.
.

Индекс франка при ожогах


Индекс Франка

H. Frank предложил прогностический показатель, основанный на оценке глубины и обширности поражения, выражающийся в условных единицах.

Индекс Франка вычисляется путем сложения площади поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких. На основании полученного значения делается прогноз.

Индекс Франка

Прогноз

менее 30

благоприятный

31-60

относительно благоприятный

61-90

сомнительный

более 91

неблагоприятный

Правило сотни

Прогностический показатель получают путем суммирования возраста пострадавшего и относительную величину ожоговой поверхности (в % к общей поверхности тела).

Показатель

Прогноз

менее 60

благоприятный

61-80

относительно благоприятный

81-100

сомнительный

более 100

неблагоприятный

Ожоговая болезнь.

Небольшие ожоги не вызывают выраженных нарушений функций организма и протекают как локальный процесс. Обширные и глубокие ожоги приводят к развитию ожоговой болезни.

Ожоговая болезнь – это совокупность нарушений функций разных органов и систем при термических поражениях кожи и других тканей. Она развивается при поверхностных ожогах более 25-30 % площади тела или глубоких более 10 %. У детей и лиц пожилого возраста ожоговая болезнь может развиваться и при менее обширных ожогах (8-10 % поверхности тела). Тяжесть её зависит от площади глубокого поражения.

В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода:

Ожоговый шок развивается сразу после травмы и длится от 1 до 3 суток, затем он сменяется периодом острой токсемии. Через 10-15 дней начинается период септикотоксемии. Продолжительность его зависит от сроков существования ожоговых ран. После восстановления кожных покровов путем естественного заживления или кожной пластики начинается период реконвалисценции.

Ожоговый шок.

Ожоговый шок начинается с момента ожога. Он имеет свои особенности, отличающие его от травматического. Во-первых, отсутствует кровопотеря, но имеется выраженная плазмопотеря. Во-вторых, он сопровождается массивным гемолизом и специфическим нарушением функции почек.

В основе патогенеза лежат 2 механизма.

1 механизм. Выраженная болевая импульсация из ожоговой раны вызывает нарушения функций центральной нервной системы. В ответ на чрезмерную болевую импульсацию в начале возникает возбуждение, которое сменяется торможением коры и подкорковых структур. Нарушения функции симпатической и эндокринной систем вызывают нейро-гуморальные сдвиги. Увеличивается поступление в кровь АКТГ, антидиуретического гормона, кортикостероидов, катехоламинов и других гормонов. В результате развивается спазм периферических сосудов, тонус сосудов жизненно важных органов при этом сохраняется, отмечается уменьшение ОЦК и перераспределение крови.

2 механизм. Термическое повреждение кожных покровов и других тканей вызывает плазмопотерю, нарушение микроциркуляции, массивный гемолиз, нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, расстройство функции почек.

Наряду с чрезмерной болевой импульсацией, плазмопотеря является ведущим фактором патогенеза шока. В зоне термического повреждения повышается проницаемость стенок капилляров. Большое количество плазмы в результате этого покидает сосудистое русло. Плазмопотеря приводит к уменьшению ОЦК. Гемодинамические нарушения возникшие в первые минуты после травмы через 6-8 часов за счет потери плазмы ещё больше усугубляются. Развивающаяся гиповолемия обуславливает дальнейшее нарушения микроциркуляции в печени, почках и других органах. Гемоконцентрация, реологические нарушения и расстройства микроциркуляции приводят к нарушению функции жизненно важных органов.

Под воздействием высокой температуры развивается гемолиз, что приводит к увеличению содержания калия в крови, при этом натрий перемещается в клетки. Развивается внутриклеточный отек. Нарушение функции почек при ожоговом шоке обусловлено уменьшением ОЦК, сокращением почечного кровотока из-за спазма почечных сосудов, изменением реологических свойств крови, а также попаданием в почки продуктов гемолиза и действием эндотоксинов. В результате развивается олигоурия.

Клиническая картина ожогового шока разнообразна. Выделяют эректильную и торпидную фазы. В эректильной фазе клиническая картина обусловлена в первую очередь болевой импульсацией из зоны повреждения. Больные в первые минуты возбуждены, отмечается двигательное беспокойство, озноб, мышечная дрожь. Сознание сохранено, пострадавшие жалуются на интенсивные боли, стонут, мечутся.

Эректильная фаза быстро переходит в торпидную. Возбуждение сменяется вялостью, заторможенностью. Отмечается нарушения сознания. При обширных ожогах (60 % и более) через 1-3 часа оно становится спутанным, наступает ступор. Может возникать рвота. Кожные покровы вне зоны повреждения становятся бледными иногда землисто-серого цвета, сухие холодные. Температура тела обычно нормальная, но при обширных ожогах может снижаться до 35˚С. Развиваются расстройства гемодинамики. Характерна тахикардия, но пульс ритмичный, удовлетворительного или слабого наполнения. Систолическое артериальное и центральное венозное давления снижаются. Одним из важнейших клинических признаков является нарушение функции почек, проявляющееся развитием олигоурии или анурии, повышением плотности мочи, азотемией, протеинурией, появлением свободного гемоглобина в моче.

Выраженность нарушений зависит от площади глубокого ожога.

Выделяют три степени шока: 1 степень (легкая), 2 степень (тяжелая), 3 степень (крайне тяжелая).

Для определения степени шока можно руководствоваться представленными в таблице клиническими признаками (Б. С. Вихриев, Б. М. Бурмистров 1986)

Признаки

Шок

Легкий

Тяжелый

Крайне тяжелый

Площадь глубокого ожога, %

До 20

20-40

Более 40

Состояние кожных покровов

Нормальной окраски или бледные

Бледные, сухие

Бледные, порой землянисто-серого цвета, сухие, холодные

Пульс (уд/мин)

До 100

100-200

Более 120

Артериальное давление систолическое (мм. рт. ст)

Устойчивое, нормальное

Периодически снижается до 95-90

Продолжительное снижение до 90-85

Центральное венозное давление (мм. вод. ст. )

Нормальное или снижается до 50-40

Снижение до 40-20

Ниже 20

Диурез

Периодическая умеренная олигурия, суточное количество в норме

Олигурия, суточное количество снижено до 600 мл

Анурия (полная или перемещающаяся) суточный диурез 300-400 мл и меньше

Остаточный азом (ммоль/л)

Изредка повышается до 30-35

К концу первых суток повышается до 40-45

Превышает 45

Гемоглобинурия

Нет

Иногда кратковременное, в течение первых суток

С первых часов, продолжительная; моча черного цвета с большим осадком и запахом гари

Рвота

Редкая

Частая, положительная реакция ан скрытую кровь

Повторная, порой неукротимая, цвета “кофейной гущи”

Парез кишечника

Нет

нет

Возникает с первых часов после ожога

Ацидоз

Нет или компенсированный

Декомпенсированный метаболический (pH7, 35-7, 25)

Декомпенсированный метаболический (pHменее 7, 25)

Температура тела

Субфебрильная

Нормальная или субфебрильная

Нормальная, чаще пониженная

Ожоговый шок сменяется стадией токсемии. Основными критериями выхода пострадавшего из состояния шока являются восстановление нормального диуреза и повышение температуры тела.

studfile.net

ОЖОГИ, ОТМОРОЖЕНИЯ, ЭЛЕКТРОТРАВМА — Студопедия

1. Чем характеризуются ожоги горячей водой?

1. малой глубиной и площадью

2. малой глубиной и большой площадью

3. большой глубиной и большой площадью *

2. В чем заключается первая помощь при термических ожогах:

1. Прекратить действие травмирующего агента.*

2. Обезболивание наркотическими или другими средствами.*

3. Асептическая повязка.*

4. Мазевая жирорастворимая повязка.

5. Местное применение холода.*

3. Первая помощь при химических ожогах кислотой, щелочью:

1. Сразу промыть ожоговую поверхность водой.*

2. Сразу промыть слабым раствором антидота (кислоты или щелочи).*

3. Асептическая повязка.*

4. Мазевая жирорастворимая повязка.

4. В течении какого минимального времени необходимо проводить локальное охлаждение при ожогах?

1. 15-20 минут. *

2. 40-60 минут.

3. 3-4 часа.

4. 1 -2 суток.

5. По истечении какого периода времени можно определить глубину ожога?

1. На 7-14 день после травмы.

2. В течение 1 часа.

3. На 1-4 день после травмы.*

4. Через 3-4 недели.

6. Укажите степени ожогов по глубине поражения

1. I, II, III.

2. I, II, III, IV.

3. I, II, IIIa, IIIб, IV.*

4. I, II, III, IV, IV.

7. Укажите характерные изменения при ожоге I степени

1. Гиперемия, наличие пузырей.

2. Наличие мягкого струпа.

3. Гиперемия и отек кожи. *

4. Обугливание мягких тканей.

8. Укажите характерные изменения при ожоге II степени:

1. Гиперемия, отек и наличие пузырей.*

2. Гиперемия и отек кожи.

3. Содержимое пузырей жидкое, соломенно-желтого цвета.*

4. Содержимое пузырей геморрагическое.


5. Наличие струпа.

9. Укажите характерные изменения при ожоге III a степени:

1. Наличие пузырей с желеобразным желтым содер­жимым.*

2. Наличие пузырей с геморрагическим содержимым.

3. Наличие бело-воскового струпа.*

4. Наличие сухого струпа.

5. Обугливание мягких тканей.

10. Укажите характерные изменения при ожоге III б степени:

1. Наличие пузырей с желеобразным желтым содер­жимым.

2. Наличие пузырей с геморрагическим содержимым.*

3. Наличие бело-воскового струпа.

4. Наличие сухого струпа*

5. Обугливание мягких тканей.

11. Какие слои покровных тканей повреждаются при ожогах I степени?

1. Поверхностный слой эпидермиса. *

2. Весь эпидермальный слой кожи с его отслойкой.

3. Эпидермис с частичным некрозом верхушек сосочкового слоя.

4. Все слои кожи.

5. Кожа и подлежащие ткани.

12. Какие слои покровных тканей повреждаются при ожогах II степени?

1. Поверхностный слой эпидермиса.


2. Весь эпидермальный слой кожи с его отслойкой. *

3. Эпидермис с частичным некрозом верхушек сосочкового слоя.

4. Все слои кожи.

5. Кожа и подлежащие ткани.

13. Какие слои покровных тканей повреждаются при ожогах III а ст?

1. Поверхностный слой эпидермиса.

2. Весь эпидермальный слой кожи с его отслойкой.

3. Эпидермис с частичным некрозом верхушек сосочкового слоя. *

4. Все слои кожи.

5. Кожа и подлежащие ткани.

14. Какие слои покровных тканей повреждаются при ожогах III б ст.

1. Поверхностный слой эпидермиса.

2. Весь эпидермальный слой кожи с его отслойкой.

3. Эпидермис с частичным некрозом верхушек сосочкового слоя.

4. Все слои кожи. *

5. Кожа и подлежащие ткани.

15. По отношению к поверхности тела площадь ладони взрослого человека составляет

1. 1%. *

2. 2%.

3. 3%.

4. 9%.

16. Укажите рациональные методы лечения глубоких ожогов:

1. Мазевые повязки.

2. Обкалывание зоны ожога антибиотиками.

3. Некротомия.*

4. Некрэктомия.*

5. Аутодермопластика.*

17. Для чего при закрытии ожоговых ран сетчатые трансплантаты кожи вместо целых используют:

1. Временного закрытия ран.

2. Увеличения площади трансплантата.*

3. Экономии кожи.*

4. Реваскуляризации ран.

5. Борьбы с раневой инфекцией.

18. Общая поверхность тела взрослого человека составляет около

1. 8000 кв.см.

2. 16000 кв.см.*

3. 28500 кв.см.

19. Сколько составляет площадь кожного покрова головы и шеи по правилу "девятки"?

1. 9%.*

2. 1%.

3. 12%.

4. 18%.

20. Как оказать первую помощь при электротравме:

1. Обесточить тело пострадавшего.*

2. Выполнить искусственную вентиляцию легких и закрытый массаж сердца.*

3. Поставить желудочный зонд.

4. Сделать очистительную клизму.

5. Ввести внутривенно 200 мл аминокапроновой кислоты.

21. Укажите, от чего зависит глубина поражения при ожогах:

1. От вида термического агента.*

2. От порога болевой чувствительности.

3. От возраста пострадавшего.

4. От теплоемкости термического агента.*

5. От продолжительности действия термического агента.*

22. Какие симптомы используются для определения глубины поражения при ожогах:

1. Состояние тактильной чувствительности.

2. Наличие внешних признаков омертвления.

3. Признаки нарушения кровообращения в поражен­ном участке.*

4. Состояние болевой чувствительности.*

23. При наличии каких ожогов ожоговая болезнь развивается:

1. IV степени.

2. П-III а степени площадью более 25-30%.*

3. II-III а степени площадью более 15%.

4. III б-IV степени площадью более 5%.

5. III б-IV степени площадью более 10%.*

24. Укажите периоды ожоговой болезни:

1. Анемия обожженных.

2. Ожоговый шок.*

3. Ожоговый сепсис.

4. Ожоговая токсемия.*

5. Ожоговая кахексия.

6. Ожоговая септикотоксемия.*

7. Период реконвалесценции.*

25. Для определения степени тяжести, прогноза и исхода ожога используют:

1. Индекс Франка.*

2. Таблицы Постникова.

3. Таблицы Долина.

4. Схему Вилявина.

5. Правило "сотни".*

26. Что характерно для ожогового шока:

1. Олигурия, анурия.*

2. Длительная эректильная фаза.*

3. Плазмопотеря.*

4. Гемоконцентрация.*

5. Очень короткая эректильная фаза.

27. Какое лечение проводится при поверхностных ожогах

1. Ампутация пораженной конечности.

2. Консервативное.*

3. Аутодермопластика.

4. Некротомия.

5. Некрэктомия.

28. Как рассчитать прогноз течения ожоговой болезни по правилу "сотни"

1. Суммируется площадь глубокого и поверхностного ожога.

2. Суммируется общая площадь ожога и возраст больного.*

3. Суммируется площадь поверхностного ожога и ут­роенная площадь глубокого ожога.

29. Чем обусловлена II фаза ожоговой болезни

1. Болевое раздражение.

2. Плазмопотеря.

3. Всасывание продуктов распада тканей. *

4. Присоединение инфекции.

5. Отторжение нежизнеспособных тканей.

30. Чем обусловлена III фаза ожоговой болезни

1. Болевое раздражение.

2. Плазмопотеря.

3. Всасывание продуктов распада тканей.

4. Присоединение инфекции. *

5. Отторжение нежизнеспособных тканей.

31. Что общее для II и III фаз ожоговой болезни

1. Шок.

2. Интоксикация. *

3. Регенерация тканей.

4. Присоединение инфекции.

5. Лейкопения.

32. При какой степени ожогов профилактика столбняка не проводится

1. I ст. *

2. II ст.

3. III а ст.

4. III б ст.
5. IV ст.

33. Показанием к некротомии при ожогах III б и IV степени является

1. Ожоговая септикотоксемия.

2. Ожоги лица.

3. Циркулярные ожоги. *

4. Ожоговый шок.

5. Ожоговая токсемия.

34. Укажите методы местного лечения ожогов:

1. Открытые.*

2. Консервативные.*

3. Закрытые.*

4. Оперативные.*

5. Смешанные.

6. Полуоткрытые.

35. Какой некроз возникает при ожогах кислотами и солями тяжелых металлов?

1. Колликвационный некроз.

2. Коагуляционный некроз.*

36. Какой некроз возникает при ожогах щелочами?

1. Колликвационный некроз. *

2. Коагуляционный некроз.

37. Что включает первая помощь при ожогах фосфором?

1. Погружение пораженного участка тела в воду.*

2. Промывание раствором щелочи.

3. Примочки с медным купоросом.*

4. Механическое удаление частичек фосфора.*

5. Промывание раствором уксусной кислоты.

38. Характерными признаками химических ожогов являются:

1. Снижение репаративных процессов, замедление эпителизации.*

2. Менее выраженная клиническая картина.*

3. Более частое возникновение ожоговой болезни.

4. Более выраженные репаративные процессы, быст­рая эпителизация.

39. Какой вид струпа является отличительной чертой электроожогов?

1. бледного

2. черного*

3. бурого

40. Какие свойства имеет некроз при ожоге кислотой?

1. коагуляционного*

2. коликвационного

3. казеозного

41. С чем нередко сочетается ожог пламенем?

1. жировой эмболией

2. метгемоглобинемией

3. карбоксигемоглобинемией*

4. гликозурией

42. Что происходит в результате действия на кожу щелочей?

1. коагуляция клеточных белков

2. импрегнация клеточных белков

3. гидролиз клеток

4. омыление липидных мембран клеток*

43. Использование чего подразумевает метод Постникова для определения площади ожога?

1. стерильного целофана для нанесения контура ожога

2. таблиц*

3. правила "ладоней"

4. правила "девяток"

44. Ожоговый шок по виду относится:

1. к бактериальному

2. к гиповолемическому*

3. к анафилактическому

4. к травматическому

45. Какие из перечисленных показателей наиболее информативны при ожоговом шоке?

1) АД (артериальное давление)

2) ЦВД (центральное венозное давление)

3) объем циркулирующей крови (ОЦК)

4) Ps (пульс)

5) лейкоцитоз

а) 1, 2, 3 б)2, 4 в) 2, 3* г) 1, 3, 5 д) 2, 4, 5

46. Нормальные величины объема циркулирующей крови соответственно у мужчин и у женщин составляют:

а) 50 мл/кг и 45 мл/кг

б) 60 мл/кг и 50 мл/кг

в) 75 мл/кг и 65 мл/кг*

г) 90 мл/кг и 80 мл/кг

47. Что является критерием перехода больного из ожогового шока в стадию острой ожоговой токсемии?

1. нормализация диуреза

2. повышение температуры*

3. нагноение в ранах

4. тахикардия

48. Ведущими симптомами острой ожоговой токсемии являются:

1) нагноение ран,

2) бактериемия,

3) гипопротеинемия,

4) анемия,

5) выраженная интоксикация

а) 1, 2, 3 б) 2, 3, 5 в) 2, 3, 4 г) 3, 4, 5* д) 1, 4, 5

49. Уровень общего белка плазмы в стадии острой ожоговой токсемии:

1. умерено снижен

2. умеренно повышен

3. близок к норме

4. снижен значительно*

50. Основными симптомами ожогов вольтовой дугой являются все перечисленные, кроме:

1. меток тока*

2. характерной локализации

3. металлизации кожи

4. поражения органа зрения

51. Укажите, какие виды повреждений отмечаются при воздействии электрического тока на организм:

1. Механическое.*

2. Электрохимическое.*

3. Термическое.*

4. Лучевое.

5. Общее биологическое.*

52. Что харак­терно для I степени поражения электротоком?

1. Судорожное сокращение мышц без потери сознания.*

2. Судорожное сокращением мышц с потерей созна­ния, но с сохра- нившимся дыханием и функцией сердца.

3. Потеря сознания и нарушение сердечной деятель­ности или дыхания (либо того и другого вместе).

4. Клиническая смерть.

53. Что харак­терно для II степени поражения электротоком?

1. Судорожное сокращение мышц без потери сознания.

2. Судорожное сокращением мышц с потерей созна­ния, но с сохранившимся дыханием и функцией сердца.*

3. Потеря сознания и нарушение сердечной деятель­ности или дыхания (либо того и другого вместе).

4. Клиническая смерть.

54. Для III степени поражения электротоком характерно

1. Судорожное сокращение мышц без потери сознания.

2. Судорожное сокращением мышц с потерей созна­ния, но с сохранившимся дыханием и функцией сердца.

3. Потеря сознания и нарушение сердечной деятель­ности или дыхания (либо того и другого вместе).*

4. Клиническая смерть.

55. Для IV степени поражения электротоком характерно

1. Судорожное сокращение мышц без потери сознания.

2. Судорожное сокращением мышц с потерей созна­ния, но с сохранившимся дыханием и функцией сердца.

3. Потеря сознания и нарушение сердечной деятель­ности или дыхания (либо того и другого вместе).

4. Клиническая смерть.*

56. Что является особенностью электротравмы?

1. Повреждение тканей на всем пути прохождения электричества.*

2. Угнетение центральной нервной системы, дыха­тельной и сердечно- сосудистой системы.*

3. Преобладают местные повреждения (разрывы мышц, сухожилий, переломы костей).

57. Когда производятся неотложные декомпрессивные некротомии?

1. при ожогах лица

2. при ожогах в области кисти

3. при циркулярных ожогах туловища*

4. при циркулярных ожогах конечностей*

58. В каком периоде ожоговой болезни не проводят зондовое питание?

1. ожогового шока

2. острой ожоговой токсемии

3. ожоговой септикотоксемии

4. реконвалесценции*

59. Основные принципы антибиотикотерапии в комплексном лечении обожженных включают:

1) назначение антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры ожоговых ран и т.д.,

2) пересмотр оказаний к продолжению антибиотикотерапии через каждые 5 дней лечения,

3) своевременную отмену антибиотиков при клиническом улучшении состояния обожженных,

4) продолжительность курса лечения одним антибиотиком не должна превышать 15-20 дней

а) 1, 2, 4 * б) 1, 3, 4 в) 2, 3, 4 г) 1, 2, 3

60. Какое условие не является необходимым условием для проведения ранней хирургической некрэктомии:

а) адекватного анестезиологического обеспечения

б) восполнения кровопотери (кровь, кровозаменители, белки)

в) энтерального и парэнтерального питания

г) строгого соблюдения асептики и антисептики

д) артериальное давление стабильно не ниже 120/70 мм рт. ст.*

61. Наиболее оптимальные сроки для проведения ранней некрэктомии:

1) сразу после ожога,

2) 2-3 день после ожога,

3) 5-7 день после ожога,

4) не ранее 9 дня после ожога

а) 1, 2 б) 2, 3* в) 2, 4 г) 1, 4

62. При ранней эксцизии некротических тканей целесообразно применение следующего вида кожных трансплантатов:

а) сетчатого трансплантата с перфорацией 1:2 *

б) полнослойного кожного лоскута

в) сплошного расщепленного трансплантата

г) трансплантата аллокожи

63. При ожоговом шоке наиболее грозным в плане неблагоприятного прогноза со стороны желудочно-кишечного тракта являются:

а) гастростаз и парез кишечника

б) нарушение кислотообразования

в) гастроэнтерит

г) эрозивный гастроэнтерит

д) правильно а) и г)*

64. Специфическую профилактику эрозивно-язвенных изменений желудочно-кишечного тракта при ожоговом шоке следует осуществлять

а) при наличии язвенного анамнеза

б) при тяжелом ожоговом шоке

в) при легком ожоговом шоке

г) при развитии у обожженных клинической картины острой осложненной язвы

д) правильно б) и в)*

65. Многократная рвота наблюдается у ожоговых больных, находящихся в состоянии

а) легкого ожогового шока

б) тяжелого ожогового шока

в) крайне тяжелого ожогового шока

г) рвоты не наблюдается

д) правильно б) и в)*

66. Ожог лица обычно не сопровождается:

а) поражением глаз

б) ожогом дыхательных путей

в) развитием острых психозов

г) поражением слуха*

67. Применение только закрытого (повязочного) метода лечения обожженных показано во всех перечисленных случаях, кроме:

а) лечения в амбулаторных условиях

б) обширных ожогов*

в) транспортировки больных

г) массовых поражений

68. Из перечисленных препаратов для местного лечения

не действует на синегнойную палочку

а) борная кислота

б) мазь Вишневского*

в) мафенид

г) йодопирон

д) сульфадивазин серебра

69. Клиника ожоговой болезни не включает

а) скрытого (инкубационного) периода*

б) периода ожогового шока

в) периода ожоговой интоксикации

г) периода ожогового истощения

д) периода реконвалесценции

70. Индекс Франка, позволяющий установить и определить степень ожогового шока, является произведением

а) глубины ожога и возраста больного

б) области поражения и площади его

в) глубины ожога и площади его*

г) температуры, вызывающей ожог, и локализации поражения

д) пола пострадавшего и его возраста

71. Один процент глубокого (3-4 ст.) ожога при определении индекса Франка равняется

а) единице

б) двум единицам

в) трем единицам*

г) четырем единицам

д) пяти единицам

72. Один процент площади поверхностного (1-2 ст.) ожога при определении индекса Франка равняется

а) единице*

б) двум единицам

в) трем единицам

г) четырем единицам

д) пяти единицам

73. Что характеризует индекс Франка, равный "70"?

а) отсутствие ожогового шока у пострадавшего

б) легкий ожоговый шок

в) тяжелый ожоговый шок*

г) сверхтяжелый ожоговый шок

д) "смертельный", необратимый ожоговый шок

74. Какой параметр оценивает классификация В.П.Котельникова при отморожении:

а) состояние тканей в дореактивном периоде

б) состояние тканей в реактивном периоде

в) длительность однократного и частоту повторного действия холода*

г) правильно а) и б)

д) все перечисленное

75. По классификации Т.Я.Арьева местные проявления отморожения делятся:

а) на 2 степени б) на 3 степени в) на 4 степени* г) на 5 степеней д) на 6 степеней

76. Когда появляются признаки токсемии при отморожении в результате согревания?

а) при отморожении 1-2 степени

б) при обширном отморожении 2 степени

в) при отморожении 3-4 степени

г) верно б) и в)

д) верно все*

77. Среди поражений холодом различают:

а) замерзание

б) отморожение

в) ознобление

г) холодовый нейроваскулит

д) все перечисленное*

78. Острые поражения холодом – это:

а) отморожения при температуре, близкой к нулю

б) отморожения при температуре ниже 30°

в) контактные отморожения

г) замерзание

д) все перечисленное*

79. Оледенение тканей наступает при снижении внутритканевой температуры

а) до -2°C б) до -8°C * в) до -30°C г) до -50°C д) до -60°C

80. Отморожение может наступить при температуре выше нуля градусов при условии:

а) ветреной погоды б) сырости в) сдавливающей одежды г) хронических сосудистых поражений д) всего перечисленного*

81. Кроме острого воздействия холода, могут быть хронические поражения холодом. Они называются

а) оледенение б) "траншейная" стопа в) холодовый нейроваскулит г) ознобление

д) все перечисленное, кроме а) *

82. Озноблению при температуре, близкой к нулю, будет способствовать все перечисленное, кроме:

а) возраста пострадавшего*

б) алкогольного опьянения

в) плохой одежды (легкая, не защищающая)

г) снижения общей и местной сопротивляемости

д) влажности окружающей среды

83. Основным фактором, понижающим местную сопротивляемость тканей и приводящим к развитию холодового нейроваскулита, является:

а) контакт с очень холодным предметом

б) тесная обувь или одежда

в) работа без перчаток на морозе

г) длительное пребывание во влажной среде с температурой выше нуля до +10-12°C*

84. Какие классификации по глубине отморожения приняты в настоящее время

А. Трехстепенная (1-3 ст.).

Б. Четырехстепенная (1-4 ст.).*

В. Пятистепенная (1-5 ст.).

85. Что такое линия демаркации?

А. Линия между сухим некрозом и живыми тканями. *

Б. Линия между влажным некрозом и живыми тканями.

В. Линия стояния лейкоцитов.

Г. Замедление кровотока.

Д. Агрегация форменных элементов.

86. Наиболее часто холодом бывают поражены:

а) грудная клетка б) лицо в) ягодицы г) живот д) конечности (кисть, стопа)*

87. При обморожении общепринято выявлять:

а) период ранних реакций б) дореактивный период в) период разгара г) реактивный период д) правильно б) и г)*

88. К клиническим симптомам дореактивного периода относятся все перечисленные, кроме

а) бледности, цианоза б) гиперемии и боли* в) анемии г) похолодания

89. Признаками реактивного периода являются:

а) боль б) отек и пузыри в) нарушение чувствительности г) все перечисленное*

90. Изменения системного и органного кровообращения наступают при отморожении:

а) 1 степени б) 2 степени в) 3 степени* г)4 степени д) любой из перечисленных

91. Что не вызывает местная холодовая травма?

а) снижения кровообращения в конечности

б) повышения тонуса сосудов в поврежденной конечности*

в) снижения тонуса сосудов

г) понижения эластичности сосудистой стенки

92. Основные принципы местного лечения отморожений 1 и 2 ст.:

1. Согревание, согревающий массаж.*

2. Удаление пузырей.*

3. Повязка со спиртом.*

4. Растирание снегом.

5. Аутодермопластика.

93. Основные принципы местного лечения отморожения 3-4 степени:

1. Паранефральная новокаиновая блокада.

2. Консервативное лечение до появления демаркации.*

3. Профилактика инфекции (предупреждение влажной гангрены).*

94. Когда заканчивается дореактивный и начинается реактивный период при отморожении

А. Через 1-2 сут от начала замерзания.

Б. Перед согреванием конечности.

В. После согревания конечности.*

Г. После приема алкоголя.

Д. С момента отторжения некротических тканей.

95. Степень выраженности интоксикации при отморожении 4 ст.

А. Не выражена.

Б. Умеренно выражена.

В. Резко выражена.*

96. Что необходимо сделать при оказании первой помощи в дореактивном периоде отморожения?

1. Прием алкоголя (пострадавшим...и спасателем).

2. Растирание снегом.

3. Иммобилизация.*

4. Наложение теплоизолирующей повязки.*

5. Наложение мазевой повязки.

97. Теплоизолирующая повязка – это:

а) марлевая повязка, смоченная спиртом

б) ватно-марлевая повязка с фурацилином

в) ватно-марлевая повязка с вазелиновым маслом

г) стерильная ватно-марлевая повязка с полиэтиленовым или резиновым чехлом*

д) стерильная ватно-марлевая повязка

98. Форсированное согревание допускается при отморожении, достигающем:

а) оледенение тканей б) 4 степени в) 3 степени г) 1 и 2 степени*

99. При тяжелых степенях отморожения омертвение тканей наступает:

а) на 1-е сутки б) на 2-е сутки в) на 3-е сутки* г) на 4-е сутки д) на 5-е сутки

100. Консервативное лечение при обморожении имеет задачи:

а) восстановления температуры тканей

б) восстановления кровообращения

в) борьбы с шоком и интоксикацией

г) профилактики инфекции

д) все перечисленное*

101. Оказание первой помощи в дореактивном периоде включает:

а) быстрое согревание, растирание снегом

б) форсированное согревание отмороженной конечности,

погрузив ее в ванну с температурой воды в 40°

в) форсированное согревание, включив согревающие лампы или фен

г) обработку спиртом

д) обработку спиртом с последующим наложением теплоизолирующей повязки*

102. Изменения системного и органного кровообращения наступают при отморожении:

а) 1 степени б) 2 степени в) 3 степени* г) 4 степени*

103. Фасциотомию, некрэктомию, первичную ампутацию и некротомию можно произвести:

а) под внутривенной регионарной анестезией

б) под внутрикостной регионарной анестезией

в) под внутрикостной пролонгированной, антикоагуляционной анестезией

г) под инфильтрационной и футлярной анестезией по Вишневскому

д) под всеми перечисленными видами анестезии*

104. Когда проводится первичная ампутация при глубоком и обширном отморожении?

а) сразу при поступлении в дореактивном периоде

б) в первые часы реактивного периода

в) в первые сутки реактивного периода

г) на 4-5 сутки реактивного периода*

д) через 3-4 недели в реактивном периоде

105. Из перечисленных поздних осложнений отморожений наиболее часто встречаются:

а) сепсис б) остеомиелит в) лимфаденит г) флегмона д) артрит*

106. Установив диагноз флегмоны при отморожении, следует:

а) проводить консервативную антибактериальную терапию

б) ограничиться иммобилизацией

в) пунктировать ее

г) провести операцию вскрытия*

д) сделать новокаиновую блокаду

107. Под воздействием электрического тока имеют место следующие изменения со стороны костной ткани, мышц, сухожилий:

а) обугливание б) оскольчатые переломы в) расслоение мышц г) образование в костях "жемчужин" д) все перечисленное*

108. Тяжесть повреждения при электротравме в большей степени зависит:

а) от тока и напряжения

б) от вида тока (переменный, постоянный)

в) от сопротивления тканей

г) от окружающей среды

д) всего перечисленного*

109. Диагностика повреждения электрическим током основана:

а) на рассказе очевидцев

б) на анамнезе, выясненном у больного, если он в сознании

в) на осмотре и выявлении "знаков тока"

г) на оценке состояния ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной системы

д) всего перечисленного*

110. Первая помощь при электротравме будет включать перечисленные действия в следующей последовательности:

1) срочно госпитализируете,

2) начнете непрямой массаж сердца и искусственное дыхание,

3) освободите от действия тока

а) 1, 2, 3 б) 2, 3, 1 в) 3, 2, 1* г) 2, 1, 3 д)1, 3, 2

111. Какими местными симптомами не проявляется местное воздействие электрического тока?

а) древовидно-разветвленных гиперемированных полос на коже, не исчезающих при надавливании*

б) таких же полос, но исчезающих при надавливании

в) обугливания участка от воздействия электрического тока

г) металлизации тканей

д) образования "знаков тока"

112. Какие клинические признаки не включают "знаки тока"?

а) появления на коже желто-бурых небольших участков кожи с вдавлением в центре и валикообразным утолщением по краям

б) наличия боли на этих участках*

в) отсутствия боли на этих участках

г) отсутствия реактивной гиперемии

113. При "вольтовой" дуге возникает температура:

а) 500°С б) 1000°С в) 3000°С* г) 10000°С

114. Отличие электроожога от термического заключается:

а) в сохранности волосяного покрова на пораженном участке*

б) в отсутствии волосяного покрова

в) в отсутствии боли*

115. Отсечение омертвевшей конечности после электроожога производится:

а) на 1-е сутки б) на 3-5 сутки в) при появлении демаркационной линии* г) в момент поступления

116. Какой патологией не проявляются осложнения электроожогов?

а) развитие флегмон

б) развитие лимфангоитов

в) вторичное кровотечение от разрыва сосудистой ткани*

г) длительно незаживающие трофические язвы

117. Прогноз и исход лучше, если ток, проходя через организм, образует "петлю":

а) нижнюю* б) верхнюю в) полную г) не имеет значения

118. Местное воздействие электротока состоит в следующих изменениях

а) в образовании знаков тока

б) в "металлизации" кожи

в) в появлении древовидно-разветвленных полос на коже и их исчезновении при надавливании

г) все перечисленное правильно*

studopedia.ru

Тяжесть ожога по индексу Франка (прогноз). — КиберПедия

Основан на предположении, что глубокий ожог втрое утяжеляет состояние больного, поэтому если 1% поверхностного ожога приравнивается к 1ед., то глубокий ожог – к 3ед. Наличие поражения дыхательных путей – 30ед.

Прогноз ожога благоприятен, если индекс Франка менее 30 ед., относительно благоприятный – 31-60 ед., сомнительный – 61-90 ед., неблагоприятный более 90 ед.

 

Признаки ожога дыхательных путей.

Возможен при вдыхании горячих газообразных веществ, раскалённого воздуха.

Осиплость голоса, покраснение слизистой оболочки рта с белесоватыми налётами и следами копоти.

 

При какой площади и глубине ожога развивается ожоговая болезнь.

При поверхностных ожогах (II-IIIа степени) площадью более 15% поверхности тела и глубоких – более 10%.

 

Периоды ожоговой болезни, их длительность.

Ожоговая болезнь – это комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей.

Периоды:

1) Ожоговый шок – до 3 суток.

2) Острая ожоговая токсемия – 4-12 суток.

3) Ожоговая септикотоксемия – может протекать от 2-3 недель до 2-3 месяцев.

4) Реконвалесценция.

 

Ожоговый шок. Ведущий патогенетический фактор – плазмопотеря. Особенности – расстройство микроциркуляции вследствие накопления в области ожога вазоактивных веществ (гистамина, серотонина), сгущение крови. Отличительные признаки – выраженность эректильной фазы, длительность течения, наличие олигоурии. Клиническая картина: в первые часы после травмы больной возбуждён, неадекватно оценивает своё состояние, затем возбуждение сменяется заторможенностью и адинамией, развивается гиповолемия, степень которой зависит от тяжести ожога и плазмопотери. При более глубоких ожогах ОЦК уменьшается вследствие плазмопотери и депонировании крови, а также её гемолиза. Бледность кожных покровов, уменьшение выделения мочи, вплоть до анурии, жажда, тошнота.

 

Острая ожоговая токсемия. Начинается повышением температуры тела. Возвращение жидкости в сосудистое русло вместе с токсическими веществами ведёт к восстановлению гемодинамических показателей и выпаженной интоксикации, о чём свидетельствует тахикардия, глухость тонов сердца, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушение функций печени и почек, повышение температуры тела.

 

Ожоговая септикотоксемия. Характеризуется развитием инфекции (возбудители – стафилококк, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка). При глубоких и обширных ожогах нагноение ожоговой раны возможно уже в период токсемии. Отторжение ожогового струпа начинается с 7 – 10-го дня, в это время наиболее ярко проявляется расцвет инфекции и различные гнойно-септические осложнения (пневмония, пролежни, сепсис и пр.). Полное восстановление кожного покрова свидетельствует об окончании периода септикотоксемии. При глубоких и обширных ожогах этот период сопровождается ожоговым истощением, признаками которого в тяжёлых случаях являются уменьшение массы тела, сухость и бледность кожи, резкая атрофия мышщ, пролежни, контрактура суставов.



 

Реконвалесценция. Происходит нормализация функций органов и систем, нарушенных в первые три периода заболевания. Однако нарушения функций сердца, печени, почек и других органов могут наблюдаться и через 2-4 года после травмы, поэтому все перенёсшие ожоговую болезнь должны постоянно находиться на диспансерном учёте.

 

Особенности ожогового шока.

Ожоговый шок является разновидностью травматического шока, у пострадавших молодого и среднего возраста развивается при ожогах II-IIIа степени на площади более 15% тела, в том числе IIIб-IV степени около 10%. В развитии шока имеют значение нервно-рефлекторный фактор, плазмопотеря, гемолиз эритроцитов и т.д.

Отличительные особенности:

§ длительная эректильная фаза до 2-6 часов, наличие скрытого периода до 12 часов, поэтому своевременной адекватной терапией можно предотвратить развитие торпидной (более тяжелой, опасной и длительной – 72 часа) фазы;

§ относительная устойчивость АД, которая объясняется повышением сосудистого тонуса. Наступившую гипотензию следует считать как прогностически неблагоприятный симптом, свидетельствует о глубокой степени нарушения коронарного и мозгового кровообращения;

§ гиповолемия вследствие плазмопотери (повышение проницаемости) эритродиуреза, гемолиза и депонирования крови в капиллярах. ОЦК уменьшается на 20-30%. Возникающая анемия маскируется массивной гемоконцентрацией.

cyberpedia.su

Показатели общей площади ожога и индекса Франка

Клиническая форма

ожогового

шока

Общая площадь

ожога, %

Индекс Франка

Без ОДП

С ОДП

Легкий

10-19

30-59

30-49

Тяжелый

20-50

60-120

50-100

Крайне тяжелый

Более 50

Более 120

Более 100

Ожоговый шок обусловлен нервно-рефлекторной и нейро-эндокринной реакциями, появлением большого количества различных факторов воспаления, которые приводят к нарушению центрального и периферического кровообращения, включая распространенные микроциркуляторные расстройства, повышению проницаемости сосудистых и клеточных мембран и гиповолемии вследствие выхода плазмы из сосудистого русла с развитием интерстициального отека, а также плазмопотери через ожоговые раны.

Проявлением указанных функционально-морфологических расстройств является соответствующая клиническая картина шока, тяжесть которого зависит от глубины и площади ожогов, времени, прошедшего после травмы, а также от адекватности проводимого лечения. При этом под адекватностью интенсивной терапии ожогового шока следует понимать своевременность ее начала, патогенетическую обоснованность, а также необходимый объем и рациональный состав инфузионно-трансфузионных сред, вводимых внутривенно.

Расчет внутривенных инфузий в периоде ожогового шока основывается на формуле, принятой во всем мире для определения рациональной схемы интенсивной терапии обожженных:

V=m x S x 2, где V - количество (объем) внутривенно вводимой жидкости в 1-е сутки ожогового шока в мл; S - общая площадь ожогов в проц., но не более 50%; m - масса тела больного в кг.

При этом 2/3 этого объема необходимо перелить уже в первые 8 часов после травмы. Кристаллоиды должны составлять 2/3 - 1/2 указанного объема, а коллоидные препараты - 1/3 - 1/2, в зависимости от степени тяжести шока. Кроме того, необходимо введение еще около 2 л 5% раствора глюкозы.

На 2-й день объем внутривенных инфузий уменьшается в 2 раза, на 3-й день - до 1/3 первоначально установленного объема.

Для осуществления этого правила, безусловно, необходима катетеризация центральной вены, что должно выполняться всем обожженным в тяжелом или крайне тяжелом ожоговом шоке. Для пациентов пожилого возраста, как правило, достаточно внутривенного введения половины объема, рассчитанного для пострадавших средневозрастной группы.

Второй синдром ожоговой болезни - интоксикация - обусловлен появлением в организме большого количества токсических продуктов тканевого, энтерогенного и частично бактериального происхождения. Он проявляется после выведения пострадавшего с обширными и глубокими ожогами из шока психоэмоциональными расстройствами, стойким повышением в течение суток температуры тела, потерей аппетита и развитием признаков токсического поражения внутренних органов (токсический миокардит, гепатит и т.д.). Этот период называется периодом острой ожоговой токсемии. Эффективным методом лечения в периоде токсемии является активная дезинтоксикационная терапия с использованием методики форсированного диуреза, а также, в более тяжелых случаях, применение плазмафереза или гемосорбции. Разработка обоснованных методик и рациональное применение современных медикаментозных препаратов позволили в настоящее время значительно улучшить результаты лечения тяжелообожженых в ранние периоды ожоговой болезни. Напротив, позднее начало, недостаточный объем или неполноценный состав инфузионно-трансфузионной терапии при тяжелом или крайне тяжелом ожоговом шоке может привести к длительному гиповолемическому спазму периферических микрососудов с последующим паралитическим расширением капилляров, выраженным нарушением водно-электролитного и белкового баланса.

Третий синдром, или период - это ожоговая септикотоксемия. Он связан с развитием и прогрессированием инфекции. Проявляются начавшиеся еще в период ожогового шока в острой ожоговой токсемии нарушения метаболизма и, как одно из следствий этого, недостаточность иммунологического ответа на инфекцию.

Инфекция существенно отягощает течение ожоговой болезни. Она определяет и поддерживает интоксикацию, подавляет репаративные процессы в ранах, поражает различные органы, а в ряде случаев наступает ее генерализация - развивается трудно излечиваемый ожоговый сепсис.

Основной причиной инфекции у обожженных является ожоговая рана. На нее в последующем накладывается инфекция энтерального происхождения, а также госпитальная. Кроме того, длительное существование ожоговых ран становится причиной ожогового истощения, развитие которого создает крайне неблагоприятные условия для регенерации в целом.

studfile.net

Прогностический индекс

При проведении сортировки пострадавших необходимо оценивать тяжесть и возможный исход ожога. В качестве универсального прогностического теста, определяющего исход ожога, как у взрослых, так и у детей, используется прогностический индекс Франка. Индекс Франка получают путем сложения площади поверхностного ожога, выраженной в процентах, и утроенной площади глубокого ожога. Например, общая площадь ожога равна 50% поверхности тела, при этом 20% составляют глубокие поражения. Индекс Франка в этом случае равен:

30+20x3=90.

Оценка индекса Франка:

• если он меньше 30, то прогноз считается благоприятным;

• 30-60 - прогноз относительно благоприятный;

 61-90 - прогноз сомнительный;

• более 91 - неблагоприятный.

Более простым прогностическим приемом определения тяжести ожога считается «правило сотни». Для этого суммируют возраст больного и общую площадь ожога в процентах. Если сумма меньше или равна 60 - прогноз благоприятный, 61-80 - относительно благоприятный, 81-100 - сомнительный, 101 и более - неблагоприятный. Правило сотни может быть использовано только у взрослых.

Первая помощь при ожогах

Прежде всего, необходимо прекратить действие термического агента на кожу. Одежда вокруг обожженной поверхности обрезается. Пораженный участок кожи при ожогах I степени можно поместить под струю проточной холодной воды до чувства онемения в обожженном участке. При этом уменьшается боль и чувство жжения. Затем на ожог I степени можно нанести противоожоговые аэрозоли или мазевую повязку с хлорамфениколом (синтомицином), сульфаниламидом (стрептоцидом), нитрофуралом (фурацилином) и т.д. При ожогах II-IV степени, сопровождающихся резко выраженным болевым синдромом, проводят обезболивание и только после этого кожу вокруг ожога очищают антисептическими растворами.

На обожженную поверхность без предварительной ее обработки накладывается сухая асептическая повязка. При поражении лица повязки не накладываются. Больного необходимо отправить в лечебное учреждение. До и во время транспортировки очень важно обеспечить больному покой, согреть (укутать) одеялом, напоить теплым чаем. При ожогах II степени и выше необходимо проводить профилактику столбняка.

Ожоговый шок

При глубоких и обширных ожогах кроме местных нарушений в организме пострадавшего возникают патофизиологические изменения, клинически протекающие как тяжелое общее заболевание - ожоговая болезнь. Различают четыре периода ожоговой болезни: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, ожоговая септикотоксемия и реконвалесценция. Непосредственно после поражения развивается картина ожогового шока. Важную роль в развитии ожогового шока играет нарушение деятельности центральной нервной системы (ЦНС), связанное с раздражением многочисленных нервных окончаний в месте поражения. При ожоговом шоке возникают нарушения кровообращения, расстройства водно-солевого обмена, белкового обмена, гормональной регуляции.

В клинической картине ожогового шока различают две фазы.

• I фаза - эректильная (фаза возбуждения). Наблюдается возбуждение, двигательное беспокойство, мышечная дрожь. Больные жалуются на боли, жажду, тошноту, озноб. Кожный покров бледный, холодный на ощупь. Дыхание учащенное, поверхностное. Тахикардия до 100-120 в минуту, пульс слабый, давление остается в пределах условной нормы или может быть несколько повышено. Сознание сохранено.

• II фаза - торпидная (фаза торможения). Пострадавший заторможен, адинамичен. Кожный покров бледный с цианотичным оттенком. Черты лица заострены. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс сосчитать не удается, отмечается снижение артериального давления (ниже 95 мм рт.ст.). Снижается диурез, в наиболее тяжелых случаях моча может быть темно-красного или почти черного цвета с запахом гари. Олигурия и анурия считаются наиболее важными и постоянными признаками ожогового шока. Одновременно у обожженных снижается объем циркулирующей крови, наступает гемолиз эритроцитов и развивается ацидоз. Температура тела снижается до 35 °С и ниже. Нередко возникают рвота и вздутие живота.

studfile.net

1.2 Ожоговая болезнь

Выделяют четыре периода тече­ния ожоговой болезни:

— ожоговый шок;

— острая ожоговая токсемия;

— септикотоксемия;

— период выздоровления (реконвалесценция).

Ожоговый шок — это общая реакция организма на сверхсильный раздражитель в виде болевого раздражения кожных нервных окончаний травмирующим агентом.

Ожоговый шок наступает сразу вслед за ожоговой травмой.

Кроме болевого компонента, пусковыми механизма­ми развития ожогового шока являются: потеря большо­го количества жидкой части крови (плазмы) через кож­ные дефекты, сгущение крови и поступление в организм продуктов распада поврежденных тканей. Без проведения интенсивной противошоковой тера­пии, направленной на коррекцию жизненно важных функций организма, спасти пораженного практически невозможно. Длительность течения ожогового шока на фоне ин­тенсивной терапии составляет 2—3 суток. В отличие от других шоков ожоговый шок имеет свои особенности. Первая особенность это длящаяся 1—2 часа эректильная фаза (фаза возбуждения). В этой фазе поражен­ный беспокоен, возбужден, дезориентирован и неспосо­бен критически оценивать ситуацию. У него отмечается двигательное и речевое возбуждение. АД нормальное или несколько повышено. Пораженный часто пытается бе­жать, находясь в объятиях пламени. Второй особенностью ожогового шока является от­носительно долго остающееся в норме, а иногда повышенное АД. Это объясняется большим и длительным на­пряжением адреналовой системы и выбросом в кровь ад­реналина в ответ на сильное и продолжительное раздра­жение болевых рецепторов. Адреналин вызывает спазм периферических сосудов, что приводит к подъему АД и является компенсаторным механизмом самозащиты. На последующих стадиях этот механизм играет отрицатель­ную роль, так как в результате длительного спазма сосу­дов ухудшается кровоснабжение тканей. Раннее сниже­ние АД при ожоговом шоке считается плохим прогнос­тическим признаком и расценивается как срыв компен­саторных механизмов. Третьей особенностью ожогового шока является бы­стрый выход в кровь калия из разрушенных тканей и гемолизированных (разрушенных) эритроцитов за счет местной тканевой гипертермии при воздействии высо­кой температуры. Разрушенный миоглобин тканей и эритроцитов забивает почечные канальцы, способствуя развитию почечной недостаточности. Высокое содержа­ние калия в крови может привести к нарушениям рит­ма, проводимости и сократимости сердечной мышцы. Четвертой особенностью ожогового шока является быстрое нарастание сгущения крови за счет колоссаль­ной кровопотери. Сгущение крови приводит к замедле­нию ее циркуляции по мелким сосудам, тромбообразованию, что усугубляет гипоксию органов и тканей. При обширных ожогах плазмопотеря может достигать 70 % ОЦП (плазмы!). Вслед за эректильной фазой шока развивается торпидная фаза (фаза торможения), обусловленная разви­тием торможения коры головного мозга, длящаяся в зависимости от тяжести ожогового шока 24—72 часа. В этой фазе больные заторможены, сонливы. В контакт вступают медленно, отвечают односложно. Как и при любом шоке, обожженные остаются в сознании до развития необратимых изменений в последней стадии шока. Отсутствие сознания должно насторожить оказывающе­го помощь. Следует найти причину этого синдрома, нехарактерного для ожогового шока, — ЧМТ, отравление пожарными газами и другие причины.

При ожоговом шоке часто отмечается озноб, конечно­сти холодные. Как правило, пораженных мучает жажда. Нередким симптомом является рвота, возникающая самостоятельно или после питья. При тя­желом шоке быстро развивается парез кишечника, со­провождающийся его метеоризмом. Диурез быстро снижается, вплоть до развития анурии. При ожогах пламенем мо­жет быть бурая или черная моча с запахом гари (макро-гемоглобинурия).

Таблица 1 Клиническая характеристика торпидной фазы ожогового шока

Признак

I степень

II степень

III степень

Сознание

Ясное

Пораженный заторможен

Спутанное или отсутствует

Кожные покровы

Обычные

Бледные, легкий цианоз губ, ногтевых лож

Серые, пепельные, выражен цианоз губ, ногтевых лож

Жажда

Да

Да

Да

Рвота

Редкая

Частая

Очень частая

Дыхание

Нормальное

Учащено

Частое, поверхностное

Темпера­тура тела

Нормальная

Понижена

Понижена

Индекс Франка

30-70 единиц

70-120 единиц

120 единиц, не менее

Течение ожогового шока утяжеляет ожог ВДП. На ожог ВДП могут указывать: осиплость голоса, одышка, кашель, жалобы на боли в горле, ожог слизистой губ, языка, зева, носа, опаленность волос в области рта и носа. Ожоги ВДП часто встречаются при пожарах в закрытых помещениях, где создается высокая температура горения и воздуха (комната, автомобиль). О тяжести ожогового шока можно судить по индексу Франка (у детей!), при исчислении которого принима­ется, что 1 % ожога эквивалентен: при ожогах I, II ст. — 1 единице, ожогах Ша — 2 единицам и при ожогах Шб, IV степени — 3 единицам. При ожоге ВДП к полученно­му индексу Франка следует прибавить еще 20 единиц. При определении индекса Франка можно выделить следующие группы обожженных (см. таблицу 2).

Таблица 2 – Группы обожженных по индексу Франка

Индекс Франка

Прогноз

До 30

благоприятен

30-60

относительно благоприятен

61-90

сомнителен

более 90

неблагоприятен

Острая ожоговая токсемия — второй период ожого­вой болезни. Ожоговая токсемия — это токсическая фаза течения болезни. Продукты распада тканей поступают в кровь, приводя к эндогенной интоксикации. Кроме это­го, в отравлении участвуют продукты жизнедеятель­ности инфекции, быстро развивающейся на ожоговых ранах.

Острая ожоговая токсемия продолжается около 2 не­дель. Клинически отмечается высокая лихорадка, нара­стает анемия, появляется спутанность сознания, иногда судороги. В этом периоде у обожженных появляется бес­сонница, пропадает аппетит, они становятся раздражи­тельными. Присоединяются инфекционные осложнения — пневмония, стоматиты, отиты, диспепсии, нередко ожо­говая скарлатина.

Септикотоксемия — третий период ожоговой болез­ни. Во время септикотоксемии в кровь попадают не толь­ко токсины, но и сами патогенные микроорганизмы. Раз­вивается ожоговый сепсис. Микроорганизмы, циркули­руя в крови, могут оседать в любом органе, вызывая гной­ные метастазы в виде флегмон, абсцессов, плевритов, менингитов. Этот период болезни часто осложняется гепа­титами, перикардитами, нефритами, что значительно ухудшает прогноз на выздоровление. Вместе с отделяемым из раны происходит большая потеря белка. Развивается ожоговое истощение. Усугубляются нарушения водно-электролитного состава крови. Любое из развившихся осложнений может привести к гибели пораженного.

Опасность распространения инфекции и развития ос­ложнений уменьшается, когда ожоговые раны очища­ются и выстилаются грануляциями. Грануляции служат барьером для инфекции. Только восстановление кожно­го покрова может быть гарантией ликвидации всех па­тологических процессов в организме.

Выздоровление, или реконвалесценция — четвер­тый период ожоговой болезни. Выздоровление начина­ется с момента полного самостоятельного или оператив­ного восстановления кожного покрова. Продолжается этот период неопределенно долго, до устранения всех по­ражений внутренних органов и систем, иногда после за­живления глубоких и обширных ожогов выздоровление затягивается на длительное время, которое требуется для восстановительного, консервативного и оперативного лечения последствий ожогов рубцов, контрактур, кос­метических дефектов, тугоподвижности в суставах.

studfile.net

Определение прогноза

Обширные глубокие термические ожоги представляют значительную угрозу жизни пациента. Для взрослых людей среднего возраста критическим состоянием считается тотальный ожог I степени и ожоги II и IIIа степени более 30% поверхности тела (хотя в настоящее время удаётся спасти жизнь и больных с ожогами до 60% поверхности тела). Опасны для жизни ожогиIIIб и IV степени, занимающие более 10-15% кожных покровов, а также ожоги лица, верхних дыхательных путей и промежности.

Наиболее простыми ориентировочными методами определения прогноза при ожогах служат правило «сотни» и индекс Франка.

Правило «сотни»

Складывают возраст больного и относительную величину ожоговой поверхности (в процентах общей поверхности тела). Результат интерпретируют в зависимости от полученной суммы:

• меньше 60 - прогноз благоприятный;

• 61-80 - прогноз относительно благоприятный;

• 81 - 100 - прогноз сомнительный;

• больше 100 - прогноз неблагоприятный.

Включение в формулу определения прогноза вместе с площадью поражения возраста больного свидетельствует о большом значении компенсаторно-приспособительных, иммунных и репаративных возможностей в течении патологического процесса. Правило применимо только для взрослых.

Индекс Франка

Индекс Франка получают при сложении площади поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких. Результат интерпретируют в зависимости от полученной суммы:

• до 30 - прогноз благоприятный;

• 31-60 - прогноз относительно благоприятный;

• 61-90 - прогноз сомнительный;

• 91 и более - прогноз неблагоприятный.

Ожоговая болезнь

При обширных и глубоких ожогах развивается клинически выраженная общая реакция организма, она начинается с первых часов после получения травмы и продолжается некоторое время после полного восстановления кожного покрова. При этом общие расстройства могут быть столь серьёзными, что способны вызывать тяжёлые осложнения и приводить к летальному исходу.

Ожоговая болезнь - совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушения функций внутренних органов при термических повреждёниях кожи и подлежащих тканей.

Признаки ожоговой болезни наблюдают при поверхностных ожогах более 15-25% поверхности тела и глубоких ожогах более 10%. Основной фактор, определяющий тяжесть течения ожоговой болезни, её исход и прогноз, - площадь глубоких ожогов. Большое значение имеют возраст пострадавшего и локализация ожога. У людей старческого возраста и детей глубокое поражение даже 5% поверхности тела может привести к летальному исходу.

Существовало много теорий патогенеза ожоговой болезни.

Дюпюитрен объяснял развитие общих нарушений в организме и наступление смерти при ожогах развитием нервно-рефлекторного шока, связанного с сильным болевым раздражением и страхом во время получения повреждёния.

Барадок и Троянов связывали развитие общих симптомов с потерей плазмы, приводящей к сгущению крови и нарушению кровообращения.

Высказывали мысли о нарушении функций эритроцитов при повышенной температуре тела и др.

В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода.

• I период - ожоговый шок. Начинается сразу или в первые часы после травмы, может продолжаться до 3 сут.

• II период - острая токсемия. Продолжается в течение 10-15 дней после получения ожоговой травмы.

• III период - септикотоксемия. Начало периода связано с отторжением некротических тканей. Зависит от тяжести ожога, развития осложнений, характера лечебных мероприятий. Продолжительность от 2-3 нед до 2-3 мес.

• IV период - реконвалесценция. Наступает после спонтанного заживления ран или оперативного восстановления кожного покрова.

Представленное деление течения ожоговой болезни на периоды несколько условно, так как не всегда можно провести чёткую границу между ними. Многое зависит от тяжести травмы, индивидуальных особенностей пострадавшего, проводимого лечения и сроков оперативного восстановления кожного покрова при глубоких ожогах. Однако выделение различных периодов ожоговой болезни необходимо для понимания процессов, происходящих в организме, и принятия специальных мер по борьбе с развившимся патологическим состоянием.

studfile.net

МЕСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ОЖОГАХ


Стр 1 из 3Следующая ⇒

Правило девяток справедливо только для взрослых пациентов.

У детей только площадь руки составляет 9%, что соответствует взрослым стандартам. Площадь же головы и шеи значительно превышает таковую у взрослых (9%) и колеблется от 21% у детей до 1 года и до 15% у детей 6-12 лет. Соответственно уменьшается площадь туловища и ног (рис. 19.3).

Влияние локализацииожога на тяжесть поражения несомненно. При равной площади и глубине поражения ожог головы протекает значительно тяжелее, чем ожог ног. Особенно усугубляет состояние пострадавшего ожог дыхательных путей.

Ожог дыхательных путей оказывает такое же воздействие, как глубокий ожог кожи площадью 10-15%.

Среди других факторов, влияющих на тяжесть поражения, следует в первую очередь назвать сопутствующие повреждения (комбинированные поражения), возраст больных, эмоциональный фон и адекватность терапии.

Несмотря на обилие факторов, влияющих на тяжесть поражения, следует стремиться правильно прогнозировать тяжесть ожога и его исход. Это особенно важно делать при оказании помощи в условиях массового поражения. Наиболее простым приемом прогнозирования тяжести и исхода ожога у взрослых является правило сотни (правило Бо). Согласно этому правилу, прогностический индекс (ПИ) определяют как сумму возраста пострадавшего и общей площади ожога.

При этом ожог дыхательных путей (ОДП) учитывается как 10% поражения.

· ПИ до 60 – прогноз благоприятный.

· ПИ 61-80 прогноз относительно благоприятный,

· ПИ 81-100 – сомнительный,

· ПИ 101 и более – неблагоприятный. При индексе 101 и более летальность превышает 80%.

Пример 1. У больного 30 лет общая площадь поражения ожогом 19%. Прогностический индекс Бо у больного: 30 (возраст) + 19 (площадь поражения) = 49. Прогноз благоприятный.

Пример 2. У пострадавшего 42 лет площадь ожога кожи 50% и имеется ожог дыхательных путей. С учетом того, что ОДП приравнивается к 10% поражения, определяем прогностический индекс Бо: 42 (возраст) + 50 (площадь поражения кожи) + 10 (ОДП) = 102. Прогноз неблагоприятный.

Прогностический индекс Франка (ИФ)определить значительно труднее, так как он предусматривает оценку не только общей площади ожога, но и отдельно площадь глубоких ожогов (IIIБ-IV степени). Он используется для прогнозирования тяжести поражения и выбора методов лечения не только у взрослых, но и у детей.

При определении ИФ каждый процент поверхностного ожога учитывается как 1, а глубокого как 3.

Если полученная в пересчете сумма ИФ не превышает 30 – прогноз благоприятный, от 31 до 60 – относительно благоприятный, от 61 до 90 – сомнительный, 91 и более – неблагоприятный.

Прогнозирование по индексу Франка на ранних этапах, даже при оказании врачебной помощи при массовом поступлении вряд ли осуществимо из-за технических трудностей диагностики глубины поражения. Однако индекс Франка имеет большое значение при оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

Пример 1. У пострадавшего с ожогами I-IV степени общей площадью 20% ожоги I-IIIА степени (поверхностное поражение) занимают 16%, IIIБ-IV степени – 4 % (глубокое поражение). ИФ =16x1 (поверхностное поражение) + 4x3 (глубокое поражение) = 28. Прогноз благоприятный.

Пример 2. При общей площади поражения 30% поверхностные ожоги составляют 5%, глубокие – 25 %. ИФ = 5x1 + 25x3 = 80. Прогноз сомнительный.

ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ

Совокупность общих изменений при ожогах называется ожоговой болезнью, в которой различают 4 фазы (периода):

I фаза – ожоговый шок;

II фаза – острая ожоговая токсемия;

III фаза – септикотоксемия;

IV фаза – реконвалесценция.

Ожоговый шок

Это острое патологическое состояние, продолжающееся обычно в течение 2-3 дней. Тяжелые нарушения гомеостаза обусловлены термическим воздействием на обширную поверхность кожи и подлежащих тканей.

В картине ожогового шока характерным и доминирующим симптомом является нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции. Возрастающая сосудистая проницаемость и уменьшение скорости кровотока в микрососудах приводят к снижению объема циркулирующей крови (ОЦК) и появлению наиболее постоянных симптомов ожогового шока – гемоконцентрации и олигурии. Следует помнить, что при ожоговом шоке происходит выход плазмы из сосудистого русла во все органы и ткани. Всасывание же из них ограничено или практически отсутствует. Увеличение проницаемости сосудов в малом круге кровообращения приводит к нарушению газообмена в легких. Снижением ОЦК обусловлена циркуляторная гипоксия.

Снижение концентрации ферментов в результате перенасыщения плазмой тканей усиливает тканевую гипоксию. Таким образом, при ожоговом шоке имеют место все виды гипоксии, к которой особенно чувствительны головной мозг и почки. Гемоконцентрация является одной из ведущих причин гемокоагуляции. Возможны тромбозы сосудов и эмболии.

В отличие от травматического шока, артериальное давление не может считаться адекватным критерием тяжести ожогового шока.

Ожоговый шок может развиваться при нормальном, повышенном или пониженном артериальном давлении. Последний вариант является неблагоприятным прогностическим признаком.

Наиболее достоверные признаки ожогового шокагемоконцентрация и олигурия вплоть до анурии.

Олигурия констатируется при почасовом диурезе менее 1 мл на 1 кг массы тела пациента.

Однако эти симптомы непригодны для ранней диагностики в условиях массового поражения.

В условиях катастрофы ранняя диагностика ожогового шока должна основываться на определении легко выявляемых симптомов, а также оценке площади и глубины поражения с учетом правила сотни.

К легко выявляемым симптомам ожогового шока относятся следующие:

1. Возбужденное или заторможенное состояние. В тяжелых случаях сознание спутано или реже – отсутствует.

2. Тахикардия, одышка, уменьшение наполнения пульса. Отмечаются жажда, чувство голода, озноб или мышечная дрожь.

3. Неповрежденная кожа бледная, холодная на ощупь.

4. Признаки гипоксии: подергивание мышц, мраморность кожи рук и ног, акроцианоз.

5. Моча насыщенная, темная, бурого или черного цвета как проявление олигурии; может приобретать запах гари.

Рвота, метеоризм, задержка стула как признаки атонии пищеварительного тракта.

Каждый из этих симптомов не является достоверным признаком ожогового шока, однако их совокупность помогает его ранней диагностике.

Выявление и оценку шока по площади и глубине поражения проводят следующим образом:

· при ожоге площадью 15-20% или глубоких ожогах – 10% и более – обычно развивается шок. У детей ожоговый шок может развиваться при поражении 10% и даже меньше;

· при общей площади поражения не более 20% > или глубоких ожогах до 10% развивается легкий ожоговый шок; от 20 до 40% (глубокие ожоги – не более 20%) – шок средней тяжести; при общей площади поражения 40-60% (глубокие ожоги – не более 40%) развивается тяжелый, а при более обширных повреждениях – крайне тяжелый ожоговый шок.

Острая ожоговая токсемия

При благоприятном течении ожогового шока и адекватном его лечении в течение первых 3-4 сут гемодинамика нормализуется, внутренняя плазмопотеря сменяется обильным всасыванием жидкости из тканей, что приводит к полиурии. Пациент выходит из шока.

Нормализация всасывания жидкости из тканей приводит к тому, что в кровяное русло поступают продукты распада, токсины и недоокисленные соединения. Это обусловливает начало II фазы ожоговой болезни – острой ожоговой токсемии. Интоксикация приводит к гипертермии, анемии, гипо- и диспротеинемии, метаболическому ацидозу. Для острой ожоговой токсемии характерны иммунологические изменения по типу аутосенсибилизации. У 25% больных уже с 3-го дня болезни обнаруживается транзиторная бактериемия.

Септикотоксемия.

Интоксикация, начавшаяся во II фазе, продолжается и в фазе септикотоксемии, по мере отторжения струпа усиливается плазмопотеря. Нарастают анемия, диспротеинемия. Присоединяются инфекционные осложнения. Возможна септикопиемия и развитие сепсиса. Пневмония является частым осложнением всех фаз ожоговой болезни.

Суточная потеря белка в III фазе у тяжелообожженных с учетом гнойного экссудата достигает 200 г. При содержании белка в сыворотке крови 40 г/л и менее резко снижается иммунологическая реактивность больных. Замедляются или полностью прекращаются процессы репаративной регенерации в ране. Развивается ожоговое истощение, для которого характерны общая ареактивность, деструктивные изменения пищеварительного тракта (эрозии и язвы, приводящие к кровотечению), печени и других органов. Масса тела больного уменьшается на 20-40%. Рана приобретает фантомный вид, иногда сливается с образующимися пролежнями, приобретая гигантские размеры – рана «съедает» больного.

Учитывая условное деление острой ожоговой токсемии и септикотоксемии, многие авторы объединяют их в одну общую фазу – инфекционно-токсическую и рассматривают ожоговое истощение в качестве самостоятельной фазы (периода) ожоговой болезни, а не как осложнение септикотоксемии.

Фаза реконвалесценции

Это период восстановления общих и местных изменений. Нередко после обширных глубоких ожогов сохраняются стойкие изменения функций печени, почек, отмечаются рубцовые контрактуры, остеомиелит.

 

Эвакуация

При определении очередности эвакуации предпочтение должно быть отдано тяжелообожженным детям.

В первую очередь из очага эвакуируются пострадавшие с нарушениями дыхания при ожоге верхних дыхательных путей и сопутствующими повреждениями сосудов с наружным артериальным (наложен жгут) или продолжающимся внутренним кровотечением.

Затем эвакуируют пострадавших в тяжелом состоянии с обширными ожогами. Следует помнить, что противопоказаний для эвакуации из очага поражения нет.

Пострадавшие с небольшими ожогами выходят из очага самостоятельно или эвакуируются транспортом в положении сидя. Пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии, вывозят на приспособленном или санитарном транспорте в положении лежа на носилках.

Первая врачебная помощь

Объем первой врачебной помощи обожженным при катастрофах включает следующее:

· профилактику и лечение ожогового шока;

· предупреждение инфекционных осложнений;

· проведение медицинской сортировки и эвакуации.

Эффективность оказания первой врачебной помощи возможно большему числу обожженных в значительной степени определяется правильной сортировкой.

Больные с поражением радиоактивными и отравляющими веществами, превышающими допустимую концентрацию (опасные для окружающих),отделяются для частичной санитарной обработки.

Основная задача дальнейшей сортировки – выделение пострадавших, нуждающихся в немедленном оказании помощи по жизненным показаниям.

Все пострадавшие делятся на 4 сортировочные группы.

· Первая сортировочная группа – легкообожженные. В эту группу входят ходячие больные с прогностическим индексом по правилу сотни не более 60. У таких пораженных площадь ожога не превышает 15-20% (глубокие ожоги – не более 10%). Пострадавшие первой сортировочной группы при оказании первой врачебной помощи не нуждаются в инфузионной терапии и могут быть сразу же эвакуированы.

· Вторая сортировочная группа – тяжелообожженные. Прогностический индекс по правилу сотни у таких пострадавших более 60, но менее 100. Это носилочные больные с площадью поражения от 20 до 60% (глубокие ожоги – не более 50%). Все пострадавшие из этой группы нуждаются в противошоковой терапии для подготовки к эвакуации к месту оказания квалифицированной помощи.

· Третья сортировочная группа – крайне тяжелообожженные, находящиеся в терминальном состоянии и агонирующие. Прогностический индекс по правилу сотни превышает 100. Поражение превышает 60% (глубокие ожоги – более 50%). Обожженные этой группы получают симптоматическое лечение, направленное на облегчение страданий.

· Пострадавшие четвертой группы – нетранспортабельны (схема 19.1).

Первая врачебная помощь не предусматривает полного выведения пострадавшего из ожогового шока.

Однако профилактика ожогового шока и лечение, обеспечивающее дальнейшую транспортировку обожженного, – основная задача первой врачебной помощи.

Противошоковые мероприятия должны включать:

· обезболивающую терапию,

· борьбу с обезвоживанием,

· защиту от охлаждения.

Обязательно внутривенное введение анальгетиков с добавлением антигистаминных препаратов. Важным мероприятием является двусторонняя паранефральная блокада по Вишневскому.

Значение этой манипуляции столь велико, что поражение кожи поясничной области при обширных ожогах не является противопоказанием для выполнения паранефральной блокады.

При поражении верхней половины туловища и особенно дыхательных путей показана двусторонняя вагосимпатическая блокада по Вишневскому 0,25% раствором новокаина по 40 мл.

Необходимо помнить, что одномоментная двусторонняя вагосимпатическая блокада может привести к временной остановке дыхания. Поэтому при отсутствии респиратора для вспомогательного дыхания блокаду второй стороны проводят не ранее чем через 30 мин после первой. Если при ожоговой асфиксии двусторонняя вагосимпатическая блокада оказывается неэффективной или не может быть выполнена из-за быстро прогрессирующего нарушения дыхания, то производят операцию крикотиреотомии.

Из других операций, проводимых при ожогах в период оказания первой врачебной помощи в полном объеме, следует указать на декомпрессионную продольную некротомию при глубоких циркулярных ограниченных ожогах конечностей. Такая некротомия способствует улучшению кровоснабжения дистальных отделов конечности. С целью облегчения дыхания декомпрессионную некротомию можно провести и при обширных ожогах грудной стенки с ригидным струпом.

Если позволяют условия, то может быть произведена проводниковая блокада соответствующих нервных стволов или футлярная блокада.

Для подготовки к дальнейшей транспортировке пострадавшим, находящимся в тяжелом шоке, проводится трансфузионная терапия: внутривенное введение раствора новокаина небольшой концентрации (не более 0,25%). При оказании первой врачебной помощи, особенно в условиях массового поражения, большое значение имеет пероральное введение жидкости. Противопоказанием к этому является только многократная обильная рвота.

МЕСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ОЖОГАХ

Местные изменения характеризуются глубиной и площадью поражения.

Для оценки глубины поражения в нашей стране обычно пользуются классификацией ожогов, принятой на XXVII съезде хирургов в 1962 г. Эта классификация предусматривает 4 степени поражения (рис. 19.1):

· I степень – эритема, поражение в пределах эпидермиса.

· II степень – отслойка эпидермиса.

· III степень – поражение дермы:

· ША степень – с частичным сохранением эпителиальных элементов кожи;

· ШБ степень – с полным поражением эпителиальных элементов кожи.

· IV степень – поражение кожи с подлежащими тканями (клетчатка, фасция и т.д.) до тотального обугливания.

При I-II степени ожога некроза тканей нет. Морфологические изменения при этом не отличаются от картины асептического воспаления с парезом капилляров, повышением проницаемости их стенок, отеком зоны поражения.

Поражение III-IV степени сопровождается гибелью тканей, или некрозом. Существенное отличие IIIА степени ожога от IIIБ-IV степеней состоит в том, что при последних погибают все эпителиальные элементы кожи, и эпителизация с дна раны в этих случаях невозможна. Поэтому никогда не происходит самостоятельного заживления (без кожной пластики) без образования рубца.

При повреждении IIIА степени частично сохранен ростковый слой кожи. Неповрежденными оказываются и эпителиальные придатки кожи: протоки потовых, сальных желез, волосяные фолликулы, которые в дальнейшем также являются источником островковой эпителизации. Иными словами, ожоги IIIА степени эпителизируются со дна раны, и может произойти самостоятельное заживление без образования рубца.

В прогностическом плане по способности самостоятельного полноценного заживления все ожоги делят на две группы: поверхностные(I-IIIА степени) и глубокие(IIIБ-IV степени).

При поверхностных ожогах может произойти самостоятельное (без операции) полноценное заживление, т.е. без образования рубца. При глубоких ожогах не происходит полноценного самостоятельного заживления: без кожной пластики образуется более или менее грубый рубец.

Клиническое распознавание глубины поражения основано на следующих признаках.

· Гиперемия и инфильтрация кожи при сохраненной чувствительности характерна для I степени поражения.

· Пузыри, образующиеся сразу после повреждения или спустя некоторое время, характерны для II и III степени ожога.

При II степени пузырь небольшой и ненапряженный. Содержимое его жидкое, слегка опалесцирующее или светло-желтое. Внешняя сторона пузыря – базальный слой эпидермиса. После снятия пузыря обнажается ростковый слой эпидермиса розового цвета. Прикосновение к нему шариком со спиртом резко болезненно, в этом случае говорят о положительной спиртовой пробе.

Для ожога III степени характерны крупные напряженные пузыри. Часто пузыри разрушены.

При ожогах IIIА степени содержимое пузырей желеобразное, насыщенно-желтого цвета. Дно пузыря влажное, розовое. Чувствительность его часто снижена. Спиртовая проба уже не вызывает резких болей – сомнительная спиртовая проба.

Для IIIБ степени характерно геморрагическое содержимое пузыря. После снятия такого пузыря дно ожоговой раны сухое, тусклое, белесоватое или с мраморным рисунком. Чувствительность дна раны резко снижена или полностью отсутствует. Спиртовая проба отрицательная.

Таким образом, при дифференциальной диагностике II, IIIА, IIIБ степени поражения ориентируются на размеры пузыря, его напряженность и содержимое, вид и чувствительность дна ожоговой раны.

Некроз тканей характерен для III и IV степени поражения. Возможно образование влажного или сухого некроза.

· Влажный некроз появляется при действии сравнительно невысокой температуры, поэтому нехарактерен для глубоких ожогов. Клинически при влажном некрозе отмечаются мраморность или пожелтение кожи, ее отечность, пастозность.

· Сухой некроз образуется при воздействии высокой температуры. Он характерен для более глубоких повреждений. Клинически он проявляется в виде плотного струпа бурого или черного цвета, который через несколько дней после травмы приобретает четкие границы. Струп выявляется по изменению цвета кожи, ригидности тканей и отсутствию чувствительности.

Струп при IIIА степени чаще светло-желтого, серого или коричневого оттенков; при IIIБ степени – более ригидный и темный, желтый, серый или имеет все оттенки коричневого; при IV степени – коричневый или черный, ригидный. Следует отметить, что дифференциальная диагностика глубины поражений со струпом в первые дни после травмы затруднена и чаще всего носит предположительный характер. Особенно трудна дифференциальная диагностика IIIА и IIIБ степени. В этих случаях окончательный диагноз иногда можно поставить после отторжения струпа по островковой эпителизации дна раны (IIIА степень) или ее отсутствию (IIIБ-IV степени).

Уточнению диагноза на ранних этапах может помочь правильная оценка действующей температуры и продолжительности влияния травмирующего агента. Следует помнить, что менее горячий травмирующий агент может привести к более глубокому поражению при значительной экспозиции. Так, например, длительное воздействие горячего водяного пара, как правило, приводит к более глубоким ожогам, чем мгновенная вспышка света с температурой в сотни градусов Цельсия. Самые тяжелые ожоги возникают при сочетании длительной экспозиции и высокой температуры. Ярким подтверждением тому являются повреждения напалмом, которые более чем в 80 % случаев приводят к глубоким ожогам.

Тяжесть повреждения определяется не только глубиной, но и площадью, и локализацией ожога.

Если при лечении ожоговой раны имеет значение ее абсолютный размер, то тяжесть состояния оценивают по относительной площади поражения в процентах.

Среди множества методов определения площади пораженияв неблагоприятных условиях катастрофы более всего подходят метод ладони и правило девяток (рис. 19.2).

Правило девяток состоит в том, что относительная площадь отдельных участков тела примерно равна величине, кратной девяти. Согласно этому правилу,

· площадь головы и шеи примерно равна 9%,

· руки – 9%,

· передней, как и задней поверхности туловища – 2 раза по 9%,

· ноги – 2 раза по 9%. Правило девяток как самостоятельный метод более всего подходит для определения площади ограниченных сливных поражений: вся рука, голень и стопа и т.д.

Метод ладони предусматривает, что площадь ладони взрослого пациента составляет около 1% всей площади его тела. Самостоятельно метод ладони используется при определении небольших участков поражения и субтотальных ожогах. В последнем случае определяют площадь неповрежденных участков в процентах и вычитают эти цифры из 100.

Обычно ожог напоминает географическую карту – участки поражения чередуются со здоровыми. В этом случае пользуются комбинацией описанных методов: по правилу девяток определяют площадь пораженного сегмента, а затем вычитают площадь неповрежденных участков, выявленную методом ладони. Например, при ожоге задней поверхности туловища (18 %) методом ладони (1%) выявлено 6% неповрежденных участков спины (6 ладоней). В этом случае площадь ожога составит 18 - 6=12%.


Рекомендуемые страницы:

lektsia.com

Диагностика глубины ожога, площади ожога.

Определение ожогов. Особенности анатомии кожи, мягких тканей

Ожогом называется повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, электрического тока или агрессивных жидкостей (кислоты, щелочи и др.).

В зависимости от этиологического фактора различают:

Ø термические ожоги,

Ø контактные электроожоги,

Ø ожоги химические и радиационные.

· При термических ожогах в первую очередь поражается кожа, являющаяся защитной тканью.

· Значительно реже — слизистые оболочки, подкожная жировая клетчатка, другие глубже расположенные анатомические образования (фасции, мышцы, сухожилия, кости).

· При ожогах любого происхождения раневой процесс протекает в соответствии с его общими закономерностями при повреждении тканей.

· Степень ее повреждения зависит в основном от вида термического агента, его теплоемкости и продолжительности действия высокой температуры.

· Температурный порог жизнеспособности тканей человека составляет приблизительности 45° С.

· Кожа в высокой степени может противостоять проникновению высокой температуры в глубину тканей, поэтому толщина ее в разных анатомических областях имеет существенное значение.

Ø Кожа состоит из ряда слоев клеток, среди которых наиболее важное значение в смысле исходов термического поражения имеет эпидермис (многослойный плоский эпителий, покрывающий поверхность кожи) и дерма — собственно кожа, или кориум.

Ø В дерме имеются сосочковый и сетчатый слои, много кровеносных сосудов и мелких капилляров, потовые и сальные железы, а также волосяные сумки.

Ø Толщина кожи довольно значительно варьирует в зависимости от пола, возраста и анатомической локализации, составляя в среднем 2 — 4 мм.

Ø Для практической работы можно считать, что толщина кожи в среднем равна -1 мм.

Ø Соотношения между эпидермисом и дермой на задней поверхности туловища колеблются в пределах от 1 : 6 до 1 :10. На большей части поверхности тела толщина эпидермиса составляет 0,07— 0,17 мм, на лице, веках, тыле кистей и стоп — 0,1—1,17 мм, на ладонях — 0,6 —1,2 мм.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ 1962г, XXVII съезд хирургов СССР

I степень — эритема и отек кожи;

II степень — образование пузырей;

III А степень — неполный  некроз  кожи   с сохранением  ее ростковой зоны;

III Б степень — поражение всей дермы;

IV степень — некроз кожи и глубжележащих тканей (сухожилия, мышцы, кости).

Классификация степени (глубины) ожога по МКБ-10:

 

I степень — эритема и отек кожи, образование пузырей

II степень — неполный  некроз  кожи   с сохранением  ее ростковой зоны,

III степень —  некроз кожи и глубжележащих тканей (сухожилия, мышцы, кости).

Соотношение классификации степеней ожога по МКБ-10 с классификацией XXVII съезда хирургов СССР 1962 г.

Характеристика

Классификация XXVII съезда хирургов СССР

Классификация по МКБ-10

Глубина ожога

Гиперемия кожи

І степень

І степень

Поверхностный ожог

Образование пузырей

ІІ степень

некроз кожи

ІІІ-А степень

ІІ степень

Полный некроз кожи

ІІІ-Б степень

ІІІ степень

Глубокий ожог

Некроз кожи и подлежащих тканей

IV степень

 

  Ожоги I, II и III А степени относятся к поверхностным и могут заживать самостоятельно, без применения кожной пластики.

  Ожоги III Б — IV степени — к глубоким, требующим оперативного восстановления кожного покрова.

  Тяжесть местных и общих проявлений ожогов зависит от глубины поражения тканей и площади пораженной поверхности тела.

Ожоги I степени:

  проявляются гиперемией (эритема) и отеком кожи, а также жжением и болью. Воспалительные явления проходят в течение нескольких дней, поверхностные слои эпидермиса слущиваются, к концу 1-й недели наступает заживление.

Ожог II степени:

  Происходит гибель поверхностных слоев эпидермиса (до росткового).

  Выраженный отек и гиперемия кожи, отслойка поврежденных слоев эпидермиса с образованием пузырей, наполненных желтоватой жидкостью (экссудат).

  Эпидермис легко снимается, при этом обнажается ярко-розовая болезненная раневая поверхность.

  Заживление наступает через 10-14 дней путем регенерации кожного эпителия из сохранившего жизнеспособность базального слоя эпидермиса. Рубцовых изменений после заживления не возникает, но краснота и пигментация кожи могут сохраняться.

Ожоги IIIА степени (дермальные):

  •      Гибель эпидермиса  и поверхностных слоев собственно кожи (дерма).

  •          Образуется либо сухой светло-коричневый струп (при ожоге пламенем), либо белесовато-серый влажный струп (при ожоге паром, горячей водой).

  •          Под струпом нередко заметны мелкие розовые очаги — это сохранившие жизнеспособность сосочки дермы.

  •          Могут появляться толстостенные пузыри, заполненные кровянистым экссудатом и обычно нагнаивающиеся.

  •           По мере отторжения или гнойного расплавления струпа происходит островковая эпителизация за счет сохранившихся в глубоких слоях дермы дериватов кожи (сальные, потовые железы, волосяные фолликулы). Заживление завершается в течение 3-6 нед. В последующем на месте заживших ожогов нередко образуются рубцы, в том числе и келоидные.

При ожогах IIIБ степени

  •         Происходит омертвение всей толщи кожи, а часто и подкожной жировой клетчатки.

  •         Из омертвевших тканей формируется струп: при ожогах пламенем — сухой, плотный, темно-коричневого цвета; при ожогах горячими жидкостями, паром — бледно-серый, мягкий, тестоватой консистенции.

  •        Отторжение струпа сопровождается гнойно-демаркационным воспалением. Очищение ожоговой раны от омертвевших тканей завершается через 3-5 нед с образованием гранулирующей раневой поверхности.

Ожоги IV степени

  •        Сопровождаются гибелью тканей, расположенных под собственной фасцией (мышцы, сухожилия, кости). Струп толстый, плотный, нередко с признаками обугливания. Отторжение некротизированных тканей происходит медленно. Часто возникают гнойные осложнения (гнойные затеки, флегмоны, артриты).

Глубину (степень) ожога определяют

  На основании оценки местных клинических признаков.

  На основании диагностических проб.

  Отсутствие болевой реакции при уколе иглой, выдергивании волос, прикосновении к обожженной поверхности спиртовым тампоном.

  Исчезновение «игры капилляров» после кратковременного надавливания пальцем свидетельствуют о тяжелом поражении (не менее IIIa степени).

  Если под сухим струпом прослеживается рисунок подкожных тромбированных вен, то ожог достоверно глубокий.

  Во многих случаях определение глубины повреждения тканей оказывается возможным лишь через несколько дней (5-7 и более) в ходе наблюдения за ожоговой раной.

  Диагностика ожога I степени: распознается по наличию покраснения, припухлости кожи и местному повышению температуры.

  Для ожогов II и III степени характерно появление пузырей, однако четко отдифференцировать эти степени поражения не всегда легко.

 - Пузыри могут возникнуть сразу после ожога или спустя некоторое время. Размеры и форма пузырей бывают различными. Иногда они огромные и сливающиеся. Содержимое больших пузырей постепенно загустевает, становится желеобразным в связи с выпадением фибрина и обратным всасыванием воды.

Ожоги II степени определяют

  по наличию небольшого ненапряженного и неразрушенного пузыря с жидким слегка опалесцирующим или светло-желтым содержимым.

  После снятия пузыря обнажаются глубокие слои эпидермиса с характерным розовым цветом. Дном пузыря служит мальпигиев слой, а крышей — базальный слой эпидермиса.

  Прикосновение к обнаженному дну пузыря, особенно смоченным в спирте шариком, вызывает резкую болезненность, что указывает на сохранившуюся жизнеспособность глубжележащих тканей и поверхностный характер ожога.

              При ожогах IIIА степени

  Наблюдается большой напряженный или лопнувший пузырь.  Содержимое пузыря бывает более насыщенного желтого цвета, желеобразной консистенции. Если пузырь разрушен, то дно его розовое, влажное, с нормальной или пониженной чувствительностью, определяемой спиртовой пробой или уколом иглой.

  При ожогах, вызванных горячими жидкостями или паром, кожа становится Серовато-белой, тестоватой консистенции с  четко выраженными порами,  что придает ей вид «лимонной корочки». Границы поражения нечеткие, может также образоваться струп, имеющий при ожогах IIIА степени светло-желтый, коричневый или серый оттенок.

  Спустя 7—14 дней, когда начинает отторгаться некротиче­ский струп, на фоне грануляций заметны островки эпителизации, исходящие из сохранившихся придатков кожи.

При ожогах IIIБ степени

  Пузыри содержат геморрагическую жидкость.  Если пузырь разрушен, то дно его представляет собой суховатую тусклую ожоговую рану белесоватого цвета, иногда с мраморным рисунком.

  Болевая чувствительность при прикосновении или уколах в этой области снижена или совсем отсутствует. Если же имеется струп, то при ожогах IIIБ степени он более темный, чем при ожогах IIIА степени, имеет желтый, серый или все оттенки коричневого цвета.

Для ожогов IV степени

  Характерен еще более плотный коричневого или черного цвета струп различной толщины, через который может просматриваться сеть тромбированных поверхностных вен. При этом поражается не только кожа, но и лежащие под ней ткани, вплоть до обугливания.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОЩАДИ ОЖОГА

               Тяжесть ожога зависит не только от глубины, но и от площади поражения.

  Наиболее простым и удобным методом  для определения площади ожога используют так называемые правило девяток и правило ладони. Согласно первому у взрослого человека голова составляет 9 % общей поверхности тела, верхняя конечность — 9 %, нижняя конечность — 18 %, передняя и задняя поверхности туловища — по 18 %, половые органы и промежность — 1 %.

  Число уместившихся на обожженной поверхности ладоней определяет процент поражения. Площадь ладони пораженного составляет приблизительно 1% поверхности его тела.

  Рядом авторов разработаны различные формы штампов с изображением силуэта человека (вид спереди и сзади), разбитого на квадраты.

                              Наибольшее распространение получила схема Вилявина.

    Контуры ожога наносят на схему разноцветными карандашами, после чего I степень ожога закрашивают желтым цветом, II — красным, IIIА — синими полосками, IIIБ — сплошным синим цветом, IV — черным. Зная площадь квадратов, попавших в контуры, очерчивающие границы поражения, можно вычислить площадь ожога каждой степени и в целом в квадратных сантиметрах, и в процентах по отношению ко всей поверхности тела.

Прогноз тяжести ожога и его исхода

  Индекс Франка (1966). За основную единицу берется 1% поверхностного ожога, а глубокий ожог соответствует трем единицам. Сумма показателей площади поверхностного и глубокого ожогов и составляет индекс Франка.

  • Если индекс Франка меньше 30, то прогноз ожога благоприятный,

  • 30—60 — относительно благоприятный,

  • 61— 90 — сомнительный,

  • более 91 — неблагоприятный.

 Наиболее простым прогностическим приемом определения тяжести ожога является правило сотни. Если сумма чисел, указывающих возраст пораженного и общую площадь ожога, приближается к 100 или превышает 100, то прогноз термического поражения становится сомнительным или неблагоприятным.

 Правило сотни может быть использовано только у взрослых, для прогнозирования ожога у детей оно неприменимо. Прогностический индекс по правилу сотни (возраст+ общая площадь ожога) имеет следующие значения:

  • ·       до 60 —прогноз благоприятный,

  • ·        61—80 —прогноз относительно благоприятный,

  • ·        81—100 —сомнительный,

  • ·        101 и более —про­гноз неблагоприятный.

ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ

Развивается если площадь глубокого ожога превышает 10 % поверхности тела, а поверхностного (преимущественно IIIА степени) — 20 %

Ø Первый период ожоговой болезни — ожоговый шок возникает при глубоких ожогах на площади более 15—20% поверхности тела, особенно при одновременном ожоге дыхательных путей.

Ø Второй период — острая ожоговая токсемия, продолжительность ее 7—8 дней.

Ø Третий период — септикотоксемия.

Ø Четвертый период — реконвалесценция.

Ожоговый шок развивается в результате массивного термического (химического) поражения тканей.

При этом резко повышается сосудистая проницаемость, прогрессирует плазмопотеря, что ведет к гиповолемии (ОЦК уменьшается на 30-40 %), гемоконцентрации, ухудшению реологических свойств крови и функции внешнего дыхания, уменьшению венозного возврата и минутного объема кровообращения.

Гиповолемия усугубляется секвестрацией крови в микроциркуляторном русле, увеличением внепочечных потерь жидкости, массивным гемолизом эритроцитов в зоне тканевой гипертермии, нарушением деятельности почек.

Возникают расстройства гемодинамики с резким нарушением микроциркуляции, тканевого дыхания, метаболизма, изменения водно-электролитного и белкового баланса.

Основные клинические признаки ожогового шока:

§ Снижение на протяжении нескольких часов систолического артериального давления < 95 мм рт. ст..

§ Стойкая олигурия (диурез менее 30 мл/ч) или даже анурия.

§ Субнормальная температура тела, азотемия (выше 35- 40 ммоль/л), упорная рвота, макрогемоглобинурия (моча черная, с запахом гари).

§ В ранние сроки отмечается двигательное возбуждение, а спустя несколько часов — бледность и сухость кожных покровов, озноб, тахикардия, снижение центрального венозного давления, гипонатриемия и гиперкалиемия, гипо- и диспротеинемия, альбуминурия, может развиться парез кишечника.

§ Сознание, как правило, сохранено.

Тяжесть ожогового шока зависит от площади ожога, в первую очередь глубокого.

§ Легкий шок (I степени) возникает при глубоком ожоге не более 20 % поверхности тела (индекс Франка 30-70).

§ Тяжелый (II степени) — 20-40 % поверхности тела (индекс Франка 71-130).

§ Крайне тяжелый (III степени) — более 40 % поверхности тела (индекс Франка больше 130).

§ Продолжительность шока — от нескольких часов до 2-3 сут. При легком шоке лечение обычно завершается к концу 1-х суток, при крайне тяжелом нередко наступает летальный исход.

Острая ожоговая токсемия

Обусловлена интоксикацией организма токсическими веществами из паранекротической зоны, бактериальными токсинами и продуктами генерализованного распада белка.

Характерны нервно-психические нарушения: психомоторное возбуждение, бред, бессонница или, наоборот, сонливость, а также высокая лихорадка, диспепсические расстройства.

Гемоконцентрация сменяется анемией, отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нарастают гипо- и диспротеинемия.

Возможны осложнения: бронхопневмония, токсический гепатит, вторичная почечная недостаточность, острые язвы желудка.

Период септикотоксемии

Связан с развитием нагноения в омертвевших и отторгающихся тканях ожоговой раны, с длительным существованием гранулирующих ран, что ведет к потере белков и электролитов, всасыванию продуктов распада ткани, бактериальной инвазии.

· Общее состояние тяжелое,

отмечаются большие колебания температуры, потеря аппетита, нарушение сна, диспепсические расстройства, нарастают анемия и белковый дефицит.

· Генерализация инфекции — сепсис с развитием пиемических очагов во внутренних органах. Осложнения инфекционной природы: пневмонии, острый холецистит, артриты и тромбофлебиты.

· При недостаточно интенсивном лечении развивается ожоговое (раневое) истощение с похуданием, атрофией мышц и фиксационными контрактурами, отеками, пролежнями.

· Нарушаются репаративные процессы в ожоговой ране: грануляции становятся бледными, кровоточивыми или исчезают совсем. Как и при сепсисе, в ране появляются очаги вторичного некроза.

· При благоприятном течении ожоговой болезни после очищения ран от некротизированных тканей и уменьшения местной воспалительной реакции наступают улучшение и стабилизация состояния.

Период реконвалесценции (выздоровления) начинается после завершения оперативного восстановления (кожной пластики) утраченного в результате ожога кожного покрова.

· Происходит заживление оставшихся небольших гранулирующих ран, нормализуются сон, аппетит, восстанавливаются масса тела и функции опорно-двигательного аппарата, купируются анемия, гипо- и диспротеинемия. Однако могут долго сохраняться последствия ожоговой болезни и ее осложнений (гепатит, нефрит и др.). Многие пострадавшие, перенесшие глубокие ожоги, нуждаются в дальнейшем в реконструктивно-восстановительном лечении по поводу рубцовых деформаций

Ожоговые ингаляционные поражения дыхательных путей

  • Ожоги кожных покровов нередко сочетаются с ингаляционным поражением органов дыхания (пламенем, раскаленными газами, дымом и другими продуктами горения), отравлением окисью углерода, общим перегреванием организма в результате воздействия тепловых потоков. Такие поражения относятся к многофакторным.

  • Существенно отягощают состояние пострадавших ингаляционные поражения органов дыхания. Различают ожоги верхних дыхательных путей (пламенем, раскаленными газами, горячим воздухом) и термохимические поражения средних и нижних их отделов дымом и нагретыми продуктами горения зажигательных смесей. У многих пострадавших такие ожоги сочетаются.

  • Основными симптомами поражения являются затруднение дыхания, кашель со скудной    мокротой с примесью копоти, осиплость голоса вплоть до афонии, одышка.

  • При осмотре выявляются опаление волос носовых ходов, гиперемия и отечность слизистой оболочки рта и глотки, отложение копоти на ней, могут быть участки некроза белесоватого цвета. В наиболее тяжелых случаях ожога дыхательных путей вследствие отека голосовых складок и подскладочного пространства развивается асфиксия, а при поражении дыхательных путей продуктами горения — бронохоспазм.

  • На 2-3-и сутки высока вероятность отека легких, а в дальнейшем — пневмонии, гнойного трахеобронхита, ателектазов. Поражения дыхательных путей обычно сочетаются с ожогами лица, шеи, грудной клетки, но могут быть и изолированными.

studfile.net

Индекс франка — % ожогов. — 3 ответа



Индекс франка при ожогах

Автор Олечка задал вопрос в разделе Болезни, Лекарства

% ожогов. и получил лучший ответ

Ответ от Нейрофизиолог[гуру]
Ольга! Прогнозирование тяжести ожога у взрослых ориентировочно имеет значение правила «сотни» — возраст + общая площадь ожога в процентах: до 60—прогноз благоприятный; 61 — 80 — прогноз относительно благоприятный; 81 — 100 — сомнительный; 101 и более — неблагоприятный .
Более точным является индекс Франка. При его вычислении следует учитывать площадь и глубину поражения. Индекс Франка основан на предположении, что глубокий ожог втрое утяжеляет состояние больного по сравнению с поверхностным ожогом, поэтому, если % поверхностного ожога приравнивается к единице, то глубокий ожог — к трем единицам. Сумма показателей поверхностного и глубокого ожогов составляет индекс Франка. Прогноз ожога благоприятный, если индекс Франка составляет менее 30 единиц, относительно благоприятный — 30—60 единиц, сомнительный — 61—90 единиц и неблагоприятный — более 90 единиц.

Ответ от Esmeralda[гуру]
До 60%- условно-благоприятный (есть шансы у молодого сильного организма), а дальше- как Бог захочет.

Ответ от Rina tverskaia[гуру]
Дело не только в площади, но и в степени.! -2 степень лёгкие, даже при большой площади, 4-я может быть смертельной и при иалых площадях. Они, бедные и умирают каждый день. Ужас.

Ответ от Оксана Окси[активный]
Там большую роль играли продукты горения пластика в воздухе (отравление)

Ответ от Rustam[гуру]
да при пожарах идёт комбинированная травма тот же ожог, отравление угарным газом, да ещё и потопчут в панике. Прогнозировать сложно. Удачи врачам которые борятся за жизнь пострадавших


Ответ от 3 ответа[гуру]

Привет! Вот подборка тем с ответами на Ваш вопрос: % ожогов.

3otveta.ru


Смотрите также