.
.

История болезни ушиб грудной клетки


Закрытая травма грудной клетки | EUROLAB

Травмы грудной клетки составляют около 10% всех травм мирного времени. В зависимости от механизма травмы, характера и интенсивности силы действующего фактора могут возникать различные повреждения.

Различают закрытые (когда не нарушена целостность кожи) и открытые повреждения (ранения) грудной клетки, причем открытые бывают, что не проникают в грудную полость (когда сохранена целостность париестальной плевры), и такими, которые проникают в плевральную полость.

Закрытые и открытые повреждения могут быть как с переломом, так и без перелома ребер или грудины, без повреждения и с повреждением органов грудной клетки.

При всех видах травмы грудной клетки нарушается глубина и ритм дыхания, нормальное откашливание, что ведет к гипоксии и возможных осложнений.

Закрытые повреждения возникают вследствие удара, сотрясения или сжатия грудной клетки. Характер и тяжесть повреждений зависят от механизма и интенсивности травмы.

Ушиб грудной клетки

Чаще встречаются обычные ушибы грудной клетки, которые иногда сопровождаются переломом ребер. При ударах мягких тканей грудной клетки появляется локальное припухание и болезненность, иногда — подкожная флюктующая гематома (при тангенциальном ударе). Вследствие кровоизлияний в мышцы больной дышит поверхностно, а глубокий вдох усиливает боль. Чтобы уточнить диагноз, обязательно перкуторно и аускультативно обследуют состояние легких и делают рентгенографию травмированной половины грудной клетки.

Лечение больных заключается в назначении обезболивающих лекарственных средств (анальгетических, новокаиновой блокады), пункции гематомы, а после 3-4 дней — тепловых процедур, дыхательной гимнастики. Иногда кровь из гематомы, не рассосалась, удаляют через разрез кожи. Для профилактики осложнений антибиотики не назначают. Работоспособность восстанавливается через 2-3 недели.

Сотрясение грудной клетки

Легкое сотрясение клинически может не проявляться. Больной только чувствует изменение глубины и ритма дыхания, нехватку воздуха. Тяжелые сотрясения грудной клетки сопровождаются кровоизлиянием в легкие и напоминают состояние тяжелого шока. Общее состояние больного тяжелое; цианоз, холодные и влажные конечности, пульс частый, аритмичный, дыхание частое, поверхностное и неравномерное. Тяжелые сотрясения иногда заканчиваются смертью больного. Такие больные нуждаются в интенсивной терапии, иногда реанимационных мероприятий, а затем — симптоматической терапии.

Переломы ребер

Одиночные переломы ребер, как правило, возникают в результате прямой травмы — в месте приложения силы (удар, прижатия к определенному предмету). Случаются двойные переломы ребер. При сжатии грудной клетки в переднезаднем направлении ломаются несколько ребер по подмышечной линии, а в боковом — по паравертебральной и среднеключичной линии. Множественные двусторонние переломы ребер встречаются при тяжелых дорожно-транспортных травмах, завалах т.д. Иногда острый осколок ребра может повредить межреберные сосуды, перфорировать париетальную плевру и даже поранить легкое.

Симптомы. Больной жалуется на резкую боль в месте перелома, увеличивается на высоте вдоха. Общее состояние больного зависит от тяжести травмы (количества поврежденных ребер, степени недостаточности легких, гипоксии, кровопотери, плевропульмонального шока и т.п.).

При переломах единичных ребер общее состояние больного остается удовлетворительным. Больной щадит грудную клетку, дышит поверхностно. Через боль он не может откашлять слизи, которая накапливается в верхних дыхательных путях, и поэтому появляется клокотание, а со временем может развиться пневмония. Кровохарканье указывает на повреждение легких.

При пальпации определяют точки максимальной болезненности. Если легко сжимать грудную клетку, локальная боль увеличивается, и больной указывает на место перелома. При двойных переломах ребер (окончатый перелом) при вдохе этот участок западает, а при выдохе — выравнивается. Такая флотация грудной стенки при каждом вдохе очень болезненна, что влияет на характер дыхания, функции органов средостения, которое также баллотирует, и общее состояние больного.

Множественные и особенно двусторонние переломы ребер вызывают тяжелые расстройства дыхания, гипоксию и травматический плевропульмональный шок. Обследование больного включает рентгенографию грудной клетки, перкуссию и аускультацию с целью выявления переломов ребер и возможных осложнений - гемоторакса, пневмоторакса и т.д.

Лечение по поводу неосложненных переломов ребер

Если повреждены отдельные ребра, лечение сводится к обезболиванию, улучшению условий дыхания и профилактике пневмонии.

Больного устраивают в постели полусидя. Проводят местную или паравертебральную блокаду 1% раствором новокаина, назначают анальгетические средства. После обезболивания улучшается экскурсия грудной клетки, и дыхание становится ровным и глубоким, больной даже может откашливать мокроты, предупреждает возникновение пневмонии. Блокаду повторяют 2-3 раза. Кроме этого, больным назначают дыхательную гимнастику и симптоматическую терапию. Переломанные ребра срастаются за 3-4 недели, работоспособность восстанавливается через 5-6 недель.

При множественных переломах ребер (четырех и более) проводят комплексное лечение, которое определяется тяжестью состояния больного. Чтобы не беспокоить тяжелобольного повторными блокадами и поддерживать постоянное обезболивание, в паравертебральный участок подводят через иглу тонкую трубочку (сосудистый катетер), которую оставляют, приклеивают липким пластырем к грудной стенки, а ее второй конец (канюлю катетера) выводят в область надплечья. При появлении боли, не сдвигая больного, в катетер вводят (4-5 раз в сутки) 15-20 мл 0,5% раствора новокаина.

Больным с тяжелыми расстройствами дыхания применяют также шейную вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому и проводят интенсивную терапию, а иногда - реанимационные мероприятия (интубацию, аппаратное дыхание и т.д.).

При двойных окончатых переломах ребер, чтобы устранить флотацию, под местной анестезией фиксируют ребра спицами Киршнера, проведенными чрескожно, или накладывают на западающий участок извлечения (прошивкой за мягкие ткани и надкостницы среднего ребра грубой лавсановой нитью или с помощью пулевых щипцов). Фиксированные следующими способами ребра срастаются в нормальные сроки. Открытый остеосинтез ребер применяют крайне редко.

Комплексное лечение включает также оксигенотерапию, отсасывание слизи из трахеи, антибиотикотерапию т.д.

Осложнения переломов ребер

Переломы ребер, особенно множественные, часто осложняются гемотораксом, закрытым и клапанным пневмотораксом, подкожной эмфиземой.

Гемоторакс

Гемотораксом называют скопление крови в плевральной полости, которая вытекла из поврежденных мышц или межреберных сосудов, при ранении отломков ребра париетальной плевры. Меньше кровотечение при повреждении паренхимы легкого, но тогда, как правило, гемоторакс сочетается с пневмотораксом, т.е. возникает гемопневмоторакс. В зависимости от степени кровотечения гемоторакс бывает небольшим — занимает лишь плевральный синус (100-200 мл крови), средним, не достигает уровня нижнего угла лопатки (300-500 мл). Тотальный гемоторакс (1-1,5 л) встречается чрезвычайно редко.

Уровень гемоторакса определяют перкуторно и рентгенологически в вертикальном положении больного сидя. При перкуссии верхняя граница притупления перкуторного звука особенно четко отмежевывается на фоне коробочного звука пневмоторакса. На рентгенограмме участок гемоторакса затемнен с выраженной горизонтальной верхней границей. Под местной анестезией пункцией плевральной полости уточняют диагноз. Если гемоторакс небольшой, иногда не удается отсосать кровь из синуса.

Симптомы. Небольшой гемоторакс не имеет особых примет, и в клинической симптоматологии доминируют лишь признаки, характерные для переломов ребер. Но по динамике гемоторакса нужно следить, поскольку он может увеличиваться. Средний, особенно тотальный, гемоторакс сжимает легкое, появляются гипоксия, одышка, иногда нарушения гемодинамики и т.д. При гемотораксе преимущественно повышается температура тела (38-39 ° С).

Лечение. Учитывая то, что гемоторакс является одним из осложнений переломов ребер, проводят комплексное лечение больного. Что касается гемоторакса, то при незначительном кровоизлиянии в плевральную полость кровь постепенно рассасывается, хотя пункцию делают, чтобы свести к минимуму количество крови. Вследствие реактивного воспаления плевры и остатков крови плевральная полость со временем облитерируется.

При значительном гемотораксе кровь из плевральной полости немедленно отсасывают пункционной иглой, поскольку через некоторое время она может осесть в сгусток, и тогда уже нужно обязательно делать операцию.

Если после пункции кровь снова появляется, что следует расценивать как неостановленное кровотечение из поврежденных сосудов, больному делают торакотомию — оперативное вмешательство для остановки кровотечения. Но перед тем проводят пункцию и пробу Рувилуа-Грегуара, чтобы определить, свежая кровь. Добытая свежая кровь в пробирке на воздухе быстро оседает в сгусток, а несвежая — не оседает. Тогда можно ограничиться повторной пункцией.

Бывают случаи, когда после гемоторакса развивается экссудативный плеврит. Тогда пункцией уточняют диагноз и проводят консервативное лечение (повторные пункции, медикаментозная терапия и т.д.).

Закрытый и клапанный пневмоторакс

При повреждении висцеральной плевры и паренхимы на вдохе из легкого воздух попадает в плевральную полость, где в норме является отрицательное давление (0,039-0,078 кПа,
4 8 мм вод. в.).

Эластичная легочная ткань сокращается, и легкое спадается — образуется закрытый пневмоторакс. Если кроме воздуха в плевральную полость попадает кровь из поврежденных межреберных сосудов или паренхимы легкого, то образуется гемопневмоторакс.

Бывают случаи, когда легкое ранена так, что над местом разрыва нависает ткань плевры или легкого. Тогда на вдохе в плевральную полость попадает воздух, а на выдохе эта ткань как клапан перекрывает отверстие в легкие и не дает воздуху выйти — образуется клапанный пневмоторакс.

С каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается, резко повышается его давление (напряженный пневмоторакс), что приводит к сжатию легкого и смещение средостения. Довольно быстро появляется расстройство газообмена и гемодинамики. Общее состояние больного становится тяжелым, возникает резкая одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек, тахикардия. Вследствие резкого удушья у больного появляется страх и резкое психомоторное возбуждение.

Наличие пневмоторакса определяют перкуторно по характерному коробочному звуку, сравнивая его со здоровой половиной грудной клетки. При аускультации — дыхание ослаблено, а при колабованом легком — не прослушивается. На рентгенограмме виден четкий контур спали легкого на фоне просветления участка пневмоторакса. Пункцией плевральной полости уточняют диагноз, к тому же при клапанном напряженном пневмотораксе воздух через иглу выходит под давлением.

Лечение. При закрытом пневмотораксе независимо от его степени сразу же отсасывают воздух из плевральной полости. Это, во-первых, улучшает общее состояние больного, а, во-вторых, при длительном пневмотораксе легкое становится ригидной, и тогда расправить ее труднее.

Если при гемотораксе грудную клетку пунктируют в нижнем отделе, то при пневмотораксе — в верхнем, преимущественно во II межреберье промежутке по средне-ключичной линии. Отсасывают воздух с помощью шприца Жане или триампульной системы. Если в плевральной полости давление становится отрицательным, то триампульную систему исключают. Расправления легкого контролируют перкуторно и рентгенологически.

Общее состояние больного с закрытым клапанным пневмотораксом бывает настолько тяжелым, что ему следует немедленно, непосредственно на месте несчастного случая перфорировать (толстой инъекционной иглой) грудную стенку — перевести закрытый пневмоторакс в открытый. После прокола воздух из плевральной полости сразу выделяется под давлением. А затем давление в полости уравнивается с атмосферным, общее состояние больного улучшается. Удушье значительно уменьшается. Через несколько часов при колабованных легких «клапан» может приклеиться фибрином, и образуется обычный закрытый пневмоторакс. В этих случаях воздух из плевральной полости отсасывают триампульной системой. Если легкое расправилась, то триампульную систему не исключают, а удерживают отрицательное давление в полости и наблюдают за ним день-два. Систему отключают только тогда, когда уверены, что клапан закрылся, и воздуха в плевральной полости нет. Это подтверждают перкуссией, аускультацией и рентгенологически.

Если количество отсасываемого воздуха превышает условный объем плевральной полости, то это указывает на то, что воздух продолжает поступать из поврежденного легкого. В таком случае плевральную полость дренируют по методу Бюлау.

Техника выполнения. На один конец стерильной резиновой трубки (диаметр 5 мм и длиной 60 70 см) герметично закрепляют палец хирургической перчатки, верхушку которого рассекают по длине на 1,5-2 см. Проводят торакоцентез и второй конец трубки вставляют в плевральную полость, фиксируют ее, герметизирующие рану кожи швом. Палец опускают в стерильную банку, наполненную водным раствором антисептического вещества (фурацилина (1: 500), етакридину лактата (1: 1000) и т.д.).

Во время вдоха кончик пальца в растворе спадается и закрывает в нем отверстие, мешает раствора засасываться в трубку. При выдохе грудная клетка спадается, и через трубку воздух выходит в банку. Так функционирует отсасывающих дренаж. Через день-два, когда клапан в легких закрывается, в плевральной полости создается отрицательное давление, и легкое расправляется, дренаж перестает работать, и его через сутки вынимают.

Если клапан не закрывается через несколько дней, то это указывает на значительное повреждение легкого, больного оперируют. После ликвидации пневмоторакса больных с переломами ребер лечат по общим принципам.

Подкожная эмфизема

Если пневмоторакс и повреждения париетальной плевры или средостения, то воздух из плевральной полости через рану попадает в мягкие ткани грудной клетки или средостения, перемещается межфасциальными пространствами в подкожную клетчатку надплечья, шеи и лица. Подкожная эмфизема особенно выражена при клапанном пневмотораксе.

Характерные признаки подкожной эмфиземы: припухлость в области скопления воздуха, а при пальпации — специфический хруст в подкожной клетчатке («походка по снегу») вследствие разрыва пузырьков и перемещения воздуха. Перкуторно можно почувствовать над эмфиземой разницу в перкуторном звуке. Воздух в мягких тканях видны также на рентгенограмме грудной клетки.

Подкожная эмфизема постепенно уменьшается, воздух рассасывается и специального лечения не требуется. Только при чрезмерной эмфиземе, когда накопленный под кожей шеи воздух сжимает вены или трахею, над ключицей делают небольшие кожно-фасциальные вскрытия с дренированием, через которые выходит воздух.

Переломы грудины

Переломы грудины возникают, как правило, вследствие прямой травмы. Чаще всего возникает перелом в месте перехода рукоятки в тело грудины, реже — мечевидного отростка и тела грудины. Смещение отломков незначительное.

Симптомы. Больной жалуется на локальную боль, которая усиливается во время глубокого вдоха и кашля. Пальпаторно определяют локальную фолючисть и степень смещения отломков.

Диагноз уточняют рентгенографически в боковой проекции грудины.

Лечение. В область перелома вводят 10 мл 1% раствора новокаина. При переломах без смещения отломков особого лечения не требуется. Грудина срастается через 3-4 недели. Если есть смещение тела грудины назад, больного кладут на кровать со щитом, подкладывают под грудно-поясничный отдел валик, чтобы достичь достаточной реклинации. После сопоставления отломков реклинацию можно уменьшить.

Через 3-4 недели больного выписывают. Средний срок нетрудоспособности 6 недель.

Оперативное лечение при переломах грудины показано только тогда, когда после репозиции остается боль или расстройства функций органов средостения.

Ушиб груди (ушиб)

Грудная стенка проходит от плеч до диафрагмы или основания ребер. Он включает в себя переднюю и заднюю части грудной клетки. Он также включает грудину, плечи и ключицы. Тупая травма, например, во время автомобильной аварии или падения, может повредить грудную стенку. Эта травма называется синяком грудной клетки (ушиб).

Травма грудной стенки может вызвать боль, болезненность, появление синяков и отеков. Это также может привести к переломам ребер и травмам мышц.Они вызывают боль, часто при дыхании. Если одно или несколько ребер сломаны в нескольких областях, грудная клетка может стать нестабильной и болезненной. Это может вызвать серьезные проблемы с дыханием.

В отделении неотложной помощи или центре неотложной помощи будут оценены любые переломы или другие травмы. Скорее всего, вам дадут лекарство от боли. Сломанные ребра обычно заживают без дальнейшего лечения. Сломанное плечо или ключица может быть зафиксировано или поддержано стропой.

Уход на дому

При уходе за собой дома соблюдайте следующие правила:

  • Отдых.Не делайте тяжелой работы или напряженной деятельности. Не выполняйте никаких действий, которые вызывают боль.

  • Положите пакет со льдом на травмированный участок. В первый день делайте это по 20 минут каждые 1-2 часа. Вы можете сделать пакет со льдом, обернув пластиковый пакет с кубиками льда тонким полотенцем. Продолжайте использовать пакет со льдом 3–4 раза в день в течение следующих 2 дней. Затем используйте пакет со льдом по мере необходимости, чтобы облегчить боль и отек.

  • Через 1-2 дня вы можете положить теплый компресс на это место.Делайте это по 10 минут несколько раз в день. Теплый компресс - это чистая ткань, смоченная теплой водой.

  • При кашле прижмите подушку к пораженному участку. Это поможет облегчить боль.

  • Вы можете использовать безрецептурные обезболивающие, такие как ацетаминофен или ибупрофен, для снятия боли, если не было прописано другое обезболивающее. Если у вас хроническое заболевание печени или почек, проконсультируйтесь со своим врачом перед применением этих лекарств. Также поговорите со своим врачом, если у вас была язва желудка или желудочно-кишечное кровотечение.

Последующее наблюдение

Наблюдайте за вашим лечащим врачом или в соответствии с рекомендациями.

Когда обращаться за медицинской помощью

Немедленно позвоните своему лечащему врачу в случае возникновения любого из этих событий:

  • Новая боль в животе или боль в животе, которая усиливается

  • Лихорадка 38 ° C или выше, или как по указанию поставщика медицинских услуг

Позвоните 911

Позвоните 911 в случае возникновения любого из этих событий:

  • Головокружение, слабость или обморок

  • Одышка, затрудненное дыхание или учащенное дыхание

  • Боль в груди усиливается при дыхании

  • Сильная боль, которая возникает внезапно или длится более часа

.

Боль в груди - знания для студентов-медиков и врачей

Если навести указатель мыши или щелкнуть на пузырях речи в списках ниже, появится дополнительная информация о соседнем термине. Однако нажатие на ссылки заставит вас уйти от текущего дела, и в этот момент ваш прогресс (то есть ваши галочки) будет утерян. Если вам действительно нужна дополнительная информация по теме, либо откройте ссылку в новой вкладке, либо подождите, пока вы и ваш партнер не завершите рассмотрение дела и не поставите галочки.Переход по ссылке на форму записи пациента или список сокращений не прервет ваш прогресс.

  • Основная жалоба
  • У меня болит грудь.
  • Расположение
  • Вся левая сторона моей груди.
  • Интенсивность (по шкале от 0 до 10)
  • Я бы сказал, что сейчас 7–8.
  • Качество
  • Как будто кто-то меня закалывает.
  • Начало
  • 2 часа назад.
  • Предстоящие события
  • Я упал с велосипеда на левый бок 2 часа назад.Я ехал по мокрым листьям и поскользнулся на торможении, чтобы сделать крутой поворот. Я упал на грудь.
  • Прогресс / постоянный / прерывистый
  • Дальше становится все хуже.
  • Предыдущие серии
  • Никогда.
  • Радиация
  • Облегчающие факторы
  • Если я дышу неглубоко, это менее болезненно.
  • Отягчающие факторы
  • Глубоко вдохнуть.
  • Сопутствующие симптомы
  • Я также чувствую, что не могу отдышаться.

Если пациент жалуется на одышку, всегда спрашивайте, не хотел бы он принять другое положение (например, сесть прямо), чтобы облегчить симптом.

  • Головная боль
  • Тошнота / рвота
  • Лихорадка / озноб
  • Гонка сердца
  • Да, по крайней мере, прямо сейчас. Но не обычно.
  • Сыпь / изменения кожи (синяки)
  • У меня всего несколько царапин на руках.
  • Кашель
  • Недавние заражения
  • Нет.
  • Головокружение
  • Потеря сознания
  • Травма любой другой части тела
  • У меня несколько царапин на руках, но больше ничего.
  • Прием алкоголя или наркотиков до травмы
  • Слабость или онемение
  • Последний прием пищи / напитков
  • Около 4 часов назад. Я съел кашу и выпил кофе.

Каждого пациента с травмой в анамнезе следует спросить о головных болях, головокружении и потере сознания, чтобы оценить вероятность травм головного мозга. Спросите обо всех частях тела, которые были травмированы во время травмы, так как пациент может сосредоточиться только на основном месте травмы.

.

Травма груди

Автор: Нур-Айн Надир, доктор медицины, Натан Стюмпфиг, DO Kaiser Permanente Central Valley

Редактор: Николас Э. Кман, доктор медицины, OSU Wexner Medical Center Department of Emergency Medicine

Обновлено: Ноябрь 2019


Пример из практики

21-летний мужчина поступает в отделение неотложной помощи на машине скорой помощи с жалобами на боль в груди и одышку, которые начались после того, как он был вовлечен в ссору за пределами заправочной станции.Пациент утверждает, что ему нанесли удар неизвестным предметом в правую сторону груди. Пациент заявляет, что ему кажется, что он не может дышать. При осмотре пациент может говорить, но у него сильно затруднено дыхание. Справа, вверху спереди грудной клетки большая колотая рана. Отмечается, что его трахея отклонена влево.


Цели

По завершении этого модуля вы должны уметь:

  1. Диагностировать, реанимировать, стабилизировать и лечить пациентов с травмой грудной клетки.
  2. Определите общие патофизиологические состояния, возникающие у пациентов с травмами грудной клетки.
  3. Опишите компоненты первичного обследования пациента с травмой грудной клетки.
  4. Создайте дифференциальный диагноз потенциальных травм на основании анамнеза и физического осмотра.
  5. Перечислите наиболее часто используемые методы визуализации при травмах грудной клетки.
  6. Обсудите возможное расположение пациентов с травмой грудной клетки на основе их диагноза.
  7. Оцените необходимость экстренного хирургического вмешательства при определенных состояниях травмы грудной клетки.

Введение

Грудная полость содержит три основных анатомических системы: дыхательные пути, легкие и сердечно-сосудистую систему. Таким образом, любая тупая или проникающая травма может вызвать серьезное нарушение работы каждой из этих систем, что может быстро оказаться опасным для жизни, если не будет быстро выявлено и лечено. Травмы грудной клетки являются причиной примерно 25% смертности пациентов с травмами.1,2 Этот показатель намного выше у пациентов с политравматическими повреждениями. 85-90% пациентов с травмой грудной клетки можно быстро стабилизировать и реанимировать с помощью нескольких важных процедур.Пациенты с травмами обычно встречаются во всех отделениях неотложной помощи, а не только в определенных травматологических центрах. По этой причине медицинские работники скорой помощи должны быть готовы соответствующим образом оценить, реанимировать и стабилизировать состояние любого пациента с травмой грудной клетки.

В отличие от других заболеваний, пациенты с травмами часто обращаются с известным механизмом травмы, таким как столкновение с автомобилем, падение, огнестрельное или ножевое ранение. В редких случаях пациент может находиться в состоянии значительного изменения психического статуса и быть не в состоянии предоставить какой-либо значимый анамнез.В этих ситуациях определенные признаки физического осмотра, позволяющие определить наличие травмы, включают такие признаки, как ушибы, порезы или деформации. Также можно оценить крепитацию над грудной стенкой.

У пациентов, находящихся в сознании и в сознании, травма грудной клетки может проявляться болью в груди, одышкой, болью в спине или животе, а иногда и обмороками. Пациенты с нестабильной травмой грудной клетки могут проявлять признаки тяжелой респираторной недостаточности или глубокого шока, требующие срочной реанимации.Пациенты с нестабильной травмой грудной клетки также могут ухудшаться до точки остановки травмы и, в зависимости от механизма травмы грудной клетки, могут быть кандидатами на экстренную торакотомию ED.

Механизм травмы

Травмы грудной клетки можно различить по механизму травмы. Тупая травма относится к механизмам, вызывающим повышенное внутригрудное давление, таким как столкновения автомобилей (наиболее частая причина травм грудной клетки) и падения. Для сравнения, проникающая травма в основном относится к выстрелам, колотым ранениям и иногда к пронзанию.Существует значительное совпадение различных травматических расстройств, возникающих как при проникающей, так и при тупой травме грудной клетки. Однако, по сравнению с проникающей травмой, пациенты с тупой травмой грудной клетки могут иметь более тонкую картину с менее очевидными результатами физического осмотра.


Первоначальные действия и первичное обследование

Опасные для жизни травмы, связанные с травмами грудной клетки, часто выявляются при первичном обследовании путем тщательной оценки ABCDE пациента.

Травмы грудной клетки, которые необходимо выявить и лечить при первичном обследовании:

  • Обструкция дыхательных путей
  • Напряженный пневмоторакс
  • Открытый пневмоторакс
  • Ушиб грудной клетки и легочной артерии
  • Массивный гемоторакс
  • Тампа сердца

Вторичное обследование: потенциально опасные для жизни травмы грудной клетки

  • Травма трахеобронхиального дерева
  • Простой пневмоторакс
  • Ушиб легкого
  • Гемоторакс
  • Тупая сердечная травма
  • Травматическая травма аорты
  • Разрыв диафрагмы
  • Травматическая травма аорты

Эти травмы обычно требуют немедленных вмешательств, таких как интубация, декомпрессия иглой, трубчатая торакостомия или перикардиоцентез.Эти опасные для жизни травмы и связанные с ними проблемы решаются по мере их обнаружения. Пациенты с травмой грудной клетки могут обратиться в отделение неотложной медицинской помощи (EMS), которые часто размещаются на спинке и в шейном воротнике. Догоспитальное лечение пациентов с проникающей травмой грудной клетки может включать декомпрессию иглой, трехстороннюю окклюзионную повязку и внутривенную реанимацию. Пациенты также могут войти в отделение неотложной помощи, и в этом случае целесообразно немедленно наложить шейный ошейник и перейти к расширенной оценке жизнеобеспечения при травмах.

Все пациенты с травмами должны лечиться в соответствии с алгоритмами ATLS1:

  • A (Дыхательные пути с защитой шейного отдела позвоночника): Говорит ли пациент полными предложениями?
  • B (Дыхание и вентиляция): дыхание затруднено? Симметричны ли звуки дыхания с обеих сторон?
  • C (Кровообращение с остановкой кровотечения): пульс присутствует и симметричен? Как выглядит кожа пациента? (холодный липкий, теплый с хорошей перфузией)
  • D (инвалидность): Какова их шкала GCS? Они двигают всеми конечностями?
  • E (Воздействие / контроль окружающей среды): полностью обнажить пациента.Присутствует ли ректальный тонус? Есть ли кровь в прямой кишке?

Первоначальные вмешательства:

  • IV - 2 больших отверстия (минимум 18 калибра) Antecubital IV
  • O2 - Назальная канюля, маска для лица
  • Монитор: Поместите пациента на кардиомонитор .

Важно отметить, что если во время первичного обследования будет обнаружен какой-либо недостаток, проблема должна быть устранена немедленно, без продолжения, пока состояние пациента не стабилизируется.Если первичный осмотр пациента не поврежден, начинается дополнительное к первичному осмотру и реанимация. Дополнения к первичному обследованию включают любое из следующего, если необходимо: ЭКГ, артериальную гипертензию, рентген грудной клетки, рентген таза, мочевой катетер, исследование eFAST и / или DPL.

Затем необходимо провести вторичное обследование. Вторичное обследование - это полный анамнез и физикальное обследование. Это выполняется после первичного обследования и после любого вмешательства, выполненного в рамках патологического первичного обследования.

Начните с анамнеза «AMPLE»:

  • Аллергия
  • Лекарства
  • Прошлый медицинский анамнез
  • Последний прием пищи
  • События, связанные с травмой

При обследовании грудной клетки необходимо детализировать входные и выходные ранения, общее количество ран, экхимозов и деформаций, парадоксальных движений или крепитации. Прикроватную сонографию следует использовать для выполнения исследования eFAST, которое позволяет определить наличие пневмоторакса, гемоторакса, тампонады сердца и внутрибрюшинной крови.

Детали механизма травмы имеют решающее значение. Для дорожно-транспортных происшествий (ДТП) важными элементами являются скорость столкновения, положение сталкивающихся автомобилей друг с другом, положение пациента в автомобиле, использование ремня безопасности, степень повреждения автомобиля (вторжение, повреждение лобового стекла, сложность высвобождения, раскрытие подушки безопасности). выявить. Что касается падений, важно знать высоту падения. При лечении пациентов с огнестрельными ранениями важны тип оружия, расстояние до стрелка и количество услышанных выстрелов.В случае колотых ран целесообразно получить информацию о типе использованного оружия.


Presentation

Травма грудной клетки может привести к нескольким серьезным и потенциально опасным для жизни травмам. Как правило, пациенты с травмой грудной клетки испытывают боль в груди и одышку, но также могут проявлять шок (измененное психическое состояние) или остановку после травмы. Показатели жизненно важных функций обычно варьируются от слегка ненормальных до крайне нестабильных. Травмы грудной клетки идентифицируются по первичным признакам обследования: тахипноэ, респираторный дистресс, гипоксия, девиация трахеи, звуки дыхания, перкуссионные аномалии и деформации грудной стенки.1 Травмы грудной клетки могут варьироваться от ушиба или разрыва грудной стенки до пневмоторакса (ПТХ), грудной клетки и тампонады сердца. Любая травма внутри «коробки», описываемой как область между линиями сосков, нижней линией шеи и диафрагмой, часто приводит к повреждению нижележащих органов.


Напряженный пневмоторакс (PTX)

Напряженный пневмоторакс обычно проявляется одышкой и болью в груди в условиях травмы, а в некоторых случаях может проявляться как остановка после травмы.Воздух нагнетается в плевральную полость без каких-либо средств выхода, в конечном итоге полностью разрушая пораженное легкое. Средостение сдвигается на противоположную сторону, уменьшая венозный возврат и сдавливая противоположное легкое. Шок возникает в результате уменьшения венозного возврата, вызывающего снижение сердечного выброса, и классифицируется как обструктивный шок.

Клинические данные включают отсутствие звуков дыхания ипсилатерально по отношению к PTX, отклонение трахеи напротив PTX, крепитацию и вздутие яремных вен.Прикроватное ультразвуковое исследование может быть использовано для подтверждения отсутствия скольжения легких в месте подозрения. При подозрении на диагноз «натяжение ПТХ» пациентам следует незамедлительно выполнить декомпрессию иглой с последующей торакостомией через зонд. Напряженный пневмоторакс - это клинический диагноз, и не следует откладывать рентгенографию грудной клетки для постановки этого диагноза.


Пневмоторакс

Проявление этого заболевания обычно менее драматично, чем напряженный пневмоторакс. Пациенты жалуются на боль в груди и одышку, тахикардию, тахипноэ и гипоксию.При физикальном осмотре у них часто наблюдаются двусторонние звуки дыхания, хотя обычно асимметричные с уменьшением звуков дыхания, отмечаемым на стороне PTX. Рентген грудной клетки (рисунок 1a) и прикроватное ультразвуковое исследование (рисунок 1b) полезны при постановке диагноза.

Рисунок 1а. Простой травматический левосторонний пневмоторакс. Изображение предоставлено доктором Никосом Карапасиасом Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/traumatic-pneumothorax-1?lang=us Используется Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Непортированная лицензия (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (лицензия CC)

Рисунок 1b: Ультразвуковое изображение, включая режим M, демонстрирующее пневмоторакс. Изображение любезно предоставлено доктором Крига Булджером, Медицинский центр Векснера при Университете штата Огайо.


Открытый пневмоторакс

Открытый пневмоторакс - это присасывающаяся рана грудной стенки в результате проникающего ранения. Обычно это вызвано дефектом грудной стенки более 2/3 диаметра трахеи.В этом случае воздух движется преимущественно через дефект грудной стенки, что приводит к неэффективной вентиляции и гипоксии. Пациенты обращаются с жалобами на боли в груди и одышку. Медицинский осмотр важен для звучного дыхания, всасывания воздуха из раны и поверхностного дыхания. Лечится путем наложения окклюзионной повязки с лентой с трех сторон для создания аварийного клапана. Если не проводить наложение 3-х сторонней повязки, эта травма может перерасти в натяжение ПТХ.Окончательное лечение - это трубочная торакостомия, размещаемая на ипсилатеральной стороне раны, но в другом анатомическом месте.


Гемоторакс

Жалобы пациентов включают одышку или боль в груди. Иногда симптомы могут отсутствовать. Типичные результаты обследования - снижение шума дыхания и притупление перкуссии. Хотя жизненно важные показатели обычно указывают на тахикардию, тахипноэ или гипоксию, они также могут быть нормальными. Диагноз можно подтвердить с помощью прикроватного ультразвукового исследования, которое может достоверно выявить гемоторакс (рис. 2).Хотя рентген грудной клетки можно использовать, чувствительность вертикального рентгеновского снимка грудной клетки превосходит чувствительность портативного рентгеновского снимка грудной клетки. Типичным лечением является установка дренажной трубки по французскому методу 36-40. Если гемоторакс сохраняется, несмотря на грудную трубку, рекомендуется видеоассистированная торакоскопическая операция.

Показания для экстренной хирургии:

  1. Выход крови более 1500 мл при первоначальной установке плевральной дренажной трубки и
  2. 2) выход крови более 200 мл / час в течение 2-4 часов.

Рис. 2: Показывает сбор крови над диафрагмой (слева на рисунке, обозначенной звездочками) на этом ультразвуковом изображении гепаторенальной проекции (любезно предоставлено Creagh Boulger MD, Медицинский центр Векснера Университета штата Огайо).


Цепная грудь

Цепная грудь возникает, когда пациенты страдают от трех или более переломов ребер в двух местах. Это происходит, когда сегменту грудной стенки не хватает костной целостности с остальной грудной клеткой, что приводит к серьезному нарушению нормального движения грудной стенки - невозможности создать отрицательное давление для вентиляции.Ушиб легкого - частое осложнение. Пациенты жалуются на боль в груди, одышку, болезненное дыхание, тахикардию, тахипноэ и гипоксию. Клинические данные относятся к видимой или пальпируемой деформации, синяку или крепитации, парадоксальным движениям и наложению шин с вторичной гиповентиляцией. Для постановки диагноза можно использовать рентген грудной клетки (рис. 3). Ранняя интубация рекомендуется пожилым пациентам, пациентам с множественными переломами ребер или пациентам с дыхательной недостаточностью.Целью лечения является повторное расширение легкого с помощью непрерывного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) или физиотерапии с целью предотвращения ателектаза. Для пациентов с менее тяжелыми травмами можно попробовать обезболивание и стимулирующую спирометрию. Все пациенты нуждаются в госпитализации для наблюдения.

Рис. 3. Пациент с цепной грудной клеткой, подкожной эмфиземой и ушибом легких на правой рентгенограмме грудной клетки. Изображение предоставлено доктором Яном Биклом. Предоставлено Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/flail-chest?lang= us Используется Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Непереносимая лицензия (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (лицензия CC)


Ушиб легкого

Тяжелая тупая травма грудной клетки вызывает утечку крови и белков в альвеолы, вызывая ателектаз, что может привести к острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС) (рис. 3). Пациенты с ушибами легких могут протекать бессимптомно, но часто жалуются на одышку, боль в груди, кашель или кровохарканье. При осмотре часты тахипноэ, тахикардия и гипоксия.В тяжелых случаях могут проявляться экхимозы на стенке грудной клетки и может быть слышно снижение шума дыхания. Хотя обычно выполняется рентген грудной клетки, первоначальный рентген грудной клетки может показаться относительно нормальным, особенно в течение первых 6–12 часов после травмы. Компьютерная томография (КТ) имеет большую чувствительность и специфичность для диагностики ушибов легких. При больших ушибах легких и значительном респираторном дистресс-синдроме может потребоваться интубация пациентов. Небольшие ушибы можно лечить с помощью консервативного лечения, которое включает стимулирующую спирометрию, легочный туалет, обезболивание и осторожное введение жидкости.Клиническая бдительность необходима пациентам с ушибом легких, так как они могут зацвести в течение первых 48 часов.


Ушиб сердца

Эта травма тесно связана с переломами грудины и чаще всего поражает правое предсердие и желудочек после тупой травмы грудной клетки. Пациенты могут обращаться без каких-либо специфических признаков или симптомов, однако большинство из них сообщают о некоторой боли в груди. Физический осмотр может быть совершенно нормальным. У некоторых пациентов могут быть ушибы грудной клетки, а у пациентов с переломами грудины, вероятно, будет очевидная боль в груди.У 40% пациентов с ушибами сердца могут развиться признаки снижения сердечного выброса.

Диагноз требует серьезного клинического подозрения. ЭКГ обычно показывает неспецифические результаты, хотя можно увидеть АВ-блокаду первой степени, PVC и правую ветвь пучка. Пациентам с подозрением на ушиб сердца требуется формальная эхокардиограмма (2D-ECHO) для оценки фракции выброса (ФВ). За ними следует наблюдать по телеметрии не менее 23 часов, поскольку они подвержены риску развития аритмий и кардиогенного шока.Если 2D-ECHO показывает пониженный EF (новый по сравнению с предыдущим), пациенты должны пройти стресс-тест на добутамин. Пожилые люди подвержены высокому риску развития этого заболевания, и важно отметить, что часто они могут обращаться в отделение неотложной помощи через 12-72 часа после травмы с признаками сердечной недостаточности.


Тампонада сердца

Тампонада сердца при травме грудной клетки возникает в результате проникающего ранения сердца с последующей тампонадой. Пациенты жалуются на боль в груди, одышку и часто с измененным психическим статусом.На экзамене может присутствовать триада Бека (гипотензия, вздутие яремной вены и отдаленные тоны сердца). Более частыми проявлениями являются гипотензия, шок, парадоксальный пульс (снижение систолического давления более чем на 10 мм рт. Ст. При вдохе) и сужение пульсового давления. Диагноз является клиническим, однако его можно поставить с помощью прикроватного ультразвукового исследования при выполнении исследования eFAST (рис. 4). Хотя ЭКГ может демонстрировать электрические альтернативы, это не часто наблюдается при травматической тампонаде.Рентген грудной клетки может показать увеличенный силуэт сердца. Гемодинамически стабильным пациентам показан перикардиоцентез. Удаление всего 15-20 мл может привести к немедленному улучшению гемодинамики. Неустойчивым пациентам требуется экстренное хирургическое вмешательство в операционной. Пациенты могут поступать с ПЭА, и если они теряют жизненно важные функции во время пребывания в отделении неотложной помощи, показана торакотомия при приеме пищи.

Рисунок 4. Тампонада перикарда при прикроватном исследовании eFAST (изменено для выделения) Красный контур обозначает границу сердца, а звездочки обозначают области тампонады перикарда.Изображения предоставлены доктором Дэвидом Кэрроллом Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/pericardial-effusion-with-tamponade?lang=us Используется Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Непортированная лицензия (http://creativecommons.org/ licenses / by-nc-sa / 3.0 /) (лицензия CC)


тупая травма аорты

тупая травма аорты или травматическое разрушение аорты обычно наблюдаются при внезапных травмах типа замедления, вторичных по отношению к резкому замедлению в результате дорожно-транспортного происшествия Падение со скоростью> 30 миль в час или> 40 футов.Большинство травматических повреждений аорты затрагивают проксимальный отдел аорты. Пациенты делятся на три категории: A) мертвые на месте происшествия - предполагается, что при ударе выполнено полное рассечение аорты. Б) гемодинамически нестабильный - разрез на всю толщину с активным кровотечением из аорты. В) Гемодинамически стабильные пациенты - пересечение частичной толщины с возможностью псевдоаневризмы аорты. Обычно они видны на артериальной связке.

Пациенты могут предъявлять расплывчатые жалобы, включая боли в груди / спине и нижних конечностях, но также могут иметь измененное психическое состояние и крайне нестабильные жизненно важные функции.У нестабильных пациентов также может быть левосторонний гемоторакс. У стабильных пациентов физические данные неспецифичны. Тем не менее, важно искать ушибы грудной клетки, а также отклонения пульса и артериального давления на конечностях.

Диагноз предлагается, если средостение расширено на рентгенограмме грудной клетки. КТА (спиральная КТ) является диагностической. Ангиография считается золотым стандартом и проводится только в том случае, если результаты спиральной компьютерной томографии однозначны. Чреспищеводная эхокардиография (ЧЭ) может использоваться для нестабильных пациентов, хотя перед исследованием требуется интубация.Лечение гемодинамически нестабильных пациентов - это экстренная операция по пережатию аорты. Для стабильных пациентов рекомендуется агрессивный контроль АД до САД <120 мм рт. Ст. С последующей хирургической коррекцией.


Травма большого сосуда

Крупные сосуды включают аорту, полую вену и легочный ствол. Пациенты демонстрируют нестабильность и гипотензию с минимальным улучшением артериального давления после внутривенного введения жидкости. У большинства пациентов наблюдается выраженный гиповолемический шок.При физическом обследовании подозрения на повреждение магистральных сосудов включают расширяющуюся гематому, острый синдром верхней полой вены или гематому, сдавливающую трахею. Диагноз в первую очередь клинический. Если пациент достаточно стабилен для расширенной визуализации, могут помочь КТА или ангиография, однако большинство пациентов слишком нестабильны для визуализации. Лечение состоит из начальной инфузии жидкости с последующим переливанием эритроцитов. Требуется экстренное хирургическое лечение травмы в операционной.


Травма трахеобронхиального дерева

Это происходит только в 1-2% случаев тупой травмы.Обычно это вызвано быстрым замедлением, при этом повреждение в 80% случаев происходит на киле, дистальном отделе трахеи или в начале основных стволовых бронхов. Повреждения пищевода присутствуют в 25%. Клиническая картина покажет одышку, дисфонию, охриплость голоса и появление подкожного воздуха. В отделении неотложной помощи медработники могут увидеть стойкий пневмоторакс с утечкой воздуха, несмотря на правильно установленную грудную трубку. Пациентам может потребоваться бронхоскопия для диагностики и может потребоваться выборочная интубация непораженного легкого. Оперативное лечение показано при разрывах бронхов, охватывающих более 1/3 окружности.


Травматическая остановка, вторичная по отношению к проникающей травме грудной клетки

Травматическая остановка в результате проникающей травмы грудной клетки может произойти из-за проникающего повреждения сердца и повреждения большого сосуда, ведущего к массивному кровоизлиянию или тампонаде сердца, в дополнение к пневмотораксу / гемотораксу. В этих ситуациях закрытая СЛР бесполезна. Лечение требует стабилизации дыхательных путей с помощью эндотрахеальной интубации, двусторонней торакотомии грудной клетки и торакотомии на открытом сердце, которая позволяет проводить СЛР на открытом сердце, перикардиотомию и поперечное пережатие аорты.Если после этих вмешательств будет получен пульс, пациенты нуждаются в немедленном хирургическом вмешательстве в операционной.

Показания к торакотомии ED включают:

  • Проникающая травма И
  • Пациенты, которые гемодинамически нестабильны, несмотря на соответствующую жидкостную реанимацию ИЛИ пациенты, у которых не было пульса, несмотря на СЛР в течение <15 минут

хирург должен присутствовать во время прибытия пациента, чтобы определить необходимость и потенциальный успех реанимационной торакотомии в отделении неотложной помощи (9-е издание ATLS).Эта процедура не показана пациентам с тупой травмой грудной клетки, учитывая крайне низкую выживаемость.


Диагностическое обследование

  1. Рентген грудной клетки: Все пациенты с травмой грудной клетки должны получить переносную рентгенограмму грудной клетки. Однако чувствительность рентгенограммы грудной клетки составляет всего 65% для выявления острых травм, таких как пневмоторакс / гемоторакс. Рентген грудной клетки легко выполняется у постели больного с минимальным вмешательством в реанимационные мероприятия.
  2. КТ грудной клетки: КТ-сканирование имеет гораздо более высокую чувствительность, чем рентген грудной клетки, для обнаружения острых травм грудной клетки, однако получение КТ грудной клетки требует транспортировки из отделения неотложной помощи, а получение изображений может задержать оказание медицинской помощи.КТ может оказаться невозможным, особенно у гемодинамически нестабильных пациентов.
  3. eFAST Ultrasound: Недавние исследования8 также установили полезность прикроватного ультразвукового исследования, в частности исследования eFAST, в диагностике и лечении нескольких острых травм грудной клетки, таких как гемоторакс, пневмоторакс и тампонада сердца.
  4. ЭКГ: ЭКГ может быть полезна пациентам с тупой травмой грудной клетки или MVA одного транспортного средства, чтобы помочь выяснить причину аварии.
  5. Пульсоксиметрия: помогает оценить адекватность оксигенации и потребность в дополнительном O2.
  6. Лабораторное тестирование: Анализ крови, в том числе ABG, не очень полезен при диагностике любого из перечисленных выше состояний. Как правило, всем пациентам с травмой следует запрашивать тип и обследование в случае необходимости переливания крови. Общий анализ крови поможет позже определить объем кровопотери. Пациентам с ушибом сердца потребуются серийные тропонины.

Лечение

Непосредственной целью лечения пациентов с травмой грудной клетки является поддержание или восстановление адекватной перфузии кислорода к системам конечных органов путем обеспечения вентиляции и гемодинамической поддержки.Каждое вмешательство направлено на смягчение последствий конкретного заболевания и подробно описано выше.

  1. Гемодинамически нестабильные пациенты: Внутривенное переливание кристаллоидной жидкости и упакованных красных кровяных телец (O-Neg) с вероятной потребностью в экстренном или хирургическом вмешательстве.
  2. Пневмоторакс с натяжением: Торакостомия с декомпрессией иглой с последующей торакостомией через трубку
  3. Пневмоторакс: Торакостомия через трубку. Смотрите видео о размещении плевральной дренажной трубки по адресу: https: // www.youtube.com/watch?v=IdmMR8JxmFo
  4. Открытый пневмоторакс: Трехсторонняя перевязка клапана и установка трубки на месте отдельно от травмы
  5. Гемоторакс: Торакостомия через трубку. Если при первоначальной установке плевральной дренажной трубки было получено более 1500 мл крови или более 150-200 мл / час x 4 часа, тогда необходимо хирургическое вмешательство.
  6. Цепная грудная клетка: Симптоматическая поддержка с интубацией и вентиляцией по мере необходимости. Необходимы стимулирующая спирометрия и легочная терапия.В крайних случаях пациентам может потребоваться кардиоторакальное хирургическое вмешательство.
  7. Ушиб легких: Симптоматическая поддержка с высоким потоком кислорода, стимулирующей спирометрией, обезболиванием и интубацией, если необходимо.
  8. Ушиб сердца: Тщательный мониторинг любых значительных изменений фракции выброса с помощью ЭКГ, эхокардиограммы и сердечных маркеров.
  9. Тампонада сердца: Перикардиоцентез с последующей операционной торакотомией. Смотрите видео процедуры по адресу: https: // www.youtube.com/watch?v=GcoAHYcngEw
  10. Тупая травма аорты: У стабильных пациентов лечение направлено на контроль артериального давления с последующим тщательным наблюдением и отсроченным восстановлением аорты. Если пациент нестабилен, необходимо переливание большого объема крови и экстренное восстановление аорты с помощью кардиоторакальной и сосудистой хирургии.
  11. Травма большого сосуда: У нестабильного пациента требуется переливание большого объема крови и экстренное хирургическое вмешательство.

Жемчуг и ловушки

  • Пациенты с травмой грудной клетки могут иметь несколько состояний, каждое из которых может быть остро опасным для жизни; большинство этих состояний можно клинически диагностировать и лечить во время первичного обследования.
  • Напряженный пневмоторакс - это клинический диагноз, рентгенография грудной клетки не показана для постановки этого диагноза.
  • Прикроватное ультразвуковое исследование может быть чрезвычайно полезным для диагностики острых травм грудной клетки.
  • На расширенную визуализацию, например, компьютерную томографию, следует направлять только гемодинамически стабильных пациентов.
  • Торакотомия ED предназначена только для пациентов с остановкой травмы вследствие проникающей травмы грудной клетки.

Пример из практики

У пациента отмечается тяжелая респираторная недостаточность.Существует серьезная проблема напряженного пневмоторакса, учитывая тип и локализацию травмы. Кислород подавался через маску без ребризера, и была выполнена декомпрессия с правой иглой, которая принесла временное облегчение. После декомпрессии иглой грудная трубка 28 F была помещена в правую среднюю подмышечную линию. Последующий рентген грудной клетки показал правильное размещение грудной клетки с небольшим левосторонним пневмотораксом. Пациент находился под наблюдением в больнице в течение 3 дней и после удаления плевральной дренажной трубки выписан домой.


Ссылки

  1. ATLS: Продвинутая поддержка жизни при травмах для врачей (Руководство для студентов). Девятое изд. Американский колледж хирургов; 2013.
  2. Бернардин, Б. и Дж. М. Троке. (2012). Первичное лечение и реанимация тяжелой травмы грудной клетки. Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки 30, 377.
  3. Дев, ИП (10/11/2007). «Видео по клинической медицине. Введение грудной трубки ». Медицинский журнал Новой Англии (0028-4793), 357 (15), стр. e15.
  4. Fitch, MT (22.03.2012). «Видео по клинической медицине. Экстренный перикардиоцентез ». Медицинский журнал Новой Англии (0028-4793), 366 (12), стр. e17.
  5. Карми-Джонс Р., Намиас Н., Коимбра Р. и др. Критические решения Western Trauma Association при травме: проникающая травма груди. J Trauma Acute Care Surg 2014; 77: 994.
  6. Надир, Н. и Доти. Травма груди. Якоби, Р. и др. (ред). В «Нью-Йоркском справочнике по неотложной медицине». (2011)
  7. Нандипати, К., С. Алламанени, Р. Какарла, А. Вонг, Н. Ричардс, Дж. Саттерфилд, Дж. У. Тернер и др. (2011). Расширенная сфокусированная оценка с сонографией при травмах (EFAST) при диагностике пневмоторакса: опыт работы в травматологическом центре уровня I. Injury42, 511.
  8. Turner, E. (05/2013) «Расширенная сфокусированная оценка ультразвуковой диагностики eFAST при травме» https://www.youtube.com/watch?v=Yg78aU93SZE

.

Отчет о клиническом случае и обзор литературы

Тупая травма является наиболее частым механизмом травмы у пациентов с пневмомедиастинумом и может возникать у 10% пациентов с тяжелой тупой травмой грудной клетки и шейки матки. В данном случае мы представляем 24-летнего мужчину с пневмомедиастинумом из-за тупой травмы груди после прыжка с моста в реку. Обратился с жалобами на стойкую загрудинную боль с обострением при глубоком вдохе. Физикальное обследование показало лишь небольшую болезненность грудины, и расширенная сфокусированная оценка с сонографией на травму (e-FAST) была нормальной.Пневмомедиастинум был заподозрен на рентгенограмме грудной клетки и подтвержден компьютерной томографией, которая показала ушиб легкого как вероятную причину пневмомедиастинума из-за «эффекта Маклинга». Сонографические данные, согласующиеся с пневмомедиастинумом, такие как признак «воздушной прослойки», полезны для быстрой диагностики у постели больного, но диагностические критерии еще не установлены так хорошо, как для пневмоторакса. Этот случай показывает, что, несмотря на минимальные результаты физикального обследования и нормальный e-FAST, пневмомедиастинум все еще возможен у пациента с болью в груди после тупой травмы грудной клетки.Следовательно, всегда следует рассматривать пневмомедиастинум, чтобы не пропустить серьезные аэродинамические травмы, которые могут быть связаны с высоким уровнем смертности.

1. Введение

Пневмомедиастинум определяется как присутствие воздуха или других газов в средостении и также известно как эмфизема средостения. Пневмомедиастинум может возникать в результате любого из следующих четырех анатомических механизмов: во-первых, в результате прямой утечки воздуха при разрыве гортани, трахеи, бронха или пищевода в средостение; во-вторых, «эффектом Маклина», впервые описанным Маклином в 1939 году [1], который сообщил, что внезапное повышение внутригрудного давления приводит к увеличению внутриальвеолярного давления, что приводит к разрыву альвеол с расслоением воздуха вдоль бронховаскулярных оболочек и распространение этой интерстициальной эмфиземы легких в средостение.Эффект Маклина участвует в тупом травматическом пневмомедиастинуме, но также и в пневмомедиастинуме, возникающем в результате различных состояний, таких как обострения астмы, вентиляция с положительным давлением и маневры Вальсальвы [2]; в-третьих, путем перфорации полого внутреннего органа брюшной полости с последующим рассечением воздуха в средостение через диафрагмальный перерыв; и, в-четвертых, воздухом, который достигает средостения через потенциальные пространства и фасциальные плоскости шеи, например, при травме лица.

Пневмомедиастинум можно отнести к категории атравматических примерно в 20% случаев и травматических примерно в 80% случаев [3]. Травматический пневмомедиастинум вызывается тупым предметом примерно в 86% или проникающей травмой примерно в 14% случаев [3] или ятрогенным повреждением, например, вызванным механической вентиляцией легких или эндоскопическими процедурами [4].

2. Изучение клинического случая

24-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на постоянную загрудинную боль с обострением при глубоком вдохе.Симптомы начались после того, как пациент прыгнул с моста (высотой около 10 метров) в реку и за 6 часов до обращения упал на спину в воду. Он был некурящим и не имел в анамнезе астмы, респираторных заболеваний или других серьезных проблем со здоровьем. Более того, он отрицал употребление запрещенных или рекреационных наркотиков.

При обследовании артериальное давление составляло 139/89 мм рт.ст., частота пульса 88 ударов в минуту, частота дыхания 16 вдохов в минуту и ​​температура 37,5 ° C. Пульсоксиметрия показала насыщение кислородом воздуха помещения на 99%.Грудина при пальпации слегка болезненна. Подкожной эмфиземы или крепитации в области груди и шеи не наблюдалось. Легкие с обеих сторон чистые при аускультации. Тоны сердца были регулярными, шумов не было, особенно систолической крепитации. В остальном экзамен был ничем не примечательным.

Лабораторные обследования при поступлении (включая высокочувствительный сердечный тропонин) были без особенностей, за исключением легкого лейкоцитоза 15 000 / мм 3 и креатинкиназы 240 Ед / л. Электрокардиограмма показала нормальный синусовый ритм и отсутствие признаков ишемии миокарда.Расширенная сфокусированная оценка с сонографией при травме (e-FAST) не показала признаков пневмоторакса, перикардиального / плеврального выпота или внутрибрюшной жидкости. Рентген грудной клетки показал прозрачные полосы газа, очерчивающие структуры средостения и подкожную эмфизему в области левой подмышечной впадины (рисунки 1 (а) и 1 (b)). Компьютерная томография подтвердила диагноз пневмомедиастинума и, кроме того, показала небольшой ушиб легких с левой стороны (рисунки 2 (а) и 2 (b)) без каких-либо других результатов.Бронхоскопия не показала эндобронхиального поражения. Эзофагоскопия не проводилась, так как компьютерная томография с пероральным водорастворимым контрастным веществом исключила перфорацию пищевода и пациент не предъявлял жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта.

Пациенту проводилось консервативное лечение анальгезией (ацетаминофен) и курсом профилактического приема антибиотиков в течение 14 дней (сначала пиперациллин-тазобактам внутривенно, затем амоксициллин-клавуланат перорально). Его проинструктировали избегать маневров, повышающих легочное давление (Вальсальва или форсированный выдох).В течение 4 дней пневмомедиастинум полностью рассосался на рентгенограмме грудной клетки (рисунки 3 (a) и 3 (b)), и теперь бессимптомный пациент был выписан.

3. Обсуждение

Травматический пневмомедиастинум был впервые описан патологом Лаеннеком в 1819 году у 4-летнего мальчика, которого сбила навозная тележка [5]. Тупая травма является наиболее частым механизмом травмы у пациентов с пневмомедиастинумом и может возникать у 10% пациентов с тяжелой тупой травмой грудной клетки и шейки матки, причем наибольшая частота встречается у пациентов, попавших в аварии на высокоскоростном автомобиле.Наиболее частая причина травматического пневмомедиастинума является результатом так называемого «эффекта Маклина» с разрывом альвеол, связанным с первичной травмой легкого, вентиляцией с положительным давлением или и тем, и другим [6, 7]. В редких случаях (до 10% пациентов) травматический пневмомедиастинум вызван трахеобронхиальными разрывами или разрывами пищевода [8–11]. Повреждения пищевода в результате тупой травмы - редкое событие, встречающееся у <0,1–1,5% пациентов, и чаще всего вызвано авариями на высокоскоростном автомобиле [3, 12–15].Травматическое повреждение трахеобронхиального дерева встречается чаще, чем повреждение пищевода, и встречается у 6% пациентов [3, 11]. В отличие от повреждения пищевода, трахеобронхиальное повреждение чаще встречается при тупой, чем при проникающей травме, причем наиболее частой причиной являются дорожно-транспортные происшествия на высокой скорости [16, 17]. Смертность пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу трахеобронхиальных повреждений, может достигать 10–25%, со значительно высокой частотой осложнений (до 19% пациентов) [18, 19].Сообщается, что при травмах пищевода летальность достигает 19% [18].

Наиболее частым симптомом является боль в груди, как у нашего пациента, встречающаяся у 75% пациентов, которая обычно имеет загрудинный и плевритный характер и может отдавать в шею, плечи и руки. Другими менее частыми симптомами являются одышка у 50% пациентов и дисфагия у 18% пациентов [3, 4].

Физикальное обследование может быть нормальным у 30% пациентов с пневмомедиастинумом [20–22].Признаки, указывающие на пневмомедиастинум, включают подкожную эмфизему у 60% пациентов, которая обычно выявляется в области шеи или прекардиальной области [4, 23], а также «признак Хаммана» (впервые описанный в 1939 году Хамманом [24]), наблюдаемый наверху. у 18% пациентов [4], который представляет собой хрустящий хрипящий звук, синхронный с сердцебиением, слышимый над грудной клеткой и во многих случаях связанный с приглушением сердечных тонов [25]. Расширенные шейные вены могут быть замечены при напряженном пневмомедиастинуме, если выходящий воздух нарушает венозный возврат.Интересно, что болезненность грудины, как и у нашей пациентки, - редкая находка, она присутствует только у 3% пациентов [11]. Это коррелирует с вероятным механизмом возникновения пневмомедиастинума, обусловленного повышением внутригрудного давления, а не результатом прямой травмы средостения.

Пациенты с подозрением на пневмомедиастинум должны быть обследованы с помощью фронтального и бокового рентгеновского снимка грудной клетки, который должен включать шейный отдел. Рентгенологические признаки пневмомедиастинума включают прозрачные полосы газа, которые очерчивают структуры средостения, возвышают медиастинальную плевру и часто доходят до шеи или грудной стенки.Прозрачная полоса обычно наиболее отчетливо видна в краниальнее сердца с левой стороны. На боковой проекции просвечивающие полосы могут очерчивать восходящую аорту, дугу аорты, загрудинную, прекардиальную, периаортальную и перитрахеальную области [8, 26]. Другие рентгенологические признаки пневмомедиастинума включают «признак непрерывной диафрагмы», который представляет собой средостенный газ, очерчивающий верхнюю поверхность диафрагмы и отделяющий ее от сердца [27]. Далее, «V-признак Naclerio», который представляет собой газ, очерчивающий латеральный край нисходящей аорты и простирающийся латерально между париетальной плеврой и медиальной левой полушарией [28], и «кольцо вокруг артерии», то есть газ окружает средостенную экстраперикардиальную часть правой легочной артерии [29].Косвенные рентгенологические признаки пневмомедиастинума включают подкожную эмфизему грудной клетки и шейки матки, пневмоперикард, пневморетроперитонеум и пневмоперитонеум [8]. Рентгенограмма должна быть исследована на наличие любых признаков ассоциированного пневмоторакса, который может присутствовать у 84% пациентов [3, 11, 30]. Наличие пневмоторакса не обязательно указывает на повреждение органов средостения у пациентов с пневмомедиастинумом [30]. Фактически, Pate et al. в своем ретроспективном исследовании 34 пациентов показали, что наличие пневмоторакса является сильным отрицательным показателем повреждения пищевода и не связано с повреждением дыхательных путей [31].Эта отрицательная связь между пневмотораксом и повреждением пищевода может быть объяснена тем фактом, что при наличии пневмоторакса пневмомедиастинум, скорее всего, вызван разрывом пузыря, чем повреждением пищевода. Однако наличие плеврального выпота является сильным предиктором повреждения пищевода, особенно если у пациента в анамнезе повторялась рвота [3, 32]. В случаях, когда рентгенография грудной клетки оказывается нормальной (до 10% пациентов, особенно при рентгенограммах в положении лежа на спине) [10, 22], компьютерная томография может быть диагностической [33–38].Пациентов с высоким риском повреждения пищеварения можно выявить с помощью компьютерной томографии. Таким образом, компьютерную томографию можно использовать в качестве инструмента скрининга повреждений пищеварения у пациентов с пневмомедиастинумом, чтобы отличить пациентов, за которыми можно безопасно наблюдать, от пациентов, нуждающихся в дальнейшем обследовании. Общая чувствительность и специфичность компьютерной томографии при крупном повреждении пищеварительного тракта составляет 100% и 85% соответственно [11]. Результаты компьютерной томографии, указывающие на серьезное повреждение дыхательных путей, включают нерегулярность дыхательных путей, разрушение хряща или стенки трахеи, очаговое утолщение или нечеткость трахеи или главных бронхов, разрушение гортани и одновременный пневмоперитонеум при компьютерной томографии брюшной полости.Массивный пневмомедиастинум, несмотря на адекватный дренаж пневмоторакса через трубку, также считается подозрительным признаком повреждения пищеварительного тракта [11]. Результаты компьютерной томографии, свидетельствующие о травме пищевода без перорального контраста, включают отслеживание воздуха по пищеводу и пневмоперитонеуму. Добавление перорального контрастного вещества к компьютерной томографии может повысить точность выявления перфорации пищевода и позволить диагностировать повреждение пищеварительного тракта у пациентов с пневмомедиастинумом в одном исследовании [39, 40].Некоторые авторы рекомендуют обязательную эндоскопию и / или эзофагографию для оценки всех пациентов с пневмомедиастинумом, чтобы исключить серьезное повреждение аэродинамического тракта [41], хотя данных об эффективности этого подхода мало. Учитывая точность современной компьютерной томографии для выявления пациентов с высоким риском повреждения пищеварительного тракта, Dissanaike et al. На основании своего ретроспективного исследования 136 пациентов пришли к выводу, что нет необходимости выполнять эндоскопию и / или эзофагографию при рутинной оценке тупого травматического пневмомедиастинума в присутствии нормальной компьютерной томографии грудной клетки [11].Хотя травма пищевода имеет очень низкую частоту тупой травмы грудной клетки, но имеет катастрофические последствия, если ее не диагностировать и не лечить быстро, другие могут по-прежнему предпочитать рутинную оценку пищевода у всех пациентов с пневмомедиастинумом. Еще одно преимущество компьютерной томографии - выявление «эффекта Маклинга» [42–44]. Wintermark и Schnyder показали в своем ретроспективном исследовании 51 пациента, что «эффект Маклинга» был выявлен у 39% их пациентов с тяжелым тупым травматическим пневмомедиастином и был связан со значительно более длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии.Пациентов с «эффектом Маклинга» старше 60 лет не наблюдалось [2]. Это может быть результатом повышенной жесткости легочного интерстиция у пожилых людей [45, 46], что предотвращает утечку воздуха и расслоение перибронховаскулярных оболочек. Само по себе присутствие «эффекта Маклинга» не исключает синхронного повреждения дыхательных путей, особенно у пожилых пациентов. Ультрасонография грудной клетки все чаще используется в отделениях неотложной помощи и может помочь в диагностике пневмомедиастинума, но диагностические критерии не так хорошо установлены, как критерии для исключения пневмоторакса [47, 48].Сонографические данные, согласующиеся с пневмомедиастинумом, включают знак «воздушной прослойки», который относится к эхогенному интерфейсу кпереди от сердца, который закрывает обзор сердечных структур, что приводит к мерцанию сердца, когда оно попеременно появляется, а затем исчезает из поля зрения с каждым респираторным дыханием. цикл. Когда легкие расширяются при вдохе, воздух средостения смещается кнутри, позволяя визуализировать сердце с помощью ультразвукового исследования. Когда легкое сжимается, воздух средостения заполняет пространство между грудной стенкой и плеврой, предотвращая передачу сонографических волн, в результате чего сердце на мгновение исчезает из поля зрения [49, 50].Мерцание интерфейса меняется в зависимости от дыхательного цикла у пациентов с пневмомедиастинумом, что отличает его от мерцания сердечного цикла, которое наблюдается у пациентов с пневмотораксом. Это явление называется знаком «сердечной точки» [51]. «Точка сердца» возникает, когда сердце наполняется кровью в диастолу, увеличивается и вытесняет воздух из предкардиального пространства, позволяя сердцу временно контактировать с грудной стенкой и визуализироваться с помощью ультразвукового исследования. Когда сердце сокращается во время систолы, пневмоторакс заполняет пространство между сердцем и передней грудной стенкой, предотвращая передачу сонографических волн, в результате чего сердце на мгновение исчезает из поля зрения.Этот артефакт согласуется с систолой и диастолой сердца. У нашего пациента пневмомедиастинум был диагностирован на рентгенограмме грудной клетки и подтвержден компьютерной томографией, которая показала дополнительный ушиб легкого, не видимый на рентгенограмме грудной клетки, как вероятную причину пневмомедиастинума из-за «эффекта Маклинга». Примерно в одной трети случаев ушиб легкого не выявляется при первоначальном рентгенологическом исследовании грудной клетки [52]. Ушибы легких, очевидные на компьютерной томографии, но не на рентгенограмме грудной клетки, показывают лучшие результаты [53].Другой причиной пневмомедиастинума у ​​нашего пациента мог быть маневр Вальсальвы, который он выполнил во время прыжка в реку.

Пациентов с травмами следует лечить на основе общих клинических данных, связанных травм и результатов визуализации, поскольку пневмомедиастин сам по себе не имеет большого клинического значения [3]. Большинству пациентов с обширными повреждениями пищеварительного тракта проводится первичная пластика, хотя сообщалось о хороших результатах при селективном безоперационном лечении [17, 54–56].Профилактическая внутривенная антибактериальная терапия препаратом широкого спектра действия должна проводиться всем пациентам с серьезными повреждениями аэродинамического тракта из-за риска медиастинита. Подобно спонтанному пневмомедиастинуму, пациентов с изолированным пневмомедиастинумом без других травм можно лечить консервативно с обезболиванием, отдыхом и избеганием маневров, повышающих легочное давление (Вальсальва или форсированный выдох) [57]. Наш пациент с пневмомедиастинумом и изолированным ушибом легких получил профилактическую антибиотикотерапию, поскольку мы были обеспокоены развитием медиастинита, но нет четких данных, рекомендующих этот подход [58].Терапия кислородом с высокой концентрацией использовалась для увеличения вымывания азота, но, вероятно, в этом нет необходимости, за исключением пациентов с тяжелыми симптомами [59, 60]. Изолированный пневмомедиастинум рассасывается в течение 2–15 дней без последствий [20].

4. Заключение

Настоящее дело показывает, что, несмотря на минимальные результаты физикального обследования и нормальную расширенную сфокусированную оценку с сонографией при травмах (e-FAST), пневмомедиастинум всегда следует рассматривать после тупой травмы грудной клетки, чтобы не допустить серьезных аэродинамических травм.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанного с публикацией данной статьи.

.

Смотрите также