.
.

Гимнастика руки после перелома плечевой кости


Как разработать руку после перелома плечевой кости в домашних условиях

Восстановительная гимнастика после перелома плеча – наиболее быстрый и надежный способ вернуть руке силу.

Перелом плечевой кости – это травма, которую может получить практически любой человек. Для ее образования достаточно механического воздействия на кость (к примеру, удар во время падения или драки).

Как быстро проходит реабелитация

Что бы ни стало причиной возникновения механического повреждения плечевой кости, лечение ее может затянуться на разные периоды, значительно отличающиеся друг от друга.

Время лечения зависит от таких факторов:

  1. Наличествует ли смещение;
  2. Где именно сломалась кость;
  3. Была ли нарушена целостность мышечной ткани и кожи;
  4. Общее состояние организма пациента;
  5. Возраст больного;
  6. Было ли произведено хирургическое вмешательство и многое другое.

Фиксация руки в гипсе на длительный период приводит к нарушению работы мышечных тканей и руки в целом. Для восстановления ее функционала необходимо провести ряд реабилитационных процедур, которые помогут вернуть тонус и силу мышцам руки.

Период реабилитации

После снятия гипса приходит период реабилитации. Изменения в работе поврежденной конечности видны сразу: нарушение координации движений руки, перенесшей перелом, слабость мышц и сухожилий. Этой рукой трудно взять мелкий предмет или сдавить мячик с достаточной силой.

Такое состояние руки приводит к проблемам на бытовом уровне, поскольку в жизни мы многое делаем пальцами рук, даже не замечая этого. Вот для возвращения руке сил, а также точности движения необходимо проводить восстановительный курс.

Врач проводит детальный инструктаж пациента после снятия гипсового фиксатора кости, рассказывая ему о методах разработки пострадавшей конечности в домашних условиях.

Кроме этого, доктор назначает:

физиотерапевтические процедуры;

В период реабилитации очень важно употреблять витаминно-минеральные комплексы, если они включают в себя железо, кальций, а также витамин D.

ЛФК при переломе шейки плеча или другого участка плечевой кости – обязательная часть реабилитационного этапа. Сначала нагрузку на руку давать нельзя, поэтому первые упражнения должны быть направлены на разработку мелкой моторики. Для этого можно использовать такие упражнения:

Массаж – первое, что необходимо делать после снятия гипса. Непослушные пальцы надо мягко, но настойчиво растирать, заставляя работать. Такую работу лучше всего проведет мастер-массажист. Следите за тем, чтобы массаж не приносил болевых ощущений, поэтому, если возникнет дискомфорт, то сразу скажите мастеру.

Сжимание пальцев. Несколько раз в день проводите сеанс этого упражнения, просто 10 раз сгибая и разгибая свои пальцы. Это вызовет улучшение притока крови к пальцам, а также активизирует их работу. Мышцы станут более эластичными.

Работа с эспандером. Такой маленький тренажер поможет вернуть руке силу, однако не сразу. Ни в коем случае не доводите упражнения до сильной усталости, ведь перенесшей травму руке перенапрягаться крайне вредно.

О том, как разработать руку после перелома плечевой кости в домашних условиях, могут также подсказать мануальные терапевты. Вот только доверять рекламе в газетах и объявлениям на столбах, где говорится о чудо-мастерах, не стоит.

Иглоукалывание – тонкая наука, поэтому подставлять тело под руки специалиста надежнее под крышей больницы, где есть штатный специалист мануальной терапии. Это может спасти вас от последствий непрофессионального иглоукалывания, которые могут быть очень пугающими.

Большой популярностью среди пациентов, ищущих дополнительные способы разработки руки после перелома плечевой кости, пользуется гидротерапия. И не зря. Вода уже сама положительно влияет на состояние тканей мышц и кожи, а если при этом проводятся несложные упражнения, то результат просто поражает.

Чуть позже, когда рука немного окрепнет, можно начинать понемногу держаться на воде, а также делать маленькие заплывы по небольшому бассейну. Сначала упражнения, направленные на реабилитацию после перелома плечевой кости со смещением или без него, стоит делать в теплой воде.

Для разработки плечевого сустава после перелома применяется ряд физиотерапевтических процедур. К ним относятся:

  1. Электрофорез;
  2. Стимуляция мышц с помощью лазерной установки;
  3. Парафиновое прогревание плеча;
  4. Магнитотерапия;
  5. Комбинированное применение кислородного коктейля и электросна, которые воздействуют на общее состояние тела пациента и улучшают его самочувствие.

Быстрее всего восстановить работоспособность верхних конечностей получится, если пациент следует всем советам и рекомендациям доктора.

Реабилитационные упражнения

Все физические нагрузки для восстановления можно поделить на несколько групп:

Разделение проведено и показано здесь в поочередности выполнения упражнений. Первая группа нагрузок выполняется еще при наличии повязок. Вторая – три недели. Последняя группа упражнений выполняется до полного восстановления работы травмированной конечности.

Иммобилизационные упражнения

Когда рука еще зажата в повязке, она уже требует аккуратного обращения. ЛФК после перелома плеча начинают выполнять в этот период, чтобы снять отеки и подготовить руку к снятию повязки. При этом надо делать 5-8 подходов к лечебной зарядке на протяжении дня. Нужно тратить на нее до 30 минут.

Каждое из упражнений выполняют от 6 до 10 раз:

  1. Вращение локтевого сустава и запястья в обе стороны по очереди;
  2. Сгибы руки в области запястья и локтя;
  3. Станьте, немного нагнув верхнюю часть тела вперед. Ноги разместите на ширине плеч. Руки расслабьте, при этом позвольте им свободно висеть вниз. Начните несильно покачиваться и поворачивать верхнюю часть тела, оставаясь немного нагнутым. Рукам при этом позвольте свободно висеть и болтаться;
  4. Сложите руки перед грудью в так называемый замок, вытянув вперед. Делайте повороты тела влево-вправо с вытянутыми руками, сжатыми в замок;
  5. Хлопки перед грудью и за спиной.

Функциональные упражнения

Реабилитация после перелома плеча на этом этапе переходит на восстановление функционала конечности в полном объеме.

Нагрузка на травмированную конечность возрастает, выполнение упражнений происходит в том же положении, но постепенно спину необходимо выравнивать.

При этом надо выполнять такие упражнения:

В дополнение к комплексу ЛФК при переломе плечевой кости на функциональном этапе необходимо добавить упражнения из иммобилизационного.

Тренировочные упражнения

Данный этап тренировки мышц направлен на укрепление мышечных тканей и восстановления двигательной активности в полной мере. Каждое из упражнений требует максимальной точности выполнения и вертикального положения спины.

Так как разработать руку после перелома плечевой кости до нормального состояния долго, но всегда надо это сделать в максимально короткие сроки, то для упражнений лучше приобрести небольшие гантели и гимнастическую палку. Не забудьте обзавестись и гимнастическим ковриком.

После этого можно приступать к комплексу упражнений:

  1. Поднятие руки перед собой до горизонтального положения. Сначала надо делать его свободной рукой, потом с незначительным утяжелением, роль которого может взять на себя гантель или пол-литровая пластиковая бутылка с водой.
  2. Поднятие руки вверх через позицию перед собой. Это упражнение можно объединить с предыдущим. Сначала лучше делать оба без утяжеления, потом добавьте с утяжелением.
  3. Махи и вращательные движения пострадавшей конечностью.
  4. Подняться на 1-2 ступеньки по шведской стенке, а затем повиснуть на ней на небольшом расстоянии от пола. Висеть надо как можно дольше, но при первых болевых ощущениях стоит отпустить перекладину. Такое же упражнение можно делать на перекладине турника.
  5. Возьмите гимнастическую палицу, а затем разместите ее за спиной вертикально, чтобы одна рука была максимально вытянута, а вторая – как можно более сильно согнута в локте за спиной. Плавно поднимая и опуская палку, заставьте руки сгибаться и разгибаться, не выпуская гимнастическую палицу из кулаков. Сделайте упражнение 6-8 раз. Поменяйте руки местами.
  6. Установите за лопатками гимнастическую палицу. Максимально длительное время ходите так, придерживая руками.
  7. Возьмите гимнастическую палицу в руки, расположив ладони на расстоянии чуть больше ширины плеч. Поднимайте руки сначала до горизонтального положения, а потом вертикально, не выпуская гимнастической палицы и не сдвигая по ней ладони.
  8. Следующее упражнение ЛФК при переломе плеча выполняется с гимнастической палицей, размещенной за спиной на высоте опущенных рук. Выпрямленные руки отводите назад, а затем зафиксируйте в этом положении на 2-3 секунды.
  9. Расстелите на полу гимнастический коврик. Расположитесь на нем горизонтально. Вам ничто не должно мешать: горизонтальная поверхность должна быть ровной. Возьмите в руки гимнастическую палицу. Разместите ладони на ширине плеч. Поднимайте руки над собой, сгибая локти, но не отрывая плеч от пола. Фиксируйте 2-3 секунды, а затем опускайте обратно.
  10. Стоя ровно, ноги поставьте на ширине плеч, гимнастическую палицу держите горизонтально прямыми руками, вертикально опущенными. Поднимите одну руку, поворачивайте гимнастическую палицу и фиксируйте ее в вертикальном положении. Вторая рука в это время не должна отпускать инструмент. Ее диагональное расположение относительно тела фиксируется на 2-3 секунды. Затем возвращайтесь в исходную позицию. Повторяйте движение, но только на этот раз в другую сторону. Возвращаетесь в исходное положение.

Когда функциональность плеча улучшится, пора переходить к интенсивным нагрузкам. Для этого запишитесь в бассейн на плавание. Ежедневно висите на перекладине максимально длительное время, отжимайтесь, подтягивайтесь и делайте упражнения при утяжелении легкими гантелями.

Но не забывайте и о других методах реабилитации после перелома шейки плеча и иных мест плечевой кости.

Физиотерапия и массаж не должны быть забыты. Эти методы помогут вам расслабить натруженные мышцы, а также привести в тонус весь организм.

Перелом плечевой кости (перелом плеча)

Что такое перелом плечевой кости?

Плечевая кость, также известная как кость плеча, представляет собой длинную кость, которая проходит от плеча и лопатки (лопатки) до локтя. Переломы плечевой кости классифицируются одним из двух способов: перелом проксимального отдела плечевой кости или перелом диафиза плечевой кости.

Перелом проксимального отдела плечевой кости обычно происходит вблизи плечевого сустава и может располагаться на разных уровнях с разной структурой перелома: простым или оскольчатым.С другой стороны, перелом диафиза плечевой кости локализуется в средней части плеча.

Что вызывает перелом плечевой кости?

Сломанная рука - это обычная травма, обычно являющаяся следствием падения с вытянутой рукой, автомобильной аварии или другой аварии.

Каковы симптомы перелома плечевой кости?

Симптомы различаются в зависимости от конкретного типа перелома, но могут включать:

Как лечить перелом плечевой кости?

Перелом проксимального отдела плечевой кости

Большинство переломов проксимального отдела плечевой кости можно вылечить без хирургического вмешательства, если фрагменты кости не смещены (не смещены). Если фрагменты смещены в неправильном положении, часто выполняется операция, чтобы обеспечить более раннюю подвижность.Однако при выборе хирургической фиксации или консервативного лечения также учитываются другие факторы.

При консервативном лечении обычно используют иммобилайзер для ремня или плеча, при котором плечо не может быть подвижным в течение первых двух недель. После этого пациенту будут еженедельно выполнять упражнения для постепенного увеличения диапазона движений плеча. Рентген плеча будет делаться еженедельно или раз в две недели (каждые две недели), чтобы подтвердить, что перелом заживает правильно.

Хирургия обычно включает фиксацию фрагментов перелома пластинами, винтами или штифтами.Тяжелые переломы после предыдущей артроскопии (дегенерация сустава) могут потребовать замены плеча. Мобилизация с помощью физиотерапии начинается сразу после операции.

Перелом диафиза плечевой кости

Перелом диафиза плечевой кости можно лечить с хирургическим вмешательством или без него, в зависимости от характера перелома и связанных травм (например, травмы нерва или открытого перелома). Временная шина, простирающаяся от плеча до предплечья и удерживающая локоть согнутым под углом 90 градусов, может использоваться для первоначального лечения перелома.

Неоперативное лечение обычно включает установку фиксатора перелома, который через три-четыре недели будет заменен цилиндрическим бандажом (бандаж Sarmiento), который подходит для плеча, оставляя локоть свободным. Врач скажет вам, как долго носить гипс или шину, и снимет ее в нужный момент. Для полного заживления сломанной руки может потребоваться от нескольких недель до нескольких месяцев.

Реабилитация включает постепенное увеличение активности для восстановления мышечной силы, подвижности суставов и гибкости.В процессе реабилитации очень важно сотрудничество пациента. Пациент должен ежедневно выполнять упражнения, укрепляющие и выполнять другие упражнения, предписанные врачом. Реабилитация будет продолжаться до тех пор, пока мышцы, связки и другие мягкие ткани не будут работать нормально.

Хирургия обычно включает внутреннюю фиксацию отломков пластинами, винтами или гвоздем. Реабилитация немного отличается от безоперационного лечения, без шин и гипсовых повязок. Пациенту обычно дают повязку для комфорта и поддержки руки.Упражнения для локтей можно начинать сразу после операции, а упражнения для плеч можно отложить на несколько недель в зависимости от характера перелома.

.

Открытое репозиция и внутренняя фиксация перелома руки

Что такое открытая репозиция и внутренняя фиксация при переломе руки?

Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) - это операция, используемая для стабилизации и заживления сломанной кости. Эта процедура может потребоваться для лечения сломанной руки.

Плечевая кость - это кость в верхней части руки. Различные виды травм могут повредить эту кость, в результате чего она расколется на 2 или более частей. Это может произойти в части плечевой кости рядом с плечом, около середины плечевой кости или в части плечевой кости рядом с локтем.При некоторых типах переломов плечевой кости ваша плечевая кость сломана, но ее части по-прежнему выстраиваются правильно. При других типах переломов (переломы со смещением) травма смещает костные фрагменты с нарушениями.

Если вы сломали плечевую кость, вам может понадобиться ORIF, чтобы вернуть кости на место и помочь им зажить. Во время открытой репозиции хирурги-ортопеды хирургическим путем перемещают части сломанной кости, чтобы кости вернулись в правильное положение. При закрытой репозиции , врач физически перемещает кости на место, не обнажая кость хирургическим путем.

Внутренняя фиксация - это метод физического восстановления костей. В этом методе используются специальные винты, пластины, проволока или гвозди для правильного выравнивания костей. Это предотвращает неправильное заживление костей. Вся операция обычно проводится, пока вы спите под общей анестезией.

Зачем нужна открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома руки?

Определенные медицинские условия могут повысить вероятность перелома плечевой кости. Например, остеопороз увеличивает риск перелома руки у многих пожилых людей.

Не всем с переломом плечевой кости нужен ORIF. Фактически, большинство людей этого не делают. Если возможно, ваш врач лечит перелом руки с помощью более консервативных методов лечения, таких как обезболивающие, шины и слинги.

Вам, вероятно, не понадобится ORIF, если нет причин, по которым ваш перелом может не зажить нормально при этих консервативных методах лечения. ORIF может понадобиться, если:

В этих случаях ORIF может вернуть ваши кости в правильную конфигурацию.Это значительно увеличивает шанс правильного заживления костей.

ORIF может понадобиться при переломе, который возникает в любом месте плечевой кости, включая участки около плеча и локтя.

В некоторых случаях ваш врач может обсудить с вами другие варианты хирургического вмешательства, например, замену плеча, если у вас есть значительные повреждения верхней части плечевой кости. Поговорите со своим врачом о рисках и преимуществах всех возможных вариантов.

Каковы риски открытой репозиции и внутренней фиксации перелома руки?

Большинство людей преуспевают после ORIF.Однако иногда могут возникать редкие осложнения. Возможные осложнения включают:

Также существует риск того, что перелом не заживет должным образом, и вам потребуется повторная операция.

Ваш собственный риск осложнений может варьироваться в зависимости от вашего возраста, анатомии перелома плечевой кости и других ваших заболеваний. Например, люди с низкой костной массой или диабетом могут подвергаться более высокому риску осложнений. Курение также может увеличить ваш риск. Спросите своего врача о наиболее подходящих для вас рисках.

Как подготовиться к открытой репозиции и внутренней фиксации перелома руки?

ORIF часто проводится в экстренных или неотложных случаях.Перед процедурой врач изучит вашу историю болезни и проведет медицинский осмотр. У вас будет изображение вашей плечевой кости, возможно, с помощью рентгеновской или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Расскажите своему врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете, включая лекарства, отпускаемые без рецепта, такие как аспирин. Также сообщите своему врачу, когда вы в последний раз ели.

В некоторых случаях ваши врачи могут проводить ORIF как плановую процедуру. В этом случае вам следует поговорить со своим врачом о том, как вы можете подготовиться.Спросите, следует ли вам заранее прекратить прием каких-либо лекарств, например антикоагулянтов. Вам нужно избегать еды и питья после полуночи за ночь до процедуры.

Что происходит при открытой репозиции и внутренней фиксации перелома руки?

Ваш врач может помочь объяснить детали вашей конкретной операции. Детали операции будут зависеть от места и тяжести травмы. Операцию проведут хирург-ортопед и бригада профильных медицинских специалистов.Вся операция может занять пару часов. В целом можно ожидать следующего:

Что происходит после открытой репозиции и внутренней фиксации перелома руки?

Поговорите со своим врачом о том, чего вы можете ожидать после операции. После процедуры у вас может возникнуть сильная боль, но обезболивающие могут помочь уменьшить боль.Вы сможете довольно быстро вернуться к нормальной диете. Вам, вероятно, сделают визуализацию, например, рентген, чтобы убедиться, что операция прошла успешно. В зависимости от степени травмы и других заболеваний, возможно, вы сможете отправиться домой в тот же день.

Некоторое время после операции вам нужно будет держать руку неподвижной. Часто это означает, что вам нужно носить шину или повязку в течение нескольких недель. Обязательно защищайте шину от воды. Вы получите инструкции о том, как двигать рукой.

Ваш врач может дать вам другие инструкции по уходу за рукой, например, прикладывать лед. Тщательно следуйте всем указаниям врача. Ваш врач может не захотеть, чтобы вы принимали некоторые безрецептурные обезболивающие, потому что некоторые из них могут мешать заживлению костей. Ваш врач может посоветовать вам придерживаться диеты с высоким содержанием кальция и витамина D, поскольку ваши кости заживут.

Возможно, из разреза вытекает жидкость. Это нормально. Немедленно сообщите своему врачу, если:

Обязательно записывайтесь на все последующие встречи.Возможно, вам потребуется удалить швы или скобы примерно через неделю после операции.

В какой-то момент вам может потребоваться физиотерапия для восстановления силы и гибкости ваших мышц. Выполнение упражнений в соответствии с предписаниями может повысить ваши шансы на полное выздоровление. Большинство людей могут вернуться к своей обычной деятельности в течение нескольких месяцев.

Следующие шаги

Перед тем, как согласиться на тест или процедуру, убедитесь, что вы знаете:

.

Плечевой артрит

Артрит плечевого сустава (плечевого сустава) - частый источник боли и инвалидности, которым страдают до 20% пожилого населения. Повреждение хрящевой поверхности плечевого сустава («шарообразная» структура плеча) является основной причиной артрита плеча.

Существует множество вариантов лечения артрита плеча, от обезболивающих и упражнений в легких случаях до хирургических процедур в тяжелых случаях.Решения о лечении основываются на причине, симптомах и тяжести заболевания пациента. Каждый год в Соединенных Штатах проводится более 10 000 операций по замене плечевого сустава для облегчения боли и улучшения функции плеч, серьезно поврежденных плечевым артритом.

Как выглядит внутренняя часть плеча?

Плечо - самый подвижный сустав человеческого тела со сложным расположением структур, работающих вместе, чтобы обеспечить движение, необходимое в повседневной жизни.К сожалению, такая высокая мобильность достигается за счет стабильности. Несколько костей и сеть из мягких тканей (связок, сухожилий и мышц) работают вместе, чтобы произвести движение плеча. Они взаимодействуют, чтобы удерживать сустав на месте, пока он совершает экстремальные движения. Каждая из этих структур вносит важный вклад в движение плеча и стабильность. Определенная работа или занятия спортом могут предъявлять высокие требования к плечу, и могут возникнуть травмы, когда превышены пределы движений и / или отдельные структуры перегружены.Щелкните здесь, чтобы узнать больше о структуре плеч.

Что такое верхняя губа и для чего она нужна?

labrum - это диск из хряща на гленоиде , или стороне «гнезда» плечевого сустава. Верхняя губа помогает стабилизировать сустав и действует как «бампер», чтобы ограничить чрезмерное движение плечевой кости , «шаровой» стороны плечевого сустава. Что еще более важно, он надежно удерживает плечевую кость в гленоиде, как если бы происходило отсасывание.Хотя сам гленоид представляет собой относительно плоскую поверхность, манжетообразный контур верхней губы придает гленоиду более вогнутую форму. Надежная, но гибкая фиксация плечевой кости внутри суставной впадины обеспечивает широкий диапазон движений здорового плеча.

Что такое артрит плечевого сустава?

Артрит плечевого сустава вызывается разрушением хрящевого слоя, покрывающего кости плечевого сустава. Это создает среду «кость на кости», которая стимулирует организм производить остеофитов (костные шпоры).Увеличивается трение между плечевой костью и гленоидом, поэтому плечо больше не движется плавно и комфортно. По мере развития остеофитов движение постепенно теряется. Ряд условий может привести к разрушению хрящевой поверхности:

.

Ретроспективное исследование, описывающее принципы и преимущества метода

Предпосылки. Целью этого исследования была оценка клинических и рентгенографических результатов после малоинвазивного остеосинтеза пластин (MIPO) при переломах проксимального отдела плечевой кости. Потенциальные преимущества этого подхода включают более легкое выявление большей бугристости и ограниченное хирургическое рассечение вокруг места перелома. Материалы и методы. С октября 2011 г. по март 2016 г., тридцать девять пациентов (32 женщины, 7 мужчин), средний возраст 64 года.9 лет (диапазон: 48–80) проходили хирургическое лечение переломов проксимального отдела плечевой кости по методу MIPO. Согласно классификации Neer, было 12 двухчастных, 24 трехчастных, 2 четырехчастных и 1 двухчастный перелом-вывих; система AO / OTA также использовалась для классификации переломов. Для оценки функции плеча использовались шкалы Constant-Murley (CMS) и Oxford Shoulder (OSS). Результаты. Тридцать четыре пациента были доступны для клинической и рентгенологической оценки при среднем сроке наблюдения 31.8 месяцев (диапазон: 12–54 месяца). Все переломы зажили, послеоперационных осложнений не было. О полном восстановлении предтравматической активности сообщили 27 пациентов, у 7 пациентов наблюдались легкие функциональные ограничения. Средняя абсолютная CMS составляла 75,2 (диапазон: 55–95), средняя нормализованная CMS составляла 90,5 (диапазон: 69–107), а средний OSS составлял 43,7 (диапазон: 31–48). Единственная статистически значимая корреляция была обнаружена между женским полом и более низкими абсолютными CMS и OSS. Рентгенологическая оценка выявила неправильное сращение варуса в 4 случаях и неправильное сращение вальгуса в 1 случае, а неполное уменьшение большого бугорка было выявлено в 4 случаях.Все неправильные сращения были связаны с неадекватным восстановлением во время операции, а не с вторичным смещением. Выводы. MIPO при переломах проксимального отдела плечевой кости - это эффективная и безопасная хирургическая процедура. Ограниченное рассечение ткани позволяет минимизировать частоту несращения, аваскулярного некроза и инфекции. Техника непростая, требует опыта, чтобы достичь мастерства, и ее следует применять для определенных типов переломов. По нашему опыту, основное преимущество этого подхода заключается в прямом доступе к большему бугорку, что облегчает его анатомическое сокращение и фиксацию.

1. Введение

Частота переломов проксимального отдела плечевой кости увеличивается по двум основным причинам, которые отражают бимодальное распределение этих повреждений. С одной стороны, прогрессирующее старение населения связано с увеличением числа травм с низким уровнем энергии, особенно среди женщин старше 60 лет с остеопенией. С другой стороны, широкое участие в занятиях спортом и снижение смертности в результате дорожно-транспортных происшествий связаны с растущим числом высокоэнергетических переломов, требующих лечения [1, 2].

Из-за большого разнообразия анатомо-клинических состояний варианты лечения проксимальных переломов плечевой кости значительно различаются. Хирургическое лечение обычно проводится при смещенных и / или нестабильных переломах с целью восстановления нормальной анатомии, а также для ранней реабилитации плеча. Для фиксации перелома можно использовать несколько процедур, но наиболее популярным методом остеосинтеза остается покрытие. Несомненно, введение фиксирующих пластин привело к значительному улучшению клинических исходов и расширило показания для внутренней фиксации, но количество неудач и осложнений все еще остается значительным.

В то время как при переломах хирургической шеи многие хирурги предпочитают гвоздь, а не гальванику, трех- и четырехчастные переломы в основном лечат с помощью фиксирующих пластин. Даже при тяжелых типах переломов широко применяется гальваника, и эта тенденция снизила частоту анатомических замен плеча, выполняемых при переломах [3, 4].

Открытая репозиция и внутренняя фиксация через дельтопекторальный доступ может потребовать обширного рассечения мягких тканей и сильной ретракции дельтовидной мышцы, особенно для получения адекватного доступа к большему бугорку [5, 6].Чтобы преодолеть эти недостатки, был применен минимально инвазивный подход с разделением дельтовидной мышцы для покрытия проксимальных переломов плечевой кости.

Техника минимально инвазивного остеосинтеза пластиной (MIPO) облегчает выявление большей бугристости и позволяет соблюдать кровоснабжение и мягкие ткани вокруг перелома, тем самым сохраняя лучшие условия для заживления кости [7–9]. Однако этот подход подвергает пациента повышенному риску повреждения подмышечного нерва по сравнению с традиционным дельтопекторным доступом [10, 11].

В этом ретроспективном исследовании мы сообщаем о клиническом опыте, полученном в последовательных сериях из 39 пациентов, получавших метод MIPO по поводу проксимального перелома плечевой кости.

2. Материалы и методы

С октября 2011 года по март 2016 года тридцать девять пациентов прошли хирургическое лечение с использованием техники MIPO по поводу смещенных переломов проксимального отдела плечевой кости одним хирургом в одном учреждении. В этой клинической серии превентивно не устанавливались ни протокол лечения, ни критерии включения / исключения.Техника MIPO применялась для переломов, при которых репозиция и покрытие имели разумные шансы на успех без обнажения переднемедиальной части проксимального отдела плечевой кости. Переломы с широким диастазом между отломками, высокоэнергетические травмы с соответствующим взаиморасположением мягких тканей между костными фрагментами, четырехчастные переломы (исключая вальгусную имплантацию) и суставные (расщепление головы или сильное повреждение) не считались подходящими для методики MIPO. Эти поражения были покрыты дельтопекторальным доступом или лечились артропластикой плеча.

В эту серию вошли 32 женщины и 7 мужчин, средний возраст на момент травмы составлял 64,9 года (диапазон: от 48 до 80 лет). Доминирующая рука была задействована в 24 случаях (61,5%).

Механизм травмы: падение с высоты стоя у 21 пациента (53,8%), дорожно-транспортное происшествие у 10 пациентов (25,6%), спортивное происшествие у 5 пациентов (12,8%) и падение с большой высоты у 3 пациентов. пациенты (7,7%).

Всем пациентам перед операцией было выполнено рентгенологическое исследование плеча, 14 пациентам (35.9%), чтобы лучше определить картину излома. Согласно критериям Нира, серия включала 12 двухчастных, 24 трехчастных, 2 четырехчастных перелома и 1 двухчастный перелом-вывих. Трещины также были классифицированы в соответствии с системой AO / OTA, как указано в таблице 1.

90 049

AO / OTA

A 1 1
2 0
3 4

B 1 15
2 15
3 0

C 1 3
2 1
3 0

Промежуток времени между травмой и операцией составил в среднем 7,25 дней с диапазоном от 2 до 17 дней.

При последнем наблюдении клиническая оценка пациентов проводилась с использованием абсолютной и нормализованной шкалы Константа-Мерли (CMS) [12, 13] и Oxford Shoulder Score (OSS) [14]. Для выявления аваскулярного некроза (АВН), несращения, неправильного сращения, неправильного положения имплантата и перфорации винтов были также сделаны рентгенограммы плеча (вид А-П при внутренней и внешней ротации).

U-критерий Манна – Уитни (SPSS 10.0) использовался для сравнения функциональных результатов с непараметрическими статистическими переменными.Значения P менее 0,05 считались статистически значимыми.

2.1. Хирургическая техника

Все пациенты оперируются под общим наркозом в положении шезлонга. Пораженная конечность нависает над краем стола, а голова пациента надежно фиксируется лентой. Усилитель изображения с С-образной дугой размещается на противоположной стороне, чтобы визуализировать перелом плечевой кости с минимальными препятствиями для хирурга.

Попытка репозиции хирургических переломов шеи осуществляется закрытыми манипуляциями перед началом процедуры.Кожный разрез начинается от переднебокового угла акромиона и проходит на 5 см дистально на уровне проксимального отдела плечевой кости (рис. 1). Дельтовидная мышца рассекается по переднему выступу и удаляется субакромиальная сумка. Пуповидный подмышечный нерв пальпируется на глубокой поверхности дельтовидной мышцы примерно на 2-3 см ниже нижнего конца раны.


Прочные нерассасывающиеся нити накладываются на вращающую манжету в месте соединения кости и сухожилия для облегчения уменьшения головки плечевой кости и бугорков.Один или два 2-миллиметровых К-спица можно вставить в головку плечевой кости и использовать в качестве джойстика для облегчения совмещения фрагментов. Уменьшение головки можно сохранить, вставив два дополнительных K-образных спица в положение, не мешающее имплантации пластины.

Используя рукоятку для введения, пластину (Philos, DePuy Synthes, Золотурн, Швейцария) перемещают по плечевой поверхности под дельтовидной мышцей и подмышечным нервом. Пластина должна быть установлена ​​сбоку от двуглавой бороздки и находиться в контакте с костью.При трех- или четырехчастном переломе большую бугристость необходимо предварительно уменьшить и положить под пластину. В конечном положении верхний край пластины должен быть на 1 см ниже вершины большей бугристости, чтобы избежать субакромиального удара.

Второй кожный разрез начинают на уровне первого отверстия для диафизарного винта на рукоятке для введения и расширяют дистально в соответствии с количеством необходимых диафизарных винтов (рис. 1). После совмещения нижнего конца пластины с стержнем плечевой кости выполняется временная фиксация пластины путем введения двух 1.К-образные спицы 6 мм в головке плечевой кости через отверстия в прицеле.

Редукция проверяется с помощью усилителя изображения, и неблокирующийся бикортикальный винт вставляется в диафиз плечевой кости с помощью системы гильз рукоятки для введения (рис. 2). Этот шаг позволяет улучшить совмещение вала с головкой за счет использования формы пластины.


После установки четырех угловых стабильных винтов в головку плечевой кости и одного или двух угловых стабильных винтов в стержень, рукоятка для введения удаляется.Дополнительные винты можно вставить в головку плечевой кости, отведя руку, чтобы получить доступ к нижним эпифизарным отверстиям пластины, не подвергая опасности подмышечный нерв.

Фиксацию можно усилить, пропустив прочные нерассасывающиеся швы через вращающую манжету и закрепив их в периферийных отверстиях пластины.

После закрытия раны руку надевают на повязку. Сразу же начинается вспомогательное пассивное поднятие плеча на 90 ° (рука к макушке) в положении лежа на спине.Пациент также может осторожно мобилизовать верхнюю конечность для личной гигиены и одежды, если позволяет боль.

Если рентгеновские снимки, сделанные через три недели, не обнаруживают каких-либо тревожных результатов, пациенту рекомендуется выполнять легкую повседневную жизнь и активно поднимать плечо без сопротивления. От стропы постепенно отказываются, но рекомендуется носить ее для защиты в общественных местах.

Дальнейшие клинические и рентгенографические исследования проводятся через шесть недель и три месяца после операции.В этот период упражнения на растяжку и укрепление выполняются под наблюдением физиотерапевта, чтобы постепенно улучшить функцию плеча.

3. Результаты

Тридцать четыре пациента были доступны для клинической и рентгенологической оценки при среднем сроке наблюдения 31,8 месяца (диапазон: от 12 до 54 месяцев). Четыре пациента отказались явиться из-за логистических проблем, а один пациент не был отслежен. Все бросившие школу (12,8%) составляли женщины; Таким образом, в последнюю группу наблюдения вошли 27 женщин и 7 мужчин со средним возрастом 64 года.8 лет (диапазон: от 48 до 80 лет).

Интраоперационных осложнений не было. У одного пациента удаление аппаратной части пришлось выполнить через три месяца после фиксации, поскольку пластина не прилегала к поверхности кости и вызвала субакромиальный импинджмент во время реабилитации (рис. 3). Перелом зажил без осложнений, без вторичного смещения.

При последующем наблюдении средний абсолютный CMS составил 75,2 (диапазон: 55-95), а нормализованный - 90,5 (диапазон: 69-107) (таблица 2). Болевой синдром отсутствовал у 23 пациентов (67.6%), легкой у 10 (29,4%) и средней степени у одного пациента (3%).

Oxford Shoulder Score 9003 8 67 90 049 90 038

Пол / возраст Тип перелома F / U
(месяцев)
Malunion Постоянная оценка
Neer AO / OTA Абсолютный Нормализованный

1 F / 75 p B2 54 85 107 48
2 F / 55 3-p B1 52 Бугристость 83 100 45
3 F / 77 3-p 900 48 B2 51 62 78 37
4 M / 53 3-п. B2 50 89 98 47
5 F / 60 3-p B1 49 83 100 48
6 M / 59 4-p C1 49 Бугристость 81 90 47
7 F / 64 2-p B2 47 66 81 41
8 F / 57 2-р A3 47 80 41
9 F / 57 3-p B1 44 Бугристость 80 96 48
10 F / 77 3-p C1 43 59 74 40
11 F / 55 3-p B1 39 Бугристость 78 93 37
12 F / 69 2-р. A3 39 73 90 48
13 M / 71 3-p B1 37 72 83 45
14 M / 52 2-р. Дисл. A1 37 95 105 48
15 M / 62 2-п A3 33 91 104 48
16 F / 80 2-р B2 32 77 97 43
17 F / 77 3-p B2 30 Varus 64 81 42
18 M / 69 2-p B2 29 83 95 48
19 F / 66 3-p B2 27 66 81 45
20 F / 73 2-р B2 26 Валгус 55 69 40
21 F / 71 2-p A3 25 Varus 67 84 31
22 F / 50 3- п B2 24 73 86 45
23 M / 73 3-п B1 23 87 101 48
24 F / 52 2-р B2 23 76 91 39
25 F / 70 2-p B1 23 59 72 41
26 F / 75 3-p B1 22 79 100 48
27 F / 72 3-p B2 21 Varus 77 97 44
28 F / 71 2-р B2 19 83 105 47
29 F / 69 3-p B1 16 77 95 42
30 F 9005 2/ 72 3-х B1 15 Varus 59 74 43
31 F / 64 3-х B1 15 72 88 40
32 F / 49 2-р B2 15 78 92 42
33 F / 48 3-p C2 13 85 101 44
34 F / 60 3-п. B1 12 77 92 47

75.2 90,5 43,7

О полном возврате к уровню активности до травмы сообщили 27 пациентов (79,4%), в то время как 7 пациентов (20,6%) имели определенную степень функциональных нарушений.

Active ROM не обнаружил ограничений у 19 пациентов (55,9%). Легкая, умеренная и тяжелая потеря подвижности плеча наблюдалась у 9 (26,5%), 3 (8,8%) и 3 (8,8%) пациентов соответственно.

Среднее значение OSS было 43.7 (диапазон: от 31 до 48). У 30 пациентов (88,2%) оценка была выше 40, что свидетельствует об отличном субъективном исходе, а у 3 пациентов (8,8%) она варьировала от 35 до 40, что свидетельствует о легкой субъективной функциональной инвалидности (таблица 2).

Рентгенологическая оценка при последующем наблюдении не выявила случаев АВН, несращения или перфорации винта (рис. 4). Варусное нарушение сращения головки плечевой кости от легкой до умеренной степени наблюдалось у 4 (11,8%) пациентов, а вальгусное нарушение сращения - у одного (3%). Неанатомическое уменьшение большей бугристости было очевидно у 4 (11.8%) пациентов. Все неправильные сращения не были следствием вторичного смещения, но были связаны с неполным восстановлением перелома во время операции (Рисунок 5).

Статистический анализ выявил значительную корреляцию между женским полом и худшими абсолютными CMS и OSS (Таблица 3). Функциональные баллы не коррелировали ни с возрастом (пороговое значение 70 лет), ни с характером переломов. Хуже исходы наблюдались у пациентов с неправильным сращением, но различия в CMS и OSS с остальными пациентами не были статистически значимыми (Таблица 4).

0 Нормализованная


Постоянная оценка Oxford Shoulder Score
Абсолютная
Женский
72,59 89,04 42,81
Мужской
85,43 96,57 47,29
p = 0,003 p = 0,089 p = 0,006


Постоянная оценка Oxford Shoulder Score
Абсолютный Нормализованный

Нет сращения
76,56 44,84 , 4
Малюньон
71,56 87,11 41,89
p = 0,312 p = 0,284 p = 0,218

4.Обсуждение

Прогрессирующее старение населения - наиболее важный фактор, способствующий увеличению частоты переломов проксимального отдела плечевой кости в высокоразвитых странах [1, 2]. Большинство этих поражений можно успешно лечить консервативными методами, но во многих случаях требуется хирургическое лечение, и доступно несколько вариантов.

Внутренняя фиксация с помощью фиксирующих пластин широко применяется, но частота осложнений и ревизий по-прежнему высока. Два различных метаанализа показали, что частота осложнений после этой процедуры составляет около 45% и что более 13% пациентов подвергаются повторной операции по разным причинам, наиболее частыми из которых являются потеря репозиции и перфорация винта [5, 15].

При фиксации перелома проксимального отдела плечевой кости необходимо преследовать две противоречивые цели: первая - добиться анатомической репозиции и стабильной фиксации костных фрагментов; второй - минимизировать хирургическое повреждение мягких тканей и васкуляризацию. Фактически, плохая репозиция и неадекватная фиксация почти неизбежно приводят к нарушению функции плеча с неудовлетворительными клиническими результатами. И наоборот, обширное хирургическое рассечение может поставить под угрозу процесс заживления, увеличивая риск аваскулярного некроза (АВН), несращения, потери репозиции, перфорации винта и инфекции.

Методика MIPO была принята для решения этих проблем в некоторых типах трещин. Трансдельтовидный доступ позволяет обнажить большую бугристость без необходимости энергично втягивать дельтовидную мышцу или нарушать вращательную манжету. Таким образом, место перелома может быть адекватно обнажено и репозиция может быть достигнута с минимальным нарушением процесса заживления.

Дистальное расширение передневерхнего доступа незаметно, особенно по сравнению с дельтопекторальным доступом.Ни одному пациенту этой серии не требовался непрерывный разрез, чтобы обнажить верхнюю часть плечевой кости или нижнее обнажение диафиза плечевой кости. Однако некоторые авторы рекомендуют расширенный трансдельтовидный доступ для фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости. Особое внимание следует уделять изоляции и защите подмышечного нерва на уровне средней дельтовидной мышцы. По нашему мнению, расширенный подход с разделением дельтовидных мышц может быть принят в качестве резервного плана в случае необходимости, но его следует по возможности избегать.

Поскольку ограниченное обнажение метафизарной области достигается с помощью техники MIPO, предпочтительно выполнять хирургическую процедуру в течение нескольких дней после травмы. Это связано с тем, что формирование ранней фиброзной костной мозоли в проксимальном отделе плечевой кости может препятствовать восстановлению фрагмента. В этой серии пациентов средний промежуток времени между травмой и операцией составлял одну неделю, что является адекватным интервалом для выполнения MIPO, не сталкиваясь с препятствиями для сокращения, вызванными взаимным расположением организованной фиброзной ткани.Если операция откладывается более чем на две недели, эту потенциальную проблему следует принимать во внимание, особенно когда имеется соответствующий разрыв между фрагментами на метадиафизарном уровне.

Исследования, сравнивающие минимально инвазивный подход с традиционным дельтопекторальным подходом, показали лучшие функциональные результаты, меньшее время операции, меньшую кровопотерю, более короткое пребывание в больнице и более быстрое заживление переломов для первого [9, 16–18].

В многочисленных исследованиях сообщалось о клинических исходах и осложнениях метода MIPO при переломах проксимального отдела плечевой кости [19–27].Средняя абсолютная CMS этих исследований составляет 75,1 балла, что соответствует среднему баллу 75,2, измеренному в нашей серии пациентов. В таблице 5 приведены наиболее актуальные данные, представленные в предыдущих исследованиях, посвященных методике MIPO.

913

Авторы Пациенты () Средний возраст (лет) Ж / Е (месяцы) Имплантат Абсолютная постоянная оценка Осложнения и неудачи

Acklin et al. (2013) 124 62 18 Philos 75 4 повреждения брюшной ветви подмышечного нерва (без клинических проявлений)
8 AVN
7-винтовая перфорация

Jung et al. (2013) 38 72,4 18 Philos 75,7 1 повреждение подмышечного нерва (аксонотмезис)
1 нарушение фиксации
1 импинджмент пластины
1 инфекция поверхностной раны

Sohn et al. (2014) 62 57 37 Philos 80 (2 части)
74 (3 части)
62 (4 части)
3 пластины соударения
1 перфорация винта
5 варус malunion
1 миграция больших бугорков

Koljonen et al. (2015) 40 63 17,8 Philos 75 1 нарушение фиксации с перфорацией винтами
1 неправильное соединение варуса

Chen et al. (2015) 27 67,3 20,8 Philos 89,4 1 перфорация под винт

Falez et al. (2015) 76 68,5 12 Philos 71 7 соударение пластины
5 варусное сращение
Перфорация 3 винта
1 AVN
2 резорбция бугристости
1 миграция бугристости

Gönç et al. (2016) 31 58,4 12 Philos 73,2 2 временные повреждения нерва (1 подмышечный, 1 лучевой)
1 глубокая инфекция
3 перфорация винтом
1 AVN
2 неправильное соединение варус

Park et al. (2014) 21 61 20,8 Периартикулярный PH-LP 79,4
(6 месяцев)
82,7
(1 год)
1 отсроченное сращение
1 повреждение подмышечного нерва
1 перфорация винта

Barco et al. (2012) 23 62 36 NCB-PH 64 2 глубокая инфекция
3 неправильного сращения (2 варус, 1 большой бугорок)
3 перфорации винта

Среднее значение 49,1 63,5 21,4 75,1

Текущее исследование 34 64.8 31,8 Philos 75,2 9 неправильного сращения
(4 варусных, 1 вальгусных, 4 больших бугристых)
1 импинджмент пластины

Выявлена ​​разница в клинических результатах по половому признаку: женщины показали худшие результаты, чем мужчины, не только по абсолютному CMS, как и следовало ожидать, но и по OSS. Однако следует подчеркнуть, что эта разница может быть обусловлена ​​небольшим размером выборки и численным неравенством между двумя группами (27 женщин против 7 мужчин).

Технику MIPO нельзя считать легкой процедурой, и хирург должен уделять особое внимание, чтобы избежать травм подмышечных нервов. Для этой цели может быть полезно использование рукоятки для введения, поскольку этот инструмент облегчает скольжение пластины по поверхности кости. У этой группы пациентов не было ятрогенных повреждений нерва, но другие авторы сообщили о частоте этого тяжелого осложнения от 3,1% до 4,7% [19, 20, 25, 26].

Минимально инвазивный подход имеет преимущество в отношении непрямого заживления кости благодаря хирургическому вмешательству, направленному на сохранение гематомы перелома.Это состояние ускоряет процесс заживления и позволяет при необходимости раньше удалить пластину. В этой клинической серии одному пациенту потребовалось удаление пластины через три месяца после фиксации из-за неправильного положения пластины, и перелом зажил без осложнений. Другие авторы сообщили о более высоком проценте удаления аппаратных средств по той же причине [11, 24], подчеркивая важность точного позиционирования пластины для предотвращения субакромиального импинджмента.

В послеоперационном периоде вторичных смещений не наблюдалось, и положение винтов не было критическим фактором для сохранения репозиции, достигнутой во время операции.Несмотря на то, что несколько авторов подчеркнули важность установки нижнего винта для поддержки медиальной лопатки, этот аспект не кажется существенным для техники MIPO. На рукоятке этой специальной системы нет отверстия для установки косоугольного винта для запястья, чтобы избежать риска ятрогенного повреждения подмышечного нерва.

По нашему мнению, короткое время, необходимое для заживления перелома, является основным фактором, снижающим риск нарушения фиксации, даже если анатомическая репозиция не достигается.В случае остеопоротической кости адекватная опора для калька может быть достигнута за счет некоторой степени укорочения, которое может обеспечить контакт и удар между головой и стержнем. Укорочение метафизов не должно превышать 2 см; в противном случае уменьшение бугристости может быть затруднительным.

Неправильное соединение - наиболее частое осложнение, о котором сообщается в литературе [21, 23, 24], а также в этом исследовании. В основном это происходит из-за неполной репозиции перелома во время фиксации, но также может быть результатом вторичного смещения костных фрагментов в послеоперационном периоде, особенно в остеопоротической кости.По нашему опыту, все нарушения сращения были вызваны неадекватной репутацией перелома во время операции. Варусное сращение головки плечевой кости произошло у 11,8% пациентов и коррелировало с худшими клиническими исходами, хотя разница не была статистически значимой. Было заявлено, что только варусный угол больше 20 ° коррелирует с плохими клиническими результатами [22]. Несращение (неанатомическое уменьшение) большей бугристости также наблюдалось у 11,8% пациентов, но искажение нормальной анатомии было незначительным и не повлияло на клинические результаты (рис. 6).

Отсутствие АВН согласуется с результатами других исследований [20–23], и самая высокая зарегистрированная частота этого осложнения после метода MIPO составляет 8,2% [19]. Фиксация с помощью дельтопекторного доступа связана с более высокой частотой АВН [5, 15], но следует подчеркнуть, что возникновение этого осложнения во многом определяется типом перелома. Несмотря на то, что минимальный срок наблюдения в этом исследовании составляет один год, еще слишком рано окончательно исключать риск этого осложнения для некоторых пациентов.

Перфорация винта может быть вызвана неточными измерениями длины во время операции, но может возникнуть позже в результате нарушения фиксации, коллапса головки плечевой кости или резорбции бугорка. В литературе многие авторы сообщают о высокой частоте перфорации винтов [19, 25–27], но ни одного случая в этом исследовании не наблюдали. Методика MIPO может быть полезной в сдерживании риска перфорации винта, но профилактика в первую очередь зависит от тщательного отбора пациентов и тщательной хирургической процедуры с оптимальным рентгеноскопическим интраоперационным контролем.

Ограничения этого исследования включают ретроспективный дизайн и ограниченное количество пациентов. Более того, критерии включения не основывались на конкретных типах переломов; Методика MIPO была показана и выполнена единственным опытным хирургом плечевого сустава, чья субъективная оценка поражения имела решающее значение при принятии решения. Современные системы классификации переломов проксимального отдела плечевой кости не предоставляют значимых критериев дискриминации для выбора между гальваническим покрытием с помощью MIPO или стандартной открытой техникой.Однако некоторые переломы не были сочтены подходящими для MIPO, поскольку считалось, что ограниченное хирургическое вмешательство не может обеспечить адекватную репозицию или фиксацию. По нашему мнению, методика MIPO не должна выполняться при широком диастазе между отломками, особенно после высокоэнергетической травмы, при наличии «свободно плавающего» (неповрежденного) фрагмента головы и при переломах, где может возникнуть необходимость перейти от фиксации к замене плеча во время операции.

В настоящее время доступно несколько вариантов хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости, от чрескожного закрепления до обратного артропластики плеча, но имеющаяся в настоящее время литература не может быть использована для разработки какого-либо стандартизированного алгоритма лечения, основанного на доказательствах [28].Значительные различия в хирургической практике часто указывают на отсутствие научных данных и консенсуса в медицинском сообществе относительно оптимального лечения.

Методика MIPO позволяет достичь удовлетворительных клинических результатов с низким уровнем осложнений, но на успех лечения также влияет индивидуальный уровень хирургического опыта. Процедура непростая, и кривая обучения явно более крутая для хирургов-травматологов с небольшим объемом и для тяжелых типов переломов. Минимальное обнажение места перелома, уважение к вращающей манжете, легкий доступ к большему бугорку и надежная фиксация, позволяющая раннюю реабилитацию, - вот некоторые из преимуществ, которые стоит упомянуть.Методика MIPO должна быть показана после точной оценки поражения посредством воспроизводимых высококачественных исследований изображений. Если пластина - это выбранный вариант лечения и картина перелома требует широкой экспозиции для репозиции, или если хирург не уверен в этом подходе, то следует предпочесть дельтопекторальный доступ.

Этическое одобрение

Настоящее исследование было выполнено в соответствии с этическими стандартами институционального исследовательского комитета и Хельсинкской декларацией 1964 года, пересмотренной в 2000 году.

Согласие

Все пациенты дали свое информированное согласие до включения в исследование.

Конфликты интересов

Федерико Альберто Грасси - консультант De Puy Synthes.

.

Смотрите также