.
.

Дифференциальная диагностика переломов


Множественные (сочетанные) переломы лицевых костей и костей черепа. Сочетанная черепно-лицевая травма > Клинические протоколы МЗ РК

Препарат, формы выпуска Дозирование Длительность и цель применения
  Антибиотикопрофилактика
1 Цефазолин
порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг и 1000 мг
1 г в/в (детям из расчета 50 мг/кг однократно) 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции с целью профилактики воспалительных реакций
2 Цефуроксим +
Метронидазол
 
Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций 750 мг и 1500 мг
Метронидазол
раствор для инфузии 0,5% - 100 мл
Цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в  (детям из расчета 30 мг/кг однократно) +
Метронидазол (детям из расчета 20-30 мг/кг однократно) 500 мг в/в
 
за 1 час
до разреза. Если операция длится
более 3 часов повторно через 6 и
12 часов аналогичные дозы, с целью профилактики воспалительных реакций
  При аллергии на β-лактамные антибиотики
3 Ванкомицин
порошок для приготовления раствора для инфузий 500мг и 1000 мг
1 г. в/в (детям из расчета 10-15 мг/кг однократно) 1 раз за 2 часа до  разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин, с целью профилактики воспалительных реакций
  Опиоидные анальгетики
4 Трамадол
раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах
50 мг в капсулах, таблетках
Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет вводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг  (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг.
Противопоказан детям до 12 лет.
с целью обезболивания в послеоперационном периоде, 1-3 суток
 
5 Тримеперидин раствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. Дозировка для детей старше 2х лет
составляет 0.1 - 0.5 мг/кг массы тела, при необходимости возможно повторное введение препарата.
с целью обезболивания в послеоперационном периоде, 1-3 суток
 
  Нестероидные противоспалительные средства
6 Кетопрофен
раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл
150мг пролонгированный в капсулах
100мг в таб. и кап.
суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов.
Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней, с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью.
7 Ибупрофен
суспензия для приема внутрь 100 мг/5 мл100мл; капсулы, таблетки 200 мг; гранулы для приготовления раствора для приема внутрь 600 мг
Для взрослых и детей с 12 лет ибупрофен назначают по  200 мг 3–4 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки.
Суспензия - разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки.
Не более 3-х дней в качестве жаропонижающего средства
Не более 5-ти дней в качестве обезболивающего средства
с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью.
8 Парацетамол
таблетки 200 мг,
500мг;  суспензия для приема внутрь 120 мг/5 мл; суппозитории ректальные 125 мг, 250 мг, 0,1 г
Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг: разовая доза - 500 мг – 1,0 г (1-2 таблетки) до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г.
Детям от 6 до 12 лет: разовая доза – 250 мг – 500 мг (1/2 – 1 таблетка) до 3-4 раз в сутки. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 1,5 г - 2,0 г.
Продолжительность лечения при применении в качестве анальгетика и в качестве жаропонижающего средства не более 3-х дней.
  Гемостатические средства
9 Этамзилат
раствор для инъекций 12,5% - 2 мл
4-6 мл 12,5 % раствора в сутки.
Детям, вводят однократно внутривенно или внутримышечно по 0,5-2 мл с учетом массы тела (10-15 мг/кг).
При опасности послеоперационного кровотечения вводят с профилактической целью
  Антибактериальные препараты
10 Амоксицилин клавулановая кислота (препарат выбора) Внутривенно
Взрослые: 1,2 г каждые 6-8 ч.
Дети: 40-60 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 введения.
При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней
11 Линкомицин (альтернативный препарат) Применяют внутримышечно, внутривенно (только капельно). Вводить внутривенно без предварительного разведения нельзя.
Взрослые: 0,6-1,2 каждые 12 ч.
Дети: 10-20 мг/кг/сут в 2 введения.
При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней
12 Цефтазидим (при выделении P.aeruginosa) или Внутривенно и внутримышечно
Взрослые: 3,0 - 6,0 г/сут в 2-3 введения (при синегнойной
инфекции - 3 раза в сутки)
Дети: 30-100 мг/кг/сут в
2-3 введения;
При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней
13 Ципрофлоксацин (при выделении P.aeruginosa) Внутривенно
Взрослые: 0,4-0,6 г каждые 12 ч.
Вводят путем медленной инфузии в течение 1 ч.
Детям противопоказан.
При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней

Ассистент радиолога: диагностика и дифференциальный диагноз

DD множественные пятнистые поражения

Слева коллекция изображений с множественными точечными и пятнистыми поражениями в WM.
О некоторых поговорим подробнее.
Изображение слева и текст справа не перекрываются полностью.

Инфаркт пограничной зоны
Ключевой вывод : обычно эти поражения расположены только в одном полушарии, либо в зоне глубокого водораздела, либо на периферийной зоне водораздела.В случае слева инфаркт находится в зоне глубокого водораздела.

ADEM
Основные выводы: Мультифокальные поражения в WM и базальных ганглиях через 10–14 дней после инфекции или вакцинации.
Как и при рассеянном склерозе, ADEM может поражать спинной мозг, U-волокна и мозолистое тело, а иногда и усиливаться.
Отличие от РС состоит в том, что поражения часто бывают большими и в более молодой возрастной группе. Заболевание носит монофазный характер.

Лайм
Поражения размером 2-3 мм, имитирующие РС у пациента с кожной сыпью и гриппоподобным заболеванием.Другие находки - высокий сигнал в спинном мозге и усиление CN7 (зона входа в корень).

Саркоид
Саркоид - отличный подражатель. Распространение поражений очень похоже на рассеянный склероз.

PML
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) - это демиелинизирующее заболевание, вызываемое вирусом JC у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Ключевой результат: занимающие пространство, не усиливающие WML в U-волокнах (в отличие от ВИЧ или ЦМВ).
ПМЛ может быть односторонним, но чаще двусторонним и асимметричным.
Щелкните здесь для получения дополнительной информации.

Вирхов Робин пробел
Ключевое открытие: Яркий на T2WI и темный на FLAIR.

Болезнь мелких сосудов
WML в глубоком белом веществе. Не располагается в мозолистом теле, юкставентрикулярном или юкстакортикальном.
Во многих случаях также существует

.

Дифференциальный диагноз: определение, примеры и многое другое

Дифференциальный диагноз - это процесс, при котором врач проводит различие между двумя или более состояниями, которые могут быть причиной симптомов человека.

При постановке диагноза врач может иметь единую теорию относительно причины симптомов человека. Затем они могут назначить анализы, чтобы подтвердить свой предполагаемый диагноз.

Однако часто не существует единого лабораторного теста, который мог бы окончательно диагностировать причину симптомов человека.Это связано с тем, что многие состояния имеют одинаковые или похожие симптомы, а некоторые проявляются по-разному. Для постановки диагноза врачу может потребоваться метод, называемый дифференциальной диагностикой.

В этой статье описывается, что такое дифференциальная диагностика, и приводятся некоторые примеры. Также будет объяснено, как интерпретировать результаты дифференциальной диагностики.

Поделиться на PinterestВрач может провести дифференциальный диагноз, когда не существует единого лабораторного теста, который мог бы определить причину симптомов человека.

Дифференциальный диагноз включает составление списка возможных состояний, которые могут вызывать у человека симптомы. Врач основывает этот список на информации, полученной из:

Реже при диагностическом подходе врач может назначить его теория о причине симптомов человека и тест на это состояние.

Однако многие состояния имеют одни и те же или похожие симптомы. Это затрудняет диагностику основного заболевания с использованием недифференциального диагностического подхода.

Метод дифференциальной диагностики полезен, когда может быть несколько возможных причин, которые следует учитывать.

Цели дифференциального диагноза заключаются в следующем:

Дифференциальный диагноз может потребоваться время.Чтобы врач мог установить правильный диагноз, он выполнит следующие действия.

1. Соберите историю болезни

При подготовке к дифференциальной диагностике врачу необходимо будет собрать полную историю болезни человека. Они могут задать следующие вопросы:

Важно, чтобы человек отвечал на все вопросы честно и максимально подробно.

2. Проведите медицинский осмотр

Затем врач захочет провести базовое медицинское обследование. Обследование может включать следующее:

3. Проведение диагностических тестов

После сбора истории болезни и проведения физического обследования у врача может появиться некоторое представление о том, что может вызывать симптомы у человека.

Они могут заказать один или несколько диагностических тестов, чтобы исключить определенные условия. Такие тесты могут включать:

4. Отправьте человека для направления или консультации

В некоторых случаях врач может почувствовать, что у него нет специальных знаний, чтобы диагностировать точную причину симптомов человека. В таких случаях они могут направить человека к специалисту для получения второго мнения.

Очень часто несколько врачей осматривают одного пациента во время дифференциальной диагностики.

Ниже приведены три примера распространенных дифференциальных диагнозов.

Боль в груди

Боль в груди - это симптом, который может иметь множество причин. Некоторые из них относительно легкие, в то время как другие серьезны и требуют немедленной медицинской помощи.

Если человек испытывает боль в груди, врачу необходимо задать вопросы, чтобы определить определенные факторы, такие как местоположение, тяжесть и частота боли.

Эти вопросы могут включать следующее:

Задавая эти вопросы, врач, мы надеемся, сможет разделить боль в груди на один из следующих типов:

После того, как врач сузил тип боли, он назначит диагностические тесты для определения потенциальной причины боли. Эти тесты могут включать:

Головные боли

Головные боли - обычная проблема. Из-за этого врачу может быть сложно определить, когда головная боль является доброкачественным раздражением, а когда - серьезной проблемой для здоровья.

Во время дифференциальной диагностики врач будет искать определенные тревожные сигналы, указывающие на то, что головная боль - это больше, чем просто неудобство.Эти тревожные сигналы включают внезапное начало сильной головной боли и головной боли после травмы головы.

Внезапное начало сильной головной боли может указывать на несколько основных состояний, таких как субарахноидальное кровоизлияние или апоплексия гипофиза. Головная боль после травмы головы может указывать на внутричерепное кровоизлияние, субдуральную гематому или эпидуральную гематому.

Врач задаст следующие вопросы, чтобы определить, представляет ли головная боль серьезный риск для здоровья человека:

В некоторых случаях врач может провести неврологический осмотр.Этот экзамен может оценивать несколько факторов, в том числе:

медицинский анамнез и физический осмотр могут сузиться возможные причины головной боли. Нейровизуальные исследования с использованием компьютерной томографии или МРТ могут помочь исключить или подтвердить определенные диагнозы.

Инсульт

Инсульт требует своевременной диагностики и лечения.Из-за этого многие врачи обращаются к методу дифференциальной диагностики при рассмотрении возможности инсульта.

Во время медицинского осмотра врач осмотрит человека на наличие следующих симптомов инсульта:

Врач просматривает историю болезни человека, чтобы узнать, есть ли у него какие-либо заболевания, которые могут увеличить риск инсульта.К таким условиям относятся:

Затем врач назначит один или несколько из следующих тестов:

Человеку может потребоваться несколько офисных осмотров и диагностических тестов, прежде чем он получит окончательный диагноз.

У некоторых пациентов может быть несколько отрицательных результатов анализов до постановки диагноза.Однако каждый отрицательный результат теста приближает врача на один шаг к выяснению причины симптомов у человека.

Некоторым людям может потребоваться начать лечение до того, как врач подтвердит их диагноз. Это может произойти, если одна из потенциальных причин симптомов человека требует немедленного лечения для предотвращения дальнейших осложнений.

Реакция человека на конкретное лечение сама по себе может дать ценную информацию о причине его симптомов.

Дифференциальный диагноз - это список возможных состояний, которые могут вызывать у человека симптомы.Врач основывает этот список на нескольких факторах, включая историю болезни человека и результаты любых медицинских осмотров и диагностических тестов.

Многие заболевания имеют одинаковые симптомы. Это может затруднить диагностику определенных состояний с использованием недифференциального диагностического подхода. Дифференциальный диагностический подход может быть необходим в тех случаях, когда существует более одной потенциальной причины симптомов человека.

Дифференциальная диагностика может быть долгим, тревожным и разочаровывающим процессом.Однако это рациональный и систематический подход, который может позволить врачу правильно определить первопричину симптомов у человека.

.

Ассистент радиолога: дифференциальный диагноз масс

Заднее средостение содержит следующие структуры: симпатические ганглии, нервные корешки, лимфатические узлы, парасимпатическую цепь, грудной проток, нисходящую грудную аорту, мелкие сосуды и позвонки.

Большинство новообразований в заднем средостении имеют нейрогенную природу.
Они могут возникать из симпатических ганглиев (например, нейробластома) или из нервных корешков (например, шванномы или нейрофибромы).
Не забывайте лимфаденопатию, позвонки и нисходящую грудную аорту как потенциальные причины образования заднего средостения.
Кистозные поражения представляют собой нейроэнтерические кисты, шванномы или менингоцеле.
Жиросодержащие поражения будут экстрамедуллярным кроветворением.
Когда анемия разрешится, экстрамедуллярный костный мозг перестанет вырабатывать кровь и станет жирным.

На обычных рентгенограммах ищите:

.

Диагностическая оценка одышки - американский семейный врач

УОЛТЕР К. МОРГАН, доктор медицины, Медицинский центр Кайзера Перманенте, Риверсайд, Калифорния

ХЕЙДИ Л. ХОДЖ, доктор медицины, Медицинские офисы Кайзер Перманенте, Лонгвью, Вашингтон

Am Famician. 15 февраля 1998; 57 (4): 711-716.

Одышка - распространенный симптом, и в большинстве случаев семейный врач может эффективно справиться с ней в офисе. Дифференциальный диагноз состоит из четырех основных категорий: сердечная, легочная, смешанная сердечная или легочная, а также внесердечная или нелегочная.Большинство случаев одышки вызваны сердечными или легочными заболеваниями, которые легко выявляются при тщательном анамнезе и физикальном обследовании. Рентгенограмма грудной клетки, электрокардиограф и скрининговая спирометрия - это простые диагностические тесты, которые могут предоставить ценную информацию. В отдельных случаях, когда результаты теста неубедительны или требуют уточнения, могут быть полезны полное исследование функции легких, измерение газов артериальной крови, эхокардиография и стандартные тесты на беговой дорожке с физической нагрузкой или полное тестирование сердечно-легочной нагрузки.Консультация пульмонолога или кардиолога может быть полезна при выборе и интерпретации результатов тестирования второй линии.

Одышка определяется как ненормальное или дискомфортное дыхание в контексте того, что является нормальным для человека в соответствии с его или ее уровнем физической подготовки и порог нагрузки для одышки.1–4 Одышка - распространенный симптом, который может быть вызван множеством различных состояний. Часто имеет несколько этиологий. Хотя другие причины могут вносить свой вклад, сердечная и легочная системы органов чаще всего участвуют в этиологии одышки.5

Патофизиология

Физиология нормального дыхания и газообмена сложна, а одышка еще более сложна. Вентиляция связана с метаболическими потребностями в потреблении кислорода и выведении углекислого газа, необходимыми для достижения определенного уровня активности.

Сонные и аортальные тела, а также центральные хеморецепторы реагируют на парциальное давление кислорода (PO 2 ), парциальное давление углекислого газа (PCO 2 ) и pH крови и спинномозговой жидкости.2 При стимуляции эти рецепторы вызывают изменение скорости вентиляции. На частоту и характер дыхания также влияют сигналы нервных рецепторов в паренхиме легких, больших и малых дыхательных путях, дыхательных мышцах и стенке грудной клетки.

Например, у пациента с отеком легких скопившаяся жидкость активирует нервные волокна в альвеолярном интерстиции и рефлекторно вызывает одышку.2 Вдыхаемые вещества, вызывающие раздражение, могут активировать рецепторы в эпителии дыхательных путей и вызывать учащенное поверхностное дыхание, кашель и бронхоспазм. .Центральная нервная система в ответ на тревогу также может увеличивать частоту дыхания. У пациента, страдающего гипервентиляцией, последующая коррекция сниженного PCO 2 сама по себе может не облегчить ощущение одышки. Это отражает взаимодействие между химическими и нервными влияниями на дыхание. 2,3

Этиология

Широкий дифференциальный диагноз одышки включает четыре основные категории: сердечная, легочная, смешанная сердечная или легочная, а также некардиальная или нелегочная (таблица 1).

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1
Дифференциальная диагностика одышки
Ишемическая болезнь сердца

Сердечная

Застойная сердечная недостаточность (правая, левая или бивентрикулярная)

002

Инфаркт миокарда (недавний или прошлый анамнез)

Кардиомиопатия

Клапанная дисфункция

Гипертрофия левого желудочка

Гипертрофия левого желудочка

Асимметричная гипертрофия

Перикардит

Аритмии

Легочные

ХОБЛ

Астма

Рестриктивные легочные нарушения

900 40

Наследственные заболевания легких

Пневмоторакс

Смешанная сердечная или легочная болезнь

ХОБЛ с легочной гипертензией и легочным легочным

эмболы

Травма

Внекардиальный или нелегочный

Метаболические состояния (например,g., ацидоз)

Боль

Нервно-мышечные расстройства

Оториноларингеальные расстройства

Функциональные

3

3

900

Панические расстройства

Гипервентиляция

ТАБЛИЦА 1
Дифференциальный диагноз одышки

Застойная сердечная недостаточность

Сердечная

Застойная сердечная недостаточность (правая, левая или b)

Заболевание коронарной артерии

Инфаркт миокарда (недавний или прошлый анамнез)

Кардиомиопатия

Клапанная дисфункция

Гиперкулярная болезнь левого желудочка трофей

Асимметричная гипертрофия перегородки

Перикардит

Аритмии

Легочные

Легочные

Легочные

COPD

02

Рестриктивные заболевания легких

Наследственные заболевания легких

Пневмоторакс

Смешанные сердечные или легочные

ХОБЛ с легочной гипертензией

94043

Легочная гипертензия и легочная легочная болезнь

Хроническая тромбоэмболия легочной артерии

Травма

Внесердечный или нелегочный

Метаболические состояния (например,g., ацидоз)

Боль

Нервно-мышечные расстройства

Оториноларингеальные расстройства

Функциональные

3 90x2 900

Панические расстройства

Гипервентиляция

Сердечные причины одышки включают правую, левую или двухжелудочковую застойную сердечную недостаточность с вытекающей из нее систолической дисфункцией, ишемической болезнью сердца, недавней или отдаленной сердечной недостаточностью сердечной недостаточности , гипертрофия левого желудочка с последующей диастолической дисфункцией, асимметричная гипертрофия перегородки, перикардит и аритмии.

Легочные причины включают обструктивные и рестриктивные процессы. Наиболее частыми обструктивными причинами являются хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и астма. Ограничительные проблемы с легкими включают внелегочные причины, такие как ожирение, деформации позвоночника или грудной клетки, и внутреннюю легочную патологию, такую ​​как интерстициальный фиброз, пневмокониоз, гранулематозное заболевание или коллагеновая сосудистая болезнь.

Смешанные сердечные и легочные расстройства также являются распространенными источниками одышки6,7 и включают ХОБЛ с легочной гипертензией и легочным сердцем, нарушение кондиционирования, легочную эмболию и травмы.

Несердечное или нелегочное заболевание следует рассматривать у пациентов с минимальными факторами риска легочных заболеваний и без клинических проявлений сердечных или легочных заболеваний. Эти расстройства включают метаболические состояния, такие как анемия, диабетический кетоацидоз и другие, менее распространенные причины метаболического ацидоза, боль в грудной стенке или других частях тела, а также нервно-мышечные расстройства, такие как рассеянный склероз и мышечная дистрофия. Проблемы с обструкцией риноларингеального канала включают обструкцию носа из-за полипов или отклонения перегородки, увеличенные миндалины и стриктуру надгортаных или подсвязочных дыхательных путей.

Одышка может также возникать как соматическое проявление психических расстройств, таких как тревожное расстройство, с последующей гипервентиляцией.

История болезни

Как и в случае со всеми недифференцированными симптомами, тщательно собранный анамнез важен, поскольку во многих случаях он дает подсказки, если не сам диагноз (Таблица 2).

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2
Анамнез и признаки физического осмотра для определения состояний, вызывающих одышку

03

Астма,

отек легких

944

TABLE 2 Причина Одышка
Выводы Состояние

История

при экстренном дыхании

Сердечное или легочное заболевание, нарушение кондиционирования

Одышка в покое

Тяжелая сердечно-легочная болезнь или некардиопульмональная болезнь (например,g., ацидоз)

Ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, отек

Застойная сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких

Лекарства

Лекарственные препараты или блокаторы бронхов могут ограничивать толерантность к бета-блокаторам. . Легочный фиброз является редким побочным эффектом некоторых лекарств

Курение

Эмфизема, хронический бронхит, астма

Аллергия, свистящее дыхание, астма в семейном анамнезе

Ишемическая болезнь сердца

Одышка как эквивалент стенокардии

Высокое кровяное давление

Гипертрофия левого желудочка, застойная сердечная недостаточность

Гипертрофия

Головокружение, покалывание в пальцах и периоральной области

Гипервентиляция

Недавняя травма

Пневмоторакс, боль в груди, ограничивающая дыхание

Профессиональные
мочевая пыль, асбест или летучие химические вещества

Интерстициальное заболевание легких

Физикальное обследование

Беспокойство

Тревожное расстройство

Полип0002, носовое отклонение

Одышка из-за обструкции носа

Постназальные выделения

Аллергия / астма

Вздутие яремной вены

03 2

0 Застойная сердечная недостаточность

2

0 Застойная сердечная недостаточность

Заболевание периферических сосудов с сопутствующей болезнью коронарных артерий

Увеличение переднезаднего диаметра грудной клетки

Эмфизема

Свистящее дыхание

Хрипы

Альвеолярная жидкость (отек, инфекция и др.))

Тахикардия

Анемия, гипоксия, сердечная недостаточность, гипертиреоз

S 3

Застойная сердечная недостаточность

9000 Mur3

Гепатомегалия, гепато-югулярный рефлюкс, отек

Застойная сердечная недостаточность

Цианоз, дубинка

Хроническая тяжелая гипоксемия

C и физическое состояние
Астма,

отек легких

944 может дать ценные диагностические данные . причина одышки.Такие факторы, как продолжительность одышки, провоцирующие обстоятельства, такие как физическая нагрузка, возникновение днем ​​или ночью, наличие боли в груди или учащенного сердцебиения, количество подушек, которые пациент использует во время сна, насколько хорошо пациент спит, сопутствующий кашель, переносимость физических нагрузок, и способность не отставать от сверстников могут помочь сузить дифференциальный диагноз. 8,9

Другие факторы, которые следует учитывать, включают в себя употребление табака в прошлом и настоящем, толерантность к физической нагрузке, экологические аллергии, профессиональный анамнез и наличие астмы, коронарной артерии болезнь, застойная сердечная недостаточность или проблемы с клапанами сердца.Также необходимо учитывать семейный анамнез астмы, проблем с легкими (например, хронического бронхита, бронхоэктазии, серьезных легочных инфекций), аллергии или сенной лихорадки.9

При обследовании пациента с возможным психиатрическим компонентом одышки полезно знать если чувство одышки и тревоги совпадают, если существуют связанные парестезии рта и пальцев рук, и если тревога предшествует или следует за одышкой.

Физикальное обследование

Полное медицинское обследование, как и тщательно собранный анамнез, может привести клинициста к правильному диагнозу и свести к минимуму ненужные лабораторные исследования (Таблица 2).

Патология ротоглотки или носоглотки может быть обнаружена путем выявления сильно обструктивной аномалии носовых ходов или глотки. При пальпации шеи могут быть обнаружены образования, например, при тиреомегалии, которые могут способствовать обструкции дыхательных путей. Ушибы шеи указывают на макрососудистое заболевание и предполагают сопутствующее заболевание коронарных артерий, особенно если у пациента в анамнезе есть диабет, гипертония или курение.

Обследование грудной клетки может выявить увеличенный переднезадний диаметр, повышенную частоту дыхания, деформации позвоночника, такие как кифоз или сколиоз, признаки травмы и использование дополнительных мышц для дыхания.Кифоз и сколиоз могут вызвать ограничение легких. Аускультация легких дает информацию о характере и симметрии дыхательных звуков, таких как хрипы, хрипы, тупость или хрипы. Хрипы или хрипы могут указывать на застойную сердечную недостаточность, а только хрипы на выдохе могут указывать на обструктивное заболевание легких.

Обследование сердечно-сосудистой системы может выявить шумы, дополнительные тоны сердца, аномальное расположение точки максимального импульса или аномалию частоты сердечных сокращений или ритма.Систолический шум может указывать на стеноз аорты или митральную недостаточность; третий тон сердца может указывать на застойную сердечную недостаточность, а нерегулярный ритм может указывать на фибрилляцию предсердий. Периферическую перфузию конечностей следует оценивать путем оценки пульса, времени наполнения капилляров, отека и характера роста волос.

Психиатрическое обследование может выявить тревогу, сопровождающуюся тремором, потоотделением или гипервентиляцией.2,4,8

Диагностическое обследование

Многие методы диагностики, используемые для оценки одышки, могут быть выполнены в кабинете семейного врача.10 Основная оценка определяется вероятными причинами, указанными в анамнезе и при физикальном обследовании. Наиболее частыми органическими причинами одышки являются сердечные и легочные заболевания6.

. Наиболее полезными методами оценки одышки являются электрокардиограмма и рентгенограммы грудной клетки. Эти начальные методы недорогие, безопасные и легко выполняемые. Они могут помочь подтвердить или исключить многие распространенные диагнозы.

Электрокардиограмма может показать отклонения частоты сердечных сокращений и ритма или признаки ишемии, травмы или инфаркта.Отклонение от нормы напряжения предполагает гипертрофию левого или правого желудочка, если напряжение чрезмерно, или перикардиальный выпот или обструктивное заболевание легких с увеличением диаметра грудной клетки, если напряжение уменьшается.

Рентгенограмма грудной клетки может выявить аномалии скелета, такие как сколиоз, остеопороз или переломы, или аномалии паренхимы, такие как гиперинфляция, массовые поражения, инфильтраты, ателектаз, плевральный выпот или пневмоторакс. Увеличение сердечного силуэта может быть вызвано увеличением размера перикарда или увеличением размера камеры.

Определение гемоглобина из пальца или общий анализ крови могут количественно определить тяжесть подозреваемой анемии. Нарушения щитовидной железы редко проявляются одышкой и могут быть оценены путем измерения уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови. 4,8

Анамнез, физикальное обследование и предварительные диагностические методы, такие как рентгенография грудной клетки и электрокардиография, обычно выявляют основную причину или причины одышки. , но в отдельных случаях может потребоваться дальнейшая диагностическая оценка.К полезным тестам второй линии относятся спирометрия, пульсоксиметрия и тестирование на беговой дорожке. Эти тесты могут уточнить диагноз, если первоначальные методы указывают на аномалию или неубедительны.

Спирометрия

Спирометрия зависит от усилий пациента; если пациент не может приложить максимальные усилия, тест имеет ограниченную ценность. Для выполнения теста большинству пациентов требуется конкретная демонстрация соответствующей техники и инструктаж во время теста, чтобы приложить максимальные усилия.Пациент полностью выдыхает, затем делает максимальный вдох и выдыхает как можно сильнее и быстрее, продолжая выдох как можно дольше, чтобы обеспечить измерение максимального объема. Тест можно повторять до тех пор, пока результаты не будут согласованы. Спирометрия чрезвычайно безопасна и практически не связана с риском серьезных осложнений.4,9 Наиболее распространенными техническими ошибками являются невыполнение как можно более быстрого выдоха и невыполнение выдоха как можно дольше.

Спирометрия может помочь дифференцировать обструктивную болезнь легких от рестриктивной болезни легких (таблица 3).ХОБЛ (хронический бронхит или эмфизема) и астма являются наиболее частыми причинами обструктивного характера спирометрии. Ограничительный паттерн может быть вызван внелегочными факторами, такими как ожирение; аномалиями скелета, такими как кифоз или сколиоз; при сжатии плеврального выпота и при нервно-мышечных расстройствах, таких как рассеянный склероз или мышечная дистрофия. Ряд системных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и саркоидоз, могут вызывать интерстициальное заболевание легких, что приводит к ограничительной картине на спирометрии.Другие причины интерстициального заболевания включают легкие фермера и другие пневмокониозы, инфильтрирующую злокачественную опухоль, фиброз из-за побочных эффектов некоторых лекарств (например, некоторых химиотерапевтических средств, амиодарона [кордарона]) и идиопатический интерстициальный фиброз, который составляет самую большую отдельную категорию интерстициальных заболеваний легких. .9

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 3
Спирометрические параметры, используемые для отличия обструктивного заболевания от рестриктивного легочного заболевания
Результаты Состояние

Анамнез

Одышка при физической нагрузке

Сердечное или легочное заболевание, декондиционирование 00

43

43 покой

Тяжелое сердечно-легочное заболевание или некардиопульмональное заболевание (например,g., ацидоз)

Ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, отек

Застойная сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких

Лекарства

Лекарственные препараты или блокаторы бронхов могут ограничивать толерантность к бета-блокаторам. . Легочный фиброз является редким побочным эффектом некоторых лекарств

Курение

Эмфизема, хронический бронхит, астма

Аллергия, свистящее дыхание, астма в семейном анамнезе

Ишемическая болезнь сердца

Одышка как эквивалент стенокардии

Высокое кровяное давление

Гипертрофия левого желудочка, застойная сердечная недостаточность

Гипертрофия

Головокружение, покалывание в пальцах и периоральной области

Гипервентиляция

Недавняя травма

Пневмоторакс, боль в груди, ограничивающая дыхание

Профессиональные
мочевая пыль, асбест или летучие химические вещества

Интерстициальное заболевание легких

Физикальное обследование

Беспокойство

Тревожное расстройство

Полип0002, носовое отклонение

Одышка из-за обструкции носа

Постназальные выделения

Аллергия / астма

Вздутие яремной вены

03 2

0 Застойная сердечная недостаточность

2

0 Застойная сердечная недостаточность

Заболевание периферических сосудов с сопутствующей болезнью коронарных артерий

Увеличение переднезаднего диаметра грудной клетки

Эмфизема

Свистящее дыхание

Хрипы

Альвеолярная жидкость (отек, инфекция и др.))

Тахикардия

Анемия, гипоксия, сердечная недостаточность, гипертиреоз

S 3

Застойная сердечная недостаточность

9000 Mur3

Гепатомегалия, гепато-югулярный рефлюкс, отек

Застойная сердечная недостаточность

Цианоз, дубление

Хроническая тяжелая гипоксемия

Хроническая тяжелая гипоксемия

902 02

Рестриктивное заболевание легких

Тип заболевания Скрининговая спирометрия Полный объем легких
FVC 1 ОФВ 1 / ФЖЕЛ TLC RV

Обструктивная болезнь легких

↓ или N

↓↓ 000

3 ↓

↓↓000

3

↑ N или ↓

↓ или ↓ ↓

↓ или ↓ ↓

N или ↑

Параметры в таблице TiroSur Обструктивная из-за рестриктивного легочного заболевания Рестивное заболевание легких 9020 2

Тип заболевания Скрининговая спирометрия Полный объем легких
ФЖЕЛ ОФВ 1 ОФВ 1 / ФЖЕЛ

Обструктивное заболевание легких

↓ или N

↓ ↓

↓ ↓

↑ или N или ↓

2

↓ или ↓ ↓

↓ или ↓ ↓

N или ↑

Пульсоксиметрия

Пульсоксиметрия использует источник инфракрасного света для определения насыщения гемоглобина кислородом.Однако процент насыщения кислородом не всегда соответствует парциальному давлению артериального кислорода (PaO 2 ). Кривая десатурации гемоглобина может быть смещена влево или вправо в зависимости от pH, температуры (например, оксиметра, используемого на прохладной конечности) или уровня монооксида или диоксида углерода в артериальной крови. Таким образом, погранично-нормальный процент насыщения кислородом может фактически отражать аномально низкий PaO 2 в некоторых случаях.10 Однако пульсоксиметрия является ценным быстрым, широко доступным и неинвазивным средством оценки и точна в большинстве клинических ситуаций.

Газы артериальной крови

Измерение газов артериальной крови может предоставить информацию об изменении pH, гиперкапнии, гипокапнии или гипоксемии. Это измерение чаще используется для оценки острой одышки, но его также можно использовать для оценки пациентов, у которых наблюдается постепенная одышка или хроническая одышка. Однако измерение газов артериальной крови может быть нормальным у пациентов с клинически значимым заболеванием легких. Нарушение показателей газов артериальной крови иногда может наблюдаться только во время упражнений, с быстрым возвращением к норме во время отдыха.Нормальные измерения газов артериальной крови не исключают сердечное или легочное заболевание как причину одышки.2

Полное исследование функции легких

Полное исследование функции легких может быть выполнено, если скрининговая спирометрия в офисе не дает результатов. Измерение всех типов объема легких, таких как общая емкость легких и остаточный объем, может показать комбинации обструктивного и рестриктивного заболевания (Таблица 3). Дифференцирующая способность легких по окиси углерода (DLCO) часто включается в полное исследование функции легких.DLCO используется для косвенного измерения газообмена кислорода и углекислого газа на альвеолярной поверхности. Снижение диффузионной способности может возникать при различных альвеолярных или интерстициальных аномалиях, таких как отек, воспаление, инфекция, инфильтрация и злокачественные новообразования. Снижение диффузии кислорода может заметно способствовать возникновению одышки; однако обычно это происходит с некоторыми спирометрическими отклонениями. 2,4,10

Тестирование на беговой дорожке с упражнением

Тестирование на беговой дорожке с упражнениями может быть нацелено на ишемию как причину одышки.11 Этот тест можно проводить, когда симптомы нетипичны для стенокардии напряжения или когда предполагается, что тихая ишемия является причиной одышки при физической нагрузке. Способность пациента выполнять тест на беговой дорожке может быть ограничена плохой аэробной подготовкой, патологией нижних конечностей, такой как артрит, хромота или отек, или случайным заболеванием легких. Тестирование на беговой дорожке относительно безопасно и сопряжено с небольшими рисками: только один из 10000 пациентов умирает от злокачественной аритмии или острого инфаркта миокарда, и только двое из 10000 имеют серьезную, но нефатальную аритмию или другое осложнение.11

Нормальной физиологической реакцией на тесты с физической нагрузкой является повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений. Для достижения максимального усилия частота пульса должна составлять не менее 85 процентов целевой частоты пульса для возраста пациента. Основное заболевание сердца может быть обозначено изменениями сегмента ST, аритмией или несоответствующими изменениями артериального давления во время упражнений. Однако существуют ограничения чувствительности и специфичности тестирования беговой дорожки, и интерпретация результатов может отличаться.Отрицательные результаты теста с нагрузкой на беговой дорожке у пациента с одышкой, но без боли в груди или других сердечных факторов риска, предполагают, что одышка вызвана чем-то другим, а не заболеванием коронарной артерии. Если результаты сомнительны или их трудно интерпретировать, следует рассмотреть возможность дальнейшего диагностического тестирования или консультации. 7,8

Эхокардиография

Эхокардиография может выявить клапанные аномалии и может быть диагностически полезной у пациентов с сомнительными шумами в контексте одышки.Также можно оценить размер камеры, гипертрофию и фракцию выброса левого желудочка. Для количественной оценки фракции выброса также можно использовать сканирование с множественным сканированием сердца (MUGA) или радионуклеотидную вентрикулографию.

Сердечно-легочные упражнения с нагрузкой

Сердечно-легочные тесты с нагрузкой позволяют количественно оценить сердечную функцию, легочный газообмен, вентиляцию и физическую форму. Сердечно-легочная нагрузка может использоваться в отдельных случаях, когда диагноз все еще неясен после первоначального обследования.Это может быть особенно полезно в случаях, когда ожирение, тревога, нарушение физической формы, астма, вызванная физической нагрузкой, или другие проблемы препятствуют стандартному тестированию на беговой дорожке с физической нагрузкой.

Тест обычно выполняется на беговой дорожке или велоэргометре и требует, чтобы пациент дышал через мундштук во время тренировки. Пациент выполняет все более сложные упражнения до изнеможения. Во время упражнений оксигенация измеряется с помощью пульсоксиметра или артериальной линии, а интерпретация полного теста требует анализа потребления кислорода, выработки углекислого газа, анаэробного порога, частоты сердечных сокращений и ритма, артериального давления, минутной вентиляции, непрерывного мониторинга газообмен, тяжесть ощущаемой нагрузки, одышка, боль в груди и дискомфорт в ногах.Кардио-легочная нагрузка может помочь определить, лежит ли аномалия в системе легочных, сердечных или скелетных мышц.2,4

Заключительный комментарий

У большинства пациентов причину или причины одышки можно определить простым способом с помощью сбор анамнеза и физикальное обследование для выявления общей сердечной или легочной этиологии. В отдельных случаях может потребоваться специальное диагностическое обследование или консультация для подтверждения диагноза или оказания помощи в терапевтическом ведении.

.

Смотрите также