.
.

Аутодермопластика при ожогах это


Свободная аутодермопластика перфорированным кожным лоскутом

Рассматриваемый вид хирургического лечения ожога используют для закрытия раны. При выполнении такой операции у пострадавшего свободный лоскут кожи на здоровом участке, перемещают на раневую поверхность. Эта манипуляция нуждается в тщательной подготовке пострадавшего участка, регулярного контроля над состоянием больного.

Содержание статьи:

Преимущества свободной аутодермопластики перфорированным кожным лоскутом

Данный вид операции популярен тем, что вероятность отторжения донорского трансплантата в этом случае мизерная. Сама процедура по технике не занимает много времени, не требует специфических навыков.

Однако проводить ее возможно в тех случаях, когда вследствие ожога пострадало не более 20% кожи. Исходя из толщины кожного лоскута, что будет использоваться при данном виде манипуляции, различают:

Преимущества такого донорского материала следующие:

  1. Взятие кожных лоскутов не требует много времени.
  2. Толщина расщепленных трансплантатов одинакова. В месте среза лоскут гладкий.
  3. Процесс выполнения среза кожного лоскута не сложен.
  4. Приживание указанного вида трансплантата происходит быстро, зачастую без осложнений.
  5. Возможно выполнять пересадку трансплантатов различных параметров.
  6. Заживление раны, что образовалась вследствие взятия трансплантата, происходит быстро.
  7. Через 1,5-2 месяца донорский участок можно вновь использовать для взятия лоскута.

К недостаткам использования указанного вида кожных трансплантатов относят:

  1. Сморщивание трансплантата в будущем (примерно на 1/3).
  2. Невозможность прогнозирования цвета донорского участка после пересадки.

Преимущества:

  1. Не так подвержены сморщиванию, как предыдущий вид трансплантатов.
  2. Сопротивляемость к воздействию внешних раздражителей достаточно высока.
  3. Окрас трансплантата не меняется.
  4. Под пересаженным лоскутом через некоторое время возникает подкожный слой. По своему составу он является достаточно непрочным – его возможно собрать в складку.

К числу недостатков полнослойных трансплантатов относят:

  1. Плохую приживаемость донорского лоскута.
  2. Невозможность пересадки объемных донорских участков.
  3. Потребность во вшивании донорской раны. В отдельных случаях может быть показана пластическая операция.

Техника, этапы аутодермопластики свободным перфорированным кожным лоскутом

При осуществлении рассматриваемого вида хирургического лечения ожогов, нужно обязательно соблюдать ряд правил:

Аутодермопластика свободным лоскутом осуществляется в несколько этапов:

Читайте также: Операция по пересадке кожи при ожогах – показания, этапы операции и особенности реабилитации

Видео: Аутодермопластика перфорированным кожным лоскутом.

Особенности заживления раны после свободной аутодермопластики перфорированным лоскутом кожи

Процесс заживления раны после проведения рассматриваемой манипуляции происходит в несколько этапов:

  1. Ежедневная перевязка раны – первые 7 дней после аутодермопластики. Повязка не должна передавливать рану.
  2. Своевременное извлечение гнойных масс из подлоскутной области.
  3. Промывка раны перекисью водорода. Это обеспечит доступ к прооперированной поверхности оксигена.
  4. Антибиотико-, витаминотерапия.

Полезно? Поделитесь!


СВОБОДНАЯ АУТОДЕРМОПЛАСТИКА РАСЩЕПЛЕННЫМ КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ

Автор проекта:

Круглов Сергей Владимирович

Круглов Сергей Владимирович, Профессор ,Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории,

Подробнее

 

 

 


Редактор страницы:

Семенистый Максим Николаевич

 

 


Ведущие специалисты в области хирургии ожогов.


Касаткин Вадим Фёдорович

Касаткин Вадим Фёдорович, Профессор ,Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующим Торако-Абдоминальным отделением РНИОИ,Заслуженный врач РФ

Подробнее

 

 

 

 


Минасян Роберт Михайлович

Минасян Роберт Михайлович Хирург высшей квалификационной категории

Подробнее

 

 

 

 


Черкасов Михаил Федорович

Черкасов Михаил Федорович, Заслуженный врач России, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ, г. Ростов-на-Дону.

Подробнее

 

 


Лечение ожогов и их последствий. В.В.Юденич.

 

Выбор донорской поверхности зависит от целей аутодермопластики и наличия участков непораженной кожи. Взятие кожных лоскутов для закрытия больших дефектов удобнее всего производить в области бедер, голеней, спины и ягодиц. При недостатке здоровой кожи на этих местах можно использовать также кожу груди и живота. В этих случаях для выравнивания неровностей рельефа грудной клетки, связанной с выступанием ребер, в подкожную клетчатку вводят изотонический раствор хлорида натрия или слабый раствор новокаина.

Донорский участок должен иметь в основном здоровую кожу, хотя не исключается возможность пересадки кожи с единичными фолликулитами и неосложненными мелкими фурункулами. Кожные трансплантаты следует срезать по возможности на стороне раны, подлежащей пластике, чтобы в послеоперационном периоде больной не лежал на донорской поверхности.

Толщина взятого кожного лоскута может колебаться от 0,2 до 0,4 мм. Более толстые лоскуты пересаживают на области,’несущие большую нагрузку —стопы, ладонная поверхность рук. На функционально активные участки тела (кисти рук, область суставов, шея, лицо) пересаживают кожные лоскуты толщиной 0,3—0,4 мм.

Донорские места после срезания слоя кожи покрывают несколькими слоями марли, смоченной в растворе фура- цилина. Поверх накладывают ватно-марлевую повязку с мазью Вишневского. На 2-е сутки после операции мазевую повязку снимают, а прилипшие и пропитанные кровью слои марли подсушивают феном и укрепляют бинтом. Заживление идет под струпом, и через 10—12 дней образовавшаяся марлевая корка самостоятельно отторгается и открывается восстановившийся эпителиальный покров. При необходимости с этого участка можно сделать повторный забор кожи (рис. 43, а, б, в).

При больших ожоговых ранах, площадь которых превышает 15% поверхности тела, ощущается дефицит в донорских участках. Проблема получения аутопластического материала вынудила изобрести методы пластики, с помощью которых удается закрыть ожоговые раны большой площади меньшими по размеру трансплантатами. Это достигается «марочным» методом, когда ауто дермотрансплантат разрезают на мелкие квадраты или треугольники и располагают на ране не вплотную, а на некотором расстоянии друг от друга (1—Г/2 см), за счет чего экономится пластический материал. Промежутки между «марками» ликвидируются с помощью краевой эпителизации (рис. 44).

Метод «марок» позволяет закрыть ожоговые поверхности в IX—2 раза больших размеров, чем площадь срезанных аутотрансплантатов. Отношение площади донорской кожи к площади ожоговой раны, закрываемой трансплантатами, носит название коэффициента пластики. Аутодермопластика с помощью «марочного» метода является вынужденной и применяется при недостаточных ресурсах донорской кожи. Основные недостатки этого метода: малоудовлетворительный эффект при пересадке «марок» на функционально активные части тела из-за образования малоподвижных рубцов между «марками» и неудовлетворительный косметический результат.

СВОБОДНАЯ АУТОДЕРМОПЛАСТИКА РАСЩЕПЛЕННЫМ КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ

43.

Заживление донорских ран.

а — донорская рана после забора кожи; б — рана покрыта несколькими слоями марли. Прилипшие к ране и пропитанные кровью слои марли подсушены; в — зажившие донорские раны.

 

За последние годы описано много способов оптимальной утилизации собственной кожи, включая использование расщепленных по толщине пластов или полосок кожи, микромарочные трансплантаты и, наконец, применение для пластики перфорированного сетчатого лоскута.

Последний метод имеет ряд существенных достоинств. Сетчатый лоскут получают путем нанесения линейных разрезов определенной длины и в определенной последовательности, пропуская лоскут через перфоратор. В качестве матрицы, регулирующей размеры отверстий, используют специальные пластмассовые пластинки (рис. 45). В зависимости от величины разрезов и ширины кожных перемычек лоскут можно растянуть в сетку, увеличивая его площадь в 2—3 и даже 12 раз. Однако сетчатые трансплантаты с большим коэффициентом пластики имеют ряд отрицательных факторов, к которым относятся высыхание или расслаивание сетки на гранулирующей поверхности, инфицирование раны через широкие ячейки, потеря белков и электролитов.

Опытным путем доказано, что наиболее оптимальным вариантом являются коэффициенты пластики от 1:2 до 1:4. Растяжимость сетчатого кожного трансплантата позволяет легко приспосабливать его к неровностям поверхности тела. Краевая эпителизация у сетчатых трансплантатов с малыми ячейками начинается на 2—3-й день и заканчивается на 7—12-й день после операции пересадки кожи в зависимости от особенностей регенерации и коэффициента растяжения.

 

При пластике гранулирующих ран сплошные и сетчатые лоскуты обычно не нуждаются в фиксации (рис. 47, а, б). В редких случаях их требуется укрепить по краям дефекта отдельными швами. Пересаженные кожные лоскуты покрывают влажной повязкой с раствором фурацилина или, еще лучше, с раствором гидрокортизона и фиксируют бинтом. Первую смену повязки можно произвести на 3—4-й день, а при кожной пластике сетчатым лоскутом даже через неделю. Снятие первой повязки требует осторожности, чтобы не сорвать недостаточно плотно фиксированные лоскуты. Лучше это сделать после обильного увлажнения ее раствором фурацилина.

Аллотрансплантация в отличие от аутодермопластики предусматривает использование гомокожи («гомотрансплантация», по старой терминологии). Такую кожу заготавливают заранее. В замороженном стерильном виде она может храниться длительное время.

Гомокожа является временным покрытием, так как она окончательно не приживает и через определенное время отторгается. Смысл применения аллотрансплантации заключается в том, чтобы временно закрыть раневую поверхность в порядке подготовки ее к дальнейшей аутодермопластике. Необходимость в таком покрытии возникает при обширных ожоговых гранулирующих ранах, для одномоментного закрытия которых не хватает собственных ресурсов кожи. По мере заживления донорских мест появляется возможность повторного взятия кожи. Таким путем, пользуясь гомокожей, можно предохранить ожоговые раны от вторичного инфицирования и снизить потери белков и электролитов (рис. 48).

Длительное нахождение гомокожи на ране вызывает аллергическую реакцию отторжения, поэтому целесообразно

СВОБОДНАЯ АУТОДЕРМОПЛАСТИКА РАСЩЕПЛЕННЫМ КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ

47.

Ожог ШБ — IV степени. После очищения от некроза (а) ожоговая рана закрыта сетчатым аутодермотрансплантатом (б).

 

менять кожные гомолоскуты каждые 3—4 дня, не дожидаясь их расплавления. Аллопластика способствует оздоровлению грануляций и улучшает регенерацию в ране.

Комбинированная аутоаллопластика заключается в закрытии обширных ожоговых ран с одновременным применением чередующихся ауто- и аллотрансплантатов (рис. 49). Этот метод носит название по имени авторов, предложивших его, —метод Мовлема —Джексона (1952— 1954). Кожные лоскуты в виде полос или «марок» пересаживают на гранулирующую поверхность в расчете на то, что гомолоскуты через некоторое время лизируются, а аутотрансплантаты разрастутся по направлению друг к другу и образуют сплошной эпителиальный покров.

В качестве временного биологического покрытия можно использовать также ксенотрансплантаты (рис. 50), чаще всего свиную кожу (Mahler, Hirshowitz, 1975; Shuc, 1975).

Во время перевязки определяют состояние аутодермотрансплантатов, их прилегание ко дну раны. При наличии серозных пузырей кожу осторожно надсекают и отделяемое удаляют. Своевременное опорожнение гематом предупреждает лизис и нагноение участков трансплантата.

Установить жизнеспособность и приживление аутотрансплантата чаще всего можно лишь через 6—8 сут после операции. Цвет трансплантата в 1-ю неделю бывает бледный, серый или синюшный, но это еще не говорит о гибели пересаженной кожи. На поверхности лоскута могут образоваться пузыри, наполненные серозной жидкостью — это также не является признаком полного омертвения трансплантата, если он хорошо удерживается на грануляциях (рис. 51—53).

 

Образование пузырей на поверхности пересаженного лоскута.

При многоэтапных .аутодермопластиках следует придерживаться определенной последовательности. В первую очередь нужно стараться закрыть функционально активные поверхности (кисти рук, область крупных суставов, шея), однако план операции может измениться вследствие того, что не эти, а раны других областей оказываются готовыми к трансплантации.

Трансплантаты желательно укладывать в поперечном направлении к оси конечности или туловища, учитывая возможность образования рубцовых тяжей в промежутках между лоскутами. Эти тяжи в дальнейшем могут ограничивать подвижность в суставах и создавать деформацию. Мелкие островки грануляций, часто остающиеся после многоэтапных пластических операций, обычно самостоятельно заживают долго и образуют рубцы, поэтому их следует возможно быстрее также закрывать аутокожей.

При планировании многоэтапных операций надо каждый раз выбирать донорские участки с таким расчетом, чтобы больной был максимально активен и не лежал на операционных ранах —будь то ожоговая поверхность, закрытая аутотрансплантатами, или донорские места.

В послеоперационном периоде больные с обширными ожогами должны получать лечение, направленное на борьбу с инфекцией и расстройствами обмена. Кровопотеря, связанная с операцией обширной некрэктомии, должна быть возмещена. Для профилактики застойной пневмонии больным назначают оксигенотерапию, антибиотики, сердечные средства, дыхательную гимнастику, поворачивание в постели.

При благополучном течении послеоперационного периода у больных, перенесших аутодермопластику по поводу обширных ожогов, на 2—5-е сутки температура тела, бывшая до этого высокой, снижается обычно до субфебриаль- ной или нормальной. Высокая лихорадка свидетельствует о неблагополучии и является неблагоприятным прогностическим признаком для приживления трансплантатов.

Лечебную гимнастику для тех мест, где пересажены лоскуты, особенно на конечностях, начинают строго дози- рованно не ранее 7—8-го дня. Переводить больных в сидячее и вертикальное положение необходимо как можно раньше. Однако следует иметь в виду, что при ранней нагрузке вследствие образования отека могут появиться трещины кожи и кровоизлияния в области оперированных конечностей. Иммобилизация требуется лишь после операций на конечностях и шее.

 


симптомы, методы лечения, рекомендации. Консультация специалистов.

У некоторых ран длительное время сохраняется дефект кожного покрова. В результате окружающие ткани подвергаются рубцовым и дистрофическим изменениям, рана сама не способна эпителизироваться. Поэтому в хирургии ведущее место занимает аутодермопластика, то есть пластика собственными тканями организма.

Многие авторы сходятся во мнении, что любая гранулированная рана более пяти квадратных сантиметров требует трансплантации кожи. Аутокожа для трансплантации может использоваться как послойно, так и расщепленными лоскутами.

Полную пересадку кожи (послойную) можно проводить тогда, когда рана сильно васкуляризирована, и врач исключает возможность инфицирования. Чаще всего данный способ применяется для пластики лица и ладонной поверхности при небольших по размеру ранах. Плюсы данного метода заключаются в том, что такой кожный лоскут не подвергается аутолизу и вторичному сморщиванию.

Расщепленный лоскут способен покрывать большие поверхности благодаря специальной технике его «растягивания». К сожалению, такие лоскуты имеют тенденцию сморщиваться, и чем тоньше трансплантат, тем он сильнее сморщивается. Ретракция происходит в результате сокращения коллагеновых волокон.

Аутодермопластика проходит в несколько этапов:

Аутодермопластика при трофических язвах

В современной сосудистой хирургии общепринятым является тот факт, что единственной эффективной процедурой для лечения обширных трофических язв является аутодермопластика.

Аутодермопластика при трофических язвах должна проводиться при соблюдении следующих условий:

  1. Для реципиентной раны:
    • Оптимальный срок проведения вмешательства.
    • Раневой процесс должен находиться во второй фазе.
    • Рана должна быть чистой, не инфицированной.
    • Должны иметься зрелые грануляции;
    • Должен происходить процесс краевой эпителизации.
  2. Для кожного лоскута: использовать максимально тонкий трансплантат для лучшего приживления.

Согласно статистическим данным аутодермопластика при трофических язвах эффективна в 72–98 % случаев при трофических язвах нижних конечностей. Из наиболее часто встречающихся осложнений можно перечислить нестабильность лоскута, возможное развитие некроза.

К сожалению, до сих пор методы лечения трофических язв в крупных городах России и на периферии отличаются. Несмотря на достоверные данные и полученные результаты по проведению аутодермопластики, этот метод используется далеко не во всех клиниках РФ. Проблема заключается не только в наличии дорогостоящего оборудования и качественной диагностики, но и в отсутствии компетентных специалистов.

В сети «Открытая клиника» работают грамотные, компетентные и опытные специалисты, способные излечить самые сложные язвы, добиваясь гарантированных результатов. Используя современные средства диагностики и лечения, наши врачи свели к минимуму вероятность развития осложнений после аутодермопластики.

Стоимость аутодермопластики будет зависеть от многих показателей: сложность операции, вид вмешательства, область операции, площадь поражения. Первым шагом для решения вопроса о проведении данной процедуры является обращение к врачу за консультацией. На первичном приеме врач оценит размеры раны, выявит причину ее появления, оценит общее состояние пациента, определит показания и противопоказания к аутодермопластике.

О стоимости услуг в Международном хирургическом центре Вы можете узнать у наших операторов по телефонам call-центра, у администраторов медицинского центра, а также на официальном сайте.

Неспецифическая раневая инфекция. Аутодермопластика

При длительно не заживающих ранах долго сохраняется дефект кожного покрова, происходят значительные рубцовые и дистрофические изменения в окружающих тканях, нет тенденции к стойкой самостоятельной эпителизации. В связи с этим хирургическое лечение длительно не заживающих ран заняло ведущее место в патогенетической терапии, причем в первую очередь это аутодермопластика.

Б.А. Петров (1950), например, считал, что всякая рана диаметром более 5 см нуждается в искусственном покрытии лоскутом или кусочками кожи для получения прочного терапевтического эффекта и хорошего функционального результата.

Рану можно закрыть пластикой местными тканями: иссечением краев и дна раны, мобилизацией краев и наложением глухого шва. В ряде случаев можно произвести мобилизацию кожи послабляющими разрезами. Рану можно закрыть также наложением вторичных швов с иссечением краев и дна раны (поздний вторичный шов).

Для закрытия раны ожоговой поверхности используют различные варианты дермопластики.

Методом Тирша—Фомина можно добиться хороших отдаленных результатов, он более приемлем для лечения длительно не зажинающих ран и трофических язв, чем метод Ревердена—Янович— Чайнского— Дэвиса.

В местах, подвергающихся особому давлению и трению (области пятки, сустава и т.д.) для закрытия дефектов кожи пользуются способом Лоусона—Олье—Краузе или Драгстедта—Уилсона, когда на гранулирующую поверхность переносят трансплантат, содержащий псе слои кожи (эпидермис и собственно кожу).

Сетевидный кожный трансплантат получают путем расщепления кожи специальным инструментом. На лоскут наносят рядами многочисленные надрезы, что делает трансплантат хорошо адаптируемым к неровной поверхности раны с отчетливо выраженной дренажной способностью.

Дерматомные лоскуты позволяют закрыть большие раневые поверхности — до 1000—3000 см2. Трансплантаты кожи толщиной 0,4—0,5 мм, уложенные на свежие грануляции, хорошо приживляются. Дерматомный лоскут имеет одинаковую толщину на всем протяжении и лучше адаптируется к раневой поверхности.

Островковые способы, которые, к сожалению, еще применяются в настоящее время, теоретически не оправданы, практически ненадежны и могут использоваться как вынужденная мера.

Выбор метода в каждом отдельном случае определяется площадью раны, ее рельефом, наконец, характером оперативных вмешательств, которые применяются одновременно с аутодермопластикой. Для закрытия большой ровной раневой поверхности прибегают к дерматомному методу пластики. Если раневая площадь не больше 100 см2, можно закрыть ее способом Тирша—Фомина.

Лечение длительно не заживающих ран и трофических язв с использованием свободной кожной пластики получило широкое распространение в клинической практике, но не всегда позволяет добиться полного успеха, который определятся приживлением трансплантата. Причины неудач пластических операций многообразны, в основном их можно свести к недостаточной подготовке раневой поверхности для пересадки кожи и к неудовлетворительной общей подготовке больных к операции.

Применяя энзимотерапию для подготовки язвенной поверхности, добиваться появления плотных зернистых грануляций совсем не обязательно. Важно, чтобы воспринимающее ложе было свободно от гнойных и некротических масс, фибрина, чтобы после нанесения на рану или язву ферментов отмечалась капиллярная геморрагия.

За 1—2 ч до начала аутодермопластики делают туалет язвы: раневую поверхность промывают раствором перекиси водорода, осушают стерильными марлевыми тампонами, края язвы протирают спиртом, а затем накладывают повязку с порошком фермента (трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин). Язвенная поверхность буквально через несколько минут покрывается тонким слоем крови в результате капиллярной геморрагии. Если рана мало кровоточит или не кровоточит вообще, то исход пластики сомнительный.

В таких случаях лучше прибегнуть к иссечению раны, язвы вместе с рубцовой тканью. Перед тем как перенести трансплантат на воспринимающее ложе, делают повторный туалет раны, промывают ее изотоническим раствором хлорида натрия, но не раствором перекиси водорода, так как перекись водорода способствует свертыванию крови в открывшихся капиллярах. При пересадке кожи лоскуты свободно укладывают на грануляционную поверхность.

Следует полностью закрыть рану, оставляя минимальные участки между трансплантатами. Накладывают повязку с вазелиновым маслом. Первую перевязку производят на 7—8-й день. Если повязка пропитана кровью или отмечаются явления нагноения (высокая температура тела, пропитывание повязки гнойным отделяемым), перевязку делают раньше. Первые перевязки производит оперирующий хирург, который знает особенности раны и детали операции. Это значительно уменьшает опасность отрыва или смещения трансплантата.

Для того чтобы меньше травмировать трансплантат при первой перевязке, на кожные лоскуты укладывают плотно друг к другу марлевые шарики, пропитанные вазелиновым маслом, тогда при перевязке можно легко убирать отдельно каждый шарик, постепенно снимая повязку.

Несмотря на хорошие результаты свободной дерматопластики, на тех участках конечностей, где необходимо обеспечить образование устойчивого кожного покрова, отдают предпочтение пластике лоскутом на ножке по индийскому или итальянскому способу. Выкраиваемый лоскут включает в себя кожу со всем слоем подкожной клетчатки.

На донорском участке двумя параллельными разрезами выкраивают лоскут нужных размеров, отделив его со всем слоем жира и фасцией от ложа так, чтобы с одной стороны он держался на полной ножке, и с другой — только на 1/3 ее ширины, причем надсечение ножки производят с двух сторон с закруглениями, соответствующими форме, какую должна принять рана после ее иссечения. Отсепарованный таким образом лоскут пришивают к краям раны. Через 6—7 дней надсеченную ножку окончательно отсекают и разрез зашивают.

Питание лоскута теперь осуществляется в основном за счет сосудов оставшейся ножки. Если длина лоскута не превышает ширину в 3 раза, как правило, некроз не наступает. Через 2—3 дня после отсечения можки лоскут выделяют тупо по линии свежего рубца и приступают к пересадке лоскута, окончательное оформление которого производится через 15-18 дней.

При пластике итальянским или индийским способом возникает ряд трудностей, которые умаляют достоинства методов. Они связаны со взятием больших трансплантатов и лечением донорского участка. Несмотря на проведение антибиотикотерапии, возможно нагноение раны, что порой приводит к обширным обезображивающим рубцам.

Большим достижением пластической хирургии было внедрение К.К. Шимановским в клиническую практику «блуждающего итальянского лоскута», логическим завершением которого явился круглый мигрирующий кожный лоскут В.П. Филатова. В настоящее время известно много способов миграции стебля, когда для этих целей как промежуточное звено используется бедро, голень здоровой моги, рука.

Идея свертывания кожного лоскута в виде трубочки раневой поверхностью внутрь возникла как один из моментов борьбы с раневой инфекцией. Такой круглый кожный цилиндр не только хорошо защищен от инфицирования, но меньше подвержен рубцеванию и обладает более выраженными пластическими свойствами. Лоскут хорошо приживается в условиях резко нарушенной трофики, на местах, подверженных постоянному давлению и трению.

В любой части тела, там, где наиболее удобно для больного, двумя параллельными разрезами выкраивают ленту кожи вместе с подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией, которые отсепаровывают от подлежащих тканей и затем сворачивают окровавленной поверхностью внутрь так, что получается кожный цилиндр. Края кожного лоскута сшивают тонкими нитями, швы накладывают на расстоянии 0,7-1 см друг от друга, материнское ложе закрывают отдельными швами. Ширина и длина кожной ленты в связи с сократимостью кожи должны быть на 25 % больше ширины и длины дефекта, подлежащего замещению лоскутом.

Модификаций классических несвободных методов кожной пластики много, перечислять их едва ли целесообразно. Успех операции в каждом случае зависит не столько от способа, сколько от общего состояния организма, от развития в лоскуте сосудистой сети и ее способности обеспечить питанием трансплантат при отсечении одной из ножек, соединяющей его с материнской почвой. Для улучшения кровообращения в стебле его тренируют путем временного сдавления ножки, подлежащей отсечению и переносу.

Такая тренировка или, как часто называют в литературе, «воспитание стебля», начинается на 8-10-й день после операции, т.е. сразу после снятия швов. Пережатие лоскута начинают с 3-5 мин и ежедневно увеличивают время на 5 мин, доводят время сдавления одной из ножек до 1—2 ч. Для этой цели используют мягкий кишечный жом, резиновую трубку или ободок резиновой перчатки. Готовность стебля к пересадке определяют по отсутствию отека лоскута после прижатия одной из ножек на 1—2 ч и сохранению нормального цвета кожи.

Миграцию филатовского стебля можно ускорить с помощью непосредственного подшивания стебля одним концом к кисти (лоскут кожи остается на одной питающей ножке), при этом удается сократить пластику на один этап (на 3-4 нед). Прежде чем приступить к пластической операции ускоренным круглым лоскутом, производят тренировку кожной складки брюшной стенки путем ее отжатия мягким кишечным жомом.

Для закрытия дефектов кожи можно использовать пластику встречными лоскутами. После иссечения краев раны выкраивают и отсепаровывают кожные лоскуты и, перемещая их, закрывают дефект тканей.


Пластика встречным лоскутом:
а) рана, подлежащая закрытию; б) выкроенные лоскуты; в) пунктиром обозначены границы отсепарованных тканей; г) рана ушита за счет перемещенных лоскутов

Используя мостовидный лоскут, можно закрыть дефект тканей на тыльной поверхности кисти по Склифосовскому или в подподбородочной области по Блохину.
Пластика мостовидным лоскутом:
а) закрытие раны тыла кисти; б) закрытие раны предплечья


Использование мостовидного лоскута по Блохину


Для закрытия донорского ложа можно использовать различные варианты кожной пластики: дерматомный лоскут или мобилизацию и перемещение кожных лоскутов в области донорского участка.

В.К. Гостищев

Опубликовал Константин Моканов

Способ аутодермопластики расщепленными перфорированными трансплантатами при ожогах

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для аутодермопластики расщепленным аутодермотрансплататом при ожогах. Производят забор с донорского участка верхнего аутотрансплантата толщиной 0,1 мм и следующего, нижнего аутотрансплантата с того же участка толщиной 0,1 мм или 0,2 мм. Перфорируют полученные аутотрансплантаты с коэффициентом растяжения 1:2 или 1:3 или 1:4. Распластывают в функционально активных местах нижний аутотрансплантат, а на иных участках - верхний. Способ позволяет увеличить площадь одномоментного закрытия гранулирующих ран при сохранении донорских ресурсов кожи. 7 ил.

 

Термические повреждения составляют 4,5 - 4,6% от всех видов травм. За последние годы увеличилась доля пострадавших с глубокими и обширными ожогами на 5-7% [В.В.Азолов, В.А.Жегалов, М.А.Понамарева «Основные тенденции динамики ожогового травматизма в России и показатели лечения обожженных за последние двадцать лет» в Сб. актуальные проблемы термической травмы: материалы международной конференции. СПб., 2002. с.480]. Оперативное лечение производится у 44,3% больных, находящихся на лечении в лечебных учреждениях РФ с термической травмой [Алексеев А.А., Лавров В.А. Медицинская помощь пострадавшим от ожогов. Сбор. Научных трудов II съезда комбустиологов России. М., 2008 г., с.3-5].

При глубоких и обширных ожогах единственным приемлемым методом лечения является аутодермопластика расщепленным кожным трансплантатом, которая составляют от 90 до 56,3% хирургических вмешательств в ожоговых отделениях и центрах [Б.С.Вихриев, В.М.Бурмистров. Ожоги (Руководство для врачей) / Л.: Медицина. 1986. - 272 с., А.А.Алексеев, В.А.Лавров. Медицинская помощь пострадавшим от ожогов. Сбор. Научных трудов II съезда комбустиологов России. М., 2008 г., с.3-5, 2008].

Выполнения аутодермопластик сопровождаются значительными кровопотерями, которые составляют 0,5-1,0 мл/см2 раневой поверхности [Б.В.Парамонов, Я.О.Поремский, В.Г. Яблонский. Ожоги: Руководство для врачей. - СПб.: СпецЛит., 2000. - 480 с.]. Объем аутодермопластики зависит от техники операции, площади донорских участков кожи, состояния воспринимающего ложа, объема кровопотери. Последнее обстоятельство ограничивает объем оперативного вмешательства, так как с поверхности донорской раны размером 1 см теряется около 0,5 мл крови. [А.К.Тычинкина, М.Ф.Заривчатский. Кровопотеря и гемостаз при кожнопластических операциях / Вестник хирургии, №8, 1971, с.94-96].

Для увеличения площади закрытия гранулирующих ран, а также при проведении реконструктивных пластических операции на послеожоговых рубцах используют сетчатые трансплантаты, способ «почтовых марок» и другие методы кожных пластик [Б.С.Вихриев, В.М.Бурмистров. Ожоги (Руководство для врачей) / Л.: Медицина. 1986. - 272 с.; Термические и радиационные ожоги: Руководство для врачей / Под ред. Герасимовой, Г.И.Назаренко. - Изд., 2-е, перераб. и доп. - М. - ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 384 с.; М.И.Кузин, В.К.Сологуб, В.В. Юденич. «Ожоговая болезнь» - М.: Медицина, 1982, 160 с.].

Прототипом изобретения является способ проведения аутодермопластики, заключающийся в том, что используют расщепленный трансплантат, который взят вместе с коркумом (дермой). Расщепленный (но содержащий коркум) лоскут может быть разрезан на две части при помощи дерматома Padget. Благодаря этому получают лоскут, состоящий в основном из эпидермиса и небольшой части коркума, а также чистый лоскут коркума. Достоинством этого приема является возможность оперировать большими по площадям кожными трансплантатами, а недостатком - беззащитность перед суперинфекцией в послеоперационном периоде, а также значительная подверженность к высыханию [«Оперативная хирургия»: Под общей реакцией проф. И.Литтмана. Издательство академии наук Будапешт 1985, c.1175].

Задачей изобретения является разработка способа аутодермопластики, обеспечивающего максимальное закрытие гранулирующих ран, особенно при обширных глубоких ожогах, что должно быть выполнено по жизненным показаниям после проведения некрэктомий различными способами, с минимальной кровопотерей. При обширных глубоких ожогах объемы выполняемых аутодермопластик зависят от донорских ресурсов кожи, а также соматического состояния больного.

Технический результат - увеличение площади одномоментного закрытия гранулирующих ран при сохранении площади донорских ран и уровня операционной кровопотери.

Предлагаемый способ аутодермопластики осуществляется следующим образом. С выбранного донорского участка одномоментно дерматомом производят забор аутотрансплантата толщиной 0,1 мм. Следующим этапом производят забор аутотрансплатата толщиной 0,1 мм или 0,2 мм с того же донорского ложа. Верхний и нижний аутодермотрансплататы перфорируют с коэффициентом растяжения 1:2 или 1:3 или 1:4. В последующем аутодермотрансплантат распластывают на послеожоговых гранулирующих ранах, в функционально активных местах (шея, область суставов) нижний лоскут, а на иных участках верхний лоскут толщиной 0,1 мм.

Таким образом, забор донорского аутодерматрансплантата производится толщиной 0,1-0,2 мм (в пределах сетчатого слоя эпидермиса). В последующем кожный лоскут перфорируют для увеличения площади покрытия гранулирующей раны и в целях экономии донорского ресурса и уменьшения кровопотери. При использовании предлагаемого способа увеличивается площадь закрытия гранулирующих ран, притом, что площадь донорских ран остается прежней и уровень операционной кровопотери не увеличивается.

Предлагаемое изобретение иллюстрируется следующими фигурами:

на фиг.1-2 изображены донорские раны после забора верхнего и нижнего аутотрансплантатов; на фиг.3 - верхний аутотрансплантат толщиной 0,1 мм; на фиг.4 - нижний аутотрансплантат толщиной 0,2 мм; на фиг.5 - аутотрансплантаты толщиной 0,1 мм и 0,2 мм; на фиг.6 - на тыл правой кисти наложен верхний аутодермотрансплантат толщиной 0,1 мм; на фиг.7 - на тыл левой кисти наложен нижний аутодермотрансплантат толщиной 0,2 мм.

Обоснование предлагаемого способа

Кожа представляет собой трехкомпонентную тканевую систему, образованную эпидермисом, дермой и подкожной жировой клетчаткой, которые находятся в морфофункциональном единстве. Эпидермис или многослойный плоский ороговевающий эпителий является пограничной тканью. Эпидермис состоит из пяти слоев клеток: роговой слой, блестящий слой, зернистый слой, шиповатый слой, базальный слой. Классическая техника выполнения аутодермапластики предусматривает выполнение забора аутотрансплантата на уровне зернистого и шиповатого слоев. Это позволяет стимулировать эпителизацию на гранулирующих послеожоговых ранах, а также самостоятельно эпителизироваться донорским ранам [Кожа (строение, фунция, общая патология и терапия) / Под ред. A.M.Чернуха, Е.П.Фролова. - М.: Медицина, 1982, 338 с.] На функционально-активных местах (шея, область суставов, кисти) распластывают толстые трансплантаты, так как они в меньшей степени подвержены рубцеванию и вторичной ретракции. Восстановление кожного покрова остальных ран осуществляют пересадкой тонких лоскутов. Это связано с тем, что в первые дни после пересадки питание кожи осуществляется за счет осмоса и относительно небольшой слой клеток получает лучшее питание [Б.В.Парамонов, Я.О.Поремский, В.Г.Яблонский, Ожоги: Руководство для врачей. - СПб.: СпецЛит, 2000. - 480 с.].

В доступных источниках научно-медицинской и патентной информации авторами не был найден тождественный способ аутодермопластики расслоенными расщепленными перфорированными аутодермотрансплататами при ожогах. Таким образом, заявляемый способ соответствует критерию "Новизна".

Авторы установили, что предлагаемый способ аутодермопластики расслоенными расщепленными перфорированными аутодермотрансплататами при ожогах позволяет увеличить площадь закрытия гранулирующих ран, притом, что площадь донорских ран остается прежней и уровень операционной кровопотери не увеличивается, таким образом создать оптимальные условия при лечении обширных глубоких ожогов. Таким образом, заявляемый способ соответствует критерию "Изобретательский уровень".

Данным способом было прооперировано 12 больных с обширными глубокими ожогами в МУ ГКБ №18 г.Уфы. Во всех случаях предлагаемый способ показал себя эффективным.

Приводим примеры клинического использования предлагаемого способа.

Пример 1. Больной К. поступил в республиканский ожоговый центр МУ ГКБ №18 г.Уфы с диагнозом: ожог II-IIIAB степени верхних конечностей (кисти) 10% (1%). Были проведены этапные некрэктомии на тыле обеих кистей, поверхностные ожоги эпителизировались самостоятельно на 14-21 сутки. На 23 день произведена аутодермопластика общей площадью 50 см2 расщепленными перфорированными аутодермотрансплататами, толщиной 0,1 мм (справа) и 0,2 мм (слева) (Фиг.5). Лоскуты перфорированы с коэффициентом 1:2. На тыл правой кисти наложен верхний аутодермотрансплантат толщиной 0,1 мм (Фиг.6), на тыл левой кисти наложен нижний аутодермотрансплантат толщиной 0,2 мм (Фиг.7). Эпителизация послеоперационных ран произошла одновременно. На 32 сутки с момента травмы больной выписан с удовлетворительным результатом.

Пример 2. Больная П. поступил в республиканский ожоговый центр МУ ГКБ №18 г.Уфы с диагнозом: ожог II-IIIAB- IV степени туловища, шеи, верхних конечностей 50% (30%). Были проведены этапные некрэктомии. В последующем произведены две аутодермопластики расщепленными перфорированными аутодермотрансплататами. Забор аутотрансплантата при первой и второй операциях производился с обеих бедер и голеней, площадью 750 см2 и 600 см2. Первые или верхние лоскуты толщиной 0,1 мм перфорированы с коэффициентом растяжения 1:2, распластаны на гранулирующих ранах туловища и области плеч и предплечий. Нижний или последующий лоскуты взяты с тех же донорских участков толщиной 0,2 мм, перфорированы с коэффициентом с растяжения 1:2, распластаны на гранулирующих ранах в области шеи, плечевых и локтевых суставов. Общая площадь закрытия гранулирующих ран составила 4200 см2. После полной эпителизации и проведения курса ранней реабилитации больной выписан на 90 день лечения согласно Медико-Экономическим Стандартам.

Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «Промышленная применимость».

Способ аутодермопластики расщепленным аутодермотрансплататом при ожогах, включающий забор дерматомом аутотрансплантата с выбранного донорского участка, распластывание аутотрансплантата на гранулирующие раны, отличающийся тем, что производят забор верхнего аутотрансплантата толщиной 0,1 мм и следующего, нижнего аутотрансплантата с того же участка толщиной 0,1 мм или 0,2 мм, перфорируют полученные аутотрансплантаты с коэффициентом растяжения 1:2 или 1:3 или 1:4, после чего в функционально активных местах распластывают нижний аутотрансплантат, а на иных участках - верхний.


Смотрите также