стержень, шею и голову, которые образованы из двух мыщелков.

Пальцы образованы тремя фалангами - проксимальной, средней и дистальной фалангами.Эти кости расположены вдоль относительно друг друга, что дает длинную тонкую характерную форму пальца. Фаланги уменьшаются в размерах от проксимального до дистального. Между тремя фалангами каждого пальца есть два сустава, которые являются проксимальным и дистальным межфаланговыми суставами (PIPJ, DIPJ). Эти шарниры представляют собой шарнирные соединения, которые позволяют каждому пальцу иметь две отдельные точки сгибания и разгибания по длине. Суставная капсула с ладонной стороны усилена утолщенной связкой, известной как ладонная пластинка, которая предотвращает перерастяжение сустава.Большой палец часто считается отдельным от пальцев и образован только из двух фаланговых костей, называемых проксимальной и дистальной, поэтому он содержит только один межфаланговый сустав.

ПЕРЕЛОМЫ МЕТАКАРПАЛА И ОЦЕНКА РУКИ

Переломы пястной кости являются наиболее частыми из переломов кисти, составляющими до 40% [1, 2], и обычно представляют собой травмы, описываемые широкой публикой как «переломы руки».

Для целей обсуждения переломы пястных костей лучше всего описываются анатомически, и пальцы могут быть сгруппированы вместе, хотя пятая пястная кость часто выражается сама по себе как «боксерский перелом» и составляет четверть всех пястных переломов [2].Точно так же из-за анатомической и функциональной вариативности первая пястная кость обычно классифицируется как отдельный объект и будет обсуждаться позже в статье отдельно.

Решение о лечении переломов пястных костей кисти принимается как на основании клинического обследования, так и на основании результатов рентгенологического исследования. Причины этого заключаются в том, что долгосрочное функционирование рук часто зависит от угла поворота и поворота переломов.

Ключевыми частями клинического обследования является оценка степени ротационной деформации и наличие каких-либо нарушений мягких тканей, включая доказательства сложных переломов с или без участия «боевого укуса».Этот термин относится к частым случаям переломов кисти, вторичным по отношению к ударам, и что некоторые из них включают удар кулаком в рот и, следовательно, случайный «укус» кожи. Невозможность разгибания пястно-фалангового сустава также коррелирует с повышенной потребностью в оперативной фиксации.

Вращение пальца сильно влияет на функциональный хват и может быть источником хронической боли [3]. Лучше всего это оценить, попросив пациента сжать кулак. Пальцы всех 4 пальцев должны указывать в сторону бугорка ладьевидной кости, не перекрывая согнутые MCPJ и PIPJ (рис. 1 ). Точно так же ноготь должен быть параллелен руке и соседним пальцам, если смотреть с конца (рис. 2 ). Затем пальцы должны согнуться при сгибании DIPJ, хотя боль часто ограничивает степень сгибания всех этих суставов. Сравнение следует проводить с другой стороны, но сейчас есть ощущение, что перекрытие пальцев и положение ногтей сильно различаются в популяции, что делает клиническое обследование еще более трудным [4-6].

Рис.(1).

Направление пальцев при сгибании в кулак: указывая в сторону области бугорка ладьевидной кости. Эти строки нарушаются при вращении пальца повернутым пальцем лежащий под соседними цифрами.


Рис. (2).

Исследование вращения сломанного пальца. Пальцы следует держать с MCPJ, PIPJ и DIPJ согнутыми, а угол ноготь должен соответствовать плоскости ладони.Некоторые вращение может быть нормальным для пациента (как указательный и мизинец в примере).

Рентгенологические данные коррелируют с изгибом перелома, а также с укорочением пястной кости. Укорочение пястной кости, по-видимому, соответственно влияет на межкостную функцию с потерей 10 мм длины, соответствующей потере мышечной силы до 55% [7].

Радиологические исследования отдельных пястных костей невозможны. Обязательны задний вид спереди и вид под углом.Вид сбоку травмы локтевого пальца должен быть оптимальным при 30-градусной пронации, а радиальный - при 30-градусной супинации. Однако углы пястных костей часто лучше всего видеть при истинном боковом обзоре. Вид Брюэртона может быть полезен, если предполагается повреждение коллатеральной связки, и его делают с MCPJ, согнутым под углом 65 градусов, а рентгенологический снимок под углом 15 градусов локтевой к радиальной.

ПЕРЕЛОМЫ МЕТАКАРПАЛА

Переломы пястной кости затрагивают проксимальное основание, стержень, шею или дистальный отдел головки.Чаще травмируются шея и стержень, в отличие от первой пястной кости, где чаще всего поражается основание.

Переломы головки пястной кости по определению являются внутрисуставными и встречаются реже, чем переломы дистальных частей кости. Вторая пястная кость является наиболее частой травмой, и причиной часто является прямой удар или раздавливание. Переломы в этой области часто оскольчатые, что вызывает дополнительные трудности с их лечением.Эти травмы обычно требуют открытой репозиции и фиксации, хотя сообщается, что переломы головки пястной кости можно лечить консервативно с хорошим долгосрочным результатом, если поражение сустава составляет менее 25% [8].

Шея пястной кости является наиболее частым местом переломов и больше всего на двух краевых пальцах локтевого сустава, 4 и 5. Ствол пястной кости также называют телом. Стержень может быть сломан тремя способами, косым, поперечным или спиральным, и раздроблен с наименее защищенной пятой пястной костью с наибольшим риском травмы [8].Вращательная деформация больше при травмах вала.

Переломы шеи и диафиза обычно связаны с осевой нагрузкой или прямой травмой. Оба обычно имеют угол с дорсальной вершиной (рис. 3 ). Этот угол часто принимается из-за диапазона движений запястно-пястного сустава (CMC), который может компенсировать углы до 10-15 градусов в указательном и среднем пальце и 20 градусов в кольце. Чем проксимальнее перелом, тем больше угол наклона и тем более заметной становится деформация руки, например, когтистые.Сообщалось, что ладонный угол до 70 градусов переносится при консервативном лечении и отсутствии длительного функционального дефицита [9].

Рис. (3).

Измерение угла при переломе пястной кости.

Перелом Боксера - это перелом шейки пятой пястной кости. Отсутствует стабилизация вдоль ее локтевой части (другие пальцы имеют соседнюю кость), и поэтому переломы приводят к освобождению головки пястной кости от любых проксимальных прикреплений.Это позволяет голове находиться под большим ладонным углом и, если оставить ее на длительное время, вызывает снижение пястного сгибания из-за укорочения коллатеральной связки. Угол наклона головы ниже 30-40 градусов часто допустим в пятой пястной кости, опять же благодаря движениям в суставах CMC [10], и снова углы до 70 градусов были успешно управляемы консервативно [11].

Переломы основания пястной кости являются наиболее устойчивыми из всех переломов пястной кости как из-за дорсальной и ладонно-запястно-пястной, так и межкостной связок.Эта стабильность наиболее высока во втором и третьем пальцах, поскольку более высокая подвижность допускается в локтевых сторонах четвертого и пятого пальцев [12].

Их обычно классифицируют как внутрисуставные и внесуставные. Вставка мышц сгибателей и разгибателей запястья в основания пястных костей (Radialis во вторую и третью пястные кости, а локтевая кость в четвертую и пятую) потенциально может усугубить любые деформации. Внутрисуставные переломы пястных костей встречаются редко, но могут иметь тенденцию как занижаться, так и диагностироваться благодаря стабильности окружающих структур [13].

НЕХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПЛАСТНИЦЫ

Литература по лечению любого из вышеперечисленных переломов с вовлечением пястных костей обширна, хотя, похоже, нет полного консенсуса по конкретным путям [14]. Неоперационные методы включают привязку поврежденного пальца к соседнему пальцу с помощью или без наложения шины различной степени, включая термопластические формы или гипсовые пластины или гипсовые повязки. Обычно считается, что «напарник» или «соседний ремень» снижает риск ротационной деформации.Традиционное обучение предполагает наложение шины на перелом с целью разгибания запястья на 20 градусов, пястно-фалангового сустава при сгибании на 60-70 градусов и разгибания межфалангового сустава [15].

Этот подход описан для уменьшения последующего укорочения связок и, как следствие, снижения начальной и долгосрочной функции кисти. Однако в нескольких исследованиях было высказано предположение, что степень разгибания или сгибания пястно-фаланговых суставов, а также степень иммобилизации межфаланговых суставов не оказывают значительного влияния на долгосрочную функцию при внесении поправок в суставы [16, 17].

В одном исследовании сообщалось о хороших результатах с простой фиксацией сломанного пятого стержня на безымянном пальце, по сравнению с POP с водосточным желобом, без разницы в функциях через двенадцать недель, а также в первой группе, практически не взаимодействовавшей с больницей после первоначальной фиксации и совет [18]. McMahon et al., не обнаружили значительной разницы между компрессионной повязкой и стабильными переломами диафиза, управляемыми POP, с целью иммобилизации на три недели [19].

Несмещенные и поврежденные переломы основания пястной кости можно лечить консервативно [20].

Нехирургическое лечение большинства переломов диафиза и шеи является общепринятым при условии, что достигнута соответствующая репозиция [7, 19]. Это особенно заметно при изолированных переломах третьей и четвертой пястных костей, когда кости хорошо поддерживаются соседними костями и прочными межпястными связками. Репозиция углового перелома может быть предпринята в экстренной ситуации, и лучше всего это делать, когда рука сгибается на 90 градусов в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах.Затем на дорсальную сторону перелома прикладывают давление с попыткой «протолкнуть» головку пястной кости дорсально и сплющить стержень [21]. Эту технику можно попробовать при закрытых переломах, и, хотя она позволяет хорошо репрессировать перелом, сохранять это положение трудно, так как рука не может быть наложена в этом положении из-за долговременного образования когтей и сгибательной контрактуры, а рука помещается в над обычным положением для приложения POP.

Опять же, отчеты подтверждают как консервативное, так и оперативное лечение переломов основания пястной кости.Было обнаружено, что пациенты без смещения или с минимальным смещением имеют удовлетворительные результаты в отношении функции руки, особенно захвата, с иммобилизацией запястья на 4 недели [21]. Пациентам со смещением можно лечить репозицию перелома и фиксацию спицами K с последующей POP в течение аналогичного периода времени [22-25]. Одна статья [26], в которой лечили только основание пятого перелома пястной кости, и все консервативно, по-видимому, описывает такие осложнения, как укорочение пястной кости и проблемы с суставами, которые не комментируются в других документах, и может предполагать, что эти осложнения не возникают при оперативном вмешательстве. фиксация.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПЛАСТНИЦЫ

Показания к операции включают: открытые переломы, внутрисуставные переломы, угол наклона перелома более 30 градусов, ротационная деформация более 10 градусов и грубое (> 5 мм) укорочение пястной кости [27]. Точно так же не подлежащий восстановлению или нестабильный перелом требует оперативного лечения, равно как и вмешательство нескольких пальцев.

Если перелом открытый или сложный, это требует формальной хирургической обработки и ирригации, а также соответствующего покрытия антибиотиками, и это может быть сделано при репозиции с фиксацией или без нее.Укусы человека, включая сценарий боевого укуса, требуют внутривенного введения антибиотиков. Травмы, связанные с обширной потерей мягких тканей с повреждением костей или без него, также требуют оперативного лечения. Косметика и эстетика руки также могут ускорить хирургическое вмешательство.

Переломы пястных костей в целом можно лечить с помощью спицы Киршнера (спица К), винтов или внутрикостной проводки, а также с помощью пластин для рук [28]. Каждый выбор больше зависит от предпочтений и навыков хирурга, чем от какой-либо конкретной выгоды от различных подходов [29].Обычно требуется интраоперационная рентгенография. Предлагается иммобилизация на срок более двух недель с фиксацией К-спицами [15], и этот метод фиксации обычно считается наименее инвазивным с максимальной долговременной функцией [30].

Пятая пястная кость часто требует фиксации после перелома основания из-за деформации, усиленной натяжением разгибателя и, в меньшей степени, сгибателя запястья. K wire уже давно является оптимальным средством лечения этих травм.Сообщалось, что интермедуллярная фиксация пятого перелома шейки пястной кости дает такие же результаты, как и фиксация спицами K [31], хотя фиксирующие пластины не дают никаких преимуществ и из-за их стоимости не оправдывают их использование [32]. Что касается того, как закрепить эту кость, интрамедуллярные К-спицы оказались более эффективными, чем поперечный доступ, но более сложны с технической точки зрения [33].

Что касается других пястных костей, переломы диафиза могут быть стабилизированы всеми вышеперечисленными методами.В случае поперечных переломов продольные спицы K лучше всего размещать в направлении от дистального к проксимальному, в то время как использование поперечных штифтов должно облегчить пересечение штифтов вблизи места перелома. Поперечные штифты могут располагаться проксимально (1 штифт) и дистальнее (2 штифта) перелома на соседние пястные пальцы. Интрамедуллярная фиксация и фиксация натяжной ленточной проволокой также дают хорошие долгосрочные результаты, хотя первая может быть технически сложной, а вторая включает открытый путь.

Косые переломы стержня поддаются продольному или поперечному штифту, а также фиксации пластиной и винтами.Фиксация множественными винтами-лагами - это выбор при длинных спиральных переломах, и опять же выбор в большей степени зависит от выбора хирурга. Исследования на трупах показали сопоставимые результаты с точки зрения биомеханической прочности между бикортикальными межфрагментарными винтами и более традиционными стягивающими винтами [34], а также показали, что они являются хорошей альтернативой у живого пациента [35].

Одно исследование показало хорошую раннюю мобилизацию и долгосрочное функционирование без осложнений при использовании фиксации серкляжной проволокой для этих травм [36].Наружная фиксация также является альтернативой, но чаще используется при сильно оскольчатых травмах с потерей кости. Костный трансплантат является дополнительным вариантом при всех этих травмах, но обычно применяется при травмах, связанных с потерей костной массы.

Хирургическая фиксация переломов пястных костей пластинами действительно дает хорошее рентгенологическое уменьшение переломов, но включает осложнения, в том числе повреждение нервов и мягких тканей, а также повышенную ригидность вследствие воспалительных реакций после операции [15].Установлено, что фиксация пластиной внесуставных переломов пястных костей имеет частоту осложнений у 33% пациентов, включая инфекцию, комплексный регионарный болевой синдром и расшатывание пластины [37]. Этим осложнениям противодействует хорошая немедленная прочность фиксации перелома и более быстрое возвращение к терапии движением [38].

Было показано, что интрамедуллярные гвозди

дают результаты, аналогичные пластинчатой ​​и винтовой фиксации. Первый требует более короткого времени операции, но, как выяснилось, требует более высокой степени вторичной операции по удалению ногтя [39].Если перелом требует фиксации, с развитием микрохирургии фиксация мини-винтами дает сопоставимые результаты с таковой при фиксации К-спицами. Бикортикальные самонарезающие мини-винты для косых переломов и одно- и бикортикальные винты для поперечных переломов дают аналогичные результаты [40].

Что касается головки пястной кости, если имеется смещение сустава более 1-2 мм или поражение более 15%, требуется открытый доступ через дорсальный доступ. Опять же, провода типа K, проводка из серкляжа и винты являются вариантами, причем ключом является любой выбор, в том числе консервативный, который должен позволить раннюю и соответствующую мобилизацию.

При сильно оскольчатых переломах часто бывает благоприятным использование внешней фиксации или консервативного лечения там, где К-спицы часто выходят из строя. В крайнем случае можно использовать артропластику.

Литературное исследование, проведенное Bushnell et al., , пришло к выводу, что вторая и третья пястные кости в целом более успешны при открытой репозиции и внутренней фиксации, чем при консервативном лечении. Это также наблюдается в более редких случаях перелома четвертой пястной кости [41].Множественные переломы пястных костей одной руки при закрытой травме нечасты и у Souer и Mudugal [42]. Фиксация с помощью пластины Suggest - подходящий вариант, безопасный, надежный и постоянно воспроизводимый метод.

По мере развития хирургических методов разрабатываются и новые методы. Например, биорассасывающиеся мини-пластины при переломах пястных костей рассматривались как потенциальный вариант со сравнимыми результатами, свидетельствующими о хорошей стабильности при исследованиях на трупах [43]. Существует повышенное беспокойство по поводу рассасывающихся имплантатов с первыми конструкциями, включающими реакции на инородные тела, которые, хотя улучшение имплантатов, по-видимому, уменьшилось, теперь может быть отложено и требует дальнейшего изучения [44].

ПЕРВЫЙ МЕТАКАРПАЛ

Первая пястная кость, как указано, отличается по травме и лечению от других пястных костей. Это вторая по частоте травма пястной кости, на которую приходится чуть менее 25% всех переломов пястных костей. Из них четыре пятых относятся к основанию, и из-за того, что на большой палец приходится почти 40% функций кисти, эти травмы приобретают большое значение.

Переломы большого пальца делятся на четыре типа: первые два затрагивают сустав, а два последних - внесуставные.

Травмы типа I также известны как перелом-вывих Беннета, после его описания доктором Эдвардом Беннетом в 1882 году [45] и включают перелом основания пястной кости. Характерно, что проксимальная часть продолжает свое прикрепление к трапеции (ладонный клюв), но дистальная часть супинируется и смещается в радиальном направлении мышцами, отводящими большой палец [46]. Травма II типа, или перелом Роландоса, представляет собой оскольчатую версию перелома Беннета. Проксимальные части образуют либо Т-образный, либо Y-образный рисунок, если они не сильно измельчены, и хотя редко все формы представляют собой сложный план управления.Травмы III типа являются наиболее распространенными из четырех типов и делятся на поперечные и более редкие косые формы. Тип IV не будет обсуждаться в этой статье и включает проксимальный физический отдел педиатрических пациентов.

ТРАВМЫ I ТИПА; РАСПОЛОЖЕНИЕ ПЕРЕЛОМА БЕННЕТСА (РИС. 4)

Рис. (4).

Внутрисуставной перелом, или перелом Роландо (тип T, верхний) (тип Y, посередине) и вывих Беннета (внизу) первой пястные.

Переломы I типа обычно возникают после осевых травм [47], таких как удар кулаком, и лучше всего восстанавливаются продольным вытяжением с отведением и разгибанием большого пальца, с последующей пронацией пальца, чтобы преодолеть короткий и длинный отводящий большой палец. Хотя колосовина большого пальца после закрытой репозиции может быть подходящей, смещение более 1-3 мм или несоблюдение репозиции требует оперативного вмешательства [48]. Возможные варианты: проволока К, винты или мыщелковая пластина [49-51].

Независимо от выбора оперативного лечения, степень несоответствия суставов связана с повышенным риском дегенерации суставов в будущем, когда позже часто используется трапецияэктомия [8,52-58] Требуется 2-6 недель иммобилизации в колоске большого пальца, даже после оперативной фиксации с последующим лечением в термопластической ленте.

ПЕРЕЛОМЫ II ТИПА; КОММИНИРОВАННОЕ РАЗРЫВ ПЕРВОГО МЕТАКАРПАЛЬНОГО ОСНОВАНИЯ (РИС. 4)

переломов II типа было описано в 1910 г. после того, как была выявлена ​​серия переломов, состоящих из трех частей [59].Перелом Роландо теперь описывает большинство оскольчатых переломов основания пястной кости большого пальца и имеет худший прогноз, чем его аналог, перелом-вывих Беннета. В большинстве случаев требуется оперативная фиксация, хотя сильно оскольчатый перелом лучше лечить колосом большого пальца за четыре недели до активных упражнений из-за отсутствия кости, к которой можно было бы прикрепить металлические конструкции. При этом внешняя фиксация также является жизнеспособным вариантом [60, 61], особенно если консервативное лечение не помогло [62].Большие части перелома ладонной и спинной части позволяют проводить хирургическое лечение, для которого доступны К-спица, кортикальные стягивающие винты и пластины [46, 55, 63]. Если используется только первое, динамическое вытяжение может позволить раннюю мобилизацию с хорошими результатами [64].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПЕРВОГО МЕТАКАРПАЛА

Внесуставные переломы обычно поддаются консервативной терапии [63], хотя другим вариантом является фиксация винтами и пластиной [65]. Необходимо исключить внутрисуставное повреждение, и для его полной диагностики может потребоваться компьютерная томография (КТ).

Как и при других травмах диафиза пястной кости, хорошо переносится некоторая степень ангуляции, до 30 градусов от того, что обычно является приведенной деформацией. Деформация большей, чем указанная выше, обычно требует закрытой репозиции и фиксации спицами K, включая стабилизацию через трапецию запястья.

Основной проблемой при переломах диафиза первой пястной кости является потенциальная потеря первого перепончатого пространства, вызванная деформацией приводящей мышцы, как сгибающими, так и разгибающими мышцами большого пальца, что, следовательно, снижает силу сжатия и захвата кисти.Ведение мягких тканей является ключевым для долгосрочного функционирования, и проблемы с этой областью могут быть устранены с помощью внешней фиксации или использования спиц K [60]. Аналогичным образом, любая открытая процедура с участием первой пястной кости не должна затрагивать лучевые сосуды.

ФАЛАНГИ

Пальцы особенно восприимчивы к травмам и травмам, они могут быть легко зажаты или раздавлены, и в них относительно мало мягких тканей для защиты и поддержки подлежащих костей. По этой причине переломы фаланг часто могут быть открытыми с разной степенью утраты мягких тканей, что неизбежно усложняет лечение.

Некоторые травмы фаланг трудно обнаружить, и они относятся к числу наиболее часто пропускаемых переломов. Это может быть связано с неадекватными или плохо сделанными рентгеновскими снимками, или просто лечащим врачом не требуется соответствующий фильм [66]. Одно исследование недавно показало, что переломы фаланг составляют примерно 26% всех пропущенных переломов [67].

Функция кисти и, в частности, использование пальцев имеет жизненно важное значение для большинства повседневных задач и практически для любой профессии, важно, чтобы пациенты с переломами фаланги получали соответствующее лечение для восстановления их нормальной функции.

Лечение переломов фаланги направлено на адекватную анатомическую репозицию, поддержание стабильности перелома и раннюю контролируемую мобилизацию. Для большинства переломов фаланги обычно считается период неподвижности в течение 2-3 недель; было показано, что все, что превышает 3 недели, увеличивает долговременную жесткость [68]. Сложность заключается в поиске техник, которые обеспечивают хорошую стабильность в месте перелома, но также позволяют раннюю мобилизацию.

Исторически эти переломы лечили консервативно с помощью закрытой репозиции и иммобилизации с помощью шины или гипсовой повязки.В начале 20–90–184 – го века были введены чрескожные винты и спицы K, и с тех пор они стали основой лечения большинства переломов фаланг [69]. Анатомия пальцев делает методы чрескожной фиксации технически довольно простыми, но, что более важно, эффективными. Однако некоторые переломы не подходят для закрытой репозиции и чрескожной фиксации. Открытые и оскольчатые или неразложимые переломы часто требуют открытой репозиции и фиксации с помощью мини-гальванических систем или внешних фиксаторов.Как правило, стабильные переломы фаланг можно успешно лечить при консервативном лечении, в то время как нестабильные переломы требуют хирургической фиксации [70].

Переломы фаланги можно в общих чертах классифицировать как внутрисуставные или внесуставные, простые или оскольчатые, которые могут быть открытыми или закрытыми. Подавляющее большинство встречающихся переломов фаланг классифицируются как внесуставные [71]. Внутрисуставные переломы включают переломы основания проксимальной фаланги с вовлечением MCPJ, а также любые переломы PIPJ и DIPJ.

Проксимальная и средняя фаланги имеют схожую структуру переломов. Как и пястные кости, они могут быть сломаны в основании, стержне, шее и голове. Проксимальная фаланга - это наиболее часто перелом из всех фаланг. Дистальная фаланга имеет свои уникальные вариации перелома из-за своего размера, положения на конце пальца и окружающих мягких тканей.

ДИСТАЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНКСА

Травмы дистальной фаланги чаще всего представляют собой травмы раздавливания, которые часто могут быть «открытыми» и обычно связаны с травмой мягких тканей и ногтей.Большинство переломов можно лечить консервативно, и обычно первичное восстановление окружающих мягких тканей является наиболее важным.

Переломы пучка поражают дистальный конец фаланги и являются результатом раздавливания. Обычно это оскольчатые переломы с очень маленькими фрагментами перелома, поэтому лечение консервативное. При закрытом переломе пучка первичное лечение должно заключаться в декомпрессии любой связанной подногтевой гематомы. Окончательное лечение основного перелома должно проводиться с использованием защитной шины.Открытые переломы хохолка следует тщательно промыть и восстановить мягкие ткани. Как и при любом открытом переломе, следует назначить соответствующее лечение антибиотиками. Хотя общепринято считать, что эти переломы лучше всего лечить консервативно, было высказано предположение, что внутренняя фиксация может помочь предотвратить несращение [72].

Переломы диафиза дистальной фаланги могут быть поперечными или продольными, и, как правило, их следует лечить консервативно. Однако, если есть большое смещение поперечного перелома, можно ввести спицу К в кончик пальца, через дистальный фрагмент и через место перелома для стабилизации

.

% PDF-1.3 % 61 0 объект > endobj xref 61 54 0000000016 00000 н. 0000001445 00000 н. 0000001500 00000 н. 0000002251 00000 п. 0000002462 00000 н. 0000002655 00000 н. 0000002786 00000 н. 0000003212 00000 н. 0000003514 00000 н. 0000013206 00000 п. 0000013682 00000 п. 0000014420 00000 п. 0000014905 00000 п. 0000016428 00000 п. 0000016667 00000 п. 0000017040 00000 п. 0000017395 00000 п. 0000017575 00000 п. 0000017669 00000 п. 0000017945 00000 п. 0000018218 00000 п. 0000020265 00000 п. 0000020286 00000 п. 0000020989 00000 н. 0000021010 00000 п. 0000021804 00000 п. 0000022370 00000 п. 0000022881 00000 п. 0000023339 00000 п. 0000033510 00000 п. 0000037749 00000 п. 0000037928 00000 п. 0000038268 00000 п. 0000038579 00000 п. 0000039050 00000 н. 0000039601 00000 п. 0000039622 00000 п. 0000040300 00000 п. 0000040321 00000 п. 0000040961 00000 п. 0000040983 00000 п. 0000041623 00000 п. 0000041645 00000 п. 0000041715 00000 п. 0000041950 00000 п. 0000042324 00000 п. 0000042511 00000 п. 0000043147 00000 п. 0000043169 00000 п. 0000043798 00000 п. 0000043820 00000 п. 0000043912 00000 п. 0000001639 00000 н. 0000002229 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 62 0 объект > endobj 63 0 объект Rt`30Q? :) / U (c $ #% "KJ ~ y϶hD # s1) / П-12 >> endobj 113 0 объект > ручей n: Hh,% "gǢF V:}? * LmK`ΒZ) S, ўJ9eA @ 2_Y0y} l3Gm1y96 Z} 8 / [Q (Asy * trj + zj4VÐ! O; p3VoJ_3DVYOdK + G_ @ f ޑ m + & 36ɶd7m2 # = $ sX> XB7GN} * GsvPI \ [׉3 L @ Հ apΉ ^, a

.

Смотрите также