.
.

Что делать в случаях переломов костей конечностей


Первая помощь при переломах конечностей: что делать, доврачебна помощь

Перелом — нарушение целостности костной ткани, возникающее по причине механического воздействия на нее. Чаще всего это происходит после неудачного падения или удара. Меры оказания первой медицинской помощи могут меняться в зависимости от локализации и разновидности перелома. Из этой статьи вы узнать об особенностях оказания первой помощи и о том, что не стоит делать.

В комплекс первичных мероприятий обязательно входит восстановление целостности кости, остановка кровотечения, иммобилизация конечности и наложение асептической повязки. Важно помнить, что врачи смогут оказать специализированную помощь, поэтому сразу нужно вызывать скорую или транспортировать пострадавшего в медицинское учреждение.

Содержание статьи:

Симптомы переломов

Ведущим симптомов для переломов всех типов и локализации является развитие выраженного болевого синдрома в области повреждения конечности, который будет значительно усиливаться при попытке пошевелить рукой или ногой. Также возможно развитие кровотечения, кровоподтеков, гематомы и отека. Все проявления нарушения целостности кости разделяются на достоверные и вероятные. К первой категории относится наличие крепитации (хруст отломков кости), появление патологической подвижности в поврежденной области и изменение ее размеров. Ко второй категории относится появление локальной болезненности, возникающей при пальпации, также ее интенсивность может повышаться при осевых нагрузках, деформация костей, нарушение подвижности конечности в поврежденном участке, развитие гематом.

Общие принципы диагностики

При подозрении на перелом кости (независимо от его локализации) потребуется проведение рентгенографии в прямой и боковой проекции для подтверждения нарушения целостности кости.

Однако одну из важных частей диагноза является сбор анамнеза, он позволяет определить характер воздействия травматизирующего фактора на тело пострадавшего, место приложения и т. д. В сложных ситуациях применяется компьютерная томография.

Опрос

Во время опроса у пациента выясняются обстоятельства получения травмы. Эта информация поможет точно установить место повреждения. Отталкиваясь от нее, выполнять мероприятия, относящиеся к первой медицинской помощи.

Физический осмотр

Пострадавшего состоит детально осмотреть на предмет кровотечений и других травм. При нарушении целостности кости нужно проверить пульс и чувствительность на всем протяжении руки или ноги. В особом внимании нуждаются пациенты в ступоре, без сознания или находящиеся под действием алкогольных, наркотических веществ.

Деформация конечности, боль и припухлость в месте травмы, крепитация отломков кости, гематома и кровотечение — основные признаки перелома.

Для того чтобы отличить перелом от ушиба нужно обратить внимание на несколько ключевых моментов:

Как оказать первую помощь при переломах конечностей

Первым этапом в оказании доврачебной медицинской помощи является иммобилизация поврежденной конечности (предание ей неподвижности) и доставка в медицинское учреждение. При выполнении иммобилизации нужно руководиться несколькими простыми правилами:

Перлом верхних конечностей

Иммобилизация верхней конечности при переломе — манипуляция, с помощью которой можно обездвижить ее и предотвратить дальнейшее травмирование мягких тканей осколками кости, находящихся возле скола. Для закрепления сломанной руки в фиксированном положении лучше всего использовать шины, которые оказались на месте происшествия. К примеру, кусок фанеры, палка, кусок доски и т. д. Шину можно закрепить любым платком, бинтом, ремнем, салфеткой, шарфом.

Правильный алгоритм действий:

  1. Для начала нужно определить тяжесть состояния потерпевшего и локализацию перелома.
  2. При повреждении костью мягких тканей нужно остановить кровотечение.
  3. Транспортировка пострадавшего из места происшествия (если там опасно) на место, где его сможет забрать скорая помощь, или же его непосредственное перемещение в медицинское учреждение.

При нарушении целостности костей таза или позвоночника перемещать пострадавшего запрещено. От свидетелей требуется лишь звонок в скорую помощь для сообщения о случившемся.

  1. Нужно поддерживать контакт с пострадавшим и подбадривать его, чтобы он успокоился и не впадал в истерику. Можно дать попить воды.
  2. После этого нужно подобрать подручное средство для наложения шины и обездвиживания конечности в двух смежных суставах.
  3. Для местного обезболивания в качестве компресса подойдет холодная бутылка или лед.

После совершения всех вышеописанных действий нужно находиться с пострадавшим до самого приезда фельдшера или же самостоятельно сопроводить его в больницу при легких травмах.

Перелом нижних конечностей

Среди переломов костей ног чаще всего встречается нарушение целостности костей колени и лодыжек. После травмы сразу же нарастают явления отека и возрастает интенсивность болевого синдрома.

После повреждения нужно придать поврежденной ноге правильное положение, предварительно сняв с пострадавшего обувь. Для иммобилизации конечности можно использовать любые подручные материалы, с помощью которых можно будет зафиксировать конечность в двух суставах: тазобедренном и коленном или коленном и голеностопном. При переломе колена, как правило, наблюдается выраженная деформация конечности и ее значительная болезненность, поэтому во время оказания первой медицинской помощи не стоит пытаться выровнять ногу силой. Достаточно уложить пострадавшего на ровную поверхность и укрепить фиксированную ногу. Для дополнительного комфорта можно положить вокруг поврежденной конечности плед или объемную одежду.

Перлом со смещением

При выявлении явных признаков перелома со смешением у пострадавшего необходимо позаботиться о правильном оказании первой медицинской помощи.

Если среди подручных материалов не удалось найти шину, то поврежденную конечность можно прибинтовать к туловищу.

Для того чтобы поврежденная конечность была обездвижена нужно обязательно захватывать два сустава: один вышележащий, а другой — нижележащий. При подозрении на развитие перелома шейки бедра конечность должна полностью фиксироваться во всех трех суставах.

Что нельзя делать

Для того чтобы не навредить пострадавшему следует от выполнения следующих манипуляций:

Видео по теме статьи

Оказание первой медицинской помощи при переломе пострадавшему — важный этап. Свидетель должен позаботиться о безопасности пациента, стабилизации его состоянии, обезболивании, наложении шины, транспортировке до лечебного учреждения или же просто дождаться скорой помощи, которая была незамедлительно вызвана после обнаружения пострадавшего. И при открытых переломах важно позаботиться об остановке кровотечения и стабилизации гемодинамики. Всегда подбадривайте пострадавшего, это поможет ему не впасть в истерику, подобные действия помогут сохранять его стабильное состояние.

Переломы (переломы): Первая помощь

Перелом - это сломанная кость. Требуется медицинская помощь. Если сломанная кость возникла в результате серьезной травмы или травмы, позвоните в службу 911 или на местный номер службы экстренной помощи.

Также вызовите скорую помощь, если:

Не перемещайте человека, кроме случаев, когда это необходимо, чтобы избежать дальнейших травм. В ожидании медицинской помощи немедленно выполните следующие действия:

26 июня 2020 Показать ссылки
  1. Marx JA, et al., Eds. Общие принципы ортопедических травм. В: Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика. 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders Elsevier; 2014. https://www.clinicalkey.com. Доступ 30 января 2018 г.
  2. Миллман М. Порезы, ссадины и раны. В: Руководство клиники Мэйо по уходу за собой. 6-е изд. Рочестер, Миннесота: Фонд Мейо медицинского образования и исследований; 2010.
  3. Что делать в случае неотложной медицинской помощи: переломы костей. Американский колледж врачей скорой помощи. http://www.emergencycareforyou.org/Emergency-101/Emergencies-A-Z/Broken-Bones/. Проверено 31 января 2018 г.
  4. Обзор переломов. Руководство Merck Professional Version. http://www.merckmanuals.com/professional/injuries-poisoning/fractures/overview-of-fractures.Проверено 31 января 2018 г.

Продукты и услуги

  1. Книга: Руководство Mayo Clinic по воспитанию здорового ребенка

.

.

Лечение открытого перелома | IntechOpen

1. Введение

Открытые переломы являются обычным явлением: 30 открытых переломов на каждые 100 000 человек ежегодно, при среднем возрасте 45 лет [1]. В зависимости от пола можно выделить два пика: у мужчин от 15 до 19 лет и у женщин у пациентов старше 90 лет [1]. Дорожно-транспортные происшествия являются основными механизмами травм при этих переломах, но мы наблюдаем эпидемиологические изменения в последние годы, потому что частота открытых переломов, связанных с дорожно-транспортными происшествиями, снизилась в двадцать первом веке [2].Эта более низкая частота объясняется значительным уменьшением количества открытых переломов у пассажиров автомобилей, вероятно, из-за улучшения транспортных средств и безопасности дорожного движения. Эта ситуация контрастирует с увеличением в последние годы случаев открытых переломов у велосипедистов, мотоциклистов и пешеходов [2]. Также наблюдается тенденция к увеличению частоты открытых переломов у пожилых людей из-за всех механизмов (травмы с высокой и низкой энергией) [1, 3, 4].

Наличие открытого перелома затруднено по нескольким причинам.Прежде всего, это сложная ситуация из-за образования костного дефекта или наличия сложной структуры переломов; во-вторых, мы должны решить проблему покрытия мягких тканей, а в некоторых случаях мы также должны восстановить кровоток в конечности.

Лечение открытых переломов развивалось за последние несколько лет с внедрением алгоритмов и интеграцией «ортопластического» лечения в нескольких отделениях травматологии в больницах по всему миру [5, 6]. Мы можем видеть в таких странах, как Великобритания, наличие национальных протоколов, благоприятствующих раннему переводу пациентов с этими травмами в травматологический центр, чтобы улучшить конечные результаты (Стандарты Британской ортопедической ассоциации для травм 4 [BOAST 4]: Тактика при тяжелых переломах нижних конечностей.

В случае множественных травм пациентов с открытыми переломами следует обращаться индивидуально, чтобы минимизировать общие осложнения длительной реконструктивной процедуры, минимизируя феномен второго удара у нестабильных пациентов [7, 8, 9]. Решение о спасении конечности может быть труднодостижимым, но в этих ситуациях, если мы будем следовать утвержденному протоколу, мы можем оптимизировать шансы на благоприятный исход.

В этой главе мы представляем самые последние данные, связанные с лечением открытых переломов, с целью оптимизации лечения этих травм с применением проверенных протоколов, чтобы максимизировать конечные результаты, полученные у пациентов с открытым переломом.

2. Классификация

Для классификации открытых переломов использовалось несколько классификаций. Мы выбрали два из них из-за их полезности и распространения в ортопедическом сообществе. Первый описан Густило [10, 11, 12]. Он выделил три шкалы по энергии механизма травмы. Полное описание приведено в Таблице 1.

Таблица 1.

Краткое описание классификации Густило и Андерсона с разделением переломов степени III (красный цвет) на степень IIIA, IIIB и IIIC.

В этой классификации мы можем видеть, что травмы I степени представляют собой простые переломы, обычно с повреждением кожи изнутри из-за острия перелома, с ограниченным загрязнением и хорошим покрытием мягких тканей. Травмы II степени обычно возникают в результате травмы средней степени тяжести с более выраженным ушибом мягких тканей и более сложной картиной перелома. Травмы III степени являются следствием высокоэнергетической травмы; мы можем обнаружить измельчение и загрязнение в переломе и обширное повреждение мягких тканей, связанное с периостальной полосой.Если рана может быть адекватно покрыта и не имеет сосудистого повреждения, она классифицируется как A. Если перелом не может быть покрыт оболочкой из мягких тканей, и мы выполняем процедуру ротации или свободного лоскута для достижения покрытия, мы говорим о травмы степени B (рисунок 1). Важно подчеркнуть, что частичный кожный или тотальный кожный трансплантат не рассматривается как критерий для классификации перелома как IIIB степени. Если мы столкнулись с сосудистой травмой, которую необходимо исправить, мы говорим о степени IIIC.Эта классификация имеет несколько полезных свойств: во-первых, она имеет прогностическое значение [13], то есть чем выше вы продвигаетесь по шкале, тем выше вероятность заражения и осложнения. Второй широко распространен и используется во всем мире, и он клинически полезен, так как может служить ориентиром для начальной терапии при столкновении с открытым переломом.

Рисунок 1.

Изображение A: Клиническая картина открытого IIIC перелома плечевой кости. Изображение B: Фотография в операционной при раннем и начальном лечении путем временной фиксации с помощью внешнего фиксатора для облегчения реконструкции сосудов и защиты восстановления.

В 2010 году в «Журнале ортопедической травмы» была опубликована статья, предлагающая новую классификацию открытых переломов, основанную на тщательном обзоре литературы, проведенном Классификационным комитетом Ассоциации ортопедических травм (OTA) [14]. Эта классификация полезна для классификации открытых переломов верхней конечности, нижней конечности и таза у взрослых и детей клинически значимым образом. В этой классификации предлагалось измерить пять параметров: кожа, мышечный покров, контаминация раны, повреждение артерии и потеря костной массы (Таблица 2) [14].

Таблица 2.

Краткое описание различных состояний, включенных в классификацию Ассоциации ортопедических травм.

3. Первичное ведение

Мы должны знать о нескольких трудностях при первоначальном лечении открытого перелома, лечении антибиотиками, времени до хирургической обработки раны и выборе временной внешней фиксации по сравнению с окончательной фиксацией. Большинство доказательств того, что лечение открытых переломов длинных костей основано на открытом лечении большеберцовой кости, потому что это самая частая кость, вовлеченная в открытые переломы из-за своего местоположения и характеристик [1].

3.1. Профилактика антибиотиками

Профилактика антибиотиками является одним из основных методов лечения открытых переломов. Из предыдущих отчетов мы знаем, что наиболее распространенными патогенами, участвующими в колонизации открытых переломов, являются стафилококки, отрицательные по коагулазе [15], но в зависимости от географической ситуации резистентность этих бактерий может измениться, и хирурги-ортопеды должны определить местную резистентность бактерий. бактерии в соответствующей области. Крайне важно как можно скорее назначить антибиотикопрофилактику [16, 17], поскольку ранние антибиотики снижают частоту инфицирования при открытых переломах [17, 18, 19].Это один из факторов, которые легче всего улучшить, чтобы оптимизировать лечение открытых переломов в нашей клинической практике [20]. Британская ортопедическая ассоциация рекомендует назначать антибиотики в течение 3 часов после травмы. Также существуют разногласия по поводу идеальной профилактики антибиотиками при лечении открытых переломов. Местные или национальные протоколы имеют большую ценность, если они соответствуют имеющимся данным и устойчивости населения к антибиотикам. Британская ортопедическая ассоциация (BOAST 4) предлагает использовать Коамоксиклав (1.2 г) или цефуроксим (1,5 г) каждые 8 ​​ч и продолжать до обработки раны. При аллергии на пенициллин следует выбирать клиндамицин 600 мг каждые 6 ч. Другими утвержденными рекомендациями являются использование цефазолина и гентамицина [21] или пиперациллина / тазобактама в течение 24 часов после обработки раны [22]. Хотя использование ванкомицина безопасно, оно все еще вызывает споры, за исключением пациентов с аллергией на пенициллин, поскольку кажется, что он не приносит никакой пользы пациентам с открытыми переломами, добавленными к цефазолину [23].Недавняя публикация предполагает пользу использования раннего порошка ванкомицина в ране (местно) для предотвращения образования биопленок [24]. Другие стратегии элюции антибиотиков в месте перелома изучаются, например, ногти, покрытые гентамицином, являются многообещающими, с низким уровнем инфицирования [25], или использование губок с гентамицином [26].

3.2. Время обработки раны

Время обработки раны также является постоянным предметом споров [16]. При открытых переломах для ранней хирургической обработки раны существовало «правило шести часов», но недавние публикации поставили этот постулат под сомнение.Имеется достаточно доказательств, подтверждающих, что время для хирургической обработки раны не является основным фактором, определяющим частоту инфицирования или исходы [16, 27, 28]. Эта хирургическая обработка раны может быть безопасно выполнена в первые 24 часа, и существует консенсус, чтобы подождать в течение этих 24 часов для достижения наилучших условий, в идеале с командой ортопластов для планирования реконструкции [6, 29]. Первичное раннее закрытие открытых переломов улучшит исходы и уменьшит септические осложнения [30].

3.3. Лечение ран отрицательным давлением

Использование терапии ран отрицательным давлением при открытых переломах, которые не могут быть закрыты, при первой хирургической обработке раны - это вариант, который следует рассматривать индивидуально, поскольку, несмотря на наличие доказательств, благоприятных для его использования в качестве временного покрытия до окончательной пластики реконструкции [31, 32], существует также озабоченность по поводу его влияния на рост бактерий и местной эффективности антибиотиков [33].Отрицательная терапия раны является альтернативой временному закрытию раны у тех пациентов, состояние которых противопоказано к реконструкции (например, пациенты с политравмой, которые не подходят для операции). В таких случаях мы должны поддерживать повязки и менять их в короткие сроки [32]. Определенный предельный период времени для использования терапии ран отрицательным давлением не ясен, и, несмотря на ее осложнения, целесообразно продлить ее использование в случаях невозможности покрытия мягких тканей, потому что в этих ситуациях, похоже, уменьшает осложнения по сравнению с влажные повязки [31].Переход от внешней фиксации к внутренней фиксации безопасен при наличии терапии раны с отрицательным давлением, если мы придерживаемся безопасного интервала, принятого для перехода с внешней фиксации на внутреннюю фиксацию (менее 2 недель) [34].

3.4. Первичная фиксация

Другой конфликтный момент - метод первичной фиксации открытых переломов, в частности бедренной и большеберцовой костей. Важно получить адекватную фиксацию, чтобы минимизировать боль, оптимизировать рану и облегчить манипуляции с пациентом.Кажется, что с открытыми переломами I и II степени можно лечить так же, как с закрытыми переломами, с адекватной антибиотикопрофилактикой, обработкой раны и закрытием [18], а в случае переломов большеберцовой кости использование расширенных интрамедуллярных гвоздей кажется более эффективным. быть разумным [35], а использование временного покрытия может быть уловкой для достижения анатомической репозиции [36]. Больше противоречий существует в отношении лечения открытых переломов III степени. При степени IIIA использование интрамедуллярных штифтов без рассверливания представляется хорошим и безопасным вариантом (превосходящим) по сравнению с временной внешней фиксацией при переломах с минимальным дефектом кости, с минимальными осложнениями и хорошей частотой сращивания [37, 38].Недавние обзоры показывают, что при открытых переломах большеберцовой кости IIIB степени тяжести гвоздь не уступает необработанным гвоздям [38, 39]. При таких переломах есть данные, подтверждающие использование вариантов лечения, аналогичных тем, которые используются при степени IIIA, и в таких ситуациях выполняется раннее закрытие ран и минимальный костный дефект [5]. Если мы находимся в наличии костного дефекта, использование протоколеда с временной внешней фиксацией может быть полезным для окончательного лечения.В случае использования внешнего фиксатора для временного или окончательного лечения, мы должны помнить, что будущие вмешательства должны избегать повреждения основных структур или компрометации будущих реконструктивных процедур. Новые модульные устройства позволяют нам достичь адекватной фиксации с различными конфигурациями и предотвратить непреднамеренные травмы или поставить под угрозу будущие подходы.

Раннее лечение IIIC и некоторых переломов IIIB должно в первую очередь основываться на необходимости ампутации, а не на спасении конечностей, и эта тема будет показана в отдельной главе.В случае открытого перелома IIIC восстановление сосудов является обязательным, и наши усилия должны быть сосредоточены на получении быстрой и стабильной фиксации для защиты восстановления сосудов (рис. 2). В этих случаях мы также должны рассмотреть возможность ранней профилактической фасциотомии для предотвращения компартмент-синдрома, вызванного реваскуляризацией ишемической конечности.

Рис. 2.

Полная реконструктивная процедура при открытом переломе большеберцовой кости IIIB степени у 43-летней женщины. Изображение A: фотография открытого перелома IIIB степени в отделении неотложной помощи в отделении неотложной помощи.Изображение Б: фотография в операционной, временная фиксация перелома с внешней фиксацией. Изображение C: рентгеновский снимок временно стабилизированного перелома с помощью внешнего фиксатора после хирургической обработки мягких тканей и кости. Изображение D: окончательное покрытие травмы мягкими тканями. Изображение E: переднезадний и боковой рентгенограммы после окончательной фиксации перелома гвоздем.

3.5. Компартмент-синдром

Подозрение на компартмент-синдром всегда должно присутствовать при высокоэнергетической травме, особенно у пациентов без сознания.В случае сомнений у этих пациентов следует измерить давление в компартменте, а при повышении или высоком клиническом подозрении следует выполнить фасциотомию [40, 41]. Компартмент-синдром чаще встречается у молодых пациентов с закрытыми переломами, управляемыми с помощью внешней фиксации и интрамедуллярных гвоздей, но он также может развиться при открытом переломе, особенно если мы закрыли фасциальный компартмент с натяжением [42]. Использование дренажа и слабое закрытие (или незакрытие) фасции поможет предотвратить повышение давления фасциального отсека.Использование непрерывного мониторинга давления кажется вариантом для отдельных пациентов, но неэффективно для рутинного использования у всех пациентов [43, 44].

3.6. Направление в травматологический центр

Если нам необходимо лечить сложный открытый перелом в центре, не имеющем ресурсов для проведения реконструкции, это будет хорошим вариантом для завершения антибиотикопрофилактики, надлежащей иммобилизации травмы после первоначального клинического обследования. оцените и направьте пациента в травматологический центр как можно скорее, особенно при наличии сосудистой травмы, которую мы не сможем исправить.В случае, если пациенту требуется длительный перевод в окончательный центр или если первоначальная хирургическая обработка раны не будет выполнена в течение 24 часов, считается хорошим вариантом временное наложение внешней фиксации, выполнение ирригации и хирургической обработки раны, а затем перенос раны. пациента в травматологический центр для проведения восстановительной процедуры.

4. Окончательное ведение

Есть несколько вариантов окончательного решения открытого перелома, и мы должны выбрать метод, соответствующий клинической ситуации.В случае пациентов с политравмой и высокоэнергетической травмой, большинство пациентов получают временную внешнюю фиксацию, а затем окончательный переход на внутреннюю фиксацию (рис. 2).

В зависимости от ситуации мы должны выбрать подходящий момент для выполнения этого преобразования во внутреннюю фиксацию. В случае нестабильных пациентов наилучший момент для внутренней конверсии определяется ситуацией пациента и системным статусом, но безопасно выполнять это преобразование в интервале времени менее 14 дней [45].Существует несколько статей, в которых рассчитывается степень инфицирования при переходе от внешней фиксации к внутренней с процентными значениями, которые колеблются от 0 до 40, в зависимости от интервала между травмой и окончательной внутренней фиксацией гвоздем в длинных костях нижней конечности. (Таблица 3).

Таблица 3.

Дан обзор статей, в котором основное внимание уделяется частоте осложнений после перехода с внешней фиксации на внутреннюю [34, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55].

В случае верхних конечностей использование пластин более распространено, а при открытых переломах плечевой кости можно безопасно выполнить переход от внешней фиксации к пластине в течение первых 2 недель после травмы, с разумной частотой осложнений. [56].

В некоторых случаях нам может потребоваться длительное лечение перелома, зафиксированного внешним фиксатором (более 4 недель). В этой ситуации разумно снять внешний фиксатор, использовать ортез или повязку и подождать 2–4 недели для окончательной внутренней фиксации, если нет септических осложнений.Другой вариант - использовать внешний фиксатор в качестве окончательного устройства для лечения перелома; это хороший вариант для пациентов, которые не поддаются внутренней фиксации. Использование компьютерных ортопедических устройств поможет исправить и вылечить последствия, вызванные временной внешней фиксацией (рис. 3).

Рис. 3.

Лечение бифокального перелома IIIB открытой степени у 82-летней женщины. Изображение A: первоначальный рентгеновский снимок пациента, который лечился с помощью внешней фиксации в течение 3 месяцев, без образования костной мозоли и развития неправильного сращения.Пациенту потребовалось несколько процедур покрытия в течение этого периода времени. Изображение B: первоначальный рентгеновский снимок после лечения пациента с помощью пространственной рамки Тейлора, начата коррекция. Изображение C: рентгеновский снимок через 6 месяцев после имплантации TSF. Перелом зажил, достигнуто хорошее выравнивание и полное покрытие мягкими тканями.

5. Спасение или ампутация конечности

Большинство доказательств выбора между спасением конечности и ампутацией получено из исследования проекта оценки нижних конечностей (LEAP) и исследований травм, связанных с войной.Было предложено несколько рейтинговых баллов, чтобы облегчить принятие решения, например, классификация OTA для открытых переломов, шкала тяжести искалеченной конечности или шкала больницы Ганга [57, 58, 59, 60]. Недавние публикации показали, что эти оценки следует пересмотреть, чтобы включить в них новые терапевтические достижения для предотвращения ампутации и улучшения чувствительности и специфичности этих оценок [61], поэтому сами по себе эти оценки не должны быть единственным критерием для принятия нашего решения.

По юридическим причинам важно включить в историю болезни, анамнез и графические документы травмы, особенно в тех случаях, когда мы решили провести ампутацию.

Из предыдущих исследований мы знаем, что в случае консервации конечности мы столкнемся с частотой вторичной ампутации 3,9%, частотой осложнений около 40% (10% инфекций), частотой несращения 24% и 8% случаев длительный остеомиелит. В случае ампутации мы должны учитывать частоту повторных ампутаций в 5,4% и частоту осложнений 25% в первые 3 месяца (1/3 инфекций). Было обнаружено, что через 7 лет после травмы пациенты, получавшие ампутацию или процедуру восстановления конечности, имели такие же плохие результаты [62], но затраты для пациентов с ампутированными конечностями были выше из-за стоимости протезов [63].

Факторы, которые могут повлиять на исходы у пациентов с искалеченными конечностями, многочисленны: потребление табака является одним из самых важных, с увеличением на 37% показателей несоюзной активности, более чем в два раза увеличением инфекции и почти четыре раза при остеомиелите. Отказ от курения повысит уровень профсоюзов, уровень инфицирования и риск остеомиелита, но пациенты никогда не будут иметь такого же риска, как некурящие. Личный статус, уровень образования, пол, возраст, экономический статус и самооценка пациента являются факторами, предшествующими поражению, а компенсация работникам, депрессия, оценка SIP, скорость ходьбы, боль и агрессивная физиотерапия являются факторами после поражения, которые изменяют результаты [ 64, 65, 66, 67, 68].

6. Осложнения

Частота осложнений при открытых переломах зависит от типа травмы. Обычно можно сказать, что частота осложнений увеличивается с классификацией Gustilo [13, 69]. Мы можем ожидать высокой частоты осложнений для большинства открытых переломов III степени и лишь небольшого увеличения количества осложнений при открытых переломах I и II степени [69].

Для переломов I степени мы можем предположить частоту осложнений рядом с закрытыми переломами, если с ними лечить надлежащим образом, и пациенты быстро выздоравливают [70].

При переломах II степени частота осложнений будет немного выше, чем при закрытых переломах или степени I [13]. Мы будем признательны за небольшое увеличение частоты инфицирования, и у пациентов будет задержка времени до полного выздоровления [70, 71]. В этих ситуациях использование чашки, если показано, не приведет к увеличению частоты инфицирования [71].

В случае открытых переломов большеберцовой кости степени от IA до IIIA, если их можно лечить первоначально с помощью гвоздя, с надлежащим протоколом, частота осложнений будет аналогична закрытым переломам в первые 30 дней после травмы [72 ].

При травмах с угрозой для конечностей, если мы выберем спасательную процедуру, мы можем ожидать высокий уровень осложнений. Если мы посмотрим на результаты исследовательской группы проекта оценки нижних конечностей (LEAP), мы найдем раневые инфекции у 23% пациентов, 31% не состоящих в браке, 5% неправильных сращений и 9% остеомиелита [73] в этих травмах. Эти осложнения могут снизить функции у этих пациентов.

Осложнения также будут способствовать развитию вторичных осложнений, например, если пациент страдает инфекцией, он / она также будет увеличивать несращение и задерживать заживление (с отношением шансов выше 4) [74].

7. Выводы

Открытые переломы могут привести к серьезной инвалидности у пациентов. Использование научно обоснованных протоколов и методов лечения поможет нам оптимизировать результаты лечения пациентов. Центры, используемые для лечения высокоэнергетических травм с помощью «ортопластической» бригады, достигнут наилучших результатов при открытых переломах, особенно степени III, и будут готовы справиться с разрушительными осложнениями, которые появятся на этапах реконструкции этих переломов.

Выражение признательности

Исследования авторов поддерживаются исследовательскими грантами Fondo de Investigación Sanitaria, финансируемыми Instituto de Salud Carlos III и FEDER (PI16 / 01870, CP15 / 00007).R.G. финансируется Instituto de Salud Carlos III через программу Miguel Servet. R.G. является участником программы RETICS RD12 / 0009/0008 Instituto de Salud Carlos III (ISCIII).

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов.

.

10-летнее общенациональное исследование на Тайване

Для изучения основных схем травм, связанных с дорожно-транспортными происшествиями, и оценки факторов риска основной травмы, был проведен опрос данных о приеме в национальную страховку Тайваня за период с 2002 по 2011 год. Частота госпитализаций в связи с дорожно-транспортными происшествиями составляла от 9,17% до 11,54%, а средний уровень смертности среди госпитализированных пациентов в результате дорожно-транспортных происшествий составил 0,68%. Из всех стационарных пациентов из-за дорожно-транспортных происшествий на Тайване ортопедические переломы были наиболее распространенными травмами, на которые приходилось 29.36% из них. Всего было 391 197 случаев трех групп ортопедических переломов, которые были разделены на (1) перелом верхней конечности, (2) перелом нижней конечности и (3) перелом позвоночника и туловища. Было отмечено увеличение национальных медицинских расходов, используемых для стационарных пациентов с ортопедическими переломами, которые составляли от 45,6 до 86 миллионов долларов США в год. Эти ортопедические переломы часто были связаны с другими травмами, особенно с травмами головы (от 14% до 26%). Наблюдалась значительная связь мужского пола, старшего возраста, низкого дохода и госпитализации высокого уровня с наблюдаемыми типами переломов.

1. Введение

Дорожно-транспортные травмы (ДТТ) являются причиной значительной части смертей и травм и являются причиной потери большего количества лет жизни, чем большинство болезней человека. Факторы человеческого поведения, факторы транспортных средств и дорожные факторы способствуют возникновению дорожно-транспортных происшествий [1]. Хотя число погибших в результате дорожно-транспортных происшествий в странах с высоким уровнем доходов указывает на тенденцию к снижению в последние десятилетия, для большей части населения мира бремя дорожно-транспортного травматизма с точки зрения социальных и экономических издержек существенно возрастает [2].Распределение смертей в результате дорожно-транспортных происшествий по группам участников дорожного движения резко различается по эпидемиологическим субрегионам ВОЗ, а также по странам с низким, средним и высоким доходом. Например, 45% смертельных случаев в дорожно-транспортных происшествиях в странах с низким уровнем доходов приходится на пешеходов, тогда как, по оценкам, 29% в странах со средним уровнем доходов и 18% в странах с высоким уровнем доходов приходится на пешеходов [3]. Можно облегчить глобальные усилия по сокращению дорожно-транспортного травматизма. Например, было установлено, что мотоциклетные шлемы снижают риск травм головы, а по результатам пяти хорошо проведенных исследований снижение риска оценивается в 72% (отношение шансов (ОШ): 0.28, 95% доверительный интервал (ДИ): 0,23–0,35), хотя были некоторые свидетельства того, что влияние шлемов на смертность зависит от скорости [4].

Существует нехватка информации о типах травм, которую можно было бы использовать для определения приоритетности мер профилактики травм. Например, были использованы данные о выписке из больниц из восьми европейских стран, в том числе 10 341 пешеход, получивший 19 424 травмы, переломы (51,1%, 95% ДИ: 50,3–51,8) и внутренние травмы (21,3%, 95% ДИ: 20,7–21,9). наиболее часто встречаются в данных [5].С точки зрения превентивной медицины, органам здравоохранения Тайваня необходимо провести всеобъемлющее обследование общенациональной эпидемиологии травм, особенно связанных с дорожно-транспортными происшествиями, с тем чтобы перераспределить медицинские ресурсы для лечения серьезных травм. Настоящее исследование, основанное на национальных данных о допуске на Тайвань, направлено на (1) изучение случаев травм, связанных с дорожно-транспортными происшествиями, (2) определение основных распределений типов травм и (3) оценку факторов риска основных травма, повреждение.

2. Материалы и методы
2.1. Источники данных

С 1 марта 1995 г. по 2011 г. 23,199 миллиона граждан были зарегистрированы в программе национального медицинского страхования с одним плательщиком (NHI), что составляет 99,88% от общей численности населения Тайваня. Это универсальное национальное медицинское страхование [6], совместно финансируемое за счет налогов на фонд заработной платы, субсидий и индивидуальных взносов, начало которому было положено на Тайване, неизменно получало 70-процентный уровень удовлетворенности населения. Данные о пациентах, проанализированные в этом исследовании, были получены из Национальной исследовательской базы данных по медицинскому страхованию (NHIRD), которая поддерживается Бюро национального медицинского страхования (BNHI) и Национальным научно-исследовательским институтом здравоохранения (NHRI) для исследовательских целей.Академическая база данных NHIRD включала в себя различные подгруппы данных, например, о расходах на стационарное лечение в разбивке по госпиталям (DD), сведениях о стационарных распоряжениях (DO), расходах на амбулаторную помощь при посещениях (CD) и подробностях о распределении амбулаторных услуг (OO). В этом исследовании набор данных DD использовался для дальнейшего изучения.

2.2. Защита данных и разрешение

Для защиты личной информации все наборы данных уже прошли процедуру скремблирования перед отправкой в ​​НПЗУ, и, следовательно, набор данных NHIRD не использовался для идентификации личной информации пациента.По сути, при использовании этой базы данных невозможно восстановить исходные данные. Более того, исследователь, который пытается использовать NHIRD, должен заявить без намерения получить информацию, которая потенциально может нарушить конфиденциальность пациентов или поставщиков медицинских услуг. Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом (IRB) больницы общего профиля Таоюань, которая была сертифицирована Министерством здравоохранения Тайваня (номер разрешения IRB: TYGh201049), а протокол был оценен Национальным правозащитным институтом, который дал свое согласие на запланированный анализ NHIRD (номер соглашения: NHIRD-101-566).

2.3. Выбор и определение данных

В этом исследовании мы сосредоточены на данных, полученных от стационарных пациентов в результате дорожно-транспортных происшествий за десятилетний период с 1 января 2002 г. по 31 декабря 2011 г. Все пациенты имели право на участие в этом исследовании, когда вход набора данных о госпитализации (DD) NHIRD, отмеченного дорожным событием TRAC_EVEN, общее количество выбранных пациентов составило 654 571 человек, а затем 653 386 пациентов остались из предварительно отфильтрованных отсутствующих данных. Чтобы исследовать вклад категориальных диагнозов, связанных с травмами, были оценены диагностические коды Международной классификации болезней, 9-го пересмотра, клинической модификации (МКБ-9-CM) и коды лечения МКБ-9-CM.Таким образом, было выделено 20 групп диагнозов (в таблице 4): перелом черепа, внутричерепная травма (серии 800–804 и 850–854), перелом позвоночника и туловища (серия 805–809), перелом верхней конечности. (Серия 810–819), перелом нижней конечности (серия 820–829), вывих (серия 830–839), растяжения и деформации суставов и прилегающих мышц (серия 840–848), внутренняя травма грудной клетки ( 860–862 серия), внутренняя травма живота и таза (863–869 серия), открытая рана головы, шеи и туловища (870–879 серия), открытая рана верхней конечности (880–887 серия), открытая рана рана нижней конечности (серия 890–897), повреждение кровеносных сосудов (серия 900–904), поздние последствия травм и других внешних причин (серия 905–909), поверхностная травма (серия 910–919), ушиб неповрежденной поверхности кожи (серия 920–924), раздавливание (серия 925–929), последствия попадания инородного тела через отверстие (серия 930–939), ожоги (серия 940–949), травмы нервов спинной мозг (серия 950–957) и определенные травматические осложнения и неуточненные повреждения (серия 958–959).

2.4. Статистика

При анализе этого исследования было проведено сравнение исходных характеристик с помощью описательной статистики, представленной количеством случаев, полом, процентами и средними значениями со стандартным отклонением (SD) и заболеваемостью. Индивидуальные и кластерные различия ортопедических переломов были проанализированы с помощью смешанной модели с 95% доверительным интервалом (95% доверительный интервал). Для оценки факторов риска конкретной модели ортопедических переломов использовался метод множественной логистической регрессии.Многоуровневый анализ использовался в качестве аналитической стратегии, позволяя исследовать факторы группового и индивидуального уровня [7]. Для распределения их основных комбинированных травм значение было установлено на уровне. Все статистические анализы были выполнены с использованием Статистического пакета для социальных наук для Windows (SPSS для Windows 18.0).

3. Результаты

Были рассчитаны основные характеристики зачисленных субъектов, допущенных в результате дорожно-транспортных происшествий с 2002 по 2011 годы.В таблице 1 показаны тенденции частоты госпитализаций в связи с дорожно-транспортными происшествиями: 9,21% в 2002 г., 9,17% в 2003 г. и 10,21%, 10,02%, 10,10%, 9,84%, 9,87%, 9,66%, 10,39% и 11,54% во время 2004–2011 гг. Соответственно. В целом гендерная пропорция составила 59,4% мужчин и 40,5% женщин. Усредненное распределение возрастной группы в исследуемой популяции составляло 0–17 лет (7,04%), за которыми следовали 18–29 лет (29,07%), 30–49 лет (31,28%), 50–64 года (24,17%) и уровень более 65 лет (16,51%).На рисунке 1 показана тенденция уровня смертности между обоими полами в период 2002–2011 гг. Предполагаемая общая смертность составила 4452 (женщины: 1205 случаев, мужчины: 3247 случаев), средний уровень смертности составил 0,68% от госпитализированных пациентов в результате дорожно-транспортных происшествий (женщины: 0,18%, мужчины: 0,50%). По сравнению со смертностью у обоих полов, среднее соотношение заболеваемости (IR) между женщинами и мужчинами составляло 1: 2,7.


Год Мужской Женский Всего Заболеваемость * Распределение по возрастным группам зачисленных субъектов (%)
No. (%) (%) <18 лет 18–29 лет 30–49 лет 50–64 года ≥65 лет

2002 35880 59,24 24265 40,06 60145 9,21 8,72 29,40 29,90 18,85
2003 35966 59.49 23971 39,65 59937 9,17 8,10 28,66 29,88 19,76 13,28
2004 40055 59,83 26646 39,83 10,21 8,06 31,80 32,66 22,69 14,81
2005 39366 60,15 26075 39.85 65441 10,02 8,16 30,65 31,23 22,77 15,28
2006 39777 60,29 26197 39,71 65974 10,4 29,67 31,66 23,95 16,25
2007 38236 59,45 26079 40,55 64315 9.84 6,77 28,50 30,45 24,08 16,66
2008 38090 59,07 26393 40,93 64483 9,87 6,36 27,38 30,38 24,82 17,33
2009 36747 58,21 26386 41,79 63133 9,66 5,53 26.06 30,20 25,48 17,42
2010 39665 58,45 28196 41,55 67861 10,39 5,60 28,00 31,36 270039
2011 44172 58,59 31224 41,41 75396 11,54 5,66 30,56 34,61 31.59 21,49

Частота госпитализаций в связи с дорожно-транспортными происшествиями среди всех стационарных пациентов, зарегистрированных в данных национального медицинского страхования (1/100).

653 386 групп стационарных пациентов, пострадавших от дорожно-транспортных происшествий, были разделены на 20 групп диагностических категорий (показаны в таблице 4) и ранжированы по суммированным случаям в каждой группе; были перечислены 10 групп с высоким уровнем заболеваемости.Наибольшее количество травм составили перелом черепа, внутричерепная травма (17,93%), ушиб неповрежденной поверхности кожи (12,58%), перелом верхней конечности (12,22%), перелом нижней конечности (12,22%), поверхностное повреждение. (10,51%), открытая рана головы, шеи и туловища (8,94%), перелом позвоночника и туловища (6,10%), открытая рана нижней конечности (4,79%), некоторые травматические осложнения и неуточненные повреждения (3,73%), и открытая рана верхней конечности (2,42%) (показано в таблице 2). В общей сложности 391197 случаев трех групп ортопедических переломов были разделены на (1) перелом верхней конечности, (2) перелом нижней конечности и (3) перелом позвоночника и туловища, которые можно было объединить в одну большую травму (ортопедическая перелом), что составило 29.36% всех стационарных больных, связанных с дорожно-транспортными происшествиями. Были рассчитаны их медицинские использования, включая прямые медицинские расходы и продолжительность пребывания (LOS). Сосредоточившись на трех случаях перелома, средняя стоимость составила 1260 долларов США, 1905 долларов США и 1611 долларов США, а средняя LOS составила 5,9 дней, 8,7 дней и 8,7 дней для переломов верхних конечностей, переломов нижних конечностей и переломов позвоночника / туловища. соответственно (все еще показаны в таблице 2).

Открытая рана головы, шеи и туловища (9) %

Категориальные диагнозы (группировка в таблице 4) Суммарные случаи, 2002–2011 гг. Заболеваемость * Продолжительность пребывания (дни) Медицинские расходы
(US $)
No. Мужской (%) Женский (%) средний SD средний SD

Перелом черепа, внутричерепная травма (1) 238659 59,81% 40,19% 17,93% 7,04 8,27 1492,67 2 793,70
Ушиб неповрежденной поверхности кожи (15) 167465 54,81% 45.19% 12,58% 4,95 4,22 668,61 994,00
Перелом верхней конечности (3) 162665 58,75% 41,25% 12,2248% 5,90 5,87 1,259,51 1736,84
Перелом нижней конечности (4) 147348 60,00% 40,00% 11,07% 8.72 7,71 1 904,96 2533,22
Поверхностная травма (14) 139886 61,18% 38,82% 10,51% 5,03 4,29 732,91 953,83 119012 66,92% 33,08% 8,94% 5,89 5,75 1051,83 1,613,72
Перелом позвоночника и туловища ( 2) 81184 59.26% 40,74% 6,10% 8,66 8,76 1,611,04 2,818,54
Открытая рана нижней конечности (11) 63826 60,13% 4,7 39,87% 7,29 7,15 1150,49 1713,59
Определенные травматические осложнения и неуточненные повреждения (20) 49623 60,86% 39,14% 3.73% 7,61 8,93 1639,47 3,126,97
Открытая рана верхней конечности (10) 32203 71,70% 28,30% 2,42% 5,76 9,43 1410,63

Доля допущенных диагнозов среди 20 категориальных диагнозов (см. Таблицу 4), связанных с травмами. Обменный курс доллара США (USD) к тайваньскому доллару (TWD) составляет 1:30.

На Рисунке 2 оценивается прямое медицинское бремя ортопедических переломов среди всего госпитализированного населения; Тенденция анализа показала увеличение суммарных медицинских затрат на три подгруппы ортопедических переломов в период 2002–2011 гг. (от 45,6 млн до 86 млн долларов США). Хотя было отмечено увеличение общих медицинских затрат, процент затрат на лечение ортопедических переломов по сравнению с затратами на лечение всех травм, связанных с дорожно-транспортными происшествиями, снизился с 29.От 5% до 28%. На рисунке 3 показано распределение трех видов ортопедических переломов, пролеченных среди трехуровневых больниц на Тайване, включая медицинский центр, региональную больницу и районную больницу. Больницы более высокого уровня получили больше трех категориальных ортопедических переломов, а медицинским центрам пришлось лечить больше переломов нижних конечностей среди своих стационарных пациентов, связанных с дорожно-транспортными происшествиями.



Факторы риска трех категориальных ортопедических переломов были оценены и показаны в таблице 3.Было отмечено, что мужчины являются значительным фактором риска перелома нижних конечностей (отношение шансов (OR) 1,003 и 95% доверительный интервал (ДИ) 1,001–1,005) и перелома туловища (OR 1,006, 95% ДИ 1,004–1,008). По сравнению с возрастной группой 18–29 лет, увеличение возраста было почти связано с увеличением OR переломов верхних конечностей и переломов позвоночника / туловища, но более молодые люди (менее 18 лет) предпочли получить перелом нижней конечности (OR 1,055). , 95% ДИ 1.050–1.059). По сравнению с районными больницами, больницы более высокого уровня (региональные больницы) и больницы самого высокого уровня (медицинские центры) имели повышенную тенденцию к лечению случаев ортопедических переломов, особенно при переломах нижних конечностей или позвоночника / туловища.В противном случае было также отмечено, что у населения с низким социально-экологическим уровнем больше возможностей получить перелом нижней конечности или перелом позвоночника / туловища (OR составляли 1,019 (95% ДИ 1,012–1,026) и 1,008 (95% ДИ 1,003–1,014), соответственно. .). Продолжалась оценка основных сочетанных травм трех категориальных переломов. Травма головы (регистрируемая как перелом черепа, внутричерепная травма) была наиболее комбинированной травмой (частота варьировалась от 14% до 26%), за ней следовали ушибы неповрежденной поверхности кожи (частота варьировалась от 12% до 25%) и поверхностные повреждения (частота встречаемости колебалась от 13% до 18%).

<18 лет

Независимые факторы Переломы верхних конечностей (3) Переломы нижних конечностей (4) Переломы туловища (2)
AOR (95% ДИ) AOR (95% CI) AOR (95% CI)

Пол
Женский 1.0 1.0 1.0
Мужской 0,999 (0,997, 1,001) 1,003 (1,001, 1,005) 1,006 (1,004, 1,008)
Возрастной слой
0,982 (0,978, 0,987) 1,055 (1,050, 1,059) 0,967 (0,963, 0,970)
18–29 лет 1,0 1.0 1,0
30–49 лет 1,037 (1,034, 1,040) 0,988 (0,985, 0,991) 1,070 (1,067, 1,072)
50– 64 лет 1,061 (1,057, 1,064) 0,998 (0,995, 1,001) 1,130 (1,127, 1,133)
≥65 лет 0,999 (0,995, 1,002) 1,047 (1,043, 1,050) 1.135 (1,132, 1,139)
Социально-экономический уровень
Нормальное население 1,0 1,0 1,0
Население с низкими доходами 0,991 (0,984, 0,998 ) 1.019 (1.012, 1.026) 1.008 (1.003, 1.014)
Больничный уровень
Медицинский центр 1.051 (0,964, 1,146) 1,107 (1,035, 1,183) 1,053 (1,026, 1,082)
Областная больница 1,059 (1,016, 1,104) 1,070 (1,036, 1,105 ) 1.035 (1.022, 1.049)
Районная больница 1.0 1.0 1.0
.

Смотрите также