.
.

Чрезвертельный перелом бедра у пожилых людей


Чрезвертельный перелом бедра - причины, симптомы, диагностика и лечение

Чрезвертельный перелом бедра – это перелом верхней части бедренной кости в зоне между подвертельной линией и основанием шейки бедра. Возникает в результате падения на бок либо скручивания нижней конечности. Патология проявляется болью, значительным отеком и кровоизлияниями в области повреждения. Опора невозможна. Решающее значение в диагностике травмы имеют результаты рентгенографии, иногда дополнительно назначают МРТ и КТ. Лечение консервативное (скелетное вытяжение, гипс) или оперативное (открытый остеосинтез).

Общие сведения

Чрезвертельный перелом бедра – тяжелое травматическое повреждение. Около 15% пациентов составляют люди 20-50 лет, еще примерно 15% - люди 51-60 лет и около 70% - люди старше 60 лет. В трудоспособном возрасте чрезвертельные переломы чаще случаются у представителей сильного пола, в пожилом - женщины страдают в 7 раз чаще мужчин. Лечением данной патологии занимаются специалисты в сфере травматологии и ортопедии.

Чрезвертельный перелом бедра считается более благоприятным повреждением по сравнению с переломом шейки бедра, поскольку при этой травме возможно самостоятельное сращение (при переломах шейки сращение не наступает из-за плохого кровоснабжения отломков). Тем не менее, такая тяжелая травма в старческом возрасте представляет большую опасность даже при хороших перспективах излечения. Длительная неподвижность нередко приводит к развитию тяжелых осложнений, обострению уже существующих хронических заболеваний и может стать причиной летального исхода. Поэтому выбор лечебной тактики с учетом состояния и возраста пациента в данном случае важен не меньше, чем при переломах шейки бедра у пожилых.

Чрезвертельный перелом бедра

Причины

Чрезвертельный перелом бедра образуется при падении на бок, реже – при скручивании конечности. У пожилых людей обычно является следствием незначительной бытовой или уличной травмы. У молодых пациентов, как правило, возникает при высокоэнергетическом воздействии в результате автодорожной или производственной травмы.

Классификация

Различают 7 типов чрезвертельных и межвертельных переломов (оба повреждения протекают с одинаковыми симптомами и лечатся по аналогичной схеме, поэтому их рассматривают в одной группе):

Симптомы чрезвертельного перелома

По симптоматике подобные повреждения напоминают переломы шейки бедра, но все признаки травмы выражены более ярко. Болевой синдром интенсивный, что создает впечатление более тяжелого повреждения. Наблюдается значительный отек, в области сустава выявляется гематома, нередко распространяющаяся на бедро. Нога развернута стопой кнаружи, пациент не может самостоятельно вывести ее в правильное положение так же, как не может поднять выпрямленную ногу. Ощупывание сустава и поколачивание по вертелу болезненны. При легком постукивании по пятке возникает болезненность в области повреждения. Нога может быть незначительно укорочена.

Диагностика

Окончательный диагноз выставляют на основании данных рентгенографии тазобедренного сустава. При недостаточно ясной рентгенографической картине (обычно бывает при внедрении отломков) дополнительно используют КТ тазобедренного сустава. При опросе и обследовании врач тщательно выясняет, какими хроническими заболеваниями страдает пациент, поскольку это может повлиять на выбор тактики лечения. При наличии соматической патологии врач-травматолог приглашает на консультации различных специалистов: пульмонолога, кардиолога, невролога, гастроэнтеролога и т. д.

Лечение чревертельных переломов бедра

Первая помощь

На этапе оказания первой помощи если есть возможность вызвать скорую помощь, пострадавшего лучше не трогать – активные перемещения без предварительной фиксации травмированной конечности могут спровоцировать расхождение осколков и утяжелить повреждение. Если вызвать специалистов невозможно и больного приходится транспортировать самостоятельно, следует предварительно обездвижить сустав при помощи длинной доски или шины, доходящей до подмышки. Доску фиксируют к конечности и к туловищу в области живота и груди. Пострадавшему дают анальгетик и аккуратно перевозят в лежачем положении.

Специализированная первая помощь при чрезвертельных переломах бедра включает в себя внутримышечное введение наркотического анальгетика, новокаиновую блокаду и иммобилизацию с использованием специальной шины, позволяющей одновременно осуществлять фиксацию и вытяжение конечности. Транспортировку осуществляют очень осторожно, чтобы тряской или «дерганьями» во время торможения и разгона не вызывать смещение осколков.

Консервативная тактика

Лечение осуществляется в травматологическом стационаре. Пациентам, не имеющим тяжелой соматической патологии, накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости. Вес груза зависит от степени развития мышц. При лечении пожилых пациентов обычно начинают с 3-4 кг, а затем постепенно добавляют груз до 5-6 кг, пока по данным повторной рентгенографии не удается подтвердить правильное стояние отломков. У молодых больных могут использоваться более тяжелые грузы. Срок вытяжения колеблется в пределах 1,5-2 месяцев. После образования первичной костной мозоли вытяжение снимают, больным накладывают гипс еще на 3 месяца и разрешают ходить на костылях.

При лечении пожилых пациентов с чрезвертельными переломами бедра срок вытяжения стараются ограничивать шестью неделями, затем еще на две недели накладывают деротационный сапожок – такая тактика позволяет раньше активизировать больных и уменьшать вероятность развития осложнений. При замедленном сращении возможно наложение скелетного вытяжения на 2 месяца, деротационного сапожка – на 1 месяц. Срок полного восстановления в среднем составляет 4-5 месяцев, при замедленном сращении – до полугода и более.

Престарелые больные с тяжелыми соматическими заболеваниями плохо переносят длительную неподвижность. У них часто образуются пролежни, развиваются застойные пневмонии, возникают инфекции мочевыводящих путей и т. д. Возможно обострение хронических заболеваний и прогрессирование сердечной недостаточности. Поэтому, несмотря на тяжесть травмы и преклонный возраст пациента, в подобных случаях выбирают оперативное лечение – риск хирургического вмешательства оказывается ниже риска развития осложнений при проведении консервативной терапии.

Хирургическое лечение

Хирургическую тактику определяют с учетом возраста и состояния больного. Молодым здоровым пациентам обычно проводят операцию через открытый доступ: область вертела обнажают, осуществляют остеосинтез вертельного перелома с использованием трехлопастного гвоздя или винтов, сверху на кость накладывают углообразную пластину. Иногда используют комбинированные разъемные конструкции, одновременно обеспечивающие накостную и внутрикостную фиксацию. При некоторых переломах достаточно одного гвоздя или одной пластины.

При лечении престарелых пациентов необходимо стремиться к уменьшению операционного риска, поэтому в подобных случаях нередко выбирают щадящий вариант – фиксацию штифтом через небольшой разрез. Точность введения штифта и сохранение правильного положения отломков контролируют при помощи рентгеновского оборудования. Затем проводят облегченную иммобилизацию деротационным сапожком, после снятия швов больного поднимают на костыли и осуществляют реабилитационные мероприятия.

В самых сложных случаях, когда состояние пациента не позволяет использовать оба вышеперечисленных способа лечения (скелетное вытяжение и операцию), больному сразу накладывают деротационный сапожок. Такая тактика обеспечивает сращение отломков в несколько неправильном положении, но существенно облегчает уход, позволяет с первых дней активизировать больного и минимизировать риск развития осложнений. После окончания лечения в подобных случаях возможно укорочение конечности, хромота, нарушение опоры на ногу.

Переломы бедра у пожилых людей - Руководство по клинической практике

Руководство по клинической практике лечения переломов бедра у пожилых людей

Клинические практические рекомендации (CPG) содержат научно обоснованные рекомендации по текущей ортопедической диагностике, лечению и послеоперационным процедурам. Многопрофильные рабочие группы клиницистов и сотрудники AAOS работают вместе, чтобы обобщить опубликованные исследования с целью предоставления прозрачного и надежного резюме результатов исследований по конкретной теме ортопедического заболевания.

Критерии надлежащего использования при переломах бедра у пожилых пациентов

Критерии надлежащего использования (AUC) предоставляют рекомендации по лечению для конкретного пациента с использованием доказательств из руководств по клинической практике AAOS, а также знаний и опыта клиницистов. Многопрофильная группа специалистов-клиницистов создает реалистичные профили пациентов, которые могут иметь конкретное ортопедическое заболевание в клинических условиях. Отдельная мультидисциплинарная комиссия для голосования клиницистов использует модифицированный метод Дельфи для оценки соответствия различных процедур этим профилям пациентов.

Производные материалы

AAOS поощряет использование наших руководств и предоставляет ресурсы для облегчения выполнения рекомендаций руководящих принципов. Чтобы помочь в этом усилии, мы предлагаем ряд инструментов для обмена информацией, в том числе презентации PowerPoint, схемы лечения, раздаточные материалы для пациентов, контрольные списки для врачей, резюме на простом языке и важные заявления - все они полностью проверены экспертами по содержанию. Обратите внимание, что эти ресурсы доступны исключительно членам AAOS, и для доступа к ним требуется ваш логин.

.

Почему переломы бедра у пожилых людей часто становятся смертным приговором

Есть много причин, по которым пожилые люди с переломом бедра часто не восстанавливаются. Кредит: shutterstock.com

Известие о том, что пожилой родственник сломал бедро, имеет тенденцию бить тревогу, возможно, больше, чем перелом другой кости. Это потому, что перелом бедра резко увеличивает риск смерти пожилого человека.

Каждый третий взрослый в возрасте 50 лет и старше умирает в течение 12 месяцев после перелома бедра.У пожилых людей риск смерти в течение первых трех месяцев после перелома бедра в пять-восемь раз выше, чем у людей без перелома бедра. Этот повышенный риск смерти сохраняется почти десять лет.

Помимо боли, перелом бедра приводит к потере физических функций, снижению социальной активности, усилению зависимости и ухудшению качества жизни. Многим людям с переломом бедра необходимо изменить условия жизни, например переехать из дома в учреждение по уходу за престарелыми.

В конечном итоге, часто быстрое ухудшение здоровья пожилого человека после перелома шейки бедра означает плохие результаты.

Факторы риска перелома шейки бедра

Возраст является ключевым фактором риска, поскольку переломы шейки бедра чаще возникают у лиц в возрасте 65 лет и старше. Это в первую очередь результат падения или столкновения бедра с твердым предметом, например, кухонной скамьей. Однако они также могут возникать, когда травма была небольшой или совсем не была, например, стоя.

Когнитивные нарушения, такие как слабоумие, являются частым фактором, повышающим риск падения.Слабость, плохое зрение, использование комбинации лекарств и опасность споткнуться в домашних условиях также увеличивают вероятность падений. Остеопороз, заболевание, характеризующееся низкой костной массой и деградацией костной ткани, является еще одним значительным фактором риска переломов бедра.

Сообщается, что остеопороз и остеопения (когда костная масса ниже нормы, но еще не остеопороз) поражают более одного миллиона австралийцев в возрасте 65 лет и старше. Во всем мире каждая третья женщина и каждый пятый мужчина страдают от перелома, вызванного такой хрупкостью костей, причем перелом происходит каждые три секунды.По сравнению с переломом любой другой кости перелом бедра приводит к наиболее серьезным последствиям.

Хотя причины остаются неясными, переломы шейки бедра также непропорционально поражают людей, находящихся в неблагополучном конце социальной шкалы.

Предыдущее исследование показало, что около 30% людей с переломами бедра ранее имели переломы; это известно как «каскад трещин». Повышенный риск последующего перелома может сохраняться в течение десяти лет, что подчеркивает важность быстрого и эффективного лечения первоначального перелома.

Повышенный риск смерти

В Австралии стандартная клиническая помощь после перелома бедра начинается со своевременного обследования, включая рентгенологическое обследование, а также оценку боли и когнитивных функций. По данным Австралии, более трех четвертей людей, перенесших перелом бедра, подвергаются операции, наиболее распространенной из которых является замена сустава. Хирургическое вмешательство обычно проводится в течение 48 часов.

Неподвижность после перелома бедра может привести к плохим результатам для пациентов.Кредит: shutterstock.com

Но некоторые пациенты могут отказаться от операции. Или их медицинская бригада может решить, что риски слишком велики, чтобы подвергнуть человека операции.

В сочетании с травмой в результате перелома и хирургическим вмешательством существующее состояние здоровья может значительно повысить риск смерти. Смерть после перелома бедра также может быть связана с дополнительными осложнениями перелома, такими как инфекции, внутреннее кровотечение, инсульт или сердечная недостаточность.

Одно исследование показало, что болезни сердца, инсульт и пневмония привели к долгосрочному удвоению риска смерти после перелома шейки бедра, и этот риск оставался высоким до десяти лет у женщин и 20 лет у мужчин.

Исследования

показывают, что проблемы, связанные с госпитализацией, хирургическим вмешательством или неподвижностью (что может подвергнуть пациентов риску пневмонии) после перелома, приводят к другим осложнениям, которые в конечном итоге приводят к более ранней смерти.

Как можно улучшить результаты лечения пациентов?

Наряду с контролем боли и симптомов сразу после операции пациенты должны пройти терапевтическую реабилитацию и функциональную подготовку, чтобы получить наилучшие шансы на восстановление подвижности.

Принимая во внимание индивидуальные способности, физическое здоровье и функции, терапевтическая реабилитация может включать улучшение диапазона движений, терапию в бассейне, а также укрепляющие и прогрессивные упражнения с сопротивлением.Функциональная тренировка будет включать тренировку походки, упражнения на сопротивление и равновесие.

Даже если пациент не перенес операцию, необходима реабилитация, чтобы начать движение как можно быстрее, чтобы избежать серьезных осложнений, связанных с иммобилизацией.

По некоторым данным, начало физической активности как можно скорее после операции снизит вероятность смерти. Мы еще не знаем, какой вид, интенсивность и продолжительность физической активности дадут наилучшие результаты.

Питание также может помочь в выздоровлении. Некоторые данные показали, что плохое питание во время перелома снижает способность людей ходить без посторонней помощи через шесть месяцев после перелома по сравнению с людьми, получавшими хорошее питание.

Существуют противоречивые мнения относительно того, помогают ли пищевые добавки улучшить функцию после перелома бедра. Но известно, что сочетание потребления белка и физической активности увеличивает мышечную массу и функцию. Хорошая мышечная масса и функция снижают хрупкость и улучшают баланс, тем самым снижая риск падений и последующих переломов.

И есть дополнительные преимущества, которые можно получить от физической активности, например, уменьшение депрессии, особенно при занятиях с другими людьми.


Новое исследование демонстрирует влияние беспокойства на здоровье костей
Предоставлено Разговор

Эта статья изначально была опубликована в The Conversation.Прочтите оригинальную статью.

Ссылка : Почему переломы бедра у пожилых людей часто становятся смертным приговором (4 июня 2018 г.) получено 29 октября 2020 из https: // medicalxpress.ru / news / 2018-06-hip-фракции-пожилые-смерть-приговор.html

Этот документ защищен авторским правом. За исключением честных сделок с целью частного изучения или исследования, никакие часть может быть воспроизведена без письменного разрешения. Контент предоставляется только в информационных целях.

.

Диагностика, лечение и особые соображения у пожилых пациентов

В Соединенных Штатах ежегодно происходит более 300 000 переломов шейки бедра у пожилых людей, что сопровождается значительной заболеваемостью и смертностью. Как внутрикапсульные, так и экстракапсулярные переломы бедра сопряжены с проблемами лечения и, следовательно, подвержены риску несращения. Для всех пациентов с подозрением на несращение следует проводить систематическую оценку, включая рентгенологические, метаболические и инфекционные.Неудачная внутренняя фиксация внутрикапсулярных переломов бедра обычно лечится с помощью артропластики, в то время как экстракапсулярные проксимальные несращения бедренной кости могут быть поддаются ревизионной внутренней фиксации или артропластике. Хотя это и не классический перелом бедра, подкожные переломы бедренной кости, связанные с бисфосфатом, поражают аналогичную группу пациентов и исторически сложны для лечения. Атипичные перевертельные переломы бедренной кости подвержены повышенному риску несращения из-за измененной биологической среды, вторичной по отношению к применению бисфосфонатов; поэтому адъювантная терапия может быть полезной при повторной фиксации.Для надлежащего ухода за пациентом необходимо глубокое понимание рисков, связанных с несращением, распознавание, оценка и лечение.

1. Введение

Переломы бедра у пожилых людей происходят в значительном количестве: 1,6 миллиона переломов во всем мире ежегодно и прогнозируемый рост до более 6 миллионов переломов бедра ежегодно к 2050 году [1, 2]. Переломы бедра можно разделить на две общие категории: внутрикапсулярные и экстракапсулярные, в зависимости от того, где происходит перелом проксимального отдела бедренной кости.Переломы шейки бедра классифицируются как внутрикапсулярные, в то время как экстракапсулярные переломы бедра можно разделить на межвертельные и перитвертельные, с возможным субвертельным расширением в зависимости от точки выхода линии перелома относительно большого и малого вертела. Принятая терминология для обозначения всех экстракапсулярных переломов бедра - перитвертельный перелом бедренной кости, при котором перелом происходит около большого и малого вертела и не распространяется более чем на 5 см от малого вертела.Чистые субвертельные переломы бедренной кости не затрагивают область вокруг вертела, а затрагивают проксимальную часть диафиза третьей бедренной кости. Этот тип перелома чреват своими собственными проблемами репозиции и лечения и не входит в группу переломов, классически называемых «переломами бедра». Напротив, атипичные переломы бедренной кости (AFF), иначе известные как субвертельные переломы бедренной кости, связанные с пролонгированным приемом бисфосфонатов, встречаются у той же популяции пациентов, что и переломы бедра, и поэтому были включены в этот обзор.

В исследовании, посвященном общенациональному отделению неотложной помощи США в 2008 г. Выборка посещений пунктов неотложной помощи, было обнаружено, что более 90% из 341 000 переломов бедра произошли у пациентов старше 60 лет, и что в целом частота перитвертельных переломов бедренной кости по сравнению с переломы шеи составили 2: 1 [3]. Хорошо известно, что переломы бедра, будь то перитвертельные переломы или шейки бедренной кости по морфологии, обычно требуют хирургического лечения, если пациент с медицинской точки зрения стабилен, чтобы пережить операцию, и получит облегчение боли и улучшенную подвижность, обеспечиваемую хирургическим вмешательством.Обычно перитвертельные переломы бедренной кости лечат с помощью внутренней фиксации, тогда как переломы шейки бедренной кости лечат либо внутренней фиксацией, либо артропластикой, но существуют разногласия относительно того, какое лечение лучше [4, 5]. Заболеваемость и смертность, наряду с социально-экономическими последствиями переломов бедра, значительны, и осложнения, связанные с несращением переломов и неудачной фиксацией, только усугубляют эти эффекты.

Все переломы бедра, которые лечили оперативно с помощью внутренней фиксации или лечили неоперативно, могут перейти в несращение.Переломы, леченные с помощью артропластики, не подвержены риску несращения, так как проксимальная часть сломанной бедренной кости выбрасывается, чтобы можно было имплантировать замену артропластики. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) определяет несращение как перелом через 9 месяцев после травмы, который не показывает видимого прогрессирующего заживления в течение 3 месяцев, но это не всегда практическое определение. Поэтому дополнительные общепринятые определения несращения следующие: перелом, который, по мнению лечащего врача, не имеет возможности заживления без дальнейшего вмешательства [6], или перелом, который не показал рентгенологического прогрессирования на 3 последовательных изображениях у пациента, у которого есть клинические проявления симптомы, соответствующие несращению.Причины несращения обычно многофакторны и состоят из биологических, механических, травм и факторов пациента, которые все способствуют повышению риска несращения перелома [7]. Основные биологические требования для заживления перелома - это сочетание механической стабильности за счет надлежащей фиксации, адекватной костной васкуляризации и клеток остеопрогениторов и факторов роста, а также контакта фрагментов перелома между костью [8]. Когда сочетание этих требований не выполняется, может произойти несращение.Обычно гипертрофические несращения возникают, когда имеется адекватная васкуляризация, но недостаточная стабильность перелома, и это приводит к обильному образованию немостиковой костной мозоли в месте перелома. Атрофические несращения не имеют адекватного кровоснабжения в месте перелома, которое могло быть травмировано во время травмы или быть ятрогенным вторичным по отношению к плохому обращению с мягкими тканями во время операции. Эти несращения не показывают костной мозоли в месте перелома и признаков резорбции кости. Олиготрофические несращения, также известные как «несращение хирурга», характеризуются диастазом в месте перелома, минимальной костной мозолью, изменчивой васкуляризацией и механической стабильностью [6].

Несращение бедренной кости приводит к ухудшению психического и физического здоровья, а также к изнурительным воздействиям на повседневную деятельность [9]; поэтому при лечении пациентов с переломом шейки бедра крайне важно следить за адекватным заживлением после операции и начинать соответствующую оценку несращения для тех пациентов, которые соответствуют приведенным ранее определениям. Неспособность распознать несращение может привести к катастрофическим осложнениям в виде нарушения фиксации и необходимости повторной хирургии в экстренных условиях [10] по сравнению с вмешательством или повторной хирургией в запланированные сроки, если проблема будет обнаружена раньше.

2. Оценка несращения

Несращение перелома бедра следует подозревать у пациентов, которые продолжают испытывать боль в паху или бедре при ходьбе, сидении или перемещении, что не может быть объяснено другой этиологией. Рентгенограммы должны быть тщательно изучены на предмет признаков расшатывания аппаратных средств с присутствием окружающего «ореола» вокруг имплантатов, а также укорочения перелома или отсутствия ожидаемого образования костной мозоли или перекрытия фрагментов перелома [10, 11]. Необходимо получить рентгенограммы всей конечности, чтобы оценить общее положение конечности.Компьютерная томография (КТ) обычно показана для того, чтобы лучше охарактеризовать несращение, оценить площадь поперечного сечения мостиковой костной мозоли и оценить ротационные деформации [6]. Необходимо исключить инфекцию, так как протекающая инфекция может способствовать несращению перелома. Необходимо определить количество лейкоцитов (WBC), С-реактивного белка (CRP) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ), и их повышение, особенно в сочетании, является сильным предиктором инфекции [7]. Кроме того, интраоперационные культуры должны быть получены во время ревизионной операции, даже если нет клинических признаков инфекции, поскольку у 20% пациентов в большой многоцентровой серии были выявлены положительные культуры, и только 9% считались контаминантами [12 ].Если инфекция подтверждается при первоначальной лабораторной оценке и хирургическое вмешательство считается необходимым и безопасным, существует несколько вариантов лечения. Всем кандидатам на оперативное вмешательство следует рассмотреть возможность удаления аппаратных средств и антибиотиков, специфичных для посева. Резекционная артропластика, поэтапная хирургическая обработка раны с ревизионной внутренней фиксацией, поэтапная хирургическая обработка раны с артропластикой и одноэтапная ревизионная артропластика - все это жизнеспособные варианты. Хотя поэтапная хирургическая обработка раны с установкой спейсера антибиотиком с последующей артропластикой после ликвидации инфекции является надежным вариантом лечения [13, 14], важно знать о рисках, связанных с хирургической ревизионной артропластикой.Ford et al. оценили 80 пациентов со средним возрастом 64 года, начавших процесс двухэтапной обменной артропластики на фоне инфекции. 30% имели серьезное осложнение, в том числе 3 периоперационных смерти, 30% потребовали дополнительной операции, 18% никогда не перенесли реимплантацию, а 27% стали инфицированы повторно [15].

В дополнение к исключению инфекции, метаболическая и эндокринная оценка должна быть проведена в условиях несращения. Нарушения метаболизма витамина D и кальция, функции щитовидной железы и другие гормональные взаимодействия связаны с замедленным заживлением переломов и могут присутствовать у пациентов с несращением [16, 17].Мы рекомендуем первоначальную оценку, включая лабораторные тесты, перечисленные в таблице 1. На основании результатов этих скрининговых тестов, если требуется более конкретное обследование, мы рекомендуем направление к эндокринологу. Там можно провести дополнительное тестирование для оценки уровней эстрогена, тестостерона, кортизола и дополнительные специальные лаборатории в зависимости от связанных жалоб и симптомов пациента [7, 10].


900 22 Тиреотропный гормон (ТТГ) 2 Гипотироидизм (низкий T3, T3) 900

Лабораторный тест Важные значения Общие аномалии несращения Сопутствующие заболевания или причины аномальных значений
Общий анализ крови (CBC) Лейкоциты (WBC) Повышенный уровень Инфекция
Пониженный Иммунодефицит

Скорость оседания (СОЭ) Повышенная Инфекция

С-реактивный белок (CRP) Повышенная Инфекция

Комплексная метаболическая панель (CMP) Кальций (Ca) Снижение Гипопаратиреоз
Дефицит витамина D
Остеодистрофия почек
Щелочная фосфатаза (ЩФ) Повышенный Дефицит витамина D
Дефицит кальция
Хроническая почечная недостаточность
Альбумин (Alb) Снижение Дефицит белка
Глюкоза (Glu) Повышенный Сахарный диабет

Панель функции щитовидной железы Повышенный Гипотиреоз (низкий T3, T4)
Сниженный Гипертиреоз (высокий T3, T4)
Свободный T4 Свободный T4 Гипотиреоз (низкий T3, T4)
Повышенный Гипертиреоз (высокий T3, T4)
Свободный T3 Пониженный
Повышенный Гипертиреоз (высокий T3, T4)

Интактный паратиреоидный гормон (iPTH) (iPTH) Повышенный гиперпаратиреоидизм: Первичный гиперпаратироидизм
Вторичный гиперпаратиро идизм: дефицит витамина D, устойчивость к витамину D
Почечная остеодистрофия

25-гидроксивитамин D (витамин D 25 (OH)) Снижение Дефицит витамина D
Мальабсорбция / заболевание печени
Противосудорожные препараты

лечение метаболизма A A Рекомендуется выявить аномалии, выявленные во время этой оценки, с заживлением некоторых несращений без какого-либо дополнительного хирургического вмешательства после метаболической коррекции [16].Например, было показано, что гипоальбуминемия и лимфоцитопения являются независимыми предикторами неудач фиксации при переломах шейки бедренной кости без смещения [18]; поэтому корректировка таких лабораторных значений теоретически может снизить частоту отказов и, следовательно, повторных операций и несращений. Было показано, что даже для пациентов без дефицита витамина D добавление витамина D снижает риск переломов бедра и увеличивает плотность костной ткани проксимального отдела бедренной кости [19], а недавнее исследование показало экономическую эффективность приема добавок кальция и витамина D у пациентов с переломами. при попытке уменьшить частоту несращения [20].Следовательно, хотя завершение тщательного метаболического обследования в условиях несращения имеет решающее значение, исправление любых ранее существовавших аномалий и недостатков во время индексного перелома может иметь общий положительный эффект на заживление перелома.

3. Перелом шейки бедра Несращение

Оптимальное лечение внутрикапсулярных переломов шейки бедренной кости у пожилых людей продолжает оставаться спорным. Обычно считается, что переломы шейки бедренной кости без смещения (типы Гардена I и II) подвергаются внутренней фиксации с помощью канюлированной винтовой конструкции, а переломы шейки бедренной кости со смещением (типы Гардена III и IV) лечат артропластикой [21–23].В то время как внутренняя фиксация дает преимущество сохранения собственной головки бедренной кости пациента, меньшего количества хирургических травм и, у очень слабых пациентов, небольшого снижения общей заболеваемости и смертности [24], у тех, кто подвергается фиксации, высокий уровень осложнений, в том числе бессосудистых. некроз, отсроченное сращение, несращение, укорочение перелома и повышенная частота повторных операций [4, 25]. Недавний метаанализ 34 статей, сравнивающих THA, гемиартропластику и остеосинтез при переломах шейки бедренной кости со смещением у пациентов старше 60 лет, показал высокую частоту ревизий переломов, леченных с помощью внутренней фиксации, по сравнению с THA и гемиартропластикой [5].Это перекликается с предыдущим метаанализом 106 исследований, который показал, что частота повторных операций составляет 20–36% в течение двух лет [25]. Международное многоцентровое рандомизированное исследование FAITH показало, что для всех типов низкоэнергетических переломов шейки бедренной кости у пациентов старше 50 лет, независимо от того, лечили ли они скользящие бедренные винты или канюлированные винты, частота повторных операций составляла 21%, в среднем 15% подвергаются ревизии по поводу тотального эндопротезирования тазобедренного сустава или гемиартропластики. Только 67% всех переломов зажили к 24 месяцам, а из тех, что зажили, почти 30% имели укорочение более 5 мм [26].Последующее исследование показало, что женский пол, более высокий индекс массы тела (ИМТ), смещенный перелом, выступление винтов на боковой коре бедренной кости, проникновение винта, высокое расположение лаг-винта на изображениях сразу после операции, а также у курильщиков, получавших канюлированные винты, было больше. частота ревизионных операций [27]. Аналогичным образом Ян и др. обнаружили значительно увеличенное отношение шансов 2,93 для несращения переломов шейки бедренной кости со смещением по сравнению с переломами без смещения в исследовании 202 пациентов со средним возрастом 64 года.5. Дополнительные факторы риска несращения были меньше, чем анатомическая редукция и традиционный треугольник по сравнению с конфигурацией перевернутого треугольника канюлированных винтов [28]. Также было показано, что снижение минеральной плотности (МПК) контралатеральной кости бедра увеличивает риск несращения при переломах шейки бедра со смещением, леченных канюлированными винтами [29]. Важно помнить об этих факторах риска осложнений и несращений при переломах шейки бедра пожилого возраста, леченных с помощью внутренней фиксации, и при необходимости проводить соответствующие вмешательства.

Обычно несращение шейки бедренной кости у физиологически молодых пациентов лечат с помощью методов, направленных на сохранение и поддержание собственной родной головки бедренной кости пациента, и обычно это достигается с помощью вальгусной межвертельной остеотомии. Эта процедура улучшает механическую среду несращения, создавая сжимающие, а не поперечные силы поперек несращения [11, 23, 30, 31]. У пожилых пациентов с несращением шейки бедренной кости общепринятым методом повторного лечения является артропластика, учитывая надежность результатов, потенциально уменьшенное хирургическое вмешательство и способность к немедленному переносу веса (рис. 1) [4, 11, 23, 32].Существует спор о выборе между тотальным артропластикой бедра (THA) и гемиартропластикой, но если суставной хрящ головки бедренной кости или вертлужной впадины был поврежден, рекомендуется полная артропластика бедра [11]. Mabry et al. оценили 84 пациента, перенесших ТГА по Чарнли по поводу несращения с 1970 по 1997 год, со средним периодом наблюдения 12 лет. Показатель выживаемости без ревизий через 10 лет составил 93%, а через 20 лет - 76%, при этом 96% из 72, которые никогда не подвергались ревизии, не имели или имели умеренную боль в бедре, что указывает на то, что THA является надежным вариантом долгосрочного лечения несращений шейки бедра. [32].Существует документально подтвержденный повышенный риск вывиха после THA при неудачном остеосинтезе переломов шейки бедренной кости по сравнению с первичным THA [32, 33]; Поэтому пациенту рекомендуется пройти операцию по конверсионной артропластике у хирурга, который обучен ревизионной артропластике.

4. Перитвертельный перелом бедренной кости Несращение

Перитвертельные переломы бедренной кости обычно возникают у людей физиологически более старшего возраста, чем переломы шейки бедра, составляют около 50% переломов бедра и включают все переломы проксимального отдела бедренной кости, которые происходят от экстракапсулярной области шейки бедра и ниже малый вертел в пределах 5 см [34].Стабильные двухкомпонентные межвертельные переломы бедренной кости с интактной латеральной корой и типичным наклоном перелома классически лечили с помощью скользящего бедренного винта (SHS). Нестабильные перитвертельные переломы бедренной кости с 3 или 4 частями или переломы с обратной косой перелом (перелом из проксимальной медиальной коры, выходящий дистально на латеральную кору бедренной кости) лечат цефаломедуллярным штифтом (CMN). В целом, было увеличено использование CMN при всех перитвертельных переломах бедренной кости, независимо от воспринимаемой стабильности [35, 36].Результаты недавнего рандомизированного контролируемого исследования подтвердили этот алгоритм лечения, показав большее осложнение заживления, ревизионные процедуры, медикализацию диафиза бедренной кости и связанную с этим боль при мультифрагментарных межвертельных переломах бедренной кости, леченных СВС, по сравнению с интрамедуллярным стержнем [37]. Аналогичным образом Chehade et al. наблюдалась повышенная частота повторных операций, а также повышенная смертность при нестабильных перитвертельных переломах бедренной кости, особенно при лечении австралийским интрамедуллярным стержнем Austofix, вторичным по отношению к феномену Z-эффекта [38].Болдуин и др. обобщил текущие споры о лечении цефаломедуллярных гвоздей при межвертельных переломах бедренной кости, заявив, что нет никакой разницы в неудачной фиксации или необходимости повторной операции при сравнении коротких и длинных ЦМЯ, спирального лезвия и стягивающего винта или заблокированного и разблокированного гвоздя в условиях стабильного картина излома. Расстояние до вершины наконечника <25 мм продолжает оставаться наиболее важным фактором для уменьшения выреза имплантата, независимо от типа лезвия или винта. Нестабильные перитвертельные переломы бедренной кости рекомендуется лечить дистальными блокировочными винтами для улучшения биомеханических свойств, включая сопротивление скручиванию [35].Уменьшение перелома по-прежнему является обязательным условием для общего результата, поскольку переломы с «плохой» репутацией (варусное смещение на AP-изображении, угол наклона> 20 градусов на боковом изображении или смещение> 4 мм) имели значительно более короткое время до отказа, чем переломы с «адекватным» или «Хорошее» сокращение [39]. Выбор правильного имплантата, соответствующего морфологии перелома, и получение хорошей репозиции повышает вероятность сращения переломов, к сожалению, возникают несращения перитвертельных переломов бедра и существуют различные варианты лечения.

Если в результате внутренней фиксации перитвертельного перелома бедренной кости возникает несращение или несращение имплантата, необходимо учитывать ряд факторов, которые помогут в выборе подходящего ревизионного лечения для пациента. Во-первых, необходимо оценить функциональный уровень пациента, цели лечения и ожидаемую продолжительность жизни. Если желательна ревизионная операция, то, как и во всех случаях несращения, начинают метаболические и инфекционные обследования. Затем оценка костного материала проксимального отдела бедренной кости и целостности суставного хряща поможет определить, возможна ли ревизионная внутренняя фиксация или подходит ли переход на артропластику.

Вырезание винта - это распространенный вид отказа, обычно приводящий к повреждению хряща и требующий преобразования в THA. Кроме того, при наличии признаков артрита тазобедренного сустава рекомендуется ТГК [10, 11]. В зависимости от количества оставшейся проксимальной части бедренной кости и предшествующих подъемов напряжения вдоль стержня, созданных предыдущим фиксирующим имплантатом, может потребоваться имплантат для замены калька, имплант с длинной ножкой или мегапротез (замена проксимального отдела бедренной кости) (рис. 2) [ 11, 39–41]. У большинства пациентов, получавших протезы с заменой калька по поводу межвертельного несращения, наблюдалось значительное снижение боли и возвращение способности передвигаться [40, 41].При наличии адекватного проксимального отдела бедренной кости и сохранении целостности тазобедренного сустава следует рассмотреть возможность ревизионной оперативной фиксации. В зависимости от факторов, способствующих несращению, может потребоваться коррекция неправильного восстановления перелома, повышение стабильности перелома и увеличение биологии перелома. Перед ревизионной фиксацией должна быть завершена тщательная обработка участка несращения с возможностью костной пластики на участке несращения, если это будет сочтено необходимым [6, 10]. В исследовании 1360 перитвертельных переломов бедренной кости, получавших лечение CMN, 20 пациентов подверглись ревизии по поводу усталости ногтей.40% прошли ревизионную ЧМН, 30% - артропластику или мегапротезирование, а оставшимся была проведена ревизионная фиксация проксимальной блокирующей пластиной бедра. В целом, была более высокая частота повторных ревизий в группе блокирующих пластин проксимального отдела бедра и более длительное время до рентгенологического сращения. Независимо от метода ревизионного лечения, годовая летальность после ревизионной фиксации составила 30% [39]. В конечном счете, при выборе подходящего вмешательства для перитрохантериального несращения бедра необходимо учитывать всего пациента, так как уровень смертности аналогичен таковому при индексном переломе бедра, а послеоперационная реабилитация может варьироваться в зависимости от метода лечения и ограничений по весу.

5. Атипичный подвертельный перелом бедренной кости Несращение

Хотя атипичные подкровтельные переломы бедренной кости и не входят в классическую категорию «перелом бедра», связанные с длительным использованием бисфосфонатов, поражают аналогичную группу пациентов и могут быть связаны с теми же проблемами заживления. переломов шейки бедренной и перитвертельной бедренной кости. Атипичные переломы бедренной кости (AFF) располагаются между малым вертелом и надмыщелковым выступом бедренной кости, хотя чаще всего они располагаются в подвертельной области.Они должны соответствовать 4 из 5 основных критериев, определенных Американским обществом исследований костей и минералов (ASBMR): (1) патологическое или низкоэнергетическое повреждение, (2) линия перелома, начинающаяся от боковой коры и имеющая поперечную или короткую наклонную ориентацию, (3) отсутствие измельчения или минимальное измельчение, (4) полные переломы, проходящие через обе корковые слои и способные создать медиальный спайк, в то время как неполные переломы затрагивают только латеральную кору, и (5) наличие бокового кортикального клюва, указывающее на локальное утолщение надкостницы [42 ].Аль-Ашкар и др. суммировать основной патогенез AFFs, вторичный по отношению к длительному применению бисфосфонатов, вызывающий снижение активности остеобластов и остеокластов, что приводит к «сильному подавлению метаболизма кости», накоплению микроповреждений без нормального репаративного процесса и нерегулируемой минерализации, ведущей к повышенной хрупкости [43]. Одвина и др. впервые описал серьезное подавление метаболизма костной ткани в 2005 г., отмеченное у пациентов, получающих длительную терапию алендронатом со спонтанными неспинальными переломами, губчатая кость которых показала низкую остеобластическую и остеокластическую активность [44].Поэтому использование бисфосфонатов следует немедленно прекратить во время перелома.

Риск перелома связан с увеличением продолжительности приема бисфосфонатов, а азиатские этнические группы подвергаются повышенному риску из-за повышенного искривления бедра и увеличения латерального кортикального стресса [43]. Из-за измененной физиологии костей многочисленные исследования показали замедленное заживление с увеличением частоты несращения примерно на 30% [44–47], поэтому выполнение хорошо выполненной процедуры индексации имеет решающее значение. Было показано, что цефаломедуллярный гвоздь дает лучшие результаты, чем фиксация пластины, при этом количество отказов пластины составляет в среднем 30% [46, 48].Снижение по-прежнему имеет решающее значение для результатов (рис. 3). При субвертельных переломах бедренной кости необходима нейтрализация типичной деформации сгибания, отведения и внешней ротации проксимального фрагмента, а поперечная или короткая косая морфология AFF приводит к изначально нестабильной картине с уменьшенным костным контактом. Cho et al. оценили 48 переломов у 42 пациентов и обнаружили общую скорость первичного заживления 68,7%, с 15 случаями неудач. Переломы, зафиксированные под углом 5 или более градусов неправильного восстановления в любой плоскости, имели значительно более высокую вероятность неудачного заживления, при угле шейки и стержня не менее 125.На 6 градусов, на 4,4 градуса меньше варусного угла по сравнению с неповрежденным контралатеральным бедром и на 5,5 градусов меньше сагиттального угла [45].

Среднее время до сращения при атипичном субвертельном переломе бедренной кости колеблется от 7,3 до 10,7 месяцев [45, 47, 48], и следует рассмотреть возможность вмешательства в случае отсроченного сращения до разрушения имплантата. В условиях атрофического несращения без неправильного восстановления аутологичная костная пластика оказалась успешной в получении сращения без аппаратной ревизии [45].Исправление неправильного восстановления, даже вызывающее небольшое количество вальгуса, улучшит механические свойства по всему месту перелома, чтобы способствовать заживлению (рис. 4). Улучшение биологической среды также возможно с помощью терипаратида, лекарства от анаболического остеопороза, которое стимулирует образование костей и способствует выработке фактора роста для заживления переломов. Мета-анализ 251 пациента с остеопорозом, получавших терипаратид, показал более быстрое заживление перелома и улучшение функциональных результатов [49], с возможностью того, что начало лечения сразу же во время перелома более эффективно, чем ожидание в течение 6 месяцев [50].Подобно добавлению биологии с аутологичным костным трансплантатом в отсроченном сращении, отчет о случае иллюстрирует заживление атипичного субвертельного перелома бедра без хирургического вмешательства и только с добавлением лечения терипаратидом [51]. Напротив, более современное исследование, оценивающее 24-месячное лечение терипаратидом у пациентов с атипичными переломами бедренной кости, не показало разницы в заживлении переломов, минеральной плотности бедренной кости или шкале трабекулярной кости, но при гистоморфометрии наблюдалось активное костеобразование [52].Необходимы дополнительные исследования для четких рекомендаций по применению терипаратида при AFF как в острой форме, так и в условиях отсроченного сращения, но ясно то, что все пациенты должны прекратить использование бисфосфонатов и продолжить прием добавок кальция и витамина D [42, 48]. Из-за присущего им риска отсроченного сращения, вторичного по отношению к изменениям нормальной физиологии заживления костей, лечение атипичных переломов субвертельной бедренной кости с помощью цефаломедуллярного гвоздя, анатомического или небольшого вальгусного совмещения, а также максимальное использование метаболической и механической среды повысит вероятность сращения перелома у пациента.

6. Резюме

Прогнозируется, что в ближайшие десятилетия количество переломов бедра у пожилых будет продолжать расти, и, учитывая более частое лечение переломов, по своей сути существует вероятность осложнений, связанных с заживлением переломов, включая отказ имплантата и несращение. Распознавание несращений при переломах шейки бедра, перитвертельной и атипичной подвертельной бедренной кости и наличие инструментов для лечения таких осложнений необходимы для улучшения результатов лечения пациентов. Если требуется вмешательство, всегда следует проводить тщательную оценку несращения, состоящую из рентгенографической, инфекционной и метаболической оценки.При обнаружении аномалии лечение, будь то антибиотики, специфичные для посева, и удаление аппаратных средств с имплантацией антибиотического цемента в условиях инфекции или коррекция витамина D, электролита, гормона или других химических дисбалансов или улучшение механических сил через перелом, все должно быть соответствующим образом адресовано, чтобы увеличить процент успешных несращений хирургии. Артропластика продолжает оставаться надежным вариантом лечения при несращении как шейки бедренной кости, так и перитрохантериальных несращений бедренной кости, поскольку она дает пожилым пациентам возможность немедленно перенести нагрузку и снимает физиологическое бремя заживления перелома.В конечном счете, нельзя уделять достаточного внимания важности соответствующей приемлемой хирургии индекса, наряду с максимальным увеличением возможностей заживления костей пациента с помощью пищевых добавок, витамина D и кальция, чтобы улучшить шансы на заживление перелома и снизить факторы риска несращения. Атипичные субвертельные переломы бедренной кости имеют повышенный риск замедленного заживления и несращения; поэтому максимальное улучшение механических и физиологических условий для заживления переломов имеет первостепенное значение. Необходимы дополнительные исследования, прежде чем давать четкие рекомендации относительно использования терипаратида при несращениях.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить доктора Джона В. Мунца, доктора медицины, доктора Дэвида Родригеса-Кинтана, доктора медицины, и доктора Тимоти С. Ахора, доктора медицины, за вклад в дело.

.

Фиксация чрезвертельного перелома у пожилых людей с использованием проксимального бедренного стержня, препятствующего вращению (HERACLES), с Т-образным параллельным лезвием: новый дизайн - полный текст

Вертельная зона определяется АО как область, ограниченная кончиком большой вертел - экстракапсулярная часть шейки бедра, идущая до линии, параллельной самой нижней границе малого вертела.

Чрезвертельный перелом - это перелом вертельной области, который обычно восстанавливается.Нестабильный чрезвертельный перелом определяется как АО-31А2 или АО-31А3. Нестабильность возникает из-за степени измельчения, присутствия и измельчения заднемедиального фрагмента и, наконец, поражения боковой стенки. Идеальный имплантат для фиксации такого рода переломов все еще обсуждается, но интрамедуллярные имплантаты предпочтительнее экстрамедуллярных имплантатов при таких нестабильных переломах. . С другой стороны, уникальные конфигурации трещин предрасполагают к нестабильности, такой как переломы с обратным наклоном и переломы, простирающиеся до подвертельной области.

Проксимальная блокирующая пластина бедра, используемая при нестабильном чрезвертельном переломе, имеет высокую частоту осложнений. Согласно одному исследованию, проведенному в 2014 году, частота отказов до 41,4% из-за выступающей пластины, неправильного положения винта, слишком жесткой конструкции при использовании в качестве перемычки.

Интрамедуллярные имплантаты, в частности, цефаломедуллярные стержни, были основой лечения нестабильных челюстно-вертельных переломов, прежде всего из-за короткого плеча момента и свойств распределения нагрузки. Он обладает относительной стабильностью и может применяться минимально инвазивным способом.

В 1997 году группа AO / ASIF разработала проксимальный бедренный стержень. Проксимальный стержень бедренной кости имеет два проксимальных винта, которые проходят от шейки к головке бедренной кости. Нижний винт - это несущий винт, а верхний винт - антиротационный винт. При использовании этого имплантата наблюдались хорошие или отличные результаты по сравнению с имплантатами предыдущих конструкций, но все еще существуют осложнения.

Эти сложности связаны с положением двух винтов. Трудно добиться идеального расположения проксимальных фиксирующих винтов.В результате происходит раннее вырезывание одного винта в медиальной плоскости и поперечная миграция второго винта, что является так называемым Z-эффектом. Чтобы устранить эти недостатки, группа AO / ASIF в 2004 году разработала новую конструкцию имплантата, в которой два проксимальных фиксирующих винта заменены одним спиральным лезвием. Это улучшение конструкции максимально увеличивает закупоривание кости и контакт с ней в губчатой ​​кости, тем самым улучшая скорость вырезания.

Даже с новым имплантатом PFNA не исключены осложнения.Чжоу и Чанг в 2012 году выявили 12 случаев выступа винтовой лопасти в 6 работах. Биомеханически спиральное лезвие перемещается в осевом направлении через порозную кость в гериатрической популяции.

Новая конструкция лезвия включает Т-образный фиксатор для стабильной фиксации в остеопоротической кости. Гвоздь также имеет плоскую боковую конструкцию с плавным переходом радиуса от проксимальной к дистальной части ногтя по сравнению с громоздким профилем обычного гвоздя, что упрощает введение.Механизм блокировки гвоздя и лезвия ограничивает скольжение и вращение лезвия. Одним из преимуществ системы является использование рентгенопрозрачного рычага с возможностью наведения на антиротационный штифт и определение наиболее верхней части головки бедренной кости для справки.

Эта серия случаев представляет собой модификацию конструкции имплантата PFNA и направлена ​​на изучение результатов, преимуществ и осложнений, связанных с его использованием.

.

Смотрите также