.
.

Аппарат илизарова при переломе берцовой кости


Остеосинтез аппаратом Илизарова переломов костей голени

Остеосинтез аппаратом позволяет обеспечить прочную фиксацию отломков с возможностью их функциональной нагрузки и с сохранением в определенной степени движений в смежных суставах и функции мышц. Этим создаются оптимальные условия для проявления действия биологического закона репаративной регенерации костной ткани для быстрейшего сращения перелома кости.

Чрескостный остеосинтез может проводиться при любых переломах большеберцовой кости и обеих костей голени, однако он наиболее показан при закрытых оскольчатых, особенно многооскольчатых, переломах костей голени, при открытых переломах костей голени и при множественных и сочетанных переломах. При изолированных закрытых переломах костей голени целесообразен как первичный, так и отсроченный первичный остеосинтез. При открытых переломах костей голени, особенно оскольчатых, более показан первичный остеосинтез, завершающий хирургическую обработку раны. Предоперационная подготовка больных и операционного поля особенностей не имеет.

При изолированных закрытых и открытых переломах костей голени при общем удовлетворительном состоянии пострадавшего показаны предварительная аппаратная репозиция отломков и удержание их на период наложения аппарата.

Сопоставление и фиксация отломков репозиционным аппаратом.

Наиболее простым и надежным способом аппаратной репозиции является репозиция на операционной шине. В основу этой шины положена распространенная одноблочная шина Баумана. Проксимальный конец шины укорочен для того, чтобы при расположении на ней конечности можно было без затруднений наложить жгут (резиновый бинт) на бедро (для внутрикостной анестезии). Дистальный конец шины сделан более прочным — приварены дополнительные вертикальные стойки. Боковые штанги, на которых в шине Баумана укрепляется гамак для голени, удалены. С помощью бинтов создаются гамаки для подвешивания конечности в области коленного сустава (и в дистальной части бедра) и стопы.

Пострадавшему с переломами костей голени накладывают скелетное вытяжение с проведением спицы через пяточную кость. Это делают при поступлении больного с целью временного обездвиживания отломков и используют для последующей одномоментной аппаратной репозиции.

Г. А. Илизаров (1978) и В. К. Калнберз (1981) с целью одномоментной репозиции отломков при наложении аппарата рекомендуют осуществлять вытяжение по оси голени за предварительно наложенное дистальное кольцо. Более целесообразно вытяжение осуществлять за спицу, проведенную через пяточную кость. Такой метод позволяет, во-первых, накладывать дистальное параартикулярное кольцо в более благоприятных условиях (при растянутой и фиксированной на специальной шине или подставке голени) и, во-вторых, дает возможность наложить предварительно полностью скомпонованный аппарат, что сокращает время операции, особенно при использовании аппарата Илизарова.

С целью аппаратной репозиции и последующего обездвиживания отломков голень со спицей, проведенной через пяточную кость и закрепленной в специальной скобе или в полукольце аппарата Илизарова, укладывают на репозиционную шину и навешивают груз в 6 — 8 кг. На бедро накладывают резиновый бинт (необходимо обязательно подложить полотенце или ватно-марлевую повязку) и проводят внутрикостную анестезию. Груз увеличивают до 15—16 кг. Это ведет к появлению небольшого диастаза между отломками, которые устанавливаются в правильное положение и надежно обездвиживаются. Голень растянута и не провисает под собственной тяжестью при наложении аппарата. Стопа должна располагаться под углом 90° к голени и занимать вертикальное положение. Проводят подготовку операционного поля всей голени — от коленного до голеностопного сустава. Шину, коленный сустав и стопу прикрывают стерильным материалом.

При наличии операционного ортопедо-травматологического стола репозиция отломков при переломе костей голени может быть проведена с помощью его приспособлений.

Сборка аппарата Илизарова.

Компоновку аппарата Илизарова лучше проводить заблаговременно. В комплекте аппарата Илизарова имеются все необходимые компоненты аппарата (кольца разных размеров, телескопические стержни, стержни со сплошной нарезкой, набор ключей, спиценатягиватель, пластинчатые приставки, угольники, балки и др.). Более рациональны детали нового комплекта аппарата, которые выпускает опытное предприятие Курганского НИИ экспериментальной клинической ортопедии и травматологии. В этом комплекте большее число отверстий в кольцах и имеются съемные спицефиксаторы. Целесообразно иметь длинные стержни со сплошной нарезкой, круглый гаечный ключ, спицы с упорными площадками, спицефиксаторы-спиценатягиватели, рычажный или рычажно-винтовой спиценатягиватель.

Введение спиц.

При переломе костей голени типичными являются наложение на проксимальный и дистальный отломки по паре колец и соединение их с костью перекрещивающимися натянутыми спицами, а между собой — стержнями.

Стандартные спицы имеют пирамидально заточенный конец. Более рациональны спицы, конец которых заточен как первое сверло. Они лучше сверлят и меньше нагреваются.

Ориентируясь по рентгенограммам, обычно спиртовым раствором йода или другой краской на голени циркулярно проводят линии уровней введения спиц (по окружности голени). В области эпиметафизов (параартикулярно) это делают на 3 — 4 см проксимальнее щели голеностопного и дистальнее щели коленного суставов. При необходимости спицы могут проводиться и ближе к суставу, но вне его.

В области диафиза спицы проводят на расстоянии 3 — 4 см от места перелома дистальнее и проксимальнее (парафрактурно). Проведенные окружности на уровне введения спиц должны располагаться перпендикулярно оси голени (точнее — оси большеберцовой кости). Электродрелью через дистальный метаэпифиз большеберцовой кости (параартикулярно) перпендикулярно оси голени проводят две перекрещивающиеся спицы. Одну спицу вводят с задненаружной поверхности через мало- и большеберцовые кости, и выходит она на передненаружной поверхности большеберцовой кости; другую — примерно перпендикулярно первой с задневнутренней на передненаружную поверхность большеберцовой кости и в месте их пересечения — рядом с первой. Желательно такое введение спиц, чтобы они пересекались в области оси отломка большеберцовой кости, хотя это и не является строго обязательным.

Через проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости (параартикулярно) также проводят две перекрещивающиеся спицы, примерно параллельно спицам, проведенным через дистальный отломок.
Для облегчения введения длинных спиц используют различные направители, чаще же спицы просто удерживают пальцами в марлевом шарике, смоченном спиртом. Прилежащие слои мягких тканей прокалывают до упора конца спицы в кость. При этом желательно, чтобы спица проходила по диаметру кости. При выхождении конца спицы из мягких тканей последние около него натягиваются и должны прижиматься. Обычно это делают специальным инструментом с отверстием для прохождения спицы, чаще же несколько разведенным зажимом Кохера. Концы введенной спицы должны выстоять одинаково с обеих сторон от болыпеберцовой кости, но не меньше, чем на 5 см от поверхности кожи голени. Затем, примерно симметрично спицам, введенным в метаэпифиз, вводят спицы в отломки болыпеберцовой кости ближе к месту перелома кости (парафрактурно), но вне его (вне очага повреждения) — на расстоянии 2—3 см от места перелома. Эти перекрещивающиеся спицы проводят не через губчатую кость, как это имеет место при проведении их в области метаэпифиза, а через диафиз кости. Напомним, что корковый слой кости, особенно толстый, очень прочен, поэтому конец спицы нагревается от трения и может вызвать ожог кости и даже оплавиться. В связи с этим для проведения спиц, особенно через корковые слои кости, лучше использовать дрели с небольшим числом оборотов и вводить спицу с периодическими остановками.

Наложение аппарата.

После введения спиц и изоляции мест их выхода из кожи приступают к наложению колец.
При наложении аппарата на голень предпочтительнее заблаговременная его компоновка. С этой целью с помощью линейки или измерительной ленты определяют растояния между ориентировочными местами введения спиц (по здоровой голени и по рентгенограммам поврежденной голени). Полукольца соединяют в кольца с помощью болтов. Если используют несъемные спицефиксаторы, то они должны быть надеты по 2 на каждое полукольцо. Затем 4 кольца соединяют между собой на длинных стержнях и закрепляют гайками. Для соединения колец между собой необходимы три длинных стержня, но опыт показал, что целесообразнее использование 4 стержней, расположенных симметрично. 2 стержня лучше проводить через отверстия рядом с местом соединения полуколец. Можно 1 или 2 стержня проводить через отверстия на концах полуколец, соединяя тем самым полукольца в кольца. Соединительные стержни по кольцам располагают равномерно. Конечно, более удобны модифицированные кольца аппарата Илизарова — отверстий в них больше и они расположены чаще.

При компоновке аппарата Илизарова целесообразно использование круглых гаечных ключей, особенно тяжелых (100 — 200 г). Они обладают большой инерционной массой, и продвижение гаек по стержню обеспечивается их инерционным вращением. В собранном аппарате места соединения полуколец должны соответствовать друг другу, а 4 стержня равномерно распределяться по кольцам. Расположение на стержнях колец должно примерно соответствовать уровням их наложения на голень. Снимают болты, расположенные по одной линии — полукольца аппарата раскрывают и аппарат надевают на голень с введенными спицами. Для этого некоторые спицы приходится временно изгибать. Затем разъединенные концы полуколец скрепляют болтами. Аппарат центрируют, ассистент удерживает его руками. Кольца аппарата должны располагаться так, чтобы ось большеберцовой кости проходила через центры колец (по оси аппарата). Если необходимо, то в соответствии с расположением спиц кольца дополнительно перемещают по стержням так, чтобы спицы располагались на боковой поверхности колец. Затем при указанном выше положении аппарата спицефиксаторы подводят к спицам, если они не съемные, или устанавливают, если они съемные, и все спицы фиксируют с небольшой силой. Фиксацию спиц лучше начинать с крайних колец. Еще раз проверяют правильность положения аппарата на растянутой и фиксированной в репозиционном приспособлении голени. Вносят необходимые поправки. Наиболее рациональное расположение аппарата такое, при котором ось большеберцовой кости располагается по оси аппарата (по центрам колец), а расстояние от кожи голени до колец аппарата (это, конечно, относится, прежде всего, к задней и наружной поверхности голени) не менее 2 см. В противном случае при развитии отека голени кожа может вдавливаться в кольцо аппарата или в спицефиксатор и образуется пролежень.

Указанная последовательность центрации аппарата наиболее целесообразна, но не является непреложной. Очень важно, чтобы «перекресты» спиц располагались в аппарате примерно по одной линии и находились в месте прохождения оси отломка. Однако, если это не достигнуто, то, используя возможности аппарата, на которых остановимся ниже, можно корригировать или компенсировать недостатки наложения. После коррекции положения аппарата спицы в задних отделах аппарата (нижненаружные и нижневнутренние концы спиц) прочно фиксируют спицефиксаторами. Другие (передненаружные и передневнутренние) концы спиц закрепляют поочередно в спиценатягивателях и ослабляют в спицефиксаторах, натягивают и вновь прочно закрепляют в спицефиксаторах. Выстоящие концы спиц не скусывают, а загибают. Опыт показывает, что при такой методике наложения аппарата отломки большеберцовой кости располагаются правильно по оси и по периферии, но между ними имеется диастаз. Поэтому рентгенографию после наложения аппарата проводят либо на специальном столе, либо в рентгеновском кабинете после снятия репозиционной шины. Если на рентгенограммах выявили какие-либо остаточные смещения отломков (обычно небольшие), то их сразу же корригируют.

Коррекция положения отломков.
При параллельном смещении дистального отломка по ширине коррекция достигается смещением его по спицам двух дистальных колец. Перемещением спицефиксаторов на кольцах и последующим натяжением дугообразно изогнутых спиц в обоих кольцах достигается параллельное смещение дистального отломка по ширине. При таком перемещении обеих спиц теоретически можно расположить их перекрест в любой точке площади кольца. Однако для такого перемещения отломка необходимы пространственное воображение и анализ законов классической механики, а также рентгенограммы в двух взаимно перпендикулярных проекциях, как правило, в переднезадней и в боковой.

При угловом смещении отломков соответствующее перемещение их концов осуществляют в ближайших к месту перелома кольцах, а при угловом смещении, сочетающемся со смещением по ширине дистального отломка, конец последнего соответственно перемещают только в одном кольце, ближайшем к месту перелома кости.

Если определяют смещение отломков по периферии (ротационное), то на соответствующее же расстояние перемещают спицефиксаторы, расположенные на кольцах, соединенные спицами с дистальным отломком. Поэтому на кольцах дистального отломка более целесообразны так называемые раздельные спицефиксаторы, которые отдельно скрепляют с кольцами и отдельно фиксируют в них спицы. При использовании раздельных спицефиксаторов для устранения смещения по периферии (ротационного) последние вначале перемещают по кольцу и закрепляют, а затем в них закрепляют спицы.

После устранения выявленного смещения отломков по ширине, под углом и по периферии ликвидируют диастаз между отломками (смещение по длине). Это достигают постепенным и одновременным перемещением обоих дистальных колец на соединительных стержнях со сближением их с проксимальной парой колец.

После устранения всех видов смещения отломков и создания контакта их раневых поверхностей наложение аппарата считается законченным. Наложенный по такой методике аппарат имеет наименьшую массу и наиболее прост.

Другие методики наложения аппарата Илизарова.

Существуют и другие методики наложения аппарата Илизарова при переломах костей голени.
,
1-й вариант.

После проведения спиц накладывают заранее скомпонованный аппарат Илизарова, состоящий из 4 колец, соединенных четырьмя стержнями. Аппарат центрируют, но спицы с натяжением закрепляют только в проксимальном и дистальном (параартикулярных) кольцах. Вытяжение в репозиционном аппарате (на шине) прекращают и проводят рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Выявляют остаточные смещения. С целью устранения углового смещения дистального отломка перемещают дистальное параартикулярное кольцо на стержнях. Такое смещение кольца может достигать 15 — 17°. Скрепленный с кольцом дистальный отломок может быть смещен под углом, следовательно, примерно до 15°. Использование дистального параартикулярного кольца с раззенкованными отверстиями увеличивает возможность смещения до 25°. При этом способе наложения аппарата перемещение концов отломков в плоскостях центральных (парафрактурных) колец в связи с тем, что спицы в кольцах не закреплены, осуществляется более просто. После коррекции положения отломков спицы с натяжением закрепляют в парафрактурных кольцах.
Последним элементом коррекции положения отломков служит также устранение диастаза между ними путем параллельного перемещения дистальной пары колец.

2-й вариант.

Следующим способом наложения аппарата Илизарова при переломе костей голени является способ с раздельным соединением колец. При этом способе аппарат также лучше компоновать заблаговременно, но кольца аппарата соединяют раздельно попарно — каждую пару четырьмя короткими стержнями. Остаточное смещение отломков по ширине устраняют, как и при всех остальных способах наложения аппарата Илизарова, путем перемещения одного из отломков, лучше дистального, в соответствующей паре колец по ширине по спицам с предварительным перемещением спицефиксаторов (лучше раздельных) по кольцам — использование принципа так называемых дугообразно изогнутых спиц.
С целью устранения остаточного углового смещения отломков достаточно создания соответствующего косого положения дистальнеого парафрактурного кольца (до 15°). Использование кольца с раззенкованными отверстиями и полушаровидных шайб на стержнях значительно увеличивает возможность его углового смещения, а следовательно, и дистального отломка (до 35°). Последнее особенно важно при лечении так называемых застарелых переломов кости со значительным угловым смещением отломков.

Конечно, возможны и другие способы устранения остаточных смещений отломков по ширине и под углом, в частности с использованием спиц с упорными площадками или углообразно изогнутых спиц.

Для устранения диастаза между отломками достаточно перемещения одного из центральных (парафрактурных) колец по центральным стержням. Обычно смещают дистальное парафрактурное кольцо, перемещается и соединенное с ним дистальное параартикулярное кольцо и, следовательно, дистальный отломок кости. Если одно из основных колец занимает косое положение (для исправления углового смещения отломков), то перемещают и другое основное кольцо, с которым стержни соединены под прямым углом.

3-й вариант использования аппарата Илизарова при лечении диафизарных переломов костей голени состоит в использовании для коррекции положения отломков спиц с упорной площадкой (штыкообразно изогнутых спиц). Проводят репозицию отломков на репозиционном аппарате (на репозиционной шине) при некотором перерастяжении отломков. Затем перпендикулярно проводят перекрещивающиеся спицы. Аппарат Илизарова компонуется из 4 колец, соединенных длинными стержнями, и накладывается с полным закреплением введенных спиц в крайних кольцах: отломки кости фиксируют при некотором их перерастяжении. Репозиционный аппарат (шину) снимают и проводят рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях — переднезадней и боковой. При ориентировке по данным рентгенограмм выбирают место для проведения штыкообразных изогнутых спиц или спиц с упорной площадкой.

С целью применения штыкообразно изогнутой спицы используют стандартную спицу Киршнера, которую обычным путем вводят в выбранном месте, с соответствующей стороны отломка и в необходимом направлении. Когда один конец спицы выстоит с противоположной стороны голени, другой освобождают от патрона дрели и изгибают с помощью плоскогубцев (или пассатижей) дважды под прямым углом, чтобы расстояние между изгибами составляло 3—5 мм. Затем по спице скальпелем проводят разрез (укол) прилежащих тканей до кости, и спицу продергивают до упора штыкообразного изгиба в кости. Конец спицы фиксируют в спицефиксаторе-спиценатягивателе, установленном на соответствующем кольце, расположенном и закрепленном на стержнях на уровне введенной штыкообразной спицы. Аналогично проводят вторую штыкообразно изогнутую спицу, параллельно и противоположно первой, и также закрепляют во втором свободном парафрактурном кольце.

Спицы лучше проводить на расстоянии 3 — 4 см от места перелома кости (парафрактурно), но при необходимости они могут быть проведены и через место перелома, однако при таком проведении спиц диастаз между отломками (по длине) должен быть устранен до их введения.

Введенными спицами, закрепленными в парафрактурно расположенных свободных кольцах, спицефиксаторами-спиценатягивателями отломки смещают так, чтобы ось большеберцовой кости стала правильной. Затем устраняют имеющийся небольшой диастаз между отломками.

Этот способ применения аппарата Илизарова имеет свои особенности. Во-первых, он более рационален при косых и винтообразных переломах, при которых осуществляется боковое сдавление отломков раневыми поверхностями (встречнобоковая компрессия), что увеличивает прочность фиксации отломков и способствует более быстрому их сращению.

Во-вторых, более целесообразно исползование не штыкообразно изогнутых спиц, а спиц с упорными площадками в виде олив, которые в настоящее время изготавливаются на опытном предприятии КНИИЭКОТ. Для этого используется припой ПСР-40, применяемый в зубопротезной практике для пайки протезов из нержавеющей стали. Спица с оливообразной упорной площадкой в отличие от штыкообразно изогнутой спицы после соответствующего разреза (прокола) тканей до кости может вводиться с помощью дрели до упора площадки в кость.

В-третьих, после использования спицы с упорной площадкой для бокового смещения отломка другой конец ее может быть зафиксирован на кольце и спица натянута. В этом случае она выполняет не только смещающую, но и фиксирующую роль. Последнее невозможно при использовании штыкообразно изогнутой спицы.

После коррекции положения отломков спицами с упорными площадками или штыкообразно изогнутыми спицами возможно и целесообразно перпендикулярно их введению провести еще по одной спице с целью более прочной фиксации отломков. Конечно, спицы с упорной площадкой могут использоваться для бокового смещения отломков и при обычном способе наложения аппарата Илизарова. Но при этом, как правило, спиценатягиватели-спицефиксаторы располагаются на выносных боковых пластинках с отверстиями или на соединительных стержнях. И, кроме того, необходимо временное ослабление некоторых спиц в спицедержа-елях.
После коррекции положения отломков еще раз проверяют надежность фиксации всех спиц и узлов.

Для поддержки стопы изготавливают, обычно из фанеры, «подошву» с боковыми выступами, за которые она с помощью резиновых трубок соединяется с дистальным кольцом аппарата. Такая система не позволяет стопе отвисать и в то же время позволяет осуществлять некоторый объем движений в голеностопном суставе и в суставах стопы.

При наложенном аппарате сохраняется некоторая возможность движений и в коленном суставе. Возможность даже небольших движений в коленном и голеностопном суставах является эффективным способом предотвращения развития контрактур этих суставов — обычных спутников иммобилизации их гипсовой повязкой, в том числе и после внутреннего остеосинтеза.

Операция наложения аппарата относительно нетяжелая и, как правило, не ухудшает общего состояния пострадавшего, поэтому больному разрешают ходить с помощью костылей на 2 —3-й день после операции.

Перевязки со сменой салфеток, смоченных спиртом, вначале проводят 2—3 раза в неделю (через 2 — 3 дня), затем 1 раз в неделю. При перевязках обязательно проверяют прочность фиксации всей системы аппарата, степень натяжения спиц, завинчивание всех гаек.

Особенно опасны осложнения в виде воспаления в области спиц при амбулаторном лечении больных, в частности, когда перевязки проводят 1 раз в неделю, да если еще недисциплинированный больной их пропускает. При обнаружении воспалительных явлений мягких тканей вокруг спицы берут посев отделяемого для определения флоры микроорганизмов и ее чувствительности к антибиотикам. До выяснения последних проводят инфильтрацию мягких тканей в области выхода спицы раствором антибиотиков широкого спектра действия, делают спиртовые примочки. Если в течение 3 — 4 сут воспаление не уменьшается, показано удаление спицы при продолжающемся методе лечения. Обычно после удаления спицы воспаление прекращается. После прекращения воспалительного процесса вновь проводят спицу на некотором расстоянии от удаленной и параллельно ей. При гнойном воспалении раны в месте выхода спицы показано ее удаление. Спицу удаляют со стороны воспаления. При бурном воспалении показан даже разрез тканей.

При развитии остеомиелита наиболее радикальное лечение — секвестрэктомия с направленной местной и общей антибиотикотерапией.
Если у больного осложнений не наблюдается, то он может быть выписан для продолжения лечения амбулаторном порядком, в том числе и в течение 1-й недели.

Нагрузку конечности при прочной фиксации отломков надежно наложенным аппаратом разрешают, как только больной перестает испытывать боль в области перелома или введенных спиц при попытках опоры на оперированную конечность. Полная нагрузка конечности возможна, но нецелесообразна — возможны переломы спиц от колебаний, прорезание мягких тканей и кожи в результате перемещения последних, а также в связи с колебаниями спиц под воздействием большой нагрузки. В то же время умеренные нагрузки по оси конечности являются фактором, способствующим ускорению сращения перелома.

Нередки осложнения в виде прорезания кожи (и других подлежащих тканей) натянутой спицей. Это может являться результатом неправильной техники введения спицы (последнее нередко отмечается в процессе удлинения конечности), а также следствием перемещения спиц под воздействием функциональной нагрузки или самих тканей при движениях в суставах конечности. Если видно, что спица натягивает ткани, то целесообразно сделать необходимый разрез, чтобы натяжения не было. Если нет выраженных воспалительных явлений, то особого лечения такое прорезание тканей не требует. Проводят перевязки с применением салфеток, смоченных спиртом, а если развивается и прогрессирует воспалительный процесс — соответствующее лечение.

С.С. Ткаченко

Заживление кости с использованием внешней фиксации Илизарова в сочетании с гибким интрамедуллярным гвоздем в сравнении с одной внешней фиксацией Илизарова при восстановлении переломов диафиза большеберцовой кости: экспериментальное исследование

Цель . Наше исследование было направлено на изучение рентгенологических и гистологических результатов использования гибкого интрамедуллярного гвоздя (FIN) в сочетании с внешней фиксацией Илизарова (IEF) по сравнению с одной внешней фиксацией Илизарова на собачьей модели открытого перелома диафиза большеберцовой кости. Материалы и методы . Поперечные диафизарные переломы большеберцовой кости моделировали у двадцати собак. Переломы у собак 1-й группы () были стабилизированы аппаратом Илизарова, а во 2-й группе - комбинированным с ФИН (). Результаты . На 14 день вокруг проводников FIN начала развиваться оболочка из костной ткани. Гистологически мы выявили только эндостальное сращение кости в группе 1, в то время как в группе 2 рентгенограммы показали полное сращение кости на 28 день. В то же время в промежуточной области в группе 2 наблюдались области губчатой ​​и зрелой пластинчатой ​​костной ткани .Надкостничные слои образованы сеткой трабекул ламеллярной структуры и объединяют костные отломки. Каркас был удален через 30 дней после перелома в группе 2 и через 45 дней в группе 1 по регенерации кости. Заключение . Комбинация аппарата Илизарова и FIN ускоряет восстановление кости и усиливает стабилизацию переломов диафиза большеберцовой кости по сравнению с использованием только фиксации Илизарова.

1. Введение

Рост числа тяжелых травм из-за высокой энергии и транспортных травм привел к поиску более эффективных и быстрых методов восстановления переломов и несращений.Методы внешней и внутренней фиксации широко используются для их оперативного лечения и претерпевают значительные изменения [1]. В последнее время методы, сочетающие внешнюю фиксацию и интрамедуллярную фиксацию, оказались более эффективными с точки зрения результата, комфорта пациентов и более короткого пребывания в стационаре как при переломах, так и при ортопедических заболеваниях [2–5]. Большинство исследований их применения демонстрируют рентгенологические и клинические данные, подтверждающие целесообразность их комбинации.Однако существует мало фундаментальных экспериментальных исследований, которые могли бы выявить процесс консолидации путем применения комбинированных методов заживления переломов.

Наше исследование было направлено на выявление различий в рентгенологических и гистологических результатах восстановления кости с использованием гибкого интрамедуллярного гвоздя (FIN) в сочетании с внешней фиксацией Илизарова (IEF) по сравнению с одной внешней фиксацией Илизарова на модели открытой диафизарной большеберцовой кости у собаки. перелом.

2.Материалы и методы

Открытые поперечные диафизарные переломы большеберцовой кости (тип I по Gustilo) [6] были смоделированы на двадцати взрослых беспородных собаках в возрасте от 1 года до 5 лет, у которых были закрыты тибиальные физики. Их средняя масса тела составляла кг.

Большеберцовая кость была сломана в результате разреза мягких тканей на медиальной стороне на уровне среднего диафиза. Остеотомии голени и малоберцовой кости выполнялись долотом. Во всех случаях были получены поперечные переломы большеберцовой кости.

Переломы в группе 1 () были стабилизированы с помощью аппарата Илизарова (рис. 1), в то время как у собак группы 2 () ИЭФ сочетали с FIN (рис. 2).Прошиты мягкие ткани.

Для выполнения тибиального FIN мы использовали две титановые спицы с гидроксиапатитным покрытием диаметром 1,8 мм. Диаметр проволоки составляет от 20 до 25% диаметра полости костного мозга. Такой диапазон диаметра проволоки используется для удлинения кости с комбинацией IEF и FIN [4]. Их вводили с медиальной и латеральной сторон на уровне бугристости большеберцовой кости и вводили в костномозговую полость, проталкивая их вниз до уровня дистального метафиза.Проволоки перерезаны у входа в кость, рана зашита. Эти провода оставались в каналах собак 2-й группы на протяжении всего эксперимента.

Аппарат Илизарова состоял из четырех внешних колец. Две перекрещенные проволоки Киршнера вставляли на каждом уровне кольца и прикрепляли к кольцам. Кольца соединялись стержнями с резьбой. Этот вариант сборки ИЭФ считается достаточно стабильным как для экспериментальных исследований, так и для клинического использования [4, 7–9]. Всем собакам без держателя была разрешена полная нагрузка.

На послеоперационных рентгенограммах выявлены поперечные переломы в средней трети диафизов большеберцовой кости (рисунки 1 (а) и 2 (а)). Рентгенологические изображения и гистологические образцы изучались на 14, 28, 45 и 75 дни после вмешательства. Фиксатор Илизарова демонтировали через 30 дней в группе 2 и через 45 дней в группе 1 по качеству регенерации.

Рентгенологические снимки выполнены с помощью аппарата VEP X Technology Premium Vet (Испания) в день операции и на 7-й день.Далее их отбирали в конце каждой временной точки до сбора гистологического материала. Две собаки из каждой группы были умерщвлены через 14, 28, 45 и 75 дней после операции с использованием летальных доз тиопентала натрия для изготовления гистологических срезов. Две собаки в каждой из групп не подвергались эвтаназии.

Образцы костной ткани для гистологического исследования представляют собой срезы, распиленные продольно вдоль большеберцовой оси. Их помещали в смесь фиксаторов альдегидов и пикриновой кислоты и дегидратировали этилом в возрастающих концентрациях.Одна часть секции декальцинировалась в смеси муравьиной и соляной кислот. Вторая часть секции не декальцинировалась, а была погружена в аральдит. Гистотопографические срезы окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. Поверхности блоков аралдита полировались, напылялись сплавом платины и палладия в системе ионного вакуумного распыления IB-6 (Eiko, Япония) и исследовались с помощью электронно-зондового микроанализатора INCA-200 Energy (Oxford Instruments, Великобритания). ).

Вмешательства, уход за животными и эвтаназия соответствовали требованиям Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемых в экспериментальных и других научных целях (Страсбург, 18.03.1986), принципам ухода за лабораторными животными (публикация NIH № 85-23) , пересмотренный 1985), а также национальные законы. Исследование было одобрено этическим советом учреждения.

3. Результаты
3.1. Результаты рентгенографии

Периостальная реакция и тени от образования эндостальной кости в месте перелома были замечены через две недели в группе 1 (рисунок 1 (b)) и через одну неделю в группе 2 (рисунок 2 (a)).Линии излома все еще были хорошо видны.

Через 14 дней концы фрагментов в группе 2 казались расплывчатыми, а линия остеотомии не была хорошо различима. Были выражены тени эндостального ответа, а периостальный ответ на уровне перелома был представлен тенями неровных и нечетких контуров толщиной мм и длиной мм. В большинстве случаев слои надкостницы перекрывали линию остеотомии (рис. 2 (б)).

В группе 1 к 28-му дню в промежутках трещин наблюдались однородные тени (рисунок 1 (c)).Эти тени эндостальной регенерации были на глубине 3,5 мм в обоих фрагментах, а компактный периостальный слой был на высоте 1,2 мм. Полное сращение кости с надкостничным слоем, которое было полностью восстановлено, наблюдалось в этой группе к 45-му дню (рис. 1 (d)). На 75-е сутки после операции ось выровнялась. Линия перелома была едва видна, и эндостальные и надкостничные реакции на уровне остеотомии не были отмечены (рис. 1 (е)).

В группе 2 рентгенограммы показали сращение кости на 28 день (рис. 2 (c)).Концы осколков сливались с линией излома так, что ее почти не было видно. Компактные слои надкостницы объединили проксимальный и дистальный фрагменты. Эндостальный ответ был замечен вдоль проводов FIN. У остальных собак этой группы на 30-е сутки сняли фиксатор Илизарова. На 45-е сутки линия остеотомии имела только отдельные светлые участки. Эндостальный ответ наблюдался вдоль проводов FIN, но слои надкостницы уменьшились (Рисунок 2 (d)). На 75-й день мы наблюдали единую медуллярную полость и непрерывную кору по окружности кости на уровне перелома (рис. 2 (е)).Линия остеотомии и периостальная реакция не визуализировались. Однако на рентгенограмме тени в полости костного мозга были более контрастными. Костные фрагменты в обеих группах были стабильны в течение всего периода эксперимента. Интрамедуллярные спицы не смещены. Заражения не наблюдалось.

3.2. Гистологические данные
3.2.1. Группа 1

Гистологическое исследование на 14-е сутки выявило рыхлую волокнистую соединительную ткань и слабоминерализованные костные трабекулы ретикулофиброзной структуры в промежуточной области места перелома (рис. 3, а).Трабекулы были ориентированы перпендикулярно оси длинной кости (рис. 4 (а)). Периостальная регенерация представлена ​​губчатой ​​костной тканью средних целлюлоз и участками неминерализованной соединительной ткани. Дистальный и проксимальный слои надкостницы не перекрыты. Регенерация эндоста также имела губчатую структуру, но целлюлозы были среднего или большого размера с врезками хондроидных участков и фиброзного хряща.

.

Перелом большеберцовой кости: типы, симптомы и лечение

Большеберцовая кость или большеберцовая кость - длинная кость, расположенная в голени между коленом и стопой. Переломы большеберцовой кости встречаются часто и обычно вызваны травмой или повторяющейся нагрузкой на кость.

Перелом - другое слово для обозначения разрыва. В некоторых случаях единственным признаком небольшого перелома является боль в голени при ходьбе. В более тяжелых случаях большеберцовая кость может выступать через кожу.

Время восстановления и заживления переломов большеберцовой кости различается и зависит от типа и тяжести перелома.Переломы может лечить медицинский работник, а упражнения в домашних условиях могут ускорить выздоровление человека.

В этой статье подробно рассматриваются типы переломов большеберцовой кости, а также симптомы, лечение и время восстановления после перелома большеберцовой кости.

Поделиться на Pinterest Большеберцовая кость - это большая кость в голени. Он играет ключевую роль в поддержании веса тела человека.

По данным Американской академии хирургов-ортопедов, большеберцовая кость - это самая частая длинная кость в теле, подверженная переломам.Перелом большеберцовой кости - это любая трещина или перелом большеберцовой кости.

Большеберцовая кость - одна из двух костей, составляющих голень, другая - малоберцовая кость. Большеберцовая кость - большая из этих двух костей.

Большеберцовая кость играет ключевую роль в механике тела, так как она:

Перелом большеберцовой кости часто возникает при других видах повреждения тканей близлежащих мышц или связок.Это всегда должно быть проверено медицинским работником.

В зависимости от причины перелома кости тяжесть и тип перелома могут различаться. Это может быть поперечный перелом, то есть трещина горизонтальна поперек кости, или наклонная, то есть трещина находится под углом.

Проксимальные переломы - это переломы верхней части большеберцовой кости. Ниже этой области возникают переломы диафиза большеберцовой кости.

Большеберцовая кость может иметь следующие типы переломов:

Ниже представлена ​​3-D модель стабильного перелома большеберцовой кости.

Эта модель полностью интерактивна, и ее можно исследовать с помощью коврика для мыши или сенсорного экрана.

Когда кости сломаны, они могут оставаться под кожей или пробиваться сквозь ее поверхность. Открытые переломы - это переломы, при которых сломанная кость прорывается сквозь кожу. При закрытых переломах кость не повреждает кожу, хотя внутренние ткани могут быть повреждены.

Длинные кости тела упругие, но перелом большеберцовой кости можно перенести разными способами. К ним относятся:

Симптомы перелома большеберцовой кости могут включать:

Чтобы диагностировать перелом большеберцовой кости, врач спросит о его истории болезни и о том, как была получена травма h добавлено.Они проведут обследование и назначат диагностические тесты, чтобы оценить степень травмы и наличие перелома костей. Это важно для определения наилучшего курса лечения.

Диагностические тесты могут включать:

МРТ часто используется, если другие сканирования не могут диагностировать проблема.

Поделиться на Pinterest Для лечения перелома большеберцовой кости можно использовать гипс, бандаж или шину, если операция не подходит.

Лечение перелома большеберцовой кости зависит от нескольких факторов, включая общее состояние здоровья человека на момент травмы, причину и тяжесть травмы, а также наличие или степень повреждения мягких тканей, окружающих большеберцовую кость.

В тяжелых случаях может потребоваться операция, чтобы убедиться, что кость зажила должным образом. Хирург может наложить на кость металлические винты и пластины, чтобы удерживать ее в нужном месте и позволить ей зажить с минимальным долгосрочным повреждением.

Хирург может также использовать стержни, помещенные внутрь большеберцовой кости, или штифты, вставленные через кости выше и ниже перелома. Они прикрепят их к жесткой раме, называемой внешним фиксатором, чтобы удерживать кость на месте.

Если операция не требуется или невозможна, например, из-за здоровья человека, врач может использовать следующие методы лечения перелома большеберцовой кости:

Во многих случаях человеку с переломом большеберцовой кости потребуется физиотерапия и костыли или ходунки, чтобы помочь им снова встать на ноги.

Восстановление после перелома большеберцовой кости зависит от тяжести перелома.

Человек часто выздоравливает в течение 4-6 месяцев. Время восстановления может быть больше для полного перерыва по сравнению с частичным, и может занять больше времени, если у человека плохое здоровье по другим причинам.

Человеку может потребоваться больше времени, чтобы вернуться к своей обычной деятельности. Люди должны всегда следовать рекомендациям своего врача о возвращении к ходьбе, упражнениям и другой физической активности после перелома ноги.

Определенные упражнения могут помочь снять давление с большеберцовой кости, например, упражнения, укрепляющие бедра, икры и бедра. Эта защита может также предотвратить будущие травмы.

Осложнения перелома большеберцовой кости могут включать:

Во многих случаях перелом большеберцовой кости можно успешно лечить без осложнений.

Переломы большеберцовой или большеберцовой кости являются обычным явлением и могут быть вызваны разными ситуациями. Они могут возникать в любом месте кости и включать множество вариаций типа перелома.

Переломы могут быть незначительными и требуют короткого времени для заживления, или более серьезными, и требовать длительной операции и времени на заживление.

Долгосрочные перспективы перелома большеберцовой кости обычно хорошие, но зависят от тяжести травмы и других факторов, связанных со здоровьем. Врачи смогут предоставить человеку долгосрочную перспективу во время обследования и процесса заживления, когда его нога выздоровеет.

.

определение аппарата Илизарова и синонимы аппарата Илизарова (английский)

Аппарат Илизарова назван в честь хирурга-ортопеда Гавриила Абрамовича Илизарова из Советского Союза, который первым ввел эту методику. Он используется в хирургических процедурах для удлинения или изменения костей конечностей; для лечения сложных и / или открытых переломов костей; и в случаях инфицированных несращений костей, которые не поддаются лечению другими методами.

История

Лошадь в упряжке с древком (украшенная арка, стоящая за головой лошади)

Профессор Гавриил Абрамович Илизаров изобрел эту процедуру в 1950-х годах, когда ему пришлось лечить ортопедические заболевания в Курганской области Сибири, а затем в Советском Союзе.Эта процедура и первый аппарат, который он для нее сконструировал, были вдохновлены ремнями безопасности на конской повозке (см. Фото справа). [1] Изначально для рамы использовались велосипедные детали.

Эта новая методика была представлена ​​на Западе в 1980-х годах, в основном через итальянских хирургов. Он приобрел популярность в 1990-х годах и успешно использовался многими хирургами по всему миру. В большинстве развивающихся стран это узкоспециализированная методика, используемая в основном для коррекции деформации опытными хирургами из-за ее сложности.Дальнейшее развитие кольцевой конструкции привело к созданию пространственной рамы Тейлора, которая является более универсальной и более простой в использовании, но очень дорогой. Хотя в настоящее время также доступны интрамедуллярные устройства для удлинения конечностей, они не подходят для коррекции деформации костей.

Механика и физика

Устройство представляет собой специализированную форму внешнего фиксатора, кругового фиксатора, модульного исполнения. Кольца из нержавеющей стали (или титана) крепятся к кости с помощью нержавеющей проволоки большой толщины (так называемые «штифты» или проволоки Киршнера).Между собой кольца соединены шпильками с резьбой, закрепленными через регулируемые гайки. Круглая конструкция и натянутые проволоки аппарата Илизарова обеспечивают гораздо большую структурную поддержку, чем традиционная система одностороннего фиксатора. Это позволяет рано перенести вес.

Аппарат основан на принципе, который Илизаров назвал «теорией напряжений». С помощью контролируемого и механически приложенного напряжения растяжения Илизаров смог показать, что кость и мягкие ткани можно заставить регенерировать надежным и воспроизводимым образом. [2] Верхние кольца аппарата Илизарова (прикрепленные к здоровой кости натянутой проволокой) позволяют передавать силу через внешний каркас (вертикальные металлические стержни), минуя место перелома. Затем сила передается обратно к здоровой кости через нижнее кольцо и натянутые проволоки. Это позволяет аппарату Илизарова действовать как своего рода мост, как фиксируя место перелома, так и снимая с него напряжение, обеспечивая при этом движение всей конечности и частичную нагрузку на нее.Средние кольца (и натянутые проволоки) удерживают фрагменты кости на месте и обеспечивают большую структурную поддержку аппарата и конечности. Однако критические несущие кольца - это верхнее и нижнее кольца, которые передают силу от здоровой кости вниз к здоровой кости, минуя место перелома.

Удлинение / изменение формы костей

Каркас Илизарова не только используется для поддержки сломанной конечности, но и для коррекции деформации путем дистракционного остеогенеза.

Процедура состоит из начальной операции, во время которой кость хирургическим путем ломается и прикрепляется кольцевой аппарат. Когда пациент выздоравливает, сломанная кость начинает срастаться. Пока кость растет, рама регулируется поворотом гаек, увеличивая расстояние между двумя кольцами. Поскольку кольца соединены с противоположными сторонами перелома, эта корректировка, выполняемая четыре раза в день, сдвигает теперь заживающий перелом примерно на один миллиметр в день.Постепенные ежедневные приросты со временем приводят к значительному удлинению конечности. После завершения фазы удлинения аппарат остается на конечности на период консолидации. Пациент может полностью опереться на раму Илизарова, первоначально используя костыли, и боль уменьшается. По окончании заживления необходима вторая операция по удалению кольцевого аппарата. В результате конечность становится значительно длиннее. В случае удлинения ноги может потребоваться дополнительная операция для удлинения ахиллова сухожилия для приспособления к большей длине кости.Основное преимущество этой процедуры состоит в том, что, поскольку аппарат обеспечивает полную поддержку во время восстановления кости, пациент может оставаться активным, способствуя восстановлению.

Еще одним применением является транспортировка кости, при которой дефект длинной кости можно лечить путем транспортировки сегмента кости с одновременным удлинением регенерата для уменьшения дефекта и, наконец, стыковки с другим сегментом, производя единый костный элемент.

Хотя аппарат Илизарова является малоинвазивным (не делается больших разрезов), он не свободен от осложнений.Боль обычна и может быть сильной, но лечится анальгетиками. Тщательное внимание к чистке и гигиене необходимо, чтобы предотвратить заражение места булавки. Другие осложнения включают отек, трансфиксию мышц и контрактуры суставов. Часто показана физиотерапия.

Лечение перелома костей

Метод Илизарова широко применяется для лечения сложных и / или открытых переломов костей. Этот метод предпочтительнее традиционных вариантов лечения (таких как внутренний фиксатор или гипсовая повязка), если существует высокий риск инфицирования или перелом такой серьезности, что внутренние фиксаторы не работают.

Изображения

Следующий пример иллюстрирует процедуру лечения перелома конечности аппаратом Илизарова. На фотографиях изображен один и тот же пациент во время курса лечения.

См. Также

Список литературы

Внешние ссылки

.

Смотрите также