.
.

Иммобилизация при переломе шейного отдела позвоночника


Транспортная иммобилизация при повреждениях головы, шеи, позвоночника

Создание обездвиживающих конструкций для головы и шеи представляет большую сложность. Крепление шины к голове затруднительно, а на шее жесткие фиксирующие захваты могут привести к сдавлению воздухоносных путей и крупных сосудов. В связи с этим при повреждениях головы и шеи чаще всего применяются наиболее простые способы транспортной иммобилизации.

Все действия по обездвиживанию, как правило, выполняют с помощником, который должен бережно поддерживать голову пострадавшего и тем самым предупреждать дополнительное травмирование. Перекладывание пострадавшего на носилки осуществляют несколько человек, один из которых поддерживает только голову и следит за недопустимостью резких толчков, грубых движений, перегибов в шейном отделе позвоночника.

Пострадавшим с тяжелыми повреждениями головы, шеи, позвоночника необходимо обеспечить максимальный покой и быструю эвакуацию наиболее щадящим видом транспорта.

Транспортная иммобилизация при повреждениях головы.Травмы головы часто сопровождаются потерей сознания, западением языка и рвотой. Поэтому придание голове неподвижного положения нежелательно, поскольку при рвоте возможно попадание рвотных масс в дыхательные пути. Иммобилизация при травмах черепа и головного мозга прежде всего направлена на устранение толчков и предупреждение дополнительного ушиба головы во время транспортировки.

Показаниями к иммобилизации являются все проникающие ранения и переломы черепа, ушибы и сотрясения мозга, сопровождающиеся потерей сознания.


Для иммобилизации головы, как правило, используют подручные средства. Носилки для транспортировки пострадавшего устилают мягкой подстилкой в области головы или подушкой с углублением. Эффективным средством для смягчения толчков и предупреждения дополнительной травмы головы может служить толстое ватно-марлевое кольцо «бублик» (рис. 36). Его изготовляют из плотного жгута серой ваты толщиной 5 см, замкнутого кольцом и обернутого марлевым бинтом. Голову пострадавшего помещают на кольцо затылком в отверстие. При отсутствии ватно-марлевого «бублика» можно использовать валик, сделанный из одежды или других подручных средств и также замкнутый в кольцо Пострадавшие с травмами головы часто находятся в бессознательном состоянии и требуют постоянного внимания и ухода во время транспортировки. Обязательно следует проверить, может ли пострадавший свободно дышать, есть ли носовое кровотечение, при котором кровь и сгустки могут попасть в дыхательные пути. При рвоте голову пострадавшего следует осторожно повернуть на бок, пальцем, обернутым платком или марлевой салфеткой, необходимо удалить остатки рвотных масс из полости рта и глотки, чтобы они не мешали свободному дыханию. Если дыхание нарушено из-за западения языка, следует немедленно руками выдвинуть нижнюю челюсть вперед, открыть рот и захватить язык языкодержателем или салфеткой. Для профилактики повторного западения языка в полость рта следует ввести трубку-воздуховод или проколоть язык английской булавкой по средней линии, пропустить через булавку кусок бинта и зафиксировать в натянутом состоянии к пуговице на одежде.


Рис. 36.Импровизированная шина для головы в виде замкнутого в кольцо валика: а - общий вид шины; б - положение головы пострадавшего на ней

Транспортная иммобилизация при повреждениях нижней челюстиосуществляется стандартной пластмассовой пращевидной шиной. Техника применения шины описана в разделе «Средства транспортной иммобилизации». Иммобилизация нижней челюсти показана при закрытых и открытых переломах, обширных ранах и огнестрельных ранениях.

В случае длительного обездвиживания пластмассовой подбородочной шиной возникает необходимость поить и кормить больного. Кормить следует только жидкой пищей через тонкую резиновую или полихлорвиниловую трубочку длинной 10-15 см, введенную в полость рта между зубами и щекой до коренных зубов. Конец полихлорвиниловой трубочки следует предварительно оплавить, чтобы не повредить слизистую оболочку полости рта.

Когда отсутствует стандартная пращевидная шина, иммобилизация нижней челюсти осуществляется широкой пращевидной повязкой или мягкой повязкой «уздечка». Перед наложением повязки под нижнюю челюсть необходимо подложить кусок плотного картона, фанеры или тонкую дощечку размером 10x5 см, обернутую серой ватой и бинтом. Пращевидную повязку можно сделать из широкого бинта, полосы легкой ткани.

Транспортировка пострадавших с повреждениями нижней челюсти и лица, если позволяет состояние, осуществляется в положении сидя.

Транспортная иммобилизация при повреждениях шеи и шейного отдела позвоночника.Тяжесть повреждений обусловлена расположенными в области шеи крупными сосудами, нервами, пищеводом, трахеей. Травмы позвоночника и спинного мозга в шейном отделе относятся к наиболее тяжелым повреждениям и нередко приводят к гибели пострадавшего.

Иммобилизация показана при переломах шейного отдела позвоночника, тяжелых повреждениях мягких тканей шеи, острых воспалительных процессах.

Признаки тяжелых повреждений шеи: невозможность повернуть голову из-за болей или удерживать ее в вертикальном положении; искривление шеи; полный или неполный паралич рук и ног при повреждении спинного мозга; кровотечение; свистящий звук в ране на вдохе и выдохе или скопление воздуха под кожей при повреждении трахеи.

Иммобилизация лестничными шинами в виде шины Башмакова. Шину формируют из двух лестничных шин по 120 см. Вначале выгибают одну лестничную шину по боковым контурам головы, шеи и надплечий. Вторую шину выгибают соответственно контурам головы, задней поверхности шеи и грудного отдела позвоночника. Затем обе шины обертывают ватой и бинтами и связывают между собой, как указано на рис. 37. Шину прикладывают к пострадавшему и укрепляют ее бинтами шириной 14-16 см. Иммобилизацию должны выполнять не менее двух человек: один удерживает голову пострадавшего и приподнимает его, а второй прикладывает и прибинтовывает шину.

Рис. 37.Транспортная иммобилизация шиной Башмакова: а - моделирование шины; б - обертывание шин ватой и бинтами; в - прибинтовывание шины к туловищу и голове пострадавшего; г - общий вид наложенной шины

Иммобилизация картонно-марлевым воротником (типа воротника Шанца). Воротник может быть заготовлен заранее. Успешно применяется при переломах шейного отдела позвоночника. Из картона делают фигурную заготовку размерами 430x140 мм, затем картон обертывают слоем ваты и покрывают двойным слоем марли, края марли сшивают. На концах пришивают по две завязки (рис. 38). Голову пострадавшего осторожно приподнимают и подводят под шею картонно-марлевый воротник, завязки связывают спереди.

Рис. 38.Картонный воротник типа воротника Шанца: а - выкройка из картона; б - выкроенный воротник обернут ватой и марлей, пришиты завязки; в - общий вид иммобилизации воротником

Иммобилизация ватно-марлевым воротником. Толстый слой серой ваты обертывают вокруг шеи и туго прибинтовывают бинтом шириной 14-16 см (рис. 39). Повязка не должна сдавливать органы шеи и мешать дыханию. Ширина слоя ваты должна быть такова, чтобы края воротника туго подпирали голову.

Ошибки транспортной иммобилизации при повреждениях головы и шеи.

• Неосторожное перекладывание больного на носилки. Лучше всего, если голову при перекладывании поддерживает один человек.

• Иммобилизацию выполняет один человек, что ведет к дополнительной травме головного и спинного мозга.

• Фиксирующая повязка сдавливает органы шеи и затрудняет свободное дыхание.

• Отсутствие постоянного наблюдения за пострадавшим в бессознательном состоянии.

Рис. 39.Иммобилизация шейного отдела позвоночника ватно-марлевым воротником

Транспортировка пострадавших с повреждениями шеи и шейного отдела позвоночника осуществляется на носилках в положении лежа на спине со слегка приподнятой верхней половиной туловища.

Ограничение / иммобилизация позвоночника

Национальный реестр ресурсного документа ЕМТ по ограничению / иммобилизации позвоночника

Принимая во внимание новые данные и недавнюю дискуссию, касающуюся иммобилизации позвоночника, Национальный реестр техников скорой медицинской помощи (NREMT) завершил обзор имеющихся опубликованных на сегодняшний день документов, включая ресурсы, перечисленные ниже 1-7 .Комитет по стандартам и экзаменам NREMT обсудил влияние рекомендованных изменений на наши национальные сертификационные материалы по EMS. Этот документ не предназначен для использования в клинической практике, а скорее для руководства кандидатам на тестирование в отношении интерпретации NREMT литературы по этой теме. NREMT будет выполнять соответствующие рекомендации с 1 сентября 2016 года.

Травмы спинного мозга возникают редко.Однако связанные с этим заболеваемость и смертность от этих травм высоки. Исторически сложилось так, что опасения по поводу отсроченного паралича и пропущенных переломов шейного отдела позвоночника привели к широкому распространению практики иммобилизации позвоночника для пациентов с травмами во внебольничных условиях. В эту практику входит использование длинных спинных щитов, шейных воротников, головных блоков, ремней и других устройств для иммобилизации позвоночника.

Ранее термины иммобилизация и ограничение позвоночника использовались для описания действия по предотвращению движения позвоночника.Ограничение движения позвоночника определяется как попытка сохранить анатомическое выравнивание позвоночника и минимизировать грубое движение независимо от дополнительных приспособлений или устройств. Термин иммобилизация позвоночника в NREMT определяется как использование вспомогательных средств (например, шейный воротник, длинная доска и т. Д.), Применяемых для минимизации движений позвоночника.

Польза иммобилизации позвоночника у большинства пациентов с травмами не доказана. Все больше данных свидетельствует о том, что использование длинного щита может причинить пациентам вред, включая возбуждение, боль, усиление рентгенографии, пролежни, ишемию тканей, аспирацию и респираторные нарушения.Кроме того, данные показывают, что движение позвоночника может не уменьшаться по сравнению с помещением пациента на каталку. Таким образом, критерии для применения мер предосторожности в отношении позвоночника, хотя и недоказанные, но общепринятые и разумные, следует продолжать обновлять в соответствии с утвержденными, основанными на доказательствах показаниями.

Пациенты, которым следует рассмотреть возможность ограничения подвижности позвоночника, включают тех, кто получил тупую травму из-за высокоэнергетического механизма и любого из следующего:

Этим пациентам следует применять шейный воротник. Следует рассмотреть возможность длительного использования досок, взвесив возможные осложнения и клиническую ситуацию пациента.

Ограничение движения позвоночника может рассматриваться специально для пациентов, которые соответствуют таким критериям, как критерии NEXUS 6 и Канадское правило C-spine 7 , которые были утверждены для использования в отделениях неотложной помощи для выявления пациентов с низким риском травм позвоночника.

Кроме того, в отношении пациентов, перенесших проникающую травму, ограничение движения позвоночника с использованием длинного щита следует применять только при наличии признаков или симптомов травмы позвоночника. 8 Персонал скорой помощи должен специально сообщать, когда проникающие ранения покрываются шейным воротником или другими приспособлениями.

Критерии применения ограничения движения позвоночника будут продолжать развиваться и развиваться по мере завершения дальнейших исследований для оптимизации безопасности пациентов. Кроме того, эти критерии могут потребовать модификации для особых ситуаций (например, военных, контактных видов спорта, гонок и т. Д.). Медицинские работники службы неотложной помощи должны тщательно оценивать пациентов с травмами на предмет потенциальной травмы позвоночника и минимизировать подвижность позвоночника у пациентов из группы риска.


Список литературы
  1. Меры предосторожности для позвоночника EMS и использование длинного щита. Догоспитальная неотложная помощь. Июль 2013; 17 (3): 392-393.
  2. White C, Domeier R, Millin M. Меры предосторожности для позвоночника EMS и использование длинного щита - справочный документ к заявлению о позиции Национальной ассоциации врачей EMS и Комитета по травмам Американского колледжа хирургов. Догоспитальная неотложная помощь.Апрель 2014 г .; 18 (2): 306-314.
  3. Американский колледж врачей скорой помощи. EMS-ведение пациентов с потенциальной травмой позвоночника. Заявления о политике ACEP. Доступно по адресу: https://www.acep.org/clinical---practice-management/ems-management-of-patients-with-potential-spinal-injury/. По состоянию на 27 июля 2016 г.
  4. Национальная ассоциация государственных служащих EMS. Клинические рекомендации National Model EMS: Spinal Care. Доступно по адресу: https: // nasemso.org / Projects / ModelEMSClinicalGuidelines / documents / National-Model-EMS-Clinical-Guidelines-23Oct2014.pdf. По состоянию на 27 июля 2016 г.
  5. Alson R, Copeland D. Использование длинного щита для ограничения движения позвоночника у травмированного пациента. Международная поддержка при травмах. 2014
  6. Hoffman J, Mower W, Wolfson A, Todd K, Zucker M. Обоснованность набора клинических критериев для исключения повреждения шейного отдела позвоночника у пациентов с тупой травмой.Национальная группа по изучению использования экстренной рентгенографии. Медицинский журнал Новой Англии. 13 июля 2000 г.; 343 (2): 94-99.
  7. Stiell I, Wells G, Worthington J, et al. Канадское правило C-spine для рентгенографии у бодрствующих и стабильных пациентов с травмой. JAMA. 17 октября 2001 г .; 286 (15): 1841-1848.
  8. Лэнс Э. Стьюк, доктор медицины, магистр здравоохранения, Питер Т. Понс, доктор медицины, Джеффри С. Гай, доктор медицины, магистр наук, MMHC, Уилл П. Чапло, доктор медицины, EMT-P, Франк К. Батлер, доктор медицины, капитан MC USN ( Ret) и Норман Э.МакСвейн, доктор медицины. Догоспитальная иммобилизация позвоночника при проникающей травме - обзор и рекомендации Исполнительного комитета по поддержке жизни при догоспитальной травме. Журнал Trauma Injury, Infection, and Critical Care, сентябрь 2011 г., 71 (3), 763-770.
Щелкните здесь, чтобы загрузить документ в формате pdf. .

Рентгенограмм шейного отдела позвоночника у пациента с травмой

1. Крейпке Д.Л., Гиллеспи К.Р., Маккарти MC, Почта JT, Lappas JC, Broadie TA. Надежность показаний к снимкам шейного отдела позвоночника у пациентов с травмами. J Травма . 1989; 29: 1438–9 ....

2. Рингенберг Б.Дж., Фишер А.К., Урданета Л.Ф., Мидтун М.А. Рациональная организация рентгенограмм шейного отдела позвоночника после травмы. Энн Эмерг Мед .1988. 17: 792–6.

3. Бачулис Б.Л., Длинный WB, Хайнс Г.Д., Джонсон MC. Клинические показания к рентгенографии шейного отдела позвоночника у травмированного пациента. Am J Surg . 1987. 153: 473–8.

4. Хоффман Дж. Р., Шригер Д.Л., Косилка W, Луо Дж.С., Цукер М. Критерии низкого риска для рентгенографии шейного отдела позвоночника при тупой травме: проспективное исследование. Энн Эмерг Мед . 1992; 21: 1454–60.

5.Сэддисон Д, Ванек VW, Racanelli JL. Клинические показания к рентгенографии шейного отдела позвоночника у бдительных пациентов с травмами. Am Surg . 1991; 57: 366–9.

6. Kathol MH, Эль-Хури Г.Ю. Диагностическая визуализация повреждений шейного отдела позвоночника. Семинары по хирургии позвоночника . 1996. 8 (1): 2–18.

7. Лалли КП, Сенак М, Хардин В.Д. младший, Haftel A, Kaehler M, Mahour GH. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника при детских травмах. Am J Surg . 1989; 158: 540–1.

8. Раческий I, Бойс WT, Дункан Б, Бьелланд Дж, Сибли Б. Клинический прогноз травм шейного отдела позвоночника у детей. Рентгенологические отклонения. Ам Дж. Дис Детский . 1987. 141: 199–201.

9. Laham JL, Коткэмп DH, Гиббонс П.А., Кахана MD, Крона КР. Изолированная травма головы в сравнении с множественной травмой у педиатрических пациентов: применимы ли те же показания для оценки шейного отдела позвоночника? Педиатр Нейрохирург .1994; 21: 221–6.

10. McKee TR, Тинькофф Г, Родос М. Бессимптомный скрытый перелом шейного отдела позвоночника: описание случая и обзор литературы. J Травма . 1990; 30: 623–6.

11. Woodring JH, Ли К. Ограничения рентгенографии шейки матки при оценке острой травмы шейки матки. J Травма . 1993; 34: 32–9.

12. Испания DA, Трооскин С.З., Flancbaum L, Боярский АХ, Nosher JL.Адекватность и экономическая эффективность рутинных рентгенограмм шейного отдела позвоночника в отделении реанимации. Энн Эмерг Мед . 1990; 19: 276–8.

13. Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, ed. Неотложная медицина: подробное учебное пособие. 4-е изд. Нью-Йорк: McGraw-Hill, 1996.

14. Gerrelts BD, Петерсен ЕС, Мабри Дж, Petersen SR. Поздняя диагностика повреждений шейного отдела позвоночника. J Травма . 1991; 31: 1622–6.

15.Дэвис Дж. В., Фрианер Д.Л., Хойт ДБ, Mackersie RC. Этиология пропущенных травм шейного отдела позвоночника. J Травма . 1993; 34: 342–6.

16. Apple JS, Киркс Д.Р., Мертен Д.Ф., Мартинес С. Переломы и вывихи шейного отдела позвоночника у детей. Педиатр Радиол . 1987; 17: 45–9.

17. Турецкий ДБ, Вайнс ФС, Клейман Д.А., Northup HM. Техника и применение косых обзоров лежа на спине при острой травме шейного отдела позвоночника. Энн Эмерг Мед . 1993; 22: 685–9.

18. Фримайер Б., Кнопп Р, Piche J, Уэльс L, Уильямс Дж. Сравнение серий шейного отдела позвоночника с пятью и тремя проекциями при оценке пациентов с травмой шейки матки. Энн Эмерг Мед . 1989; 18: 818–21.

19. Льюис Л.М., Дочерти М, Руофф БЭ, Фортни JP, Келтнер Р.А. Младший, Бриттон П. Взгляды сгибания-разгибания при оценке травм шейного отдела позвоночника. Энн Эмерг Мед . 1991; 20: 117–21.

20. Mace SE. Неотложная оценка повреждений шейного отдела позвоночника: КТ в сравнении с простыми рентгенограммами. Энн Эмерг Мед . 1985; 14: 973–5.

21. Киршенбаум К.Дж., Надимпалли С.Р., Фантус Р, Cavallino RP. Неожиданные переломы верхнего шейного отдела позвоночника, связанные со значительной травмой головы: роль КТ. J Emerg Med . 1990; 8: 183–98.

22. Woodring JH, Ли К.Роль и ограничения компьютерной томографии в оценке травмы шейки матки. J Травма . 1992; 33: 698–708.

23. Шефер Д.М., Фландрия А, Northrup BE, Доан ХТ, Остерхольм JL. Магнитно-резонансная томография острой травмы шейного отдела позвоночника. Корреляция с тяжестью неврологического повреждения. Позвоночник . 1989; 14: 1090–5.

24. Левитт М.А., Фландрия AE. Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии при острой травме шейного отдела позвоночника. Am J Emerg Med . 1991; 9: 131–5.

25. Темплтон, Пенсильвания, Молодой JW, Mirvis SE, Буддемейер ЕС. Значение измерения заглоточных мягких тканей при травме шейного отдела позвоночника у взрослых. Измерения мягких тканей шейного отдела позвоночника. Скелетная радиология . 1987. 16: 98–104.

26. DeBehnke DJ, Гавел CJ. Применение превертебральных измерений мягких тканей при выявлении пациентов с переломами шейного отдела позвоночника. Энн Эмерг Мед .1994; 24: 1119–24.

27. Пауэлл Дж. Н., Уодделл JP, Такер WS, Transfeldt EE. Многоуровневые несмежные переломы позвоночника. J Травма . 1989; 29: 1146–50.

28. Кинен Т.Л., Энтони Дж, Бенсон ДР. Несмежные переломы позвоночника. J Травма . 1990; 30: 489–91.

29. Bracken MB, Шепард MJ, Коллинз В.Ф. младший, Холфорд TR, Баскин Д.С., Айзенберг HM, и другие.Лечение метилпреднизолоном или налоксоном после острой травмы спинного мозга: данные наблюдения за 1 год. Результаты второго национального исследования острой травмы спинного мозга. Дж Нейросург . 1992; 76: 23–31.

30. Галандюк С, Raque G, Аппель С, Полк ХК младший Палец о двух концах больших доз стероидов при травмах спинного мозга. Энн Сург . 1993; 218: 419–25.

31. Грабб П.А., Панг Д. Магнитно-резонансная томография в оценке повреждения спинного мозга без рентгенологических отклонений у детей. Нейрохирургия . 1994; 35: 406–14.

32. Пан Д, Поллак IF. Повреждение спинного мозга без рентгенологических отклонений у детей - синдром SCIWORA. J Травма . 1989; 29: 654–64.

33. Hadley MN, Забрамский Ю.М., Браунер СМ, Рекейт Н, Sonntag VK. Детская травма позвоночника. Рассмотрены 122 случая травм спинного мозга и позвоночника. Дж Нейросург . 1988. 68: 18–24.

34.Крисс В.М., Kriss TC. SCIWORA (травма спинного мозга без рентгенологических отклонений) у младенцев и детей. Клиника педиатра . 1996. 35: 119–24.

.

Лечение острых переломов позвоночника при анкилозирующем спондилите

Анкилозирующий спондилит (АС) является многофакторным и полигенное ревматическое состояние без хорошо изученной патофизиологии (Braun and Sieper (2007)). Это приводит к хроническая боль, деформация и перелом осевого скелет. AS изменяет биомеханические свойства позвоночника из-за хронического воспалительного процесс, приводящий к хрупкому, минимально совместимому позвоночник.Следовательно, этот пациент население очень подвержено нестабильности позвоночника переломы и связанное с ними неврологическое опустошение даже с минимальной травмой. Задержка в диагностике не редкость, приводящая к неприемлемым иммобилизация и лечение. Клиницисты должны поддерживать высокий индекс подозрения на перелом при оценке этой группы, чтобы избежать заболеваемости и смертность.Расширенные исследования в области визуализации в виде мультидетекторная КТ и / или МРТ должны использоваться для подтвердить диагноз. Первоначальная иммобилизация в выравнивание пациента до травмы обязательно для предотвращения ятрогенного неврологического повреждения. Как консервативное, так и оперативное лечение можно используется в зависимости от возраста пациента, сопутствующие заболевания и устойчивость к переломам.Оперативный методы должны быть индивидуально адаптированы для этого популяция пациентов. Многопрофильная команда подход лучше всего с предоперационным питанием оценка и легочная оценка.

1. Введение

Анкилозирующий спондилит - это серонегативная артропатия, поражающая преимущественно крестцово-подвздошные суставы и позвоночник. Другие крупные суставы, включая бедра, колени и плечи, также могут демонстрировать дегенерацию.AS прочно связан с геном HLA-B27; 90–95% пациентов с анкилозирующим спондилитом положительны на HLA-B27; однако только у 1–5% B27-положительных людей развивается AS. Мужчины болеют чаще, чем женщины, в соотношении 2: 1 [1–3]. Распространенность заболевания составляет 1-3 случая на 1000, а типичный возраст начала - от второго до пятого десятилетия жизни [4]. АС можно диагностировать на основании клинических и / или радиологических данных. Согласно модифицированным критериям Нью-Йорка , пациент может быть классифицирован как имеющий определенный анкилозирующий спондилит, если у него есть один клинический и один радиологический критерий: рентгенологические доказательства включают либо односторонний (степень 3), либо двусторонний (степень 2) сакроилеит, и клиническая картина должна соответствовать хронической боли в пояснице (> 3 месяцев), облегчающейся упражнениями, но не отдыхом, или ограничением движений в поясничном отделе позвоночника как в коронарной, так и в сагиттальной плоскостях, и / или уменьшением расширения грудной клетки относительно к контрольной группе соответствующего возраста [5].Хотя эти критерии в настоящее время используются для классификации, они не особенно чувствительны на ранних стадиях заболевания, и типирование HLA-B27 вместе с МРТ-свидетельствами сакроилеита может быть полезным дополнением [6].

2. Патофизиология

Отличительной чертой анкилозирующего спондилита является воспалительный сакроилеит с деструкцией хряща и эрозиями костей с последующим восходящим воспалением апофиза и энтезиса позвонков. В теле позвонка это воспаление приводит к эрозиям, когда фиброзное кольцо межпозвоночного диска вставляется, создавая квадратные позвонки с «блестящими углами», известные как романовские поражения [7].Воспаление также проявляется в виде синовита в зигапофизарных суставах. В отличие от ревматоидного артрита, при котором воспаление в первую очередь приводит к эрозии кости, при анкилозирующем спондилите оно приводит к образованию костей в виде энтезофитов и синдесмофитов. Первые представляют собой костные выросты в области энтезиса, а вторые образуют мосты между позвонками [7]. Кальцификация продольных связок еще больше ограничивает нормальное движение позвоночника, что приводит к классическому виду «бамбукового позвоночника».Этот жесткий позвоночник функционирует как длинная кость и является одним из ключевых факторов, предрасполагающих пациентов с АС к переломам позвоночника.

3. Переломы

Переломы позвоночника в четыре раза чаще встречаются у пациентов с анкилозирующим спондилитом, чем в общей популяции, при этом частота встречаемости в течение жизни колеблется от 5% до 15% [7, 8]. Переломы в этой популяции имеют высокую частоту неврологических осложнений, при этом повреждение спинного мозга при первичном обращении наблюдается у двух третей пациентов, перенесших травматический перелом, в одном большом обзоре [8].Повреждение спинного мозга может быть результатом ряда причин, включая вывих или начальное смещение кости, эпидуральную гематому (рис. 1), коробление окостеневшей желтой связки или грыжу диска [7, 9, 10]. Во многих случаях диагноз может быть отложен, что, в свою очередь, увеличивает риск неврологического ухудшения до окончательного лечения; до 15% пациентов имеют вторичное ухудшение неврологического статуса [8, 11]. В целом частота повреждений спинного мозга у пациентов с АС примерно в одиннадцать раз выше, чем в общей популяции [12].


Риск смертности также значительно увеличивается у пациентов с АС после травматического перелома позвоночника по сравнению с общей популяцией. Летальность колеблется от 18 до 32% в различных сериях [8, 9]. Наиболее частой причиной смерти как в острой фазе, так и при последующем наблюдении являются респираторные осложнения, такие как пневмония; это, вероятно, усугубляется ранее существовавшей легочной патологией, более подробно обсуждаемой ниже. Пожилой возраст является наиболее важным предиктором смертности пациентов с большим количеством сопутствующих заболеваний и более низким механизмом травм, также способствующих этому.Удивительно, но не было показано, что сопутствующее повреждение спинного мозга коррелирует со смертностью у этих пациентов [9].

Переломы позвоночника у пациентов с анкилозирующим спондилитом часто возникают в результате низкоэнергетического механизма, такого как падение с высоты стоя. Склонность к переломам после простой травмы обусловлена ​​множеством факторов. При AS окостенение позвоночных связок и кальцификация фиброзного кольца изменяют биомеханику позвоночника, создавая длинные рычаги, ограничивающие способность поглощать даже незначительные удары [9, 11].Остеопороз, возникающий из-за защиты от стресса, неподвижности и повышенной резорбции костей, также способствует риску переломов как у молодых, так и у пожилых пациентов с АС [3, 13, 14]. Пациенты с АС также имеют повышенный риск выдерживания падений из-за измененной походки, нарушения баланса и нарушения горизонтального взгляда вследствие фиксированной деформации позвоночника. Дополнительными факторами риска переломов в этой популяции являются пожилой возраст, более длительная продолжительность заболевания, прогрессирующий кифоз и употребление алкоголя [11].

Большинство острых переломов позвоночника в популяции АС происходит в шейном отделе позвоночника (81,2%), особенно в областях C5-C6 и C6-C7 [8, 9]. Эта область особенно восприимчива к травмам из-за косых фасеточных суставов, близости к весу головы и ее расположения на стыке сросшейся грудной области с более подвижной головой и шеей [8]. Примерно 75% этих переломов являются механизмом гиперэкстензии, в основном из-за существовавшей ранее кифотической деформации, которая делает пациента более восприимчивым к моменту разгибания.Другие варианты включают переломы сгибательного, ротационного и острого компрессионного типа [8, 9]. Многие переломы проходят через межпозвонковый диск, а не через тело позвонка, поскольку эластичность диска снижается, а кольцо кальцинировано [11, 15]. Подавляющее большинство этих травм представляют собой травмы трех столбцов, приводящие к нестабильности позвоночника.

4. Переломы шейки матки

Субаксиальный шейный отдел позвоночника - наиболее частая локализация острых переломов позвоночника при анкилозирующем спондилите [8].Переломы шейки матки у пациентов с АС считаются крайне нестабильными с повышенным риском неврологического дефицита (29–91%) и почти вдвое большей смертностью (35%) по сравнению с нормальной популяцией [16–19]. К сожалению, этот диагноз часто можно пропустить или отложить. Пациенты часто обращаются за помощью на поздних стадиях курса лечения, поскольку они не могут отличить боль от острого перелома от хронической воспалительной боли. Более того, при первоначальной оценке перелом может быть не обнаружен только на простых рентгенограммах из-за ранее существовавшей кифотической деформации с искаженной анатомией и высоких плеч (рис. 2 (а)), которые могут скрывать нижнюю часть шейного отдела позвоночника.В ретроспективном обзоре Anwar et al., 60% вывихов при переломах шейки матки не были обнаружены на первоначальных рентгенограммах [11]. По этой причине существует низкий порог для получения расширенных изображений (КТ или МРТ) у пациентов с АС с подозрением на травму шейного отдела позвоночника (рисунки 2 (b) и 2 (c)). Современные мультидетекторные КТ-сканирование с переформатированием могут иметь повышенную чувствительность для обнаружения мелких трещин по сравнению с обычными однодетекторными КТ-сканированиями [20]. У некоторых пациентов выраженная ранее существовавшая кифотическая деформация может помешать их возможности поместиться в закрытый МРТ-сканер.

После того, как цервикальная травма распознана, необходимо обязательно определить положение пациента до травмы. Около 50% пациентов с анкилозирующим спондилитом имеют некоторую степень ранее существовавшего фиксированного гиперкифоза, частично из-за хронических воспалительных изменений с заклиниванием тел позвонков и микропереломами [21]. Это важно учитывать перед первоначальной иммобилизацией шейного отдела позвоночника при подозрении на перелом шейки матки. Традиционные ошейники могут вызвать гиперэкстензию через место перелома, ухудшая деформацию и увеличивая риск травмы спинного мозга [22

.

Как старение влияет на шейный отдел позвоночника

Процесс старения может повлиять на шейный отдел позвоночника, шею и, возможно, плечи, верхнюю часть спины и руки. Это не означает, что с возрастом у всех будет развиваться боль в шее, но повседневный износ, через который мы протягиваем позвоночник, может привести к дегенеративным заболеваниям позвоночника. Здесь вы можете узнать об анатомии шейного отдела позвоночника, дегенеративных заболеваниях позвоночника, которые могут вызывать боль в шее, а также о диагностике и лечении боли и симптомов, связанных с шеей.

Износ позвоночника может привести к дегенеративным заболеваниям позвоночника. Источник фото: 123RF.com.

Анатомия шейного отдела позвоночника

Шейный отдел позвоночника состоит из семи верхних позвонков. Врачи часто называют эти позвонки C1-C7, где буква «C» указывает на шейный отдел позвоночника, а цифры 1-7 указывают на уровень позвонков. C1 находится ближе всего к черепу, а C7 - к грудной (грудная / грудная клетка) области позвоночника.

Шейный отдел позвоночника особенно подвержен дегенеративным заболеваниям, потому что (1) он очень подвижен с большим диапазоном движений, (2) поддерживает череп и (3) анатомия шеи сложна.

Например, шейные двигательные сегменты (т.е. диск с телом позвонка сверху и снизу) состоят из пяти «суставов» (межпозвоночного диска, двух фасеточных суставов и двух унковертебральных суставов). В этих двигательных сегментах могут развиваться многие дегенеративные проблемы, включая остеофиты (костные шпоры).

Симптомы боли в шее, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника

Есть несколько симптомов, которые могут указывать на наличие дегенеративного состояния шейного отдела позвоночника.Симптомы включают:

  • Боль в шее
  • Боль в области лопаток сзади
  • Жалобы на руку (боль, онемение или слабость)
  • Редко проблемы с ловкостью рук или ходьбой

Дегенеративные заболевания позвоночника с поражением шеи

Дегенеративный процесс позвоночника может начаться в любом суставе шейного отдела позвоночника, а со временем может вызвать вторичные изменения в других суставах.

Например, в первую очередь может быть поражен межпозвоночный диск.Когда диск сужается, нормальное движение этого сегмента изменяется, и соседние суставы (также называемые остеоартритом или дегенеративным заболеванием суставов) подвергаются аномальным силам и давлению, что приводит к дегенеративному артриту (воспалению суставов).

Боль в шее в результате спондилеза (остеоартроза позвоночника) встречается довольно часто. Боль может исходить или распространяться в лопатку (лопатки) или вниз по руке (-ам). Пациенты могут испытывать боль или слабость в руке, вызванные костной шпорой (остеофитом), сдавливающей корешок спинномозгового нерва.

Дисфагия (затруднение глотания) может быть результатом крупных передних остеофитов (костные разрастания в передней части позвоночника), хотя это бывает редко.

Диагностика состояний шейного отдела позвоночника

Когда пациент с дегенеративным заболеванием шейки матки осматривается врачом, вероятно, будут очевидны один или несколько симптомов. Врач задаст пациенту много вопросов, чтобы получить подробную историю болезни. Будет проведено тщательное обследование пациента, включая несколько типов тестов, чтобы точно определить причину боли в шее и симптомы.

  • Неврологическое обследование для исключения неврологических проблем
  • Также, вероятно, будет проведено обследование плеча, чтобы убедиться, что симптомы действительно исходят из шеи
  • Различные диагностические тесты

Рентгеновские снимки полезны для выявления таких проблем, как:

  • Сужение межпозвонкового пространства
  • Передние остеофиты (костные шпоры)
  • Спондилез (т. Е. Артрит) фасеточных суставов
  • Остеофиты унковертебральных суставов

Рисунок 1: Рентгеновские снимки шейных позвонков

КТ (компьютерная томография) может выявить костные изменения, связанные с дегенеративным спондилезом (остеоартритом).Остеофиты также можно наблюдать и оценивать. Однако КТ не обеспечивает оптимальной оценки дисков; хотя иногда может показывать грыжи межпозвоночного диска.

МРТ: (магнитно-резонансная томография) - мощный инструмент для оценки пациентов с шейным спондилезом. МРТ может помочь врачам идентифицировать грыжи диска, остеофиты и артроз суставов - разновидность остеоартрита. МРТ лучше всего подходит для грыж мягких дисков, но часто требуется больше информации.

Рисунок 2: МРТ шейных позвонков

Миелограмма / CT - «золотой стандарт». Его часто используют в сложных случаях, включающих многоуровневые заболевания позвоночника или неоптимальные изображения МРТ. Это очень полезно для отделения костных шпор от безопасных грыж диска.

Рисунок 3

Discography используется для диагностики поясничного (нижняя часть спины) и грудного (средняя часть спины) позвоночника, но его использование в шейном отделе позвоночника является спорным.Хотя дискограмма может расширить знания клинициста, она не должна использоваться сама по себе для определения лечения.

Рисунок 4

Варианты лечения дегенеративных заболеваний шейного отдела позвоночника

После того, как врач провел необходимые анализы для выявления проблемы шейного отдела позвоночника, составляется план лечения.

Нехирургическое лечение боли в шее
Нехирургическое лечение дегенеративного заболевания шейки матки дает хорошие или отличные результаты более чем у 75% пациентов.Междисциплинарный подход включает:

  • Иммобилизация шеи с помощью воротника или корсета может быть наиболее полезной во время острых обострений боли для уменьшения подвижности на уровне симптомов.
  • Физическая терапия (PT) и манипуляции (хиропрактика) могут быть полезны для уменьшения мышечных спазмов, которые могут способствовать возникновению боли и симптомов. И физическая терапия, и хиропрактика могут включать использование тепла, электростимуляции и физических упражнений, чтобы получить максимальную пользу.
  • Лекарства включают безрецептурные анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты и / или иногда опиоиды. Часто нехирургическое лечение обеспечивает долгосрочное облегчение боли и симптомов.

Хирургия дегенеративного заболевания шейки матки
Хирург, скорее всего, рассмотрит возможность хирургического лечения дегенеративного заболевания шейки матки, если соблюден один или несколько из следующих критериев:

  • Нехирургические методы лечения были опробованы и не дали результатов
  • Дисфункция спинного мозга (например, миелопатия) развивается
  • Боль и / или слабость в руке (неврологические симптомы) сохраняются

В зависимости от диагноза пациента один из типов хирургической процедуры, который может быть рекомендован, - это удаление костной шпоры и, возможно, сращение шейного отдела позвоночника, которое соединяет два или более позвонков.Однако имейте в виду, что хирургическая процедура, рекомендованная вашим хирургом, зависит от вас, вашего диагноза, общего состояния здоровья и других факторов. Ваш хирург объяснит вам рекомендованную хирургическую процедуру с большой осторожностью и ясностью.

В большинстве случаев предпочтительным доступом является передний (то есть спереди) межтеловой спондилодез. Используя передний доступ, хирург может выполнить полную дискэктомию (удаление диска между двумя позвонками), а затем попытаться восстановить нормальную высоту дискового пространства и лордоз (вогнутую кривую в шейном отделе позвоночника), имплантировав межтеловое устройство или костный трансплантат. .Шейная пластина может быть прикреплена к межтеловому устройству или трансплантату для стабилизации шеи, что может избежать необходимости носить бандаж после операции на позвоночнике.

Задний доступ (с задней стороны позвоночника) может рассматриваться, когда шейный диск имеет грыжу латерально (в сторону).

Что можно сделать при дегенеративных заболеваниях шейки матки

Дегенеративные заболевания шейного отдела позвоночника можно более точно диагностировать и лечить. Под руководством и лечением опытной медицинской команды большинство пациентов могут надеяться на значительное улучшение своего состояния и боли в шее.

.

Смотрите также