.
.

Чрезвертельный перелом бедра операция


Чрезвертельный перелом бедра - причины, симптомы, диагностика и лечение

Чрезвертельный перелом бедра – это перелом верхней части бедренной кости в зоне между подвертельной линией и основанием шейки бедра. Возникает в результате падения на бок либо скручивания нижней конечности. Патология проявляется болью, значительным отеком и кровоизлияниями в области повреждения. Опора невозможна. Решающее значение в диагностике травмы имеют результаты рентгенографии, иногда дополнительно назначают МРТ и КТ. Лечение консервативное (скелетное вытяжение, гипс) или оперативное (открытый остеосинтез).

Общие сведения

Чрезвертельный перелом бедра – тяжелое травматическое повреждение. Около 15% пациентов составляют люди 20-50 лет, еще примерно 15% - люди 51-60 лет и около 70% - люди старше 60 лет. В трудоспособном возрасте чрезвертельные переломы чаще случаются у представителей сильного пола, в пожилом - женщины страдают в 7 раз чаще мужчин. Лечением данной патологии занимаются специалисты в сфере травматологии и ортопедии.

Чрезвертельный перелом бедра считается более благоприятным повреждением по сравнению с переломом шейки бедра, поскольку при этой травме возможно самостоятельное сращение (при переломах шейки сращение не наступает из-за плохого кровоснабжения отломков). Тем не менее, такая тяжелая травма в старческом возрасте представляет большую опасность даже при хороших перспективах излечения. Длительная неподвижность нередко приводит к развитию тяжелых осложнений, обострению уже существующих хронических заболеваний и может стать причиной летального исхода. Поэтому выбор лечебной тактики с учетом состояния и возраста пациента в данном случае важен не меньше, чем при переломах шейки бедра у пожилых.

Чрезвертельный перелом бедра

Причины

Чрезвертельный перелом бедра образуется при падении на бок, реже – при скручивании конечности. У пожилых людей обычно является следствием незначительной бытовой или уличной травмы. У молодых пациентов, как правило, возникает при высокоэнергетическом воздействии в результате автодорожной или производственной травмы.

Классификация

Различают 7 типов чрезвертельных и межвертельных переломов (оба повреждения протекают с одинаковыми симптомами и лечатся по аналогичной схеме, поэтому их рассматривают в одной группе):

Симптомы чрезвертельного перелома

По симптоматике подобные повреждения напоминают переломы шейки бедра, но все признаки травмы выражены более ярко. Болевой синдром интенсивный, что создает впечатление более тяжелого повреждения. Наблюдается значительный отек, в области сустава выявляется гематома, нередко распространяющаяся на бедро. Нога развернута стопой кнаружи, пациент не может самостоятельно вывести ее в правильное положение так же, как не может поднять выпрямленную ногу. Ощупывание сустава и поколачивание по вертелу болезненны. При легком постукивании по пятке возникает болезненность в области повреждения. Нога может быть незначительно укорочена.

Диагностика

Окончательный диагноз выставляют на основании данных рентгенографии тазобедренного сустава. При недостаточно ясной рентгенографической картине (обычно бывает при внедрении отломков) дополнительно используют КТ тазобедренного сустава. При опросе и обследовании врач тщательно выясняет, какими хроническими заболеваниями страдает пациент, поскольку это может повлиять на выбор тактики лечения. При наличии соматической патологии врач-травматолог приглашает на консультации различных специалистов: пульмонолога, кардиолога, невролога, гастроэнтеролога и т. д.

Лечение чревертельных переломов бедра

Первая помощь

На этапе оказания первой помощи если есть возможность вызвать скорую помощь, пострадавшего лучше не трогать – активные перемещения без предварительной фиксации травмированной конечности могут спровоцировать расхождение осколков и утяжелить повреждение. Если вызвать специалистов невозможно и больного приходится транспортировать самостоятельно, следует предварительно обездвижить сустав при помощи длинной доски или шины, доходящей до подмышки. Доску фиксируют к конечности и к туловищу в области живота и груди. Пострадавшему дают анальгетик и аккуратно перевозят в лежачем положении.

Специализированная первая помощь при чрезвертельных переломах бедра включает в себя внутримышечное введение наркотического анальгетика, новокаиновую блокаду и иммобилизацию с использованием специальной шины, позволяющей одновременно осуществлять фиксацию и вытяжение конечности. Транспортировку осуществляют очень осторожно, чтобы тряской или «дерганьями» во время торможения и разгона не вызывать смещение осколков.

Консервативная тактика

Лечение осуществляется в травматологическом стационаре. Пациентам, не имеющим тяжелой соматической патологии, накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости. Вес груза зависит от степени развития мышц. При лечении пожилых пациентов обычно начинают с 3-4 кг, а затем постепенно добавляют груз до 5-6 кг, пока по данным повторной рентгенографии не удается подтвердить правильное стояние отломков. У молодых больных могут использоваться более тяжелые грузы. Срок вытяжения колеблется в пределах 1,5-2 месяцев. После образования первичной костной мозоли вытяжение снимают, больным накладывают гипс еще на 3 месяца и разрешают ходить на костылях.

При лечении пожилых пациентов с чрезвертельными переломами бедра срок вытяжения стараются ограничивать шестью неделями, затем еще на две недели накладывают деротационный сапожок – такая тактика позволяет раньше активизировать больных и уменьшать вероятность развития осложнений. При замедленном сращении возможно наложение скелетного вытяжения на 2 месяца, деротационного сапожка – на 1 месяц. Срок полного восстановления в среднем составляет 4-5 месяцев, при замедленном сращении – до полугода и более.

Престарелые больные с тяжелыми соматическими заболеваниями плохо переносят длительную неподвижность. У них часто образуются пролежни, развиваются застойные пневмонии, возникают инфекции мочевыводящих путей и т. д. Возможно обострение хронических заболеваний и прогрессирование сердечной недостаточности. Поэтому, несмотря на тяжесть травмы и преклонный возраст пациента, в подобных случаях выбирают оперативное лечение – риск хирургического вмешательства оказывается ниже риска развития осложнений при проведении консервативной терапии.

Хирургическое лечение

Хирургическую тактику определяют с учетом возраста и состояния больного. Молодым здоровым пациентам обычно проводят операцию через открытый доступ: область вертела обнажают, осуществляют остеосинтез вертельного перелома с использованием трехлопастного гвоздя или винтов, сверху на кость накладывают углообразную пластину. Иногда используют комбинированные разъемные конструкции, одновременно обеспечивающие накостную и внутрикостную фиксацию. При некоторых переломах достаточно одного гвоздя или одной пластины.

При лечении престарелых пациентов необходимо стремиться к уменьшению операционного риска, поэтому в подобных случаях нередко выбирают щадящий вариант – фиксацию штифтом через небольшой разрез. Точность введения штифта и сохранение правильного положения отломков контролируют при помощи рентгеновского оборудования. Затем проводят облегченную иммобилизацию деротационным сапожком, после снятия швов больного поднимают на костыли и осуществляют реабилитационные мероприятия.

В самых сложных случаях, когда состояние пациента не позволяет использовать оба вышеперечисленных способа лечения (скелетное вытяжение и операцию), больному сразу накладывают деротационный сапожок. Такая тактика обеспечивает сращение отломков в несколько неправильном положении, но существенно облегчает уход, позволяет с первых дней активизировать больного и минимизировать риск развития осложнений. После окончания лечения в подобных случаях возможно укорочение конечности, хромота, нарушение опоры на ногу.

Скользящий бедренный винт для вертельного перелома, первертельный, простой

Окончательное решение о лечении простого чрезвертельного перелома с прикреплением малого вертела к проксимальному фрагменту будет принято после позиционирования пациента и репозиции перелома. Поскольку качество рентгеновских снимков в отделениях неотложной помощи часто оказывается неоптимальным, необходима верификация предоперационного диагноза с помощью усиления изображения.

Малый вертел является ключевым в принятии решения о выборе подходящего устройства фиксации.
При простых чрезвертельных переломах малый вертел остается прикрепленным к одному из двух отломков. Если это не так, мы имеем дело с другим типом перелома, и другой метод лечения может быть лучшим выбором.

Переломы, при которых малый вертел все еще прикреплен к диафизу бедренной кости, обычно называют стабильными вертельными переломами, потому что после анатомической репозиции и внутренней фиксации наблюдается небольшая тенденция к потере репозиции при физиологической нагрузке.
Если малый вертел прикреплен к проксимальному фрагменту, закрытая репозиция обычно невозможна, потому что натяжение поясничной мышцы сгибает и вращает наружу проксимальный фрагмент, и тракция не исправит это смещение. Поэтому обычно приходится проводить открытую редукцию.

Примечание
Из-за внутренней стабильности переломов с малым вертелом, прикрепленным к дистальному фрагменту после репозиции, большинство имплантатов будет адекватным для поддержания репозиции и в результате заживление пройдет без осложнений.Простые экстрамедуллярные скользящие устройства, такие как DHS, являются самым дешевым и наиболее логичным выбором для фиксации. Общая концепция применения этих устройств показана на следующих страницах на примере динамического бедренного винта AO (DHS).

.

Увеличение разрушения перелома после межвертельных переломов, леченных динамическим бедренным винтом, отрицательно влияет на способность ходить, но не на выживаемость.

При остеопоротических переломах бедра коллапс перелома сознательно разрешается широко используемыми имплантатами для улучшения динамического контакта и заживления. Плечо мышечного рычага, однако, ухудшается из-за укорочения. Мы оценили когорту из 361 пациента с межвертельным переломом AO / OTA 31.A1 или 31.A2, леченного динамическим бедренным винтом (DHS), у которых минимальное наблюдение составляло 3 месяца, а средний период наблюдения - 14 человек.Данные о 6-месячной и долгосрочной выживаемости. Степень коллапса и укорочения перелома из-за скольжения DHS определялась при последнем наблюдении и классифицировалась как минимальная (<1 см), умеренная (1-2 см) или тяжелая (> 2 см). С увеличением степени тяжести коллапса большее количество пациентов не могло поддерживать свою преморбидную функцию ходьбы (минимальный коллапс = 34,2%, средний уровень = 33,3%, тяжелый уровень = 62,8% и). Основываясь на порядковой регрессии факторов риска, увеличение коллапса переломов было достоверно и независимо связано с возрастом (), женским полом (), классом перелома А2 (), увеличением продолжительности операции (), низким качеством репозиции (

.

Вербальная оценочная шкала надежна для оценки послеоперационной боли у пациентов с переломом бедра

Предпосылки . Пациенты с переломом бедра представляют проблему для оценки боли из-за высокой распространенности когнитивных нарушений. Методы . Пациенты проспективно оценивали боль по шкале VRS. Кроме того, пациенты описали изменения боли после подъема ноги одним из пяти дескрипторов. Согласованность парных измерений VRS в состоянии покоя и пассивного подъема прямой ноги с интервалом в одну минуту между оценками в состоянии покоя и трехминутным интервалом для подъема прямой ноги выражалась с помощью коэффициентов каппа.Надежность этой оценки боли с помощью VRS сравнивали с достоверностью оценки возможного изменения боли по выбранным дескрипторам. Когнитивный статус количественно оценивался с помощью короткого теста ориентации-памяти-концентрации. Результаты . Было включено 110 пациентов. Парные баллы с максимальным расхождением в один балл по шкале достигли 97% в покое и 95% при подъеме прямой ноги. Линейно взвешенные коэффициенты каппа варьировались от 0,68 (95% ДИ = 0,59–0,77) при подъеме ног до 0,75 (95% ДИ = 0.65–0,85) в покое. Невзвешенные каппа-коэффициенты согласия при воспоминании о боли по сравнению с согласованием парных оценок VRS варьировались от 0,57 (95% ДИ = 0,49–0,65) до 0,36 (95% ДИ = 0,31–0,41). Интерпретация . VRS надежен для оценки боли после перелома бедра. Достоверность периодических опросов о возможном изменении интенсивности боли низка.

1. Введение

Поскольку боль препятствует ранней мобилизации, были предприняты различные попытки улучшить лечение боли для этой категории пациентов [1, 2].Адекватное облегчение послеоперационной боли после перелома бедра имеет решающее значение для реабилитации. Чтобы оценить влияние различных подходов к эффективному лечению боли, необходим надежный инструмент для измерения боли. Для оценки боли широко используются различные шкалы, и было разработано несколько исследований для определения инструментов измерения боли с наиболее благоприятным профилем для определенных групп пациентов с учетом конкретных клинических ситуаций, применимости и частоты ошибок [3, 4 ].Пациенты с переломом шейки бедра встречаются в основном среди растущего населения пожилого возраста и представляют собой особую проблему из-за их когнитивного уровня, который может быть нарушен, слабоумием, делирием или нарушением зрения или слуха, что затрудняет использование тонких оценочных шкал [5] . Наши данные показывают, что примерно одна треть населения в настоящем исследовании страдает когнитивными нарушениями (Таблица 4). Сообщалось о трудностях с графическими инструментами, такими как визуальная аналоговая шкала (ВАШ), у пожилых людей, тогда как было обнаружено, что шкала вербальной оценки (VRS) имеет низкий уровень ошибок [5].

Целью нашего исследования было определить применимый простой в использовании инструмент для формальной оценки боли, и мы выдвинули гипотезу, что (1) повторение пятибалльной VRS для пациентов будет надежным инструментом для оценки послеоперационной боли во время госпитализации. после операции по поводу перелома бедра. Преимущества VRS для формальной оценки послеоперационной боли у этой конкретной группы госпитализированных пожилых пациентов заключаются в том, что шкала ограничена несколькими утверждениями, что делает ее пригодной для чтения вслух независимо от условий освещения, а также от зрительной силы и координации движений пациента.VRS также легко использовать в повседневной клинической практике, поскольку для использования весов требуется минимальное обучение. Мы также выдвинули гипотезу, что (2) обычно используемая практика оценки боли, когда пациентов просят сравнить фактический статус боли с предыдущей болью, например, после введения анальгетиков, не является надежным методом для этой конкретной группы пациентов по сравнению с парными. формально оценил описания боли на VRS.

2. Материалы и методы
2.1. Дизайн

Мы использовали проспективный когортный дизайн для оценки надежности повторных тестов измерений боли VRS.Местный комитет по этике (регион Южная Дания) пришел к выводу, что после оценки протокола исследования одобрение не требуется для этого типа анкетного опроса. Пациенты дали свое информированное согласие, и об исследовании было сообщено в Датское агентство по защите данных (Копенгаген, Дания).

2.2. Условия и субъекты

В течение шести месяцев пациенты, перенесшие остеосинтез перелома бедра в трех ортопедических отделениях в регионе Южной Дании, опрашивались от 0 до 17 дней (среднее значение = 3.55, 95% ДИ = 3,03–4,07) после операции в больнице (Рисунок 1). Данные были собраны тремя обученными научными сотрудниками в два конкретных дня недели в течение периода исследования. Все пациенты соответствовали следующим критериям включения: они говорящие по-датски, госпитализированные после хирургического лечения одностороннего перелома бедра, вызванного низкоэнергетической травмой, классифицированные как переломы шейки бедра, чрезвертельные переломы или подвертельные переломы (AO / OTA тип 31-A1 по 31-A3 или с 31-B1 по 31-B3). Пациенты, которые не могли участвовать из-за заболеваний или тяжелой потери слуха, были исключены.


2.3. Меры

Переменные когнитивного статуса оценивались с использованием датской версии перевернутого короткого теста ориентации-памяти-концентрации (sOMC) [6]. Возможный максимум для sOMC составляет 28 баллов, а оценка менее 18 баллов указывает на значительные когнитивные нарушения [7, 8]. Оценка ниже восьми баллов указывает на тяжелые когнитивные нарушения [9]. Не делалось различий между субъектами, у которых когнитивные нарушения были вызваны делирием, и субъектами, страдающими психическим заболеванием.Мы использовали пятибалльную шкалу вербальной оценки (VRS) со словами «нет боли», «легкая боль», «умеренная боль», «сильная боль» и «невыносимая боль» (по-датски «ingen smerte», « пусть смерте »,« модерат смерть »,« свæр смерть »и« удхолделиг смерть »). Для оценки боли прикованных к постели пациентов просили оценить их текущую интенсивность боли в бедре / бедре в состоянии покоя, указав, какое из пяти слов, прочитанных вслух, лучше всего описывает их настоящую боль. Возможные ответы зачитывались снова, если пациент просил повторить или если научный сотрудник считал, что пациенту необходимо повторить варианты ответов.Через минуту пациентов снова попросили оценить их текущую интенсивность боли без привязки к первому измерению. Временной интервал в одну минуту был выбран исходя из предположения, что боль в состоянии покоя не изменится в течение одной минуты. Сразу после этой процедуры исследователь поднял ногу пациента, чтобы вызвать подъем прямой ноги до двадцати градусов сгибания бедра, и VRS был повторен, прежде чем ногу снова опустили в положение покоя. Через три минуты пациентов еще раз попросили оценить их текущую интенсивность боли путем пассивного подъема прямой ноги до двадцати градусов сгибания бедра без ссылки на первое измерение.Мы ожидали, что подъем прямой ноги усилит боль, что может повлиять на распределение баллов по шкале VRS. Мы выбрали трехминутный временной интервал, исходя из предположения, что любое усиление боли от подъема ноги нормализуется в течение этого периода.

В результате наших подсчетов мы получили один набор парных измерений в состоянии покоя и один набор парных измерений при подъеме прямой ноги (рис. 2). После завершения второй оценки VRS в покое пациентов также попросили сравнить текущую боль с их болью при предыдущей оценке боли в первой VRS в состоянии покоя, а после завершения второй оценки VRS при подъеме прямой ноги пациентов снова попросили сравнить. текущая боль с их болью при предыдущей оценке боли при первом VRS при подъеме прямой ноги.Испытуемые должны были оценить возможные изменения боли по одному из пяти категориальных дескрипторов: «гораздо меньше боли», «немного меньше боли», «такая же боль», «немного больше боли» или «гораздо больше боли» ( на датском языке: «meget mindre smerte», «lidt mindre smerte», «samme smerte», «lidt simple smerte» или «meget simple smerte»), которые читались вслух.


2.4. Анализ данных

Данные были введены в EpiData 3.1 (EpiData Association, Оденсе, Дания) и дважды проверены на наличие ошибок ввода перед экспортом в Stata 10.1 (StataCorp LP, Техас, США) для статистического анализа. Чтобы отразить соответствие между парными измерениями, мы использовали линейно-взвешенный коэффициент каппа () [11], который допускает незначительные расхождения между рейтингами, но уделяет больше внимания большим различиям между рейтингами. Воспоминания о боли, оцененные с помощью пяти категориальных дескрипторов, были преобразованы в три категории: «меньше боли», «такая же боль» и «больше боли». Эти три категории сравнивались с дельта-значениями парных оценок VRS, которые также были преобразованы в три категории: «уменьшение VRS», «неизменное VRS» и «увеличение VRS».«Поскольку эти данные были разделены на составные категории, степень согласия пришлось оценивать с помощью невзвешенной каппа (). Коэффициент каппа представляет собой долю согласия больше, чем ожидалось случайно. Для промежуточных значений каппа от 0 до 1 Лэндис и Кох [12] предложили следующую интерпретацию: ниже 0,0 = плохо, 0,00–0,20 = слабое, 0,21–0,40 = удовлетворительное, 0,41–0,60 = умеренное, 0,61–0,80 = значительное, и 0,81–1,00 = почти идеально.

3. Результаты

Таблицы 1 и 2 показывают распределение парных баллов.


2-я VRS Всего
Нет боли Легкая боль Умеренная боль Сильная боль Невыносимая боль

1-й VRS
Без боли 36 3 1 0 0 40
Легкая боль 4 20 4 0 0 28
Умеренная боль 2 6 23 0 0 31
Сильная боль 0 0 5 2 0 7
Невыносимая боль 0 0 0 0 1 1

Всего 42 29 33 2 1 107


2-й VRS Всего
Нет боли Легкая боль Умеренная боль Сильная боль Невыносимая боль

1-й VRS
Нет боли 30 7 1 1 0 39
Легкая боль 5 20 6 0 0 31
Умеренная боль 1 3 13 3 0 20
Сильная боль 0 0 1 5 2 8
Невыносимая боль 0 1 1 1 2 5

Всего 36 31 22 10 4 103

3.1. Демографические характеристики субъектов

Всего 110 пациентов были опрошены один раз между 0 и 17 днями после операции (среднее значение = 3,55, 95% ДИ = 3,03–4,07) (рис. 1). Средний возраст составлял 80 лет (от 46 до 99 лет). 80 человек были женщинами (73%). В таблице 3 показано распределение переломов, а в таблице 4 показано распределение баллов sOMC в исследуемой популяции после стратификации в соответствии с баллами sOMC. Примерно у одной трети был показатель по шкале СОМС, указывающий на когнитивные нарушения.


Перелом Частота Процент

Переломы шейки бедра 58 53
Челюстно-вертельный 42 38
Ввертельный поворотный 10 9

Всего 110 100


Оценка sOMC Частота Процент
0–7 (тяжелое когнитивное нарушение) 14 13 8–17 (значительное когнитивное нарушение) 25 23 18–28 (без когнитивных нарушений) 71 64
Всего 110 100
Первоначально стратификация оценок sOMC основана на ошибке sc руды [10].Для облегчения понимания интервалы скорректированы в соответствии с используемым форматом подсчета очков [9].
3.2. Возможность отвечать на заявления VRS

Большинство пациентов смогли оценить свою боль с помощью VRS (рис. 1). Только три пациента не смогли ответить на VRS, и все они имели нулевой балл по sOMC. Мы оценили 107 (97%) парных измерений с интервалом в одну минуту в состоянии покоя и 103 (94%) парных измерений с интервалом в три минуты при пассивном сгибании бедра. В общей сложности 103 (94%) пациента смогли выполнить парные измерения боли в покое и боли при сгибании бедра соответственно.

3.3. Надежность

На рисунках 3 и 4 показана взаимосвязь между оценками VRS, оцениваемыми в состоянии покоя, и взаимосвязью между оценками VRS при подъеме прямой ноги. В состоянии покоя полное согласие наблюдается в 77% парных оценок, в то время как 97% парных оценок имеют максимальное расхождение в один балл по шкале. При подъеме прямой ноги идеальное совпадение парных оценок составляет 68% по сравнению с 95% при максимальном расхождении в один балл по шкале. Таблицы 5 и 6 показывают степень согласия между парными баллами, определяемыми количественно.При сравнении согласованности парных баллов, полученных от всей популяции (sOMC 0–28) в состоянии покоя и при подъеме прямой ноги, с ранее упомянутой интерпретацией, предложенной Ландисом и Кохом [12], значения 0,75 и 0,68 достигают «существенного» соглашение. Наименьшее согласие наблюдается при поднятии прямой ноги среди субъектов с наиболее тяжелыми когнитивными нарушениями (sOMC 0–7). Значение 0,44 можно интерпретировать как «умеренное согласие». Интересно, что та же группа пациентов с тяжелыми нарушениями на самом деле показывает наилучшее согласие в состоянии покоя, достигая 0.83, что можно интерпретировать как «почти идеальный».


Парный VRS Соглашение% Ожидаемое согласие% (95% ДИ)

Все пациенты
(sOMC 0– 28)
VRS в состоянии покоя 94% 74% 0,75 (0,65–0,85)
sOMC 0–7 VRS в состоянии покоя 94% 65% 0.83 (0,50–1,15)
sOMC 8–17 VRS в состоянии покоя 92% 67% 0,76 (0,53–0,99)
sOMC 18–28 VRS в состоянии покоя 91% 66% 0,72 (0,60–0,85)


Сопряженная VRS Соглашение% Ожидаемое согласие% (95% ДИ)

Все пациенты
(sOMC 0–28)
VRS при подъеме прямой ноги 90% 70% 0 .68 (0,59–0,77)
sOMC 0–7 VRS при подъеме прямой ноги 78% 61% 0,44 (0,28–0,60)
sOMC 8–17 VRS при подъеме прямой ноги 93% 70% 0,75 (0,55–0,95)
sOMC 18–28 VRS при подъеме прямой ноги 91% 71% 0,68 (0,58–0,79)



Таблицы 7 и 8 показывают степень соответствия между изменениями парных баллов VRS и изменениями в припомощи боли, определяемой количественно каппа.Согласие между вызванной болью и дельта-значениями баллов VRS, полученных при формальной оценке боли, является плохим.


Изменение боли Согласие% Ожидаемое согласие% (95% ДИ)

Все пациенты
(sOMC 0–28)
2-я VRS в состоянии покоя до 1-й VRS по прямой подъем ног 73% 36% 0.57 (0,49–0,65)
sOMC 0–7 2-я VRS в состоянии покоя до 1-й VRS подъемом прямой ноги 56% 38% 0,28 (0,16–0,40)
sOMC 8–17 2-я VRS в состоянии покоя до 1-го VRS подъемом прямой ноги 70% 36% 0,52 (0,37–0,68)
sOMC 18–28 2-я VRS в состоянии покоя до 1-го VRS подъемом с прямой ногой 76% 36% 0.62 (0,52–0,73)

Последовательные оценки боли представлены на рисунке 2.

Изменение боли Согласие% Ожидаемое согласие% (95% ДИ)

Все пациенты
(sOMC 0–28)
1-я VRS поднятием прямой ноги до 2-й VRS подъемом прямой ноги 68% 50% 0.36 (0,31–0,41)
sOMC 0–7 1-я VRS подъемом прямой ноги до 2-го VRS подъемом прямой ноги 43% 37% 0,10 (0,05–0,14)
sOMC 8–17 1-я VRS поднятием прямой ноги до 2-й VRS подъемом прямой ноги 70% 54% 0,35 (0,23–0,47)
sOMC 18–28 1-я VRS поднятием прямой ноги до 2-й VRS подъемом прямой ноги 70% 52% 0.39 (0,32–0,46)

Последовательные рейтинги боли показаны на рисунке 2.
4. Обсуждение

Насколько нам известно, это первое исследование, в котором проводится исследование повторное тестирование надежности пятибалльной VRS для оценки послеоперационной боли при поступлении в больницу после операции по поводу перелома бедра. Поскольку полученные каппа-статистические показатели согласованности теста-ретеста, составляющие 0,68–0,75 в состоянии покоя и вызванной болью при подъеме прямой ноги, могут быть интерпретированы как «существенные» [12], наша основная гипотеза о том, что повторение пятибалльной VRS является надежной. для оценки послеоперационной боли при госпитализации после перелома шейки бедра.

Также вторая гипотеза о том, что оценка боли путем простого опроса пациентов, изменилась ли боль, например, после приема анальгетиков, не всегда приводит к правильным ответам в этой конкретной группе пациентов по сравнению с формальной оценкой боли с помощью VRS поддерживается, так как каппа-статистические показатели согласованности теста-ретеста во всей популяции достигли 0,57 только через одну минуту и ​​0,36 через 3 минуты.

Наши результаты также показывают, что когнитивные интактные пациенты и пациенты с когнитивными нарушениями из этой группы могут достоверно сообщать о боли с помощью VRS, которая подтверждает данные, полученные в других популяциях пациентов и в исследованиях с использованием других версий шкалы [3, 13].

Несколько факторов, таких как слабая кратковременная память, боль, прием лекарств, условия постоянного освещения и отсутствие привычных распорядков, необходимых для определения времени и связи определенных событий, возможно, могут объяснить неспособность сравнить боль, испытываемую в разных условиях. раз. Тем не менее, этот факт подчеркивает важность реализации таких формальных инструментов измерения боли, как VRS.

В предыдущих исследованиях оценивалась надежность немного разных версий VRS [5, 14], а конкретная пятибалльная версия, использованная в этом исследовании, по-видимому, применима к пожилым людям [15, 16].Насколько нам известно, мы первые, кто оценил повторение пятибалльной версии шкалы для оценки послеоперационной боли после операции по перелому бедра.

Перелом бедра - обычное явление в гериатрической популяции, которое связано со значительной болью и потерей функции. К сожалению, недостаточное лечение послеоперационной боли остается постоянной проблемой. Предыдущие исследования показали, что пациенты с переломом шейки бедра, как правило, страдают от сильной послеоперационной боли и что возраст и когнитивные нарушения сильно влияют на вводимое количество анальгетиков в отрицательном направлении [13, 14], хотя нет данных, указывающих на то, что когнитивные нарушения или возраст меняют восприятие. боли [17, 18].VRS - это простой инструмент, ограниченный несколькими утверждениями, и он, по-видимому, является наиболее удобным инструментом для оценки боли у лиц с когнитивными нарушениями [3, 5, 15, 16].

Мы выбрали sOMC для оценки когнитивного статуса, потому что этот тест не требует от пациента рисования, для чего требуется поверхность стола и возможно использование очков и достаточного источника света, как, например, MMSE [19]. Кроме того, наши сотрудники имеют опыт использования sOMC, который можно использовать бесплатно.

VRS - один из первых инструментов для формального измерения боли, и существует несколько версий шкалы [20, 21].Отсутствие единообразия в элементах и ​​описаниях затрудняет сравнение данных из разных исследований. Кроме того, тот факт, что международные публикации в основном печатаются на английском языке, приводит к тому, что VRS, используемая, например, в датском исследовании, представлена ​​в английском переводе, который может не точно отражать используемые элементы, если они вообще указаны. Исходя из предположения, что слишком мало элементов может повлиять на способность регистрировать незначительные изменения боли и что слишком большое количество элементов может вызвать совпадение значений элементов, мы выбрали пятибалльную версию шкалы.«Легкая» для одного человека может означать «легкую» боль для другого, если выбрано слишком много рейтинговых баллов. Мы посчитали, что не было совпадения значений выбранных слов, и мы посчитали, что включенные слова не требуют какого-либо определенного уровня образования или богатого словарного запаса, например, Опросник боли МакГилла [20], «дискомфортный, тревожный, ужасный , и мучительно. "

VRS подвергся критике из-за небольшого количества категорий ответов, которые могут не подходить для регистрации небольших изменений боли.Однако даже несмотря на то, что расширение числа категорий ответов может потенциально повысить чувствительность любой шкалы, это не обязательно сделает шкалу более достоверной, поскольку небольшие изменения не обязательно клинически значимы или их легче интерпретировать. Однако существуют статистические ограничения, связанные с анализом данных, полученных с помощью VRS. Несмотря на то, что категории шкалы ранжируются в соответствии с серьезностью боли, шкала не измеряет точную относительную разницу между дескрипторами, которая составляет порядковый номер шкалы.Таким образом, необходимо использовать непараметрическую статистику, что приводит к ограниченной сложности статистической оценки. Другой критический момент в отношении VRS заключается в том, что композиция дискретных категорий, из которых респондент должен выбрать только одну, вызывает элемент принудительного выбора [21]. Мы согласны с этим предположением, но наши данные показывают, что в этой конкретной категории ослабленных пациентов, у которых наблюдается значительная распространенность когнитивных нарушений, руководство с помощью ограниченного числа предопределенных вариантов ответа на самом деле дает надежную оценку боли.

Слабым местом нашего исследования является отсутствие корреляции с объективным «золотым стандартом» или соответствующей шкалой для оценки одновременной валидности, но на самом деле мы считали, что VRS настолько проста, что никакая другая шкала не может быть напрямую сопоставима. Также спорно, если спаренные ответы затронуты отзывом предыдущих заявлений. Мы не можем исключить это влияние из предыдущих ответов, но, поскольку испытуемые не имели подробных знаний об анализе парных утверждений, мы считаем, что они на самом деле были сосредоточены на описании своей реальной боли, а не на попытке повторить предыдущее утверждение, которое могло отличаться от их настоящая боль.Тем не менее мы признаем, что возможность существует.

В других статьях сообщается аналогичным образом, что VRS может применяться у пожилых людей с когнитивной дисфункцией [22–27], и можно спросить, нужно ли доказывать, что VRS надежен для измерения боли у пожилых людей, подвергающихся именно этой хирургической операции . Однако переломы бедра - частый результат падений среди старших возрастных групп населения. В Дании около 10.000 пациентов со средним возрастом 80 лет госпитализируются в год с переломом шейки бедра [28].Большое количество этих переломов делает эти переломы основной причиной заболеваемости, и лечение послеоперационной боли важно для облегчения ранней мобилизации и реабилитации. Наше желание предложить этой большой группе пациентов наилучшее лечение является непосредственной причиной нашего исследования. Не следует начинать терапию без определенного конечного результата. Формальная оценка боли помогает нам общаться, проверять и задокументировать эффект обезболивающей терапии, что делает необходимым введение легко применимых инструментов для оценки боли в повседневные процедуры послеоперационного ухода.Для успешного внедрения таких новых инструментов они должны быть простыми в использовании и предоставлять достоверную информацию. VRS прост и удобен в использовании, и, исходя из данных этого исследования, кажется, что он применим для оценки послеоперационной боли у пациентов, поступивших в больницу после операции по перелому бедра.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Выражение признательности

Эта работа была поддержана Исследовательским фондом больницы Университета Оденсе, Фондом исследований региона Южной Дании и Датским обществом остеопороза.

.

Перелом шейки бедра - хирургия, патофизиология и время восстановления

ПРОДОЛЖИТЬ УЧИТЬСЯ НАЧАТЬ СЕЙЧАС ПРОДОЛЖИТЬ УЧИТЬСЯ НАЧАТЬ СЕЙЧАС
  • COVID-19
    • Ресурсы по COVID-19
    • Концептуальная карта COVID-19
    • COVID-19 Осложнения
    • Видеокурс по COVID-19
    • Интерактивные досье по COVID-19
    • Студенты: советы по обучению дома
    • Студенты: профессиональные советы преподавателей по сложным темам
    • Учреждения: обеспечение непрерывности медицинского обучения
  • СТУДЕНТОВ
    • Lecturio Medical
    • Lecturio Nursing
    • Медицинский осмотр
    • USMLE Шаг 1
    • USMLE Step 2
    • COMLEX Уровень 1
    • COMLEX Уровень 2
    • MCAT
    • Больше экзаменов
      • MCCQE Часть 1
      • AMC CAT
      • ПЛАБ
    • Медицинские курсы
    • Доврачебный
    • Доклинические исследования по субъектам
    • Доклинические по системам
    • Клинические знания
  • УЧРЕЖДЕНИЙ
    • Медицинские учебные заведения
    • Непрерывность медицинского обучения
    • Переосмысление медицинского образования
    • Инициатива развития (MEDI)
  • О КОМПАНИИ
    • О нас
    • Педагоги
    • Успех обучения
    • Истории успеха
    • Обзоры
    • Пресс
  • ЦЕНА
.

Смотрите также