.
.

Гемиартропластика тазобедренного сустава при переломе шейки бедра


Гемиартропластика тазобедренного сустава при переломах шейки бедра

Гемиартропластика тазобедренного сустава при переломах шейки бедра современными отечественными протезами

Широкое внедрение в повседневную клиническую практику операции тотального замещения тазобедренного сустава припереломах шейки бедра привело к резкому уменьшению количества таких вмешательств, как гемиартропластика тазобедренного сустава. Однако при оптимизации показаний, по нашим данным, около 60% пациентов с подобной патологией нуждаются именно в данном вмешательстве. Необходимо помнить о том, что лечение этой категории пострадавших является проблемой не только медицинской, но и социальной, поскольку престарелые больные в современных условиях оказались экономически не защищены. Появление на рынке имплантатов качественных отечественных униполярных эндопротезов позволяет эффективно проводить реабилитацию данной категории пострадавших.

С 2002 по 2004 год в клинике выполнено 290 гемиартропластик с использованием униполярного модульного протеза производства фирмы «ЯРТЭЗ» г. Рыбинск, (лицензия Министерства здравоохранения РФ М. N 015574) у 287 пациентов (четверо оперированы с двух сторон с различными временными интервалами) в возрасте от 76 лет до 101 года, из них мужчин - 63, женщин - 224. Применяемый имплантат является бесцементным модульным (разборным) эндопротезом, имеющим бедренный компонент полного контакта (прототипом явилась ножка Zweimueller) и головку размером 42-56 мм с шагом через два миллиметра. Дизайн ножки при наличии полного модельного ряда из 9 типоразмеров позволяет получить первичную стабильность без использования костного цемента. Все переломы были субкапитальными, III-IV типов по Garden. Для определения показаний к гемиартропластике пользовались системой выбора типа эндопротеза американской клиники Lachty. Все операции выполнялись из заднего редуцированного доступа размерами 7-10 см, продолжительность вмешательства 15-20 минут, интра- и послеоперационная кровопотеря не превышала 150 мл. Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 3 лет изучены у 183 пациентов. Анализировались демографические (внутрибольничная и летальность в течении первого года после травмы) анатомические и функциональные результаты. Оценка проводилась по шкале D'Aubigne М. Внутрибольничная летальность составила 1,8%. Основной причиной явились фатальные ТЭЛА. Летальность в течении первого года после гемиартропластики - 25,7%, что незначительно превышает естественную убыль в данной возрастной группе. Хорошие и отличные результаты отмечены у 53,7%. Гнойных осложнений не было. За время наблюдения ревизии выполнены у 2,3% пациентов. Во всех случаях ревизий причиной развития осложнений явились ошибки в определении показаний к данному виду вмешательств и неправильный анализ предполагаемой активности пациентов в послеоперационном периоде.

Таким образом, применение современных модульных гемипротезов тазобедренного сустава значительно снижает продолжительность и травматичность операции, что позволяет расширить показания к данному виду вмешательства у пациентов старческого возраста и долгожителей. При точном определении показаний гемиартропластика позволяет провести эффективную и быструю реабилитацию данной категории пострадавших, восстановив им качество жизни, сопоставимое с таковым до травмы.

Гильфанов СИ., Ключевский В.В., Даниляк В.В., Белов М.В., Богатырев О.А.
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ ЯГМА, БСМП им. Н.В. Соловьева, г. Ярославль

Опубликовал Константин Моканов

Гемиартропластика бедра | eOrthopod.com

Руководство пациента по гемиартропластике тазобедренного сустава

Введение

Гемиартропластика - это операция, которая чаще всего используется для лечения перелома бедра. Операция аналогична полной замене бедра, но затрагивает только половину бедра. ( Hemi означает половину, а артропластика означает замену сустава.) При гемиартропластике заменяется только шаровидная часть тазобедренного сустава, но не часть лунки.При полной замене бедра также заменяется гнездо.

Это руководство поможет вам понять

Связанный документ: Руководство пациента по замене искусственного сустава бедра

Анатомия

Как работает тазобедренный сустав?

Тазобедренный сустав - одно из настоящих шарнирных сочленений тела.Бедренная впадина называется вертлужной впадиной и образует глубокую чашку, которая окружает шар верхней бедренной кости, известную как головка бедренной кости . Толстые мышцы ягодиц сзади и толстые мышцы бедра спереди окружают бедро.

Поверхность головки бедренной кости и внутренняя часть вертлужной впадины покрыты суставным хрящом . В большинстве крупных стыков толщина этого материала составляет около четверти дюйма. Суставной хрящ - это прочный и гладкий материал, который позволяет поверхностям скользить друг относительно друга без повреждений.

Все кровоснабжение головки бедренной кости (шарообразная часть бедра) проходит через шейку бедренной кости ( шейка бедренной кости ), более тонкий участок бедренной кости, который соединяет шар с основным стержнем. кости.

Если это кровоснабжение повреждено, резервной копии нет. Одна из проблем при переломах бедра заключается в том, что при переломе бедра эти кровеносные сосуды могут быть повреждены.

Это может привести к смерти кости головки бедренной кости.Как только это происходит, кость больше не может поддерживать себя. Это может привести к одному из осложнений перелома бедра, которое называется аваскулярным некрозом (АВН). Это состояние возникает, когда нарушено кровоснабжение участков головки бедренной кости. Мертвая кость может со временем разрушиться, вызывая боль в бедре.

Связанный документ: Руководство пациента по аваскулярному некрозу бедра

Связанный документ: Руководство пациента по анатомии бедра

Обоснование

Чего хирурги надеются достичь с помощью операции?

Переломы бедра часто связаны с шейкой бедра.Во многих случаях риск развития АВН настолько высок, что ваш хирург может посоветовать не пытаться исправить перелом. Вместо этого головку бедренной кости можно удалить и заменить ее искусственным протезом или . Это предлагается, потому что исправление перелома имеет высокую вероятность того, что вам понадобится повторная операция через несколько месяцев, если головка бедренной кости умирает из-за АВН.

При переломе бедра часть впадины (вертлужная впадина) обычно не травмируется. Если суставной хрящ тазобедренного сустава находится в хорошем состоянии, металлический шарик протеза для гемиартропластики может скользить по хрящу, не повреждая поверхность.Эту процедуру выполнить проще, чем замену шара и лунки, и она позволяет пациентам начать движение сразу после операции. Раннее движение помогает предотвратить опасные осложнения, связанные с неподвижностью в постели.

Перелом бедра у пожилого человека - это не просто перелом кости, это опасное для жизни заболевание. Замена поврежденного участка бедра с помощью гемиартропластики может быстро вывести пациента из постели и двигаться, чтобы снизить риск осложнений.

Связанный документ: Руководство пациента по переломам бедра

Preparation

Как мне подготовиться к операции?

Эта процедура обычно является экстренной операцией, поэтому вполне вероятно, что у вас не было времени на планирование и подготовку.В идеале лицо, осуществляющее уход, например член семьи или друг, поможет вам организовать все необходимое, пока вы находитесь в больнице.

Хирург и медицинская группа свяжутся с вашим опекуном, чтобы помочь с этими приготовлениями. Ваш опекун поможет скоординировать вашу поездку домой, подготовить дом к вашему приезду, убедиться, что у вас есть необходимые принадлежности, и назначить последующие встречи с вашим хирургом, врачом и физиотерапевтом.

Хирургическая процедура

Что происходит во время операции?

Прежде чем мы рассмотрим процедуру, давайте посмотрим на протез, который вставляют в бедро во время операции.

Протез для гемиартропластики

Как описано ранее, протез для гемиартропластики заменяет головку бедренной кости. Протез состоит из металлической ножки, которая входит в полый костный мозг бедренной кости (бедренной кости). Он также имеет металлический шарик, который входит в гнездо тазобедренного сустава (вертлужной впадины).

Головка бедренной кости, которая прикрепляется к ножке, может быть отдельной частью. Хирурги обычно используют два типа. Некоторые хирурги предпочитают твердый металлический шар вместо головки бедренной кости.Этот тип протеза называется униполярным типом . Другие хирурги предпочитают использовать биполярный протез типа . Биполярный тип имеет головку бедренной кости, которая поворачивается в месте прикрепления к ножке. Биполярный протез был разработан с целью уменьшить износ суставного хряща внутри вертлужной впадины. Неясно, дает ли вертлюг какие-либо существенные преимущества. Оба типа работают хорошо.

Цементированный протез удерживается на месте с помощью эпоксидного цемента, который прикрепляет металл к кости.Протез без цемента имеет мелкую сетку отверстий на поверхности, которая позволяет кости врастать в сетку и прикреплять протез к кости. Оба метода до сих пор широко используются. Решение о том, использовать ли протез с цементом или без него, обычно принимает хирург в зависимости от вашего возраста, состояния ваших костей, вашего образа жизни и опыта хирурга.

Операция

Для начала хирург делает разрез на стороне бедра, чтобы обеспечить доступ к тазобедренному суставу.Для выполнения разреза используется несколько различных подходов. Выбор обычно основывается на обучении и предпочтениях хирурга.

После введения в тазобедренный сустав хирург удаляет головку бедренной кости из вертлужной впадины.

Специальные рашпили (грубые файлы) используются для придания полой бедренной кости точной формы металлической ножки протеза. Как только размер и форма станут удовлетворительными, ножку вставляют в бедренный канал.Опять же, в бесцементной разновидности бедренного компонента стержень удерживается на месте плотностью посадки в кости (аналогично трению, которое удерживает гвоздь, вбитый в отверстие, немного меньшее диаметра ногтя). В цементированном варианте бедренный канал увеличен до размера, немного превышающего размер бедренной ножки, и цемент эпоксидного типа используется для прикрепления металлической ножки к кости. Затем прикрепляется металлический шарик, составляющий головку бедренной кости.

После установки имплантата новый протез бедра перемещается (или , уменьшенный ) обратно в тазобедренный сустав.Хирург следит за тем, чтобы бедро работало правильно, а сустав легко двигался. Затем хирург закрывает разрез несколькими слоями швов под кожей и использует швы или металлические скобки, чтобы закрыть кожу. На разрез накладывается большая повязка, после чего вас возвращают в палату восстановления.

Просмотрите анимацию гемиартропластики

Осложнения

Что может пойти не так?

Как и при всех основных хирургических процедурах, могут возникнуть осложнения. Этот документ не содержит полного списка возможных осложнений, но в нем освещены некоторые из наиболее распространенных проблем.Некоторые из наиболее распространенных осложнений после гемиартропластики бедра включают

Осложнения анестезии

Большинство хирургических процедур требуют, чтобы анестезия должна быть сделана перед операцией. У очень небольшого количества пациентов есть проблемы с анестезией. Эти проблемы могут быть реакциями на используемые лекарства, проблемами, связанными с другими медицинскими осложнениями, и проблемами, связанными с анестезией.Обязательно обсудите риски и свои опасения со своим анестезиологом.

Тромбофлебит (сгустки крови)

Просмотрите анимацию тромбоэмболии легочной артерии

Тромбофлебит , иногда называемый тромбоз глубоких вен (ТГВ), может возникнуть после любой операции, но с большей вероятностью возникнет после операции на бедре , таз или колено. ТГВ возникает, когда в крупных венах ног образуются тромбы. Это может привести к отекам и болезненным ощущениям в ноге на ощупь.Если сгустки крови в венах разламываются, они могут попасть в легкие, где они застревают в капиллярах и перекрывают кровоснабжение части легкого. Это называется тромбоэмболией легочной артерии . ( Легочное означает легкое, а эмболия относится к фрагменту чего-то, перемещающегося по сосудистой системе.) Большинство хирургов очень серьезно относятся к предотвращению ТГВ. Есть много способов снизить риск ТГВ, но, вероятно, самый эффективный - заставить вас двигаться как можно скорее после операции.Две другие часто используемые профилактические меры включают

Инфекция

Инфекция может стать очень серьезным осложнением после любого операции по замене суставов, такие как гемиартропластика. Вероятность заражения после гемиартропластики составляет около одного процента. Некоторые инфекции могут проявиться очень рано, еще до выписки из больницы.Другие могут не проявляться в течение месяцев или даже лет после операции. Инфекция может распространиться на искусственный сустав из других инфицированных участков. Ваш хирург может захотеть убедиться, что вы принимаете антибиотики во время стоматологических операций или хирургических вмешательств на мочевом пузыре или толстой кишке, чтобы снизить риск распространения микробов на сустав.

Вывих

Операция требует от хирурга вскрытия тазобедренного сустава. Это подвергает бедро риску вывихнуть, если мяч выйдет из гнезда.Риск повышается сразу после операции, до заживления тканей вокруг сустава, но риск есть всегда. Ваш физиотерапевт проинструктирует вас, как избегать действий и положений, которые могут иметь тенденцию вызывать вывих бедра. Бедро, которое вывихнуто более одного раза, возможно, должно быть исправлено, (что означает еще одну операцию), чтобы сделать его более стабильным. Пациенты с такими заболеваниями, как болезнь Паркинсона или Альцгеймера, подвергаются более высокому риску вывиха бедра.

Связанный документ: Руководство пациента по мерам предосторожности при искусственном вывихе бедра

Расшатывание

Основная причина того, что суставные имплантаты в конечном итоге не работают, по-прежнему заключается в расшатывании металла или цемента из кости.Были достигнуты большие успехи в увеличении срока службы искусственных запасных частей, но большинство из них в конечном итоге расшатываются и потребуют доработки. Надеюсь, вы можете рассчитывать на 12-15 лет службы от запасных частей для бедра, но в некоторых случаях бедро ослабнет раньше этого срока. Ослабленное бедро - проблема, потому что вызывает боль. Как только боль станет невыносимой, возможно, потребуется еще одна операция по исправлению бедра.

Продолжение боли

Гемиартропластика заменяет только шаровидную часть тазобедренного сустава.Это означает, что металлический шарик постоянно трется о суставной хрящ внутри естественного тазобедренного сустава. В лунке может образоваться артрит, поскольку хрящ со временем изнашивается. Если это произойдет, бедро станет болезненным, как и любой другой артритный сустав. Если боль становится невыносимой, может потребоваться преобразование гемиартропластики в полноценный искусственный сустав. Это означает, что розетка будет заменена новой искусственной розеткой. Металлический шток может не нуждаться в замене.

После операции

Что происходит после операции?

После операции на бедро будет наложена мягкая повязка.На ноги надевают специальные ботинки или чулки, чтобы предотвратить образование тромбов. Между ног можно расположить подушку треугольной формы, чтобы ноги не перекрещивались и не перекатывались.

Если ваш хирург использовал общую анестезию, медсестра или респираторный терапевт посетят вашу комнату, чтобы провести серию дыхательных упражнений. Вы будете использовать стимулирующий спирометр , чтобы улучшить дыхание и избежать возможных проблем с пневмонией.

Процедуры физиотерапии назначаются от одного до трех раз в день, пока вы находитесь в больнице.Ваше первое лечение назначено вскоре после того, как вы проснетесь после операции. Ваш терапевт начнет с того, что поможет вам переместиться с больничной койки на стул. На второй день вы начнете ходить на большие расстояния с помощью костылей или ходунков. Большинство пациентов могут безопасно опускать удобный вес, стоя или ходя. Если ваш хирург использовал протез без цемента, вас могут попросить ограничить вес, который вы несете на ногу, когда вы встаете и ходите.

Ваш терапевт рассмотрит ваши меры предосторожности в отношении бедра.Ваш терапевт также выполнит упражнения, которые помогут тонизировать и укрепить мышцы бедер и бедер. Движения голеностопного сустава и колена используются для снятия отека ноги и предотвращения образования тромбов.

Пациенты обычно могут вернуться домой, проведя в больнице четыре-семь дней. Вы будете на пути домой, когда сможете продемонстрировать безопасную способность вставать и вставать с постели, подниматься на высоту до 75 футов на костылях или ходунках, безопасно подниматься и спускаться по лестнице и постоянно не забывать соблюдать меры предосторожности для бедер.Пациенты, которые все еще нуждаются в дополнительной помощи, могут быть отправлены в другое больничное отделение, пока они не будут в безопасности и не будут готовы отправиться домой.

Большинство хирургов-ортопедов рекомендуют проходить плановые осмотры после этого типа процедур. Частота визитов к вам варьируется от одного раза в шесть месяцев до одного раза в пять лет, в зависимости от вашей ситуации и рекомендаций вашего хирурга.

У пациентов, перенесших операцию гемиартропластики, иногда бывают приступы боли, но если у вас период, который длится более пары недель, вам следует проконсультироваться с врачом.Во время обследования хирург-ортопед попытается определить, почему вы чувствуете боль. Можно сделать рентгеновский снимок бедра для сравнения с ранее сделанным, чтобы увидеть, есть ли на протезе какие-либо признаки расшатывания.

Реабилитация

Чего мне следует ожидать во время выздоровления?

После того, как вас выпишут из больницы, ваш терапевт может посетить вас от одного до шести процедур на дому. Это необходимо для того, чтобы вы были в безопасности как дома, так и за его пределами, садились в машину и выходили из нее.Ваш терапевт пересмотрит вашу программу упражнений, продолжит работать с вами над мерами предосторожности в отношении бедра и даст рекомендации по вашей безопасности.

Эти рекомендации могут включать в себя использование приподнятого сиденья для туалета и скамейки для ванны, а также подъем поверхности диванов и стульев. Благодаря этому ваше бедро не сгибается слишком сильно, когда вы садитесь. Скамейки и поручни могут повысить безопасность в ванной комнате. Другие предложения могут включать использование стратегического освещения и удаление незакрепленных ковриков или электрических шнуров с пола.

В течение этого периода вы должны продолжать использовать ходунки или костыли в соответствии с инструкциями. Если у вас был цементированный протез, вы увеличиваете вес, который вы переносите через больную ногу, настолько, насколько вам удобно. Если протез не был зацементирован, ваш хирург может попросить вас опустить вниз только пальцы оперированной ноги на срок до шести недель после операции. Большинство пациентов переходят на трость через три-четыре недели.

Скоба будет удалена через две недели после операции. Пациенты обычно могут водить машину в течение трех недель и ходить без помощи при ходьбе в течение шести недель.С одобрения врача пациенты, как правило, могут возобновить половую жизнь через 1-2 месяца после операции.

Посещение терапевта на дому заканчивается, когда вы можете безопасно покинуть дом, что может занять до трех недель.

Потребность в физиотерапии обычно исчезает после завершения домашнего ухода. Пациентам, у которых все еще есть проблемы с ходьбой или которым необходимо вернуться к более тяжелым видам работы или деятельности, может потребоваться несколько дополнительных посещений амбулаторной физиотерапии.

Ваш терапевт может использовать тепло, лед или электрическую стимуляцию, если отек или боль не исчезнут.

Иногда терапевты лечат своих пациентов в бассейне. Упражнения в бассейне снижают нагрузку на тазобедренный сустав, а плавучесть позволяет легче двигаться и тренироваться. После того, как вы закончите упражнения в бассейне и начнете выполнять другие части реабилитационной программы, вас могут проинструктировать по независимой программе.

Когда вы безопасно переносите полный вес через ногу, можно выбрать несколько типов упражнений на равновесие для дальнейшей стабилизации и контроля бедра.

Наконец, выбранная группа упражнений может использоваться для моделирования повседневных действий, таких как подъем и спуск по ступенькам, приседание и ходьба по неровной поверхности.Затем можно выбрать конкретные упражнения для имитации работы или хобби.

После операции по замене тазобедренного сустава у многих пациентов уменьшается боль и улучшается подвижность. Ваш терапевт будет работать с вами, чтобы как можно дольше сохранить здоровье тазобедренного сустава. Для этого может потребоваться скорректировать выбор занятий, чтобы не подвергать новый протез слишком большой нагрузке. Не рекомендуются тяжелые виды спорта, требующие бега, прыжков, быстрой остановки и старта, а также резки. Пациентам, возможно, придется подумать о смене работы, чтобы избежать работы, требующей больших усилий - подъема тяжестей, ползания и лазания.

Цель терапевта - помочь вам максимизировать силу, нормально ходить и улучшить вашу способность выполнять свою деятельность. Когда вы начнете, регулярные посещения кабинета терапевта закончатся. Ваш психотерапевт продолжит быть помощником, но вы будете отвечать за выполнение упражнений в рамках текущей домашней программы.

.

Фиксация переломов бедра


Существует три широких категории переломов бедра в зависимости от места перелома: переломы шейки бедра, межвертельные переломы и подвертельные переломы.

Переломы шейки бедра
Шея бедра является наиболее частым местом переломов бедра, на долю которого приходится от 45% до 53% переломов бедра. На 100 000 человеко-лет приходится примерно 27,7 переломов шейки бедра у мужчин и 63,3 у женщин. Шейка бедра - это область бедренной кости, ограниченная головкой бедренной кости проксимально и большим и малым вертелами дистально ( показано ниже ).Перелом шейки бедра бывает внутрикапсулярным, то есть внутри тазобедренного сустава и под капсулой фиброзного сустава.

Хотя существуют другие, более детальные системы классификации, в целом трещины классифицируются как стабильные и нестабильные. Каждая категория имеет разные варианты оперативного управления.

Лечение стабильных переломов
Устойчивые переломы не смещены, не деформируются или имеют вальгусную форму. Стабильные переломы могут не обнаруживаться на простых рентгенограммах, и может потребоваться МРТ.

Поскольку при консервативном лечении частота вторичного смещения составляет 40%, стабильные переломы шейки бедренной кости обычно лучше всего лечить с помощью хирургической стабилизации и немедленной мобилизации. Лечение заключается в оперативной фиксации тремя параллельными канюлированными винтами, расположенными рядом с корой шейки бедра.

Лечение нестабильных переломов
Нестабильные переломы шейки бедренной кости смещены и видны на простых рентгенограммах.

При физикальном осмотре нога пораженной стороны повернута наружу и укорачивается; степень поворота и укорочения зависит от степени смещения.Переломы со смещением у молодых пациентов обычно лечатся булавками. Снижение выбрано потому, что риски артропластики, включая износ и расшатывание протезов, высоки для молодых пациентов, а скорость их заживления высока из-за отсутствия остеопороза. С возрастом и увеличением остеопороза частота неудач (несращение, вторичное смещение, аваскулярный некроз) увеличивается.

Геми- или тотальное эндопротезирование сустава связано с меньшим количеством повторных операций, чем внутренняя фиксация, и часто является лучшим вариантом для пожилых пациентов.Более молодые пациенты могут выбрать фиксацию винтами и восстановление бедра. При гемиартропластике вертлужный хрящ остается нетронутым, и имплантат сочленяется с вертлужной впадиной.

Гемиартропластика требует меньшего количества хирургического вмешательства, чем полная замена сустава, поскольку поверхность вертлужной впадины не восстанавливается. При гемиартопластике меньше риск вывиха, потому что при этом используется голова гораздо большего размера, чем при тотальном артропластике бедра. У более активных пациентов гемиартропластика также сопряжена с риском износа вертлужного хряща и ревизии до тотального артропластики бедра.

Бедренные имплантаты могут быть цементированными или бесцементными, и существует множество конструкций каждого типа. Фиксация имплантата может быть достигнута инъекцией костного цемента вокруг протеза или костным врастанием в протез. Биполярный имплант имеет две головки, поэтому движение может происходить между одной головкой и вертлужным хрящом, а также между двумя головками.

Теоретически такое расположение помогает уменьшить износ вертлужной впадины и обеспечить более подвижные движения. У униполярного имплантата есть только одна большая головка, которая сочленяется с вертлужным хрящом.

По всей видимости, клинических различий между исходами пациентов с биполярными или униполярными имплантатами с точки зрения износа вертлужной впадины и движения бедра не наблюдается. По сравнению с униполярными имплантатами, биполярные имплантаты дороже и имеют дополнительный интерфейс для протезирования. Таким образом, по-видимому, нет веских причин рекомендовать более дорогой биполярный имплант по сравнению с униполярным для пожилого пациента с переломом бедра. Если ножка плохо зафиксирована в проксимальном отделе бедра, любой из этих типов быстро выйдет из строя.

Полная замена сустава обычно выполняется активному пациенту или пациенту с уже существующим артритом. При полной замене сустава поверхность вертлужной впадины заменяется и внутри фиксируется металлическая чашка с полиэтиленовым вкладышем. Сочленение в области бедра происходит между головкой имплантата и полиэтиленовым вкладышем.

Решение лечить переломы шейки бедра штифтом или артропластикой является спорным. Преимущества фиксации включают менее инвазивную операцию, меньшую кровопотерю и меньшую послеоперационную заболеваемость.Однако лечение булавками сопряжено с более высоким риском повторного хирургического вмешательства в будущем. Подразумевается, что артропластика приводит к более острой послеоперационной заболеваемости, но предлагает меньше повторных операций по поводу несращения, аппаратной неисправности и остеонекроза.

В моем протоколе пациенты делятся на три категории: пациенты с переломами без смещения, пациенты с «низкой» активностью со смещенными переломами и пациенты с «высокой» активностью со смещенными переломами. Переломы без смещения лечатся штифтом. Смещенные переломы у малоподвижных пациентов лечат униполярной гемиартропластикой.Смещенные переломы у высокоактивных пациентов лечат полной заменой тазобедренного сустава.

Неудачное лечение
Неудачное лечение винтами - несращение и поздний аваскулярный некроз. Несращение возникает в первую очередь из-за невозможности достичь адекватной механической стабилизации перелома. Если кость не заживает, винты соскользнут и откатятся, когда перелом разрушится.

Несращение обычно проявляется усилением боли в паху или ягодицах. Поздний аваскулярный некроз возникает в результате повреждения кровеносных сосудов, кровоснабжающих шейку и голову бедренной кости.Рентгенологический контроль до 3 лет должен выявить большинство случаев аваскулярного некроза. Лечением аваскулярного некроза или несращения является замена тазобедренного сустава.

Отказ от гемиартропластики приводит к боли и эрозии вертлужной впадины. Другие осложнения включают вывих, перелом и инфекцию. Лечение неудачной гемиартропластики - это полная замена тазобедренного сустава.

Неудачи при полной замене тазобедренного сустава аналогичны неудачам при гемиартропластике: расшатывание, износ имплантата, инфекция, перелом и вывих.Лечение неудачной полной замены тазобедренного сустава - это ревизионная артропластика.

(вверху раздела)
(вверху страницы)

Межвертельные переломы
Межвертельные переломы - это переломы бедренной кости между большим и малым вертелами. Это экстракапсулярные переломы, то есть вне фиброзной капсулы тазобедренного сустава.

Эпидемиология межвертельных переломов аналогична эпидемиологии переломов шейки бедра. На 100 000 человеко-лет межвертельные разрывы встречаются у 34 мужчин и 63 женщин.Межвертельные переломы составляют от 38% до 50% всех переломов бедра.

Многие системы классификации, такие как система Эванса, использовались для описания межвертельных переломов бедра. Однако большинству систем недостает надежности, и в целом межвертельные переломы можно разделить на две категории: стабильные и нестабильные. Стабильные переломы - это переломы, при которых бедренная кость сломана на две или три части. Нестабильные переломы - это переломы, при которых бедренная кость сломана на четыре части или перелом имеет обратный косой характер.Обратно-косые переломы нестабильны из-за тенденции бедренной кости смещаться медиально. Этот метод классификации помогает определить, какой метод будет использоваться для фиксации.

Двухкомпонентные переломы имеют одну линию перелома через межвертельную область.

При оценке стабильности перелома наиболее важными моментами, которые следует учитывать, являются кость латеральной опоры и большого вертела, а также кость на медиальной стороне проксимального отдела бедренной кости, называемая калькаром.

Лечение стабильных переломов
Если перелом стабильный, лечение проводится с помощью скользящего бедренного винта, прикрепленного к боковой пластине, которая навинчивается на диафиз бедренной кости.( показано ниже ) Винт обеспечивает проксимальную фиксацию фрагмента. Он установлен внутри телескопического ствола, который позволяет защемить кость, что способствует сращению перелома. Боковой контрфорс должен быть целым, чтобы винт не переставал скользить.

Четырехчастная трещина имеет несколько линий перелома. Части сломанной кости включают: 1) головку бедренной кости, 2) малый вертел, 3) большой вертел и 4) оставшуюся бедренную кость. Трещины, состоящие из нескольких частей и линий излома, называются «оскольчатыми».Чем больше деталей, тем менее стабильна картина излома. Измельчение может сделать фиксацию скользящим бедренным винтом и боковой пластиной с большей вероятностью.

Лечение нестабильных переломов
Приблизительно 5% переломов крайне нестабильны, и направление перелома параллельно шейке бедренной кости. Такой тип перелома называется обратной косой. Высокий процент отказов возникает, если перелом лечить с помощью скользящего бедренного винта и боковой пластины. Из-за угла перелома латеральная кость не препятствует скольжению винта.

При нестабильных межвертельных переломах, в том числе обратных косых переломах и с субвертельным расширением, показан интрамедуллярный бедренный винт. Это устройство сочетает в себе скользящий бедренный винт и интрамедуллярный стержень. Существует множество запатентованных разновидностей, в том числе Gamma Nail (Stryker, Mahwah, NJ), Trigen Trochanteric Entry Nail, (TAN nail, Smith and Nephew, Memphis TN) и Proximal Femoral Nail (Synthes, West Chester, PA). Интрамедуллярные тазобедренные винты можно вводить через небольшие разрезы, а кровопотеря может быть меньше, чем при использовании тазобедренных винтов и боковой пластины.Гвоздь действует как металлический упор, предотвращая скольжение и обеспечивая лучшую фиксацию в нестабильных местах перелома. При стабильных переломах различий между двумя устройствами не обнаружено.

При использовании короткого интрамедуллярного бедренного винта штифт не проходит вниз по всему стержню бедренной кости. Поперечная фиксация стержня осуществляется с помощью зажима, который предотвращает вращение стержня внутри бедренной кости. Короткие интрамедуллярные бедренные винты могут создавать подъемник напряжения в кости у дистального винта.

При использовании длинного интрамедуллярного бедренного винта перекрестная фиксация не может быть выполнена с помощью приспособления и должна выполняться от руки под рентгеноскопией.Следовательно, кросс-блокировка сложнее. Гвоздь проходит по всему стержню, защищая остальную часть кости от будущего перелома.

Бедренный винт следует размещать по центру головки бедренной кости в прочной подкорковой кости. Оценка установки бедренного винта производится путем определения расстояния между кончиком и вершиной при рентгеноскопии. Расстояние кончик-вершина - это сумма расстояний от кончика бедренного винта до вершины головки бедренной кости, измеренная на переднем и боковом рентгенограммах.

Baumgaertner et al.показали, что ни один из переломов не имел потери фиксации из-за выреза винта, когда расстояние кончик-вершина было меньше 24 мм. Когда расстояние кончик-вершина было больше 45 мм, скорость выреза винта увеличивалась до 60%.

Механизмы отказа бедренного винта включают несращение, вырезание винта, поломку ногтя, неправильное сращение и хромоту. Хотя перемещение бедренного винта позволяет сжать кость и дает надежду на заживление, оно укорачивает конечность и вызывает абдукционную слабость. Большинство осложнений лечат с помощью тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Подвертельные переломы
Подвертельные переломы расположены между малым вертелом и бедренным перешейком, то есть в проксимальной части диафиза бедренной кости.

Они встречаются реже, чем переломы шейки бедра и межвертельные переломы, составляя приблизительно от 5% до 15% переломов бедра. Подвертельные переломы менее стабильны, чем два других типа переломов бедра, и, следовательно, их сложнее исправить.

.

Быстрый хондролиз вертлужной впадины после гемиартропластики бедра: плохой прогноз

И гемиартропластика, и тотальное эндопротезирование бедра были хорошо описаны как эффективные методы лечения переломов шейки бедра со смещением у пожилых людей. Эрозия вертлужной впадины - частое длительное осложнение гемиартропластики. Мы представляем случай, в котором быстрая эрозия вертлужной впадины происходит в течение нескольких недель после гемиартропластики, что в конечном итоге приводит к перелому вертлужной впадины и необходимости повторной замены эндопротеза бедра.Ранняя и быстрая эрозия вертлужной впадины после гемиартропластики бедра недостаточно документирована в современной литературе. Это может привести к перелому вертлужной впадины и быть вторичным по отношению к инфекционным причинам. В случае обнаружения следует начать обследование на инфекцию.

1. Введение

Гемиартропластика и тотальное эндопротезирование бедра были хорошо описаны как эффективные методы лечения переломов шейки бедренной кости со смещением у пожилых [1–5]. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава дает лучшие функциональные результаты и более низкую частоту повторных операций в долгосрочной перспективе [6–9], в то время как гемиартропластика связана с более низкой частотой вывихов и сокращением времени операции.Хотя гемиартропластика остается подходящим вариантом лечения у пациентов с низкой потребностью, она обычно осложняется эрозией вертлужной впадины [3, 7, 10, 11].

Частота эрозии вертлужной впадины достигает 66% [10–12]. Как правило, это позднее осложнение, которое возникает через несколько месяцев или лет после операции [8, 13–17], и может привести к сильной боли, которая препятствует функциональным результатам и может в конечном итоге привести к повторной операции [8, 10–12, 14, 15, 18, 19]. Этиология неясна, но может включать прямое повреждение в результате первоначальной травмы, а также износ нативного хряща о неанатомическую несущую поверхность.Это коррелирует с повышенной активностью и продолжительностью времени после операции [15]. Хотя обычно считается хроническим процессом [13–15, 20, 21], мы представляем случай, в котором эрозия вертлужной впадины происходит быстро, в течение двух недель после гемиартропластики при лечении перелома шейки бедренной кости, что в конечном итоге приводит к перелому вертлужной впадины. и необходимость ревизии тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

2. История болезни

73-летняя женщина обратилась с жалобой на боль в правом бедре и неспособность передвигаться после механического падения в ее доме.У пациента в анамнезе была застойная сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий и гиперлипидемия. За три месяца до падения пациент был госпитализирован на 10 дней из-за полимикробной инфекции мочевыводящих путей (Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, небета-гемолитические стрептококки и Escherichia coli), впоследствии лечился в реабилитационном центре по поводу 6-недельный срок, и в итоге выписан домой. Через два дня после выписки она получила механическое падение и была доставлена ​​в отделение неотложной помощи.До падения она практически не ходила амбулаторно с ходунками из-за ухудшения физического состояния после недавней госпитализации, а также из-за отдаленной истории двусторонних травм ахиллова сухожилия, приведших к контрактурам эквинуса. Пациент отрицал предшествующую боль в бедре или боль в других суставах. При медицинском осмотре у нее было обнаружено ожирение с ИМТ 36,56, ее правая нижняя конечность была укорочена и повернута наружу, а также у нее была диффузная болезненность в области бедра. Нервно-сосудистая система в дистальном отделе не была повреждена.Рентгенограммы, включая переднезадний (AP) таз и AP и вид сбоку бедра, продемонстрировали перелом шейки бедра со смещением (рис. 1). В связи с сопутствующими заболеваниями и ограниченным функциональным статусом до травмы, был разработан план проведения гемиартропластики, а не тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Через два дня после поступления пациенту без осложнений была выполнена цементная гемиартропластика из заднего доступа к бедру (рис. 2). Во время госпитализации контролировали общий анализ крови и основной метаболический анализ в пределах нормы при выписке.При поступлении ей был поставлен диагноз остеопороз (оценка шейки левой бедренной кости -2,8 по результатам двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии [DEXA]). Уровень ПТГ был немного повышен (97,8 пг / мл), но уровни кальция и витамина D были в пределах нормы (9,2 мг / дл и 41,8 нг / мл соответственно). Иммунофиксационный тест на выявление множественной миеломы без особенностей. В конечном итоге она была выписана в учреждение квалифицированного медперсонала на 4-й день после операции с рецептами на низкомолекулярный гепарин для профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ), наркотики для снятия боли и витамин D.Ей также было поручено проконсультироваться со специалистом по метаболическим заболеваниям костей для дальнейшего лечения остеопороза.



Через две недели после выписки у нее появились боли в правой задней части бедра и в паху, которые, по ее словам, были постоянными после операции и препятствовали прогрессу физиотерапии. Она отрицала новое травмирующее событие. При физическом осмотре отмечалась болезненность проксимального отдела подколенного сухожилия, но в остальном все было нормально. Рентгенограммы (рис. 3) и компьютерная томография (КТ) продемонстрировали повышенную медиализацию бедренного компонента в вертлужную впадину без признаков расшатывания или аппаратных осложнений.Двусторонний дуплекс нижних конечностей не показал ТГВ. Обследование на инфекцию выявило СРБ 6 мг / л, WBC 11 (10 3 / мк л) и СОЭ 75 мм / час, и было определено, что в то время у нее не было перипротезной инфекции суставов (PJI). Она была госпитализирована на ночь для снятия боли и на следующий день выписана обратно в учреждение квалифицированного медперсонала с планом по ограничению веса с ходунками.


На 6-недельном послеоперационном визите у нее по-прежнему наблюдался ограниченный прогресс в физиотерапии, что она приписывала продолжающейся боли в паху и слабости.Экзамен прошел в пределах нормы. Рентгенограммы (рис. 4) и компьютерная томография снова продемонстрировали усиление медиализации головки бедренной кости, теперь уже с переломом медиальной стенки вертлужной впадины. Обследование на инфекцию показало, что лейкоциты 9,7 (10 3 / мк л) и СОЭ 71 мм / час, и снова было определено, что у нее в то время не было PJI. На следующий день ей было выполнено полное эндопротезирование правого бедра (рис. 5) через задний доступ. Перелом лечили большой чашкой и винтами с техникой импакции, которая использовалась для восстановления потери медиальной кости.Осложнений не было. Ей сделали частичную нагрузку с инструкциями по передвижению с помощью ходунков в любое время и выписали на 4 день после операции.



Через две недели после выписки она обратилась с 1-дневным анамнезом послеоперационного дренирования. Обследование показало наличие лихорадки 101 ° F и эритематозного уплотненного разреза с серозным дренажом. Обследование на инфекцию выявило 13,9 лейкоцитов (10 3 / мк л), СОЭ 110 мм / час и СРБ 89 мг / л.Рентгенограммы не продемонстрировали признаков расшатывания компонентов или смещения перелома (Рисунок 6). На следующий день ей была проведена ирригация правого бедра, санация раны и ревизионное эндопротезирование (рис. 7). Цементированный полиэтиленовый стаканчик был использован для удаления костного трансплантата и использования цемента с антибиотиком. Интраоперационные культуры вырастили Enterobacter cloacae, которые не были одним из организмов ее предыдущей ИМП. Инфекцию лечили ванкомицином и цефепимом с запланированным 6-недельным курсом в соответствии с рекомендациями инфекционного заболевания, учитывая, что грамположительное вовлечение не было полностью исключено.Она сохранила статус частичной несущей способности и была выписана на подострую реабилитацию на 3-й день после операции.



Через 3 недели она обратилась в амбулаторное отделение для наблюдения. Она продолжала заниматься физиотерапией. Физикальное обследование и визуализация (рис. 8) были нормальными, и пациентку перевели на нагрузку, если это допустимо.


3. Обсуждение

Эрозия вертлужной впадины и хряща является частым поздним осложнением гемиартропластики, которое может привести к боли и миграции компонентов, что в конечном итоге потребует ревизии, как в данном случае [12–14, 16, 17 ].Этиология эрозии вертлужной впадины часто бывает многофакторной.

Одним из наиболее распространенных механизмов является износ [22–26]. Выпадение частиц металла, полиэтилена или цемента приводит к воспалительной реакции, которая может вызывать как остеолиз, так и дегенерацию хряща [16, 26]. Хотя дизайн биполярной гемиартропластики имеет больше возможностей для износа, вызывающего движение, учитывая границу раздела металл-полиэтилен, дизайн также теоретически приводит к меньшей нагрузке на поверхность вертлужной впадины, что теоретически может привести к меньшей эрозии вертлужной впадины [11, 16, 25, 26].Это может объяснить, почему исследования показали более высокую частоту эрозии вертлужной впадины при использовании униполярных протезов [11, 17]. Однако эти процессы являются постепенными и не приводят к рентгенологическим результатам или симптомам в течение нескольких месяцев или лет.

PJI - известная причина остеолиза и, как сообщается, предрасполагающий фактор к протрузии вертлужной впадины [26–28]. PJI приводит к воспалительному циклу, состоящему из высвобождения цитокинов, активации протеолитических ферментов и активации остеокластов, что приводит к быстрому и агрессивному разрушению костей и хрящей [26, 28–30].Lim et al. сообщают о хронической инфекции как о предрасполагающем факторе к миграции и выпячиванию компонентов после гемиартропластики, но даже в этом случае это произошло через 5 лет после индексной операции [28]. Несмотря на то, что организм, идентифицированный из интраоперационных культур при последней ревизии, не был одной из бактерий, связанных с предыдущей ИМП пациента, остается возможным, что вялотекущая инфекция не только играла роль, но и была основной этиологией быстрого хондролиза. видно в этом случае.

Факторы пациента также могли повлиять на исход этого случая. Хотя остеопороз не получил четкого определения в литературе, он, возможно, играет роль в долгосрочном хондролизе вертлужной впадины. Finnilä et al. измерить миграцию компонентов вертлужной впадины при тотальном артропластике тазобедренного сустава и обнаружить, что у пациентов с низкой минеральной плотностью костной ткани сохраняется значительная миграция чашечки в течение до двенадцати месяцев, намного дольше начального трехмесячного периода стабилизации [20]. Hedbeck et al. сообщают, что эрозия вертлужной впадины чаще встречается у пациентов с низким индексом массы тела (ИМТ), что было необычно, учитывая, что ожирение ранее было определено как предрасполагающий фактор к эрозии вертлужной впадины в исследовании Davalillo et al.[12, 31]. Предположительно, увеличение веса тела приводит к усилению износа вертлужной впадины, вызывая эрозию вертлужной впадины. Hedbeck et al. предположили, что остеопороз, вероятно, способствовал их открытию, учитывая, что остеопороз чаще встречается у пациентов с низкой массой тела [12]. В этом случае сочетание остеопороза и ожирения могло способствовать произошедшей быстрой дегенерации.

В современной литературе нет случаев, описывающих эрозию вертлужной впадины в течение первых нескольких недель послеоперационного периода.Sen et al. описывают случай, когда эрозия вертлужной впадины произошла через 5-6 месяцев после первичной гемиартропластики тазобедренного сустава, но этиология раннего начала не ясна [15]. Остеолиз, происходящий в течение нескольких месяцев после артропластики, описывается в описаниях клинических случаев как проявление патологических процессов, включая болезнь Педжета, злокачественные новообразования и пороки развития сосудов [24, 32–34]. Хотя и редко, но вполне возможно, что эти болезненные процессы также могут способствовать дегенерации хряща, и их следует включать в дифференциал.Также возможен нераспознанный перелом или перелом субхондральной недостаточности, хотя в этом случае не было доказательств перелома вертлужной впадины при первичной периоперационной визуализации или во время интраоперационного наблюдения.

В заключение, эрозия вертлужной впадины обычно является поздним осложнением гемиартропластики. Хотя это не очень хорошо описано в современной литературе, раннее и быстрое развитие этого осложнения может привести к перелому вертлужной впадины. Этиология эрозии вертлужной впадины многофакторна, ключевыми факторами, вероятно, являются инфекция, остеопороз и ожирение.В случае обнаружения следует начать обследование на инфекцию. Неизвестно, могло ли раннее лечение перипротезной инфекции тазобедренного сустава прервать естественное течение в этом случае или мог ли быть изменен конечный результат.

Согласие

Пациенту сообщили, что данные по этому случаю будут представлены для публикации, и он согласился.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

.

Хирургические доступы для вставки гемиартропластики бедра

Выводы авторов:

В настоящее время нет достаточных данных рандомизированных исследований для определения оптимального хирургического подхода к установке гемиартропластики на бедро.

Читать тезисы полностью ...

Сбор и анализ данных:

Оба рецензента независимо оценили качество испытания , используя 10-балльную шкалу, и извлекли данные .Где это возможно и возможно, данные , представлены графически.

.

Смотрите также