.
.

История болезни зчмт ушиб головного мозга субдуральная гематома


История болезни - F05.9 Подострый период ЗЧМТ (ушиб головного мозга, САК). Амнестический и делириозный синдромы.

Выписной эпикриз из истории болезни
пациента психиатрической больницы,
госпитализированного с диагнозом:
F05.9 Подострый период ЗЧМТ (ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние (САК). Амнестический и делириозный синдромы.

РГ ОГК от 19.06.15г: без патологии. Д-0,36мзв

Мужчина, 65 лет
Адрес
паспорт: серия - , номер -
Страх.полис -
СНИЛС----
Место работы: конструкторское бюро
Инвалидность -
Направлен на госпитализацию перевод из городской больницы
первично
Цель госпитализации: лечение
Проведено - 67 койко-дней

ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатологически не отягощена. Мать умерла от инсульта. Родился средним ребенком в семье. Рос и развивался наравне со сверстниками. Образование средне-специальное - метролог. Работал до пенсии и после по специальности. До травмы и госпитализации работал в конструкторском бюро.
17.05.15г дома при неясных обстоятельствах упал на кафельный пол, ударился головой, но сознание не терял, появилась тошнота. В течение дня был сонным, рано ушел спать, спал долго. На следующий день случился судорожный приступ. Жена вызвала бригаду скорой медицинской помощи (СМП), был доставлен в городскую больницу.
30.05.2015. было проведено наружное дренирование хронической субдуральной гематомы слева. По согласованию по линии САС для дальнейшего лечения был переведен в НИИ, где находился на лечении с 01.06.2015г. по 18.06.2015г. с диагнозом:"Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ). Ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием контузионных очагов височных и лобных долей. Субарахноидальное кровоизлияние (САК). Сдавление головного мозна (СГМ) хронической субдуральной гематомой слева. Отёк головного мозга. Дислокационный синдром. Двусторонний диффузный эндобронхит. Острое состояние спутанности сознания. Малый двусторонний гидроторакс. ИБС. ГБ 3 ст.,риск 4. ХСН 1, фк 3. СД 2 типа. Двусторонний мастоидит". По согласованию для дальнейшего лечения и наблюдения был переведен в Специализированную психиатрическую больницу №1. Госпитализирован в 1 отделение.
Перенесенные операции: аппендэктомия.
Аллергологический анамнез: со слов жены, во время лечения в горбольнице, была аллергическая реакция в виде сыпи на неизвестный антибиотик.
Гепатиты, вен. заболевания, теберкулез отрицает.
Страховой анамнез: Работает в конструкторском бюро зам. гл. директора предприятия, нуждается в больничном листе.
Находится на больничном листе с 17.05.15г по 01.06.15г - выдан городской больницей, затем с 02.06.15г по 18.06.15г - выдан НИИ горбольницы, затем с 19.06.15г по 24.08.15г в специализированной психиатрической больнице № 1 - №24564532. Выписан на открытом больничном листе под наблюдение городского психоневрологического диспансера, невролога по месту жительства.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Осмотрен в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), находится в пределах постели, мягко фиксирован. Периодически хаотически возбуждается, совершает нецеленаправленные телодвижения. Сознательному продуктивному речевому контакту недоступен. Сонлив. Внимание привлекается с трудом после активной стимуляции больного. Взгляд не фиксирует, бессмысленно озирается по сторонам, тут же засыпает. Полностью дезориентирован в ситуации, во времени. Ни на один вопрос по существу не ответил. Периодически начинает что-то невнятно бормотать. Наличия обмана восприятия не обнаруживает. Критика к себе полностью отсутствует.

В ОТДЕЛЕНИИ Дезориентирован в месте, времени, частично в личности. Продуктивному контакту труднодоступен. На вопросы отвечает не по существу, не все задаваемые вопросы осмысливает. Эмоционально неустойчив, временами эйфоричен. Периоды эйфории и возбуждения сменяются апатией, адинамией. Мышление замедленное, непродуктивное, конфабулирует. Память снижена на текущие события и события недавнего прошлого. Галлюцинаторных переживаний не обнаруживает. Внимание с трудом фиксирует на собеседнике. Наблюдается инверсия сна, смена ритма сон - бодрствование. Критика к своему состоянию отсутствует.

ОБСЛЕДОВАНИЯ -
ТЕРАПЕВТ от 04.08.15г: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2 ф кл. Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4. ХСН 1 ст фк 3. Сахарный диабет 2 тип субкомпенсированный, тяжелое течение. Посткатеризационный цистит. Вторичная тромбоцитопения. ХВН н/к. Хр. токсический гепатит с исходом в цирроз, с-м портальнойгипертензии, с-м спленомегалии, асцит, вторичная тромбоцитемия, гипопротеин и гипоальбуминемия.
НЕВРОЛОГ от 8.07.15г: Острый период закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ). Ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием контузионных очагов височных и лобных долей. Субарахноидальное кровоизлияние. Сдавление головного мозга хронической субдуральной гематомой слева (30.05.15г). Хроническая сложного генеза дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) 2ст.
ЭХО-ЭС от 18.06.15г: Смещения м-эхо нет. Усиление латеральных сигналов слева.
ЭХО-ЭС от 22.06.15г: Смещения м-эхо нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
ЭХО-ЭС от 10.07.15г: Смещения м-эхо нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
ОКУЛИСТ от 18.06.15г: Склеротическая ангиопатия сосудов ОИ.
ЭЭГ от 19.06.15г: выраженные диффузные и очаговые изменения БЭА мозга с продолжительным замедлением ритма в теменно-центральной и левой лобно-височной области. Признаки нарушения корково-подкорковых отношений при вовлечении неспецифических срединных структур мозга. Реактивность коры на открывание глаз отсутствует. На момент записи типичный эпи активности не выявлено.
ЛОР от 18.06.15г: здоров
ЭНДОКРИНОЛОГ от 25.06.15г: двусторонний малый гидроторакс неуточненной этиологии. ЖКБ. Хр. калькулезный холецистит, ремиссия. Цирроз печени. Сдр. асцита, спленомегалия, сдр. Портальной гипертензии. МКБ. Камни левой почки. Сахарный диабет 2 тип, суб-декомпенсированный с кетозом.
ФТИЗИАТР от 22.06.15г: данных за твс легких в настоящее время нет. В изоляции не нуждается
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГ от 23.06.15г: хронический токсический гепатит с тромбоформацией в цирроз, класс А по Чайлд Пью (портальная гипертензия, асцит, спленомегалия, тромбоцитопения). ЖКБ.
УЗИ ОБП от 20.06.15г: признаки цирроза печени. ЖКБ. Хр. калькулезного холецистита, спленомегалии и асцита
УЗИ ОМС от 20.06.15г: признаки диффузных изменений в паренхиме почек, МКБ мелких конкрементов в левой почке.
УЗИ ОБП от 28.07.15г : признаки цирроза печени, спленомегалия, асцит.
Биохимический анализ крови от 18.08.15г: глюкоза-4,4, мочевина-3,4, аст-27, алт-13, холестерин-3,64, билирубин прямой-10,9, билирубин общий-35,1, альбумин-27,9, белок общий-58,2
ОАК от 18.08.15г.: WBC –4,9; RBC – 4,06; HGB – 133; HCT – 0.390; MCV – 96,1; MCH – 32,8; MCHC – 341; PLT –98
Анализ крови от 06.07.15г: газы крови(370): рН-7,3, рСО2-44,6, рО2-45, температура корректирована(36.60): рН-7,3, рСО2-43,7, рО2-44, гематокрит: Нсt-44%, электролиты/метаболиты: сNa-139, cK-3,99, cCa-96, cCl-96, cGlu-5,6
Результат коагулограммы от 06.07.15г: ПТИ-71,2, МНО-1,85, АЧТВ-31,9, Фибриноген-2,8
НвsAg и анти НСV от 25.06.15г: отрицательно
Аг/Ат от 22.06.15г: не выявлено.
Анализ на ИФА от 20.06.15г-отрицательно
Анализ мочи от 18.08.2015: GLU-, PRO+-10, URO-1+, рН-5,5; S.G. - 1.020; LEU-500 leu/ul
Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 23.06.2015 : Результат: не обнаружено;
Анализ кала на я/глист от 22.06.2015: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены.

ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - тиапридал, цераксон, церепро, экзепам, капотен, димедрол, карсил, гентор, омепразол, эналаприл, верошпирон, фуросемид, аспаркам, натрия хлорид 0,9%, фуросемид, панкреатин, уголь активированный, димедрол, ципрофлоксацин, мазь гепариновая.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Выписан в сопровождении родных. Спокоен, упорядочен, без острой психотической симптоматики. Психическое состояние определяется амнестической дезориентировкой, когнитивными нарушениями вследствие закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) от 17.05.15г. На руки дана подробная соматическая выписка с рекомендациями. Выдан открытый больничный лист № 23456754 с 19.06.15г по 24.08.15г.
Рекомендовано: наблюдение городского психоневрологического диспансера (ГПД) в консультативно-лечебной группе, продолжить наблюдение и лечение у невролога по месту жительства и решение вопроса о направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ) неврологом по месту жительства.
ПРИЕМ:
Капотен 25 мг при АД 150/100 мм/рт. ст
Курсовое лечение ноотропами 1 раз в месяц
Церепро 400мг — 1 кап. Х 3 раза до еды
При выраженном двигательном беспокойстве тиапридал 0,1 в 9ч и 20ч
Манинил 1,75 мг — ½ таб за 30 мин до еды (перед завтраком и ужином)
Омепразол 20мг утром
Верошпирон 100мг утром и вечером
Узодезоксихолиевая кислота 500мг в 18ч длительно
Фуросемид 1т + аспаркам 2т по понедельникам и четвергам
Контроль стула (ежедневный мягкий стул), при отсутствии - дифлюкан 20мл утром.
Уход и наблюдение

ДИАГНОЗ - F05.9 Подострый период ЗЧМТ (ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние (САК). Делирий. Амнестический синдром.

Сопутствующие заболевания - I20, I11, E11, E66, N11: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2 функциональный класс. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 1 стадии функциональный класс 3. Сахарный диабет 2-го типа субкомпенсированный, тяжелое течение. Посткатеризационный цистит. Вторичная тромбоцитопения. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей. Хронический токсический гепатит с исходом в цирроз, синдром портальной гипертензии, синдром спленомегалии, асцит, вторичная тромбоцитемия, гипопротеин и гипоальбуминемия. Острый период закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ). Ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием контузионных очагов височных и лобных долей. Субарахноидальное кровоизлияние. Сдавление головного мозга хронической субдуральной гематомой слева (30.05.15г). Хроническая сложного генеза дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) 2ст.

 

Субдуральная гематома / Травматическая травма головного мозга -TBI / Причины и болезни

Распространенным заболеванием, обнаруживаемым при черепно-мозговой травме, является скопление крови между слоями защитного покрытия головного мозга. Этот сбор крови известен как субдуральная гематома.

Кровь скапливается под жестким внешним слоем защитной оболочки мозга, называемым твердой мозговой оболочкой, или сокращенно твердой мозговой оболочкой. Субдуральная гематома чаще всего возникает из-за разорванных кровоточащих вен на внутренней стороне твердой мозговой оболочки в результате удара по голове.


Легкого удара по голове или даже падения на землю без удара по голове может быть достаточно, чтобы вызвать кровотечение внутри черепа, часто без перелома черепа. В некоторых случаях субдуральная гематома может существовать без видимых признаков.

Субдуральные гематомы могут не вызывать никаких симптомов или представлять опасность для жизни. Небольшие субдуральные гематомы могут быть не очень серьезными, и кровь может медленно всасываться в течение нескольких недель. В других случаях небольшие или средние субдуральные гематомы могут медленно увеличиваться в размерах в течение недель или месяцев.Этот рост может сдавить мозг, что может привести к смерти, если кровь не слить. Более крупные гематомы могут потребовать немедленного хирургического вмешательства, чтобы снизить нагрузку на мозг.

Симптомы могут проявиться сразу после травмы или появиться через несколько недель. Субдуральная гематома с симптомами, проявляющимися менее чем через 48 часов, может быть вызвана разрывом одной из крупных вен головного мозга, называемых венозными синусами. Этот вид субдуральной гематомы может быть очень серьезным и, если его не лечить, может привести к смерти.

В зависимости от того, когда появляются симптомы, субдуральные гематомы можно разделить на острые и хронические. Острые субдуральные гематомы - это гематомы, симптомы которых появляются быстро после травмы. Если до появления симптомов проходят недели, гематома называется хронической субдуральной гематомой и часто является результатом более медленного кровотечения и меньшего размера разрыва. Дети и пожилые люди чаще всего страдают хронической субдуральной гематомой. Эта хроническая форма менее опасна, потому что она развивается медленно, и мозг часто может приспособиться к кровотечению.Однако, если кровотечение продолжается и гематома не лечится, состояние может стать очень серьезным.

При появлении каких-либо симптомов важно как можно скорее обратиться за медицинской помощью, чтобы снизить вероятность необратимого повреждения мозга.

.

Субдуральная гематома: Медицинская энциклопедия MedlinePlus

Субдуральная гематома чаще всего возникает в результате тяжелой травмы головы. Этот тип субдуральной гематомы - одна из самых смертоносных травм головы. Кровотечение очень быстро заполняет область мозга, сдавливая ткань мозга. Это часто приводит к травмам головного мозга и может привести к смерти.

Субдуральные гематомы также могут возникать после небольшой травмы головы. Кровотечение меньше и происходит медленнее. Этот тип субдуральной гематомы часто наблюдается у пожилых людей.Они могут оставаться незамеченными в течение многих дней или недель и называются хроническими субдуральными гематомами.

При любой субдуральной гематоме крошечные вены между поверхностью мозга и его внешней оболочкой (твердой мозговой оболочкой) растягиваются и разрываются, позволяя собираться крови. У пожилых людей вены часто уже растянуты из-за сжатия мозга (атрофии) и их легче повредить.

Некоторые субдуральные гематомы возникают без причины (спонтанно).

Следующие факторы повышают риск субдуральной гематомы:

У младенцев и маленьких детей после жестокого обращения с детьми может возникнуть субдуральная гематома.

.

Субдуральная гематома - Harvard Health

перейти к содержанию ТЕМЫ ЗДОРОВЬЯ ▼

Просмотр по теме

.

Причины, симптомы и варианты лечения

Проверено с медицинской точки зрения Drugs.com. Последнее обновление: 1 июня 2020 г.

Что такое субдуральная гематома?

Субдуральная гематома возникает при разрыве кровеносного сосуда у поверхности мозга. Кровь накапливается между мозгом и твердой внешней оболочкой мозга. Это состояние также называется субдуральным кровоизлиянием.

В субдуральной гематоме кровь собирается непосредственно под твердой мозговой оболочкой. Твердая мозговая оболочка - это самый внешний слой мозговых оболочек.Мозговые оболочки - это трехслойное защитное покрытие головного мозга.

Субдуральная гематома представляет собой угрозу для жизни, поскольку может сдавливать мозг.

Большинство субдуральных кровоизлияний возникает в результате травм головы. Травма повреждает крошечные вены в мозговых оболочках.

У молодых здоровых людей кровотечение обычно вызывается сильным ударом.Этот тип удара может произойти при аварии на высокоскоростном автомобиле.

Напротив, у пожилых людей может начаться кровотечение только после незначительной травмы. Например, это могло произойти при падении со стула.

Субдуральная гематома также чаще встречается у людей:

Острое субдуральное кровоизлияние - это кровотечение, которое развивается вскоре после серьезного удара по голове.Кровь быстро накапливается, вызывая повышение давления в головном мозге. Это может привести к потере сознания, параличу или смерти.

Когда кровотечение развивается медленно, оно известно как хроническое субдуральное кровоизлияние. Кровотечение может развиваться в течение недель или месяцев

Эта форма кровотечения гораздо чаще встречается у пожилых людей. Травма головы, вызывающая хроническое субдуральное кровоизлияние, часто бывает незначительной. Многие из пострадавших не могут вспомнить травму головы.

Симптомы

Острое субдуральное кровоизлияние обычно развивается после тяжелой травмы головы.Травмы, которые приводят к этому состоянию, обычно достаточно сильны, чтобы вызвать временную потерю сознания.

Обычно через несколько минут или часов после травмы головы человек приходит в сознание. Затем человек снова постепенно теряет сознание, на этот раз от субдурального кровотечения.

Другие общие симптомы острого субдурального кровоизлияния включают:

Хронические субдуральные кровоизлияния вызывают более тонкие симптомы.Эти симптомы могут продолжаться более месяца, прежде чем будет установлен диагноз.

Эти симптомы включают:

Симптомы, вызванные хроническим субдуральным кровоизлиянием, могут имитировать другие распространенные состояния.Например, они могут напоминать инсульты и опухоли головного мозга. Иногда постепенную потерю памяти и изменения личности можно принять за деменцию.

Диагностика

Все травмы головы должны быть немедленно осмотрены врачом. Это особенно верно, если произошла потеря сознания.

Обычно врач захочет узнать:

Врач проведет тщательное физическое и неврологическое обследование. Он или она проверит:

Если врач подозревает кровотечение в голове, он или она назначит компьютерную томографию (КТ).КТ - лучший способ определить место и количество кровотечения. Он также может выявить любые травмы головного мозга, черепа или шеи.

Врач может заподозрить хроническое субдуральное кровоизлияние, если у пожилого пациента появятся новые неврологические симптомы. Это более вероятно, если произошло падение или небольшая травма головы.

Ожидаемая длительность

Острое субдуральное кровоизлияние развивается в течение нескольких минут или часов.Если не диагностировать и не лечить вовремя, это может вызвать серьезную травму головного мозга, а иногда и смерть.

Хроническое субдуральное кровоизлияние развивается в течение многих дней или недель. Симптомы могут быть незаметными и развиваться так медленно, что человек и семья не испугаются.

Как и в случае любой травмы головного мозга, симптомы могут медленно исчезать после лечения. Некоторые симптомы могут быть постоянными.

Иногда субдуральная гематома настолько мала, что операция по удалению крови может не потребоваться.Кровь будет постепенно реабсорбироваться организмом. Этот процесс может занять несколько месяцев. Но иногда это самый безопасный план лечения.

Профилактика

Несчастные случаи, включая травмы головы, являются основной причиной смерти молодых людей. Многие из этих несчастных случаев связаны с наркотиками и алкоголем. Многие другие можно предотвратить с помощью простых мер предосторожности или защитного оборудования.

Для предотвращения травм головы:

«Разжижающие кровь» препараты увеличивают риск кровотечения в голове. Примеры включают:

Лечение

Острое субдуральное кровоизлияние требует немедленной медицинской помощи. В большинстве случаев требуется экстренная операция для дренирования гематомы и остановки кровотечения.

Напротив, только некоторые хронические субдуральные кровоизлияния требуют экстренного хирургического вмешательства. Большинство врачей рекомендуют операцию при более крупных кровоизлияниях и кровотечениях, вызывающих неврологические симптомы. Однако в некоторых случаях может быть целесообразным постельный режим, лекарства и наблюдение. Это может иметь место в случае небольших гематом, которые вызывают минимальные симптомы или не вызывают их вовсе.

Люди, у которых развивается субдуральное кровоизлияние, подвержены риску судорог. Судороги могут возникнуть даже после лечения гематомы.

Когда звонить профессионалу

Вызовите скорую помощь, если вы обнаружите кого-то без сознания на месте происшествия.

Также немедленно обратитесь за помощью, если кто-то получил травму головы:

Даже если травма головы кажется незначительной, с легкими симптомами, некоторые люди подвергаются высокому риску серьезного кровотечения.Вызовите врача или немедленно обратитесь в пункт неотложной помощи, если человек также получил травму головы:

Прогноз

Перспективы острых субдуральных кровоизлияний в целом плохие, и некоторые люди умирают даже после своевременной операции. Обычно в результате травмы возникают повреждения других частей головного мозга.Как правило, это верно независимо от размера гематомы. Многие из выживших могут остаться с постоянными неврологическими проблемами.

Прогноз самый лучший у людей, которые:

Подробнее о субдуральной гематоме

Сопутствующие препараты

Внешние ресурсы

Национальный институт неврологических расстройств и инсульта
http: // www.ninds.nih.gov/

Сеть матерей астматиков и аллергиков (AANMA)
http://www.allergyasthmanetwork.org/

Американская ассоциация неврологических хирургов
http://www.neurosurgerytoday.org/

Американская ассоциация травм головного мозга
http://www.biausa.org/

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом, чтобы информация, отображаемая на этой странице, соответствовала вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

.

Смотрите также