.
.

Бужирование пищевода после острого ожога следует начинать


Бужирование пищевода: показания, способы и проведение

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах. Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры патологической анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Бужирование – это метод исследования проходимости и расширения полых трубчатых органов и естественных сообщений в организме с помощью специальных зондов. Буж (франц. bougie) – зонд, тонкий гибкий стержень. В практической медицине наиболее распространено бужирование пищевода, мочеиспускательного канала, шейки матки, слуховой трубы и некоторых других органов.

Суть метода: под воздействием давления бужа просвет суженных участков постепенно расширяется.

Показания для бужирования пищевода

Бужирование пищевода применяется при его сужении (стриктуре). Такая ситуация возникает:

Сужения пищевода могут быть единичными и множественными. В основном они локализуются в местах физиологических сужений (над диафрагмой, в месте перехода глотки в пищевод, в месте бифуркации трахеи). По форме они могут быть линейными, кольцевидными, туннельными.

Стенозы после химических или механических повреждений формируются через 6-10 недель. В это время начинают проявляться симптомы (нарушение глотания пищи). Если не принимать меры, процесс может осложниться полной облитерацией пищевода и непроходимостью его не только для пищи, но и для жидкости.

Бужирование пищевода при правильном его проведении эффективно в 80-90% случаев.

Диагностика

Для диагностики стенозов пищевода существует два основных метода – это рентгеноскопия пищевода с контрастированием и эзофагоскопия.

Рентгеноскопия позволяет определить диаметр стенозированного участка, его форму и протяженность. Рентгеноскопия проводится вертикально в двух проекциях (прямой и правой косой).

эзофагоскопия

Эзофагоскопию при стенозах иногда нельзя провести полностью, в случаях выраженного сужения она проводится только до места стеноза, позволяет определить диаметр входа в суженную часть, состояние слизистой оболочки, наличие язв, рубцов.

Эзофагоскопия проводится не только при наличии симптомов дисфагии (затрудненного глотания). После ожогов пищевода к 7-9 дню у пациента может наступить улучшение глотания на фоне уменьшения отека. Но это так называемый «период мнимого благополучия», врачи знают об этом и в этот период очень важен эндоскопический контроль состояния слизистой оболочки.

Если имеется только поверхностное катаральное воспаление эпителия, риска развития стеноза нет и пациент может быть выписан домой. Если же вовлечен подслизистый слой, определяются эрозии, язвы, фибринозный налет, то такому больному показано раннее профилактическое бужирование в связи с риском развития рубцового стеноза.

Виды бужирования

  1. Профилактическое бужирование. Проводится с целью профилактики развития стеноза, когда рубец только начинает формироваться. Начинать его целесообразно с 7-го по 10-й (максимум 12-й) день от ожога.
  2. Лечебное бужирование. Его проводят при уже сформировавшемся стенозе (через два месяца после повреждения).

Начинать бужирование после 12-го дня после ожога не рекомендуется, так как в этот период происходит массивное отторжение некротизированных тканей и образование язв, из-за этого велика вероятность прободения пищевода. Если в этот период развиваются симптомы пищеводной непроходимости – это прямое показание к наложению гастростомы.

Подготовка к бужированию

Само по себе лечение ожога пищевода можно назвать подготовкой к бужированию. Проводятся обезболивание, дезинтоксикация, антибиотикотерапия, прием обволакивающих средств, для уменьшения образования грануляций назначаются стероидные гормоны.

При развитии почечной недостаточности после приема уксусной кислоты проводится гемодиализ.

Питание в этот период обычно парентеральное, при возможности глотать – прием жидкости и жидкой пищи.

При развитии симптомов полной непроходимости пищевода накладывается гастростома.

Позднее лечебное бужирование обычно не требует особой подготовки, необходимо только предварительное эндоскопическое обследование. При обострении эрозивно-язвенного эзофагита проводится его лечение.

схема бужирования пищевода

Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

  1. Пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи.
  2. Прободения пищевода.
  3. Кровотечение.
  4. Сепсис.
  5. Полная непроходимость пищевода
  6. Нарушения свертывания крови.

Относительные противопоказания:

Методики бужирования пищевода

  1. Бужирование «вслепую» без рентгенологического и эндоскопического контроля.
  2. Бужирование по струне-проводнику.
  3. Бужирование под эндоскопическим контролем.
  4. Бужирование «без конца» за нить.
  5. Ретроградное бужирование через гастростому.

Что из себя представляет пищеводный буж

Пищеводный буж – это трубка длиной 70-80 см, изготовленная из различных материалов. В настоящее время применяются металлические бужи, а также бужи из пластмассы.

Бужи выпускаются комплектом. В набор входят бужи различного диаметра (от 3 мм до 1,5 см), проводники, чистящие приспособления. Бужи в комплекте калиброваны по шкале Шарьера, где каждый номер больше предыдущего на 0,3 мм.

Буж имеет коническую форму или же предусмотрены сменные наконечники (оливы) различного диаметра.

В настоящее время применяются в основном эластичные рентгенконтрастные бужи из поливинилхлорида, имеющие внутри канал для проводника. Такие бужи при нагревании смягчаются, становятся достаточно гибкими и несут меньший риск повреждения стенок пищевода.

Стерилизуют такие бужи погружением в антисептический раствор.

Есть бужи, имеющие по периметру манжетку, раздуваемую воздухом.

Бужирование вслепую

Перед бужированием проводят еще раз эндоскопическое обследование.

Бужирование делают утром натощак через день. Первые несколько процедур проводят местную анестезию глотки спреем или гелем с лидокаином. В последующем анестезия, как правило, не требуется, так как пациент быстро привыкает к данной процедуре.

Буж перед использованием погружается в горячую воду для размягчения, смачивается растительным маслом или глицерином для лучшего скольжения.

Пациент сидит на стуле, голову немного наклоняют вперед, дыхание через нос.

Врач надавливает пальцами левой руки на корень языка и плавно вводит буж в пищевод и в желудок.

Начинают процедуру с бужа, который свободно проходит в просвет стеноза, затем вводят буж большего диаметра. За одну процедуру рекомендовано вводить не более 2-3 бужей, с разницей не более 2 номеров. Если новый калибр бужа проходит с затруднением, возвращаются к прежнему номеру.

Буж оставляют в пищеводе на 2-3 минуты, затем плавно извлекают.

Так постепенно с каждой процедурой увеличивают диаметр вводимых зондов, а также время их нахождения в пищеводе (до 10-15 минут).

Периодически проводится контрольная рентгеноскопия с барием.

Слепое бужирование удобно тем, что больной (при отсутствии неврологических и психических нарушений) может научиться делать его самостоятельно, что значительно облегчает ему плановое амбулаторное бужирование.

При появлении болей, кровянистых выделений, повышения температуры тела бужирование временно прекращается.

Бужирование по струне-проводнику

Это наиболее распространенный и наиболее безопасный способ расширения стриктур пищевода. Применяется у лиц с эксцентрично расположенным, извитым каналом стеноза, выраженным супрастенотическим расширением. У таких пациентов введение гибкого зонда вслепую вызывает затруднения и чревато прободением стенок пищевода.

Струна-проводник – это стальная проволока диаметром около 0,7 мм, имеющая на конце пружинку с гладким наконечником.

Суть метода: по каналу стеноза сначала проводится струна-направитель, а затем по ней – полый пластмассовый буж. Жесткий металлический проводник не дает гибкому бужу согнуться или отклониться в сторону.

Струна может быть введена несколькими способами:

Бужирование по нитке

Бужирование пищевода по нитке требует предварительного наложения гастростомы.

Сначала в желудок вводится шелковая нить. Она может быть введена несколькими способами:

  1. Проглатыванием.
  2. Сверху через эндоскоп.
  3. Ретроградно через гастростому.

Обычно нить проглатывают. Для этого к концу нити привязывают грузик (бусину), больной ее глотает, запивает большим количеством воды. Вода проталкивает бусину с нитью в желудок, ее выводят наружу через гастростому.

К ротовому концу нити привязывают буж и тянут за желудочный конец. Диаметр бужей также постепенно увеличивается. Нить оставляется в пищеводе для этих целей на длительное время, конец ее обычно закрепляется за ухом.

Иногда по показаниям буж привязывается к желудочному концу нити и тянется за ротовой конец. Это ретроградное (противоположно направленное) бужирование.

Схемы бужирования

Частота и продолжительность бужирования индивидуальна для каждого пациента.

Схема профилактического бужирования примерно такова: 3 месяца – 3 раза в неделю, 3 месяца – 2 раза в неделю, 3 месяца – 1 раз в неделю, 3 месяца – 1 раз в 2 недели. В общей сложности получается год.

Могут быть и другие схемы, они зависят от состояния пациента, выраженности стеноза, опыта и предпочтений врача.

Некоторые врачи назначают бужирование ежедневно, зонд может оставаться в пищеводе до 2-3 часов, некоторые практикуют методики оставления бужа на всю ночь.

Около 6 месяцев пациент находится в стационаре под контролем медперсонала, затем может быть выписан на амбулаторное лечение.

Питание пациента со стенозом пищевода осуществляется в соответствии с его проходимостью. Вначале это будет только жидкая и полужидкая пища. По мере расширения просвета пищевода возможно добавление и твердой пищи небольшими порциями. Твердая пища служит дополнительным фактором бужирования пищевода.

В ряде случаев питание осуществляется через гастростому.

После расширения просвета до диаметра максимального бужа пациенты переводятся на поддерживающее бужирование максимальным бужом 1 раз в 2-3 месяца на протяжении 2-3 лет.

Осложнения при бужировании пищевода

Возможны следующие осложнения:

Бужирование у детей

Причинами сужения пищевода у ребенка чаще всего бывает:

  1. Врожденная аномалия.
  2. Термические или химические ожоги.

Особенности бужирования пищевода у детей.

Видео: бужирование доброкачественных стенозов пищевода у детей

Основные выводы

  1. Бужирование остается основным методом лечения стриктур пищевода, особенно послеожоговых.
  2. Бужирование пищевода при его сужении – довольно эффективная процедура, при правильно и вовремя начатом проведении эффективность достигает 90%.
  3. Бужирование назначается всем, если есть минимальная проходимость пищевода и отсутствуют противопоказания.
  4. Сама процедура довольно проста и не требует дорогостоящего оборудования, однако очень важны опыт и квалификация врача.
  5. Схема проведения бужирования довольно длительная, до года и более. Необходимо настроиться, так как сохранение пищевода в любом случае лучше его пластики.

© Операция.Инфо

как проводится и методы ретроградной операции у детей после острого ожога, ее виды и отзывы пациентов об этом

Автор На чтение 8 мин. Опубликовано

Бужирование пищевода – показания и проведение

Бужирование пищевода применяется при его сужении (стриктуре). Такая ситуация возникает:

Сужения пищевода могут быть единичными и множественными. В основном они локализуются в местах физиологических сужений (над диафрагмой, в месте перехода глотки в пищевод, в месте бифуркации трахеи). По форме они могут быть линейными, кольцевидными, туннельными.

Стенозы после химических или механических повреждений формируются через 6-10 недель. В это время начинают проявляться симптомы (нарушение глотания пищи). Если не принимать меры, процесс может осложниться полной облитерацией пищевода и непроходимостью его не только для пищи, но и для жидкости.

Бужирование пищевода при правильном его проведении эффективно в 80-90% случаев.

Диагностика

Для диагностики стенозов пищевода существует два основных метода – это рентгеноскопия пищевода с контрастированием и эзофагоскопия.

Рентгеноскопия позволяет определить диаметр стенозированного участка, его форму и протяженность. Рентгеноскопия проводится вертикально в двух проекциях (прямой и правой косой).

Эзофагоскопию при стенозах иногда нельзя провести полностью, в случаях выраженного сужения она проводится только до места стеноза, позволяет определить диаметр входа в суженную часть, состояние слизистой оболочки, наличие язв, рубцов.

Эзофагоскопия проводится не только при наличии симптомов дисфагии (затрудненного глотания). После ожогов пищевода к 7-9 дню у пациента может наступить улучшение глотания на фоне уменьшения отека. Но это так называемый «период мнимого благополучия», врачи знают об этом и в этот период очень важен эндоскопический контроль состояния слизистой оболочки.

Если имеется только поверхностное катаральное воспаление эпителия, риска развития стеноза нет и пациент может быть выписан домой. Если же вовлечен подслизистый слой, определяются эрозии, язвы, фибринозный налет, то такому больному показано раннее профилактическое бужирование в связи с риском развития рубцового стеноза.

Виды бужирования:

  1. Профилактическое бужирование. Проводится с целью профилактики развития стеноза, когда рубец только начинает формироваться. Начинать его целесообразно с 7-го по 10-й (максимум 12-й) день от ожога.
  2. Лечебное бужирование. Его проводят при уже сформировавшемся стенозе (через два месяца после повреждения).

Начинать бужирование после 12-го дня после ожога не рекомендуется, так как в этот период происходит массивное отторжение некротизированных тканей и образование язв, из-за этого велика вероятность прободения пищевода. Если в этот период развиваются симптомы пищеводной непроходимости – это прямое показание к наложению гастростомы.

Само по себе лечение ожога пищевода можно назвать подготовкой к бужированию. Проводятся обезболивание, дезинтоксикация, антибиотикотерапия, прием обволакивающих средств, для уменьшения образования грануляций назначаются стероидные гормоны.

При развитии почечной недостаточности после приема уксусной кислоты проводится гемодиализ. Питание в этот период обычно парентеральное, при возможности глотать – прием жидкости и жидкой пищи. При развитии симптомов полной непроходимости пищевода накладывается гастростома.

Позднее лечебное бужирование обычно не требует особой подготовки, необходимо только предварительное эндоскопическое обследование. При обострении эрозивно-язвенного эзофагита проводится его лечение.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

  1. Пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи.
  2. Прободения пищевода.
  3. Кровотечение.
  4. Сепсис.
  5. Полная непроходимость пищевода
  6. Нарушения свертывания крови.

Относительные противопоказания:

  1. Бужирование «вслепую» без рентгенологического и эндоскопического контроля.
  2. Бужирование по струне-проводнику.
  3. Бужирование под эндоскопическим контролем.
  4. Бужирование «без конца» за нить.
  5. Ретроградное бужирование через гастростому.

Пищеводный буж – это трубка длиной 70-80 см, изготовленная из различных материалов. В настоящее время применяются металлические бужи, а также бужи из пластмассы.

Бужи выпускаются комплектом. В набор входят бужи различного диаметра (от 3 мм до 1,5 см), проводники, чистящие приспособления. Бужи в комплекте калиброваны по шкале Шарьера, где каждый номер больше предыдущего на 0,3 мм.

Буж имеет коническую форму или же предусмотрены сменные наконечники (оливы) различного диаметра.

В настоящее время применяются в основном эластичные рентгенконтрастные бужи из поливинилхлорида, имеющие внутри канал для проводника. Такие бужи при нагревании смягчаются, становятся достаточно гибкими и несут меньший риск повреждения стенок пищевода. Стерилизуют такие бужи погружением в антисептический раствор.

Есть бужи, имеющие по периметру манжетку, раздуваемую воздухом.

Бужирование вслепую

Перед бужированием проводят еще раз эндоскопическое обследование.

Бужирование делают утром натощак через день. Первые несколько процедур проводят местную анестезию глотки спреем или гелем с лидокаином. В последующем анестезия, как правило, не требуется, так как пациент быстро привыкает к данной процедуре.

Буж перед использованием погружается в горячую воду для размягчения, смачивается растительным маслом или глицерином для лучшего скольжения. Пациент сидит на стуле, голову немного наклоняют вперед, дыхание через нос. Врач надавливает пальцами левой руки на корень языка и плавно вводит буж в пищевод и в желудок.

Начинают процедуру с бужа, который свободно проходит в просвет стеноза, затем вводят буж большего диаметра. За одну процедуру рекомендовано вводить не более 2-3 бужей, с разницей не более 2 номеров. Если новый калибр бужа проходит с затруднением, возвращаются к прежнему номеру.

Буж оставляют в пищеводе на 2-3 минуты, затем плавно извлекают. Так постепенно с каждой процедурой увеличивают диаметр вводимых зондов, а также время их нахождения в пищеводе (до 10-15 минут). Периодически проводится контрольная рентгеноскопия с барием.

Слепое бужирование удобно тем, что больной (при отсутствии неврологических и психических нарушений) может научиться делать его самостоятельно, что значительно облегчает ему плановое амбулаторное бужирование. При появлении болей, кровянистых выделений, повышения температуры тела бужирование временно прекращается.

Это наиболее распространенный и наиболее безопасный способ расширения стриктур пищевода. Применяется у лиц с эксцентрично расположенным, извитым каналом стеноза, выраженным супрастенотическим расширением. У таких пациентов введение гибкого зонда вслепую вызывает затруднения и чревато прободением стенок пищевода.

Струна-проводник – это стальная проволока диаметром около 0,7 мм, имеющая на конце пружинку с гладким наконечником. Суть метода: по каналу стеноза сначала проводится струна-направитель, а затем по ней – полый пластмассовый буж. Жесткий металлический проводник не дает гибкому бужу согнуться или отклониться в сторону.

Струна может быть введена несколькими способами:

Бужирование пищевода по нитке требует предварительного наложения гастростомы. Сначала в желудок вводится шелковая нить. Она может быть введена несколькими способами:

  1. Проглатыванием.
  2. Сверху через эндоскоп.
  3. Ретроградно через гастростому.

Обычно нить проглатывают. Для этого к концу нити привязывают грузик (бусину), больной ее глотает, запивает большим количеством воды. Вода проталкивает бусину с нитью в желудок, ее выводят наружу через гастростому.

К ротовому концу нити привязывают буж и тянут за желудочный конец. Диаметр бужей также постепенно увеличивается. Нить оставляется в пищеводе для этих целей на длительное время, конец ее обычно закрепляется за ухом. Иногда по показаниям буж привязывается к желудочному концу нити и тянется за ротовой конец. Это ретроградное (противоположно направленное) бужирование.

Схемы бужирования

Частота и продолжительность бужирования индивидуальна для каждого пациента.

Схема профилактического бужирования примерно такова: 3 месяца – 3 раза в неделю, 3 месяца – 2 раза в неделю, 3 месяца – 1 раз в неделю, 3 месяца – 1 раз в 2 недели. В общей сложности получается год.

Могут быть и другие схемы, они зависят от состояния пациента, выраженности стеноза, опыта и предпочтений врача. Некоторые врачи назначают бужирование ежедневно, зонд может оставаться в пищеводе до 2-3 часов, некоторые практикуют методики оставления бужа на всю ночь. Около 6 месяцев пациент находится в стационаре под контролем медперсонала, затем может быть выписан на амбулаторное лечение.

Питание пациента со стенозом пищевода осуществляется в соответствии с его проходимостью. Вначале это будет только жидкая и полужидкая пища. По мере расширения просвета пищевода возможно добавление и твердой пищи небольшими порциями. Твердая пища служит дополнительным фактором бужирования пищевода.

В ряде случаев питание осуществляется через гастростому. После расширения просвета до диаметра максимального бужа пациенты переводятся на поддерживающее бужирование максимальным бужом 1 раз в 2-3 месяца на протяжении 2-3 лет.

Возможны следующие осложнения:

Зав. 1-й кафедрой хирургических болезней

член-корреспондент Бел АМН

профессор Н.И. Батвинков

Раздел 1. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА

1. При химическом ожоге пищевода в острой стадии показано:

1. Промывание рта, пищевода, желудка питьевой водой

2. Назначение препаратов морфия и седативных средств

3. Питье молока

Правильным будет

а) -Все верно

б) Все неверно

2. При безуспешной консервативной терапии фибринозно-язвенного рефлюкс-эзофагита прибегают:

1. К резекции желудка по Бильрот-1

2. -К эзофагофундопликации

3. К селективной проксимальной ваготомии

4. К стволовой ваготомии

5. К фундопексии

3. Основным методом лечения кардиоспазма является:

1. Кардиопластика по Геллеру

2. Фундопликация по Ниссену

3. -Кардиодилятация

4. Различные способы экстрамукозной пластики

5. Бужирование

4. Основным методом диагностики дивертикула пищевода является:

1. Эзофагоскопия

2. -Контрастное рентгеновское исследование пищевода

3. УЗИ

4. Радионуклидное исследование

5. Компьютерная томография

5. Ценкеровский дивертикул пищевода локализуется:

1. В области бифуркации трахеи

2. Над диафрагмой

3. В верхней трети пищевода

4. -В глоточно-пищеводном переходе

5. Над кардией

6. Для диагностики новообразований средостения могут быть использованы:

1. Пневмоторакс

2. -КТ

3. -ЯМРТ

4. Бронхография

7. При дивертикуле шейного отдела пищевода показана:

1. Инвагинация дивертикула

2. Зондовое питание

3. -Удаление дивертикула

4. Эндоскопическое рассечение в месте сужения ниже дивертикула

5. Все перечисленное

8. В диагностике инородных тел пищевода не используют:

1. Сбор жалоб и анамнеза

2. -Зондирование пищевода

3. Контрастную рентгеноскопию пищевода

4. Эзофагоскопию

5. Ларингоскопию

9. У больных с извитыми и множественными послеожоговыми стриктурами пищевода отдается предпочтение бужированию:

1."Слепому" через рот

2. Под контролем эзофагоскопа

3. Ретроградному

4. Полыми рентгеноконтрастным и бужами по металлическому

проводнику

5. -"Бужирование без конца" через гастростому

10. Какие исследования надо назначить при подозрении на рак пищевода?

1. Эзофагоманометрию

2. Эзофагоскопию с биопсией

3. R-логическое исследование пищевода и желудка

4. Электрокимографическое исследование пищевода

5. Компьютерную томографию

Правильным будет

а) 1, 2, 4

б) -2, 3

в) 3, 4, 5

г) 2, 5

д) 3, 5

11. Показанием к операции по поводу дивертикула пищевода следует считать:

1. Дивертикулы с задержкой контрастной взвеси менее 2 мин (при R-исследовании)

2. Выраженную клиническую картину (дисфагия, срыгивания, боли за грудиной, в спине)

3. Осложненные дивертикулы (эзофаготрахеальные, эзофагобронхиальные свищи)

4. Дивертикулы диаметром менее 2 см и задержкой контрастной взвеси менее 2 мин (при R-исследовании)

5. Малигнизацию

Правильным будет

а) 1, 2

б) -2, 3, 5

в) 3, 4

г) 4, 5

д) 1, 5

12. Какие из перечисленных клинических признаков характерны для кардиоспазма?

1. Обильная рвота желудочным содержимым

2. Срыгивание во время еды

3. Избирательная дисфагия для некоторых продуктов, жидкостей (яблоки, апельсины, газированная вода)

4. Парадоксальная дисфагия

5. Чередование анорексии с булемией

Правильным будет

а) 1, 2, 3

б) -2, 3, 4

в) 3, 4, 5

г) 1, 2, 5

д) 1, 3, 5

13. Больная, 20 лет, по ошибке приняла раствор каустической соды около 3-х месяцев назад. В настоящее время развилась быстро прогрессирующая дисфагия. R-логически определяется рубцовая стриктура средней трети пищевода. Диаметр его не превышает 2-3 мм. Показано лечение:

1. Резекция суженого участка пищевода

2. -Бужирование пищевода

3. Экстирпация пищевода

4. Пластика пищевода (тонкой или толстой кишкой, желудком)

5. Гастростомия

14. Какой из перечисленных методов лечения кардиоспазма следует применять при стойком и длительном течении заболевания?

1. Медикаментозный

2. Гипносуггестивный

3. -Кардиодилятацию

4. Оперативный

5. Эндопротезирование пищевода

15. У больного, 58 лет, на фоне интенсивных постоянных болей за грудиной возникают мучительная изжога, срыгивание съеденной пищей. Боли нередко иррадиируют в межлопаточное пространство и левое плечо. На ЭКГ незначительные изменения миокарда. Какое исследование Вы предпочтете?

1. Фонокардиографию

2. -R-логическое исследование пищевода и желудка

3. Лапароскопию

4. Исследование КЩС

5. УЗИ грудной клетки

16. Больной предъявляет жалобы на повышенную саливацию, чувство царапанья в горле, неловкость при глотании, кашель. Периодически после начала еды появляется дисфагия и припухлость на шее. Иногда, чтобы проглотить пищу, пациенту необходимо принимать вынужденное положение, при этом слышны булькающие звуки, а припухлость исчезает. Ваш диагноз:

1. Инородное тело верхней трети пищевода

2. Опухоль верхней трети пищевода

3. Киста шеи

4. -Глоточно-пищевой дивертикул

5. Пищеводно-бронхиальный свищ

17. Больной, 55 лет, страдающий циррозом печени, поступил в хирургическое отделение с кровотечением средней тяжести из варикозно расширенных вен пищевода. Нb 85 г/л, АД 110/60 мм рт.ст. Тактика:

1. Срочная операция

2. -Зонд Блейкмора, комплексная гемостатическая и заместительная терапия

3. Предоперационная подготовка (гемостатическая терапия и заместительная терапия) + операция

18. Пациент болен около 3-х лет: жалобы на затруднение прохождения пищи, регургитацию 1-2 раза в сутки, периодические боли за грудиной. Больной несколько пониженного питания, анализ крови в пределах нормы. Ваш диагноз:

1. Рак пищевода

2. -Ахалазия кардии

3. Рубцовая стриктура пищевода

4. Эзофагит

5. Дивертикул

19. В течение нескольких лет больной лечился по поводу ИБС. Медикаментозное лечение не давало эффекта. На ЭКГ убедительных данных за ИБС не было. Болевые приступы возникали чаще всего после еды в области шеи, затем за грудиной. После рвоты и многократных срыгиваний наступало облегчение. Диагноз:

1. ИБС

2. Кардиоспазм

3. Опухоль пищевода

4. -Дивертикул пищевода

5. Загрудинный зоб

20. Больной Н., предъявляет жалобы на дисфагию, которая появилась 6 месяцев назад. Объективно: больной умеренного питания, бледен, PS – 72 уд. в мин., сердечные тоны глухие, аритмия. ЭКГ: диффузные изменения миокарда. Рентгеноскопия пищевода: имеется сужение пищевода на уровне средней трети на протяжении 5 см. В месте сужения контуры пищевода ровные, рельеф слизистой сохранен, пассаж бария замедлен. Диагноз:

1. Рак пищевода

2. Дивертикул пищевода

3. Опухоль средостения

4. -Лейомиома пищевода

5. Эзофагоспазм

21. У больной, 30 лет, жалующейся на дисфагию, тупые боли после еды за грудиной, иногда регургитацию, выявлены рентгенологические признаки ахалазии кардии 2 степени. Ваш выбор лечения:

1. -Кардиодилятация

2. Операция Геллера (эзофагокардиомиотомия)

3. Проксимальная резекция желудка и нижней трети пищевода

4. Операция Петровского (эзофагокардиомиотомия с пластикой диафрагмы на ножке)

5. Операция Суворовой (эзофагокардиомиотомия с пластикой передней стенкой желудка)

22. Бужирование пищевода после ожога следует начинать:

1. На 1 -2 сутки

2. Через месяц

3. -На 8-9 сутки

4. При возникновении стойкой дисфагии

5. В первые часы

23. Показанием к операции при кардиоспазме является:

1. Отсутствие стойкого эффекта от кардиодилятации (при повторных курсах лечения)

2. Разрыв пищевода при кардиодилятации

3. Невозможность провести кардиодилятатор в кардию

4. Эзофагит, сегментарный спазм пищевода

5. Стойкий психогенный фон

Правильным будет

а) -1, 2, 3

б) 2, 3, 4

в) 3, 4, 5

г) 1, 2, 5

д) 1, 5

24. С помощью какого метода исследования можно диагностировать рефлюксную болезнь пищевода?

1. Эзофагоскопии

2. Эзофагоманометрии

3. При пишеводной рН-метрии

4. Изучение пассажа бария по пищеводу в положении Тренделенбурга

5. УЗИ пищевода

Правильным будет

а) 1, 2, 3

б) 3, 4, 5

в) 2, 3, 4, 5

г) -1, 2, 3, 4

д) Все правильно

25. Наиболее частые осложнения дивертикула пищевода:

1. Дивертикулит

2. Перфорация

3. Кровотечение

4. Озлокачествление

5. Стриктура пищевода

Правильным будет

а) -1, 2, 3

б) 2, 3, 4

в) 1, 4, 5

г) 1, 2, 5

д) 2, 4, 5

26. 48-летний больной доставлен в клинику с жалобами на сильные боли за грудиной и между лопатками, возникшие в момент массивной рвоты. Больной в шоке, температура 39,5°С, лейкоцитоз – 20·10°9/л. Рентгенологически - скопление воздуха и жидкости в левой плевральной полости и средостении. Ваш предварительный диагноз?

1. Острая пневмония с парапневмонической эмпиемой плевры

2. -Перфорация пищевода

3. Прободная язва желудка

4. Инфаркт миокарда

5. Поддиафрагмальный абсцесс

27. Если консервативное лечение фибринозно-язвенного рефлюкс-эзофагита не приносит успеха, к какой операции следует прибегнуть:

1. Резекции желудка по Бильрот-1

2. -Фундопликации

3. СПВ

4. Стволовой ваготомии

5. Фундопексии

28. Какие мероприятия показаны больному с химическим ожогом пищевода в острой фазе?

1. Промывание ротовой полости, пищевода, желудка питьевой водой

2. Назначение препаратов морфия и седативных средств

3. Питье молока

4. Полное парентеральное питание

5. Введение постоянного желудочного зонда

Правильным будет

а) -1, 2, 3

б) 2, 3, 4

в) 3, 4, 5

г) 1, 3, 5

д) 2, 4

29. Больная, 53 лет, повышенного питания, жалуется на сильные изжоги и боли за грудиной, усиливающиеся при наклоне вперед. Какой предварительный диагноз можно поставить?

1. Ценкеровский дивертикул пищевода

2. Хронический гастрит

3. Хронический панкреатит

4. -Рефлюкс-эзофагит

5. Рак пищевода

30. Характерно развитие у больных с дивертикулами пищевода «феномена блокады»:

1. -Да

2. Нет

31. Какой вариант хирургического вмешательства является операцией выбора при дивертикулах пищевода?

1. Пластика пищевода

2. -Дивертикулоэктомия

3. Резекция пищевода

32. Перечислите возможные варианты хирургического лечения дивертикулов пищевода:

1. -Инвагинация дивертикула

2. -Дивертикулоэктомия

3. Резекция пищевода

33. Перечислите показания к хирургическому лечению дивертикулов пищевода:

1. -Дивертикулы больших размеров

2. -Осложненные дивертикулы (кровотечением, дивертикулитом, перфорацией)

3. -Подозрение на малигнизацию

4. -Неэффективность консервативного лечения

5. Рефлюкс-эзофагит

34. Перечислите рентгенологические стадии развития глоточно-пищеводных дивертикулов:

1. -Дивертикул по форме напоминает шип розы

2. -Дивертикул по форме напоминает булаву

3. -Дивертикул имеет форму мешка, не сдавливающего пищевод

4. -Дивертикул сдавливает и оттесняет пищевод кпереди

5. Дивертикул в виде песочных часов

35. Назовите рентгенологические признаки перфорации пищевода:

1. -Эмфизема средостения и шеи

2. -Расширение и уплотнение тени около пищеводного пространства

3. -Смещение пищевода и трахеи в сторону от зоны воспаления

4. -Пневмогидроторакс

36. Назовите методы исследований, использующихся в диагностике перфорации пищевода:

1.  Эзофагоскопия

2. -Рентгеноконтрастное исследование пищевода с использованием масляных контрастных веществ

3. -Рентгеноконтрастное исследование пищевода с использованием водорастворимых контрастных веществ.

4. -Рентгеноконтрастное исследование пищевода с использованием водной взвеси бария сульфата

37. Назовите объем хирургического вмешательства, выполняемого в ранние сроки после перфорации пищевода:

1. -Санация средостения и плевральной полости с их дренированием

2. -Ушивание поврежденной стенки пищевода

3. -Назогастральное дренирование или пересечение пищевода в шейном отделе с двуствольной эзофагостомией

38. Какой способ медиастинотомии используется для санации воспалительного процесса, расположенного в верхнем средостении, не ниже IV-V грудных позвонков:

1. -По В. Шеболдаеву-Разумовскому

2. По И.И. Насилову

3. По А.Г. Савиных - Б.С. Розанову

39. Какой способ медиастинотомии используется для дренирования заднего нижнего средостения:

1. По В. Шеболдаеву-Разумовскому

2. По И.И. Насилову

3. -По А.Г. Савиных - Б.С. Розанову

40. Какой способ медиастинотомии используется для санации воспалительного процесса, расположенного в среднегрудном отделе средостения:

1. По В. Шеболдаеву-Разумовскому

2. -По И.И. Насилову

3. По А.Г. Савиных - Б.С. Розанову

41. Для санации воспалительных процессов, расположенных в верхнем средостении не ниже IV-V грудных позвонков, используется:

1. -Способ Тигеля

2. Способ Насилова

3. Способ А.Г. Савиных - Б.С. Розанова

Раздел 2. ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ. ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ. МЕДИАСТИНИТЫ

1. Проявлением скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются:

1. Дисфагия

2. Частая рвота

3. -Частые изжоги

4. Похудание

5. Ничего из названного

2. Параэзофагеальная грыжа опасна:

1. -Ущемлением желудка

2. Малигнизацией

3. Прекардиальными болями

4. Ничем из названного

5. Всем названным

3. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаше всего проявляются:

1. Тяжелым кровотечением

2. Легким кровотечением

3. Гиперсекрецией

4. -Болями после еды

5. Бессимптомным течением

4. Пациент поступил в клинику с жалобами на боли в грудной клетке слева, одышку, усиливающуюся после приема пищи и при физической нагрузке, а также в положении лежа, тошноту и периодическую рвоту, приносящую облегчение. В анамнезе - автотравма 10 дней назад. При рентгенографии грудной клетки - над диафрагмой газовый пузырь с уровнем жидкости. Ваш диагноз:

1. Левосторонняя абсцедирующая пневмония

2. Стенокардия

3. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

4. Гемоторакс слева

5. -Травматическая грыжа диафрагмы

5. Больного, 40 лет, беспокоят боли за грудиной в области мечевидного отростка иррадиирующие в лопатку, отрыжка, изжога. Симптомы усиливаются при наклоне туловища вперед. У больного заподозрена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Какие из перечисленных методов диагностики необходимы для подтверждения и уточнения диагноза?

1. Эзофагогастроскопия

2. Рентгеновское исследование желудка в положении Тренделенбурга

3. Ретроградная панкреатикохолангиография

4. Пищеводная иономанометрия

5. Внутрижелудочная рН-метрия

Правильным будет:

а) 1, 3, 5

б) -1, 2, 4, 5

в) 2, 3, 4, 5

г) 1, 2, 3, 5

д) 2, 3, 4

6. Осложнением какого из перечисленных заболеваний является эрозивно-язвенный эзофагит?

1. Рака желудка

2. Кардиоспазма

3. -Скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

4. Хронического гастрита

7. У больного, 78 лет, при обследовании обнаружена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При рН-метрии выявлен гастроэзофагеальный рефлюкс, с которым связана клиническая симптоматика. Какие из перечисленных методов лечения Вы рекомендуете больному?

1. Частый прием пищи небольшими порциями

2. Возвышенное положение головы во время сна

3. Прием антацидов

4. Прием препаратов, стимулирующих секрецию желудка

5. Вертикальное положение тела после еды

Правильным будет:

а) 1, 4, 5

б) 2, 3, 4

в) 3, 4, 5

г) 1, 3, 4

д) -1, 2, 3, 5

8. При каких условиях выполнения рентгенологического исследования выявляются признаки скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

1. В положении стоя

2. В полусидячем положении

3. -В положении Тренделенбурга

4. При искусственной гипотонии 12-перстной кишки

5. В положении на боку

9. Какие методы исследования являются наименее информативными в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

1.УЗИ

2. Внутрипищеводная рН-метрия

3. -Эзофагоманометрия

4. Рентгеноскопия пищевода и желудка в положении Тренделенбурга

5. Эзофагогастродуоденоскопия

10. Укажите симптомы, чаще всего встречающиеся при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы?

1. Изжога

2. Боль за грудиной

3. Мелена

4. Кишечная непроходимость

5. Рвота

Правильным будет:

а) -1, 2

б) 2, 3

в) 3, 4

г) 4, 5

д) 1, 5

11. У больной, 50 лет, внезапно возникла острая дисфагия, сопровождающаяся резкой болью за грудиной. Какова возможная ее причина из указанных ниже заболеваний?

1. Межреберная невралгия

2. Стенокардия

3. -Ущемленная параэзофагеальная грыжа

4. Рефлюкс-эзофагит

5. Грыжа Ларрея

12. У больной отмечается изжога и жгучие боли за грудиной, боли в левом подреберье, иррадиирующие в области сердца и в левую лопатку. Чаще всего они возникают при наклоне вперед после еды. При рентгенологическом исследовании пищевод не расширен, укорочен, выпрямлен. Барий из него поступает в полушаровидный газовый пузырь с тонкими стенками, расположенный над диафрагмой, а затем заполняет вытянутый желудок с грубыми складками. Ваше заключение?

1. Ахалазия пищевода

2. Грыжа Бохдалека

3. Рак пищевода с переходом на желудок

4. -Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

5. Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия

13. Больная, 36 лет, отмечает появление загрудинных болей, которые иррадиируют в левую половину грудной клетки и сопровождаются затрудненным прохождением пищи по пищеводу. На ЭКГ - снижение зубца Т, незначительные диффузные изменения в миокарде, ритм синусовый. При рентгенологическом исследовании пищевод и кардия желудка без особенностей, газовый пузырь желудка в виде "песочных часов", часть его располагается над уровнем диафрагмы. Какой Ваш диагноз?

1. Диафрагмальная грыжа Ларрея - Морганьи

2. Диафрагмальная грыжа Бохдалека

3. -Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

4. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

5. Релаксация левого купола диафрагмы

14. У пациента отмечаются изжога и постоянные боли за грудиной. При наклоне после приема пищи возникает срыгивание. По данным рентгенологического исследования: скользящая кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с расположением кардии и дна желудка на 8 см выше диафрагмы. При эзофагоскопии признаки рефлюкс-эзофагита. Какую лечебную тактику Вы изберете у этого больного?

1. Консервативное лечение в поликлинике по месту жительства

2. Консервативное лечение в терапевтическом стационаре по месту жительства

3. Консервативное лечение в хирургическом стационаре

4. -Операция в хирургическом стационаре

5. Санаторно-курортное лечение

15. Больная, 43 лет, жалуется на боли за грудиной и чувство жжения, которые усиливаются после еды и в положении лежа. В положении стоя боли и жжение уменьшаются. В анализах крови - умеренная гипохромная анемия. О каком заболевании Вы подумаете?

1. Хроническом гастрите

2. Дуоденальной язве

3. -Грыже пищеводного отверстия диафрагмы с явлениями рефлюкс-эзофагита

4. Раке желудка

5. Эпифренальном дивертикуле пищевода

16. Оперативное лечение прежде всего необходимо при:

1. Скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы

2. Большой параэзофагеальной грыже

3. Рефлюкс-эзофагите

4. Недостаточности кардиального жома

5. Укороченном пищеводе

Правильным будет:

а) 1, 2

б) 2, 3

в) 3, 4

г) 4, 5

д) -2, 5

17. Какие рекомендации Вы дадите больному с рефлюкс-эзофагитом на почве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

1. Дробный прием пищи небольшими порциями

2. Высокое положение головного конца тела в постели во время сна

3. Прием антацидов

4. Прием церукала

5. Не ложиться после приема пищи

Правильным будет:

а) 2, 3, 4

б) 1, 2, 5

в) 3, 4, 5

г) 1, 3, 5

д) -Все правильно

18. Чем опасна околопищеводная грыжа?

1. -Ущемлением желудка

2. Малигнизацией

3. Прекардиальными болями

4. Ничем из названного

5. Всем названным

19. Назовите наиболее частый симптом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

1. Тяжелое кровотечение

2. Легкое кровотечение

3. Гиперсекреция

4. -Боли после еды за грудиной

5. Бессимптомное течение

20. Переднее средостение содержит все, кроме:

1. Тимуса

2. Восходящей аорты, дуги аорты

3. Крупных сосудов

4. -Грудного лимфатического протока

5. Трахеи

21. Заднее средостение содержит все, кроме:

1. Пищевода

2. Нисходящей аорты

3. Грудного лимфатического протока

4. -Ворот легких, бифуркации трахеи

5. Непарной, полунепарной вены

22. Чаще всего опухоль средостения это:

1. Тимома

2. Тератодермоидная опухоль

3. Киста перикарда

4. Энтерогенная киста

5. -Нейрогенная опухоль

23. Реберная часть диафрагмы начинается от внутренней поверхности:

1. V пары ребер

2. -VI пары ребер

3. VII пары ребер

4. VIII пары ребер

5. IX пары ребер

24. Промежуток между грудной и реберной частью диафрагмы справа называется:

1. -Треугольником Морганьи

2. Щелью Ларрея

3. Треугольником Бохдалека

4. Треугольником Гессельбаха

25. Грудинная часть диафрагмы начинается:

1. -У задней поверхности мечевидного отростка

2. У верхней трети грудины

3. У средней трети грудины

4. На 2 см ниже мечевидного отростка

26. При рассечении брюшины на передних ножках диафрагмы возникает сообщение с:

1. Передним средостением

2. Средним средостением

3. -Задним средостением

4. Плевральной полостью

27. При торакоабдоминальном ранении производят:

1. Торакотомию

2. Лапароскопию

3. -Дренирование плевральной полости и лапаротомию

28. Колото-резаные ранения диафрагмы ушиваются:

1. Непрерывным кетгутовым швом

2. -Узловыми не рассасывающимися швами

3. Двухрядными узловыми швами

4. Непрерывным швом не рассасывающимися материалами

29. Какой доступ рекомендуется при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы с укорочением пищевода?

1. -Трансторакальный

2. Лапаротомия

3. Тораколапаротомия

30. В каком межреберье производится разрез для доступа к боковому отделу реберно-диафрагмального синуса:

1. Девятом

2. Седьмом

3. Десятом

4. Шестом

5. -Восьмом

31. При параэзофагеальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы без нарушения функции кардии, а также при большой скользящей кардиофундальной грыже, не сопровождающейся расстройством функции кардии, достаточно произвести:

1. -Переднезаднюю круроррафию

2. Фундопликацию по Ниссену

3. Фундоэзофагофреноррафию

4. Фундопликацию по Каншину

32. Больной, 36 лет, поступил в приемное отделение через 3 ч от начала заболевания с жалобами на резкие боли в эпигастрии, неукротимую рвоту. При осмотре состояние тяжелое. Пульс — 90 уд. в мин., АД — 110/80 мм рт. ст. Живот несколько вздут в верхних отделах, болезнен в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Попытка завести зонд в желудок не эффективна. Какой диагноз наиболее вероятен? Какие лечебно-диагностические мероприятия показаны?

1. -Острый заворот желудка — лапаротомия

2. Острый панкреатит — консервативное лечение

3. Инородное тело желудка — рентгеноскопия желудка

33. В диагностике разрыва левого купола диафрагмы наиболее информативны:

1. Гастроскопия

2. -Ирригоскопия

3. УЗИ брюшной полости

4. Торакоскопия

34. Острый медиастинит возникает в результате:

1. Открытых повреждений средостения

2. Перфорации пищевода инородным телом или при инструментальных исследованиях и бужировании

3. При несостоятельности швов после операции на пищеводе

4. При распространении глубоких флегмон шеи на клетчатку средостения или при распространении инфекции из плевральной полости

5. Распространения инфекции на клетчатку средостения из трахео-бронхиальных лимфатических узлов

Правильным будет:

а) 2, 3, 4

б) 1, 2, 5

в) 3, 4, 5

г) 1, 3, 5

д) -Все правильно

35. Клиническую картину острого медиастинита характеризуют:

1. Ознобы

2. Лихорадка

3. Тахикардия

4. Одышка

5. Боли в груди и шее, которые усиливаются при откидывании головы назад - симптом Герке

6. Вынужденное положение с наклоном головы вперед

Правильным будет:

а) 2, 3, 4

б) 1, 2, 5

в) 3, 4, 5

г) 1, 3, 5

д) -Все правильно

36. Рентгенологическими признаками острого медиастинита являются все, кроме:

1. Расширения тени средостения

2. -Смещения средостения в больную сторону

3. Появления газа в средостении

4. Выхода контрастного вещества за пределы полого органа

37. Какие новообразования можно встретить в верхнем средостении?

1.Тимомы

2. Энтерогенные кисты

3. Загрудинный зоб

4. Лимфомы

5. Кисты перикарда

6. Бронхогенные кисты

Правильным будет:

а) 2, 3, 4

б) 1, 2, 5

в) 3, 4, 5, 6

г) -1, 3, 4

д) Все правильно

38. Какие новообразования можно встретить в верхнем средостении?

1. Тимомы

2. Дермоидные кисты

3. Тератомы

4. Мезенхимальные опухоли

5. Кисты перикарда

6. Энтерогенные кисты

7. Бронхогенные кисты

Правильным будет:

а) 2, 3, 4, 7

б) -1, 2, 3, 4

в) 3, 4, 5

г) 1, 3, 5, 7

д) Все правильно

Бужирование пищевода после острого ожога следует начинать

Химический ожог пищевода - Лечение

​ расширения просвета консервативными методами.​ после ожога) носит профилактический​ у пациента стеноз рубцового​обезболивающие,​ внутренней поверхности пищевода, степень​Термическое поражение​рак пищевода.​ растянуться на года. Поэтому​ раствор новокаина - 100​ крепкий раствор марганцовки, которая​

​ и он не может​Почечно-печеночная недостаточность может стать результатом​ (некроз) более глубоких слоев​ мес после удаления нитки​ ингибирующих фибропластические процессы.​ желудка, который часто поражается​ вливание раствора электролитов (4,5​Лечение химических ожогов пищевода. Тактика​ характер. Позднее бужирование проводят​ и ригидного характера; зонд​спазмолитики,​

​ поражения слизистой.​возможно при употреблении слишком​Лучевые ожоги пищевода встречаются редко.​ так важно не допустить​ мл маленькими глотками в​ использовалась как обеззараживающее средство.​ глотать, то промывание желудка​ поражения организма токсинами. Почки​ пищевода. Даже при проглатывании​ при стойкой проходимости пищевода.​Позднее лечение химических ожогов пищевода.​ вместе с пищеводом. По​ г калия хлорида, 6​ лечебных мероприятий определяется стадией​ с целью расширения уже​ вводится в гастростому (искусственный​противошоковые,​Также применяют эндоскопическое исследование. Его​ горячей пищи, а также​ Они обусловлены действием на​ этого несчастного случая. Соблюдайте​ течение суток. Также рекомендуют​ Поэтому если у вас​ проводят в больнице через​ и печень, которые отвечают​ небольших количеств (20-50 мл)​Хирургическое лечение послеожоговых стриктур пищевода​ Необходимость в нем возникает​ мнению ряда специалистов, бужирование​ г натрия хлорида, 10​ поражения, его клинической формой,​ развившегося сужения пищевода, начинают​ вход в желудок), а​антибиотики,​ проводят в разные периоды,​ от попадания в область​ орган ионизирующего излучения и​ меры предосторожности при использовании​ пить растительное масло с​ еще остались запасы этого​ зонд. Перед этим его​

​ за очистку крови от​ в стенке пищевода может​ подразделяется на паллиативное и​ при отсутствии раннего лечения​ пищевода целесообразно проводить и​ г глюкозы на 1​ временем оказания первой помощи​ его с 7-й недели.​

​ выводится через ноздрю.​для предупреждения создания рубцов.​ чтобы понять какие процессы​ пищевода пара от кипящей​ возникают, как правило, в​ химических веществ и храните​ добавлением антибиотика.​ препарата, то не разводите​ обильно смазывают маслом. Предварительно​ продуктов распада, не справляются​ образоваться отверстие.​ патогенетическое, т. е. устранение​ или нерегулярном его проведении.​ при отсутствии заметных признаков​ л раствора). При необходимости​ или прибытия пострадавшего в​Бужирование показано всем больным с​Если больной получил ожог пищевода​В результате ожога слизистая покрывается​ протекают в пищеводе и​ жидкости.​ качестве осложнения лучевой терапии​ их подальше от детей.​Ожог спиртом происходит при проглатывании​ его в кружках и​ вводят анальгетики для обезболивания​ со своей задачей.​Чаще всего случайное заглатывание жидкости​ стеноза методами пластической хирургии.​ В большинстве таких случаев​

​ начинающегося стенозирования пищевода, что,​ цикл указанных мероприятий повторяют​ травмпункт или стационар, прошедшим​ послеожоговыми стриктурами пищевода. Перед​ второй или третьей степени,​ белым налетом. Эта пленка​ стадии их развития.​Лучевое поражение​ при лечении опухолей средостения,​Принимая горячую пищу, можно получить​ крепких спиртных напитков. Это​ не оставляйте приготовленный раствор​ процедуры – промедол 1​Тяжесть поражения внутренних органов зависит​ вызвано ее неправильным хранением.​ К паллиативным методам относится​ происходит рубцовый стеноз пищевода.​ как показывает их опыт,​ через 4-5 ч до​ с момента отравления, количеством,​ ним через сужение проводят​ то для профилактики сужения​ является результатом омертвения клеток​Если поражение пищевода второй или​– появляется при воздействии​ молочных желез. Обычно такие​ термический ожог пищевода, при​ может случиться при употреблении​ там, где его могут​ мл. 2% раствора или​ от концентрации химического вещества​ Емкости стоят в местах​

​ гастростомия, которая производится в​ У таких больных проводят​ замедляет и снижает выраженность​ полного удаления токсичного вещества​ концентрацией и видом едкой​ тонкий металлический проводник, по​ органа предусматривают бужирование. ​

​ слизистого слоя. В некотором​ третьей степени, то необходимо​ на орган радиоактивных лучей,​ лучевые ожоги пищевода проявляются​ этом возникнут типичные симптомы,​ медицинского спирта 70 или​ достать дети или другие​ атропина сульфат. Кроме того​ и количества проглоченной жидкости.​ доступных детям. Яркие этикетки​ тех случаях, когда бужирование​ позднее бужироаание.​ последующего стенозирования.​ из крови. Следует, однако,​ жидкости (кислота, щелочь и​ которому вводят бужи, что​

​Эта процедура невозможна, если у​ смысле пленка играет положительную​ вызвать скорую помощь, чтобы​ может случиться во время​ в виде воспаления его​ описанные выше в статье.​ 96% и различных настоек​ члены семьи.​ проводят местную анестезию рта​Выделяют три степени ожога пищевода​ бытовой химии привлекают внимание​ не приносит желательного результата.​Позднее бужирование пищевода проводят после​Бужирование начинают у взрослых бужами​ учитывать и то, что​ др.).​ позволяет уменьшить опасность перфорации​ пациента такие поражения пищевода:​ роль, потому что на​ специалисты в условиях стационара​ прохождения лучевой терапии на​ слизистой оболочки – ​ Оптимальная температура еды –​ на его основе. При​Важную роль в профилактике ожогов​ и глотки.​:​ малышей и вызывают интерес.​ В России впервые наложил​ тщательного общеклинического обследования больного,​ № 24-26. Буж проводят​ часть токсичного вещества может​По срокам оказания медицинской помощи​ пищевода. Противопоказаниями являются продолжающийся​полное рубцовое сращение,​ более глубокий уровень поражение​ оказали необходимую помощь.​ соседних органах.​эзофагита​ не более 40°C. Не​ ожоге пищевода алкоголем возникает​ пищевода играют беседы с​Комплексное лечение химического ожога пищевода:​I степень, самая

Ожоги и сужения пищевода у детей

Ожоги пищевода у детей возникают после случайного проглатывания растворов кислот или щелочей.
Наиболее часто страдают дети в возрасте от 1 до 3 лет, которые по недосмотру взрослых всё новое часто пробуют на вкус. В отличие от взрослых, дети редко проглатывают большое количество прижигающего вещества, поэтому отравления возникают не очень часто, главной проблемой бывают не столько отравления и ожоги, сколько их последствия — рубцовые сужения пищевода. Проявления, диагностика и лечение ожогов пищевода у детей имеют прямую связь с патоморфологическими изменениями, происходящими при поражении пищевода, их глубиной и протяжённостью. Наибольшие трудности встречают при лечении ожогов пищевода, вызванных щелочью, а так же серной, азотной или концентрированной соляной кислотами, когда даже при правильно проводимом лечении не удаётся избежать рубцового стеноза пищевода.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают три степени ожога пищевода.
• Лёгкая (I) степень сопровождается катаральным воспалением слизистой оболочки, проявляющимся отёком и гиперемией с повреждением поверхностных слоёв эпителия. Отёк спадает на 3–4-е сутки, а эпителизация ожоговой поверхности заканчивается через 7–8 дней после травмы.
• Средняя (II) степень характеризуется более глубоким повреждением слизистой оболочки, некрозом её эпителиальной выстилки и образованием легко снимающихся негрубых фибринозных наложений. Как правило, заживление происходит в течение 1,5–3 нед путём полной эпителизации или образования нежных рубцов, не суживающих просвет пищевода.
• Тяжёлая (III) степень проявляется некрозом слизистой оболочки, подслизистого слоя, а порой и мышечной стенки пищевода с образованием грубых, долго не отторгающихся (до 2 нед и больше) фибринозных наложений. По мере их отторжения появляются язвы, на 3–4-й неделе заполняющиеся грануляциями с последующим замещением рубцовой тканью, суживающей просвет пищевода.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Сразу после ожога клиническая картина обусловлена болью и острым воспалительным процессом. У ребенка получившего ожог пищевода повышается температура тела, возникают беспокойство и сильное слюнотечение. В конце первой недели даже у детей с тяжёлыми ожогами пищевода обычно состояние улучшается: симптомы уходят, становится возможным полноценное питание через рот.
При ожогах I–II степени улучшение сопровождается восстановлением нормальной структуры пищевода. При нелеченых ожогах III степени такое улучшение бывает временным (период мнимого благополучия). С 4–6-й недели у этих больных опять появляются признаки нарушения проходимости пищевода, обусловленные начинающимся рубцеванием и формированием сужения пищевода. При приёме сначала твёрдой, а затем и полужидкой пищи появляются дисфагия и пищеводная рвота. В запущенных случаях ребёнок не может глотать даже слюну. Развиваются дегидратация и истощение.В редких случаях при тяжёлых ожогах периода мнимого благополучия не бывает, что связано с глубоким повреждением пищевода, резким отёком, воспалительным процессом вокруг очага и медиастинитом. У этих детей длительно сохраняются высокая лихорадка и дисфагия.Наиболее достоверную информацию о характере поражения пищевода и желудка может дать только диагностическая гастроскопия. Только на основании клинических симптомов нельзя предположить или исключить ожог пищевода. Никогда нельзя утверждать, проглотил или нет ребёнок прижигающее вещество. При изолированных ожогах полости рта или пищевода возникают одни и те же клинические симптомы, а при отсутствии ожога полости рта не исключён ожог пищевода.Диагностическую гастроскопию следует обязательно выполнить всем пациентам с подозрением на ожог пищевода. Сроки её проведения зависят от выраженности клинических проявлений. При отсутствии или слабой выраженности клинических признаков первую гастроскопию можно выполнить в первые сутки после травмы, часто даже амбулаторно. Это исследование позволяет исключить те случаи, когда ожога пищевода и желудка нет или произошёл ожог I степени, не требующий специального лечения. Таким образом может быть установлен правильный диагноз в ранние сроки у 70% больных с подозрением на ожог пищевода и желудка.При клинических признаках ожога пищевода первую диагностическую ФЭГДС выполняют в конце первой недели после приёма прижигающего вещества. Она позволяет дифференцировать ожоги I степени, характеризующиеся гиперемией и отёком слизистой оболочки, от ожогов II–III степени, отличающихся наличием фибринозных наложений. При ожогах II степени наступает эпителизация ожоговой поверхности без рубцевания. При ожогах III степени в этот период при гастроскопии можно видеть язвенные поверхности с остатками грубых фибринозных налётов и образование грануляций на ожоговой поверхности. Такие поражения при отсутствии профилактического бужирования приводят к формированию стеноза пищевода.

ЛЕЧЕНИЕ

В качестве первой помощи ребёнку дают выпить большое количество воды и вызывают рвоту (наилучший вариант — промывание желудка через зонд). Врач скорой помощи должен промыть желудок через зонд большим количеством воды. Чем раньше и квалифицированнее выполнено промывание желудка, тем меньше опасность развития отравления или тяжёлого ожога желудка. В первые часы после происшествия ребёнку назначают наркотические анальгетики, особенно если выражена дисфагия, контролируют температуру тела. При развитии признаков отравления проводят инфузионную терапию. В первые 5–6 дней после приёма ожога пищевода у ребенка при выраженном нарушении глотания проводят парентеральное питание или ребёнок получает только жидкую пищу. Для уменьшения болевых ощущений детям дают оливковое или растительное масло, альмагель. На 5–8-й день нарушения глотания обычно уменьшается, и ребёнка переводят на нормальную, соответствующую возрасту диету.

БУЖИРОВАНИЕ

До настоящего времени не разработаны лекарственные средства или другие методы, способные эффективно воздействовать непосредственно на ожоговый процесс в пищеводе и предотвращать формирование рубцового сужения, кроме профилактического бужирования. При правильно проведённом бужировании рубцовые сужения у детей формируются в исключительных случаях.Подбирают буж, по диаметру равный возрастному размеру пищевода. Бужирование бужами меньшего размера нецелесообразно, оно не предотвращает развития сужения пищевода. Бужирование проводят в стационаре 1 - 3 раза в неделю. Количество сеансов бужирования определяют после повторной гастроскопии. Если при этом происходит полная эпителизация (ожог II степени), бужирование прекращают, больного выписывают под диспансерное наблюдение с последующим эндоскопическим контролем через 2–3 мес.При глубоком ожоге (III степени) бужирование продолжают 3 раза в неделю ещё в течение 3 нед. Затем выполняют контрольную гастроскопию и выписывают ребёнка на амбулаторное бужирование с частотой 1 раз в нед в течение 2–3 мес, затем 2 раза в месяц в течение 2–3 мес и 1 раз в месяц в течение полугода, контролируя течение ожогового процесса в пищеводе с помощью ФЭГДС каждые 3 мес.Проведение профилактического бужирования опасно лишь в редких случаях, например на фоне признаков чрезвычайно тяжёлого поражения (быстро развивающийся стеноз и ригидность пищевода, не позволяющие провести эндоскоп в желудок при гастроскопии, особенно в сочетании с признаками параэзофагита, выраженной дисфагией и лихорадкой). Не следует также начинать прямое бужирование больным, поступающим через 3–4 нед после ожога с первыми клиническими признаками формирующегося стеноза пищевода. В таких случаях вместо прямого бужирования следует применить бужирование по струне-проводнику или бужирование за нить.

Бужирование пищевода у взрослых и детей, осложнения

В повседневной жизни возможны ситуации, когда по ошибке человек принимает в пищу вещества, вызывающие сильный химический ожог пищевода. Довольно часты ситуации, когда люди пытаются покончить с жизнью таким способом. Ожог вызывают вещества с кислотой, а иногда и каустическая сода. Чаще всего с такими симптомами поступают дети в возрасте до 5 лет, они проглатывают многие вещества из любопытства. С суицидальными намерениями чаще всего встречаются женщины до 30 лет.

Последствия после разных веществ

Степень поражения пищевода зависит от концентрации вещества и его количества.

Отравление щелочью поражает ткани пищевода, они атрофируются. Из-за нарушения целостности, возникают воспалительные процессы.

Кислотосодержащие вещества выжигают ткани пищевода намного глубже. В пищеводе образуются спайки и рубцы, затрагивающие и мышечный слой. На окончательное рубцевание уходит до 3 месяцев.

Сразу после приема таких веществ у человека возникает шок и состояние сильной интоксикации. Спасти человека можно только в случае быстрой госпитализации, с обязательным промыванием желудка, избавлением от шокового состояния и нейтрализации отравляющего вещества.

 Обстоятельства, требующие проведения бужирования

К сожалению, это не весь перечень причин, требующих вмешательства хирургов с такой процедурой. Бужирование проводиться пациентам в случае:

  • врожденной патологии;
  • при химических ожогах;
  • при термических;
  • при механических повреждениях;
  • при проявлении осложнений после туберкулеза или сифилиса;
  • при язве желудка с частыми изжогами;
  • при образовании опухолей;
  • при осложненных воспалениях.

Раннее бужирование

Рубцовые образования формируются в местах сужения пищевода и желудка. Научное название таких образований стенозы или стриктуры. Развитые стенозы затрудняют нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта, ухудшают проходимость и усвояемость пищи. На ранних этапах лечения положительный результат оказывает процедура – раннее бужирование. Бужирование пищевода после острого ожога следует начинать незамедлительно.

Что такое бужирование пищевода невозможно пояснить в двух словах. Это сложная хирургическая процедура, при которой в пищевод вводят разнонаправленные трубки: зонд и дренажи, эти трубки оставляют в пищеводе на длительный срок, иногда до полутора месяцев. Так врачи расширяют просвет пищевода и препятствуют рубцеванию тканей. Регулярно трубки вытягивают на день, затем снова возвращают на место. Главное требование к ним абсолютная стерильность и гладкое основание. Проходит это процедура только натощак. Чтобы у больного не возникали рвотные позывы, и слюнотечение уменьшилось за 30 минут до начала, он должен принять препарат атропин.

К сожалению, бужирование для пищевода процесс, не только приносящий облегчение, но и таящий большое количество побочных эффектов. Одно из таких последствий – кровотечение. В связи с малой эффективностью, такая ранняя процедура проводится редко.

Совместно к бужированию показаны другие процедуры и приемы препаратов. Так как самостоятельно бужирование не способно показать необходимый для полноценной жизни результат. Но без использования этого метода невозможно восстановить нормальную проходимость в пищеводе.

Позднее бужирование

Процедура, приводящаяся начиная с полуторамесячного срока после получения травмы. В этот период бужирование выступает ключевым лечебным методом.

Расширители для бужирования (бужи) имею разный размер и форму, для простоты обозначения им присвоены индивидуальные номера. Разработаны различные способы проведения этой процедуры:

  • вслепую;
  • с эзофагоскопией;
  • по направителю;
  • по нити-направителю ортоградно и ретроградно;
  • по металлической струне-направителю ортоградно и ретро­градно.

Бужирование вслепую.

Проводится пациенту в сидячем положении. Бужи разогреваются, смазываются маслом и плавно вводятся в гортань, с принуждением пациента к проглатыванию бужей. За один прием возможно проглатывание не более двух. Причем последний расширитель извлекают уже через полчаса после проглатывания. Главная задача такой процедуры добиться постепенного расширения просвета пищевода. Опухоли в пищеводе или нарушение перистальтики желудка являются категорическим противопоказанием для такой процедуры.

Бужирование с эзофагоскопией.

Проводят только под местным наркозом. Метод опасный, редко применяемый, в момент введения хирург не может контролировать прохождение расширителя. Используется при сильных сужениях пищевода. Процедуру проводят только до первой возможности использовать другие методы бужирования. Контролируют состояние пищевода с помощью рентген снимков. При повышении температуры тела пациента свыше 37,5℃ процедуру останавливают до полной нормализации общего состояния здоровья.

Введение по струне-направителю ортоградно.

Плавно без нажима в желудок вводится направитель, за процессом следят с помощью рентгена.  Когда струна становится в правильное положение, пациента вводят в состояние наркоза и продолжают процедуру. Исходя из размера сужения, расширитель выбирают на один размер больше. Вводят его на несколько минут, затем используют еще больший расширитель, за одну процедуру просвет пищевода увеличивают на несколько размеров.

Ретроградное форсированное.

Для этого вида характерны особые показания: структура рубцов ярко выражена, имеет извилистое расположение, локальные сужения в пищеводе и в глотке. Пациента к процедуре готовят заранее, как правило, за неделю. Через брюшную стенку в пищевод пациента вводится прибор для возможности питания. Это небольшая трубка, незаметная под одеждой с гибким внешним окончанием. Как и при предыдущем виде бужирования в пищевод вводится струна и уже по ней хирурги начинают вводить в пищевод бужи.

Введение расширителей проводят каждые три дня. После проведения процедуры направляющую нить вытягивают через трубку в брюшине – гастростому. Именно этот вид дает быстрый эффект и позволяет питаться пациенту самостоятельно. За счет этого выздоровление происходит быстрее, вес и силы восстанавливаются. Механическое воздействие на пищевод дополняют приемом антибиотиков и рассасывающих средств.

Проведение процедуры детям

Детям бужирование проводится при врожденных пороках пищевода и недостаточном его развитии. Для детей предназначены особые виды бужей под своими номерами. Их размеры намного меньше взрослых. Лечение у детей проходит легче, и выздоровление наступает скорее, чем у взрослых. А еще дети не чувствуют боли при таких манипуляциях. Главная задача врачей начать проводить процедуру до рубцевания тканей, при наличии рубцов процесс лечения осложняется и затягивается. Для полного восстановления здоровья требуется месяц, иногда два. Когда закончить лечение решает врач исходя из достигнутого результата.

Лечение проводится только в стационаре. Обязательным дополнением к этой процедуре является прием антибиотиков. В самых тяжелых случаях детям, как и взрослым, вводят в желудок гастрому. Используют ее как для единственно возможного способа накормить ребенка, так и для расширения просвета пищевода, доводя его до размера, позволяющего введение бужей. В ситуациях, когда использование зондов совершенно невозможно, ситуацию исправляют полостной операцией. Но к этому методу прибегают только в самых крайних случаях.

Возможные осложнения

Из-за необходимых особенностей проведения процедуры бужирования у пациентов велик риск развития побочных эффектов. Вот основные возможные последствия такого лечения:

  • эзофагит – при применении форсированного метода избежать этого осложнения невозможно. Проявления этого недомогания заключаются в болевых ощущениях в области грудной клетки и сильными спазмами пищевода при проглатывании пищи. В связи с этим состоянием в назначение врачи включают антибиотики, спазмолитики и обезболивающие препараты. Пища должна быть жидкой, а перед ее приемом рекомендуется выпивать 10 мл растительного масла;
  • внутреннее кровотечение – следующий вид осложнения, указывают на него следы крови на расширителях. Контролируя силу кровотечения, хирурги не отменяют сеансы. Кровоточат, как правило, поврежденные ткани или слизистые оболочки. Пищевод обязательно обрабатывают антисептиками;
  • перфорация пищевода – самый тяжелый диагноз из перечисленных. Ее основной симптом сильная внезапная боль в разных отделах пищевода.

Но список возможных симптомов этим неограничен, это и высокая температура, обмороки, слабость, бледная кожа, затрудненное дыхания, тахикардия. При первых признаках специалисты принимают все необходимые меры для оперативного лечения.

Статьи по теме:

Послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода > Клинические протоколы МЗ РК


п/п
Название МНН Доза Кратность Способ введения Продолжительность лечения Примечание УД
Анальгетики
1 Тримеперидин
 
 
или
2% - 1 мл через каждые 4-6 часов в/м 1-2 дня наркотический анальгетик – для обезболивания в послеоперационном периоде А
2 Трамадол
 
или
100 мг – 2 мл 2-3 раза внутримышечно в течение 2-3 дней анальгетик смешанного типа действия - в послеоперационном периоде А
3 метомизол
натрия
 
или
1-2 ml 50% или
2,0-5,0 мл-25%
2-3 раза в/в,
в/м
внутрь,
по мере купирования боли ненаркотический анальгетик – для обезболивания С
4 кетопрофен 150 мг,  100 мг;  100–200 мг 2-3 раза В/м,
в/в, внутрь
в течение 2-3 дней ненаркотический анальгетик – для обезболивания А
Антибиотики и антибактериальные средства
5 Цефтазидим
или
0,5–2,0   2-3 раза в сутки в\м, в/в 7-14 дней цефалоспорины 3-го поколения А
6 Цефтриаксон
 
или
0,5–1,0  каждые 12 ч. 1-2 раза в\м,
в/в
7-14 (зависит от течения заболевания) цефалоспорины 3-го поколения А
7 цефепим 0,5–1,0  2-3 раза в\м,
в/в
7–10 дней и более цефалоспорины 4-го поколения А
8 имипенем 0,5-1,0  3-4 раза в сутки в\м,
в\в
7-10 дней антибиотики - карбапенемы А
9 азитромицин 500 мг 1 раз в сутки внутрь 3 дня антибиотики - макролиды А
Глюкокортикостероиды
10 преднизолон 5-10мг 3-6 раза в сутки в/в ,
в/м
длительность и кратность устанавливается индивидуально глюкокортикостероидный препарат
 
поддерживающая доза
А
Растворы для инфузий
11 декстроза 5%, 10% - 400- 500 мл;
40% -5-10 мл
1 раз в/в капельно в зависимости от показания раствор для инфузий, при гипогликемии, гиповолемии, интоксикации, дегидратации А
Гипогликемические средства
12 инсулин 4-8 ЕД по показаниям п\к в зависимости от введения декстрозы гормоны поджелудочной железы А
Плазмозамещающие средства
13 декстран 400-1200 мл 1 раз в/в капельно по показаниям заменители плазмы В
Адреномиметики
14 эпинефрин 200 мкг-1 мг при неотложных состояниях п/к, реже в/в, в/м однократно адреномиметик А
средства для коррекции КЩС
15 гидрокарбонат натрия 0,5–1 г 1-2 раза в/в по показаниям в зависимости от КОС крови средства для коррекции КЩС В
Мочегонные средства
16 фуросемид 20- 80 мг 1-2 раза в сутки в/в, внутрь по показаниям диуретик А
Антисекреторные средства
17 Фамотидин
или
20-40 мг 2 раз в сутки или на ночь Внутрь 4–8 нед антисекреторный препарат – блокатор гистаминовых рецепторов А
18 Ранитидин
или
По 0,15 2 раза в день внутрь в течение 7-30 дней антисекреторный препарат – блокатор гистаминовых рецепторов А
19 омепразол 20мг 1 раз в день внутрь в течение 7-30 дней антисекреторный препарат - ингибитор протонной помпы А
Гемостатики
20 этамзилат
 
2–4 мл -12,5% 1-4 раза в сутки в/в
в/м
по показаниям коагулянты, гемостатики В
Витаминные препараты
21 тиамина хлорид 1мл- 5% раствора 1 раз в день в/м 10-30 инъекций водорастворимые витамины С
22 токоферола ацетат 50-100 мг 1 раз в день внутрь и в/в в течение 1 месяца водорастворимые витамины С
23 аскорбиновая кислота 1,0- 10 % 3-5 раза в день в/в
в/м
2-3 нед. водорастворимые витамины С
24 пиридоксин 50-150 мг 1-2 раза в день в/в
в/м
1-2 мес. водорастворимые витамины С
25 цианкобаламин 100-300мкг 2-3 раза в нед. П\к, в/в и в/м 10-20 инъекций водорастворимые витамины С
Гепатопротекторы
26 адеметионин 400-800 мг 1 раз в день в/м
в/в, внутрь
2-4 нед. гепатопротектор С
Антигипоксанты, антиоксиданты
27 солкосерил 1-2 амп. 1 раз в/в и в/м 4-8 нед. антигипоксанты, антиоксиданты С
Антидоты
28 тетацин-кальций 20,0-10%— 1-2 раза в/в 3-4 дня дезинтоксикационные, комплексообразующие средства В
Средства для парентерального питания
29 альбумин 10%-200 мл, 20%-100,0 мл. Доза и концентрация зависит от уровня альбумина в крови. в/в капельно по показаниям Средства для парентерального питания - для коррекции гипопротеинемии В
Препараты компонентов крови 
30 эритроцитная взвесь лейкофильтрованная, 350 мл По показаниям 1-2 раза в/в капельно по показаниям Препараты компонентов крови  - для коррекции анемии А
31 свежезамороженная плазма 220 мл 1-2 раза в/в капельно по показаниям Препараты компонентов крови-для коррекции коагулопатии А

Ожог пищевода: симптомы, лечение, последствия

1864 просмотров

Травмирование пищевода – достаточно распространенное явление, особенно среди детей младшего возраста. К наиболее частым случаям следует отнести химический ожог пищевода. Термические, а также радиационные травмы возникают значительно реже.

Содержание:

Чем можно обжечь пищевод?

Ожогом пищевода называют патологическое изменение внутренних тканей пищеводной трубки вследствие воздействия раздражителей, попадающих в организм извне. Это может быть перегретая еда, слишком горячий напиток, пар. Сильно обжечь слизистую органа могут агрессивные химические вещества, алкоголь, пары кислоты или щелочи в воздухе. К наиболее редко встречающимся на сегодняшний день случаям относятся радиационные поражения. Они иногда возникают как побочный результат лучевой терапии в случае онкологии.

Ожоги пищеводной трубки подразделяются на:

  • термические;
  • химические;
  • радиационные (лучевые).

Повредить орган можно как случайно проглотив агрессивно воздействующую жидкость, так и намеренно, с целью суицида или нанесения себе травм.

Чаще всего страдают маленькие дети, проглатывающие жидкую бытовую химию по недосмотру родителей. Ожоги пищевода у детей составляют около 70% от общего числа.

Чем может быть вызван химический ожог?

К агрессорам, способным вызвать обжигание, относятся:

  • кислоты;
  • щелочи;
  • химические препараты, используемые в быту и на производстве.

До 70% ожогов пищевода кислотой вызываются воздействием уксусной эссенции. Сравнительно часто причиной становятся соляная, серная или азотная кислоты. При контактировании с тканями органа вещество вызывает их коагуляционный некроз. При этом на поверхности поврежденного участка формируется плотный струп, что затрудняет проникание кислоты вглубь.

К этой категории травм можно отнести ожог пищевода желудочным соком. Повреждение стенок нижней части органа вызывается выбросом секрета, содержащего соляную кислоту, из желудка. Происходит это из-за неэффективной работы сфинктера на границе органов.

Читайте: стоит ли пить кефир при изжоге.

Рекомендуем узнать, как вылечить аденому желудка.

Ожог щелочью считается одним из самых травматичных, так как при нем возникают сильные патологические изменения тканей трубки, вплоть до сквозных отверстий. Едкое вещество вызывает колликвационный некроз тканей, при котором происходит дальнейшее растекание поражающего вещества по поверхности и его проникновение внутрь стенок пищевода. Спровоцировать травму может проглатывание нашатырного спирта, каустической соды, гашеной извести.

Причиной обжигания стенок пищеводной трубки могут стать такие химические вещества как: силикатный клей, ацетон, бензин, фенол, раствор марганцовки, йодная настойка, сулема.

В быту нередко встречаются случаи ожога пищевода алкоголем. Он вызывается приемом жидкости с чрезмерным содержанием этилового спирта. Уровень воздействия напрямую соотносится с крепостью напитка и потребленным количеством.

Признаки появления ожога

На патологические изменения состояния органа могут указать следующие симптомы:

  • боль и жжение во рту;
  • боль в груди и вверху живота;
  • отек губ;
  • следы ожога на слизистой во рту;
  • усиление слюноотделения;
  • рвота;
  • спазмы.

Реакцией на воздействие агрессивного вещества становится быстрый процесс отекания тканей пищевода и гортани. Патологические процессы в большей степени затрагивают места физиологических сужений. Это приводит к уменьшению просвета органов, к затрудненному глотанию и одышке.

При ожоге пищевода химическими препаратами симптомы интоксикации проявляются в сильной слабости, головокружении, спутанности сознания. Для своевременного и действенного оказания помощи необходимо знать, что следует делать при ожоге пищевода.

Насколько значительными могут быть изменения состояния пищевода

Уровень травмирования органа определяется видом и агрессивностью вещества, количеством, попавшим в организм. По этим признакам определяется степень тяжести повреждения. Есть три основных.

Первая степень

Травмируется только верхний слой, состоящий из эпителиальной ткани. При обследовании выявляется незначительный отек и покраснение слизистой. Самочувствие пострадавшего вполне удовлетворительное. Через 10-14 дней наступает полное выздоровление.

Вторая степень

Повреждения затрагивают не только эпителий, но и верхний уровень мышечных тканей. Возникает сильный отек, на поверхности стенок пищевода появляются язвы. Симптомы более явственные. Отек может привести к значительному сокращению просвета органа, вплоть до полного закрытия. Требуется лечение медикаментами. Если не проявятся осложнения, восстановление займет около месяца.

Третья степень

Поражена вся толщь стенок трубки. Могут быть затронуты близлежащие органы. У пострадавшего развивается шоковое состояние, возникает сильная интоксикация организма. Необходима госпитализация. Через какое-то время на пораженных областях образуются рубцы. Трубка деформируется и укорачивается. Лечение займет от 3 месяцев до 3 лет.

Как лечить травмированный пищевод?

Первая помощь при ожогах пищевода состоит в удалении вещества-агрессора и смягчении его действия. Пострадавший должен сразу выпить много воды или молока и вызвать рвоту. Потом следует провести промывание желудка водой с добавлением нейтрализующего вещества. Перед этим нужно определить, что вызвало ожог. Если невозможно получить сведения от самого пострадавшего, можно выяснить, понюхав выдыхаемый воздух, или обследовав емкость, в которой находилась жидкость.

Бригада скорой помощи проводит следующие мероприятия: больному вводятся обезболивающие вещества для борьбы с шоком, проводится местная анестезия полости рта и глотки, в просвет пищевода вводится зонд для промывания.

Узнайте, какими симптомами проявляется кишечная непроходимость у детей.

Читайте: из-за употребления каких продуктов появляется изжога.

Советуем узнать меры профилактики дизентерии.

При среднем или тяжелом поражении лечение необходимо осуществлять в условиях стационара. Врач проведет обследование (рентген, эндоскопический осмотр) и назначит последующее медикаментозное лечение. При очень сложных обстоятельствах может потребоваться срочное хирургическое вмешательство. При значительных повреждениях органа через несколько дней делают гастростомию, чтобы дать больному возможность питаться. Для предотвращения изменения просвета пищевода и возникновения его непроходимости необходимо провести бужирование. Процедура состоит в ведении в орган полого зонда – бужа. Бужирование пищевода после острого ожога следует начинать на 5-7 день.

При ожоге пищевода горячей пищей лечение с учетом состояния пострадавшего проводят в больнице или дома. Для облегчения состояния пострадавшему нужно выпить стакан прохладной воды или молока. Чтобы предотвратить гнойное воспаление врач назначает прием антибиотиков.

Иногда появляется ожог пищевода после лучевой терапии. Что делать для облегчения состояния больного, должен определить лечащий врач после выяснения значительности повреждения.

Результатом ожога пищевода могут стать серьезные проблемы с приемом пищи в будущем и эффективной работой всего ЖКТ. Следует проявлять осторожность и внимательность при потреблении внутрь жидкостей и исключить все возможности проглатывания маленькими детьми опасных веществ.

Химически ожоги и рубцовые сужения пищевода

Этиология и патогенез. Химические ожоги пищевода связаны с ошибочным или намеренным (попытка к самоубийству) приемом сильнодействующих кислот и щелочей. Значительно реже ожоги пищевода происходят при употреблении перманганата калия, пергидроля и др. Механизм действия перманганата калия и пергидроля на тканиотличается от действия кислот и щелочей. Они действуют как окислители.

Ожог захватывает полость рта, слизистую пищевода и нередко даже слизистую оболочку желудка. Степень ожога, обширность его, глубина поражений зависят от количества принятого вещества, его химической активности и времени контакта со стенкой органа.

Поверхностный слой слизистой пищевода, обожженный агрессивной жидкостью, тут же некротизируется, причем процесс омертвления распространяется и на более глубокие слои. Самые глубокие поражения слизистой отмечаются в местах физиологических сужений - у жома пищевода, у бифуркации и над входом в желудок.

Клиника и диагностика. Клиническая картина обусловлена местным действием химического вещества и тяжестью синдрома эндогенной интоксикации. Кислоты вызывают коагуляционный некроз с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества в глубь тканей. Едкие щелочи приводят к образованию колликвационного некроза, который характеризуется более глубоким и распространенным поражением стенки пищевода.

В клиническом течении различают 4 стадии:

1 - острая (период острого коррозивного эзофагита) продолжается в течение 5-10 суток и проявляется признаками шока, гемолиза (в случае приема уксусной кислоты), болью по ходу пищевода, рвотой, гиперсаливацией, выраженной дисфагией и иногда нарушением дыхания.

2 стадия мнимого благополучия (период хронического эзофагита) начинается с 7-го дня и продолжается до 4 недель. В этой стадии происходит уменьшение или прекращение дисфагии, стихание болей по ходу пищевода, улучшение общего состояния больных. Могут встречаться ранние осложнения - пищеводное кровотечение, перфорация стенки пищевода и развитие сепсиса.

3 - стадия рубцевания с образованием стриктур пищевода. Начинается со 2-3-го месяца после ожога и продолжается до 2-3 лет. Она характеризуется появлением или нарастанием дисфагии, истощением.

4- стадия поздних осложнений. Развиваются облитерация просвета пищевода, перфорация стенки, рак, пневмония, абсцесс легкого и пищеводно-бронхиальные свищи.

В зависимости от глубины поражения в острой стадии различают 3 степени ожога пищевода: 1-я степень - поражение поверхностного слоя на большем или меньшем участке слизистой пищевода; 2-я - характеризуется более обширными некрозами, распространяющимися на всю глубину слизистой пищевода; 3-я степень - некроз захватывает слизистый, подслизистый и мышечный слои стенки пищевода. Возможно распространение процесса на параэзофагеальную клетчатку, плевру, перикард, трахею.

Лечение начинается с неотложной помощи на месте происшествия: противошоковая терапия, промывание желудка через зонд. В зависимости от характера агрессивного вещества для промывания используют слабые растворы щелочи или кислоты, направленные на нейтрализацию повреждающего агента. Больные затем обязательно госпитализируются в стационар.

Рубцовые сужения пищевода. Послеожоговые стриктуры имеют выраженную протяженность и чаще расположены в местах физиологических сужений пищевода. Стриктуры могут быть одиночные и множественные, полные и неполные. При резких сужениях развивается супрастенотическое расширение.

Клиника и диагностика. Основным симптомом послеожоговой стриктуры является дисфагия. При прогрессировании сужения пищевода выраженность дисфагии увеличивается.

Осложнениями рубцового сужения пищеводаслужат обтурация пищевода пищей, при которой требуется неотложная помощь - эзофагоскопия для удаления пищевого комка.

Лечение. Основным методом лечения послеожоговых стриктур пищевода является бужирование, которое приводит к выздоровлению до 85—95% больных.

Бужирование проводится в течение многих недель и даже месяцев.

Показания к операции: 1) полная облитерация просвета пищевода; 2) неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; 3) быстрое рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований; 4) наличие пищеводных свищей с трахеей или бронхом; 5) выраженные распространенные стриктуры; 6) повторные перфорации пищевода при бужировании.

К доброкачественным опухолям пищевода относятся: лейомиомы, фибромы, липомы, невриномы, остеохондромы, ангиомы, миксомы. Две трети доброкачественных опухолей пищевода составляют лейомиомы - опухоли, развивающиеся в мышечной оболочке пищевода и не вовлекающие в процесс слизистую оболочку. Доброкачественные опухоли, растущие в просвет пищевода (полипы, липомы).

Клиника и диагностика. Течение болезни длительное и может продолжаться годы. Это очень важный отличительный признак. Опухоли не ведут к быстрому истощению больного. Признаки доброкачественной опухоли: интермиттирующая дисфагия, возникающая при употреблении твердой пищи, боли за грудиной с иррадиацией в спину, лопатку, тошнота, рвота, потеря аппетита, изжога. Больших размеров опухоль может вызвать кашель, боли в сердце, аритмию.

При рентгенологическом исследовании определяется дефект наполнения и сужения просвета пищевода, но контуры дефекта, в отличие от таковых при раке, ровные, неизъеденные. Эзофагоскопически определяется либо отграниченная, подвижная опухоль на ножке, либо интрамуральная опухоль, покрытая неповрежденной слизистой оболочкой.

Доброкачественные опухоли могут давать кровотечения, малигнизацию. Основными диагностическими методами являются рентгеноскопия, эзофагоскопия и, в сомнительных случаях, биопсия.

Лечение - только оперативное. Возможно производство сберегательных операций, заключающихся в обнажении пищевода на соответствующем уровне, и удалении опухоли (энуклеация). Если после удаления опухоли возникает значительный дефект стенки пищевода, показана пластика лоскутом на ножке, выкроенным из диафрагмы. Эндоскопически можно удалить опухоли небольших размеров на ножке.

145. Оказание неотложной помощи при ожогах пищевода.

Помощь при ожогах пищевода:

1. Вводят внутримышечно обезболивающие средства (кетонал, диклофенак, ортофен) и спазмолитики (атропин, папаверин, спазмалин и др.).

2. Тщательно прополаскивают рот обильной струей воды, после чего вводят через рот толстый желудочный зонд.

3. Промывают желудок большим количеством жидкости (до 5-8 л).

4. Не извлекая зонда, пострадавшему дают выпить несколько глотков 5-10% раствора новокаина, а затем слабый раствор нейтрализующего вещества или, при его отсутствии, теплую воду (промывание пищевода). Затем снова промывают желудок до исчезновения запаха химического вещества. При ожоге кислотами внутрь дают препараты, нейтрализующие кислоту, при отравлении щелочами вводят 1—1,5 % раствор уксусной или лимонной кислоты, в первые 6—7 ч вводят антидоты.

5. После промывания желудка больному дают выпить 300-500 мл молока, глотать растительное масло, рыбий жир, альмагель, сосать таблетки анестезина.

6. Пострадавшего срочно госпитализируют в реанимационное или ЛОР-отделение, где проводят противошоковую и дезинтоксикационную интенсивную терапию.

В стационаре проводят противошоковую и дезинтоксикационную интенсивную терапию, назначают сердечные гликозиды, преднизолон (по 2 мг/кг в сутки). При отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосудистого гемолиза назначают 5 % раствор натрия бикарбоната, проводят форсированный диурез.

При острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа. Больным с ожогом гортани в случае появления признаков асфиксии накладывают трахеостому. При перфорации пищевода показано срочное оперативное вмешательство. В течение всего острого периода заболевания необходим тщательный уход за полостью рта.

С целью предупреждения развития рубцового сужения пищевода больным с первых суток дают через каждые 30—40 мин по 1—2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин, раствор анестетика локального действия. Для профилактики инфекции вводят антибиотики широкого спектра действия. С 3-го дня больных кормят охлажденной жидкой пищей. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет "мягкое" блокирование пищевода. Формированию рубцов препятствует также парентеральное введение кортикостероидов (кортизона, преднизолона по 2 мг/кг в сутки), которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают образование грубых рубцов в пищеводе. В настоящее время признана целесообразность раннего (с 9—11-х суток) бужирования пищевода в течение 1 — 1,5 мес в сочетании

с подкожным введением лидазы в течение 2 нед. Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротизированных тканей. При адекватном лечении рубцовые стриктуры со стенозом пищевода, не поддающиеся излечению бужированием, возникают у 6 % больных. Бужирование небезопасно (перфорация пищевода).

146. Обработка глаз при ожогах.

Основными принципами лечения ожогов глаз являются экстренность, интенсивность и дифференцирован­ный подход в каждой стадии ожоговой болезни.

Первая помощь. При попадании за веки порошкообразного химического веще­ства необходимо удалить его сухой ватой, намотанной на спичку, и лишь после этого можно приступать к промыванию глаза. При ожогах жидкими химическими веще­ствами промывание глаз необходимо начать как можно быстрее. Именно время начала промывания решает судьбу глаза. Промывать глаз можно под краном с помощью рыхлого комка ваты, который смачивают водой и, не отжимая, проводят им вдоль краев век от виска к носу в течение 10-15 мин. Если известно, что ожог нанесен щелочью, для промывания можно использовать 2% раствор борной кис­лоты, а если глаз обожжен кислотой, то для промывания используют содовый ра­створ. Промывать можно также из резинового баллона, с помощью глазной стек­лянной ванночки и т.д. Ни в коем случае нельзя ограничиваться 1-2-минутным промыванием, особенно при ожогах порошкообразным химическим веществом. После 10-15-минутного промывания в глаз необходимо закапать 0,5% раствор дикаина, 4% раствор новокаина, тримекаина или лидокаина, 20-30% раствор сульфацил-натрия (альбуцида) и 0,25% раствор левомицетина, 0,3% раствор тоблекса, флоксала, ципломеда. В процессе транспортировки при болях в глазу внутрь мож­но еще раз дать 1 таблетку анальгетика (анальгин 0,5 г). Экстренная госпитализация в офтальмологический стационар.

Помощь в стационаре.

В I стадии ожоговой болезни (ста­дия ожогового шока продолжительностью до 2 сут) независимо от вида ожога проводят орошение глаза изо­тоническим раствором натрия хло­рида или водой в течение 30 мин. Да­лее применяют химические нейтра­лизаторы для щелочей и кислот в ви­де инстилляций, которые производят через каждые 2 ч. При ожоге изве­стью химическим нейтрализатором являются ЭДТА (3 % раствор) и тартрат аммония, при ожоге негашеной известью — 10 % раствор аммония хлорида + раствора виннокаменной кислоты, при ожоге тиоловыми яда­ми — 5 % раствор унитиола, при ожоге серной кислотой — 0,4 % рас­твор глюконата кальция, при ожоге спиртовым раствором — гипосуль­фит натрия. Если неизвестен состав кислоты или щелочи, попавшей в глаз, в качестве химических нейтра­лизаторов для щелочи можно приме­нить 2 % раствор борной кислоты, либо 5 % раствор лимонной кисло­ты, либо 0,1 % раствор молочной ки­слоты; для кислоты — 2 % раствор натрия бикарбоната. Затем проводят дегидратационную терапию — 40 % раствор глюкозы и уротропина внут­ривенно, диакарб либо гипотиазид внутрь в сочетании с панангином.

При попадании в глаз грифеля анилинового (чернильного) карандаша надо тща­тельно удалить кусочки грифеля, который вызывает некроз ткани, и промыть глаз 3% раствором танина; в дальнейшем следует длительно применять раствор танина, сульфацил-натрия и рыбий жир.

Повреждения раскаленным металлом требуют немедленного удаления его из конъ­юнктивального мешка с последующим применением в виде капель 30% сульфацил-натрия и рыбьего жира. Прогноз при ожогах определяют осторожно, так как даже лег­кие ожоги конъюнктивы, нарушая питание роговицы, могут вызвать ее поражение.

107. Клинические стадии ожога пищевода.

В течении химического ожога пищевода выделяют 4 периода:

1 период – острый (стадия острого коррозивного эзофагита).

2 период – развитие хронического эзофагита (стадия мнимого благополучия).

3 период - образование стриктуры (стадия органического сужения пищевода).

4 период – появление поздних осложнений (облитерация просвета, перфорация стенки пищевода, развитие рака и др.).

В 1 периоде химического ожога (от 5-10 суток) пострадавших беспокоит сильная боль в ротовой полости, глотке за грудиной, по ходу пищевода, в ряде случаев в эпигастральной области. В ответ на употребление агрессивного вещества появляется многократная рефлекторная рвота, усиливается слюноотделение. Из-за ожога слизистой оболочки и спастических сокращений мышц пищевода в зоне поражения возникает дисфагия. При ожоге гортани и голосовых связок появляется осиплость голоса. Вовлечение в патологический процесс надгортанника сопровождается попаданием слюны в трахеобронхиальное дерево, что затрудняет дыхание больных вплоть до асфиксии, провоцирует кашель и в дальнейшем обусловливает развитие аспирационной пневмонии. В случае осложнения химического ожога перфорацией пищевода появляются симптомы прогрессирующего медиастинита, а при перфорации желудка – перитонита.

Общее состояние пострадавших зависит от количества принятого вещества, его коррозийных и токсических свойств. Поэтому один пациент чувствует себя удовлетворительно, другие находятся в крайне тяжелом состоянии. У последних сразу же после употребления коррозийных средств развивается шок (возбуждение или заторможенность, бледность кожных покровов, холодный липкий пот и т.д.), а через несколько часов после травмы – ожоговая токсемия (гипертермия, психомоторное возбуждение, судороги и т.д.), острая сердечно-сосудистая недостаточность (тахикардия, падение АД, глухость тонов сердца и т.д.), острая дыхательная недостаточность (одышка, цианоз, двигательное возбуждение и т.д.), острая почечно-печеночная недостаточность (уменьшение диуреза вплоть до анурии, гипербилирубинурия, азотемия). Нередки интоксикационные психозы. В крови определяются лейкоцитоз со сдвигом лецкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, повышение гематокритного числа, гипо- и диспротеинемия, гиперкалиемия, гипохлор- и натриемия, нарушение КЩС.

При благоприятном исходе острого периода (через 7-8 суток) после ожога состояние пациентов начинает улучшаться, снижается интенсивность боли, восстанавливается проходимость пищевода для жидкой и мягкой пищи. Эта стадия течения заболевания - период мнимого благополучия (2 период). Он длится до 30 суток. Период мнимого благополучия опасен тем, что вследствие отторжения некротизированных тканей может возникнуть перфорация пищевода с развитием медиастинита, эмпиемы плевры, перикардита; пищеводное кровотечение. В этот период прогрессирует гнойно-воспалительные заболевания легких, обусловленные аспирацией слизи в трахеобронхиальное дерево в первые сутки после ожога. Серьезные нарушения происходят практически во всех органах и системах организма.

3 период (формирование стриктуры пищевода) начинается через 2-4 месяца после ожога и длится до 2-3 лет. Клинически он проявляется нарастанием симптомов дисфагии.

4 период (появление поздних осложнений) характеризуется облитерацией просвета пищевода, его спонтанной перфорацией, образованием дивертикулов, пищеводно-бронхиальных, пищеводно-трахеальных свищей. Нередко в стенке рубцово-изменного органа развивается рак.


Смотрите также